REGISTRO DE ASEGURADOS

(uso ESSALUD)
LOTE FOLIO
PG.: DE:

DISTRIBUCIN GRATUITA PROHIBIDA SU VENTA Formulario

x
1085
TITULAR DERECHOHABIENTE

x INSCRIPCIN BAJA MODIFICACIN

I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA / RESPONSABLE

RAZN SOCIAL / O S R N R.U.C. /NCO
R.U..C.

TIENDAS DE CONVIVENCIA ITZAYANA DEL PER S.A.C. 20447905995

II. DATOS DEL AFILIADO TITULAR

TIPO DE SEGURO N CONTRATO / N DE INSCRIPCIN
(uso EsSalud) (uso EsSalud)

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

GUEVARA SANTOS JUAN
TIPO DOC. FECHA DE NACIMIENTO
DOCUMENTO DE IDENTIDAD NMERO SEXO ESTADO CIVIL
(VER TABLA N1) Da Mes Ao
IDENTIDAD
D.N.I. 07482749 X
M F 1 6 0 5 1 9 8 9 SOLTERO(A) X CASADO(A)

E-MAIL TELFONOS DIVORCIADO(A) VIUDO(A)

DOMICILIO
Va (Ver Tabla N2) Zona (Ver Tabla N3)
N/Km/Mz Int/Dpto/Lote
Cod. Nombre Cod. Nombre
1 AV. LIBERACIN 1850
Departamento Provincia Distrito

LIMA LIMA SURCO

III. DATOS DE LOS DERECHOHABIENTES (usoEsSalud)

(uso EsSalud)

VNCULO FAMILIAR: FECHA INICIO DE VINCULO / CONCEPCIN / EMISIN DE RESOLUCIN

CNYUGE N DE PARTIDA MUNICIPALIDAD CONCUBINO(A) HIJO(A)

(uso EsSalud) GESTANTE

HIJO(A) MAYOR DE CONDICIN N RESOLUCIN / N DE CARTA

EDAD INCAPACITADO
REEVALUAR 2 aos 3 aos 5 aos

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

TIPO DOC. FECHA DE NACIMIENTO ESTADO CIVIL

IDENTIDAD NMERO SEXO
DOCUMENTO DE
(VER TABLA N1) Da Mes Ao SOLTERO(A) CASADO(A)
IDENTIDAD
M F VIUDO(A) DIVORCIADO(A)
DOMICILIO
Va (Ver Tabla N2) Zona (Ver Tabla N3)
N/Km/Mz Int/Dpto/Lote
Cod. Nombre Cod. Nombre

Departamento Provincia Distrito

Divorcio FECHA DE FIN DE VINCULO/FALLECIMIENTO

Fin de Relacin del Concubinato Por Solicitud (Uso EsSalud)
MOTIVO DE
BAJA Fallecimiento
N de partida
de defuncin Otros.........................................

DECLARACIN JURADA :LA INFORMACIN QUE SE CONSIGNE EN EL PRESENTE DOCUMENTO TIENE CARCTER DE DECLARACIN JURADA, SUJETA AL PRINCIPIO DE
PRESUNCIN DE VERACIDAD PREVISTO EN LA LEY N 27444 LEY DE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL Y A LAS SANCIONES PREVISTAS EN EL CDIGO
PENAL EN SUS ARTCULOS PERTINENTES.

DIA MES AO
GUEVARA VILLALOBOS ANTHONY
Apellidos y Nombres del Representante de la Empresa .........................................................................................
1 3 0 9 2 0 1 7
D
LU
SA

Firma y Sello del Empleador / OSR Firma del Afiliado Titular Firma y Sello de ESSALUD
ES

www.essalud.gob.pe
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(uso ESSALUD)
LOTE FOLIO
PG.: DE:

DISTRIBUCIN GRATUITA PROHIBIDA SU VENTA Formulario

1085
TITULAR DERECHOHABIENTE

INSCRIPCIN BAJA MODIFICACIN

I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA / RESPONSABLE

RAZN SOCIAL / O S R N R.U.C. /NCO
R.U..C.

II. DATOS DEL AFILIADO TITULAR

TIPO DE SEGURO N CONTRATO / N DE INSCRIPCIN
(uso EsSalud) (uso EsSalud)

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

TIPO DOC. FECHA DE NACIMIENTO

DOCUMENTO DE IDENTIDAD NMERO SEXO ESTADO CIVIL
(VER TABLA N1) Da Mes Ao
IDENTIDAD
M F SOLTERO(A) CASADO(A)

E-MAIL TELFONOS DIVORCIADO(A) VIUDO(A)

DOMICILIO
Va (Ver Tabla N2) Zona (Ver Tabla N3)
N/Km/Mz Int/Dpto/Lote
Cod. Nombre Cod. Nombre

Departamento Provincia Distrito

DATOS DE LOS DERECHOHABIENTES (uso EsSalud)

VNCULO FAMILIAR: FECHA INICIO DE VINCULO / CONCEPCIN / EMISIN DE RESOLUCIN

CNYUGE N DE PARTIDA MUNICIPALIDAD CONCUBINO(A) HIJO(A)

(uso EsSalud) GESTANTE

HIJO(A) MAYOR DE CONDICIN N RESOLUCIN / N DE CARTA

EDAD INCAPACITADO
REEVALUAR 2 aos 3 aos 5 aos

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

TIPO DOC. FECHA DE NACIMIENTO ESTADO CIVIL

IDENTIDAD NMERO SEXO
DOCUMENTO DE
(VER TABLA N1) Da Mes Ao SOLTERO(A) CASADO(A)
IDENTIDAD
M F VIUDO(A) DIVORCIADO(A)
DOMICILIO
Va (Ver Tabla N2) Zona (Ver Tabla N3)
N/Km/Mz Int/Dpto/Lote
Cod. Nombre Cod. Nombre

Departamento Provincia Distrito

Divorcio FECHA DE FIN DE VINCULO/FALLECIMIENTO

Fin de Relacin del Concubinato Por Solicitud (Uso EsSalud)
MOTIVO DE
BAJA Fallecimiento
N de partida
de defuncin Otros.........................................

DECLARACIN JURADA :LA INFORMACIN QUE SE CONSIGNE EN EL PRESENTE DOCUMENTO TIENE CARCTER DE DECLARACIN JURADA, SUJETA AL PRINCIPIO DE
PRESUNCIN DE VERACIDAD PREVISTO EN LA LEY N 27444 LEY DE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL Y A LAS SANCIONES PREVISTAS EN EL CDIGO
PENAL EN SUS ARTCULOS PERTINENTES.

DIA MES AO
Apellidos y Nombres del Representante de la Empresa .........................................................................................
IO
R
A
SU

Firma y Sello del Empleador / OSR Firma del Afiliado Titular Firma y Sello de ESSALUD
U

www.essalud.gob.pe
 INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO 1085
Cundo utilizar el Formulario 1085?
Este formulario debe ser utilizado para la inscripcin, Modificacin de datos y baja de asegurados de los diferentes
seguros que administra EsSalud, a excepcin de Seguros Potestativos. Asi mismo es utilizado para la inscripcin
excepcional de asegurados titulares, no aplicable para los afiliados titulares del Seguro de Salud Agrario Independiente.

Cmo llenar el Formulario 1085?

Seleccionar y marcar con un aspa (X) en el recuadro de titular o derechohabiente, asi como en el recuadro de Inscripcin,
Modificacin o Baja, segn corresponda el trmite. Luego, consignar la informacin en las casillas correspondientes al
trmite a realizar.

1. Datos de la Entidad Empleadora / Responsable

Consignar la razn social y el nmero de RUC de la entidad empleadora u Organizacin Social Representativa (OSR) y
el NCO de la misma.

2. Datos del Afiliado Titular

Consignar en las casillas respectivas los apellidos y nombres, tipo y nmero de documento de identidad (Ver tabla N
1), estado civil, sexo, fecha de nacimiento, correo electrnico, telfonos y direccin solo en caso de titulares
extranjeros.

3. Datos de los Derechohabientes

Marcar con un aspa(X) el tipo de Vnculo familiar: cnyuge, concubina(o), hijo(a) menor de edad, hijo(a)mayor de
edad incapacitado en forma total o permanente para el trabajo, o madre gestante.
Consignar en las casillas respectivas los apellidos y nombres, tipo y nmero de documento de identidad (Ver Tabla N
1), sexo, fecha de nacimiento y estado civil.
Domicilio: Consignar la informacin en las casillas correspondientes slo en caso de derechohabientes extranjeros.
Las casilla N Carta / N Resolucin de Atencin Mdica se utiliza solo en caso que el derechohabiente sea madre
gestante o hijo mayor incapacitado en forma total o permanente para el trabajo. As mismo, para hijo mayor
incapacitado, consignar condicin y vigencia de la misma.
Marcar con un aspa (X) el motivo de la baja del derechohabiente (trmino de vinculo familiar, fallecimiento, otros). Y
en caso de baja, de cnyuge, concubino o gestante, consignar la fecha de fin de vinculo y el respectivo documento
sustentatorio.
Importante
- Utilizar el Anexo del Formulario 1085 si requiere registrar ms de un derechohabiente.
- Consignar en el(los) Anexo(s) los apellidos y nombres del afiliado titular y su respectivo tipo y nmero de documento de
identidad. Para cualquier trmite.
- En la parte superior derecha del Formulario y del(los) Anexo(s) consignar el nmero de pgina. Por ejemplo, si utiliza el
Formulario y dos anexos, entonces en el Formulario debe consignar 1 de 3, en el Primer Anexo consignar 2 de 3 y en el
Segundo Anexo consignar 3 de 3. Consignar los Datos de los Asegurados segn Documento de Identidad
Correspondiente.
- No consignar informacin en los recuadros USO ESSALUD.
- Llenar el Formulario y el(los) Anexo(s) con letra IMPRENTA y LEGIBLE.
- No se aceptarn BORRONES NI ENMENDADURAS.

Tabla Tabla N 2 Tabla N 3

USO ESSALUD TIPO DE VA TIPO DE ZONA
Cdigo Descripcin Cdigo Descripcin Cdigo Descripcin

1 Seguro Regular 5 Alameda 5 Asentamiento Humano

2 Seguro de Salud Agrario Dependiente 1 Avenida 10 Casero
3 Seguro de Salud Agrario Independiente 11 Block 4 Consejo habitacional
4 Seguro Regular Del Pescador y Procesador 3 Calle 6 Cooperativa
Pesquero Artesanal Independiente 10 Carretera asfaltada 11 Fundo
5 Solicitante De Pensin 2 Jirn 9 Grupo
99 Otros 6 Malecn 2 Pueblo joven
7 Ovalo 7 Residencial
Tabla N 1 8 Parque 3 Unidad Vecinal
TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD 4 Pasaje 1 Urbanizacin
Cdigo Descripcin 9 Plaza 8 Zona industrial
1 DNI 12 Carretera afirmada
4 Carn de Entranjera 13 Trocha carrozable
7 Pasaporte 14 Camino rural