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1-2 Prestations et Garanties :

Afin davoir une vision sur les dpenses de sant au sein de la filiale CMO du groupe
MANAGEM en matire de lassurance maladie , une analyse comparative des diffrentes
prestations et garanties offertes par les systmes de maladie prive savoir , lassurance
prive , CNSS-AMO et Type AMO et qui nous permettront de savoir les points de
convergences et de divergences entre ces diffrents systmes.

Nous proposons donc de procder un benchmarking des actes les plus sinistralits en terme
de nombre de dossiers et de montants de remboursement pour chaque anne.

Pour lensemble des filiales de groupe MANAGEM , la nomenclature des prestations est faite
pour le cabinet de courtier qui est un intermdiaire entre la compagnie dassurance et le
groupe.

La tarification se fait sur la base de TNR fix par la loi AMO , les actuaires au sein de la
compagnie dassurance calculent les taux de cotisations pour les entreprises non affilies au
systme national et prpare les taux de remboursements par chaque type de prestations partir
des donnes collectes sur la population qui dsire se protger contre le risque maladie .

Le groupe bnficie dune assurance prive avec un taux de remboursement qui slve 80%
et atteint 100% pour quelques garanties.

Statistiques des actes mdicaux entre 2014 et 2016 pour lensemble des filiales MANAGEM :

Anne Montant Total Dossiers Totaux


2014 12336467,80 27928
2015 14578475,82 30660
2016 17263727,77 34384

Pour lensemble de la priode tudie , les dpenses de sant du Groupe ont connu une
augmentation au niveau de nombre de dossiers et de montants de remboursements la fois o
nous constatons que entre lanne 2014 et 2015 , le nombre de dossiers a volu de 27928
pour atteindre 30660 soit une augmentation de 10% , la mme priode une plus-value de
2.242.008,02 DHS de montants de remboursement , nous renvoie limportance des
amliorations prises en exergue en matire de panier de soins de lassurance maladie,
lvolution de leffectif des collaborateurs et plusieurs dautres facteurs que nous laborons
ensuite dans notre modle construit
Lanne 2016 a rvl elle-mme une forte remonte avec un nombre de dossiers qui slve
34384 contre 30660 en 2015 soit une augmentation de 12% , de mme les montants de
remboursements ont pass de 14578475,82 17263727,77 soit une augmentation de 18%.

Montants des Remboursements


( Par An / en DH )
20000000
17263727.77
14578475.82
15000000
12336467.8

10000000

5000000

27928 30660 34384


0
2014 2015 2016

Montant Total Dossiers Totaux

Statistiques des remboursements par rapport aux actes mdicaux :

Hospitalisation :

Pour lhospitalisation cest l'admission d'un patient dans un centre hospitalier hpital ou clinique. Il
Montant Nombre de
Anne Acte mdical Ratio Montant Total
remboursement dossiers
2014 12.621.16,78 315 10,23% 12.336.467,8
Hospitalisation
2015 17.39.983,53 438 11,94% 14.578.475,82
Chirurgicale
2016 22.014.11,43 417 12,75% 17.263.727,77
existe plusieurs modes d'hospitalisation Le cas gnral est celui dun accouchement
Montant Nombre de
Anne Acte mdical Ratio Montant Total
remboursement dossiers
2014 381 949,33 135 3,10% 12.336.467,8
2015 Hospitalisation 225 936,83 65 1,83% 14.578.475,82
Mdicale
2016 411852,84 158 2,39%% 17.263.727,77

Pour lhospitalisation chirurgicale ,


Pharmacie :

Montant Nombre de Montant Dossiers


Anne Acte mdical Ratio
remboursement dossiers Total Totaux
2014 2067918,5 9681 16,76% 12336467,8 27928
2015 Pharmacie 1986662,34 10260 13,63% 14578475,82 30660

2016 2402501,99 11594 13,92% 17263727,77 34384

Soins dentaires :

Nombre de Dossiers
Anne Acte mdical Montant remboursement Montant Total Ratio
dossiers Totaux
2014 1377270,92 1877 12336467,8 27928 11,16%
2015 Soins Dentaires 1762363,59 2247 14578475,82 30660 12,09%
2016 1942798,11 2416 17263727,77 34384 11,25%
Nombre de Dossiers
Anne Acte mdical Montant remboursement Montant Total Ratio
dossiers Totaux
2014 2316680 377 12336467,8 27928 18,78%
Prothse
2015 2784201 457 14578475,82 30660 19,10%
dentaire
2016 3068729,34 516 17263727,77 34384 17,78%
Cest une spcialit qui permet de corriger les malpositions
dentaires et les malformations des mchoires.
Un traitement orthodontique consiste appliquer des forces
sur les dents pour les dplacer.

Optique :

Montant Nombre de
Anne Acte mdical Ratio Montant Total
remboursement dossiers
2014 255558,75 651 2,07% 123.364.67,8
Optiques
2015 300825,52 758 2,06% 145.784.75,82
( Montures )
2016 365589,98 919 2,12% 172.637.27,77
2014 306.848,63 682 2,49% 123.364.67,8
Optiques
2015 331.422,24 807 2,27% 145.784.75,82
( Verres )
2016 408.405,6 967 2,37% 172.637.27,77
Consultations :

Nombre de Dossiers
Anne Acte mdical Montant remboursement Ratio Montant Total
dossiers Totaux
2014 271573,61 2864 2,20% 123.364.67,8 27928
2015 Consultations 329183,87 3437 2,26% 145.784.75,82 30660
2016 390009,34 4014 2,3% 172.637.27,77 34384
2014 1056075,27 5917 8,56% 123.364.67,8 27928
Consultations
2015 1098520,74 6003 7,54% 145.784.75,82 30660
Spcialiste
2016 1274219,42 6799 7,38% 172.637.27,77 34384
2014 Consultations 11028 45 0,09% 123.364.67,8 27928
2015 psychiatre et 9060,8 31 0,06% 145.784.75,82 30660
2016 neuropsychiatre 6680 21 0,04% 172.637.27,77 34384
2014 3200 15 0,026% 123.364.67,8 27928
Consultations
2015 4632 22 0,032% 145.784.75,82 30660
cardiologue +ECG
2016 2015 9 0,012% 172.637.27,77 34384

Montant Nombre de Dossiers


Anne Acte mdical Ratio Montant Total
remboursement dossiers Totaux
2014 363 691,33 938 2,95% 123.364.67,8 27928
2015 188 141,62 504 2,60% 145.784.75,82 30660
Pr et postnatal
2016 172.637.27,77 34384
437 840,62 1096 2,54%
2014 129 384,00 96 1,05% 123.364.67,8 27928
2015 92 712,00 74 1,28% 145.784.75,82 30660
Kinsithrapie
2016 172.637.27,77 34384
168 408,00 104 0,98%
2014 14 816,01 19 0,12% 123.364.67,8 27928
2015 Fausse couche 21 053,08 27 0,29% 145.784.75,82 30660
2016 45 426,24 37 2,66% 172.637.27,77 34384
2014 410 260,00 277 3,33% 123.364.67,8 27928
Indemnit de naissance
2015 382 520,00 233 5,28% 145.784.75,82 30660
2016 1260019,50 433 7,30% 172.637.27,77 34384
Maternit :

Nous comparons chaque acte mdical selon les diffrents systmes de couverture dans la filiale
CMO , pour cela nous prsentons dans chaque tableau , les rgles particulires , le taux de
remboursements et le montant maximum dans le but davoir une vision sur les dpenses de sant et
les montants de remboursements qui sont la charge de la compagnie dassurance , la CNSS et le
Groupe.

Taux de Remboursements :

CNSS-AMO :

Pour le taux de remboursement ou le taux de couverture de l'Assurance Maladie Obligatoire


est de :

70 % de la tarification nationale de rfrence pour les soins prodigus dans le priv ;


90 % du mme tarif pour les maladies graves et invalidantes ncessitant des soins de
longue dure ou particulirement coteux, lorsque les prestations y affrent sont
dispenses dans les tablissements publics.

Cependant, pour certaines maladies graves ou invalidantes ncessitant des soins de longue
dure ou particulirement coteux, la CNSS a mis en place un systme dexonration partielle
ou totale de la part des frais restant la charge de lassur. Cest ainsi que le taux de
remboursement a t port entre 77% 100% selon la pathologie.

Assurance Prive :

Pour lassurance prive , la tarification se fait sur la base des donnes fournies par la
population couverte et selon leurs sinistralits.

Le taux de remboursement fix par la compagnie dassurance est de 80% pour un taux de
cotisation de 2,6% de la masse salariale brute et un panier de soins plus avantageux ;

Pour les nouveauts de lanne 2017 , la compagnie avait prcd quelques modifications
pour lensemble des prestations surtout celles non couvertes par la Caisse nationale, nous
ajoutons ainsi que le taux de remboursement peut tre plafonn jusqu 100% avec des
montants maximum plus ...

Type-AMO :

Ce systme qui est ddi aux populations CDD de la CMO est semblable lassurance
maladie obligatoire en terme de taux de remboursement , 70% pour secteur priv et 90% pour
secteur public sauf que le groupe a ajout quelques prestations non couvertes par la caisse
nationale.

Hospitalisation :

Pour lhospitalisation cest l'admission d'un patient dans un centre hospitalier hpital ou
clinique. Il existe plusieurs modes d'hospitalisation.

Le cas gnral est celui dun accouchement

La valeur du gros risques augmenter en 2016 avec un montant global de 80.075 dhs par rapport
l'anne 2015 qui tait 65.590 dhs , avec une augmentation de 22% , On constate aussi que la
pharmacie a connu une hausse d'environ 7 fois au plus en 2016 avec 8 dossiers par rapport celle de
2015 avec un seul dossier. En 2016 , il y a environ 16 dossiers rembourss contre 5 dossiers en 2015
et cela avec une augmentation de 3 fois plus.

ALC / ALD : ( Maladies Chroniques )

Pour les affectations de longues dures et coteuse , la nomenclature englobe 41 pathologies qui
sont rembourses selon un tarif fix par

En Cas de maladies Graves ou invalidantes qui ncessitent des soins de longue dure ou en cas de
soins particulirement onreux, la part restant la charge de lassur fait lobjet dune exonration
totale ou partielle.

Pour lensemble des systmes de couverture , les maladies chroniques sont prises en charge 100%
LAssurance Maladie Obligatoire de base est fonde sur le principe contributif et sur la
mutualisation des risques. Elle se caractrise par labsence de toute forme de discrimination
due lge, au sexe, la nature de lactivit, au niveau et la nature du revenu.

Cest ainsi que le rgime dassurance maladie gr par la CNSS permet :

Une couverture systmatique des retraits ;


Une couverture des gros risques sans plafonnement ;
Une couverture des risques ventuels et des risques rels (prise en charge de
lantriorit de la maladie) ;
La possibilit dexonration totale ou partielle de la part restante la charge de
lassur ;
La possibilit de prise en charge des soins ltranger ;
La possibilit de prise en charge en mode tiers payant mdicaments (TPM) ;
Une couverture sans limite dge des enfants handicaps ;
Le maintien de la couverture pendant :
o 6 mois pour lassur et ses ayants droit en cas de cessation dactivit ;
o 12 mois pour le conjoint en cas de dissolution du lien de mariage ;
o 24 mois pour les ayants droit en cas du dcs de lassur.
Nous mettrons ce stade les diffrents prestations offertes par les systmes de couvertures en
terme de capital assur , taux de remboursements , limite dge et aprs la retraite

Capital Assur :

Pour lassurance prive, le capital assur dsigne la prime annuelle ddie chaque membre de
famille de lassur, pour le groupe MANAGEM la plupart des collaborateurs ont un montant annuel
de 50.000 DHS multipli fois le nombre de mnage.

De sa part, la CNSS-AMO se caractrise par une absence de capital assur avec un plafond illimit,
pour les affili( e) s , leurs conjoint ( e )s et leurs enfants .

Lassur doit mensuellement vers la caisse nationale un montant qui gal son salaire brut
multipli fois une cotisation dite salariale, son cot lentreprise verse le mme montant pour sa
cotisation patronale .

Exemple :

Si nous prenons lun de nos collaborateurs avec un salaire qui gal 13245,78 DH Brut , le montant
retir mensuellement sera ( 13245,78 DH * 2,26% ) = 299,354 DHS.

Environ 300 DHS payable mensuellement qui nous donne un montant annuel de 6000 DHS plus un
montant de 6000 DHS pay par le groupe qui donnera au maximum un montant de 12.000 DHS

Pour le type- AMO qui est un systme semblable la CNSS-AMO sauf que en plus des couvertures
offertes par lAMO , les collaborateurs ont un avantage qui est le capital assur et la couverture des
gros risques , le capital assur dans le type-AMO est de 100 000 DHS par chaque membre de famille
de lassur et par chaque an .

Limite dge :
Parmi les limites de lassurance prive cest que les garanties et les remboursements de lassurance
maladie sarrtent un ge de 70 ans et mme pour ses membres de famille

La CNSS-AMO se distingue de lassurance prive par le fait que la couverture mdicale est sans limite
dge et mme aprs le dcs de lassur la conjointe peut tre rembours et mme les enfants
jusqu lge de 25 ans.

A rappeler que pour la filiale CMO , puisquelle est affilie imprativement la CNSS sauf que le
groupe a choisi de mettre sa population en deux catgorie type AMO et Assurance prive , et mme
pour les cotisations le groupe paye mensuellement les cotisations savoir salariale et patronale de
ce fait la totalit des collaborateurs de CMO bnficient dj dun ge illimit et de la continuit de la
garantie mme aprs le dcs de lassur.

Dcs :
Le Mme cas pour le dcs , lassurance prive et aprs la mort de lassur , les ayants droit non
plus droit aux remboursement de lassurance maladie.

Au contraire , la CNSS-AMO et le type- AMO , ont un caractre plus avantageux que lassurance
prive qui est la suspension de la couverture maladie-maternit pour les ayants droit.

Retraite :
La retraite constitue laxe le plus dsavantageux pour lassurance prive , lge de 70 ans lassur
perd la couverture ou bien lindemnit sur la retraite avec une longue dure de travail , ce qui
implique un mcontentement de lassur face son employeur .