PLAN FUNDAMENTAL PRO ORIENTE 500 13-FPO500-17

PLAN CON COBERTURA REDUCIDA EN: PARTO

FUN N

FOLIO
TIPO DE PLAN: INDIVIDUAL X GRUPAL

PRESTACIONES (1) OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCION

TOPE MAXIMO AO
PORCENTAJE
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR TOPE DE CONTRATO POR
DE BONIFICACION
% TOPE (6) SOBRE
BONIFICACION BENEFICIARIO
AMBULATORIA VALOR REAL (6)
(U.F.)
(7)
DIA CAMA
DIA CAMA: SALA CUNA
DIA CAMA CUIDADOS INTENSIVOS O CORONARIOS
DIA CAMA CUIDADOS INTERMEDIOS y OBSERVACION
SIN TOPE
DERECHO DE PABELLON 100% Sin Tope en:
EXAMENES LABORATORIO SIN TOPE
Clnica Alemana,
IMAGENOLOGIA (RAYOS, ECOTOMOGRAFIA)
IMAGENOLOGIA (RESONANCIA, SCANNER)
Clnica San Carlosde Apoquindo,
KINESIOLOGIA Clnica Los Andes,
MEDICAMENTOS (2) Clnica Tabancura, 100% 9,2
150,0
MATERIALES E INSUMOS CLINICOS (2) Clnica Las Condes 75,0
PROCEDIMIENTOS Sin Tope
(Habitacin Individual)
HONORARIOS MEDICO-QUIRURGICOS (Modalidad Institucional) 5,5 veces AC2
VISITA POR MEDICO TRATANTE 4,5 UF SIN TOPE
VISITA POR MEDICO INTERCONSULTOR 4,0 UF
QUIMIOTERAPIA (8) 12,0 veces AC2 100,0
PROTESIS, ORTESIS Y ELEMENTOS DE OSTEOSINTESIS SOLO COBERTURA LIBRE ELECCION 2,7 veces AC2
SIN TOPE
TRASLADOS MEDICOS 3,5 veces AC2

AMBULATORIAS
CONSULTA MEDICA 2,1 UF
EXAMENES LABORATORIO 4,5 veces AC2
IMAGENOLOGIA (RAYOS, ECOTOMOGRAFIA) 4,5 veces AC2 SIN TOPE
IMAGENOLOGIA (RESONANCIA, SCANNER) 4,3 veces AC2
KINESIOLOGIA 4,0 veces AC2 6,0
PROCEDIMIENTOS 3,5 veces AC2
HONORARIOS MEDICOS QUIRURGICOS 6,0 veces AC2
BOX AMBULATORIO
SOLO COBERTURA LIBRE ELECCION 90% 4,0 veces AC2
SIN TOPE
PABELLON AMBULATORIO 6,0 veces AC2
FONOAUDIOLOGIA 4,0 veces AC2 5,0
RADIOTERAPIA 3,5 veces AC2 SIN TOPE
QUIMIOTERAPIA (8) 100 % 12,0 veces AC2 100
PROTESIS / ORTESIS 2,7 veces AC2 SIN TOPE
ATENCION INTEGRAL DE ENFERMERIA Y NUTRICIONISTA
PRESTACIONES DENTALES (PAD) (10)
(4 a-b) ( 5 )
80 % 2,0 veces AC2
2,0 UF
2,0
SIN TOPE
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
HOSPITALIZACION PSIQUIATRICA (3) 3,0 veces AC2 8,0
SOLO COBERTURA LIBRE ELECCION 70%
CONSULTA / TRATAMIENTO PSIQUIATRIA Y/O PSICOLOGIA 2,4 veces AC2 5,0
CIRUGIA BARIATRICA,TRATAMIENTOS DE INFERTILIDAD
Y RINOPLASTA. HOSPITALIZACIN POR PARTO
25 % DE LA COBERTURA GENERAL DEL PLAN
OTRAS COBERTURAS

3,5 UF 3,5 UF
MARCOS Y CRISTALES OPTICOS (9)
MEDICAMENTOS E INSUMOS POR URGENCIA SOLO COBERTURA LIBRE ELECCION 80% 3,5 UF 4,0 UF
COBERTURA INTERNACIONAL (D)

Incluye consulta mdica de urgencia, insumos, medicamentos, imagenologa, exmenes, procedimientos y

ATENCIN INTEGRAL DE URGENCIA (I)
honorarios mdicos solo en Clnica Tabancura

URGENCIA NORMAL URGENCIA COMPLEJA (*)

URGENCIA ADULTO Copago Fijo de 1.77 UF Copago Fijo de 5.04 UF
URGENCIA PEDITRICA Copago Fijo de 1.3 UF Copago Fijo de 2.6 UF
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIN DE LA COBERTURA PREFERENTE
(*) La complejidad est definida por la realizacin de exmenes de imagenologa de los subgrupos 03, TAC, 04 ultrasonografa y subgrupo 05 resonancias y procedimientos mdicos que
incluyan prestaciones endoscpicas y aquellas atenciones a pacientes que ingresen en riesgo vital.

13-FPO500-17

1/5
PRECIO DEL PLAN
TIPO DE BENEFICIARIO
EDAD COTIZANTE CARGAS El precio del Plan de Salud se expresa en Unidades de Fomento (U.F.). Dicho
HOMBRE MUJER HOMBRE MUJER precio se determina conforme a su valor base y la tabla de factores relativos por
0 a menos de 2 aos 1,80 1,80 1,80 1,80 sexo y edad:
2 a menos de 5 aos 0,80 0,80 0,80 0,80
5 a menos de 10 aos 0,70 0,80 0,60 0,60 VALOR BASE
10 a menos de 15 aos 0,70 0,80 0,60 0,60
15 a menos de 20 aos 0,70 1,30 0,60 0,75
U.F.
20 a menos de 25 aos 0,70 2,17 0,60 1,00
25 a menos de 30 aos 0,90 2,50 0,70 1,40
30 a menos de 35 aos 1,00 2,78 1,00 1,60 VALOR TOTAL PLAN SEGUN COMPOSICION DEL GRUPO FAMILIAR
35 a menos de 40 aos 1,05 2,60 1,05 1,60
40 a menos de 45 aos 1,26 2,45 1,26 1,60 U.F.
45 a menos de 50 aos 1,40 2,70 1,30 1,75
50 a menos de 55 aos 1,75 2,99 1,75 2,10
55 a menos de 60 aos 2,22 3,34 1,90 2,20 El precio final del plan se pagar en su equivalente en pesos. Para su
60 a menos de 65 aos 2,70 3,70 2,60 2,70 clculo se utilizar el valor oficial que tenga la U.F. el ltimo da del mes
65 a menos de 70 aos 3,70 3,70 3,70 3,70 que corresponde descontar la cotizacin de la remuneracin del
70 a menos de 75 aos 4,00 4,00 4,00 4,00
75 a menos de 80 aos 4,50 4,30 4,50 4,30
cotizante.
IDENTIFICACIN NICA DE LA TABLA DE FACTORES N 592
80 y ms aos 5,00 4,80 5,00 4,80

ARANCEL
NOMBRE DEL ARANCEL: AC2 UNIDAD : PESOS
El Arancel tendr un Reajuste General el 01 de abril de cada ao hasta en un 100% de la variacin experimentada por el Indice de Precios al Consumidor (IPC)
entre el 01 de enero y el 31 de diciembre del ao inmediatamente anterior al de la fecha del reajuste.
Adems del Reajuste General del Arancel, CONSALUD podr reajustar algunas prestaciones en un porcentaje superior slo con el fin de incrementar los
beneficios, como asimismo, podr anticipar la fecha de reajuste con el mismo objeto, pudiendo imputarlo al reajuste que se realice en el mes de abril siguiente.

TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO

U.F. 5.000 (7)

CONDICIONES DE VIGENCIA PLAN COLECTIVO Y OTROS GRUPALES (CUANDO CORRESPONDA)

1) Que se incorporen al convenio la cantidad de ............... trabajadores como beneficiarios o al menos el 85% de la misma, dentro del plazo de tres meses
contados desde la fecha de suscripcin del convenio. Este porcentaje mnimo no podr disminuir durante la vigencia del convenio.
2) Que se mantenga durante la vigencia del convenio, un promedio de cargas legales por afiliado cercana a las ........ personas.
3) Que el monto mnimo de cotizacin mensual del grupo total de los trabajadores afectos al convenio colectivo, no sea inferior a $ ................... o al menos,
alcance un 85% de dicha suma.
4) Que el plan de salud contratado se financie en al menos un 90%. Se entiende por financiamiento el cuociente entre la suma de cotizaciones pagadas
de los trabajadores afiliados al convenio colectivo y la suma de precios de los planes de esos trabajadores.
5) Que la siniestralidad anual del plan no supere el 85%. Se entiende por siniestralidad el cuociente entre la suma de los gastos de Prestaciones de Salud
y Subsidios por Incapacidad Laboral a cargo de la Isapre y la suma de las cotizaciones pagadas en ese mismo perodo.

NOTA: En caso de Planes Grupales en que se pacte el precio en el porcentaje equivalente a la cotizacin legal para salud, no se producirn excedentes
de cotizacin de salud.

CONDICIONES QUE DEBE CUMPLIR EL AFILIADO PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL (CUANDO CORRESPONDA)
A) Que se mantenga permanentemente como trabajador de la empresa.
B) Que se mantenga permanentemente como afiliado de CONSALUD.

CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN MATRIMONIAL (CUANDO CORRESPONDA)

A) Que el cotizante y su cnyuge mantengan la calidad de afiliados vigentes de CONSALUD.
B) Que el cotizante y su cnyuge estn de acuerdo en mantener el Plan Matrimonial.

TIEMPOS DE ESPERA
N Das Corridos Inicio del Tiempo de Espera
- CONSULTAS MEDICAS EN ATENCION PRIMARIA 5
- CONSULTAS MEDICAS EN ESPECIALIDAD 7 Los tiempos de espera definidos, se cuentan a partir de la fecha en que el
- EXAMENES 4 beneficiario suscriba el documento de Solicitud de Contabilizacin del Tiempo
- PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS 10 de Espera en nuestras oficinas.
- INTERVENCIONES QUIRURGICAS 14
- HOSPITALIZACIONES EN OTORRINO - OFTALMOLOGIA -NEUROCIRUGA 30

FIRMA REPRESENTANTE ISAPRE

NOMBRE :
FIRMA AFILIADO:
RUT :
NOMBRE :
FECHA :
RUT :
FECHA :

HUELLA DACTILAR AFILIADO

13-FPO500-17

2/5
NOTAS EXPLICATIVAS Y DEFINICIONES
1) PRESTACIONES
a) Hospitalarias: Son aquellas que requieren de da cama.
b) Ambulatorias: Son aquellas no consideradas en la definicin anterior.
2) MEDICAMENTOS Y MATERIALES CLINICOS HOSPITALARIOS: Son aquellos medicamentos y materiales clnicos recibidos por el beneficiario por causa de prestaciones
hospitalarias. Slo sern objeto de bonificacin, aquellos medicamentos y materiales clnicos que el establecimiento hospitalario haya considerado en su factura. Se
excluyen de este tem los medicamentos y materiales clnicos por tratamiento de cncer y hospitalizacin psiquitrica; dado que en ambos casos se bonificarn en los
porcentajes y topes especficos definidos para los tems Drogas Citotxicas en Ciclos de Quimioterapia y Hospitalizacin Psiquitrica respectivamente. Se excluyen
asimismo de la oferta preferente, los medicamentos y materiales clnicos por, tratamiento de infertilidad y fibrosis qustica del pncreas, dado que se bonificarn en los
porcentajes y topes especficos definidos para la modalidad de libre eleccin. El tope indicado se aplica por evento/beneficiario.

3) HOSPITALIZACION PSIQUIATRICA: La bonificacin por consultas y tratamientos hospitalarios, como asimismo los medicamentos que se reciban durante la hospitalizacin,
se deben sumar para considerar la aplicacin del tope de bonificacin por ao contrato. A modo de ejemplo y sin que esta enumeracin sea taxativa, se detallan las
siguientes prestaciones que se considerarn para la determinacin de este tope: das cama, medicamentos, exmenes, consultas mdicas. Asimismo, se aclara que la
bonificacin de cada prestacin especfica en ningn caso, ni antes ni despus de llegado al tope, ser inferior al 25% de la definida en el plan general convenido para
la prestacin genrica con que se encuentre relacionada.

4) ATENCIONES INTEGRALES DE ENFERMERIA EN DOMICILIO: Se bonificar la atencin que reciba el afiliado y sus beneficiarios, slo cuando sean mayores de 55 aos,
o mayores de 15 aos que se encuentren postrados o en estado terminal.
5) ATENCIONES INTEGRALES DE ENFERMERIA EN CENTRO DE ADULTO MAYOR: Se bonificar la atencin que reciba el afiliado y sus beneficiarios, slo cuando sean
mayores de 55 aos.
6) TOPES DE BONIFICACION: Los topes de bonificacin se expresan en UF o en veces el Arancel Consalud (AC2). Los topes en UF se calcularn al valor oficial registrado
por dicha unidad el ltimo da del mes anterior a la fecha en que se bonifica la prestacin.
7) VALORIZACION TOPES ANUALES: Para el Tope General Anual por Beneficiario y el Monto Mximo de Bonificacin, se contabilizarn las prestaciones que correspondan,
las que en caso de estar expresado el tope en U.F. se valorizarn segn el valor que tenga dicha unidad el da en que se bonifica la prestacin por un periodo mximo
de un ao de vigencia de beneficios. Asimismo, se aclara que la bonificacin de cada prestacin especfica en ningn caso, ni antes ni despus de llegado al tope, ser
inferior al 25% de la definida en el plan general convenido para la prestacin genrica con que se encuentre relacionada, ni podrn tener una bonificacin inferior a la
cobertura financiera que el Fondo Nacional de Salud asegura, en modalidad libre eleccin a todas las prestaciones contempladas en el arancel que se refiere el articulo
31 de la Ley N19.666 que establece el Rgimen General de Garantas de Salud.
8) DROGAS CITOTOXICAS EN CICLOS DE QUIMIOTERAPIA: Corresponde a medicamentos de uso endovenoso. Excluye medicamentos orales, medicamentos coadyuvantes,
medicamentos hormonales, interferon, interleukina, anticuerpos monoclonales, analgsicos, antihistamnicos, soluciones parenterales, alimentos parenterales y medicamentos
estimulantes de colonias.
9) MARCOS Y CRISTALES OPTICOS: Corresponder la bonificacin de los marcos y cristales pticos slo con la presentacin de la boleta correspondiente.
10) PRESTACIONES DENTALES (PAD): Podrn acceder a la bonificacin de los tratamientos contemplados en los PAD de prestaciones dentales los beneficiarios que tengan
entre 12 aos y 17 aos 11 meses 29 das, que presenten caries de una o ms piezas dentales. Los cdigos FONASA de los PAD sujetos a cobertura son: 2503001,
2503002, 2503003, 2503004, 2503005 y 25-03-006. La cobertura se entregar va IMED en los prestadores en convenio y de acceder a la prestacin en un prestador
sin convenio la cobertura se entregar va reembolso.

CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE DEL PLAN CON PRESTADORES PREFERENTES

A ) Los prestadores hospitalarios del plan de salud sern exclusivamente Clnica Alemana, Clnica San Carlos de Apoquindo, Clnica Los Andes, Clnica Las Condes y
Clnica Tabancura en Habitacin individual. La Habitacin Individual se utilizar segn disponibilidad de la clnica y en caso de no existir disponibilidad, se utilizar
habitacin doble o la siguiente que exista disponible de menor valor. La bonificacin preferente del da cama, tendr como tope mximo la que corresponde al da cama
individual estndar (habitacin con bao privado de menor precio del prestador) y las diferencias de uso por habitaciones superiores (suite, departamentos u otras)
sern de cargo del beneficiario.

A.1) Las Consultas Mdicas, procedimientos ambulatorios y los Honorario Mdicos por prestaciones hospitalarias realizadas en Clnica Alemana, Clnica San
Carlos de Apoquindo, Clnica Los Andes, Clnica Las Condes y Clnica Tabancura, tendrn cobertura preferente cuando sean efectuadas por mdicos Staff
en convenio entre Isapre Consalud y las Instituciones de Salud sealadas para cada prestacin otorgada en el plan. En caso de no cumplir estas condiciones,
la cobertura preferente se aplicar solo a la facturacin de la clnica y los Honorarios Mdicos sern bonificados de acuerdo a la modalidad libre eleccin.

La cobertura preferente aplicar exclusivamente para aquellas prestaciones que forman parte de la capacidad tcnica del prestador preferente nominado en
el plan y no se extender a aquellas que por falta de tal capacidad, sean otorgadas por prestadores distintos a los de la oferta preferente.

B) El afiliado debe considerar que aquellas prestaciones especficas que, pudiendo entenderse incorporadas en la oferta preferente, no se realizan por el respectivo
prestador, sern derivadas por la Isapre a un prestador de similares caractersticas, en cuyo caso se mantendrn las condiciones de cobertura del plan.
C) En caso de insuficiencia de un prestador en convenio, es decir, cuando por falta de profesionales o medios, aqullos se encuentran imposibilitados temporalmente de
realizar alguna de las prestaciones que forman parte de la oferta preferente y ha transcurrido el tiempo de espera previsto en el Plan de Salud para el otorgamiento de
las mismas, el beneficiario tendr el derecho de solicitar a Isapre CONSALUD la derivacin a otro prestador, en cuyo caso rige lo mismo sealado en el punto B). Esta
derivacin slo tendr por objeto el otorgamiento de las prestaciones especficas que no pudieron ser brindadas por los prestadores preferentes. Las prestaciones que
se otorguen con ocasin de la derivacin, debern ser bonificadas por la Isapre manteniendo el monto que le habra correspondido copagar al afiliado de haberse
atendido en el prestador que dio origen a la derivacin. De realizarse la atencin en un prestador distinto a los prestadores preferentes sin la autorizacin expresa de
CONSALUD, la cobertura se har bajo la modalidad libre eleccin. Esta solicitud de derivacin se podr solicitar en el formulario correspondiente en cualquier oficina de
Consalud o en los puestos de atencin que la Isapre tiene en las oficinas de los prestadores preferentes y, en das festivos u horarios inhbiles, podr hacerse al fono
600-Consalud, para obtener respuesta a ms tardar al da hbil siguiente.
D) Las prestaciones de salud que el afiliado reciba en el extranjero, slo sern cubiertas en caso de urgencia. La cobertura se regir de acuerdo a lo indicado en CUADRO
DE COBERTURA EN LIBRE ELECCION. El afiliado, deber entregar en la sucursal de Isapre consalud, la documentacin (antecedentes mdicos y documentos de
cobro) traducidos al espaol y debidamente legalizada por el consulado respectivo, es decir, en el Pas donde recibi la atencin de urgencia. El plazo para presentar
dicha documentacin, es de 90 das desde la emisin de la factura.
E) El trmino del convenio entre un prestador e Isapre CONSALUD, o cualquier modificacin que stos le introduzcan, no afectar el monto que, en virtud del plan
contratado, le corresponde copagar a los beneficiarios por las atenciones recibidas del respectivo prestador, hasta la anualidad que corresponda, al cumplimiento de
la cual la Isapre podr adecuar el contrato.
F) Si durante la vigencia del plan contratado, terminare la existencia legal del o los prestadores individualizados en el plan o stos experimentaren una prdida total de su
infraestructura o una paralizacin permanente de sus actividades, la Isapre deber comunicar por escrito dicho evento a cada uno de los cotizantes afectados, junto
con las alternativas de planes que dispone para ellos. En esta oferta deber contemplarse como mnimo, el Plan de Salud que tenga el precio que ms se ajuste al monto
de la cotizacin legal que corresponda a la remuneracin del afiliado al momento de modificarse el contrato.

13-FPO500-17

3/5
CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE DEL PLAN CON PRESTADORES PREFERENTES

G) Si durante la vigencia del plan contratado, el o los prestadores individualizados en el plan experimentaren una prdida parcial y permanente de su infraestructura o
una sustitucin de la especialidad mdica a que estaban orientados al momento de celebrarse el contrato, la Isapre deber comunicar por escrito dicho evento a cada
uno de los cotizantes afectados, junto con las alternativas de planes que dispone para ellos. En esta oferta deber contemplarse como mnimo, el Plan de Salud que
tenga el precio que ms se ajuste al monto de la cotizacin legal que corresponda a la remuneracin del afiliado al momento de modificarse el contrato.

H) CONSALUD ofrecer un nuevo Plan de Salud al afiliado si este as lo requiere, y su peticin se fundamenta en alguna de las siguientes situaciones:

Modificacin del domicilio consignado al incorporarse al plan y que se acredite que dicho cambio dificulta significativamente el acceso de los beneficiarios a los
prestadores individualizados en el plan.

Incumplimiento por parte de la Isapre de la derivacin sealada en el punto C) precedente, o derivacin a un prestador distinto de los indicados en el presente Plan
de Salud o por falta de atencin efectiva y oportuna por parte del prestador derivado.

Falta de otorgamiento de la atencin de salud al cotizante o beneficiario que se ha ceido a los procedimientos de acceso y derivacin definidos en el Plan.

I) Si el afiliado, producto de la atencin de urgencia integral, debe quedar hospitalizado, deber cancelar el copago fijo que corresponda de acuerdo al tipo de atencin
sealado en el cuadro "ATENCIN INTEGRAL DE URGENCIA" mas el copago correpondiente a la hospitalizacin respectiva.

CLUSULA QUE GARANTIZA LA MOVILIDAD DE LOS COTIZANTES ADSCRITOS A PLANES CON COBERTURA
REDUCIDA DE PARTO

J) Durante la vigencia del presente plan, la Isapre estar obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite.
El (la) cotizante tendr derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
a) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aqul que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida.
b) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y aumente la cobertura de parto.

13-FPO500-17

4/5
 FUNDAMENTAL PRO ORIENTE 500 13-FPO500-17
SELECCIN DE PRESTACIONES VALORIZADAS
Valorizada al 01 de Julio del 2017
LIBRE ELECCIN BENEFICIOS ASOCIADOS A CIERTOS PRESTADORES
PRESTACIONES % TOPE % TOPE COPAGO(*) NMERO DEL
BONIFICACIN $ BONIFICACIN $ $ PRESTADOR(E)
PARTO NORMAL
Derecho de Pabelln 6 25% SIN TOPE
Honorarios Mdicos 25% SIN TOPE
Honorarios Matrona 25% SIN TOPE
Atencin Inmediata Recin Nacido 100% 101.129 100% SIN TOPE
Visita Neonatlogo 100% 119.993 100% SIN TOPE
PARTO POR CESAREA
Derecho de Pabelln 7 25% SIN TOPE
Honorarios Mdicos 25% SIN TOPE
Honorarios Matrona 25% SIN TOPE
Atencin Inmediata Recin Nacido 100% 101.129 100% SIN TOPE
Visita Neonatlogo 100% 119.993 100% SIN TOPE
APENDICECTOMIA
Derecho de Pabellon 7 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE
Honorarios Mdicos 100% 1.696.398 100% SIN TOPE
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
Derecho de Pabelln 10 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE
Honorarios Mdicos 100% 3.237.421 100% SIN TOPE
HISTERECTOMIA TOTAL
HOSPITALARIA

Derecho de Pabelln 8 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE

Honorarios Mdicos 100% 2.458.819 100% SIN TOPE
AMIGDALECTOMIA
Derecho de Pabelln 5 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE
Honorarios Mdicos 100% 905.476 100% SIN TOPE
CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
Derecho de Pabelln 14 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE
Honorarios Mdicos 100% 9.560.452 100% SIN TOPE
EXTIRPACION TUMOR Y/O QUISTE ENCEFALICO
Derecho de Pabelln 12 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE
Honorarios Mdicos 100% 4.780.215 100% SIN TOPE
DIAS CAMA
Medicina 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE
Sala Cuna 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE
U.T.I. ADULTO 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE
U.T.I. PEDIATRIA 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE
U.T.I. NEONATAL 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE
MEDICAMENTOS
Apendicectoma 100% SIN TOPE
Hospitalizacin Neumonia 100% SIN TOPE
MATERIALES CLINICOS
Apendicectoma 100% SIN TOPE
Hospitalizacin Neumonia 100% SIN TOPE
CONSULTAS
Consulta Mdica Electiva 90% 55.997
Consulta Psiquatrica (A) 70% 27.986
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
Hemograma 90% 13.806
Estudio De Lpidos Sanguneos 90% 28.670
Perfl Bioqumico 90% 38.939
Urocultivo 90% 16.740
Orina Completa 90% 8.577
Densitometra sea 90% 135.097
Citodiagnstico Corriente 90% 29.174
Estudio Histopatolgico Corriente 90% 59.549
AMBULATORIA

Exploracin Vitreorretinal 90% 20.024

Electrocardiograma de reposo 90% 20.955
Ecocardiograma Doppler 90% 190.166
Gastroduodenoscopia 90% 188.213
Hemodilisis con Insumos Incluidos 90% 171.224
Rodillera, Bota Larga o Corta 90% 65.184
IMAGENOLOGIA
Radiografa de Trax 90% 89.654
Mamografa Bilateral 90% 87.980
Radiografa de brazo, codo, mueca 90% 37.004
Tomografa Axial Computarizada 90% 271.837
Ecotomografa Abdominal 90% 103.613
Ecotomografa Ginecolgica 90% 54.837
MEDICINA FISICA
Ejercicios Respiratorios (A) 90% 12.468
Reeducacin Motriz (A) 90% 7.352

(A) : Prestacin sujeta al siguiente Tope Anual :

* Consulta/Tratamiento Psiquiatria y/o Psicologia (Consulta Psiquiatrica y Otros).............: 5 U.F. .-
* Kinesiologa Ambulatoria (Ejercicios Respiratorios, Reeducacin Motriz y Otros).............: 60 U.F. .-
(B) : El tope de medicamentos se aplica por evento/beneficiario.
(C) : Reajustabilidad:
Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 01 de Julio del 2017 , por lo que podrn experimentar variaciones de acuerdo
al mecanismo de reajustabilidad contemplado en su contrato. En la especie, el Arancel en pesos se reajustara el 01 de Abril del 2018
Las prestaciones en U.F. se actualizarn al valor oficial registrado por dicha unidad el ltimo da del mes anterior a la fecha en que se
bonifica la prestacin.

Fecha Firma Afiliado Firma Consalud