Manual técnico laboratorios clínicos Colombia

REPUBLICA DE COLOMBIA
MINISTERIO DE SALUD
DIRECCION GENERAL PARA EL DESARROLLO DE SERVICIOS DE SALUD

SUBDIRECCION DE SERVICIOS FARMACEUTICOS Y LABORATORIOS
PROGRAMA DE LABORATORIOS
MANUAL DE NORMAS TECNICAS, CIENTIFICAS Y

ADMINISTRATIVAS
PARA EL LABORATORIO CLINICO
Santa Fe de Bogot. D.C., 1997

MINISTERIO DE SALUD
MARIA TERESA FORERO DE SAADE

MINISTRA DE SALUD
NESTOR IVAN MORENO ROJAS

VICEMINISTRO DE SALUD
SILVIA EMMA HERRERA CAMARGO

SECRETARIA GENERAL
FERNANDO SALGADO QUINTERO

DIRECTOR GENERAL PARA EL DESARROLLO DE SERVICIOS DE SALUD
GUILLERMINA ALBARRACIN MEDINA

SUBDIRECTORA SERVICIOS FARMACEUTICOS Y DE LABORATORIOS
CONSTANZA PEA TORRES

JEFE PROGRAMA LABORATORIOS
MARTHA CECILIA RODRIGUEZ RAMIREZ

ASESORA TECNICA SUBDIRECCION SERVICIOS FARMACEUTICOS Y DE
LABORATORIOS
MINISTERIO DE SALUD
DIRECCION GENERAL PARA EL DESARROLLO DE SERVICIOS DE SALUD

SUBDIRECCION DE SERVICIOS FARMACEUTICOS Y LABORATORIOS
PROGRAMA DE LABORATORIOS
AUTORES:
MARTHA CECILIA RODRIGUEZ RAMIREZ
ASESORA SUBDIRECCION DE SERVICIOS FARMACEUTICOS Y DE LABORATORIOS
CONSTANZA PEA TORRES

JEFE PROGRAMA LABORATORIOS
Repblica de Colombia
MINISTERIO DE SALUD
PRESENTACION
Los avances tecnolgicos, cientficos y acadmicos en los que diariamente estamos

comprometidos, merecen especial atencin desde el punto de vista profesional. Dichos avances
pretenden lograr objetivos claros en el desarrollo de estrategias orientadas hacia el progreso.
El Manual de Normas Tcnicas, Cientficas y Administrativas para el Laboratorio Clnico que

este Ministerio entrega, constituye una buena oportunidad de actualizacin. En l se condensa
informacin valiosa, producto de la revisin minuciosa de la bibliografa universal en el campo del
laboratorio clnico y que permite sintetizar, en un slo libro, aspectos tan necesarios hoy en da,
como la Bioseguridad y Garanta de Calidad, los cuales deben tenerse muy en cuenta en
cualquier rea del laboratorio clnico. Adicionalmente recopila la experiencia en procesos y
procedimientos de algunos expertos en esta materia y por lo tanto se constituye en una pieza clave
a la hora de ejecutar acciones concretas y de instrumento irremplazable en las etapas de
valoracin de eficiencia, eficacia y resultado.
Este documento reune un gran nmero de herramientas normativas de orientacin tcnica,

cientfica y legal, que adicionan un ptimo desempeo de actividades tanto en laboratorios clnicos
pblicos y privados.
Estoy segura que el contenido del presente Manual ser de gran utilidad, ya que en el encontramos
de manera tcita el principio bsico de las profesiones relacionadas con esta actividad, buscando
con ello facilitar al mximo el desarrollo de las funciones inherentes a estos procesos con tica y
responsabilidad.
MARIA TERESA FORERO DE SAADE

Ministra de Salud
AGRADECIMIENTO
Los integrantes de la comisin interinstitucional encargados de la revisin y elaboracin final del

presente documento fueron:
Dr. Edgar Gonzlez Sedano, Director General para el Desarrollo de los Servicios de Salud-
Minsalud, hasta enero de 1996.
Dra. Nelly Marn Jaramillo, Subdirectora Servicios Farmacuticos y Laboratorios- Minsalud, hasta
agosto de 1996.
Dra. Constanza Pea Torres, Jefe Programa Laboratorios- Minsalud.
Dra. Martha Cecilia Rodrguez Ramrez, Asesora Subdireccin de Servicios Farmacuticos y de
Laboratorios - Minsalud.
Dr. Eduardo Gmez Gutirrez, Asesor de la Direccin General para el Desarrollo de los Servicios
de Salud- Minsalud, hasta mayo 1996.
Dra. Alba Sofa Rojas Gonzlez, Profesional Especializado, Programa Laboratorios- Minsalud.
Dra. Sonia Martnez de Bermdez. Profesional Especializado, Programa Laboratorios- Minsalud.
Dra. Martha Lucia Gualtero Reyes, Jefe Oficina Jurdica - Minsalud.
Dra. Flor Cecilia Rojas Avella, Jefe Programa Asuntos Legales- Minsalud.
Dra. Zuleima Rubio S. Superintendencia Nacional de Salud.
Dr. Armando Corts Buelvas. Jefe Dpto Patologa y Laboratorio Hospital Universitario de Valle.
Dr. Felipe Arboleda Casas, Secretario Sociedad Colombiana de Patologa Clnica.
Dr. Rodrigo Gutirrez, Tesorero Sociedad Colombiana de Patologa Clnica.
Dra. Cecilia Trujillo Berbes, Presidenta Federacin de Bacterilogos de Colombia (FEBAC).
Dr. Andreas Rothstein, Presidente Federacin Colombiana de Especialistas en Laboratorio Clnico
(FECODEL).
Dr. Jos Forero Ayala, Presidente Colegio de Bacterilogos de Santaf de Bogot D.C. y
Cundinamarca.
Dr. Julio Hernando Naranjo Galves, Director Hospital de Occidente Kennedy.
Dra. Martha Lucia Alvarado Salgado, Jefe Laboratorio Clnico Hospital de Occidente Kennedy.
TABLA DE CONTENIDO
Introduccin
1 Marco Legal.
2 Definiciones.
3 Clasificacin de los laboratorios clnicos.
4 Exmenes por rea tcnica y grados de
complejidad.
4.1 Exmenes para Hematologa.
4.2 Exmenes para Qumica.
4.3 Exmenes para Microbiologa.
4.4 Exmenes para Coproparasitologa.
4.5 Exmenes para Inmunologa.
4.6 Exmenes para Hormonas.
4.7 Exmenes para Farmacologa, Toxicologa y
Drogas de abuso.
4.8 Lista de exmenes que deben procesar inmediatamente
4.9 Remisin y transporte de muestras a otros laboratorios.
5 Areas y dimensiones.
5.1 Area fsica del laboratorio clnico
6 Dotacin para el servicio de toma de muestras y laboratorios
clnicos de bajo grado de complejidad.
7 Recurso humano.
7.1 Recurso humano que deben tener los servicios de toma de
muestra y los laboratorios clnicos de bajo, mediano y alto grado de
complejidad.
7.2 Funciones del recurso humano.
8 Funciones de los Laboratorios.
9 Bioseguridad.
9.1 Reglas de bioseguridad ms importantes.
9.2 Desinfectantes ms usados.
9.3 Procedimientos de emergencia.
9.4 Eliminacin de desechos.
10 Exmenes de Urgencias.
11 Sistema de informacin.
11.1 Registros y documentacin del laboratorio.
11.2 Enfermedades de notificacin obligatoria.
12 Calidad en el servicio de laboratorios clinicos.
13 Indicadores mnimos de evaluacin de los laboratorios clnicos.
14 Bibliografa.
INTRODUCCION
El Ministerio de Salud, en desarrollo del mandato recibido del artculo 173 de la Ley 100 de 1993,
se complace en presentar a las Instituciones prestadoras de Servicios de Salud el Manual de
Normas Tcnicas, Cientficas y Administrativas para el laboratorio clnico.
1. En qu consiste este Manual ?
En los diferentes captulos del presente manual se dan a conocer las Normas Tcnicas, Cientficas
y Administrativas que deben cumplir los laboratorios clnicos clasificados de acuerdo al grado de
complejidad; adems proporciona una gua en orden alfabtico de la totalidad de los exmenes
que se realizan actualmente en el pas.
Dado que en la ltima dcada se ha experimentado un acelerado desarrollo tecnolgico con una
obsolescencia precoz de tecnologa y equipos, a los cuales el laboratorio no ha sido ajeno, se
describe la dotacin y material mnimo indispensable que deben tener los servicios de toma de
muestras y los laboratorios para la adecuada estructura, organizacin y funcionamiento.
As mismo, se describe el recurso humano necesario, garantizando oportunidad y calidad en la

atencin de los usuarios.
De igual forma se pretende optimizar el uso de los recursos disponibles a travs de una mejor
planificacin y organizacin del sistema.
2. Por qu es importante el Manual ?
a) En Primer lugar, De acuerdo a las polticas y estrategias de trabajo establecidas por el

Ministerio de Salud, todo laboratorio clnico del sector pblico y privado debe disponer de un
manual de Normas Tcnicas, Cientficas y Administrativas, que se constituya en una importante
herramienta de orientacin tcnica y cientfica de las actividades desarrolladas en el laboratorio.
b) Este documento recoge la normatividad legal establecida en el Decreto nmero 77 del 13 de

enero de 1997, que regula el funcionamiento de los laboratorios Clnicos, Ley 9 de 1979, Ley 10
de 1990, Ley 60 de 1993, Ley 100 de 1993 y los principios rectores establecidos en la
Constitucin Poltica de Colombia.
3. La calidad ?
En los laboratorios clnicos el establecimiento de programas de garanta de calidad ha sido

ampliamente reconocido, cuya finalidad primordial es la obtencin de resultados fidedignos,
oportunos y de igual forma valiosos no slo para el individuo sino tambin para la comunidad.
Para el desarrollo racional y el funcionamiento eficaz del laboratorio, es necesario mantener un

programa de garanta de la calidad. Lo relacionado con este concepto ser ampliamente descrito
en el captulo 12 de este Manual.
CAPITULO 1
MARCO LEGAL
Las presentes Normas Tcnicas, Cientficas y Administrativas tienen campo de aplicacin para
todos los laboratorios clnicos en cualquier grado de complejidad en todos los establecimientos o
dependencias del sector pblico o privado. Son de cumplimiento obligatorio todas aquellas
disposiciones dentro del presente manual a que haga referencia el Decreto No 77 de 1997.
1.1 CONSTITUCION POLITICA DE COLOMBIA.
En lo relativo especficamente a la salud, la Constitucin Poltica establece la seguridad social

como un derecho irrenunciable de los habitantes del territorio nacional, y como un servicio pblico
obligatorio, cuya organizacin debe hacerse conforme a los principios de universalidad, solidaridad
y eficiencia (artculo 48).
Igualmente, se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promocin, proteccin y
recuperacin de la salud, servicio pblico a cargo del Estado, quien lo organiza, dirige, establece
polticas, reglamenta, vigila y controla. En su prestacin pueden concurrir agentes pblicos y
privados. Los servicios deben ser organizados en forma descentralizada, por niveles de atencin y
con participacin de la comunidad (artculo 49).
1.2 NORMAS JURIDICAS SOBRE EL LABORATORIO CLINICO
El Decreto No 77 de 1997, establece las normas que regulan los laboratorios clnicos y autoriza al
Ministerio de Salud para establecer la reglamentacin de las normas tcnicas.
1.3 CODIGO SANITARIO NACIONAL
Ttulo VII de la Ley 9 a. de 1979
1.4 LEY MARCO PARA LA ORGANIZACION Y NORMALIZACION DE LOS

SERVICIOS DE SALUD
En la Ley 10 de 1990 y dentro de la organizacin del Sistema de Salud se le otorga atribuciones al

Estado por intermedio del Ministerio de Salud para organizar y establecer las normas tcnicas y
administrativas para la prestacin de los servicios de Salud. El artculo octavo (8) literal b)
determina los regmenes o conjunto de normas que regulan los recursos .
1.5 LA LEY 60 DE 1993: Competencias y recursos nacionales y territoriales

En materia de Salud la Ley 60 refuerza la descentralizacin que inici la Ley 10 de 1990. En ella
se determinan las competencias de la Nacin, los Departamentos, Distritos y Municipios.
1.6 LA LEY 100 DE 1993
El nuevo sistema General de Seguridad Social en Salud, reorganizado mediante la Ley 100 de
1993, cambia el sistema de prestacin de servicios de salud, buscando garantizar los derechos
irrenunciables de la persona y la comunidad.
La Ley 100 en particular en el campo de la salud, desarrolla el servicio pblico de la atencin a la

salud, estructurando todo un sistema que permita encontrar un mbito natural de
complementacin entre los proveedores pblicos y los no gubernamentales que hoy existen en
nuestra economa, para que el usuario pueda gozar en lo posible de un poder de negociacin
diferente frente al sistema, para lo cual se debe articular la oferta de servicios por parte de
diferentes entidades.
Por lo tanto, los Hospitales Pblicos se transformarn en Empresas sociales del Estado; cabe
resaltar, que sta nueva estructura permitir en gran medida que los directores puedan gozar de
estabilidad en sus cargos, con el fin de asegurar de alguna forma que los planes de inversin y
reorganizacin tengan mayor continuidad. Esta situacin permitir que las autoridades hospitalarias
logren mayor legitimidad y poder de negociacin frente al conjunto del sistema y a las autoridades
municipales y departamentales, responsables sobre los planes de inversin y la asignacin de
recursos para dichas empresas.
El conjunto de estas medidas pretende fortalecer los servicios de salud prestados por el sector
pblico y generar incentivos a la prestacin eficiente de los mismos.
El conjunto de estas medidas pretende fortalecer los servicios de salud prestados por el sector
pblico y generar incentivos a la prestacin eficiente de los mismos.
1.7 AMBITO OBLIGATORIO DEL CUMPLIMIENTO DEL MANUAL DE NORMAS

TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN LOS LABORATORIOS
Estas normas tcnicas y de procedimiento tienen campo de aplicacin y observancia obligatoria

para todos los laboratorios Clnicos en cualquier grado de complejidad y en todas los
establecimientos o dependencias del sector Pblico y privado o de Seguridad Social.
1.8 DEBERES Y OBLIGACIONES DEL BACTERIOLOGO
Guardar el secreto profesional.
Realizar un estricto control de calidad.
Exigir el suministro de reactivos con calidad certificada, que garantice la confiabilidad de los
resultados.
Entregar en forma clara, precisa y oportuna los resultados sin causar demora que perjudique a
los pacientes.
Certificar con su firma y nmero de registro cada uno de los anlisis realizados.
No participar en programas que signifiquen la fabricacin de armas bacteriolgicas o cualquier

otro elemento biolgico que atenten contra la salud comunitaria.
No negarse a atender pacientes con enfermedades infectocontagiosas, ni el uso de sustancias

txicas y reactivos qumicos necesarios para desempear su profesin. Por lo tanto, el
Bacterilogo, gozar de especial proteccin laboral que garantice su integridad fsica y
mental, as como los beneficios de descanso que compensen los posibles riesgos que asume
en su labor.
No se comprometer a realizar labores inherentes a la profesin que excedan su capacidad

fsica y mental e impliquen deterioro en su salud y la del paciente.
CAPITULO 2
DEFINICIONES
LABORATORIO CLINICO: Es el establecimiento pblico o privado en el cual se realizan los

procedimientos de anlisis de especmenes biolgicos de origen humano, como apoyo a las
actividades de diagnstico, prevencin, tratamiento, seguimiento, control y vigilancia de las
enfermedades, de acuerdo con los principios bsicos de calidad, oportunidad y racionalidad.
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD: Es el establecimiento pblico del orden nacional, de mayor

complejidad, cabeza de la Red Nacional de Laboratorios, adscrito al Ministerio de Salud y
vinculado para su desarrollo a organismos internacionales de salud, encargado de la referencia,
contrarreferencia, control de calidad, elaboracin de manuales de tcnicas y procedimientos de
laboratorio, capacitacin, asistencia tcnico-administrativa e investigacin, con el propsito de
apoyar las acciones de vigilancia, prevencin, control que se realizan en las reas de atencin a
las personas, al medio ambiente y hacer seguimiento a los laboratorios de Salud Pblica.
INSTITUTO NACIONAL DE VIGILANCIA DE MEDICAMENTOS Y ALIMENTOS: Es el

establecimiento pblico del orden nacional, de carcter cientfico y tecnolgico, cuyo objetivo es
ejecutar las polticas formuladas por el Ministerio de Salud, en materia de vigilancia sanitaria y de
control de calidad de los productos que le seala el artculo 245 de la Ley 100 de 1993 y dems
normas pertinentes.
RED NACIONAL DE LABORATORIOS: Es un sistema tcnico administrativo que permite integrar

y coordinar actividades tcnicas y procedimientos diagnsticos de laboratorio, para el desarrollo de
programas del sector salud, considerando los factores determinantes de riesgo y los mecanismos
necesarios para la prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de las enfermedades de mayor
frecuencia en la poblacin. (Captulo 1, artculo 1 de la Resolucin 003679 de 1993).
El enfoque de red en general supone una serie de interrelaciones de un conjunto de elementos

jerarquizados con diferente capacidad resolutiva, apoyada en normas operacionales, en sistemas
de informacin, comunicacin, transporte, insumos y en recursos logsticos de tal forma que en
conjunto proporcionen la respuesta adecuada
a las necesidades de salud de la poblacin.
LABORATORIO DE SALUD PUBLICA: Es el establecimiento pblico encargado de realizar

actividades de diagnstico, referencia, contrarreferencia , control de calidad, capacitacin e
investigacin en apoyo a la vigilancia epidemiolgica, prevencin, control y seguimiento de
enfermedades que se adelantan en la atencin a las personas y al medio ambiente, mediante
esfuerzos integrados de los laboratorios tanto pblicos como privados para contribuir a la solucin
de los problemas de salud pblica de su rea de influencia.
LABORATORIO DEPENDIENTE: Es aqul que desde el punto de vista institucional, patrimonial,

administrativo laboral, tcnico, cientfico, presupuestal y financiero, constituye una unidad integral
con la institucin a la cual pertenece.
LABORATORIO INDEPENDIENTE: Es aquel que ostenta patrimonio propio e independiente,
autonoma administrativa, presupuestal y financiera y cuenta con una direccin y orientacin
autnoma, prestando sus servicios al pblico en general o a la Institucin que lo solicite.
SERVICIO DE TOMA DE MUESTRAS: Es aqul que cuenta con los recursos tcnicos y humanos
apropiados destinados exclusivamente a la toma de muestras y/o productos biolgicos que sern
remitidos a los laboratorios clnicos de diferentes grados de complejidad, de los cuales dependan
legal, tcnica, cientfica y administrativamente con el fin de aumentar la accesibilidad y
oportunidad en el servicio de los usuarios que requieren exmenes clnicos, cumpliendo de manera
profesional y tica con las normas y procedimientos que para este propsito de remisin de
muestras y/o pacientes establece el presente manual. Estos servicios de toma de muestra deben
estar claramente identificados con el nombre del laboratorio del cual dependen.
REGIMEN DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA: Es el sistema tcnico administrativo del

sector salud, que permite a los laboratorios clnicos pblicos y privados, en sus diferentes grados
de complejidad, el envo de muestras biolgicas de origen humano, pacientes y/o elementos de
ayuda diagnstica a otros laboratorios que se encarguen de atender y procesar la solicitud de
envo, para que de acuerdo con su capacidad resolutiva den respuesta a las necesidades de salud,
al retornarle al laboratorio remitente, la informacin obtenida, cumpliendo con objetivos tales como
articular las unidades prestadoras de servicios, ofrecer atencin en el nivel tecnolgico adecuado y
contribuir a racionalizar los recursos.
GRADO DE COMPLEJIDAD: Es el nivel de diferenciacin y desarrollo del laboratorio clnico.
Dicha diferenciacin se basa en el grado de especializacin de las pruebas, exmenes y
procedimientos que se realicen, al recurso humano, administrativo y a la infraestructura fsica y
tecnolgico existente en los servicios para apoyar el diagnstico y solucionar los problemas de
salud, de la poblacin usuaria en su rea de influencia.
EXAMEN DE LABORATORIO CLINICO: Es aqulla prueba realizada en un laboratorio clnico,

que requiere de recurso humano y tecnolgico idneo para su procesamiento.
EXAMEN URGENTE DE LABORATORIO CLINICO : Es el examen de laboratorio clnico que por

concepto clnico-cientfico, dada la gravedad o pronstico del cuadro clnico del paciente, debe ser
realizado preferencialmente, para que su resultado permita adoptar las conductas teraputicas y /o
quirrgicas oportunas del caso. La comunicacin del resultado deber ser oportuna y podrn
expedirse resultados parciales y /o preliminares por escrito.
EXAMENES ORDINARIOS O REGULARES DE LABORATORIO CLINICO: Son aquellos que por

su naturaleza y manejo clnico del paciente, no implican urgencia ni prioridad y el reporte debe ser
oportuno dentro del tiempo del proceso.
CAPITULO 3
CLASIFICACION DE LOS LABORATORIOS CLINICOS
CLASIFICACION: Los laboratorios clnicos pblicos y privados se clasificarn en bajo, mediano y

alto grado de complejidad, de acuerdo con el nivel de especializacin de las pruebas, exmenes y
procedimientos que se realicen, el recurso humano, administrativo, de infraestructura fsica y
tecnolgico del que dispongan.
LABORATORIO CLINICO DE BAJO GRADO DE COMPLEJIDAD: Es aquel que cuenta con el

recurso humano, infraestructura fsica y la tecnologa requerida que le permita realizar por lo
menos las pruebas bsicas de laboratorio que apoyen el diagnstico de los problemas de salud en
su rea de influencia, pudindose valer del sistema de referencia y contrarreferencia.
LABORATORIO CLINICO DE MEDIANO GRADO DE COMPLEJIDAD: Es aquel que cuenta con

el recurso humano, la tecnologa e infraestructura fsica que le permita realizar por lo menos los
exmenes de bajo y mediano grado de complejidad, dirigidos a apoyar el diagnstico de los
problemas de salud en su rea de influencia, pudindose valer del sistema de referencia y
contrarreferencia.
LABORATORIO CLINICO DE ALTO GRADO DE COMPLEJIDAD: Es el laboratorio clnico de

mayor complejidad que cuenta con el recurso humano especializado, tecnologa avanzada e
infraestructura fsica requerida para realizar exmenes de baja, mediana y alta complejidad
dirigidos a apoyar el diagnstico de los problemas de salud en su rea de influencia, pudindose
valer del sistema de referencia y contrarreferencia.
Todos los laboratorios clnicos debern estar en capacidad de apoyar la vigilancia epidemiolgica
de la poblacin en su rea de influencia.
CAPITULO 4
EXAMENES POR AREA TECNICA EN LOS LABORATORIOS

CLINICOS DE BAJO, MEDIANO Y ALTO GRADO DE
COMPLEJIDAD
Los laboratorios Clnicos en cualquier grado de complejidad estn habilitados para realizar como
mnimo los siguientes exmenes
4.1 EXAMENES PARA HEMATOLOGIA
GRADOS DE COMPLEJIDAD
EXAMENES BAJO MEDIANO ALTO
ACIDO FOLICO - - X
AGREGACION MONOMEROS DE - - X
FIBRINA
AGREGACION PLAQUETARIA - - X
ANHIDRASA CARBONICA - - X
ERITROCITICAS O
ERITROCITARIAS
ANTITROMBINA III - - X
ANTICOAGULANTE - - X
CIRCULANTE (LUPICO)
CAPACIDAD TOTAL FIJACION - X X
HIERRO
CELULAS FALCIFORMES X X X
(DREPANOCITOS )
CELULAS L E - X X
CINASA DEL PIRUVATO - - X
CRIOGLOBULINAS - X X
CUADRO HEMATICO (Manual) X X X
CUADRO HEMATICO (Totalmente - - X
automatizado)
CUERPOS DE HEINZ (Prueba - X X
directa)
ERITROPOYETINA - - X
ERITROSEDIMENTACION X X X
(Velocidad sedimentacin globular)
ESTERASA EN LEUCOCITOS - - X
FACTOR III PLAQUETARIO - - X
FACTOR FLETCHER - - X
(precalicreina)
FACTOR V - - X
FACTOR VIII (Antignico) - - X
FACTOR VIII (Procoagulante) - - X

FACTOR VIII (Inhibidor) - - X
FACTOR VIII Multimeros de - - X
FACTOR IX (factor - - X
antihemoflico B o factor de
Chistmas)
FACTOR IX Stuart Power - - X
FACTOR X (Factor PTA, - - X
antihemoflico C)
FACTOR XI - - X
FACTOR XII (Factor de - - X
Hageman, de contacto )
FACTOR XIII (FSF, Factor - - X
estabilizante de la fibrina)
FERRITINA - - X
FIBRINOGENO FUNCIONAL - X X
FIBRINOLISINAS - - X
FRAGILIDAD CAPILAR X X X
FRAGILIDAD OSMOTICA - X X
GOTA GRUESA X X X
GRUPO ABO - Rh X X X
HAPTOGLOBINA - X X
HEMATOCRITO X X X
HEMOGLOBINA X X X
HEMOGLOBINAS - - X
ANORMALES
HEMOGLOBINA FETAL - - X
INTRAERITROCITARIA
HEMOGLOBINA LIBRE EN - - X
PLASMA
HEMOSIDERINA EN - - X
MEDULA OSEA
HEMOSIDERINA EN ORINA - X X
HEPARINA, DOSIFICACION - - X
HIERRO SERICO - X X
LIQUIDOS Amnitico, L.C.R. - X X
Peritoneal, Pleural etc, estudio
citolgico
METAHEMOGLOBINA - - X
MIELOGRAMA - - X
PEROXIDASA EN - - X
LEUCOCITOS
PLASMINOGENO - - X
PLASMINOGENO, - - X
ACTIVIDOR
PLASMINOGENO, - - X
INHIBIDOR
PRODUCTO DE - - X
DEGRADACIN DEL
FIBRINOGENO
PROTEINA C ACTIVADA - - X
RESISTENCIA A LA

PROTEINA C DE LA - - X
COAGULACIN
PROTEINA S DE LA - - X
COAGULACIN
PROTOPORFIRINA LIBRE - - X
ERITROCITARIA
PROTOPORFIRINA- ZINC - - - X
EN HEMATIES ( Z.P.P)
PRUEBA DE - - X
AUTOHEMOLISIS
RECUENTO DE - X X
EOSINOFILOS EN SANGRE
RECUENTO DE PLAQUETAS X X X
RECUENTO DE X X X
RETICULOCITOS
RETRACCION DEL - X X
COAGULO
RETRACCION - - X
PLAQUETARIA
SACAROSA PRUEBA DE - - X
TIEMPO ACTIVADO DE - - X
COAGULACION ( ACT)
TIEMPO DE COAGULACION X X X
TIEMPO DE PROTROMBINA X X X
(PT)
TIEMPO DE PROTROMBINA - X X
PARCIAL CON DILUCIN
TIEMPO DE SANGRIA X X X
TIEMPO DE TROMBINA - X X
TIEMPO DE X X X
TROMBOPLASTINA
PARCIAL (PTT)
TRANSFERRINA - X X
VITAMINA B 12 - - X
4.2 EXAMENES PARA QUIMICA SANGUINEA
ACIDEZ IONICA (pH) - - X
ACIDO ASCORBICO EN SEMEN - - X
ACIDO 5 HIDROXIINDOL ACETICO - - X
ACIDO CITRICO EN SEMEN - - X
ACIDO DELTA AMINO-LEVULINICO - - X
ACIDO HOMOVANILICO - - X
ACIDO LACTICO (L- LACTATO) - - X
ACIDO URICO EN LIQUIDO - - X
AMNIOTICO
ACIDO URICO EN 0RINA ( 24 h) X X X
ACIDO URICO EN SUERO X X X
ACIDO VANILMANDELICO - - X
ALBUMINA ACIDA - - X
ALBUMINA EN ORINA - X X
ALBUMINA EN SUERO - X X
ALDOLASA EN SUERO - - X
AMILASA DEPURACION - X X
AMILASA EN ORINA - X X
AMILASA EN SUERO - X X
AMONIO - - X
APOLIPOPROTEINAS A1 - - X
APOLIPOPROTEINAS B - - X
BILIRRUBINAS DIFERENCIADAS X X X
CALCIO IONICO - - X
CALCIO EN ORINA (24 HORAS) - X X
CALCIO EN SUERO - X X
CALCULO ESTUDIO DE - - X
CAPACIDAD DE COMBINACION - X X
DEL HIERRO ( TIBC)
CAROTENOS - - X
CETONURIA X X X
5 NUCLEOTIDASA - - X
COLESTEROL HDL ( ALTA - X X
DENSIDAD)
COLESTEROL LDL (BAJA - X X
DENSIDAD)
COLESTEROL LIBRE - - X
COLESTEROL TOTAL X X X
COLESTEROL VLDL - X X
(DE MUY BAJA DENSIDAD)
COLINESTERASA HEMATIES - - X
(VERDADERA)
COLINESTERASA SERICA - X X
(SEUDOCOLINESTERASA)
CLORO EN ORINA - - X
CLORO EN SUERO - - X
CPK TOTAL ( FOSFOKINASA DE - - X
CREATINA) Cintica
CPK ISOENZIMA 2 ( MB ) Cintica - - X


CREATININA DEPURACION X X X
CREATININA EN ORINA X X X
CREATININA EN SUERO X X X
CROMATOGRAFIA DE - - X
AMINOACIDOS
D - XILOSA ABSORCION EN - - X
SUERO
DEXOSIPIRIDINOLINA - - X
DEHIDROGENASA LACTICA (LDH ) X X
DEHIDROGENASA LACTICA - - X
ISOENZIMA
ESTUDIO QUIMICO JUGO - - X
GASTRICO
FOSFATASA ACIDA FRACCION - X X
PROSTATICA
FOSFATASA ACIDA TOTAL - X X
FOSFATASA ALCALINA - X X
FOSFATASA ALCALINA - - X
ISOENZIMA
FOSFORO EN ORINA - X X
FOSFORO EN SUERO - X X
FRUCTOSAMINA - X X
FRUCTOSA EN SEMEN - - X
GASOMETRIA - - X
GAMA GLUTAMIL - X X
TRANSPEPTIDASA (GGT)
GLUCOSA CURVA DE X X X
GLUCOSA EN ORINA X X X
GLUCOSA EN SUERO X X X
GLUCOSA POST-PRANDIAL X X X
GLUCOSA TEST O SULLIVAN X X X
GLICERIL FOSFORIL COLINA EN - - X
SEMEN
HEMOGLOBINA GLICOSILADA - X X
HIDROXIPROLINA EN ORINA - - X
IONTOFORESIS (CLORO, SODIO - - X
EN SUDOR)
LACTOSA CURVA DE - X X
LIPASA - X X
LIPIDOS TOTALES - X X
LIQUIDOS Amnitico, L.C.R, - X X
Peritoneal, Pleural etc ESTUDIO
QUIMICO
MAGNESIO EN ORINA - - X
MAGNESIO EN SUERO - - X
MICROALBUMINURIA - X X
NITROGENO UREICO (BUN) EN X X X
ORINA
NITROGENO UREICO (BUN) EN X X X
SUERO
OSMOLALIDAD EN ORINA - - X
OSMOLALIDAD EN SUERO - - X
PANCREOLAURIL - - X
PIRIDINOLINA - - X
POTASIO EN ORINA - - X
POTASIO EN SUERO - - X
PORFOBILINOGENO - X X
PROCOLAGENA C - - X
PROTEINAS BENCE JONES X X X
PROTEINAS EN ORINA DE 24 - X X
HORAS
PROTEINAS DIFERENCIADAS - X X
PROTEINAS TOTALES - X X
RECUENTO DE ADDIS - X X
RECUENTO DE HAMBURGUER - X X
SODIO EN ORINA - - X
SODIO EN SUERO - - X
TECNOPEPTIDOS - - X
TOLERANCIA A LA TOLBUTAMIDA - - X
TRANSAMINASA ALANINO AMINO - X X
TRANSFERASA (ALT- GPT)
Cintica U.V
TRANSAMINASA ASPARTATO - X X
AMINO TRANSFERASA (AST-GOT)
Cintica U.V
TRIGLICERIDOS X X X
UREA DEPURACION X X X
UREA EN ORINA X X X
UREA EN SUERO X X X
UROANALISIS X X X
UROBILINOGENO - X X
4.3 EXAMENES PARA MICROBIOLOGIA

ANTIBIOGRAMA - X X
ANTIGENOS BACTERIANOS EN L.C.R - X X
BACILOSCOPIA EN ESPUTO X X X
BACILOSCOPIA EN CONTENIDO X X X
GASTRICO
COPROCULTIVO - X X
Cryptococcus neoformans EXAMEN X X X
DIRECTO (TINTA CHINA)
CULTIVO ANAEROBIOS - Xp Xc
CULTIVO ESPERMOGRAMA - X X
CULTIVO INVESTIGACIN DE - Xp Xc
Corinebacterium difteriae
CULTIVO INVESTIGACION DE - - X
Helicobacter pylori
CULTIVOS DE RUTINA (DIFERENTES - X X
SITIOS: conjuntival, esputo, faringeo,
heridas , nasal, etc. )
CULTIVO DE LIQUIDOS X X
CORPORALES: Bilis, L.C. R ,
Peritoneal, Pleural, etc)
CULTIVO INVESTIGACION DE - Xp Xc
Mycobacterium
CULTIVO INVESTIGACION DE - X X
Neisseria gonorehoeae
CULTIVO INVESTIGACION DE - - X
Mycoplasma
CULTIVO DE SECRECION GENITAL - X X
EXAMEN DIRECTO FRESCO X X X
(CUALQUIER MUESTRA)
GRAM TINCION X X X
HEMOCULTIVOS - X X
HONGOS CULTIVO - - X
HONGOS EXAMEN DIRECTO (KOH) X X X
IDENTIFICACION DE BACTERIAS - X X
IDENTIFICACION DE LEVADURAS - - X
IDENTIFICACION DE Neumocistis carini - - X
IDENTIFICACION MICOBACTERIAS - - X
INVESTIGACION DE Treponema - - X
pallidum en lesin
MIELOCULTIVO - - X
PRUEBA SENSIBILIDAD - - X
ANTIBIOTICOS MICOBACTERIAS
SEROTIPIFICACION DE BACTERIAS - - X
(E. Coli, Enterobacterias etc)
UROCULTIVO ( Recuento de colonias) - X X
Xp : Cultivo preliminar - identificacin

Xcf : Confirmacin, identificacin completa- Tipificacin, pruebas de sensibilidad estandarizadas
4.4 EXAMENES PARA COPROPARASITOLOGIA
ACTIVIDAD DE TRIPSINA - X X
AZUCARES REDUCTORES X X X
EN HECES
COPROLOGICO X X X
COPROSCOPICO * X X X
Criptosporidium, - - X
IDENTIFICACIN
FROTIS RECTAL * X X X
GRASAS EN HECES - - X
(Sudan III)
OXIUROS, X X X
IDENTIFICACION
PERIANAL ( Cinta adhesiva)
SANGRE OCULTA (materia X X X
fecal)
* No se recomienda
4. 5 EXAMENES PARA INMUNOLOGIA
ALFA 1 ANTRIPSINA - - X
ALFA FETOPROTEINAS (AFP) - - X
ANTICUERPOS ANTI-AMIBAS - - X
ANTICUERPOS ANTI-ASCARIS - - X
ANTICUERPOS ANTI-Bordetella pertusis - - X
ANTICUERPOS ANTI- Chamydia trachomatis * - - X
ANTICUERPOS ANTI-CISTICERCO - - X
ANTICUERPOS ANTI-CITOMEGALOVIRUS Ig G - X X
ANTICUERPOS ANTI- CITOMEGALOVIRUS Ig M - X X
ANTICUERPOS ANTI - DNAn - - X
ANTICUERPOS ANTI-ENA(RNP,SM,SSA,SSB, Scl 70) - - X
ANTICUERPOS ANTI EPSTEIN- BARR - - X
ANTICUERPOS ANTI ESPERMATOZOIDES - - X
ANTICUERPOS ANTI Estafilococo - - X
ANTICUERPOS ANTI HERPES I Ig G y Ig M * - - X
ANTICUERPOS ANTI HERPES II Ig G y Ig M * - - X
ANTICUERPOS ANTI Helicobacter pylori - - X
ANTICUERPOS ANTI-MITOCONDRIA (AMA) - - X
ANTICUERPOS ANTI-MUSCULO LISO (ASMA) - - X
ANTICUERPOS ANTI- Mycoplasma pneumoniae - - X
ANTICUERPOS ANTINUCLEARES ( ANA) - - X
ANTICUERPOS ANTI-PLAQUETARIOS - - X
ANTICUERPOS ANTI-1PAROTIDITIS - - X
ANTICUERPOS ANTI- Parvovirus B-19 - - X
ANTICUERPOS ANTI- ROTAVIRUS - - X
ANTICUERPOS ANTI- RUBEOLA Ig G y Ig M - - X
ANTICUERPOS ANTI - SARAMPION - - X
ANTICUERPOS ANTI-TIROIDEOS - - X
ANTICUERPOS ANTI-Toxoplasma Gondii Ig G - X X
ANTICUERPOS ANTI-Toxoplasma Gondii Ig M - X X
ANTICUERPOS ANTI- Toxocara canis - - X
ANTICUERPOS ANTI- Treponema pallidum - - X
ANTICUERPOS ANTI- Tripanosoma cruzi - X X
ANTICUERPOS ANTI- Varicela zoster - - X
ANTICUERPOS ANTI - VIH 1 Y VIH 2 - X X
ANTICUERPOS ANTI-VIH 1 y VIH 2 Confirmatoria - - X
ANTICUERPOS HETEROFILOS X X X
ANTI-ANTIGENO DE SUPERFICIE (ANTI - HBs) - - X
ANTI-ANTIGENO HEPATITIS A (HAV TOTAL Ig G y Ig M) - - X
ANTI- ANTIGENO HEPATITIS A ( HAV Ig M) - - X
ANTI- ANTIGENO HEPATITIS D (HVD) - - X
ANTI-CORE ( ANTI- Hbc ) - - X
ANTI-CORE Ig M ( HBCm) - - X
ANTIESTREPTOLISINA O X X X
ANTIGENO CA 125 - - X
ANTIGENO CA 19-9 - - X
ANTIGENO CA 15-3 - - X
ANTIGENO CARCINOEMBRIONICO (ACE) - - X
* No se recomienda
4.5 EXAMENES PARA INMUNOLOGIA

ANTIGENO Chlamydia trachomatis - X X
ANTIGENO DE SUPERFICIE (Hep B Hbs- Ag) - X X
ANTIGENO e de HEPATITIS B (HB e Ag) - - X
ANTIGENO ESPECIFICO DE PROSTATA - - X
ANTIGENOS FEBRILES* X X X
ANTIGENO HERPES I - X X
ANTIGENO HERPES II - X X
ANTIGENO HLA B-27 - - X
ANTIGENO HISTOCOMPATIBILIDAD A, B, Y C - - X
ANTIGENO p 24 VIH- 1 - - X
BANDAS OLIGOCLONALES - - X
CARDIOLIPINA Ig G - - X
CARDIOLIPINA Ig M - - X
CELULAS Asesinas naturales NK/ CD 56 - - X
CERULOPLASMINA - - X
COCCIDIOIDINA (Intradermo reaccin) - X X
COMPLEJOS INMUNES - - X
COMPLEMENTO SERICO C 3 - X X
COMPLEMENTO SERICO C4 - X X
COMPLEMENTO HEMOLITICO al 50% CH 50 * - X X
COOMBS DIRECTO - X X
COOMBS INDIRECTO - X X
CRIOAGLUTININAS - X X
CRIOFIBRINOGENO - - X
CRIOGLOBULINAS - X X
ELECTROFORESIS DE AMINOACIDOS EN - - X
ORINA
ELECTROFORESIS DE HEMOGLOBINA - - X
ELECTROFORESIS DE L.C.R - - X
ELECTROFORESIS DE LDH - - X
ELECTROFORESIS DE LIPOPROTEINAS - - X
ELECTROFORESIS DE ORINA - - X
ELECTROFORESIS DE PROTEINAS SERICAS - - X
ELECTROFORESIS DE LIQUIDO SINOVIAL - - X
FACTOR R.A. X X X
FACTOR R.A. prueba cuantitativa - - X
FENOTIPO CELULAR - - X
FENOTIPO INMUNOLOGICO BASIC0 - - X
FENOTIPO INMUNOLOGICO COMPLEMENTARIO - - X
FENOTIPO INMUNOLOGICO DE PLAQUETAS - - X
FERRITINA - - X
HTLV 1- 2 ANTICUERPOS TOTALES - - X
HTLV 1-2 ANTICUERPOS ESPECIFICOS - - X
HUDDLESON REACCION (Brucelosis) - - X
INHIBIDORES DE ESTERASAS DE C 1 - - X
* No se recomienda
4.5 EXAMENES PARA INMUNOLOGIA

INMUNOELECTROFORESIS DE ORINA - - X
INMUNOELECTROFORESIS DE - - X
SUERO
INMUNOFIJACION DE PROTEINAS - - X
INMUNOGLOBULINA Ig M, Ig G , Ig A - - X
Dosificacin de C/una
INMUNOGLOBULINA Ig D . Dosificacin - - X
INMUNOGLOBULINA Ig E especifica - - X
INMUNOGLOBULINA Ig E total - - X
INMUNOGLOBULINAS EN L.C.R - - X
INMUNOGLOBULINAS EN TEJIDOS - - X
HONGOS ANTICUERPOS (Aspergillus, - - X
Paracoccidiodes, Histoplasma,
Coccidiodes )
MICROGLOBULINA BETA -2 en suero - - X
MIOGLOBINA - - X
PROTEINA C REACTIVA (PCR) X X X
SEROLOGIA (VDRL o RPR) X X X
SUBPOBLACIONES DE LINFOCITOS T - - X
Y B RELACION CD4 / CD8
TUBERCULINA X X X
VIH 1 DETECCION DEL PROVIRUS - - X
POR PCR
WIDAL REACCION * X X X
* No se recomienda
4.6 EXAMENES PARA HORMONAS
17 CETOSTEROIDES EN ORINA * - - X
17 HIDROXICORTICOSTEROIDES * - - X
17 HIDROXIPROGESTERONA - - X
20 HIDROXIPROGESTERONA - - X
ALDOSTERONA - - X
ANDROSTENEDIONA - - X
CALCITONINA - - X
CATECOLAMINAS DIFERENCIADAS - - X
(Adrenalina y Noradrenalina)
CATECOLAMINAS TOTALES - - X
CORTISOL LIBRE - - X
CORTISOL EN ORINA - - X
CORTISOL EN SUERO - - X
DHEA.SO4 (Dehidroepiandrosterona sulfato) - - X
DEHIDROTESTOSTERONA - - X
ESTRADIOL E 2 - - X
ESTRIOL LIBRE EN ORINA - - X
ESTRIOL LIBRE EN SUERO - - X
ESTROGENO - - X
GASTRINA - - X
GLUCAGON - - X
GONADOTROPINA CORIONICA X X X
Sub Unidad Beta
GONADOTROPINA CORIONICA Sub Unidad - - X
Beta (Cuantitativa)
HORMONA ADRENOCORTICOTROFICA - - X
(A.C.T.H )
HORMONA ANTIDIURETICA (Vasopresina) - - X
HORMONA DE CRECIMIENTO - - X
HORMONA FOLICULOESTIMULANTE (F.S.H) - - X
HORMONA LUTEINIZANTE (L.H) - - X
INSULINA - - X
INSULINA LIBRE - - X
LACTOGENO PLACENTARIO - - X
METANEFRINAS EN ORINA - - X
OSTEOCALCINA - - X
PEPTIDO C - - X
PREGNANDIOL EN ORINA - - X
PREGNANTRIOL EN ORINA - - X
PROGESTERONA - - X
PROLACTINA - - X
PRUEBA DE ESTIMULACION CON A.C.T.H - - X
PRUEBA DE ESTIMULACION CON CLONIDINA - - X
PRUEBA DE ESTIMULACION CON GHRH - - X
PRUEBA DE ESTIMULACION CON GnRH - - X
PRUEBA DE ESTIMULACION CON TRH - - X
PRUEBA DE SUPRESION CON - - X
DEXAMETASONA
PTH (parathormona) - - X
RENINA - - X
* No se recomienda
4.6 EXAMENES PARA HORMONAS
EXAMENES GRADOS DE COMPLEJIDAD
SEROTONINA EN ORINA - - X
SOMATOMEDINA C - - X
T3 (Uptake o captacin T3) * - - X
T3 total ( Triyodotironina) - - X
T4 tolal (Tetrayodotironina) - - X
TSH ( Hormona estimulante del tiroides) - - X
TESTOSTERONA - - X
TESTOSTERONA LIBRE - - X
TIROXINA LIBRE (T4 libre) - - X
TIROGLOBULINA - - X
4.7 EXAMENES PARA FARMACOLOGIA - TOXICOLOGIA Y DROGAS DE ABUSO
ACIDO VALPROICO - - X
AMITRIPTILINA X
ALCOHOL ETILICO - - X
ALCOHOL METILICO - - X
AMIKACINA - - X
BARBITURICOS - - X
BENZODIACEPINAS - - X
CARBAMAZEPINA - - X
CICLOSPORINA - - X
COBRE EN ORINA - - X
DIGOXINA - - X
DROGAS DE ABUSO - - X
ETOSUXIMIDA - - X
FENITOINA - - X
FENOBARBITAL - - X
GENTAMICINA - - X
IMIPRAMINA - - X
KANAMICINA - - X
LIDOCAINA - - X
LITIO - - X
MERCURIO - - X
METOTREXATE - - X
NETILMICINA - - X
NORTRIPTILINA - - X
OLIGOELEMENTOS EN SANGRE (Aluminio, - - X
Cobre, Magnesio, Manganeso y Zinc)
PRIMIDONA - - X
PLOMO EN ORINA - - X
PLOMO EN SUERO - - X
SALICILATOS - - X
TALIO EN ORINA - - X
TALIO EN SUERO - - X
TEOFILINA - - X
TOBRAMICINA - - X
* No se recomienda
Nota :
De la totalidad de exmenes indicados para el bajo grado de complejidad, deber realizarse

como mnimo un 80%.
De la totalidad de exmenes indicados para el mediano grado de complejidad, deber realizarse

como mnimo un 60%.
De la totalidad de exmenes indicados para el alto grado de complejidad, deber realizarse

como mnimo un 50%.
Los laboratorios clnicos especializados en algunas de las reas tcnicas de laboratorio se

clasificarn en Mediano y Alto grado de complejidad de acuerdo con su capacidad de
respuesta.
4.8 LISTA DE EXAMENES QUE DEBEN PROCESARSE INMEDIATAMENTE
Espermograma bsico
Exmenes en Fresco
Retraccin del Coagulo
Tiempo de Coagulacin
Tiempo de Sangra
Uroanlisis
4.9 REMISION Y TRANSPORTE DE MUESTRAS A OTROS LABORATORIOS
Cuando las circunstancias exijan el envo de muestras a otros laboratorios se deben tener en
cuenta las siguientes precauciones :
a. Recoger y conservar apropiadamente la muestra.
b. Enviar en frasco hermticamente cerrado en el interior de otro recipiente

irrompible, dentro de las dos horas siguientes a su recoleccin.
c. Entre el envase de la muestra y el envase secundario deber disponerse de

material absorbente para amortiguar los golpes y absorber el liquido de la
muestra en caso de fuga.
d. El envase final debe rotularse como sustancias infecciosas o material

biolgico contaminante.
Estas recomendaciones sern ampliadas en el Manual de Garanta de Calidad que emitir el

Instituto Nacional de Salud y el Ministerio de Salud.
CAPITULO 5
AREAS Y DIMENSIONES
5.1 AREA FISICA DEL LABORATORIO CLINICO
ILUMINACION : Los laboratorios clnicos deben contar con suficiente y adecuada iluminacin
natural y artificial en todos los sitios de trabajo.
VENTILACION : Los laboratorios clnicos cualquiera que sea su grado de complejidad deben
contar con ventilacin natural y/o artificial.
TEMPERATURA : La temperatura en los laboratorios clnicos, cualquiera que sea su grado de

complejidad deber estar entre 15 y 25 grados centgrados.
ACUSTICA : En lo referente a valores acsticos permisibles, se cumplir con los lmites

reglamentados por el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, en la Resolucin No. 001792 de
1990, para la exposicin ocupacional al ruido.
PISOS : Los pisos deben cumplir las siguientes condiciones : Ser uniformes, impermeables,
slidos, resistentes, antideslizantes, incombustibles y de fcil limpieza y desinfeccin.
CIELO RASOS, TECHOS, PAREDES, MUROS Y MESAS DE TRABAJO: Deben cumplir con las
siguientes condiciones: Ser impermeables, slidos de superficie lisa y que los materiales usados
para sus terminados no contengan sustancias txicas, irritantes o inflamables.
INSTALACIONES : Todas las reas del laboratorio clnico deben contar con instalaciones
elctricas, sanitarias, e hidrulicas. Las tuberas para el suministro de agua y la corriente elctrica
deben estar plenamente identificadas.
a) Instalacin elctrica : Debe contar con circuitos elctricos independientes, con corriente para
110 y 220 voltios, si es necesario. Se debe prever estabilizador general o regulador de corriente
con instalacin de polo a tierra.
b) Instalaciones hidrulicas : Las instalaciones hidrulicas deben ser suficientes para las
necesidades del laboratorio en los aspectos de localizacin y presin.
El laboratorio debe contar con una regadera de presin y un lava-ojos, en caso de emergencia.
AREAS: En la organizacin estructural, debe considerarse un rea administrativa, un rea tcnica,

y un rea de servicios generales, conforme a las normas tcnicas vigentes a la fecha.
5.1.1 AREA ADMINISTRATIVA :
El rea administrativa de los laboratorios clnicos incluir las siguientes subreas:
Sala de espera: Se dispondr de un espacio amplio, con adecuada iluminacin y ventilacin,

ubicada a la entrada del laboratorio. Estar equipado con sillas suficientes, de acuerdo al
volumen de usuarios a atender.
Recepcin: Debe contarse con un rea independiente localizada a la entrada del laboratorio,
donde el personal reciba inicialmente a los pacientes y se suministre informacin.
Area de direccin: Debe existir un rea en el laboratorio para dirigir las actividades tcnicas
administrativas.
5.1.2 AREA TECNICA
El rea tcnica de los laboratorios clnicos incluir las siguientes subreas, entre otras:
Toma de muestras : Debe existir un rea dedicada exclusivamente para toma de muestras
que estar dotada con los equipos, materiales y elementos necesarios para realizar este
procedimiento.
Toma de muestras ginecolgicas: Contar con una camilla para examen ginecolgico,
lmpara cuello de cisne, espculos y material necesario para realizar este procedimiento.
Lavado de material-esterilizacin: Debe existir un rea de lavado de material - esterilizacin

ubicada independiente del resto de las reas tcnicas.
Area de anlisis de muestras:Todas las reas de anlisis de muestras deben contar con los
equipos, elementos, material y recurso necesario segn su grado de complejidad. Todos los
materiales biolgicos deben trabajarse como material potencialmente infeccioso.
- El rea tcnica de Microbiologa deber estar ubicada independientemente del resto de reas de
anlisis de muestras.
- El rea tcnica de anlisis de muestras que requieran metodologas radioactivas,
deber estar ubicada independiente del resto de reas de anlisis de muestras.
- Todas las reas de anlisis de muestras deben ser restringidas al pblico.
Almacn y depsito de reactivos: Es necesario disponer de un depsito de materiales y

reactivos independiente.
5.1.3 AREA DE SERVICIOS GENERALES:
El rea de servicios generales de los laboratorios clnicos incluir segn el grado de complejidad
de cada laboratorio, las siguientes subreas, entre otras:
Servicios sanitarios y guardarropas: Debe contar con servicios sanitarios, independientes

para el personal del laboratorio y para el pblico.
Tendrn vestieres con casilleros individuales para el personal del laboratorio.
Area de aseo: Debe contarse con una rea para el material de aseo.
Area de Recoleccin y manejo de basuras: Debe existir un rea especfica para el depsito
de basuras y desechos, que cumplan con las condiciones tcnico-sanitarias establecidas en el
Decreto 1918 de 1994, Decreto 605 de 1996 y especialmente con la resolucin 2309 de 1986
expedida por el Ministerio de Salud para el manejo y disposicin final de los desechos.
El transporte interno de residuos slidos se har a travs de montacargas, ascensores, escaleras y

rampas observando las condiciones sanitarias en el empaque, proteccin y presentacin para
evitar problemas de salud por esparcimiento y contaminacin.
Debe tenerse en cuenta la prohibicin del uso e instalacin de ductos con el propsito de evacuar
por ellos los residuos slidos. (Resolucin 04445 de 1996 y la Resolucin 05042 de 1996).
CAPITULO 6
6.1 DOTACION DE LOS SERVICIOS DE TOMA DE MUESTRAS Y

LABORATORIOS CLINICOS DE BAJO GRADO DE COMPLEJIDAD.
Todo servicio de toma de muestras y los laboratorios clnicos de bajo grado de

complejidad deben contar como mnimo con los siguientes equipos y
elementos para atender la demanda en su rea de influencia.
DOTACION DE LOS SERVICIOS DE TOMA DE MUESTRAS Y LABORATORIOS

CLINICOS DE BAJO GRADO DE COMPLEJIDAD
EQUIPOS Y ELEMENTOS SERVICIO TOMA DE BAJO GRADO DE

MUESTRAS COMPLEJIDAD
AGITADOR DE MAZZINI - X
AGITADOR DE PIPETAS - X
AUTOCLAVE - X
BALANZA PARA PESAR PACIENTES - X
BAO SEROLOGICO - X
CAMARA DE NEUBAWER - X
MESA GINECOLOGICA X X
CENTRIFUGA X X
CONTADOR MANUAL CELULAS - X
CRONOMETRO - X
DESTILADOR - X
DESTRUCTOR DE AGUJAS X X
ESPECTROFOTOMETRO O - X
FOTOMETRO (Regin visible, U.V y
cercana infrarroja)
ESTUFA DE MESA - X
ESTABILIZADOR DE CORRIENTE - X
ESCALERILLA X X
FONENDOSCOPIO - X
GAFAS SEGURIDAD - X
GRADILLAS DE SEDIMENTACION - X
GRADILLAS PARA TUBOS DE X X
ENSAYO
GUANTES DESECHABLES X X
HORNO DE SECADO MATERIAL - X
LAMPARA CON VISOR - X
AGLUTINACION
LAMPARA O LINTERNA X X
LAMPARA PARA VISUALIZAR RH - X
MECHEROS DE GAS - X
MICROCENTRIFUGA - X
MICROSCOPIO BINOCULAR - X
NEVERA ELECTRICA X X
DOTACION DE LOS SERVICIOS DE TOMA DE MUESTRAS Y LABORATORIOS

CLINICOS DE BAJO GRADO DE COMPLEJIDAD
(Continuacin)
EQUIPOS Y ELEMENTOS SERVICIO TOMA DE BAJO GRADO DE

MUESTRAS COMPLEJIDAD
PIPETAS AUTOMATICAS - X
PIPETEADORES DE SEGURIDAD - X
PLANTA ELECTRICA (opcional) - X
TENSIOMETRO - X
TERMOMETRO AMBIENTE - X
TERMOMETRO NEVERA X X
VIDRIERIA DE LABORATORIO - X
NOTA:
1. Los Laboratorios clnicos de mediano y alto grado de complejidad adems de tener los
equipos indicados para bajo grado de Complejidad, deben contar con los equipos,
instrumentos y elementos necesarios para realizar los exmenes que le corresponden de
acuerdo a su grado de complejidad y deben encontrarse permanentemente en ptimas
condiciones fsicas y de funcionamiento. ( Anexo No 1)
2. El servicio de toma de muestras debe contar con los equipos, elementos y materiales
necesarios para el transporte adecuado de las muestras, que garanticen las ptimas
condiciones y estabilidad de las mismas.
6.2 MANTENIMIENTO DE INSTRUMENTOS Y EQUIPOS
El mantenimiento preventivo rutinario es un elemento esencial en la Garanta de Calidad. La

persona encargada de la direccin del laboratorio clnico tiene la responsabilidad de hacer que los
procedimientos de laboratorio cumplan con los requisitos de utilidad clnica, precisin y exactitud.
Los instrumentos de laboratorio son capaces de hacer medidas o producir indicaciones numricas
de tales medidas; en este grupo se incluyen: las balanzas, termmetros, espectroftometros,
cronmetros, pipetas mecnicas y microscopios.
Dentro de los equipos de laboratorio se incluyen: baos termostticos, refrigeradores,

congeladores, centrfugas, aparatos al vacio, cabinas bacteriolgicas extractores de gases,
destiladores y autoclaves.
La nica forma en que los laboratorios pueden cumplir sus obligaciones dentro de los lmites
sealados anteriormente, es si los aparatos que se usan para tales fines estn permanentemente
en buen estado de funcionamiento y puedan usarse para cumplir sus tareas en forma adecuada y
segura.
Se deber realizar una programacin del mantenimiento y control preventivo de los instrumentos y
equipos, coordinando las tareas del personal de mantenimiento del laboratorio y las de los
profesionales y tcnicos, para poder cumplir con los controles y el mantenimiento sin afectar el
trabajo de rutina.
Los instrumentos y equipos deben evaluarse teniendo en cuenta la edad y la condicin de cada
uno de ellos. Los instrumentos usados en los anlisis, deben llenar las condiciones requeridas por
el procedimiento especfico. La edad y condiciones del instrumento y equipo son buenos
indicadores del nivel tcnico que tiene el laboratorio. Debe existir un programa de mantenimiento
preventivo, con un adecuado abastecimiento de piezas y repuestos.
Un programa de mantenimiento preventivo debe incluir los siguientes elementos para todos y cada
uno de los instrumentos y equipos del laboratorio.
6.2.1 HOJA DE VIDA DEL INSTRUMENTO O EQUIPO
Cada instrumento o equipo debe tener una hoja de vida que comprenda lo
siguiente:
1. Fabricante, nmero de modelo, nmero de serie, fecha de compra, localizacin,

direccin y nmero telefnico del fabricante o destribuidores.
Estos datos permiten obtener informacin referente a repuestos, actualizacin del aparato y
especificaciones que no aparecen en los manuales que se reciben con el equipo.
2. El nmero de inventario del laboratorio o del hospital con su fecha de compra y precio.
Esta informacin es necesaria para que el personal pueda distinguir los aparatos del
mismo modelo que existen en el laboratorio y para determinar el estado actual de cada
uno. La fecha de compra y el precio son importantes para decidir si es rentable
continuar reparndolos o si se justifica reemplazarlos.
3. El nombre, direccin, nmero telefnico del vendedor. En caso de que se requiera
reparar el aparato, o partes, el vendedor usualmente ser el que puede suministrarlas o
proveer la informacin del sitio donde se pueden conseguir.
4. El nombre, la direccin, el nmero telefnico de la compaa que suministra servicios

de mantenimiento y reparacin, el nmero de la persona que provee el servicio, las
fechas que cubren las garantas y los contratos de servicio de mantenimiento.
Esta informacin es esencial para acortar el tiempo transcurrido entre la

falla del aparato y la llegada de la persona que se encargar de la
reparacin.
6.2.2 CUALIDADES QUE DEBE LLENAR UN INSTRUMENTO O EQUIPO PARA PODER

TRABAJAR EN LA FORMA DESEADA.
Verificar que las caractersticas operacionales de un aparato especfico se encuentren

en verdad dentro de lmites aceptables.
Chequeo peridico del mismo. Este perodo de tiempo es extremadamente importante,

pues la verificacin de la operatividad se debe hacer a intervalos que sean significativos
y apropiados para tomar las medidas correctivas o preventivas del caso.
El uso especifico del instrumento, el patrn de uso del instrumento, la carga de trabajo,
las condiciones ambientales a que est sometido, y los exmenes que se hacen son
factores determinantes de la frecuencia con que los chequeos deben efectuarse.
Algunos instrumentos y equipos deben ser controlados diariamente, otros cada cuatro meses, otros
semestralmente o quizs an anualmente. En general es el laboratorio mismo, el que
puede definir con que frecuencia se debe controlar un determinado equipo. La verificacin
muy frecuente puede llevar a que se desperdicie tiempo de los profesionales del
laboratorio.
De otra parte, el control menos frecuente de lo debido, afectar seriamente la funcin del
instrumento o puede alterar la validez de los resultados de los exmenes, con posibles
riesgos para el paciente.
A manera de ejemplo les presentamos la siguiente periodicidad para el mantenimiento:
DIARIO: Inspeccin por parte del operador y antes de la puesta en

marcha o uso de:
Destilador o desionizador
Espectrofotmetro
Autoclave
Balanzas
Pipetas mecnicas
SEMANAL: - Cambio de agua y limpieza de baos termosttico

- Limpieza de autoclaves
MENSUAL: - Calibracin de espectrofotmetros o fotmetros

- Calibracin de pipetas mecnicas
- Limpieza y control de balanzas
TRIMESTRAL: - Limpieza de destilador
- Eventual cambio de la columna del desionizador
- Descongelamiento y limpieza de neveras
SEMESTRAL: - Descongelamiento y limpieza de congeladores

- Control general de la instalacin elctrica y de gas
ANUAL : - Calibracin de microscopios y balanza de precisin
6.2.3 MANTENIMIENTO PREVENTIVO DE RUTINA
Si el aparato est funcionando apropiadamente, el personal del laboratorio debe asegurarse que ste
seguir operando en la misma forma. El mantenimiento preventivo no incluye reparaciones al
equipo o instrumentos, sino aquellos pasos necesarios para mantener el equipo continuamente en
buen estado de funcionamiento.
Algunos elementos de un programa de mantenimiento preventivo son los siguientes:
1. Limpieza regular del aparato, incluye: superficies externas, superficies internas, limpieza de
cubetas o cmaras de reaccin si estas no son desechables, la limpieza de todas las partes de
vidrio que hacen parte del sistema ptico del instrumento.
2. La lubricacin de todas las partes mviles que lo requieran.
3. El chequeo de funcionamiento de todas las partes mviles, tales como puertas,

bisagras, manijas, rotores y balineras.
4. La verificacin de las alarmas o sistemas de alerta para asegurarse que estn

funcionando correctamente.
5. La carga o reemplazo de bateras, de las partes diseadas para mantener en operacin,

o para proteger el equipo en caso de fallas elctricas.
6. El control de escape en mangueras, tuberas y caeras
7. El control de aparatos de seguridad tales como:
-Seguros de instrumentos o equipos que tienen partes mviles o alto voltaje.

-Presin positiva o negativa en cmaras bacteriolgicas de seguridad o en cuartos
estriles.
-Ausencia de contaminacin biolgica o radiolgica.
- Verificar que haya una continuidad elctrica en el aparato, que los cables y los
enchufes estn intactos, que no haya fugas de corriente y que todos los
toma corriente tengan polo a tierra conectado.
Para cada clase de aparato hay necesidad especifica de mantenimiento. En una centrfuga por
ejemplo, el rotor se debe examinar para seales de distorsin, se debe verificar el balanceo del
rotor y los portatubos, la alarma indicadora de falta de balanceo debe estar en buen estado de
funcionamiento, el aparato debe tener un seguro en buen estado que le impida funcionar a menos
que la tapa est cerrada.
Debe incluirse en el manual de procedimientos un captulo, indicando al personal tcnico

caractersticas de operacin y la forma precisa en que se debe efectuar el mantenimiento
preventivo de rutina, as como indicar el instrumento o equipo, el suministro necesario para hacer
los chequeos o el mantenimiento y la lista de los proveedores de los mismos.
Acciones correctivas
Cuando se verifican las caractersticas operacionales o se hace mantenimiento preventivo, es

posible que se necesiten ajustes mayores para que el aparato vuelva a las tolerancias de
funcionamiento aceptables.
Se debe mantener el registro de tales acciones correctivas. Este debe incluir para cada aparato los
ajustes, la fecha, las iniciales de la persona que lo ha hecho, y si es posible el tiempo que se
requiri para ejecutarlos. Estos datos sirven para conocer aquellas partes que necesitan reparacin
constante, lo cual a su vez puede indicar un problema de diseo que debe ser corregido o reparado
por el fabricante. Lo anterior se debe tener en cuenta cuando se considere la compra o seleccin,
bien sea del mismo o de distinto fabricante.
Tales registros alertan al personal tcnico sobre aquellos equipos que necesitan especial cuidado y
con base en ellos se puede considerar la posible necesidad de modificar las agendas de
mantenimiento, para revisar con mayor periodicidad aquellos que lo requieren.
Reparacin
En la misma forma que se debe llevar registro escrito de los ajustes mayores de los aparatos, se
debe hacer con las reparaciones. Es importante indicar la fecha y naturaleza de la reparacin, la
persona que la ejecuta (bien sea que se trate de alguien de la misma institucin o un proveedor
externo de este tipo de servicios), el costo de la reparacin y las partes que se han cambiado y su
valor.
El propsito de estos registros, al igual que los que se hacen con ajustes mayores o por el cambio
regular de aquellas partes de vida corta, es sealar problemas especficos relacionadas con los
equipos o los instrumentos. Estos pueden indicar las necesidades de mantenimiento ms
frecuentes de tales equipos, as como la conveniencia de mantener en el almacn ciertas piezas
con miras a disminuir el tiempo en que el equipo permanece fuera de servicio.
Para aquellos repuestos que se cambian con alguna frecuencia se recomienda mantener en hojas
separadas los nombres de dichas piezas, su nmero de catlogo, su proveedor ms asequible, la
direccin y el telfono, bien sea del fabricante o del distribuidor y el precio del repuesto.
Los registros del costo de las reparaciones pueden ser muy importantes para decidir si se debe
remplazar o no el aparato, para reconstruir o actualizar un mdulo de repuesto o para proceder en
la forma habitual. Estos registros se pueden usar tambin para calcular el tiempo que el aparato
dura fuera de servicio por causa de estas piezas, as mismo para decidir qu tipo de equipo de
soporte se debe tener, o para prever la forma en que se debe atender la demanda de exmenes
durante dicho perodo.
CAPITULO 7
7.1 RECURSO HUMANO QUE DEBE TENER EL SERVICIO DE TOMA DE
MUESTRAS Y LOS LABORATORIOS CLINICOS DE BAJO, MEDIANO Y ALTO
GRADO DE COMPLEJIDAD
El recurso humano necesario para la atencin de los usuarios debe ajustarse racionalmente a la
demanda de actividades que desarrolla, al grado de complejidad, garantizando oportunidad y
calidad en la atencin.
EL SERVICIO DE TOMA DE MUESTRA debe contar como mnimo con cualquiera del
siguiente recurso humano:
AREA TECNICA
Profesional en Bacteriologa o profesional en Medicina con especializacin en Patologa

Clnica o especializacin en una de las reas del laboratorio clnico, que ser (n)
responsable (s) de todas las actividades que se lleven a cabo en el servicio de toma de
muestras. Estas responsabilidades no podrn ser delegadas.
AREA ADMINISTRATIVA
Toda (s) aqulla (s) persona (s) designada (s) por la Direccin del laboratorio
clnico para cumplir labores administrativas.
AREA DE SERVICIOS GENERALES
Toda (s) aqulla (s) persona (s) designada (s) por la Direccin del Laboratorio clnico para
cumplir labores de servicios generales.
LABORATORIOS CLINICO DE BAJO Y MEDIANO GRADO DE COMPLEJIDAD: Los

laboratorios clnicos de bajo y mediano grado de complejidad deben contar como mnimo con
el siguiente recurso humano:
DIRECTOR DEL LABORATORIO: (Cualquiera de los siguientes)

Clnica o en una de las reas del laboratorio clnico.
AREA TECNICA: (Cualquiera de los siguientes )
-Profesional (es) en Bacteriologa

-Profesional (es) en Microbiologa
-Profesional (es) en Qumica con experiencia profesional en laboratorio
clnico y/o formacin en una de las reas tcnicas del laboratorio clnico.
-Profesional (es) en Medicina con especializacin en Patologa Clnica o en
una de las reas tcnicas del laboratorio clnico.
-Profesional (es) en Medicina con especializacin en Anatomopatologa.
-Todo aqul profesional del rea de la salud con experiencia comprobada,
reglamentada autorizada para ejercer actividades relacionadas con el rea
tcnica del laboratorio clnico.
El rea tcnica cuenta adems con auxiliar (es) de laboratorio clnico, cuyas funciones
estn descritas en el presente manual.
AREA ADMINISTRATIVA
Toda (s) aqulla (s) persona (s) designada (s) por la Direccin del laboratorio clnico para
cumplir labores administrativas.
Toda (s) aqulla (s) persona (s) designada (s) por la Direccin del Laboratorio clnico para
En los laboratorios clnicos de bajo y mediano grado de complejidad, el director del

laboratorio clnico podr ejercer funciones del rea tcnica.
LABORATORIOS CLINICO DE ALTO GRADO DE COMPLEJIDAD: Los laboratorios clnicos

de alto grado de complejidad deben contar como mnimo con el siguiente recurso humano:
DIRECTOR DEL LABORATORIO: (Cualquiera de los siguientes)

Clnica o profesional en Medicina con especializacin en una de las reas tcnicas del
laboratorio clnico.
Todos los profesionales deben acreditar como mnimo tres (3) aos de experiencia
profesional en laboratorio clnico y adicionalmente demostrar experiencia y/o formacin
Administrativa.
AREA TECNICA: (Cualquiera de los siguientes )
-Profesional (es) en Bacteriologa

-Profesional (es) en Medicina con especializacin en Patologa Clnica, o en
una de las reas del laboratorio clnico.
-Profesional (es) en Microbiologa
-Profesional (es) en Qumica con experiencia profesional en laboratorio clnico
y/o formacin en una de las reas tcnicas del laboratorio clnico.
-Todo aqul profesional del rea de la salud con experiencia comprobada,
reglamentada autorizada para ejercer actividades relacionadas con el rea
tcnica del laboratorio clnico.
El rea tcnica cuenta adems con auxiliar (es) de laboratorio clnico.
AREA ADMINISTRATIVA
Toda (s) aqulla (s) persona (s) designada (s) por la Direccin del laboratorio clnico para
cumplir labores administrativas.
Toda (s) aqulla (s) persona (s) designada por la Direccin del Laboratorio clnico para
En los laboratorios clnicos de bajo y mediano grado de complejidad, el director del

laboratorio clnico podr ejercer funciones del rea tcnica.
7.2 FUNCIONES DEL RECURSO HUMANO DEL LABORATORIO CLINICO
7.2.1 FUNCIONES DEL COORDINADOR DE LA RED SECCIONAL DE

LABORATORIOS
Organizar la oficina de la Coordinacin de la Red a su cargo y establecer las tcnicas y

procedimientos de carcter administrativo necesarios para la ejecucin de los
programas.
Elaborar anualmente los planes, programas y proyectos de desarrollo de actividades

de la Red de Laboratorios, para que el comit Directivo de la Red seccional los
seleccione conforme a las polticas y prioridades establecidas en los programas de
vigilancia Epidemilgica para niveles Seccional, regional y Local.
Elaborar el presupuesto anual de gastos de las actividades de Red y remitirlo para su

aprobacin al comit Directivo de la Red Seccional.
Organizar la capacitacin del personal responsable de multiplicar los conocimientos

adquiridos en las diferentes actividades docentes organizadas en el Instituto Nacional
de Salud por el Laboratorio Nacional de Referencia para los niveles Seccional, local y
laboratorios clnicos pblicos y privados.
Organizar un comit tcnico operativo que sirva de apoyo a las actividades de Red
haciendo participar a algunos responsables de los laboratorios de los diferentes grados
de complejidad, como tambin a algunos directores de los hospitales departamentales,
regionales y locales.
Realizar visitas de evaluacin tcnico administrativas a nivel regional, departamental y

local, aplicando el formulario respectivo preferiblemente en compaa de los
funcionarios encargados de programas Mdicos Especiales, Vigilancia Epidemiolgica y
Saneamiento Ambiental, con el fin de integrar la tecnologa que se tiene en el
Laboratorio como recurso de diagnstico a estos programas.
Ejercer las dems funciones que le sean asignadas de acuerdo con la naturaleza del
cargo.
7.2.2 FUNCIONES DEL DIRECTOR DEL LABORATORIO CLINICO
Dirigir y coordinar el trabajo del laboratorio mediante mecanismos de planeacin y

control que garantice el cabal cumplimiento de las funciones.
Coordinar y participar en la evaluacin de los diferentes servicios prestados por el

laboratorio.
Promover, coordinar, apoyar y asesorar las actividades que competen

con la vigilancia epidemiolgica.
Promocionar la participacin del laboratorio en las investigaciones aplicadas de

acuerdo al perfil epidemiolgico de su rea de influencia.
Supervisar los programas de entrenamiento que se establezcan para el personal del

laboratorio, tanto profesional, como auxiliar y administrativo.
Establecer indicadores para evaluar las diferentes reas del laboratorio y los servicios
prestados por el personal del laboratorio.
Solicitar a cada dependencia correspondiente la adquisicin oportuna de los reactivos y

suministros que requiere el laboratorio para su buen funcionamiento, asesorando a los
responsables de las compras en los asuntos relacionados con costos y calidad de los
materiales por adquirir.
Velar por la utilizacin racional de los recursos disponibles.
Actualizar y difundir los manuales de procedimientos tcnicos para cada una de las
reas de laboratorio.
Cumplir y hacer cumplir las normas disciplinarias y dems reglamentos

de la Institucin.
Mantener actualizado el anlisis de costos.
Asignar la distribucin del trabajo, de acuerdo con las necesidades y el

grado de capacitacin que ha recibido cada funcionario del laboratorio.
Ser responsable por los resultados emitidos por el laboratorio clnico.
Ser responsable de la informacin estadstica del laboratorio para enviarla al nivel

superior segn solicitud.
Velar porque todas las reas del laboratorio al igual que los equipos funcionen
perfectamente.
Familiarizarse con las diferentes tcnicas y procedimientos que se realizan en el

laboratorio, para prestar una adecuada y oportuna asistencia tcnica a quien lo
solicite.
Ser responsable de establecer y mantener adecuados programas de Garanta de la

Calidad.
Estrechar los vnculos con el personal administrativo, mdico y dems profesionales de
la salud, buscando lograr una integracin eficiente del laboratorio con el resto de la
institucin.
Llevar un registro de las notificaciones de accidentes laborales reportadas por el

personal a su cargo
Elaborar y dar a conocer al personal profesional, auxiliar y administrativo del

laboratorio, el manual de normas de bioseguridad.
Velar por el cumplimiento de las Normas de Bioseguridad del personal a su cargo.
Ser responsable de mantener vigente los registros y licencias requeridas por la Ley
para el funcionamiento del laboratorio clnico a su cargo.
Ser el responsable de mantener un registro de enfermedades de notificacin obligatoria

e informarlas a las autoridades sanitarias competentes, cuando el laboratorio no sea
dependiente de una Institucin que realice el informe respectivo.
Establecer y mantener programas de actualizacin cientfica del personal a su cargo.
Responder ante las autoridades legales competentes cuando se le solicite.
Programar actividades de actualizacin cientfica del personal a su cargo.
cargo.
7.2.3 FUNCIONES DE LOS PROFESIONALES DEL AREA TECNICA
Realizar los anlisis en las diferentes reas que integran el laboratorio

Clnico.
Conocer y aplicar las pruebas de control de calidad a los anlisis clnicos con fin de
garantizar la veracidad de los resultados.
Cumplir con las normas del programa de la Garanta de la Calidad.
Participar en la revisin y actualizacin de los mtodos tcnicos, procedimientos y

valores de referencia.
Orientar e informar a los pacientes sobre los requisitos para la toma de

muestras.
Supervisar el trabajo de los auxiliares del laboratorio.
Asistir a las reuniones programadas por el director del laboratorio.
Reportar diariamente los resultados e informes que emite el laboratorio en forma

oportuna, asegurndose que sean completos y exactos.
Participar en la programacin, supervisin y evaluacin de las experiencias

terico-prcticas de los estudiantes. (Si aplica)
Cumplir las normas de bioseguridad.
Cumplir las normas de manejo y almacenamiento de los productos qumicos.
Cumplir con las normas disciplinarias y dems reglamentos de la institucin.
Cumplir con los turnos y horarios laborales asignados por el jefe inmediato
Vigilar que las distintas actividades se realicen con eficiencia
Planificar diariamente el trabajo de su seccin.
Colaborarle al director del laboratorio con la planeacin y programacin

mensual y anual de las actividades del laboratorio.
Verificar al final del turno que haya material suficiente para continuar con
la realizacin de las pruebas. (Si aplica).
Solicitar con la debida anticipacin al director del laboratorio los materiales

y reactivos a utilizar en el prximo perodo. (Si aplica).
Supervisar el funcionamiento de todos los instrumentos y equipos en su seccin,

preparar y controlar los reactivos, soluciones y medios de cultivo necesarios en el
laboratorio e informar al director sobre las anormalidades encontradas.
Informar inmediatamente al director del laboratorio sobre los accidentes laborales

ocurridos durante su trabajo.
Ejecutar el trabajo que se le asigne con responsabilidad y tica profesional.
Mantener su seccin de trabajo ordenada.
Responder por el buen estado del material y equipos del laboratorio a su

cargo.
Presentar al director del laboratorio las sugerencias que considere convenientes para el
mejor funcionamiento del mismo.
Asistir a las actividades de actualizacin programadas que le sean asignados.
Capacitar, asesorar y supervisar al personal auxiliar y a los estudiantes de

programas docentes asistenciales. (Si aplica).
Las dems funciones que le sean asignadas de acuerdo con la naturaleza del cargo.
7.2.4 FUNCIONES DEL AUXILIAR DEL LABORATORIO CLINICO
Cumplir con las normas disciplinarias y dems reglamentos de la Institucin.
Recibir e identificar las rdenes de acuerdo a los exmenes solicitados.

(Si aplica).
Realizar toma de muestras (Si aplica).
Preparar y distribuir las distintas muestras llegadas al laboratorio en la secciones

correspondientes.
Preparar y lavar el material especial de las diferentes secciones.
Estar pendiente de suplir las necesidades de material que lleguen a surgir en las
secciones asignadas.
Recibir muestras de urgencia y hospitalizacin, radicndolas correctamente en el libro

y distribuirlas a las diferentes secciones. (Si aplica).
Cumplir las normas de Bioseguridad establecidas por la institucin.
Dar Informe al jefe inmediato sobre accidentes laborales ocurridos durante su trabajo.
Entregar los resultados de laboratorio de los diferentes servicios, llevando

correctamente el libro de registro. (Si aplica).
Conocer los elementos del laboratorio, tales como pipetas, balones volumtricos,
probetas etc.
Asistir a reuniones programadas por el laboratorio.
Velar por el cuidado, mantenimiento y asepsia de los aparatos, elementos

y dems equipos del laboratorio.
Ejercer las dems funciones que le sean asignadas y de acuerdo con la naturaleza del
cargo.
7.2. 6 FUNCIONES DE LA SECRETARIA
Cumplir con las normas disciplinarias y dems reglamentos de la institucin.
Cumplir el horario asignado por el director del laboratorio.
Tomar en taquigrafa y transcribir a mquina o computador dictados de notas, cartas,

memorandos, informes lo mismo que los asuntos tratados en reuniones y
conferencias.
Redactar oficios y correspondencia de rutina de acuerdo con las instrucciones

recibidas.
Proporcionar la informacin requerida por el pblico y concertar las entrevistas

solicitadas.
Responder por el material a su cargo.
Manejo y responsabilidad del archivo.
Llevar el libro de consecutivos de los pacientes (exmenes).

Entregar los resultados a los pacientes.
Ejercer las dems funciones que le sean asignadas de acuerdo a la

naturaleza del cargo.
7.2.7 FUNCIONES DEL AUXILIAR DE SERVICIOS GENERALES
Cumplir las normas disciplinarias y dems reglamentos de la institucin.
Informar de inmediato a su jefe sobre los accidentes ocurridos durante su trabajo.
Asear y desinfectar las instalaciones que le sean asignadas aplicando las normas de
higiene establecidas para el rea.
Lavar, conservar y utilizar correctamente el material.
Cumplir con las normas de bioseguridad.
Realizar toda clase de limpieza en pisos, baos, ventanas, paredes etc.
Responder por los elementos y equipos a su cargo.
Ejecutar labores de mensajera. (Si aplica).
cargo.
CAPITULO 8
FUNCIONES DE LOS LABORATORIOS
8.1 FUNCIONES DEL LABORATORIO CLINICO :
Todo Laboratorio clnico independiente del grado de complejidad, para cumplir con el proceso de
recepcin, toma, procesamiento y anlisis de exmenes, tiene las siguientes responsabilidades:
Prestar el servicio de laboratorio clnico en cuanto a recepcin, toma de muestra, transporte,
procesamiento, anlisis e informe de resultados de manera oportuna, eficiente y confiable.
Participar en los estudios para la implantacin de nuevas tcnicas y procedimientos, as mismo

como en la organizacin, operacin, actualizacin y difusin de pruebas en uso y sus
correspondientes valores de referencia.
Orientar sobre los avances tecnolgicos y cientficos que inciden en el laboratorio clnico, el
mejor aprovechamiento de los mismos, la interpretacin de resultados y educar sobre lo que se
realiza en el laboratorio clnico para la prevencin, diagnstico, tratamiento y seguimiento de las
diferentes patologas.
Colaborar con el estudio de verificacin de informacin de muestras cuyo anlisis, resultado o

interpretacin sean dudosos.
Expedir los resultados de los exmenes solicitados en forma eficiente y oportuna.
Mantener un programa de Garanta de la Calidad en el laboratorio clnico.
Administrar, planear, definir e implementar normas de calidad, costo y utilidad de los estudios y
procedimientos que se realizan en el laboratorio clnico.
Proceder bajo las normas ticas y legales.
Servir de apoyo a la vigilancia epidemiolgica en el rea de influencia.
Brindar permanente apoyo, servicio tico y profesional a todos los usuarios del laboratorio.
Mantener un sistema de registro de las pruebas realizadas y los resultados obtenidos.

CAPITULO 9
BIOSEGURIDAD
Es el conjunto de normas y procedimientos que garantizan el control de los factores de riesgo,

tanto qumicos, fsicos, orgnicos, psicolgicos, ambientales, biolgicos, ergonmicos y de
seguridad, los cuales atentan contra la salud de las personas que trabajan en un laboratorio.La
bioseguridad en el laboratorio se basa esencialmente en la prevencin de condiciones que puedan
resultar en lesiones al personal en daos a las instalaciones del laboratorio que pueden causar
accidentes.
A continuacin se dan instrucciones dirigidas a prevenir riesgos en el laboratorio:
Prevencin de incendios en el laboratorio
Poseer un sistema de alarma inspeccionado peridicamente.
Todas las salidas deben:
Estar libres a fin de que el personal pueda abandonar sin dificultad todos los sitios del
laboratorio, bien iluminadas, identificadas y en lo posible conducir directamente a la calle,
patio o cualquier espacio abierto.
Debe existir un sistema funcional de deteccin de incendios.
Los extinguidores porttiles de incendios deben permanecer cargados, en buen

estado de funcionamiento y siempre colocados en los lugares previstos y debidamente
sealizados.
Se deben instalar afiches en todas las reas del laboratorio Clnico con la leyenda
Prohibido fumar.
Almacenamiento de lquidos inflamables
Utilizar recipientes incombustibles, provistos de vlvulas de seguridad para almacenar

los lquidos inflamables.
Rotular con el nombre completo el contenido de los recipientes.
Disponer de depsitos identificados con leyendas tales como: material inflamable -

mantngase lejos del fuego, etc.
Debe existir en el almacn un sistema de ventilacin o de recambio de aire
Disponer de extinguidores en los lugares donde se almacenan lquidos inflamables o

combustibles.
Riesgos elctricos
Utilizar cables de tres conductos (con polo a tierra).
Todos los cables de la instalacin elctrica deben estar en buen estado, sin desgaste, no
utilizar extensiones.
Se deben utilizar siempre tomas de corriente de un slo enchufe, en vez de tomas mltiples.
Los interruptores deben estar marcados o rotulados y en lugar fcilmente accesible.
Infraestructura del laboratorio
Mantener ordenado y en buen estado de higiene las reas del laboratorio.
Tener suficientes recipientes para la basura en lo posible con tapa.
Mantener erradicados roedores, insectos y otras plagas.
Los pasillos y escaleras deben permanecer limpios, secos y libres de cualquier clase de
obstculos.
Los pisos de las reas de trabajo deben estar exentos de elementos salientes,
astillas, agujeros o trozos de madera sueltos y no ser resbalosos.
Los pasillos deben ser lo suficientemente anchos para que puedan deplazarse los equipos de
bioseguridad e incendios.
Todas las escaleras deben tener barandillas o pasamanos y sus peldaos deben ser
uniformes y antideslizantes.
Equipo individual de proteccin
Facilitar dispositivos de proteccin ocular en los sitios donde las mquinas o equipos de
trabajo proporcionen riegos de salpicaduras o irradiacin.
Tener duchas oculares.
Las viseras faciales son necesarias para la proteccin total del rostro cuando se trabaja con
cidos, lcalis, solventes y/o llamas. Lo mismo las gafas de seguridad, que sirven de
proteccin para las salpicaduras. Las caretas o mascarillas respiratorias son necesarias para
protegerse contra la inhalacin de aerosoles.
Los empleados que trabajan en un rea donde se maneja material radioactivo, deben recibir
una placa sensible de exposicin que se revisa peridicamente.
9. 1 REGLAS DE BIOSEGURIDAD MAS IMPORTANTES PARA EL

LABORATORIO CLINICO
El personal se debe lavar las manos despus de manipular material o especmenes

potencialmente infecciosos, as como al abandonar el laboratorio.
No pipetear con la boca, usar ayudas mecnicas tales como: dispensadores, bulbos
y/o pipetas automticas.
Prohibir al personal comer, beber, fumar, almacenar alimentos y aplicarse

cosmticos en las reas de trabajo.
No guardar comida, ni bebidas en los refrigeradores del laboratorio.
Es necesario que todos los procedimientos tcnicos se practiquen de manera que se

evite la formacin de aerosoles.
En los laboratorios es necesario utilizar batas, uniformes u otras prendas apropiadas;

no se debe llevar ropa de laboratorio fuera de ste y se requiere desinfectar las prendas
contaminadas, mediante procedimientos apropiados.
Autorizar el paso a las reas del laboratorio, slo a las personas que hayan sido
informadas sobre los posibles riesgos y que satisfagan requisitos que se exijan para
entrar.
No permitir la entrada de nios a las reas de trabajo.
No permitir la entrada de animales.
Utilizar guantes en todas las reas de trabajo. Los guantes se deben quitar
aspticamente y esterilizar en autoclave con otros desechos de laboratorio antes de
proceder a su eliminacin.
Los encendedores de chispa por friccin son recomendados para eliminar

el uso de fsforos.
Cada laboratorio debe tener los materiales para neutralizar derrames de

cido, bases y solventes; es necesario instruir a los empleados sobre su
uso.
9.2 DESINFECTANTES MAS USADOS
Los desinfectantes recomendados para el trabajo general de laboratorio son:
1. Hipoclorito de sodio: Como desinfectante general para toda clase de trabajo de laboratorio, se
debe utilizar en una concentracin de 1g/L (1000 ppm ) de cloro libre. En casos de salpicaduras de
sangre, para la desinfeccin se debe recurrir a una solucin ms concentrada de 10 g/L ( 10000
ppm)de cloro libre. Es un agente oxidante potente corrosivo para los metales, las soluciones de
hipoclorito se degradan poco a poco, por lo que es necesario prepararlas con frecuencia y
mantenerlas en botellas opacas, hermticamente tapadas y protegidas de la luz, el calor y la
humedad.
USO
Para limpieza de superficies, paredes, mesones se recomienda una concentracin de
hipoclorito de sodio al 1%, para ello se toman 125 mL de hipoclorito de sodio y se diluye en 10
Litros de agua.
2. Compuestos fenlicos: Muchos compuestos fenlicos constituyen la base de cierto

nmero de desinfectantes corrientes. Los compuestos fenlicos pueden emplearse cuando no se
dispone de hipoclorito diluyndolos de acuerdo con las recomendaciones del fabricante.
9.3 PROCEDIMIENTOS DE EMERGENCIA
1. Derrame o ruptura: Los recipientes rotos deben cubrirse con un trapo empapado en
desinfectante, al cabo de 10 minutos como mnimo se deben evacuar los trozos rotos y el trapo en
un recogedor de polvo y fregar el suelo con un desinfectante. El material roto y los cepillos de
fregar se deben esterilizar en autoclave. Hay que utilizar guantes industriales para realizar estas
tareas.
2. Inoculacin y cortadas accidentales: La persona afectada debe quitarse la ropa de

proteccin, lavarse las manos y la parte lesionada, aplicarse un desinfectante cutneo y dirigirse al
mdico donde le informar sobre la causa de la herida y sobre el agente causante.
3. Ruptura de tubos con un contenido potencialmente peligroso en la centrifuga: Si se sabe o

se sospecha que se ha roto un tubo mientras est en marcha la centrfuga, hay que interrumpir la
centrifugacin y no abrirla hasta que hayan pasado 30 minutos. Si la ruptura se descubre cuando
la centrfuga se ha parado, se vuelve a tapar y se deja cerrada durante 30 minutos.
Para limpiar la centrifuga se deben utilizar guantes resistentes, recubiertos si es preciso por otros
guantes de plstico desechables.
Para recoger los trozos de vidrio se deben utilizar pinzas o gasas de algodn manipuladas con
pinzas
Todos los tubos rotos, fragmentos de vidrio, soportes as como el rotor deben sumergirse
durante 24 h., en un desinfectante de eficacia conocida, no corrosivo.
9.4 ELIMINACION DE DESECHOS
La separacin de residuos ser de acuerdo a la siguiente clasificacin:
1. Residuos slidos patgenos biolgicos y similares.
2. Residuos slidos de vidrio papel madera metal y otros materiales reciclables de caractersticas
no patgenas como tambin los que son objeto de barrido y limpieza.
3. Residuos slidos provenientes de la preparacin de alimentos y desperdicios o sobrantes de

ellos.
Todo los recipientes para el almacenamiento de residuos slidos estarn protegidos con
tapas.
En el caso de recipientes destinados a contener residuos slidos patgenos biolgicos o
similares, la tapa ser accionamiento por pedal u otro mecanimos equivalente que facilite el
uso y vaciado del recipiente.
En el caso de recipientes retomables debern colocarse en su interior recipientes

desechables de plstico u otro material impermeable y resistente.
Los objetos agudos y cortantes, como las agujas hipodrmicas y jeringas deben colocarse
en recipientes con paredes que no puedan traspasarse fcilmente; no llenar en exceso.
Los residuos slidos patgenos biolgicos y similares que vayan a ser entregados para
recoleccin y disposicin final debern desnaturalizarse antes de su entrega.
Los laboratorios en las que a juicio de la autoridad sanitarias se requiera, deber instalarse
incinerador de residuos slidos.
Los desechos no contaminados se introducen en bolsas negras y pueden eliminarse con la

basura corriente.
CAPITULO 10
EXAMENES DE URGENCIA
Es el examen de laboratorio clnico que por concepto cientfico, dada la gravedad o pronstico del
cuadro clnico del paciente, debe ser realizado preferencialmente, para que su resultado permita
adoptar las conductas terapeticas y/o quirrgicas oportunas del caso.
Los exmenes de urgencias se han agrupado en dos categoras.
Prioridad l :
El objetivo de esta categora es entregar resultados mximo en una (1) hora siguiente a la de su
solicitud; este lapso incluye la orden del examen y toma de la muestra, transporte de la muestra al
laboratorio, separacin del plasma o suero de las clulas (si es el caso), realizacin del anlisis y
reporte del resultado al mdico solicitante.
Prioridad ll : En esta categora los exmenes son importantes, pero no tan crticos para el
manejo del paciente como en los anlisis de Prioridad I.
El objetivo de esta categora es que el informe del resultado est disponible dentro de las tres (3)
horas siguientes a su solicitud
A continuacin se sugiere los exmenes de urgencias que el laboratorio clnico puede realizar
teniendo en cuenta el grado de complejidad
Con el fin de racionalizar el uso del laboratorio clnico en el servicio de urgencias, a continuacin
se sugiere una lista de exmenes que debe ser adaptada a las necesidades de la institucin,
teniendo en cuenta su perfil epidemiolgico.
LISTADO EXAMENES DE URGENCIA
Amonio Hematocrito
Amilasa (suero y orina) Hemoclasificacin ABO y Rh
AST (GOT) Hemoglobina
ALT (GPT) LDH (Dehidrogenasa lactica)
Bilirrubina Leucograma
Calcio Magnesio
Niveles sericos de drogas
Citolgico en L.C.R Potasio
Coombs directo Productos de degradacin de
fibrinogeno (Dimeros D-D)
CPK Protenas en L.C.R
CPK-MB Recuento de plaquetas
Creatinina Reticulocitos
Fibrinogeno Sedimentacin (VSG)
Fosfatasa alcalina Sodio
Gasometra Tiempo de protrombina
Glucosa Tiempo de tromboplastina parcial.
Hemoparsitos Uroanlisis
CAPITULO 11
SISTEMA DE INFORMACION
11.1 REGISTROS Y DOCUMENTACION DEL LABORATORIO
Cada trabajo realizado en el laboratorio, debe quedar registrado en un informe que presente de
forma exacta, clara y precisa, los datos de los pacientes y los resultados de las pruebas o
exmenes realizados y cualquier otra informacin de utilidad. Todos los registros y
documentacin del laboratorio, deben mantenerse en archivo activo durante un (1) ao y en
archivo muerto durante un (1) ao.
Los resultados del control de calidad interno deben conservarse por lo menos durante un (1) ao
y los resultados del control de calidad externo debern guardarse como mnimo durante un (1)
ao.
Estos archivos podrn ser conservados en medio magntico u otros.
1. Formato de solicitud de exmenes y registro de pacientes :

- Nombre o razn social del laboratorio clnico.- Nombre y apellidos completos del
paciente.- Edad y sexo.
- Identificacin del paciente (Cdula de ciudadana, tarjeta de identidad,
cdula de extranjeria, nmero de historia clnica, nmero de carn de
afiliacin a una entidad de salud, etc). - Fecha de la obtencin/ recepcin de la (s)
muestra (s).
- Hora de la obtencin de la (s) muestra (s). (Si aplica).
- Fecha probable de entrega de resultados. - Nombre y apellidos del mdico que solicita
el examen (Si aplica).
- Nmero telefnico de quien solicita los exmenes. (Si aplica).
- Nombre de los exmenes solicitados. - Nmero telefnico del paciente (Si aplica).
- Nmero consecutivo de registro interno del laboratorio.
2. Formato de resultados de exmenes :El personal del laboratorio respetar los trminos y
las condiciones requeridas por el usuario del servicio, para garantizarle la confidencialidad y la
seguridad de sus pruebas.
El formato debe contener como mnimo la siguiente informacin.

- Nombre o razn social del laboratorio clnico. - Nombres y apellidos completos del
paciente.- Edad y sexo.
- Identificacin del paciente.
- Fecha de obtencin/recepcin de la (s) muestra (s).
- Hora de obtencin de la (s) muestra (s). (Si aplica).
- Fecha de informe del resultado. - Nombres y apellidos completos de quien solicita los
exmenes. (Si aplica).- Nombre del examen practicado con su correspondiente tcnica o
metodologa. (Si aplica).- Resultado del examen.- Valores de referencia utilizados.
- Observaciones adicionales.
- Firma del responsable del examen.
3. Planillas de trabajo por rea tcnica que incluya :- Nmero de consecutivo de registro
interno del paciente.- Nombre y apellidos del paciente.- Examen practicado.- Resultado
del anlisis.
4. Manual de tcnicas y procedimientos para cada rea tcnica de laboratorio.
Cada rea del laboratorio debe disponer de un manual de tcnicas y procedimientos propios.
Todos los mtodos deben revisarse como mnimo anualmente para garantizar su vigencia.
Todo manual deber incluir :
- Tipo de espcimen requerido para la prueba.- Principio del mtodo. - Mtodo correcto
de recoleccin del espcimen.- Indicaciones para el transporte y almacenamiento adecuado de
muestras- Preparacin de reactivos- Metodologa- Mtodo de calibracin y
estandarizacin- Clculos.- Expresin del resultado.- Valores de referencia.-
Anotaciones referentes a las interferencias tcnicas.- Bibliografa.5. Documentacin de
los equipos (ficha tcnica) que incluya :- Nombre, direccin y telfono del fabricante.-
Nombre de la persona o institucin que realiza el mantenimiento.- Fecha de compra e
instalacin.- Naturaleza y fecha de las reparaciones o revisiones del equipo.- Registro
del mantenimiento preventivo de rutina y comprobacin de funciones. 6. Registro mnimo
de control de calidad que incluya :- Resultados diarios de los controles.- Decisiones
tomadas en caso de incongruencias.- Grficas donde se expresen : El valor medio, desviacin
estndar y coeficiente de variacin.- Comprobacin de temperatura de neveras, estufas,
congeladores y baos
serolgicos. 7. Protocolo de limpieza y desinfeccin de reas y material de vidrio.
8. Manual de Bioseguridad.
9. Manual de funciones.
10. Manual de primeros auxilios.
11.2 ENFERMEDADES DE NOTIFICACION OBLIGATORIA
Los laboratorios clnicos independiente de su grado de complejidad, deben informar en el menor

tiempo posible a la autoridad de salud ms cercana, cualquier caso que se presente en alguna
persona que de una u otra manera comprometan o puedan comprometer la salud de la comunidad
y en especial, cuando se detecte positividad en los resultados de exmenes para enfermedades de
notificacin obligatoria inmediata. ( Artculo 34 - Decreto 1562 de 1984).
Dichas patologas son:
Clera.
Rabia.
Meningitis meningoccica.
Sarampin.
Polio.
Difteria.
Fiebre amarilla.
Dengue hemorrgico.
Infeccin por virus de inmunodeficiencia humana (VIH).
Hepatitis.
CAPITULO 12
CALIDAD EN EL SERVICIO DE LABORATORIOS CLINICOS
12.1 INTRODUCCION
El presente captulo pretende brindar apoyo para el mejoramiento continuo de la

calidad en los Laboratorios Clnicos, a partir de la presentacin de
elementos y conceptos, que permitan el desarrollo de soluciones acordes con la
realidad local, en cuanto a recursos y necesidades actuales.
12.2 ANTECEDENTES
Con la promulgacin de la Ley 10 de 1990 y soportado en los planteamientos de la

Ley 100 de 1993, durante los prximos aos el Sector Salud experimentar una
profunda transformacin de orden institucional, regida por los principios de
equidad, libertad de eleccin, eficiencia y calidad entre otros, lo cual se
manifestar en tres grandes cambios:
Transicin del esquema de subsidio a la oferta, al de subsidio a la

demanda.
Oferta de servicios, organizada con caractersticas de independencia,

autonoma y libre competencia.
Libertad del usuario para escoger el proveedor.
En consecuencia, los cambios en la oferta y la capacidad de libre escogencia del

usuario, demandarn definiciones claras de calidad e instrumentos, para
examinarla y evaluarla de una manera ms objetiva, con el propsito de solucionar
las deficiencias que han caracterizado la prestacin de los servicios de salud en el
pas: inequidad, ineficiencia, baja calidad y escasa cobertura.
La Constitucin Poltica de Colombia de 1991 en el captulo 3 artculo 78 consagra:

La Ley regular el control de calidad de bienes y servicios ofrecidos y prestados a
la comunidad, as como la informacin que debe suministrarse al pblico en su
comercializacin (...). Uno de los objetivos centrales de la nueva Constitucin, es
ampliar los derechos del ciudadano, enfatizando la participacin en su enunciacin
y defensa, con lo que se pretende garantizar la calidad de los servicios esenciales.
Uno de los principios de la Ley 100 de 1993 es la calidad, la que se enuncia all de
la siguiente manera: CALIDAD El sistema establecer mecanismos de control a
los servicios, para garantizar a los usuarios calidad en la atencin oportuna,
personalizada, humanizada, integral, continua y de acuerdo con estndares
aceptados en procedimientos y prctica profesional.
IMPLICACIONES
La implicacin de los principios del Sistema de Seguridad Social en Salud, sobre la

exigencia y garanta de la calidad se hace sobre situaciones como:
Libertad del usuario (art. 159): Tendr la oportunidad de escoger la IPS y los
profesionales, entre las opciones que cada EPS ofrece. Por otra parte, el usuario
tendr participacin ya sea en forma individual o grupal, en todas las instancias de
asociacin, representacin, veedura de las entidades rectoras, promotoras,
prestadoras de servicios y administradoras del Sistema de Seguridad Social en
Salud.
Los sistemas de garanta de la calidad que hoy existen, se reducen a controles de

calidad al interior de algunos laboratorios privados y pblicos a iniciativa propia,
que no generan impacto alguno sobre el mejoramiento y diseo de procesos
efectivos de calidad, dificultando la unificacin de medidas de control y la
estandarizacin de normas y procedimientos.
En la actualidad, el Sistema de Seguridad Social en Salud a nivel Nacional,

esta adelantando un trabajo intenso con los diferentes actores sociales
comprometidos, que permitan la implementacin de un sistema efectivo de
vigilancia y control de la calidad en la prestacin de los servicios de salud.
12. 2 ELEMENTOS TEORICO-CONCEPTUALES
12.2.1 CALIDAD
La calidad, es un concepto que debe interpretarse en dos dimensiones

ntimamente relacionadas e interdependientes: Una tcnica, representada por la
aplicacin de conocimientos y tcnicas para la solucin del problema del paciente,
y una interpersonal, representada por la relacin que se establece entre el
proveedor del servicio y el receptor del mismo. Es el conjunto de requisitos, que
deben cumplir los servicios de salud en el proceso de atencin a los usuarios,
desde el punto de vista tcnico y humano, para alcanzar los resultados deseados.
En Colombia, el Ministerio de Salud por medio de la Resolucin 000813 de febrero

23 de 1989, con relacin a la calidad en la prestacin de servicios de salud dice:
Es el conjunto de caractersticas tcnico-cientficas y humanas, que debe tener la
atencin en salud, que se provea para alcanzar los efectos deseados por los
usuarios del servicio. Las caractersticas son: oportunidad, continuidad, suficiencia
e integridad, racionalidad lgico-cientfica y grado de satisfaccin de los usuarios.
En general, los autores consultados enuncian su definicin en funcin del enfoque

que eligen, llegndose as al punto en el cual son tantas y diferentes las
definiciones dadas, que cada institucin o programa debe tomar, adaptar, o crear,
la definicin ms acorde a sus procedimientos. Sin embargo, se acepta en general
que los siguientes son elementos de un servicio con calidad:
Oportunidad. Es la cualidad del servicio que permite realizar las actividades a su

debido tiempo, el cual corresponde al tiempo transcurrido entre la orden y la
entrega de los resultados o productos (orden-envo-despacho-recibo).
Continuidad. Es la caracterstica del servicio para realizar actividades sin

interrupcin o ruptura del proceso de atencin, desde la toma de la muestra, hasta
su adecuado uso final.
Integridad. Es la capacidad de identificar todas las necesidades del usuario y

procurar su rpida resolucin.
Contenidos tcnicos. Se refiere a los criterios, conocimientos tericos y prcticos,

actitudes, habilidades, destrezas y elementos de trabajo necesarios para la
atencin del usuario.
Calidad humana. Es buena cuando el trato que el personal da al usuario, el

orden, la limpieza etc., muestran respeto y consideracin por los pacientes, el cual
puede ser evaluado por ellos mismos. Las relaciones entre el equipo de salud
junto con las anteriores caractersticas conforman un grupo de acciones que
determinan en buena parte la satisfaccin de los usuarios.
12.2.2. GARANTIA DE LA CALIDAD
El trmino garanta de la calidad, define el conjunto de todas las

actividades necesarias, para producir resultados seguros y eficaces o la
creacin y funcionamiento de normas, programas y sistemas efectivos de gestin,
con miras a asegurar la calidad.
La garanta de la calidad es un componente esencial en la prctica moderna.

El estado del paciente, la toma de la muestra, el manejo manual o
automatizado de la identificacin del paciente y de la muestra, su anlisis, la
validacin y la transmisin de los resultados, crean situaciones susceptibles de
error que deben ser previstas y corregidas oportunamente.
Para el logro de la calidad, se han desarrollado los denominados sistemas de

garanta de la calidad, entendida como el conjunto de acciones sistemticas y
continuas, tendientes a incrementar beneficios y a evitar riesgos para los
pacientes, mediante la evaluacin y monitoreo de la calidad, diseo, desarrollo y
cambios organizacionales. El sistema de Garanta de la calidad, hace posible
implementar por lo menos dos tipos de estrategias: de evaluacin y mejoramiento
continuo de la calidad.
La Evaluacin se ha enfocado, tanto en la dimensin tcnica, como en la

dimensin interpersonal de la calidad.
El Mejoramiento Continuo, comprende estrategias para el establecimiento de
estndares para el anlisis y solucin participativa, de los problemas que
afectan la calidad permanentemente.
Control de la Calidad
Uno de los principales componentes de orden tcnico y administrativo de la

garanta de la calidad, se refiere al muestreo, verificacin del cumplimiento de las
especificaciones y la correcta aplicacin, lectura y desarrollo de las pruebas. Un
programa de control de calidad es una forma de demostrar la credibilidad y utilidad
mdica de los datos y consiste en procesos y tcnicas diseadas para detectar,
reducir y corregir deficiencias, est constituido por ensayos o medidas de carcter
retrospectivo que deben ponerse en prctica.
Los programas de control de calidad han sido divididos en dos categoras:
1. Procedimientos establecidos por el laboratorio o conocidos usualmente

como programa interno de control de calidad.
El programa de control de la calidad interno para su funcionamiento

debe comprender las siguientes fases:
Fase pre-analtica:
- Manejo y control de materiales y equipos.
- Garanta de las muestras: Condiciones del paciente, toma,

conservacin y transporte de las muestras.
- Seguridad en el laboratorio.
Fase analtica:
- Seleccin de metodologas, productos y material de control.
- Establecimiento de parmetros estadsticos como la media,

desviacin estndar para todos los constituyentes que se van a
analizar.
- Control de precisin y exactitud.
- Consolidado de informacin.
Fase Post-analtica:
- Reporte de resultados.
- Ajuste de valores de referencia.
- Variaciones biolgicas.
Todo lo relacionado con ests fases y su desarrollo estar descrito en el

Manual de Garanta de Calidad que emitirn el Ministerio de Salud y el Instituto
Nacional de Salud.
2. Programa de control de calidad externo: Aun cuando se tomen todas

las precauciones para emitir resultados confiables mediante el control
de calidad interno, surgen errores que solo son detectables con la
evaluacin externa, este es un proceso esencial para garantizar la armona
o transferencia de resultados entre distintos laboratorios y para identificar
errores sistemticos.
Este programa puede estar organizado por una asociacin profesional,

por instituciones del gobierno o por fabricantes de suero control.
Los objetivos del programa son:
- Establecer el grado de correlacin de los resultados entre los

laboratorios participantes y un laboratorio de referencia.
- Ubicar los problemas tcnicos, asesorar y trabajar

conjuntamente en busca de soluciones.
- Intercambiar experiencia y conocimientos.
- Proporcionar un apoyo al programa de control de calidad

interno.
Auditora
Es un instrumento de gestin, que permite vigilar la calidad del sistema de

garanta. Consiste en sntesis, en una revisin de todos los factores que
intervienen en la garanta de la calidad de productos o servicios, destinada a
identificar problemas y enfoques para su solucin, cuando se considere oportuno
llevar a cabo el proceso de valoracin.
Acreditacin
La acreditacin es un procedimiento sistemtico voluntario y peridico,

orientado a demostrar el cumplimiento de estndares de calidad superiores a
los requisitos esenciales establecidos para la prestacin de servicios de
salud.
Mediante la acreditacin los prestadores de servicio de salud podrn solicitar,

antes las instancias competentes, la verificacin y certificacin de los servicios
que han superado los requisitos esenciales para la prestacin de servicios
de salud.
Validacin
Parte del programa de garanta de la calidad que evala por anticipado las etapas
que se recorren en los procedimientos operativos o en la preparacin de un
producto de manera que se asegure su calidad, su eficacia y su fiabilidad.
Vigilancia de la Calidad
Parte de la garanta de la calidad que se ocupa del mantenimiento y mejoramiento

de la calidad, as como de la identificacin y uso de indicadores que permitan
detectar variaciones con respecto a las normas o especificaciones.
Gestin de la Calidad
Conjunto de acciones encaminadas a planificar, organizar y controlar el buen

funcionamiento del laboratorio. A efecto de facilitar el trabajo de la garanta de
la calidad , recomendamos tener en cuenta los siguientes criterios:
Fuentes de error:
Las principales fuentes de error son de tipo administrativo, de organizacin y

tcnicos. Muchos de los errores administrativos pueden tener graves
consecuencias. La formacin, vigilancia y readiestramiento, son necesarios
para reducir su frecuencia. No siempre se deben a falta de conocimientos o de
aptitudes o a problemas de mentalidad, sino que resultan de la transcripcin
ilegible de letras o nmeros y a veces a la excesiva complicacin de
procedimientos e informes.
Los problemas de organizacin pueden ser internos o estar influidos por

factores externos; la sobrecarga en el trabajo, puede facilitar el que se cometan
errores. Los errores tcnicos pueden estar causados por el personal o por
defectos en los reactivos y/o el equipo. Es importante investigar a fondo
cualquier error tcnico que pueda producirse, ya que con frecuencia revela una
falla en el sistema de garanta de la calidad.
Las estrategias para mejorar la calidad, conducen hacia un decremento en los

costos, debido a disminucin del nmero de eventos o procedimientos que
deben repetirse por haberse realizado mal la primera vez, la disminucin de los
retrasos de procesos y procedimientos, la mejor utilizacin recursos etc.
12.3.3. ELEMENTOS Y REQUERIMIENTOS PARA IMPLEMENTAR LA CALIDAD
Identificacin, definicin, anlisis de los requerimientos, necesidades y

aspiraciones del cliente externo preferentemente.
Disponibilidad y conocimiento de todos los miembros del equipo del manual de

cargos, funciones y responsabilidades.
Disponibilidad, accesibilidad y conocimiento de protocolos de procedimientos

en cada rea.
Disponibilidad y organizacin de los recursos en cantidad y calidad adecuados

para suministrar el servicio.
Determinacin y anlisis peridico del servicio relacionados con la oportunidad,

continuidad, suficiencia, cumplimiento, precisin, pertinencia, confiabilidad en
la prestacin del servicio.
Existencia y buen funcionamiento de equipos, plan en ejecucin de

mantenimiento preventivo y correctivo.
Existencia suficiente de reactivos de calidad, sin vencimiento y/o expiracin.
Existencia de recursos humanos que cumplen con los requisitos de

capacitacin, entrenamiento y experiencia para cada cargo.
Funcionamiento de sistemas de informacin gil, oportuno y confiable.
12.4. RECOMENDACIONES GENERALES

Una buena parte de las fallas de calidad, proceden de errores humanos,
ignorancia o descuido, y por la utilizacin de tcnicas defectuosas. Por
consiguiente, los factores humanos constituyen las variables ms importantes de
cualquier procedimiento. Esto explica, la particular importancia que tiene la
formacin del personal, as como la evaluacin de esta formacin.
La formacin debe estar planificada y debe ser permanente. El protocolo de la

formacin deber ser objeto de constante evaluacin y siempre que sea necesario
se actualizar; ser preciso, que a todos los nuevos miembros del personal se les
oriente y revalide en el lugar de trabajo.
No basta con detectar los errores, sino que es igualmente importante analizarlos y
clasificarlos. Si no se averigua cmo, cundo o dnde se ha producido un error, no
pueden adoptarse las medidas adecuadas para corregirlos.
Para estimular la calidad en las instituciones pblicas prestadoras de servicios de

salud se debern aplicar y fortalecer las siguientes estrategias:
-Asistencia Tcnica: Que es el conjunto de planes, proyectos, programas y

actividades que tienen como fin orientar tcnicamente el desarrollo de los procesos
de mejoramiento de la calidad y fortalecer la capacidad de los diferentes actores
institucionales para llevarlos a efecto.
-Estmulos, que son el conjunto de planes, proyectos, programas e iniciativas, que

premian y fomentan el desarrollo de procesos de mejoramiento de la calidad en la
prestacin de servicios de salud.
-La fase final y la ms importante en un programa de garanta de la calidad es la

autoevaluacin, para asegurar que sta satisface los objetivos propuestos.
Peridicamente, el laboratorio debe seleccionar uno o varios objetivos para su
evaluacin. Los objetivos seleccionados para la evaluacin deben ser aquellos
que permitan lograr la misin del laboratorio; deben ser suficientemente concretos,
para permitir una efectiva evaluacin y posibles de alcanzar con los recursos
disponibles.
Para mantener el buen espritu del personal, es fundamental que las

observaciones sobre problemas se hagan en forma constructiva. Se debe recordar
que las mejoras que se derivan de un cambio en los procedimientos, son mucho
ms fciles de alcanzar que las que requieren un cambio de actitud del personal.
Para que puedan adoptarse las oportunas medidas correctivas ser preciso:
Investigar el error.
Proceder a una nueva evaluacin del personal, procedimientos, control de

la calidad, reactivos, artculos de consumo y equipos.
Sacar conclusiones y formular recomendaciones.

Preparar informes y tomar las medidas correspondientes.
El personal que se encargue del programa de garanta de la calidad debe

ser responsable, capacitado, organizado y dispuesto a comunicarse. Debe
asumir las siguientes responsabilidades:
Organizar todos los documentos relativos a la garanta de la calidad,

inclusive los procedimientos operativos normalizados.
En cooperacin con todo el personal, establecer las normas,

asegurando que estas satisfacen las especificaciones nacionales.
Revisar los controles y la vigilancia de la calidad.
Iniciar las investigaciones y las oportunas medidas correctivas

siempre que se observe algn error, actuando en cooperacin con
todo el personal del rea.
Asegurarse de que ha sido validado el nuevo personal y todos los

mtodos, reactivos, equipos etc.
Incluir dentro de las normas bsicas de calidad:
Programas de mantenimiento de equipos.

Control de funcionamiento de equipos.
Control de esterilidad.
Uso de controles positivos, negativos en pruebas serolgicas.
Uso de estndares para calibracin de instrumentos.
Desarrollo de recursos humanos etc.
La disponibilidad del recurso humano con que cuentan los laboratorios

clnicos debe recibir especial atencin. El personal se debe actualizar a
travs de conferencias, talleres y cursos cortos de educacin continua,
tanto para el personal cientfico como tcnico. Es igualmente importante
una poltica de enseanza y actualizacin dirigida al personal auxiliar y
de apoyo administrativo.
Los servicios deben contar con una planta de personal y un manual con
la descripcin de las funciones y el perfil para cada cargo;
adicionalmente, deben establecerse con anterioridad los requisitos
acadmicos o destrezas requeridas, tener un proceso definido de
reclutamiento, orientacin y supervisin para cada cargo y contemplar
las necesidades de capacitacin, entrenamiento y educacin continua
para todo el personal.
Para el desarrollo del recurso humano, deben tenerse en cuenta
los siguientes aspectos:
Salarios, rea de trabajo, apoyo institucional y tcnico, expectativas de

superacin, reconocimiento del superior, satisfaccin con el
trabajo realizado, seguridad en el trabajo, capacitacin recibida,
trascendencia del trabajo que se realiza, apoyo de compaeros,
integracin de equipo, motivacin y rotacin.
Para el desarrollo racional y el funcionamiento eficaz de estos servicios es

necesario programar y planificar el servicio con aquellas personas que tengan
autoridad en la adopcin de decisiones, normalmente el director. El Director es
la persona encargada de la administracin, programacin, organizacin y
direccin del servicio. El Director debe tener a su disposicin toda la
informacin pertinente y los datos necesarios para la realizacin del estudio de
todas las actividades requeridas para llevar a cabo la evaluacin y formular un
programa de mejoramiento.
Para la formulacin de un programa la primera fase, y la ms esencial es la de

revisar y establecer los objetivos. El programa debe estar escrito, y sus
objetivos deben ser conocidos, metas claramente establecidas contando con
indicadores para la medicin del cumplimiento.
En este sentido, programar pasa a ser un proceso de distribucin de recursos.

La programacin es importante para definir prioridades e intentar satisfacer el
mayor nmero de necesidades con los recursos disponibles.
Sobre el diagnstico de la situacin encontrada, se establece una estrategia

para cumplir con los objetivos del programa. Las actividades a realizar deben
estar orientadas hacia el cumplimiento de los objetivos con tiempos realistas;
el apoyo administrativo y tcnico para el programa es decisivo. Igualmente , el
concepto de calidad es dinmico y cambia con el tiempo porque depende de la
forma como evolucionan las necesidades de los usuarios y de las
innovaciones que se generan en el transcurso del tiempo.
Dentro de esta conceptualizacin se visualiza fcilmente que el factor de

calidad es el que determina el xito o fracaso de las actividades derivadas a
la prestacin de servicios de salud, y por tanto, depende de la responsabilidad
y compromiso de todos los estamentos de la institucin.
Los instrumentos, metodologas que utilice el laboratorio clnico para la

implantacin de un programa de gestin de la calidad en su rea
administrativa, sern de libre escogencia del laboratorio, de acuerdo con
parametros internacionales que considere.
CAPITULO 13
INDICADORES MINIMOS DE EVALUACION DE LOS LABORATORIOS CLINICOS
Los indicadores son utilizados como parte de un proceso de monitoreo y evaluacin,

as mismo, como marcadores para evaluar el progreso y alcanzar los objetivos
propuestos. Nos muestran cmo dichos objetivos se estn llevando a cabo, motivan a las
personas a las acciones, nos ayudan a la identificacin de prioridades, estimulan la accin
donde sea necesario, ayudando a elaborar estrategias apropiadas.
INDICADORES DE GESTION
1. NOMBRE DEL Porcentaje de rdenes por consulta externa. % O.C.E.

INDICADOR
2. OBJETIVO Conocer la demanda de rdenes provenientes de
consulta externa.
3. INTERPRETACION Porcentaje de las rdenes solicitadas al laboratorio

clnico con respecto al total de consulta atendidas por
consulta externa.
4. TIPO DE INDICADOR Demanda Ambulatoria ( consulta externa).
5. NIVEL DE COMPARACION 24.2% establecido por estndar histrico.
6. NIVEL DE Se puede generar por rea del laboratorio clnico o

DESAGREGACION por el total de mismo. Tambin se puede aplicar a
otros servicios del hospital.
7. PERIODICIDAD Mensual.
8. DEFINICION
OPERACIONAL % O.C.E= No de rdenes por consulta externa x 100
No de consultas externas
9. FUENTES DE DATOS 1. Libro consecutivo de ingreso de pacientes por

consulta externa.
2. Departamento de estadstica.
1. NOMBRE DEL Nmero de exmenes por orden de consulta externa.
INDICADOR O.C.E.
2. OBJETIVO Conocer en promedio cuntos exmenes se solicitan

por cada orden de consulta externa.
3. INTERPRETACION Expresa el promedio de exmenes solicitados por

orden de consulta externa.
4. TIPO DE INDICADOR Demanda ambulatoria.
5. NIVEL DE COMPARACION 4.8% exmenes / orden. Estndar histrico.
6. NIVEL DE Se puede generar por el total del laboratorio clnico y

DESAGREGACION tambin por otros servicios del hospital.
8. DEFINICION
OPERACIONAL EOC= No. Exmenes de consulta externa x 100
No. de orden de consulta externa
9. FUENTES DE DATOS 1. Estadstica del consolidado mensual total.
2. Libro consecutivo de ingreso de pacientes por

consulta externa.
1. NOMBRE DEL Nmero de rdenes por egreso hospitalario
INDICADOR
1. OBJETIVO Conocer la demanda de rdenes provenientes de

urgencias y hospitalizacin.
2. INTERPRETACION Expresa el nmero de rdenes por urgencias y

hospitalizados que se solicitan al laboratorio clnico
con respecto al total de egresos hospitalarios.
3. TIPO DE INDICADOR Demanda a nivel hospitalario y urgencias.
4. NIVEL DE COMPARACION 4.1 rdenes/ egreso. Estndar histrico.

DESAGREGACION tambin por otros servicios del Hospital que
necesiten esta informacin.
7. DEFINICION
OPERACIONAL No OE= No. de orden por hospitalizados y urgencias
No. de egresados hospitalarios
8. FUENTES DE DATOS 1. Libro consecutivo de ingresos de pacientes

hospitalizados y urgencias.
2. Departamento de Estadstica .
1. NOMBRE DEL Nmero de exmenes por orden de hospitalizados y
INDICADOR urgencias.
2. OBJETIVO Conocer en promedio cuantos exmenes se solicitan

por cada orden de hospitalizados y urgencias.
3. INTERPRETACION Expresa el promedio de exmenes solicitados al

laboratorio clnico por cada orden enviada al mismo de
4. TIPO DE INDICADOR Demanda a nivel hospitalario y urgencias.
5. NIVEL DE 4.6 exmenes/ orden. Estndar histrico.

COMPARACION

DESAGREGACION tambin por otros servicios del Hospital.
8. DEFINICION
OPERACIONAL EOH= No. exmenes de hospitalizados y urgencias
No. ordenes de hospitalizados y urgencias
9. FUENTES DE DATOS 1. Consolidado total mensual.
2. Libro consecutivo de ingreso de pacientes por

1. NOMBRE DEL Produccin por rea.
INDICADOR
2. OBJETIVO Incrementar el rendimiento en el turno de la maana

para cada rea del laboratorio clnico.
3. INTERPRETACION Determinar el nmero de exmenes realizados en

cada rea en el turno con respecto al tiempo de
horas trabajadas por los bacaterilogos de cada
rea.
4. TIPO DE INDICADOR Indicador de produccin.
5. NIVEL DE COMPARACION Inmunohematologa: 7.0 exmenes / hora.

Estndar histrico.
Inmunoqumica: 13.8 exmenes / hora. Estndar

histrico.
Microbiologa- Parasitologa: 6.7 exmenes/ hora.

Estndar histrico
6. NIVEL DE Se puede generar para cada rea del laboratorio

DESAGREGACION como para el total del mismo.
8. DEFINICION
OPERACIONAL R.A.M = Total exmenes rea - Turno de la maana
Total horas trabajadas por bacterilogos del rea
9. FUENTES DE DATOS 1. Consolidado mensual- turno de la maana.
2. Programacin de turnos.
1. NOMBRE DEL Rendimiento bacterilogo.
INDICADOR
2. OBJETIVO Incrementar o mejorar el rendimiento del bacteriolgo

para todos los turnos en todas las reas.
3. INTERPRETACION Determinar el total de exmenes realizados en todas

la rea en todos los turnos con respecto al tiempo
efectivo trabajado por los bacterilogos del
laboratorio clnico.
5. NIVEL DE COMPARACION 8.0 exmenes / hora. Estndar histrico.
6. NIVEL DE Se trabaja para el total del laboratorio clnico.

DESAGREGACION
8. DEFINICION
OPERACIONAL R.B = Total exmenes
Horas efectivas trabajadas
2. Programacin de turnos y rotaciones.

1. NOMBRE DEL Produccin bacteriolgico por turno.
INDICADOR
2. OBJETIVO Mejorar o incrementar el rendimiento de los

bacterilogos de acuerdo al nmero de exmenes
realizados en cada uno de los turnos.
3. INTERPRETACION Determinar el nmero de exmenes realizados en

cada turno con respecto al nmero de horas de cada
uno, el nmero de turnos al mes y el nmero de
bacterilogos en cada turno.
5. NIVEL DE COMPARACION Maanas : 9.7 exmenes / horas bacterilogo .

Estndar histrico.
Tardes: 10.7 exmenes / horas bacterilogo.

Estndar histrico.
Noches: 6.6 exmenes / horas bacterilogo.

Estndar histrico.
Sbados: 9.9 exmenes/ horas bacterilogo.

Estndar histrico.
Domingos y festivos: 14.9 exmenes / horas

bacterilogo. Estndar histrico.
6. NIVEL DE Se puede generar por turnos nicamente.

DESAGREGACION
8. DEFINICION
OPERACIONAL R.B. T = Total exmenes- turno
No. Horas turnos - No. Bacterilogos - No. de turnos
9. FUENTES DE DATOS 1. Consolidado total mensual por turnos.
2. Programacin de turnos.
1. NOMBRE DEL Porcentaje de utilizacin por reas.
INDICADOR
2. OBJETIVO Determinar las cargas de trabajo para cada una de

las reas de tal forma que se pueda hacer una
distribucin adecuada de recursos.
3. INTERPRETACION Determina porcentualmente el nmero de exmenes

solicitados a cada rea con respecto al total de
exmenes solicitados al laboratorio clnico.
4. TIPO DE INDICADOR Indicador de oferta.
5. NIVEL DE COMPARACION Inmunoqumica: 53.18 %. Estndar histrico
Microbiologa- Parasitologa: 16.4%. Estndar

histrico.
Inmuno-hematologa: 30.42 %. Estndar histrico.
6. NIVEL DE Solo se puede aplicar a cada rea del laboratorio.

DESAGREGACION
8. DEFINICION
OPERACIONAL % U.A = Total exmenes reas x 100
Total exmenes del Laboratorio
9. FUENTES DE DATOS 1. Consolidado total mensual por rea.
2. Consolidado mensual total.

1. NOMBRE DEL Porcentaje de utilizacin por turnos.
INDICADOR
2. OBJETIVO Determinar la carga de trabajo por turnos velando por
la racionalizacin del laboratorio clnico.

solicitados a cada turno con respecto al total de
exmenes solicitados al laboratorio clnico.
5. NIVEL DE COMPARACION Maana: 55.6 % Estndar histrico.
Tarde: 10.3% Estndar histrico.
Noches: 19.0 % Estndar histrico.
Sbados: 6.1% Estndar histrico.
Domingos y festivos: 8.5 % Estndar histrico.

6. NIVEL DE Se puede generar nicamente por turnos.
DESAGREGACION
8. DEFINICION
OPERACIONAL % U.T = Nmero de exmenes por turno x 100
Nmero total de exmenes
9. FUENTES DE DATOS 1. Consolidado mensual por turnos.

1. NOMBRE DEL Produccin bacterilogo.
INDICADOR
2. OBJETIVO Incrementar o mejorar la produccin bacteriolgica
para todos los turnos en todas las reas
3. INTERPRETACION Determina el total de exmenes realizados por todas

las reas en todos los turnos con respecto a las
horas trabajadas o tiempo total empleado por los
bacterilogos del laboratorio clnico.
5. NIVEL DE COMPARACION 9.9 exmenes / hora . Estndar histrico.
6. NIVEL DE Se puede generar nicamente para el laboratorio

DESAGREGACION clnico.
8. DEFINICION
OPERACIONAL P.B = Total exmenes realizados
Total tiempo trabajado
2. Programacin del tuno y rotaciones.

1. NOMBRE DEL Recuperacin financiera por actividades.
INDICADOR
2. OBJETIVO Conocer el recaudo promedio por actividad.
3. INTERPRETACION Determina el recaudo promedio por actividad, es

decir por cada uno de los pasos que se ejecutan para
la realizacin de un examen.
4. TIPO DE INDICADOR Indicador financiero.
5. NIVEL DE COMPARACION $ 366.oo por actividad . Estndar histrico.
6. NIVEL DE Se puede generar nicamente para laboratorio

DESAGREGACION clnico.
7. PERIODICIDAD Mensual
8. DEFINICION
OPERACIONAL R.F.A. = Recuperacin financiera
Nmero de actividades realizadas
9. FUENTES DE DATOS 1. Departamento financiero.

1. NOMBRE DEL Recuperacin financiera por examen solicitado.
INDICADOR
2. OBJETIVO Conocer el recaudo promedio por examen solicitado.
3. INTERPRETACION Determina en promedio cuanto se recauda por

examen solicitado.
5. NIVEL DE COMPARACION $ 771.oo por examen solicitado. Estndar histrico.
6. NIVEL DE Se puede generar para el laboratorio clnico como

DESAGREGACION para otros servicios del hospital.
8. DEFINICION
OPERACIONAL R.F. E. = Recuperacin financiera
Nmero de exmenes solicitados
9. FUENTES DE DATOS 1. Departamento financiero.

1. NOMBRE DEL Costo de facturacin por examen de hospitalizados.
INDICADOR
2. OBJETIVO Conocer cunto le cuesta al hospital cada
facturacin.
3. INTERPRETACION Determina el promedio de facturacin por examen

realizado.
5. NIVEL DE COMPARACION $ 1.084,29 por examen facturado. Estndar histrico.
6. NIVEL DE Se genera nicamente para el laboratorio clnico.

DESAGREGACION
8. DEFINICION
OPERACIONAL C.F. E. H = Facturacin por hospitalizacin
Nmero de exmenes realizados
9. FUENTES DE DATOS 1. Departamento de estadstica.

1. NOMBRE DEL Porcentaje de utilizacin por servicios hospitalarios.
INDICADOR
2. OBJETIVO Determinar la carga de trabajo por servicios velados
por la racionalizacin del uso del servicio.

realizados por cada servicio hospitalario con respecto
al total de exmenes realizados en el laboratorio
clnico.
5. NIVEL DE COMPARACION Urgencias: 27.46 % Estndar histrico
Hospitalizados: 59.78 % Estndar histrico
C. Externa: 19. 0 % Estndar histrico
Estudios: 4.68 % Estndar histrico

6. NIVEL DE Se puede generar nicamente por servicio.
DESAGREGACION
8. DEFINICION
OPERACIONAL % P.U. = Nmero de exmenes por servicio x 100
Nmero total de exmenes
9. FUENTES DE DATOS 1. Consolidado mensual total.

CAPITULO 14
REVISION BIBLIOGRAFIA
Aguirre Gas H. Evaluacin de la Calidad de la Atencin Mdica. Expectativas de los

pacientes y de los trabajadores de las unidades mdicas. Salud Pblica de Mxico: 1990;
32: 170-180.
Alvarado Martha Lucia, Manual de Indicadores. Hospital de Kennedy.
Anker M. et al. Rapid Evaluation Methods (REM) of Health Services Performance:

Methodological observations. Bulletin of the World Health Organization; 1993; 71(1); 15-
21.
Dharan Murali MS, Ph.D. Control de Calidad en los laboratorios Clnicos. Editorial
Reverte, Barcelona 1980.
Juran JM, Gryna FM. Anlisis y Planeacin de la calidad 1995.
Litshitz SM, DeCresce RP. Equipo de laboratorio para el consultorio mdico Clnicas
Mdicas de Norte Amrica 1987; 4.
Ministerio de Salud. Decreto No 1917 de 1995
Ministerio de Salud. LEY 100 de 1993.
Moreno Analida, Giraldo de Guerrero Stella, Mantilla Hugo, Contreras Blanca.

Ministerio de Salud Proyecto de Reglamentacin, Acreditacin y Licenciamiento de
Laboratorios Clnicos y de Salud Pblica del Pas. 1994
Nio H N, Barrera LA, Garanta de Calidad en el Laboratorio Clnico, primera edicin

Editorial Panamericana, Marzo de 1993 259-267 278-280.
Organizacin Panamericana de la Salud. Manual de tcnicas para un laboratorio de

Salud. Publicacin Cientfica No 439, serie Paltex. Washington D.E.
Organizacin Mundial de la Salud - OMS. Normas de Bioseguridad para Laboratorios

de diagnstico e investigacin que trabajan con el HIV. Serie OMS sobre sida No 6 OMS
Ginebra 1992.
Rodrguez MC, Garanta de Calidad. Manual de procedimientos. Serie Publicaciones

Cientficas, impreso en el Instituto Nacional de Salud, Santaf de Bogot, 1991, 13-25.
Ruelas E Querol J. Calidad, Productividad y Costos. Salud Pblica de Mxico. Mayo-

Junio 1993: 35 (3): 298-304.
ANEXO 1
RECOMENDACIONES PARA LA DOTACION PARA LABORATORIOS CLINICOS DE

MEDIANO Y ALTO GRADO DE COMPLEJIDAD
EQUIPOS LABORATORIOS CLINICOS
MEDIANO GRADO DE ALTO GRADO DE

COMPLEJIDAD COMPLEJIDAD
AGITADOR DE MAZZINI X X
AGITADOR DE PIPETAS X X
AGITADOR MAGNETICO X X
AGITADOR VORTEX X X
ASAS CALIBRADAS DE PLATINO X X
AUTOCLAVE TIPO OLLA X X
BALANZA ANALITICA - X
BALANZA DE PRECISION X X
BALANZA GRAMATARIA X X
BALANZA PARA PESAR X X
PACIENTES
BAO SEROLOGICO 37 X X
BAO SEROLOGICO 56 X X
CAMARA DE NEUBAWER X X
CAMILLA FIJA X X
CAMILLA GINECOLOGICA X X
CAMPANA DE SEGURIDAD X X
CAMPANA EXTRACTORA DE - X
GASES TOXICOS *
CENTRIFUGA DE MESA X X
CENTRIFUGA DE PIE DE 48 X X
TUBOS *
CENTRIFUGA REFRIGERADA * - X
CONTADOR MANUAL CELULAS X X
CRONOMETRO X X
COMPUTADOR* X X
DENSITOMETRO - X
DESIONIZADOR X X
DESTILADOR X X
DESTRUCTOR DE AGUJAS X X
DISPENSADOR VOLUMEN X X
VARIABLE
ESPECTROFOTOMETRO O X X
FOTOMETRO (Regin visible, U.V
y cercana infrarroja)
ESTERILIZADOR DE ASAS X X
ESTUFA DE MESA X X
EQUIPO ANALIZADOR PARA - X
HORMONAS *
EQUIPO AUTOMATIZADO - X
COAGULACION
EQUIPO AUTOANALIZADOR X X
HEMATOLOGIA
EQUIPO AUTOANALIZADOR X X
QUIMICA CLINICA
EQUIPO ANALIZADOR PARA - X
DOSIFICACION Y MONITOREO
DROGAS *
* Carcter opcional
RECOMENDACIONES PARA LA DOTACION PARA LABORATORIOS CLINICOS DE

MEDIANO Y ALTO GRADO DE COMPLEJIDAD
EQUIPOS LABORATORIOS CLINICOS
MEDIANO GRADO DE ALTO GRADO DE

COMPLEJIDAD COMPLEJIDAD
EQUIPO DE ELECTROLITOS * X X
EQUIPO ELECTROLITOS EN - X
SUDOR *
EQUIPO ELECTROFORESIS * X X
ESTABILIZADOR DE CORRIENTE X X
ESCALERILLA DE 2 PASOS X X
FONENDOSCOPIO X X
GAFAS SEGURIDAD X X
GRADILLAS DE SEDIMENTACION X X
GRADILLAS PARA TUBOS DE X X
ENSAYO
HORNO DE SECADO MATERIAL X X
HORNO INCUBADOR O X X
INCUBADORA
IMPRESORA X X
INCINERADOR * X X
JARRA ANAEROBIOSIS X X
LAMPARA CON VISOR X X
AGLUTINACION
LAMPARA CUELLO DE CISNE X X
LAMPARA PARA VISUALIZAR X X
RH
LECTOR ELISA * X X
LECTOR MICROELISA * X X
MECHEROS DE GAS X X
MECHEROS DE SEGURIDAD X X
MICROCENTRIFUGA X X
MICROSCOPIO BINOCULAR X X
MICROSCOPIO CONTRASTE DE - X
FASE *
MICROSCOPIO PARA IFI - X
(Inmunofluorescencia) *
NEFELOMETRO * X X
NEVERA ELECTRICA X X
PINZAS PARA COGER TUBOS X X
PINZAS PARA BACTERIOLOGIA X X
PIPETEADORES DE SEGURIDAD X X
PLANTA ELECTRICA * X X
TENSIOMETRO X X
TERMOMETRO INMERSION X X
TERMOMETRO AMBIENTE X X
TERMOMETRO NEVERA X X
* Carcter opcional
AREA FUNCIONAL GRADO DE PROCEDIMIENTO INFRAESTRUCTURA DOTACION ORGANIZACION GESTION RECURSO HUMANO
COMPLEJIDA ADMINISTRATIVA
D
SERVICIOS DE TOMA Area dedicada exclusivamente para toma - Camilla ginecolgica Cumplimiento del Manual de Bacterilogo o profesional en Medicina.
DE MUESTRAS de muestras. - Centrifuga de mesa. Normas Tcnicas, Cientficas y
- Nevera elctrica Administrativas para el
Laboratorio Clnico, adoptado por
Mantenimiento: ver Manual de el Ministerio de Salud.
Normas Tcnicas, Cientficas y
Administrativas para el Laboratorio
Clnico adoptado oficialmente por el
Ministerio de Salud.
LABORATORIO BAJO Y Qumica clnica: Acido rico, AREA ADMINISTRATIVA: Agitador de mazzini Cumplimiento del Manual de DIRECCION:
CLINICO MEDIANO billirrubinas, colesterol, creatinina, Autoclave Normas Tcnicas, Cientficas y
GRADO DE glucosa , nitrgeno ureico, triglicridos, Sala de espera . Bao serolgico Administrativas para el Profesional en Bacteriologa o en Medicina con
COMPLEJIDAD urea . Recepcin. Cmara neubawer Laboratorio Clnico, adoptado por especializacin Patologa Clnica o en una de las
Hematologa: cuadro hemtico, gota gruesa, Area de direccin. Espectrofotmetro o Fotmetro el Ministerio de Salud. reas del Laboratorio Clnico. (Patlogo clnico de
PTT, PT, hemoclasificacin , recuento Incubadora (solo en mediano) disponiblilidad).
de plaquetas, y recuento de AREA TECNICA: grado de complejidad
reticulocitos. Microcentrfuga
Toma de muestras. Centrfuga de mesa
AREA TECNICA
Microbiologa: Area de anlisis de muestras Microscopio binocular
Baciloscopia, exmenes directos, gram Lavado de material - esterilizacin Nevera elctrica
tincin, hongos examen directo. Profesional (es) en Bacteriologa.
Almacn y depsito de reactivos Contador diferencial de clulas
Auxiliar de laboratorio.
Cronmetro
Coproparasitologa: Coprolgico, AREA ADMINISTRATIVA: Horno secador
azcares reductores, sangre oculta en
materia fecal. Servicio sanitarios con lavamanos, Mantenimiento: ver Manual de
para el personal del laboratorio y Normas Tcnicas, Cientficas y
Serologa - VDRL. pacientes. Administrativas para el Laboratorio
Cuarto de aseo. Clnico adoptado oficialmente por el
Ministerio de Salud.
AREA FUNCIONAL GRADO DE PROCEDIMIENTO INFRAESTRUCTURA DOTACION ORGANIZACION RECURSO HUMANO
COMPLEJIDA GESTION
D ADMINISTRATIVA
LABORATORIO ALTO Qumica Clnica especializada AREA ADMINISTRATIVA : Igual que la dotacin para medino y bajo grado de Cumplimiento del DIRECCION :
CLINICO GRADO DE complejidad. Manual de Normas
COMPLEJIDAD Hematologa especializada Sala de espera Tcnicas, Cientficas y Profesional en Bacteriologa o Medicina
Recepcin Equipo automatizado para hematologa Administrativas para el con especializacin en Patologa Clnica
Microbiologa Area de direccin Equipo automatizado para coagulacin Laboratorio Clnico, o en una de las reas del Laboratorio
Multianalizador para Qumica Sangunea adoptado por el Clnico.
Inmunologa Incubadora Ministerio de Salud .
AREA TECNICA Equipo para electrolitos AREA TECNICA
Hormonas * Equipo para inmunoanlisis
Toma de muestras ( Area independiente Equipo para electroforesis Profesionales en Bacteriologa y
Exmenes para farmacologa- para la toma de muestras ginecolgicas y Planta electrica cualquiera de los siguientes:
toxicologa y drogas de abuso * pediatras). Profesional en Medicina con
Lavado de material - esterilizacin. especializacin en Patologa Clnica
Area de anlisis de muestras. ( Area de o en una de las reas tcnicas del
Microbiologa y rea tcnica que requiera Mantenimiento: ver Manual de Normas laboratorio clnico.
metodologas radioactivas debe estar ubicada Tcnicas, Cientficas y Administrativas del Profesional en Microbiologa
independientemente del resto de las reas de Ministerio de Salud. Profesional en Qumica con
anlisis. experiencia profesional en
Almacn y depsito de reactivos: Es laboratorio clnico y/o formacin en
necesario disponer de un depsito de una de las reas tcnicas del
materiales y reactivos independiente. laboratorio clnico.
Auxiliar de Laboratorio.
Servicio sanitarios con lavamanos, para el

personal del laboratorio y pacientes.
Cuarto de aseo.
* Opcional
AREA FUNCIONAL TRANSPORTE SISTEMA INFORMACION Y AUDITORIA DE SERVICIOS
COMUNICACION ATENCION AL DE SALUD
USUARIO
Segn manuales de
LABORATORIO CLINICO - De confirmidad con el Cumplimiento del Manual de procedimientos y de Control de
Manual de Garanta de Normas Tcnicas, Cientficas y Calidad.
ALTO la Calidad que Administrativas para el
GRADO DE emitir el Ministerio de Laboratorio Clnico, adoptado
COMPLEJIDAD Salud y el Instituto por el Ministerio de Salud..
Nacional de Salud.
- Comunicacin interna y
externa.
AREA FUNCIONAL TRANSPORTE SISTEMA INFORMACION Y AUDITORIA SERVICIOS
COMUNICACION ATENCION
AL USUARIO
SERVICIOS DE TOMA DE - De confirmidad con Cumplimiento del Manual de De conformidad con el Manual de
MUESTRAS el Manual de Normas Tcnicas, Cientficas Procedimientos y de Control de
Garanta de la Calidad y Administrativas para el Calidad para el Laboratorio Clnico.
que Laboratorio Clnico, adoptado
emitir el Ministerio de por el Ministerio de Salud.
Salud y el Instituto
Nacional de Salud.
- Comunicacin
interna y externa.
De conformidad con el Manuales de

LABORATORIO CLINICO Manual de Garanta Cumplimiento del Manual de procedimientos y de Control de Calidad
de la Calidad que Normas Tcnicas, Cientficas para el Laboratorio Clnico.
BAJO Y MEDIANO GRADO emitir el Ministerio de y Administrativas para el
DE COMPLEJIDAD Salud y el Instituto Laboratorio Clnico, adoptado
Nacional de Salud. por el Ministerio de Salud.

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REPUBLICA DE COLOMBIA

DIRECCION GENERAL PARA EL DESARROLLO DE SERVICIOS DE SALUD

MANUAL DE NORMAS TECNICAS, CIENTIFICAS Y

Santa Fe de Bogot. D.C., 1997

MARIA TERESA FORERO DE SAADE

NESTOR IVAN MORENO ROJAS

SILVIA EMMA HERRERA CAMARGO

FERNANDO SALGADO QUINTERO

GUILLERMINA ALBARRACIN MEDINA

CONSTANZA PEA TORRES

MARTHA CECILIA RODRIGUEZ RAMIREZ

DIRECCION GENERAL PARA EL DESARROLLO DE SERVICIOS DE SALUD

MARTHA CECILIA RODRIGUEZ RAMIREZ

ASESORA SUBDIRECCION DE SERVICIOS FARMACEUTICOS Y DE LABORATORIOS

CONSTANZA PEA TORRES

Los avances tecnolgicos, cientficos y acadmicos en los que diariamente estamos

El Manual de Normas Tcnicas, Cientficas y Administrativas para el Laboratorio Clnico que

Este documento reune un gran nmero de herramientas normativas de orientacin tcnica,

MARIA TERESA FORERO DE SAADE

Los integrantes de la comisin interinstitucional encargados de la revisin y elaboracin final del

1. En qu consiste este Manual ?

As mismo, se describe el recurso humano necesario, garantizando oportunidad y calidad en la

2. Por qu es importante el Manual ?

a) En Primer lugar, De acuerdo a las polticas y estrategias de trabajo establecidas por el

b) Este documento recoge la normatividad legal establecida en el Decreto nmero 77 del 13 de

En los laboratorios clnicos el establecimiento de programas de garanta de calidad ha sido

Para el desarrollo racional y el funcionamiento eficaz del laboratorio, es necesario mantener un

1.1 CONSTITUCION POLITICA DE COLOMBIA.

En lo relativo especficamente a la salud, la Constitucin Poltica establece la seguridad social

1.2 NORMAS JURIDICAS SOBRE EL LABORATORIO CLINICO

1.3 CODIGO SANITARIO NACIONAL

Ttulo VII de la Ley 9 a. de 1979

1.4 LEY MARCO PARA LA ORGANIZACION Y NORMALIZACION DE LOS

En la Ley 10 de 1990 y dentro de la organizacin del Sistema de Salud se le otorga atribuciones al

1.5 LA LEY 60 DE 1993: Competencias y recursos nacionales y territoriales

1.6 LA LEY 100 DE 1993

La Ley 100 en particular en el campo de la salud, desarrolla el servicio pblico de la atencin a la

1.7 AMBITO OBLIGATORIO DEL CUMPLIMIENTO DEL MANUAL DE NORMAS

Estas normas tcnicas y de procedimiento tienen campo de aplicacin y observancia obligatoria

1.8 DEBERES Y OBLIGACIONES DEL BACTERIOLOGO

Guardar el secreto profesional.

Realizar un estricto control de calidad.

No participar en programas que signifiquen la fabricacin de armas bacteriolgicas o cualquier

No negarse a atender pacientes con enfermedades infectocontagiosas, ni el uso de sustancias

No se comprometer a realizar labores inherentes a la profesin que excedan su capacidad

LABORATORIO CLINICO: Es el establecimiento pblico o privado en el cual se realizan los

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD: Es el establecimiento pblico del orden nacional, de mayor

INSTITUTO NACIONAL DE VIGILANCIA DE MEDICAMENTOS Y ALIMENTOS: Es el

RED NACIONAL DE LABORATORIOS: Es un sistema tcnico administrativo que permite integrar

El enfoque de red en general supone una serie de interrelaciones de un conjunto de elementos

LABORATORIO DE SALUD PUBLICA: Es el establecimiento pblico encargado de realizar

LABORATORIO DEPENDIENTE: Es aqul que desde el punto de vista institucional, patrimonial,

REGIMEN DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA: Es el sistema tcnico administrativo del

EXAMEN DE LABORATORIO CLINICO: Es aqulla prueba realizada en un laboratorio clnico,

EXAMEN URGENTE DE LABORATORIO CLINICO : Es el examen de laboratorio clnico que por

EXAMENES ORDINARIOS O REGULARES DE LABORATORIO CLINICO: Son aquellos que por

CLASIFICACION DE LOS LABORATORIOS CLINICOS

CLASIFICACION: Los laboratorios clnicos pblicos y privados se clasificarn en bajo, mediano y

LABORATORIO CLINICO DE BAJO GRADO DE COMPLEJIDAD: Es aquel que cuenta con el

LABORATORIO CLINICO DE MEDIANO GRADO DE COMPLEJIDAD: Es aquel que cuenta con

LABORATORIO CLINICO DE ALTO GRADO DE COMPLEJIDAD: Es el laboratorio clnico de

EXAMENES POR AREA TECNICA EN LOS LABORATORIOS