PEMERINTAH KABUPATEN MAROS

PUSKESMAS BANTIMURUNG KECAMATAN BANTIMURUNG

Jln.Poros Bantimurung Kabupaten Maros Telp. 3884022 Kode Pos 90561

LEMBARAN TRIASE UGD

NAMA :

JAMINAN KESEHATAN :

UMUR :

JENIS KELAMIN : *KODE KLASIFIKASI

ALAMAT :

TANGGAL MASUK / JAM :

CARA MASUK UGD : SENDIRI DIANTAR KELUARGA DIANTAR PIHAK LAIN

ANAMNESIS
Keluhan Utama :

STATUS KESADARAN : SADAR / TIDAK SADAR PEMERIKSAAN FISIS/KELAINAN LUAR

*GCS :E V M YANG TAMPAK

PEMERIKSAAN TANDA VITAL

Tekanan Darah :
Nadi :
Nafas :
Suhu :
DIAGNOSIS SEMENTARA

OBSERVASI RAWAT INAP RUJUK PULANG

TERAPI

PETUGAS UGD
PERAWAT DOKTER

( ) ( )

*Kode klasifikasi : P1 : Kondisi Gawat Darurat P2 : Kondisi Gawat Tapi Tidak Darurat

P3 : Kondisi Darurat dan tidak gawat P4 : Kondisi Tidak Darurat Tidak Darurat

*GCS : Khusus Untuk Pasien Trauma Kapitis

Triaseugd/pkm BM
 PEMERINTAH KABUPATEN MAROS
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS KECAMATAN BANTIMURUNG
Jln.Poros Bantimurung Kabupaten Maros Telp. 3884022 Kode Pos 90561

HASIL LAYANAN KOLABORASI

No reg/No Kartu : Agama :

Nama : Status :

Umur : Pekerjaan :

Jenis Kelamin : Alamat :

No Tgl Unit Kolaborasi Diagnosa Sesuai Terapi / Tindakan / Advise Ket/paraf

Unit Kolaborasi

Triaseugd/pkm BM
Triaseugd/pkm BM