f.

Klasifikasi Low Back Pain

Nyeri punggung bawah ( Low Back Pain) disebabkan oleh berbagai kelainan
atau perubahan patologik yang mengenai berbagai macam organ atau jaringan
tubuh. Oleh karena itu beberapa ahli membuat klasifikasi yang berbeda atas dasar
kelainannya atau jaringan yang mengalami kelainan tersebut. Klasifikasi LBP sebagai
berikut (Harsono,2009) :

1.Low Back Pain Viserogenik

LBP yang disebabkan oleh adanya proses patologik di ginjal atau visera di
daerah pelvis serta tumor retroperitoneal. Nyeri viserogenik ini tidak bertambah
berat dengan aktivitas tubuh dan sebaliknya tidak berkurang dengan istirahat.
Penderita LPB viserogenik yang mengalami nyeri hebat akan selalu mengeliat
dalam upaya untuk meredakan perasan nyerinya.
Adanya ulserasi atau tumor di dinding ventrikulus dan duodenum akan
menimbulkan induksi nyeri di daerah epigastrium. Tetapi bila dinding bagian
belakang turut terlibat dan terutam apabila teras dipunggung. Nyeri tadi biasanya
terasa digaris tengah setinggi lumbal pertama dan dapat naik sampai torakal ke-6.

2.Low Back Pain Vaskulogenik

Aneurisma atau penyakit vascular perifer dapat menimbulkan nyeri
punggung atau menyerupai iskialgia. Aneurisma abdominal dapat menimbulkan
LBP di bagian dalam dan tidak ada hubungannya dengan aktivitas tubuh.

3.Low Back Pain Neurogenik

Keadaan patologik pada saraf dapat menyebabkan nyeri punggung bawah,
yaitu:
a) Neoplasma
Neoplasma interkanalis spinal sering ditemukan ialah neurioma,
hemangloma, ependimoma dan meningioma. Nyeri yang diakibatkan
neoplasma ini sering sulit dibedakan dengan nyeri akibat HNP. Pada
umunyan gejala pertama adalah rasa nyeri baru kemudian timbul gejala
neurologik yaitu gangguan motorik, sensibilitas dan vegetative. Rasa nyeri
sering timbul waktu sedang tidur sehingga membangunkan penderita. Rasa
nyeri berkurang dengan berjalan.
b) Araknoiditis
Pada araknoiditis terjadi perlengketan-perlengketan. Nyeri timbul bila
terjadi penjepitan terhadap radiks oleh perlengketan tersebut.
c) Stenosis Kanalis Spinalais
Menyempitnya kanalis spinalis disebabkan oleh karena proses
degenerasi diskus intervertebralis dan biasanya disertai oleh ligamentum.
Gejala klinik yang timbul ialah adanya klauikasio intermiten yang disertai
rasa kesemutan dan pada saat penderita istirahat maka rasa nyerinya masih
tetap ada. Bedanya dengan klausdikasio intermitten pada penyumbatan arteri
ialah disini denyut nadi hilang dan tidak ada rasa kesemutan.
4.Low Back pain Spondilogenik
LBP Spondilogenik ialah suatu nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses
patologik di kolumna vertebralis yang terdiri dari unsur tulang (osteogenik),
diskus intervetebralis (diskogenik) dan miofasial (miogenik) dan proses patologik
di artikulasio sakroiliaka.
a) LBP Osteogenik sering disebabkan oleh:
-Radang atau infeksi misalnya osteomielitis vertebral dan spondilitis
tuberkolosa, yang masih sering dijumpai meskipun jarang ditemui di daerah
lumbal, karena predileksinya di daerah torakal.
- Trauma, yang dapat mengakibatkan fraktur maupun spondilolistesis
(bergesernya korpus vertebra terhadap korpus vertebra di bawahnya).
b) LBP diskogenik, disebabkan oleh :
- Spondilitis, ini disebabkan oleh prosesdegenerasi yang progresif pada
diskus vertebralis, yang mengakibatkan menyempitnya jarak antara vertebra
sehingga menyebabkan terjadinya osteofit, penyempitan kanalis spinalis
dan foramen intervertebrale dan iritasi persendian posterior. Rasa nyeri
pada spondilitis ini disebabkan oleh terjadinya osteoarthritis dan
tertekannya radiks oleh kantong durameter yang mengakibatkan iskemi dan
radang.
- Hernia neukleus pulposus (HNP) ialah keadaan dimana nucleus purposes
keluar menonjol untuk kemudian menekan kearah kanalis spinal melalui
annulus fibrosus yang robek. Penonjolan dapat terjadi dibagian lateral dan
ini banyak terjadi, disebut HNP lateral; dapat pula terjadi dibagin tengah
dan disebut HNP sentral. Dasar terjadinya HNP ini adalah proses
degenerasi diskus intervetebralis, maka banyak terjadi pada usia
pertengahan.
- Spondilitis ankilosa, proses ini biasanya mulai dari sendi sakroiliaka, yang
kemudian menjalar keatas, kedaerah leher. Gejala permulaan berupa rasa
kaku di punggung bawah waktu bangun tidur dan hilang setelah
mengandakan gerakan. Pada foto rontgen terihat gambaran yang mirip
dengan ruas-ruas bambu sehingga disebut bamboo spine.
c) LBP Miogenik, disebabkan oleh ketegangan otot, spasme otot, defisiensi otot
dan hipersensitif
- Ketegangan otot, disebabkan oleh sikap tegang yang konstan atau berulang-
ulang pada posisi yang sama akan memendekan otot yang akhirnya akan
menimbulkan perasaan nyeri. Keadaan ini tidak akan terlepas dari
kebiasaan buruk atau sikap tubuh yang tidak atau kurang fisiologik.
- Spasme otot atau kejang otot, disebabkan oleh gerakan yang tiba-tiba
dimana jaringan otot sebelumnya dalam kondisi yang tegang atau kaku atau
kurang pemanasan. Spasme otot ini memberi gejala khas, ialah dengan
adanya kontraksi otot yang disertai nyeri yang hebat. Setiap gerakan akan
memperberat rasa nyeri sekaligus menambah kontraksi.
- Defisiensi otot, dapat disebabkan oleh kurang latihan sebagai akibat dari
mekanisasi yang berlebihan, tirah baring yang terlalu lama maupun karena
imobilisasi.
- Otot yang hipersensitif akan menciptakan satu daerah kecil apabila
dirangsang akan menimbulkan rasa nyeri dan menjalar kedaerah tertentu
(target area). Daerah kecil ini disebut sebagai noctah picu (trigger point).

5.Low back Pain Psikogenik

Nyeri jenis ini tidak jarang ditemui, tetapi biasanya ditemukan setelah
dilakukan pemeriksaan yang lengkap, dan hasilnya tidak memberikan jawaban
yang pasti. Hal ini memang besifat legeartis, dimana semua kemungkinan faktor
organik tidak dapat dibuktikan sebagai faktor etiologi LBP.
LBP psikogenik pada umumnya disebabkan oleh ketegangan jiwa atau
kecemasan dan depresi atau campuran antara kecemasan dan depresi.

PENGELOLAAN HNP
Cara pengelolaannya tergantung pada kondisi cakram, keparahan gejala dan adanya komplikasi,
pengelolaan HNP dapat secara konservatif atau operatif.
Tindakan konservatif meliputi :

Istirahat, hindari posisi tubuh dan aktivitas yang memicu nyeri. Bila nyeri membaik,
usahakan untuk secepat mungkin kembali ke aktivitas biasa.
Kompres dingin dan/atau panas.
Memakai korset.
Fisioterapi
Medikamentosa/obat-obatan :
o Penghilang rasa nyeri / analgesik
o Pelemas otot / muscle relaxan
o Kortiosteroid

Bila tidak berhasil dikelola secara konservatif, sering kambuh dan timbul komplikasi maka perlu
pertimbangkan tindakan operatif berikut :

1. Microdiskectomy, yaitu tindakan membuang bagian cakram yang rusak dan menonjol.
2. Pada kasus yang lebih serius, Laminectomy, yaitu tindakan membuang seluruh cakram
dan menyatukan kedua vertebra atau diganti dengan cakram artifisial perlu
dipertimbangkan.

PROGNOSIS

Prognosis HNP umumnya baik. Dengan pengelolaan dini, gejala HNP umumnya akan sembuh dalam
waktu 4 6 minggu.

PENCEGAHAN
Langkah yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadi HNP ialah :

1. Olahraga teratur agar otot punggung, tungkai dan perut lebih kuat, antara lain: jalan, lari,
berenang.
2. Hindari angkat barang berat pada posisi bungkuk tetapi dengan posisi jongkok.
 3. Usahakan duduk dan berdiri pada posisi tegak.
4. Hindari duduk terlalu lama, selingi dengan berdiri dan bergerak.
5. Hindari kegemukan karena berat badan berlebih akan membebani cakram.
6. Berhenti merokok.

PEMERIKSAAN KHUSUS

Test Seleque : angkat tungkai pasien dalam keadaan lurus, fleksikan sendi
koksae sedangkan sendi lutut lurus.test positif bila terdapat nyeri redikuler
pada pengengkatan tungkai pada sudut kurang dari 600
Test Losed Leseque : disebut positif bila nyeri timbul sepanjang tungkai yang
sakit apabila tungkai diangkat.
Test Kernig : kaki yang sakit fleksi pada sendi lutut dan fleksi pada sendi
koksae dan kemudiankaki diluruskan pada sendi lututnya, positif bila ada
tahanan nyeri pada sudut kurang dari sudut 1350
Test Bragard : modifikasi test laseque dengan mendorsofleksikan kaki
sewaktu straight leg rising test sehingga peregangan terhadap nervus isiadikus
maupun penekanan pada radiks di perbesar.
Minors Sign : bila seseorang akan berdiri dari posisi duduk maka satu
tangan akan memegang pinggangnya sedang tungkai yang sakit sedikit fleksi
pada sendi lutut.
Nerisign :bila seseorang harus membungkuk maka tungkai yang sakit akan
ditekuk.
Patricksign: faber sign (fleksi, abduksi dan eksoktasi) disebut posotif timbul
nyeri pada provokasi gerakan tersebut, berarti patognomonis untuk kelainan
sendi/tulang.
Naffseger Test : penekanan pada V. Jugularis dengan atau tanpa manset, jika
positif nyeri akan timbul
Kemp Test :penderita berdiri, kemudian tubuh ditarik kebelakang dan
kesamping, maka jika positif akan timbul rasa nyeri pada daerah ishiadikus.
Test Ihermitte : disebut positif bila dilakukan komperesi pada kepada pasien
ke pelbagai posisi miring kanan kiri, tengadah akan menimbulkan nyeri
radikuler pada daerah servikal.
Perbedaan HNP Spondilosis Spondilitis TB

Etiologi Lumbar spondylosis appears to be a Infeksi Tulang Belakang oleh

nonspecific aging phenomenon. Most Mycobacterium Tuberculosis. Vertebra
studies suggest no relationship to paling sering (40%) karena memiliki
lifestyle, height, weight, body mass, vaskularisasi yang baik. Lokasi TB
physical activity, cigarette and alcohol lainnya ialah panggul dan lutut.
consumption, or reproductive history. Paling sering ditemukan di T dan L, T
Adiposity is seen as a risk factor in pada anak dan remaja.
British populations, but not Japanese
populations. The effects of heavy
physical activity are controversial, as is a
purported relationship to disk
degeneration
Internationally, lumbar spondylosis can
begin in persons as young as 20 years. It
increases with, and perhaps is an
inevitable concomitant of, age.
Approximately 84% of men and 74% of
women have vertebral osteophytes, most
frequently at T9-10 and L3 levels.
Approximately 30% of men and 28% of
women aged 55-64 years have lumbar
osteophytes. Approximately 20% of men
and 22% of women aged 45-64 years
have lumbar osteophytes. Sex ratio
reports have been variable but are
essentially equal. Spinal osteophytosis in
postmenopausal Japanese women
correlated with the CC genotype of the
transforming growth factor 1 gene

Patogenesis Lumbar spondylosis occurs as a result of
Patofisiologi new bone formation in areas where the
anular ligament is stressed.
As facet joint cartilage breaks down,
Biasanya tidak memiliki TB pada tempat
lain, 20% punya TB paru.
Basil TB sampai ke tulang secara
hematogen saat awal infeksi atau
reaktivasi dari TB laten.
 bones in the joint grind against one Bisa juga dari Paru lewat pleksus vena
another, causing friction and loss of para vertebra Batson atau aliran
mobility. This friction can lead to the limfatik ke nodus limfe para-aorta.
development of osteophytes, or bone Awal infeksi di daerah korpus vertebra,
spurs, which can cause pain if they meluas hingga area anteroinferior
impinge upon surrounding spinal nerves, vertebra dan diskus. Kadang terlibat
muscles, or ligaments. juga ligamentum spina anterior dan
Facet joint problems can lead to
75% kasus terjadi abses dingin
spondylolisthesis in the lower back, in
paravertebral.
which a vertebra slides forward over the
one beneath.
This slippage can result in nerve root
compression of the sciatic nerve, and
pain down the back and into the buttocks
and leg, often called sciatica.
Spondylosis may also describe pain
caused by spinal stenosis, in which a
spinal nerve root becomes compressed as
it passes through the foramina, an
opening in the side of each vertebra.
This nerve compression can be caused by
a bone spur that encroaches upon the
foraminal area.
Spondylosis may also refer to
degenerative changes in the disc called
degenerative disc disease, in which spinal
discs begin to thin, lose moisture, and
break down.
Pain from degenerative disc disease can
originate in the disc itself, or come from
changes in the biomechanics of the spine.
Tanda dan Gejala Lumbar spondylosis usually produces no Tahap aktif: Lemas, penurunan BB,
symptoms. When back or sciatic pains are Kehilangan Nafsu makan, berkeringat
symptoms, lumbar spondylosis is usually an malam, peningkatan suhu tubuh di
unrelated finding. malam hari.
Tulang belakang kaku dan nyeri saat
bergerak, nyeri ketok pada deformitas
kifosis vertebra.

PX Penunjang The margins of vertebral bodies are normally Lab Rutin: Leukositosis perifer kdg2,
smooth. Growth of new bone projecting
horizontally at these margins identifies
osteophytes. Most osteophytes are anterior spondylitis, osteolisis, kombinasi antara
or lateral in projection. Posterior vertebral
osteophytes are less common and only
rarely impinge upon the spinal cord or nerve
roots.
Ada spasme otot paraspinal yang
persisten sedikit membaik saat tidur.
Pada palpasi spinosus ditemukan small
knuckle kyphosis. Pada stadium lebih
lanjut dapat ditemukan abses.
Tahap penyembuhan: Peningkatan BB,
tidak ada lagi peningkatan suhu dan
keringat di malam hari. Deformitas
tetap sama.
Peningkatan LED pada 10% penderita
Radiologi, Foto Polos : tampak
lesi litik dan sklerotik serta destruksi
korpus vertebra. Terlihat penyempitan
diskus pada kasus lebih lanut.
CTscan dan MRI : mendeteksi abses yg
tidak terlihat, melihat adanya kompresi
medulla spinalis atau kauda equina, jadi
jika ada deficit neurologis maka lebih
baik menggunakan CT scan dan MRi

Komplikasi Destruksi korpus dan diskus vertebra yg

mengakibatkan deformitas dan
instabilitas.
Paraparesis atau paraplegia
Abses paravertebral dapat menjelar ke
bagian lain.
Tata Laksana Terapi obat antituberkulosis. Regimen
yang digunakan 2RHZE/4HR atau
2E3H3R3Z3/4H3R3. Tindakan bedah
pada pasien dengan deficit neurologis
yang persisten, kompresi medulla
spinalis, ddisertai instabilitas spinal yg
berat, atau pada infeksi yang tidak
membaik dg tx antibiotic