Protocolo Hemorragia Subaracnoidea

PROTOCOLO DE HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
Fecha: Marzo / 2012
Edicin: 01
PTMIV048
SUBARACNOIDEA
AUTORES: REVISORES: AUTORIZADO:
Lorena Forcelledo Espina Antonio Lpez Garca Direccin Mdica

Esther Gonzlez Alonso Gregorio Nieto Manzanares
Julio Csar Gutirrez Morales Serafn Costilla Garca
Luca Lpez Amor
Guadalupe Martn Ortiz
Mara Martnez Revuelta
Lara Rodriguez Villanueva
Eduardo Murias Quintana
Pedro Vega Valds
Fecha:14/03/12 Fecha: 14/03/12 Fecha: abril 2012
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Fecha: Marzo / 2012
Edicin: 01
GPCMIV48
INDICE
1. INTRODUCCIN3
2. OBJETIVO DEL PROTOCOLO4
3. DIAGNSTICO4
3.1. Clnica.4
3.2. Pruebas diagnsticas...5
3.3. Diagnstico etiolgico....6
4. INGRESO EN UVI.6
4.1. Medidas iniciales.7
4.2. Pruebas complementarias...8
4.3. Tratamiento mdico...8
5. COMPLICACIONES: PREVENCIN Y TRATAMIENTO...9
5.1. Resangrado: Tratamiento del aneurisma...9
5.1.1. Quirrgico..10
5.1.2. Endovascular..10
5.1.3. Cuidados postquirrgicos..11
5.1.4. Cuidados postembolizacin...11
5.2. Vasoespasmo e isquemia cerebral diferida13
5.3. Hidrocefalia16
5.4. Hipertensin endocraneal..18
5.5. Convulsiones..18
5.6. Hiponatremia......19
5.7. Complicaciones cardacas...20
6. LESIONES VASCULARES NO ANEURISMTICAS.20
7. BIBLIOGRAFA...21
8. ALGORITMOS...24
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1. INTRODUCCIN:
La hemorragia subaracnoidea (HSA) es una emergencia neurolgica con una morbi-

mortalidad elevadas que, en la actualidad, se estima entre el 10 y el 24%. La mejora en
la ltima dcada, (mortalidad del 40-50% y tasas de dependencia del 30% previas), se
debe a una mayor rapidez en el tratamiento del aneurisma, sea quirrgico o
endovascular, a un mayor nfasis en la prevencin y en el diagnstico precoz de las
complicaciones, y a la mejora en el tratamiento rehabilitador.
Esta patologa se caracteriza por la extravasacin de sangre al espacio subaracnoideo o
leptomenngeo, siendo la causa ms frecuente el TCE. De las HSAs espontneas, el
75-80% son secundarias a la ruptura de un aneurisma cerebral que, en la mayor parte
de las ocasiones es nico, aunque en el 15% de los pacientes pueden ser mltiples.
Otras causas de HSA son las MAV, tumores cerebrales, trastornos de la coagulacin y
de la pared vascular. En un 15-20% no se encuentra la patologa causante del sangrado
y, es en esos casos, en los que el pronstico es ms benigno.
La incidencia de HSA aneurismtica vara segn las series, cifrndose en torno a 6-
7/100.000 hab./ao, aunque existen lugares como Finlandia y Japn donde se triplican.
En Asturias la incidencia aproximada es de 10 casos/100.000hab/ao. De acuerdo con
los datos que disponemos en nuestro hospital, durante los aos 2005 a 2009
(inclusives) ingresaron en nuestro centro 721 pacientes con HSA, de los cuales, en 321
se encontr que la etiologa responsable era la rotura de un aneurisma cerebral (esta
cifra est infravalorada porque haba pacientes a los que, por su mal estado
general/neurolgico, no se les realiz arteriografa/angioTC).
FACTORES DE RIESGO
No modificables:
Sexo: afecta con ms frecuencia a mujeres (1,6 veces ms).
Edad: la edad de presentacin ms habitual es entre 40 y 60 aos,
incrementndose el riesgo con la edad.
Genticos: existen casos de agregaciones familiares (hasta un 10%) que se
explican por factores genticos ya identificados y que determinan tanto mayor
riesgo de aneurisma intracraneal como de ruptura. Los sndromes genticos
ms importantes que se asocian a HSA son la enfermedad poliqustica renal y el
Ehlers-Danlos tipo IV.
Modificables:
Hipertensin arterial.
ndice de masa corporal (IMC) bajo.
Tabaquismo, permaneciendo aumentado el riesgo en exfumadores.
Consumo de drogas simpaticomimticas como cocana, anfetaminas y el
etilismo crnico severo.

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Estacional: algunos estudios han sugerido que es ms frecuente en invierno y

primavera por los cambios de presiones.
PRONSTICO:
Los factores de mal pronstico ms importantes son:
un estado neurolgico malo al ingreso
hidrocefalia aguda
el dimetro del aneurisma
la existencia de sangre intraventricular
Otros: la edad (el 50% de los mayores de 75 aos mueren y slo 1 de
cada 6 vuelve a su vida previa), la presencia de fiebre al 8 da de HSA y
la presencia de vasoespasmo.
2. OBJETIVO DEL PROTOCOLO:

Este protocolo pretende realizar un abordaje multidisciplinar y coordinado de
actuacin de todos los profesionales implicados con el fin de mejorar la
morbimortalidad de esta patologa mediante el diagnstico y el tratamiento precoces,
as como la prevencin, diagnstico y tratamiento de las complicaciones.
Para la realizacin del presente protocolo se han revisado las guas de prctica
clnica de la American Heart Association, de la Sociedad Espaola de Neurociruga, las
recomendaciones de la Neurocritical Care Societys Multidisciplinary Consensus
Conference de 2011, bsquedas bibliogrficas en Pubmed, Up to Date y Cochrane.
Autores del protocolo: personal de enfermera y mdicos de neurociruga,
neurorradiologa y medicina intensiva.
3. DIAGNSTICO
Se basa en la sospecha clnica y la confirmacin de una prueba de imagen que,
habitualmente es un TC craneal.
3.1. Clnica:
Los datos clnicos que sugieren HSA son los siguientes:
- La cefalea que el paciente describe como la peor de su vida, de inicio
brusco, que habitualmente se asocia a actividad fsica, maniobras de Valsalva o
estrs. Se trata del sntoma de inicio en el 80% de los casos.
En el 20% de los casos restantes, la cefalea se manifiesta como cefalea
centinela con un dolor menos intenso que se produce de 2 a 8 semanas antes
de la HSA, puede durar varios das y corresponde a sangrados de pequea
cuanta, elongaciones del aneurisma y sangrads intraparietales.
- Otros sntomas son: nuseas, vmitos, rigidez de nuca, fotofobia, incluso
cuadros psiquitricos como delirio (puede ocurrir en pacientes con hemorragia
ventricular, hidrocefalia, sangrado fronto-basal). En las personas de edad
avanzada la clnica es menos expresiva y normalmente derivada de las
complicaciones (por ejemplo, hidrocefalia).
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- En la exploracin fsica se puede objetivar una disminucin del nivel de

consciencia, trastornos del lenguaje y dficits motores como hemiplejia o
hemiparesia o parlisis de pares craneales. Tambin pueden aparecer
hemorragia retiniana y meningismo.
Las escalas clnicas de mayor uso para valorar la gravedad del cuadro son la
propuesta por la World Federation of Neurological Surgeons (WFNS) y la de Hunt
y Hess.
Grado Hunt-Hess WFNS

GCS Focalidad
I Asintomtico o cefalea y rigidez 15 Ausente
de nuca leves
II Cefalea y rigidez de nuca 13-14 Ausente
moderada o intensa con/sin
afectacin de pares craneales
III Confusin o letargia: puede 13-14 Presente
haber leve dficit focal leve.
IV Estupor, hemiparesia moderada o 7-12 Presente o ausente
severa
V Coma profundo, descerebracin, 3-6 Presente o ausente
apariencia moribunda.
En ambas escalas, cuanto mayor es el grado, peor es el pronstico. De forma

general, se consideran mejor situacin los clnica grados I a III y de mala
condicin ( o de pobre grado) los grados IV y V.
- Pueden inducir a error diagnstico un cuadro de cefalea no tpico y un TC

craneal normal.
3.2. Pruebas diagnsticas: la sospecha de hemorragia subaracnoidea ha de ser

confirmada mediante pruebas de imagen:
o TC craneal sin contraste: La probabilidad de deteccin es proporcional a
la intensidad de la clnica y tiempo de evolucin (98-100% de sensibilidad
en las primeras 12 h). Se pueden identificar tanto HSA como otros
hallazgos asociados, del estilo de hematomas intraparenquimatosos,
hemorragia intraventricular, hidrocefalia, datos de hipertensin
intracranealLa escala radiolgica de Fisher nos permite valorar la
cantidad de sangrado que se ha producido.
o Puncin lumbar (PL): En ciertas ocasiones, a pesar de una fuerte
sospecha clnica, el TC craneal es normal. En ese caso es mandatorio
realizar una PL. De existir HSA, el LCR ha de ser xantocrmico. Hay que
tener en cuenta que una PL traumtica puede dar lugar a error
diagnstico y que en perodos tempranos puede ser negativa (menos de
12 horas de inicio del sangrado).
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Escala radiolgica de Fisher

Grado I No evidencia de sangre en TC
Grado II Sangre difusa pero no lo bastante densa como para formar cogulos > 1 mm en
cisternas verticales
Grado III Sangre abundante en forma de cogulos densos de > 1 mm de grosor en el plano
vertical (cisura interhemisfrica, cisterna insular, cisterna ambiens) o ms
de 3 5 mm en el plano horizontal (cisterna silviana, supraselar o interpeduncular)
Grado IV Hematoma intracerebral y/o intraventricular con o sin sangrado subaracnoideo
difuso
3.3. Diagnstico etiolgico:

o AngioTC: Permite reconstruir el rbol vascular cerebral, siendo menos
invasivo que una arteriografa. Proporciona informacin tridimensional,
identifica aneurismas y MAV, y permite establecer relaciones anatmicas
entre los vasos y el parnquima cerebral.
o RM: valoracin en caso de embarazo.
o Angiografa de sustraccin digital con 3D: Se trata de la tcnica de
eleccin para la deteccin de los aneurismas. Revela la configuracin
anatmica del aneurisma y al mismo tiempo permite el tratamiento
simultneo.
4. INGRESO EN UVI:
Una vez valorado por parte de Neurociruga y UVI en el servicio de urgencias

y, tras la realizacin del angio-TC, todos los pacientes diagnosticados de hemorragia
subaracnoidea ingresarn en el servicio de Medicina Intensiva. Como norma general se
seguirn los siguientes criterios, excepto que existan otros fallos orgnicos que
aconsejen su ingreso en UVI o bien por la ausencia de camas en Intermedios:
o Ingreso en Intermedios: grados I y II de Hunt y Hess. Grados I y II.
WFNS. Escala de Fisher: grado II.
o Ingreso en UVI: grados III, IV y V de Hunt y Hess. Grados III, IV y V de
WFNS. Fisher: III y IV.
o En la historia clnica es imprescindible describir el GCS inicial y al ingreso
en UVI, con o sin sedoanalgesia, grados Hunt y Hess, WFNS y escala de
Fisher. El paciente con un Fisher I, Hunt-Hess I y WFNS I ingresar en
planta, salvo en circunstancias clnicas que aconsejen otra cosa.
Independientemente del informe del angio-TC emitido por el radilogo de
guardia, se cursar la solicitud de arteriografa para su valoracin por Neurorradiologa
y se solicitar a los familiares que se presenten a las 9:00 horas del da siguiente (o del
primer da laborable) ante la posibilidad de arteriografa/embolizacin.

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4.1. Medidas iniciales

o Monitorizacin de constantes (ECG, SatO2,TA invasiva o no, diuresis
horaria, temperatura, etc.), hoja neurolgica; valoracin peridica de
GCS, pupilas, focalidad neurolgica. En el caso de pacientes con un
GCS<9, se monitorizar la PIC (sensor parenquimatoso o drenaje
ventricular): incluyendo entonces la PPC.
o Estabilizacin:
Asegurar una adecuada oxigenacin y ventilacin:
Oxigenoterapia e IOT cuando GCS8, o por criterios
respiratorios. [Seguir la misma sistemtica de intubacin
de secuencia rpida (ISR) descrita en el protocolo de
HTEC].
Mantener una PaO2 entre 100-120 y SatO2>95%
Evitar hiperventilacin: PaCO2 de 35mmHg
Hemodinmica: mantener normotensin y normovolemia para lo
cual se utilizar la monitorizacin adecuada a la situacin del
paciente.
o Objetivos de TA:
TAM 80-110.
TAS habitual del paciente y evitar TAS>160mmHg en los
aneurismas no excluidos.
Se utilizarn:
Fluidos isotnicos o hipertnicos y albmina al 5%. Evitar
lquidos hipotnicos.
En el caso de hipotensin a pesar de fluidos endovenosos
o hipotensin severa, el frmaco vasoactivo de eleccin
ser la noradrenalina.
En el caso de precisar frmacos antihipertensivos:
o Labetalol i.v. (bolo 10-20mg en 5 y pc a
0,5mg/min hasta un max de 2mg/min,
condicionado a que la Fc sea mayor de 55 pmin)
o Urapidilo iv (25mg iv en 20 que pueden repetir,
en 5 min y perfusin a 60-180mg/h; no se debe
administrar ms de 7 das seguidos).
o Ambos asociados a frmacos por va oral/enteral
siempre que sea posible.

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o Quedan contraindicados el nitroprusiato y la

nitroglicerina. Evitar diurticos.
o Medidas generales: cabecera elevada 30 Reposo. Aislamiento del

entorno.
4.2. Pruebas complementarias:

Se realizar una analtica general (incluyendo calcemia y magnesemia),
hemograma, coagulacin, RX trax, ECG con troponinas. Si presenta alteracin en
ECG y/o es una HSA de pobre grado, se realizar ECG y troponinas seriadas (al
menos cada 24horas).
4.3. Tratamiento mdico:

o Sedoanalgesia/ansiolsis
Sedacin: en pacientes intubados con midazolam/propofol
Analgesia: paracetamol, metamizol, fentanilo/remifentanilo (evitar
analgsicos con actividad antiagregante).
En caso de cefalea refractaria a analgsicos y secundaria a
sndrome menngeo (nuseas-vmitos), siempre y cuando se
trate de un paciente consciente sin riesgo de infeccin, se puede
administrar: dexametasona 8mg iv.
Ansiolsis: benzodiacepinas orales: alprazolam, bromazepam.
o Profilaxis
Gastrointestinal: omeprazol, laxantes (lactulosa).
TVP: AVI al ingreso. Posteriormente se asociarn siempre HBPM,
en pacientes con ms 48 horas de evolucin, tras 24h de
intervencin, y si no requieren intervencin y/o no existen
signos de resangrado.
Anticomicial: fenitona o valproato. No se recomienda su uso
rutinario.
Vasoespasmo: nimodipino por va digestiva 60mg/4h durante 21
das y mantener normovolemia. En el caso de que no se puede
utilizar la va enteral, se administrar por va endovenosa
aumentando gradualmente hasta 2 mg/h vigilando la aparicin de
hipotensin arterial, ante la cual se debe disminuir, incluso
suspender.
Las estatinas slo se recomiendan en aquellos pacientes que las
tomaban previamente.
o Mantener la T<37C con:
Medidas antitrmicas de contacto en pacientes bien sedados.

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En pacientes conscientes slo antitrmicos: paracetamol/meta-

mizol.
o Medio interno:
Mantener una natremia normal (en torno a 140mEq/l).
Evitar la hiperglucemia: mantener glucemias<160 segn
protocolo especfico.
Mantener normocalcemia y normomagnesemia.
Hemoglobina: entre 8-10g/dl. Si tiene HTEC, seguir protocolo
HTEC.
o Nutricin:
comenzar ingesta por va digestiva en las primeras 72 horas para
conseguir ingesta completa en la primera semana (si no es
posible, iniciar NPT).
Si se precisa por nuseas-vmitos o intolerancia digestiva,
administrar antiemticos (metoclopramida).
5. COMPLICACIONES: PREVENCIN Y TRATAMIENTO

El objetivo principal del tratamiento de la HSA aneurismtica es la
prevencin de las complicaciones neurolgicas y mdicas que se puedan
presentar.
5.1. RESANGRADO:
Es una de las complicaciones tempranas ms temidas debido a su elevada
morbimortalidad, alcanzando en algunas series el 80%. La mayor incidencia
sucede dentro de las primeras 72 horas; de ellas, un tercio en las 24h del
sangrado inicial, persistiendo hasta las cuatro semanas y descendiendo
posteriormente de manera gradual en los seis meses siguientes.
Los factores independientes de resangrado ms importantes son: Hunt y
Hess de pobre grado, aneurisma grande, hematoma intraventricular, y
TAS>160mmHg.
Prevencin:
Medidas de reposo, sedoanalgesia, ansiolsis, control de
TA, ya mencionadas.
Tratamiento del aneurisma.
Diagnstico: se basa en un empeoramiento clnico (deterioro del
nivel de conciencia) y aparicin de nuevas hemorragias en el TC.
TRATAMIENTO DEL ANEURISMA:

La exclusin precoz del aneurisma se ha convertido en la opcin
fundamental para prevenir el resangrado.

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5.1.1. Quirrgico: mediante la colocacin de un clip en el cuello del

aneurisma, lo que supone la exclusin definitiva del saco aneurismtico.
Entraa el riesgo de dficit neurolgico secundario a la oclusin temporal
o definitiva de la arteria y el resangrado intraoperatorio. Siempre ha
existido una gran controversia sobre cul es el momento de intervenir a
un paciente con HSA, aunque hoy en da se recomienda la ciruga precoz
(0-3 das), en las primeras 24 horas si es posible, en aquellos pacientes con
buen grado clnico (I-III de Hunt-Hess/ WFNS) y aneurismas no complejos.
El da de la ciruga va a venir determinado por otros factores como la
edad, enfermedades concomitantes, localizacin, tamao, complejidad del
aneurisma y disponibilidad de medios.
Durante la intervencin se debe evitar la hipotensin, y es
posible que se precise realizar el clipaje temporal de alguno de los vasos
de asiento del aneurisma. Si bien no est determinado el tiempo mximo
de duracin, no se debe sobrepasar los 20min.
5.1.2. Endovascular: la tcnica habitual consiste en la introduccin de unos
coil o espirales de platino en la luz del aneurisma con la consiguiente
formacin de un trombo alrededor de ellos y el cierre del saco
anuerismtico. Las complicaciones principales del tratamiento
endovascular son la perforacin del aneurisma(2,4%) y las complicaciones
isqumicas por embolismo arterial u oclusin del vaso portador del
aneurisma (9%); sin embargo modifican con poca frecuencia el pronstico
marcado por el nivel de conciencia al ingreso o la gravedad de la
hemorragia.
En el estudio ISAT (ensayo prospectivo aleatorizado que incluy 2143

pacientes en donde se compar la evolucin clnica de los enfermos con
aneurismas cerebrales rotos tratados quirrgicamente con la de los
tratados de forma endovascular), se observ una menor tasa de
morbimortalidad en los pacientes embolizados. Por este motivo,
actualmente es ms frecuente el tratamiento endovascular que el
quirrgico. Sin embargo la indicacin de uno u otro tratamiento se
realizar dependiendo de las caractersticas del paciente, su estado clnico
y comorbilidad, caractersticas del aneurisma y medios que se dispongan
en cada momento.
Existe una relacin directa en el volumen de aneurismas tratados en un

hospital y el pronstico de los pacientes con hemorragia subaracnoidea
aneurismtica. En los centros que admiten un mayor nmero de HSAs, la
morbimortalidad es significativamente inferior que en aquellos centros con

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menor nmero de pacientes. Tambin se ha demostrado que los pacientes

tratados en hospitales con acceso a la terapia endovascular y a la
quirrgica tienen mejor pronstico que aquellos otros que realizan una
sola terapia. Por lo tanto es necesario mantener los centros de referencia
con un volumen adecuado de casos para obtener unos ptimos
resultados.
Se realizar una arteriografa, seguida de embolizacin si es posible,

preferentemente dentro de las primeras 24 horas (no en las primeras 6
horas porque se incrementa el riesgo de resangrado).
En nuestro centro, se decidir de manera conjunta por parte de
Neurociruga y Neurorradiologa el tratamiento (endovascular/ciruga) que
se realizar en cada caso. En la actualidad no se dispone de guardia de
Neurorradiologa, por lo que en aquellos enfermos ms graves que
precisen un tratamiento urgente, se valorar intervencin quirrgica
urgente.
5.1.3. CUIDADOS POSTCIRUGA: los referidos dentro del protocolo de

Hipertensin Endocraneal (HTEC) y las medidas generales ya
mencionadas. Se realizar TC de control a las 24 horas de la intervencin
y arteriografa de control a partir de 5 das de posoperatorio si el paciente
est estable. La decisin de retirar la sedoanalgesia e inicio de retirada de
la VM, vendr determinada por la situacin clnica del paciente tras el
control de TC postoperatorio.
5.1.4. CUIDADOS POSTEMBOLIZACIN:
Cuidados generales:
a. Se mantendrn la monitorizacin y las medidas generales y neurolgicas
descritas anteriormente.
b. Decbito supino durante 24 horas con la cabecera de la cama en un ngulo
no superior a 30.
c. La extremidad afectada se mantendr estirada y visible.
d. Evitar maniobras de Valsalva, facilitando la defecacin y la tos, as como

explicando al paciente que no realice esfuerzos para recolocarse l solo en
la cama.
e. Vigilancia de la zona de puncin arterial. Lo ms frecuente es la puncin

unilateral femoral derecha, pero a veces es bilateral y excepcionalmente
braquial. Si se utiliza dispositivo de cierre percutneo del punto de puncin

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arterial, se realizar vigilancia peridica. Si no se utiliza dispositivo, se

retirar el introductor arterial cuando se normalice la coagulacin (tras la
retirada de heparina i.v). Mientras el introductor est colocado, se aplicarn
los cuidados de mantenimiento de catteres de acceso central, controlando
su correcta posicin.
f. Vigilancia del pulso pedio o radial de la extremidad de acceso, as como el

color, temperatura y sensibilidad para descartar una isquemia. Se
comunicar inmediatamente al mdico responsable si se detecta la
presencia de cualquiera de los siguientes sntomas: dolor, palidez, ausencia
de pulso, frialdad cutnea o parestesias.
g. Vigilar la aparicin de hematoma o sangrado por el punto de acceso a la

arteria. Si sangrado, compresin manual de la zona, retirando
progresivamente la compresin hasta comprobar que no se produzca
sangrado. No se utilizarn pesos. Avisar al mdico si no cede el sangrado.
h. Vigilar la aparicin tarda de reacciones adversas al contraste: picor, rush,

etc...
Tratamiento farmacolgico:
1. De acuerdo con el informe (escrito u oral) de Neurorradiologa, siempre y

cuando no se prevea intervencin quirrgica (colocacin de drenaje
ventricular, drenaje de hematoma), o exista contraindicacin, se iniciar la
PERFUSIN CONTINUA DE HEPARINA SDICA IV (1000 U/h): 1
vial al 5% (25000U) en 250cc de SF a un ritmo de 10ml/hora DURANTE 24
HORAS.
a. PRIMER CONTROL COAGULACIN PASADAS 4 HORAS DE LA

INTERVENCIN Y POSTERIORMENTE CONTROLES
PERIDICOS CADA 4 HORAS.
b. VALORACIN GRADO ANTICOAGULACIN CON TTPa QUE
DEBER ESTAR EN EL RANGO 50-70:
i. <40: 1 bolo 3000U y aumentar perfusin en 2 ml/h.
ii. 40-50: aumentar perfusin en 1 ml/h.
iii. 50-70: igual.
iv. 70-90: disminuir perfusin en 1 ml/h.
v. 90-100: disminuir perfusin en 2 ml/h.
vi. >100: detener perfusin 2 horas y reanudar a 2 ml/h menos
del ritmo previo.
2. ANTIAGREGACIN: 100 mg diarios durante 1 mes.

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Si se realiza embolizacin con stent, se pautar DOBLE

ANTIAGREGACIN (75 mg clopidogrel y 100 mg AAS diarios) hasta control
arteriogrfico (habitualmente 6 meses). En estos casos no es necesaria la
anticoagulacin.
3. SI es un ANEURISMA GRANDE: 4 mg dexametasona iv / 8 horas
durante 3-4 das.
4. Se realizar un TC de control a las 24 horas de la exclusin del aneurisma
en pacientes complicados. Si se trata de pacientes estables y no ha habido
incidencias, se realizar un control de TC previo a su alta hospitalaria.
5. Cuando se normalice la coagulacin, tras la retirada de heparina iv, se
pautar HBPM a dosis profilcticas.
5.2. VASOESPASMO (VE) E ISQUEMIA CEREBRAL DIFERIDA:

Es la causa ms importante de morbimortalidad tras el resangrado. Se
debe a la interaccin entre los productos de degradacin de la sangre en el
espacio subaracnoideo y el endotelio y a la liberacin de factores
espasmognicos, alterando el equilibrio entre los mediadores vasodilatadores
(Vd) y vasoconstrictores (Vc) a nivel de los vasos cerebrales (Vc: endotelina,
tromboxanoA2, PG E1, neuropptido, oxihemoglobina, vasopresina,
epinefrina/norepinefrina. Vd:xido ntrico,acetilcolina,adenosina,magnesio,
serotonina,dopamina,histamina,prostaciclina,o pptido intestinal activo).
Son factores de riesgo: la edad <50 aos, la extensin del sangrado,
hemorragia intraventricular, pobre grado en la escala de Hunt y Hess, historia
de tabaquismo, HTA aguda o crnica y la deplecin de volumen. Aparece con
ms frecuencia en aquellos que desarrollan hipo/hiperglucemia, trastornos
cardacos y sndrome febril.
Es raro antes del 3er da (si aparece en ese momento es de peor
pronstico), presentando una mayor incidencia entre los das 4 y 14 (pico 7-
8 da), y desciende gradualmente entre 2 y 4 semanas. La incidencia estimada
de VE angiogrfico es de aproximadamente 2/3 de los pacientes, de los cuales
1/3 desarrollarn sntomas.
El desarrollo de un nuevo dficit focal o deterioro de nivel de
conciencia, no explicable por otras causas como hidrocefalia o resangrado, es
el primer sntoma objetivo del VE. En pacientes comatosos puede no aparecer
sintomatologa evidente (tan slo un incremento inexplicable de la TA) y
ser la causa de la aparicin de infartos cerebrales. Por ello la sospecha ha de
ser mayor en pacientes con peor situacin clnica, que por otro lado tienen ms
riesgo de presentar VE.
Para su diagnstico, la angiografa sigue siendo la prueba de referencia,

pero sus riesgos y problemas de disponibilidad limitan su uso.

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Doppler transcraneal (DTC) y vasoespasmo:

El DTC no es el instrumento ideal para diagnosticar y monitorizar el VE
dada la pobre correlacin con la angiografa sobre todo cuando afecta a vasos
diferentes de la ACM.
Limitaciones:
Depende de la experiencia del explorador.
No sirve para diagnosticar VE distal.
Mala ventana de algunos pacientes (ms frecuente en mujeres de
edad avanzada).
Edad: con la edad disminuye la velocidad media (Vm).
Variaciones de la PaCO2: incrementan las VM con el incremento
de la PaCO2.
Fiebre el aumento de la T incrementa la Vm
Hematocrito e hipoxia: el descenso de cualquiera de ellos,
aumenta la Vm (velocidad media).
A pesar de que diversos estudios dan al doppler un valor predictivo

positivo del slo un 22% para los grados de Hunt-Hess de I a III, y del 36% para
los grados IV a V, y de las limitaciones arriba mencionadas, en la actualidad es el
nico medio disponible a la cabecera del paciente, no invasivo y exento de
complicaciones para el diagnstico del vasoespasmo.
Se realizar diariamente en aquellos pacientes sedados (tambin sera
conveniente realizarlo en los conscientes para tener una referencia aunque no
es preciso con tanta periodicidad ya que nos vamos a guiar sobre todo de la
clnica). Es conveniente hacer un control antes del 4 da para tener valores de
referencia.
Criterios de VE admitidos en la literatura:

Incremento de las Vm en 50cm/seg sobre el DTC realizado 24 horas
antes.
Incremento en un 50% la Vm con respecto a la previa 24 horas antes.
Las velocidades por s solas no son suficiente, es preciso calcular el
ndice de Lindegaard (I.L.).
I.L.= Vm Arteria a estudio/Vm A. cartida interna extracraneal.
Un I. L. entre 3 y 6 se considera vasoespasmo moderado
(excepto en la A. basilar que es severo).
Un I.L. mayor de 6 se corresponde con un vasoespasmo severo.

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Ver el siguiente cuadro.
Vaso Vm cm/seg Vm cm/seg Vm cm/seg Vm v. intracraneal/

sonorizado VE leve VE VE severo Vm v. extracraneal
moderado
ACA >50% de la previa >50% de la previa

24h antes 24h antes
ICA(terminal) >120 >130
ACM >120 >130 >200 >3moderadoa
>6 severo
ACP >110 >110
Basilar >60 >85 >115 >3 severob
Vertebral >60 >80 >80
datos limitados; a: ACM/ACIextracraneal;b: Basilar/Vertebral extracraneal.
BIS: UN DESCENSO DEL BIS NO JUSTIFICADO puede ponernos en

alerta ante una isquemia y en el caso de un BIS bilateral, el incremento
de la asimetra entre ambos hemisferios.
Prevencin del vasoespasmo: el mejor tratamiento de la isquemia cerebral

diferida (ICD) secundaria a vasoespasmo es la prevencin del mismo.
a) Nimodipino: por va oral es hoy en da la nica intervencin para la
prevencin del vasoespasmo apoyada por la evidencia.
b) Optimizacin hemodinmica. No existe evidencia de que la triple H
prevenga la aparicin de vasoespasmo o isquemia cerebral diferida y
no est exenta de complicaciones.
Mantener una adecuada volemia (evitando la hipovolemia).
Evitar balances negativos.
Mantener la TA habitual del paciente, si es preciso con
vasopresores (noradrenalina).
c) Evitar y tratar los factores predisponentes (hiperglucemia, acidosis,
fiebre, hipoxia y alteraciones electrolticas) como ya se ha indicado
en el tratamiento general de la HSA.
En aquellos pacientes con sangrado ventricular se puede utilizar rt-
PA para disolver el cogulo, teniendo en cuenta que el aneurisma
est excluido y no haya contraindicaciones (ver protocolo de
HTEC).

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d) Otros: Se han estudiado mltiples opciones teraputicas con

resultados desiguales, algunas todava en fase de experimentacin.
Entre ellas estn el magnesio, agentes antiplaquetarios, fibrinolticos
intracisternales, tirilazad, ciclosporina, EPO, nitroprusiato, estatinas,
clazosentan, inhibidores de la fosfodiesterasa.
Tratamiento mdico:
Nimodipino
Triple H: hipervolemia, hipertensin y hemodilucin. Siempre y
cuando el aneurisma est excluido. Se asocia a complicaciones
como EAP, hiponatremia, isquemia miocrdica y resangrado 2 a
aumento de FSC e HTEC y, adems no existe evidencia de obtener
beneficio alguno cuando se utiliza de manera profilctica.
o Hipervolemia: mediante la administracin de cristaloides
(salino 0,9%) y albmina al 5% para mantener una PVC 10-
12mmHg (dependiendo de la situacin hemodinmica y
respiratoria, para lo cual es posible que se precise una
monitorizacin con PICCO).
o Hipertensin: se incrementar la TAM en un 20-40% a la
previa.
o Hemodilucin: es la medida ms controvertida, ya que se
disminuye la capacidad de transporte de oxgeno. Se aceptan
hematocritos de 30-35%.
Adems es fundamental evitar y/o corregir todas aquellas situaciones
que lo favorecen como trastornos electrolticos, mantener eutermia,
normomagnesemia, acidosis, hipoxia, hiperglucemia, sepsis.
Tratamiento endovascular: si con todas estas medidas, en 24 horas
persisten la clnica o los criterios de vasoespasmo en el doppler, estara
indicado el tratamiento endovascular, bien por infusin intraarterial de
frmacos vasodilatadores o angioplastia con baln.
Una vez resuelta la situacin de vasoespasmo se retirarn estas medidas

progresivamente, manteniendo normovolemia y TA habitual del paciente.
5.3. HIDROCEFALIA:
Puede aparecer de forma aguda en los tres primeros das de la rotura del
aneurisma. La frecuencia es del 20 al 40%, con especial incidencia en las
hemorragias de pobre grado, en el sangrado intraventricular y en los
aneurismas de la circulacin posterior.

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La presentacin tpica es una disminucin gradual del nivel de conciencia. Otros

sntomas/signos son: cefalea, desviacin caudal de la mirada, HTEC o cambios
pupilares.
Actitud ante HSA con hidrocefalia:
En pacientes con buen grado clnico, (Hunt y Hess I-III) y sin tendencia al
deterioro neurolgico, se mantendr una actitud expectante y vigilancia
estrecha, ya que en un buen nmero de pacientes (50%) tiene lugar
una resolucin o compensacin espontneas.
Si el paciente presenta deterioro del nivel de conciencia est indicado el
drenaje ventricular.
Tambin si el paciente se encuentra en los grados IV-V de la escala de
Hunt-Hess, como dispositivo de medicin de la PIC y/o tratamiento de
la HTEC de encontrarse la PIC por encima de los 20 mm Hg.
Una vez implantado el drenaje ventricular, ste se mantendr conectado a

un sistema-reservorio estanco y estril extremando en todo momento las
medidas de asepsia, de acuerdo con el apartado referido a los cuidados del
drenaje ventricular en el protocolo de Hipertensin Endocraneal. Cualquier
manipulacin del drenaje que suponga una modificacin de la posicin del
catter se realizar tras consultar con neurociruga y siguiendo sus
indicaciones.
Por otro lado, se dispondr el lmite superior de la columna del sistema a

20 cm sobre el CAE. En los casos de hidrocefalia franca constatada clnica y
radiolgicamente (mediante los ndices oportunos) el sistema se mantendr
abierto de continuo salvo en los momentos puntuales en los que se realice una
medicin de la PIC.
A pesar de que en algunos estudios se ha descrito el incremento de riesgo
de resangrado tras la colocacin del drenaje ventricular si el aneurisma no ha
sido tratado, no existe evidencia cientfica que contraindique su uso si el estado
clnico del paciente lo requiere.
El uso de drenajes externos se ha asociado a infeccin del lquido

cefalorraqudeo, mayor cuanto mayor sea la hemorragia subaracnoidea o
intraventricular y la duracin del drenaje. En este sentido no parecer til el uso
de antibioterapia profilctica tras su implantacin. La introduccin de catteres
impregnados en antibiticos parece til en la prevencin de la infeccin
asociada a drenajes ventriculares en pacientes con hemorragia intraventricular.
En este sentido, la mejor prevencin es la retirada temprana del drenaje
siempre que sea posible y no mantenerlo ms de 7 das.

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Por otro lado, se ha intentado tratar la hemorragia intraventricular con

fibrinolticos instilados a travs del drenaje ventricular. Con esta maniobra se
pretende disminuir el efecto nocivo de la sangre intraventricular sobre la
evolucin final, disminuir el riesgo de vasoespasmo, dao isqumico y la
incidencia de obstruccin del sistema.
La hidrocefalia crnica acompaada de sntomas clnicos compatibles con

una hidrocefalia normotensa se debe tratar con una derivacin ventrculo
peritoneal. Aparece en torno a un 18-26% de los supervivientes. Los factores
que favorecen su aparicin son la edad, la presencia de hidrocefalia al ingreso,
el sangrado intraventricular y su cuanta y un mal grado clnico.
5.4.HIPERTENSIN ENDOCRANEAL: protocolo especfico.

El cuadro de HTEC tras una rotura aneurismtica puede ser causado por el
volumen de un hematoma intracraneal (ya sea subaracnoideo intraparenquima-
toso, intraventricular o subdural), hidrocefalia aguda o swelling cerebral. La
actitud a seguir ser la siguiente:
En el caso de hidrocefalia. Ver apartado especfico

En el caso de isquemias secundarias a vasoespasmo o a procedimientos
teraputicos se llevar a cabo una valoracin clnico-radiolgica urgente
por parte del equipo de neurociruga con el fin de tomar una decisin
teraputica (craniectoma descompresiva o craniectoma descompresiva
acompaada de lobectoma preferentemente temporopolar)
En el caso de hematomas primarios o secundarios a tratamientos o
resangrado se llevar a cabo una valoracin clnico-radiolgica urgente
por parte del equipo de neurociruga con el fin de tomar una decisin
teraputica (evacuacin mediante craneotoma mnimamente invasiva o
craneotoma descompresiva). Los hematomas compresivos primarios
(intraparenquimatosos o subdurales causados por la rotura
aneurismtica) con repercusin clnica requerirn tratamiento
quirrgico urgente con el fin de evacuar los mismos y reducir as la
presin intracraneal. Asimismo, y siempre que las condiciones clnicas
del enfermo y de su cerebro lo permitan, se llevar a cabo al mismo
tiempo la exclusin microquirrgica de la circulacin de la lesin
aneurismtica. En aquellos casos que no cumplan esas premisas, y en
especial en los casos de swelling cerebral, podr optarse por una
estrategia combinada que consistir en descompresin quirrgica
seguida de embolizacin del aneurisma o viceversa.

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En los grados clnicos avanzados (sin hidrocefalia) se abrir el sistema

para la extraccin de la cantidad mnima de LCR (inferior a 20cc) que
permita junto con el tratamiento mdico mantener la PIC por debajo de
los 20 mm Hg.
5.5. CONVULSIONES
Aparecen en un 20% de los pacientes con HSA. No hay unanimidad en el uso
de anticomiciales de forma profilctica, pero s cuando el paciente presenta una
crisis para que no reaparezcan. Se usar segn las dosis habituales fenitona,
valproico. Hay que tener en cuenta que se han visto peores resultados
neurolgicos en pacientes tratados con fenitona.
Recomendable su uso en pacientes con mayor riesgo de sufrirlas (grandes
hematomas, aneurismas de la ACM, hematomas subdurales, infartos cerebrales,
edad > 65 aos) durante 3-7 das.
En pacientes con pobre grado, se recomienda monitorizar con BIS, bien hacer
un EEG, para descartar crisis epilpticas no convulsivas.
Si el paciente ha presentado crisis, se recomienda mantener el tratamiento
durante 3-6 meses.
5.6. HIPONATREMIA
Su incidencia oscila entre 10-50 % de los pacientes, siendo ms frecuente en
pacientes con peor grado clnico, aneurismas de la circulacin anterior e
hidrocefalia, y podra ser un marcador de mal pronstico. Normalmente se
debe a un sndrome pierde sal, recomendndose la expansin de volumen
plasmtico y suero hipertnico. Si con esto no se corrige, se recomienda
administrar fludrocortisona (dosis: 0,1-0,4mg/24h/SNG-v.o.).
Con menos frecuencia se debe a una SIADH. En este caso hay que evitar la
hipovolemia e intentar mantener al paciente normovolmico.
5.7. COMPLICACIONES CARDIACAS:
En las primeras 48 horas pueden presentar cambios en ECG

(elevacin/descenso de ST, prolongacin del QT, inversin de onda T),
elevacin de troponinas y arritmias (35% de los casos). Estos cambios reflejan
alteraciones isqumicas en el subendocardio, son consecuencia de la
estimulacin simptica y la descarga de catecolaminas, pero en un pequeo
porcentaje llegan a desarrollar lesin miocrdica. En un 25% de los casos se
observan trastornos del movimiento de la pared ventricular en la
ecocardiografa. Generalmente estas alteraciones son transitorias,
resolvindose en 1-3 das y son ms frecuentes en aquellos pacientes que van a

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desarrollar dficit neurolgico tardo. En caso de inestabilidad hemodinmica, se

recomienda monitorizacin del gasto cardaco y mantener normovolemia.
6. LESIONES VASCULARES QUE NO SON ANEURISMAS SACULARES:
La HSA de origen traumtico es una de las causas ms frecuentes de

hemorragia cerebral. En aquellos casos en los que exista una dudosa relacin
etiolgica entre el traumatismo y la HSA es preciso realizar un TC craneal y un
AngioTC urgente de las arterias intracraneales. El objetivo es descartar lesiones
vasculares subyacentes como causa del sangrado, y que este sangrado sea la
causa del sncope o del accidente, origen del traumatismo crneo-enceflico.
En aquellos casos en los cuales exista una lesin vascular subyacente a la
hemorragia diferente al aneurisma cerebral (por ejemplo malformacin
arteriovenosa) es preciso la realizacin de una arteriografa precoz. En caso de
que no se identifiquen factores de riesgo de resangrado, el tratamiento puede
ser diferido e incluso es recomendable esperar a la reabsorcin del hematoma.

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Fecha: Marzo / 2012
Edicin: 01
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Fecha: Marzo / 2012
Edicin: 01
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8. ALGORITMOS
ESQUEMA DE ACTUACIN DE HSA
SOSPECHA DE HSA
TC SIN CONTRASTE
HSA
NORMAL
HSA
PUNCIN LUMBAR
ANGIO-TC URGENTE*
POSITIVO NEGATIVO
ANEURISMA CEREBRAL
NEGATIVO
VALORAR SITUACIN NEUROLGICA ARTERIOGRAFIA

EN LAS 1AS 72h
INESTABLE ESTABLE
15-8h 8-15h
ARTERIOGRAFIA NORMAL
CIRUGA Preferentemente
en las 1as 24h
REPETIR ANGIO-TC
en 15 das
EMBOLIZABLE?
SI NO
EMBOLIZACIN CIRUGA
en el mismo acto
*Independientemente del informe del angioTC emitido por el radilogo de guardia, se cursar la solicitud de
arteriografa para su valoracin por Neurorradiologa y se solicitar a los familiares que se presenten a las
9:00 h del da siguiente (o del primer da laborable) ante la posibilidad de arteriografa/embolizacin.
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Fecha: Marzo / 2012
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ESQUEMA DE ACTUACIN ANTE VASOESPASMO
Paciente consciente Paciente inconsciente/

no explorable
Clnica+/- DTC DTC diario (3 al 14D)
Positiva Positiva
TC craneal/descartar TC craneal/descartar
y tratar factores (hipoTA/ y tratar factores (hipoTA/
hipovolemia/fiebre/sepsis/ hipovolemia/fiebre/sepsis/
hipoxia/hiperglucemia, etc.) hipoxia/hiperglucemia, etc.)
TRATAMIENTO MDICO 24 HORAS TRATAMIENTO MDICO

Fluidos iv (salino 0,9%/albmina5%) Fluidos iv (salino0,9%/albmina5%)
y NA para: y NA para:
Volemia Volemia
TAM 20-40% TAM 20-40%
Si persistencia de clnica/DTC positivo SI DTC positivo/Persistencia

de clnica
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR

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Fecha: Marzo / 2012
Edicin: 01
GPCMIV48
ESQUEMA DE ACTUACIN ANTE HIDROCEFALIA EN

ANEURISMA NO EMBOLIZADO
HSA con hidrocefalia
CGS >8 CGS8
Vigilancia Drenaje LCR contnuo

a 20cmH2O

Protocolo Hemorragia Subaracnoidea

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PROTOCOLO DE HEMORRAGIA

Fecha: Marzo / 2012

AUTORES: REVISORES: AUTORIZADO:

Lorena Forcelledo Espina Antonio Lpez Garca Direccin Mdica

Fecha:14/03/12 Fecha: 14/03/12 Fecha: abril 2012

Fecha: Marzo / 2012

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Fecha: Marzo / 2012

La hemorragia subaracnoidea (HSA) es una emergencia neurolgica con una morbi-

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Fecha: Marzo / 2012

Estacional: algunos estudios han sugerido que es ms frecuente en invierno y

2. OBJETIVO DEL PROTOCOLO:

Fecha: Marzo / 2012

- En la exploracin fsica se puede objetivar una disminucin del nivel de

Grado Hunt-Hess WFNS

En ambas escalas, cuanto mayor es el grado, peor es el pronstico. De forma

- Pueden inducir a error diagnstico un cuadro de cefalea no tpico y un TC

3.2. Pruebas diagnsticas: la sospecha de hemorragia subaracnoidea ha de ser

Fecha: Marzo / 2012

Escala radiolgica de Fisher

3.3. Diagnstico etiolgico:

Una vez valorado por parte de Neurociruga y UVI en el servicio de urgencias

Hospital Universitario Central de Asturias Pgina 6 de 26

Fecha: Marzo / 2012

4.1. Medidas iniciales

Hospital Universitario Central de Asturias Pgina 7 de 26

Fecha: Marzo / 2012

o Quedan contraindicados el nitroprusiato y la

o Medidas generales: cabecera elevada 30 Reposo. Aislamiento del

4.2. Pruebas complementarias:

4.3. Tratamiento mdico:

Hospital Universitario Central de Asturias Pgina 8 de 26

Fecha: Marzo / 2012

En pacientes conscientes slo antitrmicos: paracetamol/meta-

5. COMPLICACIONES: PREVENCIN Y TRATAMIENTO

TRATAMIENTO DEL ANEURISMA:

Hospital Universitario Central de Asturias Pgina 9 de 26

Fecha: Marzo / 2012

5.1.1. Quirrgico: mediante la colocacin de un clip en el cuello del

En el estudio ISAT (ensayo prospectivo aleatorizado que incluy 2143

Existe una relacin directa en el volumen de aneurismas tratados en un

Hospital Universitario Central de Asturias Pgina 10 de 26

Fecha: Marzo / 2012

menor nmero de pacientes. Tambin se ha demostrado que los pacientes

Se realizar una arteriografa, seguida de embolizacin si es posible,

5.1.3. CUIDADOS POSTCIRUGA: los referidos dentro del protocolo de

5.1.4. CUIDADOS POSTEMBOLIZACIN:

c. La extremidad afectada se mantendr estirada y visible.

d. Evitar maniobras de Valsalva, facilitando la defecacin y la tos, as como

e. Vigilancia de la zona de puncin arterial. Lo ms frecuente es la puncin

Hospital Universitario Central de Asturias Pgina 11 de 26

Fecha: Marzo / 2012

arterial, se realizar vigilancia peridica. Si no se utiliza dispositivo, se

f. Vigilancia del pulso pedio o radial de la extremidad de acceso, as como el

g. Vigilar la aparicin de hematoma o sangrado por el punto de acceso a la

h. Vigilar la aparicin tarda de reacciones adversas al contraste: picor, rush,

1. De acuerdo con el informe (escrito u oral) de Neurorradiologa, siempre y

a. PRIMER CONTROL COAGULACIN PASADAS 4 HORAS DE LA

Hospital Universitario Central de Asturias Pgina 12 de 26

Fecha: Marzo / 2012

Si se realiza embolizacin con stent, se pautar DOBLE

5.2. VASOESPASMO (VE) E ISQUEMIA CEREBRAL DIFERIDA: