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Manejo actual de la coledocolitiasis

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Eduardo Prez Torres


Hospital General de Mexico
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Trabajo de revisin DI
CA
D EL H O
S

P IT
I E D A D ME

A L GENE R A
OC
S L

REVISTA MEDICA DEL

HOSPITAL GENERAL
DE MEXICO, S.S.

Vol. 62, Nm. 2 Abr.-Jun. 1999


pp 121 - 127

Manejo actual de la coledocolitiasis


Vctor Antonio Garca Guerrero,* ngel Mario Zrate Guzmn,**
Adalberto Corral Medina,** Eduardo Prez Torres***

RESUMEN

Se describe la frecuencia de la coledocolitiasis y se analizan las diferentes opciones teraputicas disponibles. Des-
de el punto de vista no quirrgico, son descritas en general las tcnicas, su frecuencia de xito y complicaciones,
as como las ventajas principales para la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica convencional, la litotrip-
sia mecnica, electrohidrulica y con rayo lser; se menciona la utilidad de la litotripsia extracorprea, la colocacin
de prtesis endobiliares y el manejo disolutivo con mono-octanona. En el paciente posoperado y con presencia de
sonda en T en el coldoco, resulta de gran utilidad el abordaje radiolgico intervencionista. Por otro lado, las opcio-
nes quirrgicas se han enriquecido con la ciruga laparoscpica o de invasin mnima, cuyo desarrollo ofrece una
exploracin transoperatoria tan eficaz como la de la ciruga abierta. Finalmente, se discute la eleccin de alguna
opcin dependiendo de factores como la edad, el sexo, etctera.

Palabras clave: Colangiografa, colangiopancreatografa-endoscpica-retrgrada, colecistectoma-laparoscpica,


diagnstico-clculo-conducto-biliar-comn, ciruga-clculo-conducto-biliar-comn.

ABSTRACT

We describe the common bile duct calculi frequency and the different available therapeutic alternatives. From the
non surgical point of view, we describe the techniques, their success rate and associated complications, as well as
the main advantages for the conventional endoscopic cholangiopancreatography, the mechanical, electrohydraulic
and laser lithotripsy; the utility of extracorporeal shock-wave lithotripsy, biliary stents placement and dissolution ther-
apy with mono-octanoin are mentioned. In postoperative patient with a T tube in common bile duct, the radiological
boarding is indicated. On the other hand, surgical alternatives includes laparoscopic techniques whose development
offers an extensive exploration so effective as that of the open surgery. Finally, we discuss the election of some pro-
cedure depending on factors like age, sex, etc.

Key words: Cholangiography, cholangiopancreatography-endoscopic-retrograde, cholecystectomy, laparoscopic,


common-bile-duct-calculi-diagnosis; common-bile-duct-calculi-surgery.

INTRODUCCIN cin frecuente de la litiasis vesicular es precisa-


mente la coledocolitiasis, la cual hemos informado
La litiasis biliar es un problema frecuente en Mxi- en 11.9% de los casos sometidos a colecistecto-
co. Aunque se desconoce su prevalencia real, se ma por colelitiasis.2
ha definido una frecuencia en material de autopsia El manejo de la litiasis en los conductos biliares
del 12.9% en el Hospital General de Mxico.1 De ha evolucionado mucho y an hoy en da se siguen
acuerdo con nuestra experiencia, una complica- modificando los criterios antes aceptados. As, en
un inicio se dejaba a su libre evolucin y con fre-
cuencia se observaba la expulsin espontnea de
los clculos; sin embargo, muchos de estos pacien-
* Unidad de Endoscopia, Servicio de Gastroenterologa.
tes moran por complicaciones tales como sepsis o
Hospital General de Mxico (HGM).
** Unidad de Endoscopia, Servicio de Urgencias. HGM. insuficiencia heptica.3 Despus, el manejo quirr-
*** Unidad de Ciruga, Servicio de Gastroenterologa. HGM. gico, creando fstulas biliares externas o biliointesti-

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nales, tuvo xito; alrededor de 1889, Thorton y segunda porcin duodenal mediante un endoscopio
Abbe demostraron la utilidad de la coledocotoma y de visin lateral permite observar radiolgicamente
la extraccin de los clculos biliares.4 las vas biliares al introducir materiales de contras-
Un gran avance en este campo fue el desarrollo te, y tambin manejar teraputicamente la va biliar
de la tcnica de colangiografa transoperatoria por obstruida al realizar una esfinterotoma o la dilata-
Mirizzi en 1934,5 lo que abati la frecuencia de ex- cin con baln del esfnter de Oddi, procedimientos
ploraciones falsas negativas de las vas biliares de que pueden facilitar el paso espontneo del clculo
50% a 6%. Asimismo, McIver desarroll la coledo- al duodeno. Tambin es posible introducir a travs
coscopia rgida en 1941.6 del endoscopio una canastilla de Dormia o un ca-
Hacia la dcada de los aos 70, el desarrollo de tter de baln. La canastilla atrapa firmemente el
los equipos y tcnicas endoscpicos culmin con la clculo y lo extrae hacia la luz del duodeno (Figura 1);
esfinterotoma endoscpica como un procedimiento el catter de baln se infla proximalmente al clculo
de gran utilidad que revolucion indudablemente el y lo empuja hacia el duodeno.
manejo de la litiasis de las vas biliares, en sus mo- Con estos procedimientos, el xito en la extrac-
dalidades pre, trans y posoperatoria.7 cin de los clculos en el conducto hepatocoldoco
Ms recientemente, otro gran cambio en el ma- es cercano a 90%.9 Dicho porcentaje resulta de
nejo de la coledocolitiasis se ha observado con el gran importancia debido al costo relativamente bajo
extraordinario desarrollo de la colecistectoma lapa- del equipo necesario, sin llegar a requerir dispositi-
roscpica. Aunque inicialmente existi una simbio- vos costosos tales como litotriptores mecnicos.
sis con la colangiografa endoscpica preoperatoria Las causas de falla de este procedimiento incluyen:
en los casos sospechosos, los avances en el instru-
mental y las tcnicas laparoscpicas han permitido a) Clculo mayor de 1.5 cm de dimetro.
la exploracin transoperatoria de las vas biliares b) Dificultad para canular la va biliar (divertcu-
extrahepticas, ya sea por va transcstica o bien los duodenales, acceso difcil a la segunda
mediante coledocotoma, con el empleo de colan- porcin duodenal en caso de ciruga gstrica
giografa y/o coledocoscopia transoperatorias.8 previa).
An falta camino por recorrer para escribir la l- c) Complicacin temprana por la esfinterotoma
tima palabra en el manejo idneo de la coledocoli- (hemorragia, perforacin duodenal).
tiasis. En el presente trabajo revisamos los concep- d) Presencia de estenosis del conducto hepato-
tos actuales con relacin a las diversas opciones coldoco con clculo impactado.
para el manejo de este problema frecuente, no e) Litiasis intraheptica.
siempre disponibles todas ellas en nuestro medio.
Por estas diversas causas se han desarrollado
MTODOS NO QUIRRGICOS numerosas tcnicas operatorias y no operatorias
para resolver temporal o permanentemente el pro-
Colangiopancreatografa retrgrada blema. Entre las opciones no quirrgicas encontra-
endoscpica (CPRE) convencional mos diversas tcnicas de litotripsia: endoscpica
(mecnica, electrohidrulica y con rayo lser) y ex-
La tcnica de CPRE se encuentra muy desarrollada tracorprea con ondas de choque. Otros procedi-
en nuestro medio. El acceso a la va biliar desde la mientos de utilidad son la colocacin de prtesis

Figura 1.

Canastilla de Dormia. Es un
dispositivo metlico que atrapa
firmemente al clculo y permite
traccionarlo al duodeno.

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Cuadro I. Tratamientos actualmente disponibles para la coledocolitiasis.

Tcnica Tipo Variedad

Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica convencional


Litotripsia Endoscpica edigraphic.com Mecnica
Con rayo lser
Electrohidrulica
Con ultrasonido
Radiolgica (transheptica percutnea) Mecnica
Con rayo lser
Extracorprea con ondas de choque
Colocacin de prtesis endobiliares Endoscpica
Radiolgica (transheptica percutnea)
Colocacin endoscpica de drenaje nasobiliar
Tratamiento disolutivo

endobiliares por va endoscpica o radiolgica per-


cutnea, colocacin de drenajes nasobiliares y el
tratamiento disolutivo (Cuadro I).

Litotripsia mecnica

Litotripsia es un vocablo que significa fragmenta-


cin de una piedra (del griego: litos, piedra y del la-
tn, tritura que deriva de terere que significa desme-
nuzar, triturar). La litotripsia mecnica consiste en
utilizar un dispositivo tipo canastilla de Dormia, con
mayor resistencia a la presin, que permite triturar
el clculo dentro del conducto biliar. Aunque se uti-
liza el dispositivo metlico de alta resistencia a la
traccin, por su costo elevado, tambin se ha reco-
mendado utilizar la canastilla de Dormia convencio-
nal e intentar en algunos casos la toma del clculo
en la va biliar y su fragmentacin al cerrar enrgi-
camente el dispositivo de alambre (Figura 2).10 En
general se informa un xito de fragmentacin cer-
Figura 2. Litotripsia mecnica. El litotriptor atrapa el clcu-
cano a 95% de los casos; sin embargo, existen
lo en forma similar a la canastilla de Dormia, su resistencia
causas que impiden lograrlo, como la falla en la permite fraccionar el lito al cerrar el dispositivo de alambre.
apertura del litotriptor dentro de la va biliar, o la
presencia de un clculo biliar grande o con forma
difcil de capturar.11,12 supuesto, cuando se realiza transendoscpicamen-
te, se requiere un coledocoscopio hijo dentro del
Litotripsia electrohidrulica duodenoscopio operatorio, lo que no siempre se
encuentra disponible y s encarece el procedimien-
Se basa en la produccin de ondas de choque cer- to. En centros de gran experiencia se ha informado
canas al clculo, bajo visin directa mediante cole- un xito superior al 95% en la fragmentacin de cl-
docoscopia, generadas por una chispa elctrica en- culos de las vas biliares, con frecuencia en una
tre dos electrodos coaxiales dentro de una sonda sesin.13 Se pueden presentar raramente como
endoscpica. Requiere instilacin continua de solu- efectos colaterales la produccin de fstulas biliares
cin para evitar dao a la pared coledociana; por y hemorragia de la va biliar.

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Litotripsia con rayo lser un cambio abrupto de densidad en la superficie del


lito, produce la fragmentacin del mismo.16
Aunque el lser ms utilizado endoscpicamente es Inicialmente desarrollados en la antigua Unin
el Neodymium-YAG lser, que se genera por cris- Sovitica hacia los aos 60, fueron explotados clni-
tal, para los efectos de la fragmentacin de los cl- camente en Alemania a mediados de la dcada de
culos biliares se prefiere un lser de lmpara de tin- los 70. Los primeros litotriptores fueron diseados
cin de verde de cumarina, es decir lquido, que para el tratamiento de clculos renales; desde 1984
emite una luz en el espectro visible de una longitud en el mundo y desde 1987 en Mxico, se utilizan exi-
de onda de 504 nm. La onda de choque generada tosamente para la fragmentacin de clculos en la
es absorbida ntegramente por la superficie del cl- vescula biliar; el costo elevado del procedimiento y
culo y no por los tejidos adyacentes. En el sitio de el desarrollo incontenible de la ciruga laparoscpica
contacto con el rayo de luz se produce un efecto redujo el entusiasmo en esta tcnica para el manejo
fotoacstico, la luz es absorbida por la superficie de la colelitiasis. Sin embargo, la experiencia adqui-
del clculo formndose una zona de plasma (co- rida en el manejo de la litiasis de las vas biliares si-
leccin gaseosa de iones); al expandirse y con- gue favoreciendo en algunos centros especializados
traerse rpidamente dicho plasma se crea una el empleo de este procedimiento.17
onda de choque que atraviesa todo el clculo y al Se ha informado un xito del 80-95% en la frag-
rebasar la fuerza tensil de la piedra ocurre su frag- mentacin de clculos, aunque frecuentemente re-
mentacin (Figura 3).14 quiere una o varias sesiones de CPRE para lograr
Idealmente requiere tambin la utilizacin de un la extraccin de los fragmentos generados. Las
coledocoscopio situado frente al clculo, ya sea complicaciones son mnimas e incluyen arritmia
con el sistema endoscopio madre-hijo o bien percu- cardiaca y colangitis.18
tneamente. El xito obtenido es cercano al 95%,
aunque un problema importante es el costo del Tratamiento disolutivo
equipo que es muy elevado.15
Se basa en la capacidad de disolucin del coleste-
Litotripsia extracorprea con rol que conforma frecuentemente los clculos bilia-
ondas de choque res, utilizando derivados de hidrocarburos tales
como la mono-octanona, la cual logra la disolucin
Se fundamenta en la generacin de ondas acsti- de clculos de colesterol en forma parcial o comple-
cas denominadas de choque en un equipo adosado ta en poco ms del 50% de los casos.19 No obstan-
a la pared corporal por un colchn hidrulico que te que funciona, se requiere la colocacin transen-
permite la transmisin de dichas ondas. El equipo doscpica de un sistema de infusin nasobiliar, con
enfoca el sitio del clculo mediante ultrasonido; la una duracin promedio de siete das. Por otro lado,
onda de choque viaja por los tejidos y, al encontrar con frecuencia produce efectos colaterales, la ma-

Lser

Figura 3.

Litotripsia con rayo lser.


La superficie del clculo
absorbe la energa del rayo,
lo que produce una zona de
plasma o ionizacin, la
cual, al contraerse y
expanderse, transmite la
onda de choque al resto del
clculo, fragmentndolo. Absorcin Ionizacin Onda de choque Fragmentacin

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yora menores, pero ocasionalmente severos, Aunque en ocasiones podr optarse por el ma-
como colangitis.20 Otro producto empleado en la di- nejo endoscpico en estos pacientes, en general se
solucin directa de la litiasis vesicular es el metil recomienda el manejo de la litiasis residual por di-
tert-butil ter; sin embargo, su empleo en la litiasis cho trayecto fibroso por la facilidad del acceso a la
de los conductos biliares no ha logrado porcentajes
significativos de disolucin y, por lo tanto, no es una
edigraphic.com
va biliar extraheptica. El radilogo intervencionis-
ta podr introducir instrumental por el trayecto fibro-
opcin recomendable.21 so del tipo de la canastilla de Dormia y litotriptores
para solucionar el problema, en forma similar a las
Prtesis endobiliares posibilidades endoscpicas mencionadas.
Se ha informado un xito de ms de 90% en la
La colocacin de tubos de material plstico o mallas extraccin de los clculos con esta tcnica, por lo
metlicas para formar un puente sobre un clculo que se considera una buena alternativa, aunque no
que obstruye la va biliar es un procedimiento de carece de posibles complicaciones como la perfora-
gran utilidad para permitir que la bilis estancada lle- cin del trayecto fibroso, colangitis, pancreatitis y
gue a la luz duodenal, liberando paliativamente una reacciones vasovagales.28
obstruccin.22,23 Dicha aplicacin puede realizarse Por otro lado, en pacientes sin ciruga biliar, tam-
bajo control colangiogrfico endoscpico transduo- bin se ha logrado exitosamente el abordaje percu-
denal o bien percutneo transheptico. tneo transheptico a la va biliar; en ocasin, por
Esta es una buena alternativa de manejo paliati- ejemplo, de pacientes con ciruga tipo Billroth II y
vo a largo plazo en pacientes ancianos o de alto coledocolitiasis para la realizacin de una esfintero-
riesgo para intentar otros procedimientos ms agre- toma y extraccin del clculo.29
sivos o en quienes ha sido imposible la extraccin
de los clculos del coldoco. Aun cuando se obstru- MTODOS QUIRRGICOS
ya la prtesis en algunos meses, principalmente las
de material plstico, el drenaje de bilis persiste alre- El abordaje quirrgico puede realizarse a travs del
dedor de la misma; por otro lado, la misma prtesis procedimiento tradicional abierto o mediante ciruga
impide la impactacin del clculo.24 Las complica- laparoscpica (de mnima invasin). Todo paciente
ciones asociadas a la colocacin de prtesis inclu- candidato a la realizacin de una colecistectoma,
yen las debidas a la esfinterotoma endoscpica abierta o laparoscpica, deber someterse a la ex-
(tempranas), como colangitis y hemorragia.25 ploracin ultrasonogrfica del hgado, vescula y
Por otro lado, se ha informado de la asociacin vas biliares, buscando la dilatacin de dichas vas
de manejo disolutivo oral con cido ursodesoxicli- biliares o la presencia de ecos que pudieran sugerir
co y la colocacin de prtesis endobiliares, logran- clculos en las mismas; asimismo debern estu-
do la resolucin de la coledocolitiasis en cerca del diarse en sangre los niveles de bilirrubinas y fosfa-
90% hacia los nueve meses del tratamiento,26 lo tasa alcalina tratando de sustentar una sospecha
que hace de esta tcnica una posibilidad atractiva de litiasis de la va biliar. En nuestra experiencia
de manejo en situaciones especiales. hemos encontrado alteracin de las pruebas bio-
qumicas en menos del 50% de los pacientes so-
Manejo de la coledocolitiasis metidos a colecistectoma y con coledocolitiasis; 3
mediante radiologa intervencionista sin embargo, sigue siendo recomendable utilizar di-
chos exmenes de laboratorio en la evaluacin
Aun con el empleo de procedimientos transopera- preoperatoria del paciente. Recientemente se ha
torios para la exploracin de la va biliar, como la retomado a la colangiografa intravenosa por infu-
colangiografa y la coledocoscopia, la posibilidad sin como un procedimiento de utilidad un poco ol-
de una litiasis residual es alrededor del 3%.27 El vidado tambin por la posibilidad de reacciones
trayecto fibroso producido por la sonda en T per- alrgicas al material de contraste.30
mite el acceso directo a la va biliar. Requiere un Ante la sospecha o comprobacin de la litiasis en
periodo de maduracin entre cuatro y seis sema- las vas biliares, es muy recomendable la extraccin
nas para disponer de un trayecto fibroso resisten- de los clculos por mtodos endoscpicos preopera-
te a las maniobras, un calibre de la sonda razona- torios. Cuando no ha sido exitosa la extraccin
blemente amplio (igual o mayor a 14 fr) y un tra- preoperatoria de los clculos, tanto en la colecistec-
yecto recto de la misma. toma abierta como en la laparoscpica, la explora-

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cin de la va biliar sigue recomendndose cuando jo de los clculos en las vas biliares, existiendo tres
existen criterios31 que justifiquen la apertura del con- opciones al respecto: mediante la CPRE preopera-
ducto hepatocoldoco, como cuando se detecta: toria, el manejo transoperatorio laparoscpico y una
CPRE posoperatoria.36
a) Clculos palpables en conductos biliares.
b) Ictericia obstructiva con colangitis. ELECCIN DEL PROCEDIMIENTO
c) Clculos en una colangiografa previa o tran-
soperatoria. La eleccin de alguna de las opciones depender,
d) Dilatacin del coldoco mayor de 12 mm. para cada caso en particular, de muchos factores.
e) Ictericia obstructiva reciente o actual sin co- a) Edad. Los ancianos, por ejemplo, desarrollan
langitis. una mayor morbimortalidad por la coledocolitiasis.
f) Fstula enterobiliar, si la comunicacin afecta La asociacin con otras enfermedades frecuentes
al conducto. en este grupo orientar al clnico a elegir procedi-
g) Clculos pequeos en la vescula biliar de me- mientos no quirrgicos, tales como la CPRE con
nos de 5 mm. esfinterotoma o dilatacin con baln del esfnter de
h) Clculo nico con facetas en vescula biliar. Oddi.37 En el otro extremo, en nios, a pesar del
i) Pancreatitis aguda de origen biliar. desarrollo de las tcnicas laparoscpicas, el mane-
jo de la coledocolitiasis sigue dependiendo de la
En el abordaje tradicional, cuando el clculo se CPRE preoperatoria.38
encuentra enclavado en el mpula de Vater, un pro- b) Gnero. En mujeres embarazadas con cole-
cedimiento til es la esfinteroplastia con la extrac- docolitiasis sintomtica, se ha recomendado la co-
cin del lito. Por otro lado, en aquellos pacientes en locacin de prtesis endobiliares para el manejo
que se encuentran mltiples litos en las vas bilia- temporal de la colestasis.39 Aunque tambin puede
res, es posible realizar una derivacin biliodigesti- ser de gran utilidad la realizacin de una esfintero-
va; en este caso, la tcnica probablemente ms exi- toma endoscpica.40
tosa sea la coledocoduodenoanastomosis, pero c) Disponibilidad de tcnicas. En cada hospi-
tambin la hepatoyeyunoanastomosis deber te- tal, ste es un factor determinante que obliga a re-
nerse en cuenta, siempre y cuando el dimetro de solver un problema especfico con los medios al al-
la va biliar sea suficientemente grande para garan- cance; sin embargo, es conveniente reconocer las
tizar la permeabilidad de dicha anastomosis. posibilidades en otras instituciones y, en casos es-
Actualmente, con el gran avance de la ciruga de peciales, alentar la cooperacin interhospitalaria.
mnima invasin, es posible realizar la colecistectoma d) Fracaso de un primer procedimiento. Aun-
y explorar la va biliar ya sea a travs del conducto que la CPRE convencional logra un elevado por-
cstico o bien a travs de una coledocotoma, utilizan- centaje de xito en el manejo de la coledocolitiasis,
do una sonda de Fogarty o un coledocoscopio de di- en algunos casos fracasa. La exploracin laparos-
metro pequeo.32 La deteccin de un clculo obligar cpica de los conductos biliares puede resolver
a su extraccin o a su fragmentacin con los diver- este problema.41
sos procedimientos mencionados previamente, lo-
grando resolver el problema en ms del 80% de los BIBLIOGRAFA
casos.33 Una posibilidad diagnstica de gran ayuda
1. Mndez N, Uribe M, Ponciano G, Jessurum J, Alonso P,
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