AUSCULTATIE CORD

La auscultaia cu membrana stetoscopului se decereaz mai uor fenomenele acustice cu

frecvena nalt, n timp ce auscultaia cu plnia este mai util pentru depistarea zgomotelor
cu frecven joas, cu condiia ca plnia s fie aplicat lejer pe tegument i nu apsat,
deoarece, n aceast situaie, ea joac rol de membran i estompeaz ( sau face chiar s
dispar ) componentele cu frecven joas ale fenomenelor acustice. Urechea uman percepe
zgomotele cu frecven nalt ca fiind mai intense dect zgomotele cu frecven joas de
aceeai amplitudine. Deoarece intensitatea medie a zgomotelor cardiace este de 40 db, iar
fondul sonor al ncperii este de 60-70 db, auscultaia trebuie fcut n condiii de linite i
confort. Examinatorul se aeaz n drepta bolnavului; cu mna stng va lua pulsul radial (
sau carotidian ) al bolnavului, va privi regiunea cervical anterioar pentru a urmri pulsul
radial i carotidian, iar cu mna dreapt va amplasa piesa toracic a stetoscopului pe torace.
Bolnavul va fi examinat n decubit dorsal, iar uneori n decubit lateral stng ( poziie n care
se aud mai bine uruitura diastolic din stenoza mitral i zgomotele III i IV ventriculare
stngi ), n ortostatism sau eznd ( suflurile diastolice din insuficiena aortic i pulmonar,
auscultaia cordului la emfizematoi ).

Dup efort se aude mai bine uruitura diastolic.

Bolnavul va fi invitat s respire linitit n timpul auscultaiei; uneori i vom cere s inspire
profund i s rmn n apnee ( inspirul forat favorizeaz auscultaia cordului drept, deoarece
intensific fenomenele acustice prin creterea ntoarcerii venoase ) iar alteori s expire forat i s
rmn n apnee ( expirul forat favorizeaz auscultaia la emfizematoi i auscultaia
fenomenelor acustice din cordul stng ).

Respiraia e util i la studiul dedublrii zgomotelor cardiace.

Auscultaia se face cu mna pe puls pentru identificarea zgomotului I ( precede cu foarte

puin unda de puls carotidian sau radial ). la apex, zgomotul I e cel mai intens; n aria
aortei zgomotul II e mai intens; zgomotul I are tonalitate mai joas dect zgomotul II.

Dup recunoaterea i analiza zgomotului I i apoi a zgomotului II, vor fi studiate pe rnd
fenomenele acustice din sistol i cele din diastol. Auscultaia cordului nu se face ncadrat n
timp (cu excepia examenelor i a situaiilor de urgen). Stetoscopul nu trebuie ridicat de pe
peretele toracic dect atunci cnd suntem convini c am auzit tot ceea ce putea fi auscultat.
Auscultaia trebuie repetat periodic (bolnavul trebuie auscultat n dinamic).

Ariile de auscultaie a cordului

ARIA VENTRICULAR STNG

Se situeaz la nivelul spaiilor III - V intercostale stngi, ntre linia parasternal

stng i linia axilar anterioar stng. Aici se auscult cel mai bine fenomenele acustice
care se produc la nivelul orificiului mitral i n ventriculul stng; uneori se pot propaga aici i
sufluri din aria aortei.

ARIA AORTEI

Cuprinde spaiile intercostale I i II drepte i II, III stngi parasternal i jumtatea

superioar a sternului, iar vertical suprafaa dintre articulaia sterno-clavicular dreapt
i punctul lui Erb, situat la limita sternal a spaiului III intercostal stng. Aici se auscult cel
mai bine fenomenele care se produc la nivelul orificiului i n prima poriune a aortei. Ea se
suprapune parial cu aria arterei pulmonare.

ARIA VENTRICULAR DREAPT

Este situat la nivelul treimii inferioare a sternului i include i o suprafa de 2 cm.

lime n dreapta i n stnga lui. Aici se percep cu maxim intensitate fenomenele acustice
care se produc la nivelul orificiului tricuspidian, n ventriculul drept, inclusiv suflul din
defectul septal interventricular i, uneori, cele din valvulopatiile pulmonare.

ARIA ARTEREI PULMONARE

Se ntinde de la articulaia sterno-clavicular stng pn n spaiul III intercostal stng

i cuprinde spaiile I-III parasternale stngi i poriunea adiacent din stern. Aici se
auscult cel mai bine fenomenele acustice care se formeaz la nivelul orificiului i trunchiului
arterei pulmonare i suflul datorat persistenei canalului arterial.

ALTE ARII DE AUSCULTAIE

 Aria atrial stng ( AAS ) se afl pe peretele posterior al toracelui, n dreptul unghiului
scapular stng ( n poriunea inferioar a regiunii interscapulovertebrale stngi ). Uneori, aici se
auscult mai bine dect n AVS suflul sistolic de regurgitare din insuficiena mitral i
clacmentul de deschidere a mitralei.

Aria atrial dreapt ( AAD ) se afl imediat n dreapta ariei ventriculare drepte ( n spaiile
IV-V intercostale drepte ).

Zgomote cardiace normale i patologice

ZGOMOTUL I In concepia clasic, zgomotul I se formeaz n principal prin nchiderea

valvei mitrale i contracia miocardului ventriculului stng i mai puin prin nchiderea
valvei tricuspide i contracia musculaturii ventriculului drept ( care survin mai trziu ). La un
ritm cardiac normal, zgomotul I poate fi recunoscut uor, tiind c marcheaz ncepu-tul
sistolei, care e o pauz cuprins ntre el i zgomotul II.

DIASTOLA Diastola e o pauz mai lung dect sistola, situat ntre zgolotul II i I. Dac
bolnavul e tahicardic, revoluia cardiac se scurteaz pe seama diastolei, aa nct sistola
poate deveni egal cu diastola. La ritmuri rapide se vor aplica celelalte criterii de difereniere a
zgomotului I de zgomotul II (menionate anterior).

ZGOMOTUL I Zgomotul I se aude mai bine n ariile ventriculare, mai ales n AVS, are
tonalitate mai joas i durat mai mare dect zgomotul II, este sincron cu ocul apexian,
precede cu puin pulsul carotidian i mai mult pulsul radial; cnd se auscult la marginea stng a
sternului inferior, la subieci sub 30 de ani, se percepe fiziologic i componenta tricuspidian,
care survine dup cea mitral, nct zgomotul I se aude dedublat fiziologic.

ZGOMOTUL II Este format dintr-o component aortic (determinat de nchiderea

sigmoidelor aortice) i una pulmonar ( produs prin nchiderea sigmoidelor pulmonare ). Prima
o precede pe a doua n inspiraie cu 0,04-0,06 s iar n expiraie cu 0,02-0,04 s ( dedublare
fiziologic a zgomotului II, descris de Potain ); dedublarea este mai mare n inspir datorit
creterii ntoarcerii venoase la cordul drept, care determin ntrzierea componentei pulmonare a
zgomotului II. Cele dou componente se auscult cel mai bine la baza cordului ( AAO i,
respectiv, AAP ). Aici zgomotul II e cel mai intens. El are tonalitate mai nalt dect
zgomotul I. La copii zgomotul II e mai intens n AAP fa de AAO. La aduli, de obicei
componenta aortic a zgomotului II e mai mare; ea se aude i n AVS.

ZGOMOTUL III FIZIOLOGIC Se aude frecvent la copii i tineri ( foarte rar peste 40 de ani
) n faza de umplere rapid a ventriculilor; el e inconstant i poate s dispar n ortostatism. E
produs datorit punerii n tensiune a aparatului valvular atrio-ventricular la nceputul diastolei.
Are intensitate mic i tonalitate joas. Se aude mai bine n AVS, n decubit lateral stng, n
expiraie i la frecvene cardiace ridicate. Deoarece e compus din frecvene joase, se aude mai
bine cu plnia.

ZGOMOTUL IV FIZIOLOGIC Este excepional de rar i doar la tineri. Se produce n

telediastola ventricular , n timpul sistolei atriale, i precede cu foarte puin zgomotul I.

ACCENTUAREA ZGOMOTELOR I I II Apare la copii, la subieci cu perete toracic

subire, n caz de efort, emoii, sarcin, boli febrile, hipertiroidism, sindrom hiperkinetic, etc.

ACEENTUAREA IZOLAT A ZGOMOTULUI I Se produce n cazul indurrii valvelor

atrio-ventriculare sau cnd ele sunt deprtate la nceputul sistolei ventriculare ( n cazul
scurtrii intervalului PR i cnd crete presiunea n atriu, fapt ce implic din partea ventriculului
o presiune mai mare la nchiderea valvelor atrio-ventriculare ). Apare n stenoza mitral,
mixomul atrial stng, tahicardie, sindroame de preexcitaie ( PR scurt ), blocul atrioventricular
total (cnd se suprapune intermitent contracia atriului cu cea a ventriculului), persistena
canalului arterial i defectul septal atrial.

CRETEREA INTENSITII ZGOMOTULUI II

Are ca mecanism creterea presiunii arteriale n circulaia sistemic (accentuarea

componentei aortice) sau n cea pulmonar (accentuarea com-ponentei pulmonare) sau
sclerozarea aortei sau a arterei pulmonare la baza cordului. Accentuarea intensitii
componentei aortice se produce n hipertensiunea arterial sistemic, insuficiena aortic ( dac
valvele sunt sclerozate ), ateroscleroza aortei, coarctaia de aort. Accentuarea intensitii
componentei pulmonare a zgomotului II apare n hipertensiunea arterial pulmonar primitiv
i secundar, defectul septal atrial, insuficiena ventricular stng.

SCDEREA INTENSITII ZGOMOTELOR I I II

 Apare n emfizemul pulmonar, obezitate, pleurezie stng, tumori mediastinale, pericardite
exudative, simfize i ngrori pericardice, n unele infarcte miocardice n faza acut ( prin
scderea debitului cardiac i hipotensiune arterial ), n miocarditele acute, n strile de oc i
colaps.

ESTOMPAREA ZGOMOTULUI I

In blocul AV gradul I, prelungirea conducerii atrio-ventriculare favorizeaz creterea

umplerii ventriculului stng, astfel nct valvele mitrale se afl aproape de poziia lor de
nchidere la nceputul sistolei ventriculare i zgomotul I este estompat, ca i n insuficiena
aortic acut sever ( datorit umplerii diastolice a ventriculului stng n exces i prin
regurgitarea masiv a sngelui din aort ) i n blocul de ramur stng. Datorit scderii forei
de contracie a ventriculilor (n insuficienele ventriculare) zgomotul I este diminuat, ca i n
insuficiena mitral ( prin incapacitatea valvelor de a se nchide ), n calcifierile valvei mitrale,
care reduc mobilitatea valvulelor.

ESTOMPAREA ZGOMOTULUI II

n cazul presiunilor joase din aort i din artera pulmonar, nsoite de leziuni ale
valvelor sigmoide. Componenta aortic a zgomotului II e estompat n insuficiena aortic
sever ( prin scderea important a presiunii din aort ) i n stenoza aortic ( mai ales n caz de
valve calcificate i imobile ), iar componenta pulmonar a zgomotului II e estompat n stenoza
pulmonar.

DEDUBLAREA ZGOMOTULUI II

Cnd dedublarea zgomotului II se percepe i n expir ("larg") este patologic. Cnd sistola
ventricular dreapt ntrzie sau cnd componenta aortic apare precoce, dedublarea devine mai
larg n inspir, dar exist i n expir: hipertensiune arterial pulmonar, stenoz pulmonar,
defect septal ventricular, insuficien mitral, sindrom WPW tip A, bloc major de ramur
dreapt, extrasistole care se formeaz n ventriculul stng.

DEDUBLAREA FIX A ZGOMOTULUI II Cnd ventriculul drept e incapabil de a-i

crete debitul (insuficiena ventricular dreapt) i n defectul septal atrial dedublarea
zgomotului II este fix.
DEFECTUL SEPTAL ATRIAL

n inspir crete ntoarcerea venoas la cordul drept, ceea ce determin ntrzierea

componentei pulmonare a zgomotului II, dar datorit faptului c o parte din sngele venos
din atriul drept trece n cel stng i componenta aortic a zgomotului II ntrzie. Intervalul
dintre cele dou componente nu este influenat de respiraie.

DEDUBLAREA PARADOXAL A ZGOMOTULUI II

Survine n cazul scderii forei de contracie a ventriculului stng ( insuficiena

ventricular stng ), cnd crete perioada sa de ejecie, datorit rezistenei crescute (
hipertensiunea arterial sistemic, stenoza aortic ) sau n tulburri de conducere ( bloc major
de ramur stng, WPW tip B, extrasistole cu origine n ventriculul drept, cardiostimularea
electric efectuat cu electrod n ventriculul drept ) i n persistena canalului arterial.

CLICURILE Clicurile ( clacmentele ) sunt zgomote "seci", cu frecven nalt i cu durat

scurt.

CLICUL DE DESCHIDERE A MITRALEI

Se percepe mai bine cu membrana, ntre apex i marginea stng a sternului (spaiile III-
V), unde nu se suprapune uruitura diastolic i n decubit lateral stng. Apare n stenoza
mitral, datorit deschiderii valvelor indurate sau creterii fluxului sanguin prin orificiul mitral
ngustat. Prezena lui semnific faptul c valvele mitrale au mobilitate bun.

PROLAPSUL VALVEI MITRALE

In prolapsul valvei mitrale pot exista unul sau mai multe clicuri mezo i / sau telesistolice,
urmate frecvent de un suflu telesis-tolic. Clicul e variabil ca intensitate i ca localizare n
sistol, n funcie de poziia bolnavului.

ZGOMOTE DE GALOP

Prin intensificarea zgomotelor III sau/i IV, n revoluia cardiac se aud 3, respectiv 4
zgomote ( ritm de galop ).

GALOPUL VENTRICULAR (PROTODIASTOLIC)

 Apare prin accentuarea patologic a zgomotului III, n timpul fazei de umplere rapid
ventri-cular, cnd se produce distensia ventriculului care are complian redus i care conine
un volum sanguin postsistolic rezidual crescut. Are tonalitate joas, intensitate mic; se aude
mai bine cu plnia, n decubit lateral stng; este inconstant la auscultaie; se poate percepe
pe o durat scurt, iar apoi dispare.

GALOPUL VENTRICULAR

Apare n insuficiena ventricular stng (n AVS) i n insuficiena ventri-cular

dreapt (n AVD, parasternal stng).Fr s aib semnificaie de galop, zgomot III patologic
poate exista n insuficiena mitral, insuficiena tricuspidian i n persistena canalului
arterial ( datorit debitului crescut ce traverseaz orificiul mitral ).

GALOPUL PRESISTOLIC (ATRIAL)

Se produce prin accentuarea zgomotului IV, produs de sistola atrial, n cazul unui ventricul
cu presiune telediastolic crescut i/sau cu complian sczut. Are tonalitate "grav". Se
auscult cu plnia n AVS sau n AVD.

GALOPUL PRESISTOLIC (ATRIAL)

Este prezent n hipertrofii ventriculare datorate unor obstacole la ejecia sistolic (

cardiomiopatia obstructiv, stenoza aortic sau pulmonar, hipertensiunea arterial sistemic sau
pulmonar ) i n hipocompliana ventricular (cardiomiopatii, miocardite, cardiopatie
ischemic).

GALOPUL MEZODIASTOLIC (DE SUMAIE)

Apare prin fuziunea zgomotelor III i IV, n tahicardii sau prin prelungirea
intervalului P-R. Uneori, cele dou galopuri nu se aud la o frec-ven normal, dar devin
audibile prin sumaie, n mezodiastol, n caz de tahicardie.

GALOPUL CVADRUPLU

In bradicardii severe se poate constata galopul cvadruplu ( ritmul cvadruplu ), care

presupune prezena a 4 zgomote n revoluia cardiac: I, II, III i IV.
 SUFLURILE

TOPOGRAFIA (SEDIUL)

Este aria de auscultaie unde suflul are intensitate maxim i, dac e cazul, o
localizare mai precis n cadrul ariei, n funcie de anumite repere anatomice:

n AVS suflurile din stenoza i insuficiena mitral ; suflul din stenoza mitral se
aude pe o suprafa mic, centrat pe sediul ocului apexian;

n AAO suflul din stenoza aortic; tot n AAO, dar mai ales n punctul lui Erb
suflul din insuficiena aortic;

n AVD suflurile din valvulopatiile tricuspidiene, mai ales parasternal stng,

deoarece nu se interpune sternul;

mezocardiac, n spaiul III parasternal stng, suflul din defectul septal ventricular
- boala Roger;

n AAP suflurile din valvulopatiile pulmonare i cel din persistena canalului

arterial.

IRADIEREA

suflul din stenoza mitral nu iradiaz;

cel din insuficiena mitral iradiaz n axila stng;

cel din stenoza aortic - spre vasele din regiunea cervical anterioar i spre apex;

cel din insuficiena aortic produs prin dilatarea aortei - de-a lungul marginii
stngi a sternului, iar cel din insuficiena aortic reumatismal - spre apex.

LOCALIZAREA N CICLUL CARDIAC I DURATA

Sistolice, diastolice sau sistolo-diasto-lice; dup localizarea n sistol sau n diastol ele pot
fi holo - sau pansistolice ( diastolice ) cnd ocup toat sistola ( diastola ) i merosistolice
(diastoli-ce); cele merosistolice ( diastolice ) pot fi proto-, mezo- sau telesistolice ( diastolice ),
dup cum ocup nceputul, mijlocul sau sfritul sistolei (diastolei).

suflul din insuficiena mitral este frecvent (dar nu obligatoriu) holosistolic ;

n stenoza mitral uruitura este mezo (proto me-zo) diastolic i e urmat de o ntrire
presistolic;

n insuficiena aortic suflul e proto, proto-mezo i, foarte rar, pandiastolic;

n stenoza aortic este, de obicei, mezosistolic;

suflul din persistena canalului arterial este sistolo-diastolic.

Gradul unui suflu nu este totdeauna proporional cu gravitatea afeciunii cardiace.

Intensitatea sa poate fi variabil n cursul ciclu-lui cardiac, n funcie de mecanismul de
produce-re:

suflul sistolic de regurgitare din insuficiena mitral are deseori aceeai

intensitate pe ntreaga durat i form dreptunghiular, acoper zgomotul I i
uneori depete zgomotul II;

cel sistolic din stenoza aortic ( de ejecie ) este crescendo - descrescendo: crete
n intensitate spre mijlocul sistolei i diminu n a doua jumtate a sa, terminndu-
se nainte de apariia zgomotului II ( pe fonocardiogram are form romboidal );

cel diastolic din insuficiena aortic este descrescendo ( de regurgitare ); ncepe

odat cu componenta aortic a zgomotului II i scade n intensitate progresiv;

suflul diastolic din stenoza mitral e un exemplu de suflu de umplere

ventricular ( sau de obstrucie ); apare odat cu clicul de deschidere, are caracter
descrescendo i se intensific presistolic, datorit sistolei atriale.

TONALITATEA

Depinde de frecvena vibraiilor suflului i e n relaie cu viteza sngelui. Cu ct

velocitatea sngelui este mai mare, cu att tonalitatea e mai nalt.
 Suflul din insuficiena aortic are tonalitate nalt; cnd predomin o anumit frecven
din scala sa de frecvene dobndete caracter muzical ("piolant").

Uruitura diastolic din stenoza mitral are tonalitate joas, motiv pentru care se aude
mai bine cu plnia stetoscopului. Intrirea sa presistolic are tonalitate mai nalt.

Suflul sistolic din insuficiena mitral are tonalitate mai nalt dect cel din stenoza
aortic.

TIMBRUL

Este dat de calitatea armonic a fenomenului acustic. Ex. suflul din insuficiena mitral e
n "nitur de vapori", cel din stenoza mitral are caracter de uruitur ( rulment ), cel din
stenoza aortic e dur, rugos, rztor, cel din insuficiena aor-tic este dulce, fin, aspirativ.

TIPURI DE SUFLURI

Suflurile organice se produc prin afectarea direct (congenital sau dobndit) a aparatelor
valvulare.Suflurile funcionale apar la nivelul orificiilor valvulare cu aparat valvular integru,
prin dilatarea lor sau prin creterea fluxului sanguin ce strbate un orificiu normal ( ex: uruitura
diastolic din insuficiena mitral important ).

SUFLURILE INOCENTE

( benigne, accidentale ) sunt aproape exclusiv sistolice i apar n absena oricrei afeciuni
cardiace organice, prin creterea vitezei (efort fizic, febr) sau a volumului sanguin ( sarcin
), n caz de tahi-cardii sau prin scderea vscozitii sngelui. Se percep mai bine n AAP
sau de-a lungul marginii stngi a sternului, nu iradiaz, dar sunt frecvent pluriorificiale, au
caracter de ejecie, cu intensitate maxim precoce, sunt merosistolice i au intensitate mic, se
aud mai bine n clinostatism i n expir, sunt inconstante de la o examinare la alta, apar ntr-un
anumit context i dispar odat cu el; au frecvent timbru vibrator.