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Autores

Dr. Ign acio Alvar ez


DECVA
Servicio de Ciruga
Experimental
Hospital La Paz
Madrid

Dr. Fco. Ten dillo


C APTULO V DECVA
Profesor Asociado
Servicio de Ciruga
Experimental
Clinica Puerta de
La hipoventilacin o apnea de un paciente Hierro
pueden ser corregidas mediante la aplicacin Madrid

de ventilacin artificial, de forma manual o Dr a. Olga Bur zaco


con ayuda de dispositivos mecnicos Becaria de Anestesia
Servicio de Anestesia.
(respiradores o ventiladores mecnicos). El Hospital y Clinica
empleo de relajantes musculares, aunque de Quirrgica
Facultad de
reducida difusin en la clnica veterinaria, Veterinaria,
Universidad de
requiere del uso de ventilacin artificial a la Zaragoza
vez que esta tcnica se beneficia de dichas
drogas permitiendo un mejor control de la
fisiologa respiratoria durante el
mantenimiento anestsico.

La ventilacin Ar tificial
ven tilation in
dogs an d cats

artificial en el
Summary
Hypoventilation or
apnoea in a patient
while anaesthetized
can be counteracted
by artificial

perro y el gato
ventilation, applied
manually or by means
of a mechanical
device (ventilator,
respirator).The use of
neuromuscular
blocking agents
(NMBA) should be
done only if
mechanical ventilation
is available. On the

A
other hand,
modo de breve apunte histrico, las el empleo del boca a boca espolea a toda la mechanical ventilation
primeras referencias histricas sobre sociedad, hasta el punto de crearse la S ociety would benefit of the
use of NMBA that
ventilacin artificial se encuentran en la for the R ecovery of Persons A pparently Dead allows for a better
Biblia sobre maniobras de compresin del trax (posteriormente denominada Humane S ociety), control of the
y ventilacin boca a boca. Posteriormente, gra- que desarrolla amplias campaas para promover respiratory physiology
of the animal.
bados italianos del siglo XIV y fuentes escritas el uso del boca a boca en cuantos casos fuera
rabes describen la reanimacin de neonatos en posible, y derrumba viejos esquemas segn los
los cuales madres y comadronas aplicaban tcni- cuales el cese de la respiracin era un signo
cas de boca a boca, lo que algunos autores definitivo y contundente de muerte. El revulsivo
interpretan como demostraciones de la difusin que estas nuevas ideas supusieron para la socie-
de dicha tcnica. Probablemente fue este con- dad se puede rastrear en los artculos y docu-
cepto el que llev a Paracelso (1493-1541) a lle- mentos de la poca e incluso en la creacin de
var a cabo un intento de resucitacin de un autores del siglo XIX como Edgard A . Poe, obse-
adulto mediante el uso de un fuelle. Vesalio sionado por la desaparicin de los lmites mdi-
(1514-1564) describe sus xitos en la resucita- cos, legales y sociales de las definiciones de
cin de perros asfixiados empleando fuelles. muerto y vivo .
Palabras clave:
Durante un largo perodo de tiempo, sin embar- Los primeros diseos de ventiladores aparecen Ventilacion artificial; relajantes
go, estas tcnicas slo se aplicaron de forma en el siglo XIX, consistiendo en cajas en las cuales se musculares; VPPI.

espordica. Es slo a partir de principios del introduca todo el cuerpo excepto la cabeza del Key words:
siglo XVIII que las crnicas repetidas y consis- paciente y en las cuales se realizaba el vaco de Artificial ventilation;
neuromuscular blocking agents;
tentes de resucitaciones de ahogados mediante forma rtmica. El pulmn de acero aparece a prin- IPPV.

Consulta Difus. Vet. 9 (77):85-95; 2001. consulta 85


efectos ms evidentes es la depresin central y peri-
Tabla 1 frica de la respiracin producida por el empleo de
Valores normales de gasometra arterial y pH frmacos durante la anestesia. Los tranquilizantes y
anestsicos generales reducen la respuesta del cen-
PaO 2 100 10 mmHg tro respiratorio al C O 2 . Como consecuencia la inspi-
PaCO 2 40 5 mmHg racin es menos frecuente, siendo habitual que un
pH 7,4 0,05 gato anestesiado tenga una frecuencia respiratoria
de 12-20 resp/min, cuando la fisiolgica es de 20-30
resp/min una vez se ha despertado. Los tranquili-
cipios de este siglo, llegando a su apogeo en los zantes y anestsicos generales actan tambin peri-
aos 1920-1950, durante las grandes epidemias de fricamente relajando los msculos intercostales y
polio que arrasaron Norteamrica y Europa. Dichas diafragma, expandiendo el trax en menor medida
epidemias, junto con la introduccin del curare en la y reduciendo el volumen corriente. Si el volumen
prctica clnica, impulsaron asimismo el desarrollo corriente de un animal despierto es de 6-12 ml/kg,
de sistemas de ventilacin positiva, que hasta ste puede reducirse en el animal dormido a 6 ml/kg
entonces no haban sido muy considerados debido a o menos.
la dificultad de asegurar una va area sellada en los La consecuencia de la reduccin de la frecuencia
pacientes. respiratoria y volumen corriente es la considerable
disminucin del volumen minuto y las alteraciones
de la gasometra sangunea as como del equilibrio
Ventilacin del animal despierto
cido-base. La PaC O 2 se incrementa al no eliminarse
el C O 2 lo suficientemente rpido. Este exceso de C O 2
La ventilacin, paso de aire por las vas areas se combina con agua formando iones bicarbonato e
hasta los pulmones, tiene dos fases: activa (inhala- hidrgeno siendo este ltimo incremento de hidro-
cin) y pasiva (exhalacin). La inhalacin se inicia en geniones la causa de acidosis (de origen) respirato-
el centro respiratorio del cerebro, provocada por un ria. Si el pH fisiolgico es de 7.38-7.42, este puede
aumento de la concentracin de C O 2 y una dismi- descender hasta 7.2 en un animal anestesiado. Si el
nucin de la concentracin de oxgeno en la sangre animal respira aire, la concentracin arterial de ox-
arterial (PaC O 2 y PaO 2 respectivamente. PvC O 2 y geno (PaO 2) descender como consecuencia de la
PvO 2 indicara la concentracin en sangre venosa ). disminucin del volumen minuto y una reduccin de
La respuesta es la contraccin de los msculos inter- la cantidad total de O 2 que entra hacia los pulmones.
costales y diafragma, expandiendo el trax y crean- Adems, la reduccin del volumen corriente no per-
do una presin negativa que a su vez expanden los mite la expansin total del alveolo y ciertas zonas del
pulmones. Esta expansin provoca el paso de aire pulmn pueden colapsarse produciendo atelectasias.
hacia los alveolos. El anestesista debe contrarrestar estos efectos
En la tabla 1 se exponen los valores normales de empleando diferentes tcnicas. La PaO 2 puede ele-
gasometra arterial y pH. varse, normalmente por encima de los niveles fisio-
Cuando los pulmones alcanzan cierto volumen, se lgicos, administrando oxgeno con el aire o sustitu-
producen impulsos nerviosos que alcanzan el centro yndolo (100 % O 2): La concentracin mnima de O 2
respiratorio que detiene la fase activa de la inspira- que debe administrarse a un paciente anestesiado
cin. Se relajan los msculos intercostales y diafrag- es del 30 % . Resulta ms difcil prevenir la aparicin
ma, se produce la exhalacin y se colapsan los pul- de atelectasias o un incremento de la PaC O 2 pero
mones. En esta fase los niveles de PaC O 2 se incre- estos solo son significativos si el paciente est anes-
mentan de nuevo y, tras una breve pausa, se inicia tesiado por perodos largos de tiempo (>2 h) o en
otra inspiracin. pacientes con depresin respiratoria grave. En estos
Normalmente la inspiracin dura el doble que la casos debe asistirse o controlarse la ventilacin
espiracin (relacin inspiracin/espiracin). La canti- manualmente mediante la compresin intermitente
dad de aire que entra y sale en los pulmones en una del baln del circuito anestsico (cada 5 seg es ade-
respiracin se conoce como volumen corriente (o cuado en la mayora de los casos), o bien utilizando
tambin, del ingls, volumen tidal). un ventilador mecnico.
La frecuencia respiratoria es el nmero de vol-
menes corrientes producidos en un minuto, de
forma que el volumen minuto es la cantidad total de
Diferencias entre
aire que entra y sale de los pulmones en un minuto. ventilacin espontnea y mecnica
Este valor es el resultado de multiplicar el volumen
corriente por la frecuencia respiratoria. La diferencia existente entre las presiones intra-
pleural y alveolar vence la distensibilidad de los pul-
mones, mientras que la diferencia entre las presio-
Ventilacin del animal anestesiado nes en el alveolo y el exterior vence la resistencia de
las vas areas.
La ventilacin del animal anestesiado difiere signi-
ficativamente de la ventilacin normal ya descrita; Presin intrapulmonar
prcticamente todas las tcnicas anestsicas gene- Durante la respiracin espontnea, el flujo de aire
rales producen depresin respiratoria. Uno de los desde el exterior al interior de los pulmones se pro-

86 consulta
duce por una diferencia de presin entre el exterior
y el alveolo. Esta diferencia de presin sera de poca
magnitud siempre y cuando slo hubiese que vencer
A
la resistencia de las vas areas. El principal esfuerzo
de los msculos respiratorios se realiza para vencer
la distensibilidad del pulmn. La diferencia de pre-
sin en un sujeto consciente que respira en reposo
es del orden de 1-2 cm H 2 O, y como la presin en la
boca es atmosfrica, la presin en el alveolo duran-
te la inspiracin debe ser subatmosfrica. Al final de
la inspiracin la presin en el alveolo vuelve a ser
atmosfrica, y cuando comienza la espiracin, la
presin en el alveolo aumenta unos pocos cm H 2 O
sobre la presin atmosfrica, disminuyendo gradual-
mente hasta la presin atmosfrica cuando los pul- B
mones se vacan.
Por el contrario, durante la respiracin controla-
da con presin positiva, la presin en el alveolo
aumenta desde atmosfrica hasta 6-15 cm H 2 O .
Durante la fase espiratoria la presin disminuye
hasta igualar la atmosfrica mientras los pulmones
se vacan (figura 1).

Presin intrapleural
Durante la ventilacin espontnea la presin
intrapleural es normalmente de -5 cm H 2 O al final de
la espiracin; sin embargo, cuando comienza la ins- Figura 1. Presiones intrapulmonar (A)
e intrapleural (B) en ventilacin espontnea y controlada.
piracin se produce una importante cada hasta -10
Mushin WW. et al. Physiological aspects of controlled ventilation. In Mushin WW. et al editors.
cm H 2 O, volviendo a -5 cm H 2 O durante la espira- Automatic ventilation of the lungs. London: Blackwell Scientific Publication, 1980:1-32.
cin.
Durante la ventilacin controlada, la presin intra-
pleural aumenta durante la fase inspiratoria desde - lar como para evitar desviaciones hacia la hiper o
5 cm H 2 O hasta 3 cm H 2 O, cayendo nuevamente a - hipoventilacin. Tambin est indicada con la utili-
5 cm H 2 O durante la espiracin (figura 1). zacin de bloqueantes neuro-musculares que, aun-
que an poco difundidos en anestesia veterinaria,
tienen un campo de aplicacin en ciruga de mayor
Indicaciones de la ventilacin artificial sofisticacin en grandes clnicas y hospitales veteri-
narios donde un anestesista pueda aplicarlos con
Los principales objetivos de la ventilacin artificial, garanta.
asistida o controlada son revertir la apnea, disminuir Durante la anestesia en un paciente sano el fallo
la PaC O 2 , aumentar la PaO 2 y, por ltimo, minimizar ventilatorio puede estar provocado por varias causas
el trabajo de la ventilacin. Cualquier procedimien- entre las que destacan un plano anestsico muy pro-
to que proporcione oxgeno y anestsico a los pul- fundo, el empleo de opiceos o de bloqueantes
mones del paciente mediante presin exterior se neuromusculares. Otras causas son las derivadas de
denomina Ventilacin por Presin Positiva situaciones patolgicas graves, la resistencia mec-
Intermitente (VPPI). Mediante esta tcnica, los pul- nica en pacientes obesos, o la hipotermia que tpi-
mones son inflados forzando la entrada de aire o camente aparece durante la anestesia si no se
mezcla gaseosa de aire / oxgeno / protxido / anes- emplean fuentes de calor.
tsico inhalatorio desde el baln del circuito o desde
un ventilador mecnico. Es el mtodo de ventilacin
Principios de la ventilacin artificial
ms comn, sencillo y similar a la ventilacin fisiol-
gica aunque en este ltimo caso la entrada de aire
se produce por una fuerza negativa proveniente de Las variables que se manejan durante la ventila-
la cavidad torcica. La importancia de esta tcnica cin mecnica incluyen la presin mxima aplicada
reside en que en muchos casos, durante la aneste- (pico de presin) o el volumen de gas administrado,
sia, la ventilacin pulmonar est deprimida en gra- el tiempo durante el cual se aplica dicha presin o
dos que la hacen incompatible con una oxigenacin volumen y la frecuencia con la que se realiza.
adecuada, comprometiendo incluso la vida del ani- La presin proximal de la va area en el pico ins-
mal. La VPP est indicada siempre que un paciente piratorio (momento de mxima expansin pulmo-
es incapaz de mantener sus propias necesidades nar) debe suficiente como para proporcionar un
ventilatorias o de oxigenacin. volumen corriente adecuado; 6-10 cm H 2 O suelen
La ventilacin mecnica se recomienda en toraco- ser suficientes para animales pequeos; mientras
tomas o en intervenciones de larga duracin donde que son necesarias presiones de 10-15 cm H 2 O en
la ventilacin manual no es lo suficientemente regu- perros de gran tamao. Presiones de 20-30 cm H 2 O

consulta 87
pandir o abrir pequeas vas areas y alveolos que
Tabla 2 tienden a colapsarse normalmente. Esto puede ocu-
Valores tpicos de ventilacin artificial rrir ms fcilmente si el paciente ventila con un
volumen corriente pequeo o existe un acmulo de
Pico de presin 6-15 cm H 2 O* fluidos en las vas areas.
Frecuencia respiratoria 8-15 resp/ min La frecuencia respiratoria debe estar situada entre
Volumen corriente 6-12 ml / kg 8 y 15 ventilaciones por minuto. El volumen minuto
Volumen minuto 150 y 250 ml / kg/ min (volumen corriente x frecuencia respiratoria) debe
Tiempo inspiratorio 0,75-1,5 seg situarse entre 150 y 250 ml/kg/min.
Relacin Inspiracin /Espiracin en seg. 1/1 1/ 3 Una vez establecidos los valores para un paciente
dado, en el ventilador deben comprobarse su ade-
* Las presiones ms bajas se aplican a animales de menor tamao como gatos, cuacin en el grado de expansin pulmonar, la
aumentando progresivamente con el peso del animal. gasometra sangunea y los monitores disponibles
de la ventilacin pulmonar. En caso contrario debe
reajustarse el ventilador.
Tabla 3 En la tabla 2 se exponen los valores tpicos de ven-
tilacin artificial.
Modificaciones de la gasometra sangunea, pH, equilibrio cido-base
y saturacin de oxgeno en pacientes normo, hipo e hiperventilados.
Estos valores son aproximados y dependen de cada caso. Inconvenientes y efectos adversos
de la ventilacin artificial (VPP)
Normales Hipoventilacin Hipoventilacin Hiperventilacin
+O 2
El objetivo de la VPP es minimizar sus efectos
pH 7.40 7.29 7.29 7.51
negativos y maximizar los positivos o beneficiosos.
PCO 2 (mmHg) 40 63 62 25 La presin positiva aplicada a las vas areas altas es
PO 2 (mmHg) 99 55 127 162 transferida al espacio pleural. En consecuencia, las
Bicarbonato (mmHg) 25 21 21 23 grandes venas del trax se comprimen impidindo-
Exceso de bases 0 -5 -4 4 se el flujo de sangre venosa de retorno a las aurcu-
Saturacin de O 2 98 88 99,8 99,6 las derecha e izquierda. El flujo sanguneo pulmonar
tambin se ve afectado negativamente por la VPP.
La disminucin del retorno venoso reduce el llenado
son adecuadas para proporcionar un suspiro o inspi- diastlico ventricular, el volumen sistlico, la presin
racin profunda y sern necesarias presiones mayo- arterial y finalmente el gasto cardaco. La magnitud
res si existe una alteracin patolgica del parnqui- de estas alteraciones debe comprobarse inmediata-
ma pulmonar que disminuya la elasticidad o com- mente despus de haber iniciado la VPP palpando la
plianza (indicador de la elasticidad pulmonar o dis- disminucin de la calidad del pulso despus de cada
tensibilidad) y/o acmulo de lquido en las vas are- pico inspiratorio o midiendo la disminucin de la
as. Las presiones superiores a las mnimas necesarias presin arterial obtenida con mtodos invasivos y no
para alcanzar un volumen corriente adecuado alte- invasivos.
ran el retorno venoso intratorcico y pueden daar Los pacientes hipovolmicos son ms susceptibles
el parnquima pulmonar. a presentar complicaciones. La administracin rpi-
La duracin de la fase inspiratoria debe ser la da de fluidos (10-40 ml/kg) es adecuada si existe
mnima que permita un volumen corriente adecua- sospecha o certeza de hipovolemia. La VPP puede
do. Este puede alcanzarse en 0,5-1,5 segundos. provocar ruptura alveolar con neumomediastino,
Debido a las caractersticas viscoelsticas del pul- enfisema subcutneo, neumotrax y/o embolismo
mn, su expansin es parcialmente tiempo-depen- gaseoso. Presiones medias sostenidas de 50 cm H 2 O
diente. Por otro lado, tiempos inspiratorios largos en el perro normal sano provocan ruptura alveolar
afectan al flujo venoso intratorcico. Dentro del septal. La hiperventilacin es una complicacin
ciclo ventilatorio completo (inspiracin + espiracin) iatrognica frecuente de la VPP, donde se producen
la inspiracin debe durar como mximo un 50 % (y cambios muy rpidos en la PaC O 2 y pH arterial que
50 % espiratorio), siendo ms adecuado un 33 % (y desembocan en alcalosis respiratoria.
66 % espiratorio). En la tabla 3 se exponen las modificaciones apro-
Normalmente existe una relacin entre la presin ximadas de la gasometra sangunea, pH, equilibrio
de la va area y el volumen de gas que entra en los cido-base y saturacin de oxgeno en pacientes
pulmones. El volumen corriente debe estar com- normo, hipo e hiperventilados.
prendido entre 6 ml/kg y 12 ml/kg. Los valores infe-
riores tienden a colapsar el pulmn y, en combina-
cin con una frecuencia respiratoria baja, producir
Tcnicas de ventilacin:
una ventilacin insuficiente; mientras que los valo- asistida y controlada
res ms elevados alteran el retorno venoso. Una
forma sencilla de determinar un volumen corriente La ventilacin puede asistirse o controlarse. En la
adecuado en pacientes normales es la observacin ventilacin asistida, se asegura que el paciente ins-
de la expansin torcica durante la inspiracin. El pire un mayor volumen de aire, siendo el paciente
suspiro debe aplicarse cada 30 minutos para reex- el que inicia la inspiracin. Este mtodo se emplea

88 consulta
muy poco durante la anestesia porque tiende a Una vez que se ha iniciado la ventilacin controla-
producir hiperventilacin. En la ventilacin contro- da, 8-12 resp/min es suficiente, con una presin de
lada, se fuerza la entrada del aire en los pulmones, 6-15 cm H 2 O. Si el trax est abierto, se pueden
y el paciente no realiza ningn esfuerzo ventilato- requerir presiones de 10-20 cm H 2 O. El tiempo ins-
rio espontneo. En este caso, el anestesista o piratorio debe ser de 1-1,5 seg y el espiratorio del
intensivista controla el volumen de aire, la frecuen- doble. Normalmente, no debe mantenerse presin
cia respiratoria y la presin de aire introducida al sobre los pulmones durante la espiracin, por
animal. pequea que sta sea.
Durante la anestesia resulta muy frecuente tener La forma de determinar la presin administrada
que aplicar ventilacin pulmonar a causa de la sin un manmetro se basa en la apreciacin visual
depresin respiratoria. La ventilacin asistida o con- de una buena, pero no excesiva, expansin del
trolada bajo anestesia puede realizarse: trax. Un animal pequeo (< 5 kg, por ejemplo,
Comprimiendo el baln del circuito cada 5-10 gatos) necesita presiones inferiores (10 cm H 2 O) al
min y que simula una inspiracin profunda que se ofrecer su caja torcica menor resistencia a la insu-
produce fisiolgicamente en un animal consciente. flacin.
Ventilando de forma continua comprimiendo el Existen varios mtodos para realizar una ventila-
baln cada 5 seg; normalmente el anestesista con- cin manual; desde los ms sencillos como el
trola la ventilacin. soplado a travs del tubo endotraqueal (solo en
Ventilando de forma continua mediante un emergencias), o mtodos ms adecuados como el
ventilador mecnico. El anestesista ajusta el ventila- empleo de un baln autoinflable o amb (fotogra-
dor controlando totalmente la ventilacin. Los ven- fa 1), o del baln del circuito anestsico; y en ani-
tiladores mecnicos tambin pueden ajustarse para males pequeos, cerrando la salida de un circuito
asistir la ventilacin detectando el inicio de la inspi- sin reaspiracin o la pieza en T de Ayre, dejando
racin (presin negativa). que el gas fresco infle los pulmones. Los tres lti-
mos mtodos son muy aceptables para mantener
una ventilacin adecuada durante un perodo rela-
Ventilacin manual y mecnica
tivamente prolongado de tiempo. Para perodos
superiores (>20-30 min hasta das), debe contem-
La ventilacin manual puede utilizarse para asis- plarse la aplicacin de ventiladores mecnicos.
tir o controlar la ventilacin mediante la adminis- Las desventajas de la ventilacin manual radican
tracin de presin sobre el baln del circuito anes- en que una persona debe atender de forma cons-
tsico. Este se comprime hasta que los pulmones tante e intensiva (y costosa en tiempo y/o dinero) la
se expanden de forma similar a como lo haran en ventilacin y que la ventilacin mecnica es ms
un animal despierto y sano. Debe evitarse una pre- precisa, y en continua; resulta difcil que alguien sea
sin excesiva (>20 cm H 2 O 14 mm Hg) que es capaz de mantener una ventilacin manual constan-
especialmente fcil de alcanzar en animales peque- te durante perodos largos de tiempo sin distraerse
os (ej: gato) donde una compresin leve del baln como lo hara una mquina.
es capaz de sobreexpandir los pulmones. Su apli- La ventilacin mecnica es bsicamente idntica a
cacin ocasional, cada 5 min, permite expandir los la ventilacin manual. Existen varios tipos de venti-
alveolos colapsados y revertir la aparicin de ate- ladores mecnicos con diferentes formas de contro-
lectasias. La presin aplicada puede comprobarse larlos. Pueden sustituir el baln del circuito anest-
dado que algunos circuitos anestsicos incorporan sico y, algunos, permiten administrar tambin los
un manmetro o puede adaptarse uno al circuito. gases anestsicos.
Alternativamente puede conectarse una columna
de agua que mide la presin en cm de agua en
lugar de mmHg; este ltimo mtodo es una forma
muy sencilla de aprender a calcular la presin ejer-
cida sobre el baln del circuito durante la ventila-
cin manual.
Es conveniente fijar el vaporizador al 0 % para evi-
tar un aumento de la concentracin que se produce
con algunos modelos antiguos, y controlar la pro-
fundidad anestsica basndose en los signos que
determinan la misma.
Si el paciente presenta una frecuencia respiratoria
(<8 resp/min) y volumen corriente insuficientes,
debe iniciarse una ventilacin asistida con 12-16
resp/min y un presin mxima (pico de presin) de
15-20 cm H 2 O. En 3-5 min el animal deja de ventilar
espontneamente y el anestesista inicia la ventila-
cin controlada. En caso contrario, deben adminis-
trarse bloqueantes neuromusculares que paralizan
la musculatura esqueltica, aunque rara vez son
Fotografa 1. Bolsa Amb . Conviene que est en lugar
necesarios en la prctica. accesible para casos de emergencia .

consulta 89
En la mayora de los casos el ventilador cicla, es
decir, pasa de la fase de inspiracin a la fase de
espiracin, controlado por presin, volumen o
tiempo. El ventilador ciclado por presin suminis-
tra ga-ses hasta que se alcanza una presin mxi-
ma (6-15 cm H 2 O), ej: Bird M ark. El ventilador
ciclado por volumen suministra gases hasta que se
alcanza un volumen predeterminado (6-12 ml/kg)
(fotografa 2). El ventilador ciclado por tiempo
suministra gases durante un tiempo prefijado (1-2
seg) manteniendo un tiempo espiratorio del doble
o triple (relacin I/E = 1/2 1/3), ej: Penlon (foto-
grafas 3 y 4). De los modelos antes indicados
surge el planteamiento de qu tipo de ventilador
es el ms adecuado en la prctica clnica. En los
ltimos aos ha predominado el empleo de venti-
ladores ciclados por volumen bajo la premisa de
que, independientemente de la presin ejercida,
deben llenarse los pulmones suficientemente.
Fotografa 2. Ventilador Manley ciclado por volumen . A unque este principio es esencialmente correcto
No es til para pacientes de menos de 15 kg. se ha observado que normalmente se han aplicado
unos volmenes muy elevados y que las caracters-
ticas de llenado alveolar no son uniformes y puede
provocarse el llamado barotrauma o lesin provo-
cada por volumen y no necesariamente por pre-
sin. En cualquier caso el volutrauma surge funda-
mentalmente cuando el perodo de ventilacin es
muy prolongado y normalmente la lesin pulmo-
nar por una presin o volumen excesivos solo se
produce al principio, cuando no se ha tomado la
precaucin de ajustar los parmetros de ventila-
cin a las necesidades del animal; por ejemplo
cuando se conecta un ventilador a un animal muy
pequeo (ej: Yorkshire) cuando ste an est ajus-
tado al paciente anterior de mayor tamao (ej:
M astn). En cualquier caso, prcticamente todos
Fotografa 3. los ventiladores disponen de una vlvula de sobre-
Ventilador Penlon presin que se dispara a los 60 mm Hg. Unas pre-
con vlvula para cauciones mnimas en este sentido reducen consi-
adulto. La vlvula derablemente las posibles complicaciones de la
peditrica permite ventilacin mecnica (fotografa 5).
ventilar pacientes de
escaso peso y aves.
Manejo del paciente ventilado

La eficacia de la ventilacin manual o mecnica


debe comprobarse peridicamente mediante una
valoracin clnica del color de las mucosas y de la
expansin pulmonar o del baln del circuito, o
mediante equipamiento que permita valorar la
saturacin de oxgeno de la hemoglobina (pulsiox-
metro), la eliminacin de C O 2 al final de la espira-
cin (Capngrafo; ETC O 2 end tidal C O 2 entre 30
y 40 mm Hg), determinando el volumen corriente o
minuto (respirmetros), o mediante gasometra
sangunea. Debemos comprobar que el cuadro pre-
vio no ha empeorado. La aplicacin de ventilacin
en un neumotrax evidenciar una disminucin del
volumen corriente, aumento de la frecuencia respi-
ratoria, disminucin de la complianza, disminucin
de la Pa O 2 y aumento de la Pa C O 2 . El empeora-
miento del gasto cardaco puede comprobarse rpi-
damente verificando la disminucin de la amplitud
Fotografa 4. Ventilador Engler
ciclado por tiempo y presin . del pulso o de la presin arterial (fotografa 6).

90 consulta
Retorno a la ventilacin
espontnea: destete

C uando la ciruga termina y se va a proceder a


despertar al animal, el control de la ventilacin
debe volver a espontneo. Esto se realiza disminu-
yendo la profundidad anestsica reduciendo la
concentracin de anestsicos inhalatorios que se
suministran al animal o dejando que stos se elimi-
nen si son anestsicos inyectables. Este proceso
puede prolongarse durante varios minutos, espe-
cialmente en pacientes debilitados. La reduccin
de la frecuencia respiratoria, a 5 resp/min aproxi-
madamente, permite aumentar los niveles de C O 2
que actan como estimulante respiratorio y favore-
cen el inicio de la ventilacin espontnea. Si los
esfuerzos ventilatorios son adecuados puede des- Fotografa 5. Ventilador de concertina . El manmetro en el cuadro de
conectarse el ventilador. En algunos casos el ani- mandos permite conocer la presin en vas areas. La cantidad de mezcla
mal puede empezar a moverse antes de comenzar inyectada es determinada observando el descenso de la concertina sobre la
a ventilar espontneamente; en estos casos no regleta serigrafiada en la caja de plstico transparente que la contiene.
debe retirarse el tubo endotraqueal hasta compro-
bar que el animal ventila correctamente.
Un segundo mtodo consiste en hipoventilar al
paciente con una mezcla rica en oxgeno; en la que
se aplica, como mnimo, una inspiracin profunda
cada 30 segundos. Los niveles de C O 2 se incremen-
tan mientras se mantienen los de O 2 , estimulndose
el centro respiratorio sin riesgo de hipoxia. Si la ven-
tilacin espontnea no retorna en 5-10 minutos,
debe volver a instaurarse la ventilacin controlada
de nuevo. A los 10-15 minutos puede aplicarse nue-
vamente la tcnica de hipoventilacin. Estas tcni-
cas dan resultados satisfactorios en pacientes anes-
tesiados sin patologas que afecten al sistema respi-
ratorio. En estos ltimos casos, el problema subya-
cente debe ser tratado previamente. Un error fre-
cuente durante la recuperacin anestsica y desco-
nexin de la ventilacin artificial es mantener e
incluso incrementar la hiperventilacin. De este
modo los niveles de C O 2 disminuyen considerable-
mente e impiden estimular el centro respiratorio. Fotografa 6. Cuadro de mandos de un ventilador de concertina . La
regulacin del volumen se ajusta observando el manmetro incorporado.
Si el perodo de transicin a la ventilacin espon-
tnea es muy brusco, los pacientes pueden desa-
rrollar complicaciones hipoventilatorias o hipxi-
Empleo de bloqueantes neuromusculares
cas. Se debe comprobar que el plano anestsico, o
de sedacin, es suficientemente superficial o que en la ventilacin artificial
la reversin de los bloqueantes neuromusculares es
adecuada. En la mayora de los casos un plano En general no es necesario utilizar BNM, especial-
anestsico excesivamente profundo es la causa de mente si se va a ventilar por perodos cortos de
estas complicaciones. Hasta que este plano no sea tiempo, y es suficiente con un plano anestsico sufi-
lo suficientemente superficial, debe mantenerse el cientemente profundo. Si el paciente lucha contra el
soporte ventilatorio. Tampoco debe retrasarse por- ventilador probablemente el grado de sedacin-
que resulta muy molesto para un animal conscien- anestesia sea superficial, pudiendo profundizarse.
te y la presencia del tubo endotraqueal puede pro- Durante la realizacin de una anestesia, y en caso
ducir un espasmo bronquial o larngeo. Esto ltimo de tener que aplicar ventilacin artificial, la utiliza-
es especialmente importante en gatos. Por el con- cin de BNM puede ser la tcnica de eleccin.
trario, en animales con problemas de obstruccin
de la va area (braquicfalos como bulldog) el
Relajantes musculares
tubo endotraqueal debe retirarse lo ms tarde
posible. Durante el proceso de desconexin de la
ventilacin artificial se debe administrar oxgeno al Este grupo de drogas se desarroll a partir de un com-
100 % hasta que el animal presente un patrn ven- puesto natural, el Curare, descubierto por tribus de
tilatorio normal. Sudamrica. Los indios de la Guayana utilizaban la savia

consulta 91
del bejuco Chondodendron Tomentosum para envenenar Relajantes despolarizantes
las flechas, lo que produca la muerte o al menos la par- Actan mediante la despolarizacin de la terminal
lisis parcial de sus presas, incluso con heridas levsimas, nerviosa y de la placa motora, compitiendo con la ace-
permitiendo su captura. El primer contacto de los euro- tilcolina (A Ch), bloqueando la acetilcolinesterasa
peos con estas substancias fue como resultado de la (AChasa) o soltando grandes cantidades de ACh. Al
lucha con dichas tribus, y las crnicas de flechas envene- modificar el ciclo fisiolgico de apertura y cierre de los
nadas con una sustancia misteriosa estimul el inters canales de Ca ++ en los receptores pre y postsinpticos
cientfico de los anatomistas de la poca. Al experimen- (regulada por la ACh, que al unirse a dichos canales los
tar con dichas sustancias, los cientficos descubrieron que abre, cerrndolos al liberarse y siendo destruida por la
bajo su efecto el corazn de cobayas, gatos y palomas AChasa), dichos canales quedan permanentemente
segua latiendo. El experimento ms famoso lo realiz abiertos, permitiendo el paso de Ca ++ y Na + al interior
Charles Waterton a principios del siglo XVII, aplicando de la clula y la salida de K + , lo que llega a restaurar el
una dosis de curare a una asna. Al paralizarse los mscu- potencial de membrana en reposo, quedando el ms-
los del animal, Waterton practic una traqueostoma y la culo inexcitable, en parlisis flcida. En los msculos
mantuvo ventilada mediante dos fuelles durante varias con numerosos receptores ACh, bien por denervacin,
horas. El animal no slo sobrevivi, sino que, rebautizada bien por inervacin mltiple, los frmacos despolari-
como Wouralia (ya que por entonces al curare se le deno- zantes producen una despolarizacin generalizada, lo
minaba Wourali), envejeci feliz en la finca de Waterton. que ocasiona una contractura. Estos frmacos no son
La noticia de este experimento, junto con otros muchos, reversibles, por lo que no deben administrarse antago-
debi correr como la plvora en los crculos acadmicos, nistas. La administracin conjunta con relajantes mus-
y a mediados del siglo XIX bastantes profesionales inten- culares no despolarizantes puede ocasionar efectos
taban conseguir muestras para probarlas en todo tipo de antagnicos ser aditiva. En general, se recomienda, si
pjaros, mamferos y aves. Incluso Claude Bernard en se ha empleado un bloqueante despolarizante para la
1854 moviliz sus contactos para hacerse con unas intubacin, comprobar la eliminacin del mismo antes
muestras, realizando un espectacular experimento de de proceder a la administracin de un relajante no des-
curarizacin en una rana y comprobando la falta de res- polarizante. Como ventajas, se admiten la falta de faci-
puesta de los msculos de las patas a la estimulacin litacin postetnica (v. monitorizacin del bloqueo neu-
directa del nervio citico. romuscular) y, en el caso de la succinilcolina, su tiempo
El primer relajante muscular utilizado en la clnica de latencia mnimo, de apenas 60 segundos en admi-
fue el extracto del bejuco (d-tubocuranina), aislada nistracin IV.
en 1935 y empleada en 1942 por Griffith y Johnson.
SUCCINILCOLINA (SUXA METONIO )
Es el nico bloqueante neuromuscular (BNM) despo-
Mecanismo de accin
larizante actualmente en uso clnico. Descrito en 1906
de los relajantes musculares por Hunt y Taveau, goza pues de un largo perodo de
uso en los arsenales anestsicos. Esta molcula es
Los relajantes musculares actan produciendo el degradada por la colinesterasa plasmtica (ChE) y por
bloqueo de la transmisin neuromuscular en la redistribucin plasmtica, siendo la primera la va ms
placa motora por dos mecanismos diferentes segn importante. Actualmente, cada vez es menos emplea-
el tipo de sustancia: da a medida que se sintetizan nuevos BNM no despo-
Persistencia de la despolarizacin. larizantes ms rpidos y de menor duracin. En los ani-
Antagonismo de la despolarizacin. males, se recomiendan dosis de 0,3 mg/kg por va IV,
Los que actan por el primer mecanismo se deno- IM e IP. Su duracin en nuestros pacientes es de unos
minan relajantes despolarizantes, y los segundos 25 minutos en el perro (ms del doble que en pacien-
relajantes no despolarizantes. tes humanos) y unos 2-3 minutos en el gato. Se reco-
Conviene recordar que la accin de dichas sustan- mienda su uso en dosis nica, siendo desaconsejados
cias no incluye la analgesia ni la inconsciencia. los bolos mltiples y la infusin continua por la mime-
Aunque los pacientes paralizados permanezcan inm- tizacin de bloqueos de tipo no despolarizante. Dentro
viles sobre la mesa del quirfano, son conscientes y de los efectos colaterales ms importantes destacan el
receptivos a cuanto se produce a su alrededor o en si aumento de la Presin Intracraneal (PIC), de la Presin
mismos, y por supuesto sienten dolor. Ya en los pri- Intraocular (PIO) y de la Presin Intragstrica (PIG), fas-
meros experimentos con animales, los anatomistas ciculaciones, mialgias, espasmos de maseteros, bradi-
consignaron en sus cuadernos que los perros parcial- cardia (por predominio de la respuesta muscarnica)
mente curarizados son capaces de distinguir cmo les que puede conducir a asistolia, aumento de tono del
llaman, pero no pueden moverse en direccin a la per- esfnter esofgico, e hiperpotasemia en pacientes con
sona que lo hace . Bastantes pacientes humanos han cuadros neurolgicos (encefalitis, traumatismos crane-
sufrido la experiencia de recuperar la consciencia oenceflicos) o denervacin (quemados, politraumati-
durante una intervencin, pero al estar paralizados zados, inmovilizaciones prolongadas con distrofia mus-
eran incapaces de gritar o moverse. cular, entre otros).
Los relajantes musculares actan tambin sobre La succinilcolina es el BNM que provoca ms fre-
receptores muscarnicos y nicotnicos, en mayor o cuentemente reacciones anafilcticas, con libera-
menor grado, produciendo un bloqueo a nivel gan- cin de histamina que provoca o exacerba la apari-
glionar que se traduce en hipotensin, reduccin de cin de broncoespasmos, adems de ser causa de
la resistencia vascular y taquicardia aparicin de cuadros de hipertermia maligna; aun-

92 consulta
que afortunadamente este ltimo sea bastante fre-
cuente en cerdos y temible en humanos, parece ser Tabla 4 Dosis y duracin de los BNM
de incidencia muy espordica en perros y gatos. D OSIS ( MG/KG) D URACIN ( MIN)
Las alteraciones en la actividad de la ChE modifica-
rn de forma indirecta la duracin de la accin de la Perro Gato Perro Gato
succinilcolina que se ver potenciada en caso de dis- Pancuronio 0,03-0,06 0,02 40-100 14-15
minucin de la actividad de la ChE, ocasionada por Atracurio 0,15-0,4 0,25 15-45 29
alteraciones congnitas de la ChE, pesticidas, neos- Vecuronio 0,02-0,1 0,02-0,04 15-45 5-9
tigmina, edrofonio, fisostigmina, anestsicos locales Doxacurio 0,008 - 75 -
tipo ster (ej: procana), propanolol, metrocloprami- Mivacurio 0,15 - 25 -
da, esmolol y agentes inhalatorios entre otros. La dis-
Cisatracurio 0,15 - 20-45 -
minucin de la cifra total de ChE tambin producir
potenciacin del bloqueo, lo que ocurre en preadas, Gallamina 0,4-1,0 1,2 29 24
neonatos, gerontes, trastorno heptico, fallo renal, Pipecuronio 0,003-0,05 0,002 16-81 16-24
malnutricin, quemados, infecciones agudas, acidosis
respiratoria, hipotermia y tratamientos con glucocor-
ticoides y citotxicos. Por el contrario, algunas varian-
tes genticas, la obesidad y la hiperlipemia aumentan
la actividad de la ChE, disminuyendo la accin y dura-
cin de la succinilcolina.
Actualmente, se recomienda la succinilcolina para
la intubacin traqueal de emergencia, induccin de
anestesia general en pacientes con estmago lleno
(ej: hembras preadas a trmino), laringoespasmo e
intervenciones muy cortas como reduccin simple
de fracturas o luxaciones.

Bloqueantes no despolarizantes
(c ompetitivos)

Estos frmacos, conocidos genricamente como


curares, se unen a los receptores postsinpticos, evi- Cada da se sintetizan nuevos compuestos que ofre- Fotografa 7.
tando la activacin de los receptores por la acetilcolina cen mayores ventajas, especialmente por la menor Paciente
y cerrando los canales. Los BNM saltan dentro y fuera latencia por lo que tal vez lleguen a desplazar total- anestesiado con
de los receptores, comportndose como unos estor- mente a la succinilcolina. Atracurio.
bos. Cantidades crecientes de ACh pueden revertir el La eleccin de un BNM ND depender, en cada El ligero aumento
de la presin
bloqueo ya que, por anlisis de probabilidad, es ms caso, de las necesidades anestsicas y de la familia- intraocular no
fcil que en presencia de un porcentaje superior de ridad del clnico con cada producto. suele ser
molculas de ACh, los receptores sean ocupados por PANCURONIO : No se recomienda en pacientes con contraproducente
dichas molculas en lugar de por los BNM. alteraciones hepticas y renales, as como quemaduras en la ciruga
Los BNM no despolarizantes, al contrario que los extensas. Tiene una latencia de unos 3 minutos. Se ocular, para la
despolarizantes, no son degradados por la ChE. La pueden administrar bolos adicionales de 0,01 mg/kg. cual los
relajantes
desaparicin del bloqueo, pues, depende de la dismi- Es un producto muy potente, de metabolizacin hep-
musculares
nucin plasmtica de los mismos. Algunos compues- tica y excrecin renal, que se une a protenas en un ofrecen la ventaja
tos se degradan por la accin de la temperatura y pH 80 % , por lo que su empleo en pacientes con altera- de evitar la
corporales; los BNM de tipo esteroideo se metaboli- ciones en la proteinemia debe ser cuidadoso. Su rotacin del globo
zan en el hgado. Los BNM no degradados son elimi- empleo tras la administracin de succinilcolina aumen- ocular.
nados en parte por el rin, en parte por el hgado, ta la duracin del efecto del primer producto, debido a
variando las proporciones relativas de unos a otros. su accin de inhibicin de la ChE. Tambin pueden
Todos ellos producen facilitacin postetnica. prolongarse sus efectos con agentes inhalatorios, algu-
Atendiendo a la estructura de estos compuestos, nos antibiticos y anticonvulsivos. La infusin continua
pueden clasificarse en: puede producir acumulacin y bloqueo prolongado.
Aminoesteroideos: Pancuronio; Pipecuronio; Los efectos secundarios incluyen taquicardia y aumen-
Vecuronio; Rocuronio. to de la tensin arterial por su efecto vagoltico, que en
Bencilisoquinolinas (curariformes): anestesias polifarmacolgicas con productos bradicar-
d-Tubocuranina; Doxacurio; Metocuranina; dizantes tiende a equilibrarse y pasar desapercibida.
Mivacurio; Atracurio; Cisatracurio. No se recomienda su empleo en pacientes con aumen-
Las dosis recomendadas estn expuestas en la tabla 4. to de niveles de catecolaminas o en tratamiento con
La va de eleccin es la IV. Generalmente se suelen productos de efecto parasimpaticomimtico.
utilizar en bolos nicos o repetidos, no siendo muy ATRACURIO : Puede utilizarse en pacientes con alte-
comn la infusin continua. En el caso de la raciones renales y hepticas (fotografa 7). No produ-
Gallamina, se recomienda la dosis nica. ce efectos cardiovasculares a las dosis teraputicas
Existen un nmero mayor de BNM en el mercado, recomendadas. No es acumulativo y su mecanismo
pero se expone en el presente trabajo una seleccin. de eliminacin es qumico (eliminacin de Hoffmann

consulta 93
e hidrlisis ster), no enzimtico, independiente de la PIPECURONIO : Escasa biotransformacin.
ChE, excretndose por orina y bilis los metabolitos Eliminacin principalmente renal. Latencia de 2-6
resultantes. Uno de los metabolitos resultantes, la minutos. Pueden administrarse bolos adicionales de
Laudanosina, puede producir a dosis muy elevadas aproximadamente 1/5 de la dosis inicial o establecer
efectos similares a la estricnina. Pueden utilizarse una infusin continua (aprox. 0,03 mg/kg/h) . Efecto
dosis de hasta 0,5 mg/kg, con bolos adicionales de prolongado en pacientes con insuficiencia renal y
0,2 mg/kg. Puede producir descarga de histamina de heptica. Accin prolongada asociado a agentes inha-
mayor o menor gravedad. Aumenta ligeramente la latorios, algunos antibiticos y anticonvulsivos.
presin intraocular, pero no la intracraneal.
VECURONIO : Metabolizado principalmente en el
Reversin de los BNM
hgado, es un potente bloqueante que puede producir
parlisis prolongadas tras administraciones mantenidas
(mantenimientos intensivos, operaciones muy prolon- La reversin del bloqueo de los BNM no despolari-
gadas). No posee ningn efecto hemodinmico, ni zantes se basa en aumentar la cantidad de ACh en el
tiene efectos acumulativos ni vagolticos y no produce receptor postsinptico, para lo cual se produce la inhi-
descarga de histamina. Resulta desaconsejado en alte- bicin de la destruccin de ACh por la AChasa en sitios
raciones hepticas. Posee una accin prolongada aso- de transmisin colinrgica. Los frmacos utilizados se
ciado a agentes inhalatorios, algunos antibiticos y denominan anticolinestersicos. La decisin de esco-
anticonvulsivos. Pueden administrarse bolos de 1/2-1/4 ger uno u otro depender de la Farmacologa de las
de la dosis inicial, aunque algunos autores no reco- sustancias elegidas, Profundidad del bloqueo,
miendan administrar ms de un nico bolo extra, debi- Disfuncin orgnica, Edad del paciente, Experiencia
do a la frecuencia de aparicin de efectos curarizantes personal y Relajante muscular utilizado. Estas sustan-
residuales. No interfiere con la presin intracraneal, cias tienen tambin efectos nicotnicos y muscarnicos,
pero disminuye significativamente la intraocular. por lo que en la mayora de los casos se recomienda la
D OXACURIO : Metabolizacin mnima, excrecin administracin previa de anticolinrgicos. Estos frma-
principalmente renal y biliar sin cambios. Sin efectos cos tienen efecto techo , por lo que a dosis mayores no
hemodinmicos, no produce liberacin de histamina producirn mayor reversin del bloqueo. Se recomien-
y su efecto es muy potente. Latencia de este com- da comprobar el inicio de movimientos respiratorios
puesto es de 3 minutos, siendo su margen de seguri- indicadores de que el efecto del BNM est desapare-
dad grande. Resulta desaconsejado en pacientes con ciendo antes de administrar el reversor.
insuficiencia heptica o renal y su accin es prolon- Los frmacos ms utilizados son:
gada en gerontes y obesos, asociado a agentes inha-
latorios, algunos antibiticos, bloqueantes de canales NEOSTIGMINA (M ETILSULFATO )
del calcio y anticonvulsivos. No parece tener acumu- Es un reversor muy potente y su efecto es retarda-
laciny puede producir descarga de histamina. do por agentes halogenados. Se recomienda la admi-
M IVACURIO : Degradado por la ChE, de adminis- nistracin previa de anticolinrgicos. Se han descrito
tracin muy lenta y latencia de unos dos minutos. como efectos secundarios arritmias, hipotensin,
Resulta desaconsejado en pacientes con alteracio- paro cardaco; aumento de las secreciones, depresin
nes hepticas y renales, as como en alteraciones de respiratoria; nauseas, emesis; espasmos musculares;
la ChE. Posee una accin prolongada en gerontes, eritema y urticaria. Su uso est desaconsejado en
asociado a agentes inhalatorios, algunos antibiti- caso de peritonitis y obstrucciones gastrointestinales.
cos y anticonvulsivos. No parece tener acumulacin Dosis: 0,02-0,06 mg/kg IV lenta; Duracin: 60-80 min
y puede producir descarga de histamina. (efecto mximo a los 7-11 min).
CISATRACURIO : Muy semejante al atracurio. Eliminacin
por la va de Hoffmann y tal vez hidrlisis ster. La admi- E DROFONIO
nistracin previa de succinilcolina no prolonga su efecto. No precisa de la administracin de anticolinrgicos,
Latencia de 2 minutos. Duracin del efecto muy variable. ya que tiene menos efectos muscarnicos. Es menos
La dosis de induccin puede ser de hasta 0,4 mg/kg, con potente que la neostigmina, pero su latencia es de
lo que el tiempo de latencia se reduce. Pueden adminis- apenas unos minutos, por lo que tiene indudables ven-
trarse bolos de 0,01-0,015 mg/kg o infusiones continuas tajas. Se han descrito como efectos secundarios: con-
de 1,6 0,4 g/kg/min. No produce liberacin de hista- vulsiones; bradicardia, disminucin del gasto cardaco;
mina. Recomendable en pacientes hepticos, renales, aumento de secreciones, constriccin bronquial; nau-
peditricos y gerontes y procedimientos prolongados. seas, aumento del peristaltismo, vmitos; debilidad,
Accin prolongada asociado a agentes inhalatorios, algu- fasciculaciones. No debe utilizarse en: asma, obstruc-
nos antibiticos y anticonvulsivos. cin mecnica intestinal o de vas urinarias y arritmias
G ALLA MINA : De eliminacin renal sin metaboliza- cardacas. Dosis: 0,5 mg/kg IV lenta; Duracin: 60-80
cin. Produce taquicardias mantenidas por accin min (efecto mximo en 1-2 min).
inotrpica y efectos tiramnicos secundarios.
Desaconsejada en pacientes con insuficiencia renal.
Monitorizacin de los BNM
No libera histamina. Pueden administrarse bolos
repetidos. Actualmente su uso en medicina humana
es nulo y est tambin desapareciendo de los quir- Se basa en la utilizacin de un estimulador nervioso
fanos veterinarios, quedando su uso limitado a algu- de potenciales evocados aplicado sobre un nervio de
nas especies de reptiles. fcil acceso (gen. el nervio cubital). Debe medirse siem-

94 consulta
pre la respuesta basal (T0) a dicho estmulo en el
paciente antes de administrar el BNM, ya que la pro-
fundidad el bloqueo se mide como el porcentaje de
reduccin de respuesta. No debe utilizarse en ani-
males conscientes. Se utiliza para medir la profundi-
dad y permanencia del bloqueo, tanto al inicio y final
del mismo para ajustar la dosis, como al final para ele-
gir el momento de administracin del reversor y el
paso a la ventilacin espontnea. Segn la intensidad
y frecuencia aplicada, se clasifican los estmulos en:
Estimulacin simple: aplicacin de estmulos
nicos a una frecuencia entre 0,1-1 Hz, bien utili-
zando un estmulo (0,1 Hz) cada 10 segundos, o
bien aplicando un estmulo (1 Hz) cada segundo.
Aunque puede aplicarse en pacientes no totalmen-
te inconscientes, es el menos fiable para garantizar
la completa recuperacin del bloqueo. Su uso es
cada vez ms infrecuente
Estimulacin tetnica: se utilizan frecuencias
de 50 Hz aplicadas durante 5 segundos. Si no exis-
te bloqueo, o ste es de tipo despolarizante, la con-
traccin muscular se mantiene mientras dura el est-
mulo. Produce un intenssimo dolor, adems de
poder ser causa de accidentes si se utiliza con el bis-
tur elctrico. Es poco sensible, por lo que puede
subestimarse el grado de bloqueo. No deben admi-
nistrarse en perodos inferiores a 6 minutos entre
dos estmulos tetnicos.
Cuenta postetnica: Se utiliza para evaluar
bloqueos profundos, y slo cuando no se obtengan
respuestas con otros patrones de estimulacin. Para
ello, se administra un ttanos de 50 Hz durante 5
segundos y se contabilizan las respuestas tras apli-
car estmulos simples de 1 Hz, comenzando 3
segundos despus de concluir el estmulo tetnico.
Para cada relajante, existe una correlacin entre la
cuenta postetnica y el tiempo que transcurrir
antes de que aparezca la primera respuesta del tren
de cuatro.
Tren de cuatro: Se administran 4 estmulos de
2 Hz en intervalos de 0,5 seg. Estos estmulos no
deben repetirse antes de los 10 segundos, y prefe-
rentemente no antes de los 20 segundos. Cada est-
mulo del tren produce una contraccin, y la ampli-
tud de la cuarta respuesta en relacin a la primera
es el cociente T4/T1 TR
La contraccin muscular provocada por el estmulo
elctrico aplicada puede ser cuantificada por control
visual, tctil, mecanomiografa o electromiografa.

Facilitacin postetnica: en los BNM ND, la res-


puesta posterior ante estmulos simples se ve incre-
mentada. Existen varias teoras al respecto, aunque
ninguna ha conseguido imponerse de momento.
Clnicamente se observa cuando, durante la aplicacin
de estmulos tetnicos repetidos, aparecen contraccio-
nes que disminuyen paulatinamente, como si el ms-
culo se hubiera despertado por unos instantes, vol-
viendo a adormecerse seguidamente.

Bibliografa
Referencias bibliogrficas indicadas al final del
monogrfico.

consulta 95

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