INTERRELACIONES METABLICAS EN LA DIABETES MELLITUS

En la digestin, los carbohidratos que provienen de la dieta son transformados en glcidos de seis
tomos de carbono (principalmente glucosa) mediante procesos mecnicos y qumicos; estos
ltimos corresponden a reacciones de hidrlisis catalizadas por las amilasas (salival y pancretica)
y la amilo 1,6- glucosidasa. La elevacin de la glicemia, despus de la digestin de alimentos ricos
en carbohidratos, estimula la secrecin de insulina en el pncreas, la cual al unirse a su receptor
en las clulas adiposas y de msculo esqueltico activa la cascada de sealizaciones que permite la
entrada de glucosa a estas clulas, normalizando los niveles en sangre. 6 En el individuo no
diabtico, la glucosa es utilizada para la sntesis de glicgeno heptico y muscular mediante un
proceso es denominado glicognesis, una de las enzimas claves de esta ruta es la glicgeno
sintetasa, la cual es regulada positivamente por la insulina. Cuando los niveles de glucosa
disminuyen a nivel plasmtico, el glicgeno es utilizado para la sntesis heptica de glucosa, la cual
es liberada a la circulacin para restablecer la glicemia. Este proceso se denomina glicgenolisis y
es activado por la hormona glucagn, secretada por las clulas a del pncreas. El glucagn, a
travs del cAMP activa al enzima glicgeno fosforilasa e inhibe al glicgeno sintetasa, lo que
promueve la glicgenolisis. En los estados de ayuno temprano la glucosa proveniente de la
glicgenolisis heptica ingresa a las clulas que la requieren como fuente primaria de energa.

Una de estas clulas son los eritrocitos, a ellos ingresa la glucosa a travs del transportador Glut 1
y es utilizada para la sntesis de ATP mediante la gliclisis, en este proceso se genera lactato y
NAD+. El lactato es liberado a la circulacin sangunea e ingresa a los hepatocitos donde puede ser
transformado nuevamente en glucosa por medio de gliconeognesis. Esta glucosa puede ser
almacenada en forma de glicgeno, utilizada en la sntesis de aminocidos glucognicos o para la
sntesis de lpidos por medio de la lipognesis7 .

Diabetes mellitus insulino dependiente (Tipo I).

En los individuos que padecen diabetes mellitus tipo I, la insulina es deficiente como consecuencia
de la destruccin de las clulas . Debido a que las clulas del pncreas son funcionales en estos
pacientes, ellos pueden producir el glucagn y por tanto realizar glicgenolisis. Los pacientes no
presentan problemas para hacer sntesis de glucosa por medio de la gliconeognesis. Sin embargo,
la baja produccin de insulina trae como consecuencia una disminucin del nmero de
transportadores de glucosa Glut 4 en el msculo esqueltico y en las clulas adiposas. El resultado
es entonces una hiperglicemia persistente despus de la ingestin de alimentos ricos en
carbohidratos

El organismo del diabtico responde ante los bajos niveles de glucosa en las clulas dependientes
de insulina, como si estuviera en un estado de ayuno prolongado o inanicin, movilizando sus
reservas de lpidos y prote- nas para obtener la glucosa, lo cual agrava la hiperglicemia. En el caso
del tejido adiposo este empieza a movilizar sus lpidos, los cidos grasos y el glicerol liberados se
unen a lipoprotenas plasmticas y son transportados al hgado. El metabolismo incrementado de
los cidos grasos y la disminucin de la lipognesis, como producto del dficit de NADPH, da
origen al incremento de la sntesis de los cuerpos cetnicos cido aHidroxibutirato, acetoacetato y
acetona, a partir del Acetil CoA. Las altas concentraciones de cuerpos cetnicos consumen
progresivamente las reservas alcalinas, desencadenando una acidosis metablica. Debido a que la
insulina interviene en la captacin de los triglicridos en las clulas, una secrecin deficiente de
esta hormona se relaciona con la hipertrigliceridema caracterstica en estos pacientes6,8.
Adicionalmente, la ausencia de insulina disminuye la entrada de los aminocidos a las clulas
musculares, lo que incrementa el catabolismo de sus protenas. Los aminocidos glucognicos
liberados por la proteolisis quedan disponibles para la gluconeognesis heptica lo que genera un
balance negativo del nitrgeno, que conduce al agotamiento de las protenas y al desgaste
tisular2,7.

Diabetes mellitus insulino resistente (Tipo II).

En este tipo de diabetes, el paciente puede sintetizar la insulina en forma normal, sin embargo no
puede utilizarla para la regulacin del metabolismo de la glucosa, aminocidos y lpidos. Esta
situacin puede ser consecuencia de: a) defectos en la estructura de la insulina, b) disminucin en
el nmero de receptores de la insulina y/o en su afinidad por la hormona, c) Produccin
insuficiente de insulina por las clulas b que pueda superar la resistencia2 . La resistencia a la
insulina es muy comn en individuos obesos; se ha demostrado que el nmero de receptores para
la insulina est disminuido en personas obesas. Por otra parte, el aumento de la grasa visceral se
ha relacionado con el aumento de la produccin de la resistina y de citoquinas pro-inflamatorias
como el Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF -), estos pueden bloquear la cascada de
sealizacin de la insulina, disminuyendo el nmero de transportadores de la glucosa Glut 4.7,12
La respuesta del organismo frente a estos eventos es aumentar la secrecin de la insulina, es por
esto que estos pacientes suelen presentar hiperinsulinemia. En los individuos con diabetes
mellitus tipo II, la glucosa proveniente de la glicgenolisis heptica no puede ser utilizada por las
clulas musculares y adiposas, esto debido a la resistencia a la insulina. El metabolismo heptico
favorece la sntesis de lpidos a partir del glicerol y de los cidos grasos que provienen de la dieta
y/ o de las reservas del tejido adiposo, lo que favorece el desarrollo de un hgado graso. Los
triglicridos, que son liberados a la sangre en forma de lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL),
se van acumulando lo que favorece la hipertrigliceridema7 .