Ojo Encuesta Version Final

ENCUESTA DE DIAGNOSTICO
Prestadores de Servicios de Agua y Saneamiento

DD AREA COD_EN NUMERO
CODIGO DEL CUESTIONARIO
A. UBICACIN GEOGRFICA D. IDENTIFICACIN DEL ENCUESTADOR Y SUPERVISOR

DEPARTAMENTO FECHA
CARGO NOMBRES Y APELLIDOS CODIGO
PROVINCIA dd mm aaaa
Entrevista-
DISTRITO dor
1 DD PP dd
CDIGO DE UBICACIN GEOGRFICA Supervisor
3 NOMBRE CENTRO
POBLADO C. INFORMACIN DE LAS PERSONAS ENTREVISTADAS
2 CDIGO CENTRO DD PP dd CCPP Anotar el nombre y apellidos de las personas entrevistadas;
POBLADO especialmente del Presidente y del Operador del Sistema)
(Si el centro poblado no tiene cdigo, anote el nombre del centro poblado
10
Nombre y Apellidos Cargo Sexo Edad
ms cercano y registre su cdigo ubigeo correspondiente) (cdigo) H M (aos)
1. 1 2
2. 1 2
B. GEOREFERENCIACIN DEL CENTRO POBLADO 3. 1 2
Altitud (msnm) X Y Zona UTM DATUM Presidente= 1; Tesorero=2; Secretario=3; Fiscal=4; Vocal=5;
9 Operador del sistema=6; Otro (especificar)=7
I. MODULO DE LA COMUNIDAD 105 LA COMUNIDAD/ CENTRO POBLADO CUENTA CON UN SISTEMA

(De preferencia aplicar a Dirigente o Presidente de la JASS) DE AGUA?
101 CUNTAS VIVIENDAS EXISTEN EN ESTE CENTRO POBLADO? Y 11 Si 1 Pase a 107
CUNTAS VIVIENDAS ESTAN HABITADAS? No 2
4 TOTAL DE VIVIENDAS
VIVIENDAS HABITADAS 106 CMO SE ABASTECEN DE AGUA EN LA COMUNIDAD?
HOGARES RESIDENTES Camin cisterna o simi 1 Ro, acequia, manantial o 3
5 TOTAL DE POBLACIN Pozo 2 Vecino 4
Otro 5
102 CUL ES LA LENGUA QUE PREDOMINA EN LA COMUNIDAD (1L)? (especificar)
6 Y CUL ES LA SEGUNDA LENGUA(2L)? 107 LA COMUNIDAD/ CENTRO POBLADO CUENTA CON UN SISTEMA
Lengua que hablan 1 L 2 L DE SANEAMIENTO?
Castellano 1 1 13 Si 1 Pase a mdulo 2
Quechua 2 2 No 2
Shipibo conibo 3 3
Aymara 4 4 108 TIPO DE DISPOSICIN DE EXCRETAS QUE UTILIZAN LAS FAMILIAS
Awajun 5 5 EN LA COMUNIDAD?
Otro 6 6 Pozo ciego 1
(especificar) Campo abierto 2
103 CUL DE LOS SIGUIENTES SERVICIOS TIENEN EN LA COMUNIDAD? Otro (especifique) 3
(Leer la lista y marque una respuesta para cada tem) SI NO
8 1. Electricidad 1 2 VERIFIQUE: SI LA RESPUESTA A 106 Y 107 ES "NO"
2. Cabina de Internet 1 2 FIN DE LA ENTREVISTA
3. Servicio de Radiotelefon 1 2
4. Servicio de Telefona Celular 1 2 II. MODULO DE LA PRESTACIN DEL SERVICIO
5. Telfono Comunitari 1 2 (De preferencia aplicar al Presidente de la JASS)
6. Servicio de Hospedaj 1 2 201 QUIEN ES EL ENCARGADO DE LA ADMINISTRACION, OPERACIN
7. Caminos vecinales 1 2 Y MANTENIMIENTO (AOM) DE LOS SERVICIOS DE AGUA Y
8. Televisin por cable 1 2 36 SANEAMIENTO EN LA LOCALIDAD?
Junta Administradora de Servicios de Saneamiento (JASS)..1
104 CUL DE LOS SIGUIENTES ESTABLECIMIENTOS/ CENTROS EDUCA- Organizacin comunal..2
TIVOS TIENEN EN EL CCPP Y CUENTA CON SERVICIOS DE SANEA- EPS3
8 MIENTO? (Leer la lista y marque una respuesta para cada tem) Municipalidad 4
Tiene servicio de: Proveedor privado.5
A. C. Otro 6
Establecimientos / Centros Tiene? B. Agua? Sanea- (especificar) Pase a 203
miento?
202 CUL ES EL NOMBRE DE LA JASS? Y EL NMERO DE LA
SI NO SI NO SI NO RESOLUCIN DE RECONOCIMIENTO?
1. Establecimientos de Salu 1 2 1 2 1 2 ### No. de Resolucin
Nombre
2. Centro Educativo Inicial1 2 1 2 1 2
3. Centro Educativo Primario 1 2 1 2 1 2 Periodo mm aa mm aa
de JASS: Desde Hasta
4. Centro Educativo Secundario 1 2 1 2 1 2
203 INFORMACIN DE LOS MIEMBROS DE LA JUNTA DIRECTIVA DE LA ADMINISTRACIN DE LOS SERVICIOS DE SANEAMIENTO
(Incluir al operador y al promotor de salud)
A.Apellidos y Nombres B. Cargo C. Sexo D. Nivel Educativo E. Recibe G. Cul es
algn incen- F. Qu tipo de el monto
Registrar a los miembros de la Junta Directiva 1 Presidente 1 Hombre 1 Primaria incompl. tivo por el incentivo recibe? que recibe?
encargados de la Administracin y Mantenimiento de 2 Tesorero 2 Primaria completa cargo o (Nuevos soles)
los Servicios de Saneamiento. Se incluye a Operador 3 Secretario 2 Mujer 3 Secundaria incompl. 1 Retribucin
servicio? 2 Exoneracin de
(gasfitero) y al Promotor de Salud. El primer registro 4 Fiscal 4 Secundaria completa
siempre ser para el Presidente. 5 Vocal 5 Superior pago del servicio
6 Operador/gasfitero 37 37 3..
99 Otro (especifique) 99 Otro (especifique) (Slo para el
operador)
Cdigo H M Cdigo SI NO Cdigo Cdigo
1 1 1 2 1 2
2 1 2 1 2
3 1 2 1 2
4 1 2 1 2
5 1 2 1 2
6 1 2 1 2
7 1 2 1 2
204 LA JUNTA/ORGANIZACIN ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA 208 QUE PORCENTAJE DE USUARIOS ASISTEN A LAS REUNIONES?
TIENE LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS INSTITUCIONALES? Menos del 25%......................
1 Entre 50% y 75%.............
3
38 (Lea la lista; si es posible, observar) 41 Entre 25% y 50%.. 2 Ms del 75%...... 4
DOCUMENTO Tiene
SI NO 209 LA JUNTA/ORGANIZACIN ENCARGADA DE LA ADMINISTRACIN,
a. Estatutos de la JASS/Organizacin 1 2 OPERACIN Y MANTENIMIENTO (AOM) DEL AGUA EST INSCRITA
b. Reglamento de la Junta1 2 41A EN ALGN ORGANISMO?
c. Registros Pblico 1 2 b. Tiene
a. En qu constancia c. Muestra
d. R.U.C. (SUNAT) 1 2 ORGANISMO organismo? inscripcin constancia?
e. Otro 1 SI NO SI NO SI NO
(especifique) Muncipalidad 1 2 1 2 1 2
205 LA JUNTA/ORGANIZACIN ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA SUNARP 1 2 1 2 1 2
TIENE LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS DE GESTIN?. Otro 1 2 1 2 1 2
39 Tiene Actualizado (especifique)
DOCUMENTOS
SI NO SI NO SO 210 QUIN (ES) REALIZAN LA OPERACIN Y MANTENIMIENTO
a. Padrn de usuarios.. 1 2 1 2 8 REAS O A LA INFRAESTRUCTURA DEL SISTEMA?
b. Libro de caja (ingresos y egresos). 1 2 1 2 8 48A (Respuestas mltiples)
c. Libro de control de recaudos. 1 2 1 2 8 Consejo Directivo 1
d. Recibos de pago de cuota familia 1 2 1 2 8 Operador 2
e. Libro de Actas de la Asamb 1 2 1 2 8 Usuarios 3
f. Registro de cloro residual 1 2 1 2 8 Municipalidad 4
g. Cuaderno de inventario de herramienta 1 2 1 2 8 Establecimiento de sal 5
h. Manual de Operacin y Mantenim. 1 2 1 2 8 ONG 6
i. Plan Operativo Anua 1 2 1 2 8 Personal contrata 7
j. Informe econmico anual 1 2 1 2 8 Otro 8
k. Cuaderno de supervisi 1 2 1 2 8 (especifique)
SO =Sin observar 211 CULES SON LOS DESPERFECTOS MS COMUNES QUE SE
206 QU INSTITUCIN SUPERVISA LA GESTIN DE LA JUNTA PRESENTAN EN LOS SISTEMAS? (Respuestas mltiples)
DIRECTIVA? 45 Roturas de tuberas...................
1
40 MVCS 1 ONG 5 Fallas en la bomba 2
Municipalidad 2 Asamblea usuarios 6 Obstrucciones en las tuberas......
3
MINSA 3 Ningun 7 Conexiones clandestinas 4
EPS 4 Otro (especifique) Otro___________________________________________ 99
8 (especifique)
212 ESTN CAPACITADOS PARA ATENDER ESTOS DESPERFECTOS?
207 LA DIRECTIVA QUE SE ENCARGA DE LA AOM: a.CADA CUNTO Si 1
TIEMPO SE REUNE Y CADA CUANTO CONVOCA A REUNIN CON 46 No 2
40 LOS USUARIOS? Directiva:
Se reune Convoca 213 EXISTE UN REA TCNICA MUNICIPAL DE SANEAMIENTO (ATM)?
Semanalmente 1 1 Si 1 Pase a 215
Cada 15 das 2 2 48 No 2
Una vez al mes... 3 3
Cada 2 meses 4 4 214 EXISTE UN REA EN LA MUNICIPALIDAD QUE SE ENCARGUE DEL
Cada 3 meses 5 5 TEMA DE AGUA Y SANEAMIENTO? CUAL?
Cada 4 meses 6 6 rea o unidad especializada en los temas de agua y
Cada 6 meses 7 7 saneamiento 1
1 vez al ao 8 8 Persona que trabaja temas de saneamiento rura 2
Slo para emergencias 9 9 No existe ni rea ni per 3
Nunca 10 10 Otro 4
Otro_________________________________ 99 99 (especifique)
(especifique)
215 LA JASS/ORGANIZACIN ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA 226 EXISTE ALGUNA SANCIN PARA EL QUE SE ATRASA O NO PAGA?
RECIBE VISITAS DE ASISTENCIA TCNICA Y/O SEGUIMIENTO DE (Respuestas mltiples)
48B LA MUNICIPALIDAD? 52 No 1
Si 1 S, se le corta temporalmente el servicio 2
No 2 Pase a 217 S, la clausura definitiva de la conexin 3
S, cobros adicionales / multas 4
216 CADA CUNTO TIEMPO RECIBEN ESTAS VISITAS? S, otro 5
Cada mes 1 Cada 4 meses 4 (especifique)
Cada 2 meses 2 Cada 6 meses. 5 227 VARI LA CUOTA EN LOS LTIMOS 3 AOS?
Cada 3 meses 3 Otro (especificar) S, se increment 1
6 50 S, se recort. 2
No 3
217 LA MUNICIPALIDAD BRINDA ALGN APOYO PARA OPERAR
Y MANTENER EL SISTEMA DE AGUA Y SANEAMIENTO? 228 EN QUE MONTO VARIO?
Si 1 Monto (nuevos soles)
No 2 Pase a 219
218 EN QU CONSISTE EL APOYO DE LA MUNICIPALIDAD? 229 CMO SE DETERMINA LA CUOTA FAMILIAR?.

(Espontnea / Respuestas mltiples) (Respuestas mltiples)
Provee cloro 1 Por votacin 1
Da asistencia tcnica sobre operacin, rehabilitacin y Segn taller de cuota familiar 2
mantenimiento del sistema 2 Por imposicin 3
Capacita 3 No sabe/ no precisa 4
Da mantenimiento al sistema 4 Otro 5
Amplia o rehabilita el sistema 5 (especifique)
Controla la calidad del agua (continuidad del servicio, 230 QUE COSTOS DE ADMINISTRACIN, OPERACIN Y MANTENI-
cloracin y cantidad adecua 6 MIENTO (AOM) DEL SISTEMA DE AGUA Y SANEAMIENTO SON
Subsidia cuotas familiares 7 44 CUBIERTOS POR LAS CUOTAS DE LAS FAMILIAS?
Otro 99 MONTO (S/.)
(especificar): Retribucin al Operad 1
219 CUNTOS USUARIOS ACTIVOS ESTN INSCRITOS EN EL PADRN Compra de cloro 2
DE LA JASS U ORGANIZACIN? (Verifique sea el titular en el padrn) Gestiones del Consejo Directi 3
53 N DE USUARIOS Energ 4
Herramientas 5
Accesorios 6
220 LA JASS/ORGANIZACIN ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA Materiales 7
COBRA LA CUOTA FAMILIAR POR EL SERVICIO DEL AGUA? Pago al ANA o AL 8
49 Si 1 Otros (especifique) 9
No 2 Pase a 230 TOTAL 10
221 CADA CUNTO TIEMPO REALIZAN EL COBRO DE LA CUOTA 231 LOS USUARIOS REALIZAN PAGOS EXTRAORDINARIOS PARA LA
FAMILIAR POR EL SERVICIO DE AGUA? OPERACIN Y MANTENIMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA?
42B Mensual... 1 Semestral 3 55 Si 1 Monto (S/.)
Trimestral 2 Anual 4 56A No 2
Otro 5 Pase a 232
(especificar): 232 A QU SE DESTINAN ESTOS PAGOS EXTRAORDINARIOS?
222 CUNTO ES EL MONTO DE LA CUOTA FAMILIAR? (Respuestas mltiples)
NUEVOS SOLES Compra de repuestos 1
49B Pago a gasfitero 2
Pago para compensar morosidad de otros usuarios 3
223 EXISTEN USUARIOS EXONERADAS EN EL PAGO DE CUOTAS? Pago para compensar morosidad de otros usuarios 4
Si 1 N DE USUARIOS Otro 5
33A No 2 (especifique)
233 TEMAS DE CAPACITACION A. Fueron B. Institucin que
224 CUNTOS USUARIOS SE ENCUENTRAN ATRASADOS capacitados en: los capacit en los
EN LOS PAGOS DE SU CUOTA FAMILIAR 37 SI NO ltimos 2 aos?
54 N DE USUARIOS a. Manejo Administrativo de la J 1 2 MVCS 1
b. Operacin y mantenimiento de 1 2 Municipio 2
c. Elaboracin del plan de trabajo para 1 2 MINSA 3
225 EN PROMEDIO CUNTOS MESES DE ATRASO TIENEN LOS operacin, mantenimiento de 1 2 EPS 4
USUARIOS? d. Limpieza, desinfeccin y clora 1 2 ONG 5
N DE MESES e. Educacin sanitari 1 2 Asamblea 6
f. Gasfiter 1 2 Ninguna 7
No pagan 98 g. Otro 1 2 Otro 8
234 EL SISTEMA DE AGUA ABASTECE A OTRAS LOCALIDADES? 310 CUAL ES EL NUMERO DE CONEXIONES INTRADOMICILIARIAS,
Si 1 Anote el nombre y cdigo PILETAS Y MEDIDORES?
14 No 2 Pase a mdulo 3 19 VIVIENDAS HABITADAS CON CONEXION
Nombre CCPP Cdigo de CCPP 20 VIVIENDAS NO HABITADAS CON CONEXION
21 POBLACIN SERVIDA
22 VIVIENDAS ABASTECIDAS POR PILETA PUBLICA
VIVIENDAS CON MICROMEDICION
311 LAS FAMILIAS TIENEN ACCESO AL SERVICIO DE AGUA TODOS

III. MODULO DEL SISTEMA DE AGUA Y CALIDAD DEL SERVICIO LOS DIAS DE LA SEMANA?
A. SISTEMA DE AGUA 25 Tiene agua? Horas al Das a la
Epoca da semana
301 CON QU TIPO DE SISTEMA DE AGUA CUENTA? Si No
Gravedad con tratamiento.......
1 a. Sequa 1 2
15 Gravedad sin tratamiento 2 b. Lluv 1 2
Bombeo con tratamiento..... 3 c. Todo el ao 1 2
Bombeo sin tratamiento....... 4
Otro 5 312 TIPO DE FUENTE QUE SUMINISTRAN AL SISTEMA?
(especifique) Aguas superficiales (arroyos, ros, lagos, lluvia, et 1
302 EL SISTEMA DE AGUA EST FUNCIONANDO DE MANERA 24C Aguas subterrneas (manantiales, galeras filtrantes y
PERMANENTE? pozos (excavados y tubulares 2
16 S, funciona normalmente....... 1 Pase a 305
S, pero funciona parcialmente 2 313 CUAL ES EL NOMBRE DE LA FUENTE?
No funciona...... 3
303 POR QUE EL SISTEMA DE AGUA FUNCIONA PARCIALMENTE

O NO FUNCIONA?. SI NO 314 TIENE RESOLUCIN DE USO DE AGUA?
a. Falta ampliar el sistema de agua?... 1 2 Si 1 Nmero
b. Falta darle mantenimiento al sistema?.......
1 2 No 2
c. Faltan repuestos para piezas malogradas 1 2 En trmite 3
d. La captacin / tuberas estn colap 1 2
e. Hay fugas de agu 1 2 315 CUAL ES LA DISTANCIA APROXIMADA ENTRE LA FUENTE DE
f. Otro: Cul?______________________________ 1 2 CAPTACION Y EL RESERVORIO?
g. No sabe / No precisa..........
8 2 24D Metros 1
Kilometros 2
304 HACE CUANTO TIEMPO EL SERVICIO DE AGUA FUNCIONA
PARCIALMENTE O NO FUNCIONA? 316 CUAL ES EL CAUDAL DE LA FUENTE DURANTE...?
Das 1 Sequa (dato existente) 1
Meses 2 24E Lluvia (dato existente) 2
Aos 3 Prueba realizada (realizar aforo) 3
305 EN QUE AO SE REALIZO LA OBRA DE INFRAESTRUCTURA 317 COMO ES EL AGUA QUE CONSUMEN?
DEL SISTEMA DE AGUA? Agua clara todo el a 1
17 AO No sabe 8 24A Agua tiene color (rojizo, plomo, amarill 2
Caracterstica NSemanas N Meses En el ao
306 QUIEN CONSTRUY LA OBRA DE INFRAESTRUCTURA? Agua turbia
Municipalidad 1 PNSR 4 Agua con color
Gobierno Regional 2 ONG 5
FONCODES 3 La comunidad 6 B. DESINFECCION Y CLORACION DEL SISTEMA DE AGUA
Otro 7 318 REALIZAN LA DESINFECCIN DEL SISTEMA?
(especifique) Si 1
307 CUANDO FUE LA LTIMA INTERVENCIN EN MEJORAMIENTO, No 2 Pase a 329
AMPLIACIN Y REHABILITACIN No sabe 8
18 AO No sabe 8
319 CADA QUE TIEMPO REALIZAN LA DESINFECCIN DEL SISTEMA?
308 CUENTA CON ESTUDIO DE PREINVERSIN? 1 Cada 3 meses, 4 No se realiza
2 Cada 6 meses 5 Otro (especificar)
Si, aprobado 1 No 3 3 Una vez al ano
Si, en evaluacin 2
a. Captacin.. 1 2 3 4 5
309 CADA CUANTO TIEMPO HACEN EL MANTENIMIENTO DEL b. Linea de conduccin. 1 2 3 4 5
SISTEMA DE AGUA? c. Reservorio 1 2 3 4 5
Cada mes..............
1 A solicitud /p 5 d. CRP6 y CRP7 1 2 3 4 5
4 veces al ao (cada 3 2 Slo en ca 6 e. Red de distribucin 1 2 3 4 5
3 veces al ao (cada 4 3 Nunca 7
2 veces al ao (cada 6 4 320 SE REALIZA LA CLORACIN DEL AGUA?
Otro 8 Si 1
(especifique) 27 No 2 Pase a 329
321 CUAL ES EL SISTEMA DE CLORACION QUE UTILIZAN? 329 POR QUE NO MIDE EL CLORO RESIDUAL? (Respuesta espontnea)
Hipoclorador por difus 1 No sabemos cmo hacerlo 1
29 Dosificador por goteo o flujo constant 2 No tenemos el equipo adecua 2
Dosificador por erosin de table 3 No sabamos que tenamos que hacerlo 3
Clorinador automt 4 e. Otro 4
Por embalse goteo inverso.. 5 (especificar)
No funci 6 330 TIENE EL COMPARADOR DEL CLORO RESIDUAL?
Otro 7 (Medidor del cloro residual)
(especifique) 35B Si tien 1
322 CADA QU TIEMPO SE REALIZA LA RECARGA DEL INSUMO PARA No tiene 2
LA CLORACION DEL AGUA?
28 Cada 15 das 1 331 REALICE LA PRUEBA DE CLORO RESIDUAL Y REGISTRE EL
Cada mes.. 2 RESULTADO :
Cada 2 meses (6 veces al ano) 3 35 Reservorio
Cada 3 meses (4 veces al ano) 4 ltima vivienda
Cada 4 meses (3 veces al ano) 5
Cada 6 meses (2 veces al ano) 6 332 EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD VIGILA LA CALIDAD DEL AGUA?
Una vez al ano 7 Si 1
Otro 8 No 2 Pase a 334
(especifique)
323 DONDE SE ENCUENTRA UBICADO EL SISTEMA DE CLORACIN? 333 CADA CUNTO TIEMPO VIGILA LA CALIDAD DEL AGUA?
Captacin 1 Cada mes 1 Cada 6 meses 4
31 Reservori 2 Cada 2 meses 2 1 vez al ao 5
Salida de la planta de tratamien . 3 Cada 3 meses 3 Otro (especificar)
Otro 4 6
(especifique)
324 CUAL ES LA PRESENTACION DEL CLORO QUE UTILIZA Y 334 CUENTA CON HERRAMIENTAS NECESARIAS PARA OPERAR Y
CUAL ES SU CONCENTRACION? REPARAR?
29A a. Presentacin del cloro b. Concentracin Herramientas SI NO SI NO
29B Polvo seco 1 Cloro al 65%........ 1 a. Pico 1 2 g. Desarmador 1 2
Solucin lqui 2 Cloro al 70%........ 2 b. Lampa 1 2 h. Martillo 1 2
Grnulos 3 Cloro al 90%........ 3 c. Llave stilson 1 2 i. Escobill 1 2
Tabletas/pastillas 4 Otro 99 d. Llave francesa. 1 2 j. Escoba 1 2
Gas 5 (especificar) e. Arco de sierr 1 2 k. Baldes 1 2
Otro 6 f. Alicate1 2
(especificar)
325 COMO OBTIENE EL CLORO?. (Espontanea y multiple) 335 CUENTA CON MATERIALES/EQUIPOS DE BIO SEGURIDAD
Obtencin del cloro PERSONAL ?
33 Compra DonacinNo aplica Kit de proteccion SI NO SI NO
a. Municipalidad 1 2 3 Botas1 2 Guantes 1 2
b. Establecimiento de salud. 1 2 3 Protector de gase 1 2 Mamelucos 1 2
c. ONG 1 2 3 Gafas 1 2
d. Privado 1 2 3
e. Otro 1 2 336 LA POBLACI{ON HACE FAENAS PARA MANTENR LOS SERVICIOS
(especificar) DE AGUA Y SANEAMIENTO?
326 POR QUE NO CLORA?. (Espontnea) 55 Si 1
Por el sabor desagradable 1 No 2
El agua clorada causa enfermed 2
Falta dinero/no alcanza el diner 3 337 LA JASS REGULA LA CANTIDAD DE AGUA QUE FLUYE EN EL
Desconocimiento del uso del cloro en el agua. 4 SISTEMA DE AGUA?
Provoca enfermedad a nuestros anima 5 26 Si 1
Los cultivos se mal 6 No 2
Otro (Especificar)_______________________________ 7
C. SISTEMA DE SANEAMIENTO
327 QUE CANTIDAD DE CLORO UTILIZA POR RECARGA? Y CUL ES EL 338 EL TIPO DE SISTEMA DE SANEAMIENTO QUE UTILIZAN LAS
PRECIO DEL CLORO POR RECARGA? FAMILIAS EN ESTA COMUNIDAD? (Respuesta mltiple)
32 Litros 1 15 Sistema de alcantarillado con PTAR 1
34 Kilogramos 2 Sistema de alcantarillado sin PTAR 2
Arrastre hidrulico con tanque sptico. 3
Monto (nuevos soles) Arrastre hidrulico con biodigestor .. 4
Ecolgico o compostera. 5
Compostaje continuo 6
328 SE MIDE EL CLORO RESIDUAL? Hoyo seco ventilado. 7
Si 1 Pase a 330 No tiene.. 8
No 2 Otro 9
(especificar)
339 CUAL ES EL NUMERO DE VIVIEDAS QUE CUENTAN CON UN 341 QUIEN FUE EL (LTIMO) QUE CONSTRUY LA OBRA DE
SISTEMA DE ELIMINACION DEEXCRETAS INFRAESTRUCTURA EN SANEAMIENTO?
16 Municipalidad 1 PNSR 4
VIVIENDAS CON CONEXIN A LCANTARILLADO Gobierno Regional 2 ONG 5
VIVIENDAS CON BAOS ARRASTRE HIDRAULICO FONCODES 3 La comunidad 6
LETRINAS COMPOSTERAS Otro 7
LETRINAS DE HOYO SECO VENTILADO (especifique)
POBLACIN SERVIDA 343 CUANDO FUE LA LTIMA INTERVENCIN EN MEJORAMIENTO,
AMPLIACIN Y REHABILITACIN DEL SISTEMA DE SANEAMIENTO?
340 EN QUE AO SE REALIZO LA OBRA DE INFRAESTRUCTURA 18 AO No sabe 8
DEL SISTEMA DE SANEAMIENTO?
344 APOYAN A LOS HOGARES EN EL MANTENIMIENTO DE SUS BANOS?
17 AO No sabe 8 Si 1
47 No 2
D. INFRAESTRUCTURA
345 Componentes y funcionamiento A. Tiene C. Estado fsico actual D. Estado operativo actual
Buen Deterio- Colap Opera Opera No
23 Sistema de Agua S No B. Cantidad estado rado sado normal limitado opera
1 Captacin 1 2 1 2 3 1 2 3
2 Pozos tubulares y/o artesianos 1 2 1 2 3 1 2 3
3 Lnea de conduccin 1 2 1 2 3 1 2 3
4 Cmara rompe presin CPR-6 1 2 1 2 3 1 2 3
5 Otra estructura en lnea de conduccin 1 2 1 2 3 1 2 3
6 Distribuidoras de caudal (otra estructura en 1 2 1 2 3 1 2 3
7 Pases areos en lnea de conduccin 1 2 1 2 3 1 2 3
8 Cmara de reunin 1 2 1 2 3 1 2 3
9 Cisterna 1 2 1 2 3 1 2 3
10 Planta de tratamiento de agua 1 2 1 2 3 1 2 3
11 Reservorio /tanque de almacenamiento 1 2 1 2 3 1 2 3
12 Equipos de Bombeo 1 2 1 2 3 1 2 3
13 Lnea de impulsin 1 2 1 2 3 1 2 3
14 Lnea de aduccin 1 2 1 2 3 1 2 3
15 Red de distribucin 1 2 1 2 3 1 2 3
16 Cmara rompe presiones CRP-7 1 2 1 2 3 1 2 3
17 Otra estructura en lnea de distribucin 1 2 1 2 3 1 2 3
18 Pases areos en red de distribucin 1 2 1 2 3 1 2 3
19 Piletas pblicas 1 2 1 2 3 1 2 3
20 Conexiones domiciliarias (fuera o dentro de l 1 2 1 2 3 1 2 3
21 Micromedicin (medidores) 1 2 1 2 3 1 2 3
Reservorio
22. Caja de vlvulas 1 2 1 2 3 1 2 3
23. Caja de vlvulas 1 2 1 2 3 1 2 3
24. Canastilla 1 2 1 2 3 1 2 3
25. Tubera de limpia y rebose 1 2 1 2 3 1 2 3
26. Tubo de ventilacion 1 2 1 2 3 1 2 3
27. Sistema de cloracin 1 2 1 2 3 1 2 3
Alcantarillado o Eliminacin de Excretas
28. Red colectora de desague 1 2 1 2 3 1 2 3
29. Buzones 1 2 1 2 3 1 2 3
30. Planta de tratamiento de agua residual 1 2 1 2 3 1 2 3
31. Saneamiento en situ (UBS, SSHH, letrinas, ba 1 2 1 2 3 1 2 3
32. Otros (especificar) 1 2 1 2 3 1 2 3
IV. MODULO EVALUACIN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA

A. CAPTACIN
401 402 Tipo de Fuente 403. Caudal 404 Captaciones 405 Coordenadas
1 Manantial de ladera 5 Pozo profundo total (L/S) 1 De ladera
Fuente 2 Manantial de fondo 2 De fondo
3 Afloramiento difuso 3 Galeria filtrante
4 Agua superficial 4 Superficial
NOMBRE Cdigo Estiaje Lluvia Cdigo Este Norte Altura
1.
2.
3.
4.
406 CARACTERSTICAS Captacin 1 Captacin 2 Captacin 3 Captacin 4
(Malo=1; Regular=2; Bueno=1: No tiene=4) M R B NT M R B NT M R B NT M R B NT
a. Lecho filtrante y sello de proteccin 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
b. Zanja de coronacin 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
c. Cmara hmeda 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
d. Tapa metlica sanitaria la cmara hmeda 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
e. Caja de vlvulas 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
f. Tapa metlica sanitaria de la caja de vlvulas 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
g. Vlvulas estn operativas 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
h.Tubera de limpia y rebose 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
i. Proteccin en salida de tubera de limpia y rebose 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
j. Tiene cerco de proteccin 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
407 ALREDEDOR DE LA(S) CAPTACIN(ES) EXISTE(N): SI NO SI NO SI NO SI NO
a. Residuos slidos (basura) 1 2 1 2 1 2 1 2
b. Plantaciones de eucalipto en la cabecera del manantial 1 2 1 2 1 2 1 2
408 ESTADO DE CONSERVACIN
Malo .. 1 Bueno 3
Regular .. 2 Excelente 4
Observaciones:
B. LINEA DE CONDUCCIN
409 Longitud total 410 Diametro de tubo 411 Material
ml pl ml

412
F G ml 413 Coordenadas UTM (Ubicacin de ltima Este Norte Altura
CRT-6)
414 CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO ESTADO

OBSERVACIONES
M R B NT
a. Tuberas 1 2 ###3 4
b. Cruces areos protegidos 1 2 ###3 4
c. Vlvulas de aire 1 2 ###3 4
d. Vlvulas de purga 1 2 ###3 4
e. Estructuras de la caja de reunin 1 2 ###3 4
f. Tapa metlica sanitaria de la caja de reunin 1 2 ###3 4
g. Cmaras rompe presin 1 2 ###3 4
h. CRP-T6 con tapa metlica sanitaria con seguro 1 2 ###3 4

Malo.. 1 Bueno 3
416 Coordenadas UTM Este Norte Altura
416 CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO ESTADO

OBSERVACIONES
M R B NT
a. Cmara de rejas 1 2 ###3 4
b. Desarenador 1 2 ###3 4
c. Relleno para residuos slidos 1 2 ###3 4
d. Medidor de caudal 1 2 ###3 4
e. Floculador 1 2 ###3 4
f. Decantador 1 2 ###4 4
g.Filtro rpido 1 2 ###5 4
h. Sedimentador 1 2 ###6 4
i. Prefiltro 1 2 ###7 4
j. Filtro lento 1 2 ###8 4
k. Sistema de desinfeccin 1 2 ###9 4
l. Cerco de proteccin 1 2 ###
10 4
m. Estructuras de la lnea de conduccin 1 2 ###
11 4
EN LA LINEA DE CONDUCCION SI NO
a. Tiene Residuos slidos (basura) 1 2
b. Tiene Registro de limpieza y mantenimiento de filtros 1 2
c. Se ha realizado la evacuacin de lodos del sedimentador 1 2
d. Tiene excremento y charcos de agua alrededor 1 2
B. RESERVORIO
417 VOLUMEN DE m3 418 Coordenadas UTM Este Norte Altura
RESERVORIO 1
417 VOLUMEN DE m3 418 Coordenadas UTM Este Norte Altura

RESERVORIO 2
DIAMETRO DE TUBERIAS Y VALVULAS R1 Malo Regular Bueno

420 Entrada a. Material PVC b. F G ml 1 2 3
421 Salida a. Material PVC b. F G ml 1 2 3
422 Desague a. Material PVC b. F G ml 1 2 3
423 Rebose a. Material PVC b. F G ml 1 2 3
DIAMETRO DE TUBERIAS Y VALVULAS R2 Malo Regular Bueno

424 Entrada a. Material PVC b. F G ml 1 2 3
425 Salida a. Material PVC b. F G ml 1 2 3
426 Desague a. Material PVC b. F G ml 1 2 3
427 Rebose a. Material PVC b. F G ml 1 2 3

Malo .. 1 Bueno 3
4.29 RESERVORIO 1 RESERVORIO 2

ESTADO Observaciones
M R B NT M R B NT
a. Cerco de proteccin 1 2 ###3 4 1 2 3 4
b. Tapa metlica sanitaria de la caja de vlvulas 1 2 ###3 4 1 2 3 4
c. Tapa metlica sanitaria del tanque de almacenamiento 1 2 ###3 4 1 2 3 4
d. Estructura del reservorio 1 2 ###3 4 1 2 3 4
e. Interior de la estructura 1 2 ###3 4 1 2 3 4
f. Escalera metlica dentro del reservorio 1 2 ###3 4 1 2 3 4
g. Tubera de limpia y rebose 1 2 ###3 4 1 2 3 4
h. Cuenta con nivel esttico 1 2 ###3 4 1 2 3 4
i. Dado de proteccin en la salida de limpia y rebose 1 2 ###3 4 1 2 3 4
j. Grifo de enjuague 1 2 ###3 4 1 2 3 4
k. Tubera de ventilacin 1 2 ###3 4 1 2 3 4
l. Sistema de cloracin 1 2 ###3 4 1 2 3 4
ALREDEDOR DEL RESERVORIO EXISTEN: SI NO SI NO NO Observaciones
a. Residuos slidos (basura) 1 2 1 2
b. Excrementos y charcos de agua 1 2 1 2
C. RED DE DISTRIBUCION
430 a.Tubera y accesorios
ESTADO DE CONSERVACIN
Malo.. 1 Bueno 3
Regula .. 2 Excelente 4
431 COMPONENTES Y ESTADO DE ESTADO
OBSERVACIONES
FUNCIONAMIENTO M R B NT
A. Tuberas
a. Conservacin de tuberas 1 2 ###3 4
b. Caja de vlvulas 1 2 ###3 4
d. Vlvulas de purga 1 2 ###3 4
B. Cmara rompe presin tipo 7
a. Tapa metlica sanitaria 1 2 ###3 4
b. Vlvula flotadora 1 2 ###3 4
c. Vlvula de control 1 2 ###3 4
d. Tubo de rebose 1 2 ###3 4
e. Tubo de desague y limpieza 1 2 ###3 4
f. Dado de proteccin 1 2 ###3 4
g. Tiene cerco perimtrico 1 2 ###3 4
EN LA RED DE DISTRIBUCION SI NO OBSERVACIONES
a. Tiene fugas de agua en las tuberas 1 2
b. Existe tubera expuesta 1 2
c. Las cajas de vlvulas se encuentran secas 1 2
d. Tiene fugas de agua en la estructura (cmara) 1 2
ENCUESTA DE DIAGNSTICO
A. UBICACIN GEOGRFICA C. IDENTIFICACIN DEL ENCUESTADOR Y SUPERVISOR

DEPARTAMENTO FECHA
Entrevista-
DISTRITO dor
DD PP dd
NOMBRE CENTRO D. INFORMACIN DE LAS PERSONAS ENTREVISTADAS

POBLADO
CDIGO CENTRO DD PP dd CCPP Anotar el nombre y apellidos de las personas entrevistadas;

POBLADO Nombre y Apellidos Telfono de
CARGO contacto
ms cercano y registre su cdigo ubigeo correspondiente) 1.
2.
3.
B. GEOREFERENCIACIN DEL CENTRO POBLADO Dirigente de comunidad= 1; Presidente de Organizacin Comunal
Altitud (msnm) X Y Zona UTM DATUM (A&S)=2; Otro miembro de Organizacin Comunal=3; Operador
del sistema=4; Otro (especificar)=5
I. MODULO DE LA COMUNIDAD 103 CUL DE LOS SIGUIENTES SERVICIOS TIENEN EN LA COMUNIDAD?

(De preferencia aplicar a Dirigente del CCPP o Presidente de la JASS) (Leer la lista y marque una respuesta para cada tem) SI NO
101 CUNTAS VIVIENDAS EXISTEN EN ESTE CENTRO POBLADO? Y 1. Electricidad 1 2
CUNTAS VIVIENDAS ESTAN HABITADAS? 2. Cabina de Internet 1 2
TOTAL DE VIVIENDAS 4. Servicio de Telefona Celular 1 2
VIVIENDAS HABITADAS 5. Telfono Comunitari 1 2
FAMILIAS RESIDENTES 6. Servicio de Hospedaj 1 2
TOTAL DE POBLACIN
104 CUL DE LOS SIGUIENTES ESTABLECIMIENTOS/ CENTROS EDUCA-
102 CUL ES LA LENGUA QUE PREDOMINA EN LA COMUNIDAD (1L)? TIVOS TIENEN EN EL CCPP Y CUENTA CON SERVICIOS DE SANEA-
Y CUL ES LA SEGUNDA LENGUA(2L)? MIENTO? (Leer la lista y marque una respuesta para cada tem)
Lengua que hablan 1 L 2 L Tiene servicio de:
Castellano 1 1 A. C. Disposi-
Quechua 2 2 Establecimientos / Centros Tiene? B. Agua? cin de
excretas?
Shipibo conibo 3 3
Aymara 4 4 SI NO SI NO SI NO
Awajun 5 5 1. Establecimientos de Salu 1 2 1 2 1 2
Otro 6 6 2. Centro Educativo Inicial1 2 1 2 1 2
(especificar) 3. Centro Educativo Primario 1 2 1 2 1 2
105 VIA DE ACCESO DEL CENTRO POBLADO A LA CAPITAL DEL DISTRITO O CCPP CON MEJOR ACCESO
Nombre Distancia Tiempo Va de acceso Medio de trans-
(KM) (horas) (Cdigo) porte (Cdigo)
A Capital del distrito
A CCPP de mejor acceso
Va: Trocha=1, Camino de herradura=2, Camino carrozable=3, Carretera afirmada=4, Carretera asfaltada=5, Via fluvial/lacustre=6, Va ferrea=7, Otro=8
Medio: Transporte pblico=1, Camin=2, Auto=3, Mototaxi=4, Tren=5, Bote/lancha=6, Moto=7, Bicicleta=8, Acmila=9, A pie=10, Otro=11
106 LA COMUNIDAD/ CENTRO POBLADO CUENTA CON UN SISTEMA VERIFIQUE: SI LA RESPUESTA A 106 Y 108 ES "NO"
DE AGUA? FIN DE LA ENTREVISTA
Si 1 Pase a 108 No 2 II. MODULO DE LA PRESTACIN DEL SERVICIO
(De preferencia aplicar al Presidente de la JASS)
107 CMO SE ABASTECEN DE AGUA EN LA COMUNIDAD? 201 CUL ES LA ENTIDAD ENCARGADA DE LA ADMINISTRACION,
Camin cisterna o simi 1 Ro, acequia, manantial o 3 OPERACIN Y MANTENIMIENTO (AOM) DE LOS SERVICIOS DE
Pozo 2 Vecino 4 AGUA Y SANEAMIENTO EN LA LOCALIDAD?
Otro (especifique) Organizacin comunal..1 Municipalidad.4
Operador especializad 2 Otro 5
108 LA COMUNIDAD/ CENTRO POBLADO CUENTA CON UN SISTEMA Proveedor privado.3 3
DE SANEAMIENTO? Pase a 204
Si 1 Pase a mdulo 2 No 2 202 QU TIPO DE ORGANIZACIN COMUNAL ES LA ENCARGADA DE
LA ADMINISTRACIN, OPERACIN Y MANTENIMIENTO DE LOS
109 TIPO DE DISPOSICIN DE EXCRETAS QUE UTILIZAN LAS FAMILIAS SERVICIOS DE AGUA Y SANEAMIENTO?
EN LA COMUNIDAD? Junta Administradora de Servicios de Saneamiento (JASS)1
Pozo ciego 1 Asociacin de usuarios 2
Campo abierto 2 Junta Administradora de Agua Potable (JAAP)3
Otro (especifique) 3 Comit de agua 4
Otro 5
### (especificar)
203 CUL ES EL NOMBRE DE LA ORGANIZACIN COMUNAL? Y 204 LA JUNTA/ORGANIZACIN ENCARGADA DE LA ADMINISTRACIN,
CUL ES EL MES Y AO DE LA LTIMA ELECCIN? OPERACIN Y MANTENIMIENTO (AOM) DEL AGUA EST INSCRITA
EN ALGN ORGANISMO?
a. Nombre Si 1 205. CUAL? (Multiple)
No 2 Muncipalidad 1
mm aaaa SUNARP. 2
b. Fecha de ltima eleccin
Otro 3
(especifique)
A.Cargo C. Genero E. G. Cul es
D. Nivel Educativo Recibe el monto
Preguntar por cada uno de los cargos de la Junta Directiva de F. Qu tipo de
1 Hombre
1 Primaria incompl. algn incentivo recibe? que recibe?
la JASS / Organizacin Comunal. Por cada respuesta 2 Primaria completa incen- (Nuevos soles)
afirmativa, circule el cdigo correspondiente. Luego contine B. Participa 2 Mujer 3 Secundaria incompl. tivo por 1 Pago (S/.)
por las otras personas que estn involucradas en los temas en las 4 Secundaria completa el cargo 2 Exoneracin de
de agua y saneamiento. Por cada cargo existente, pregunte actividades 5 Superior o pago del servicio
del item "B" al ''G" de la Junta servicio? 3..
Directiva? 99 Otro (especifique)
(Slo para el
operador)
SI NO H M Cdigo SI NO Cdigo Cdigo
1 Presidente 1 2 1 2 1 2
JASS/ 2 1 2
Organi- Tesorero 1 2 1 2
zacin 3 Secretario 1 2 1 2 1 2
Comuna
l 4 Fiscal 1 2 1 2 1 2
5 Vocal 1 2 1 2 1 2
6 Operador / gasfitero 1 2 1 2 1 2
Otros 7 Promotor de salud 1 2 1 2 1 2
8 Otro 1 2 1 2 1 2
1 Entre 50% y 75%.............
3
(Lea la lista; si es posible, observar) Entre 25% y 50%.. 2 Ms del 75%...... 4
Tiene
DOCUMENTO
SI NO 211 QUIN (ES) REALIZAN LA OPERACIN Y MANTENIMIENTO
a. Estatutos de la JASS/Organizacin 1 2 REAS O A LA INFRAESTRUCTURA DEL SISTEMA?
b. Reglamento de la Junta1 2 (Respuestas mltiples)
c. Registros Pblico 1 2 Consejo Directivo 1
d. R.U.C. (SUNAT) 1 2 Operador 2
e. Otro 1 Comunidad / Usuarios 3
(especifique) Personal contrata 7
208 LA JUNTA/ORGANIZACIN ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA Otro 8
TIENE LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS DE GESTIN?. (especifique)
Tiene Actualizado 212 CULES SON LOS DESPERFECTOS MS COMUNES QUE SE
DOCUMENTOS
SI NO SI NO SO PRESENTAN EN LOS SISTEMAS? (Respuestas mltiples)
a. Padrn de usuarios.. 1 2 1 2 8 Roturas de tuberas...................
1
b. Libro de caja (ingresos y egresos). 1 2 1 2 8 Fallas en la bomba 2
c. Libro de control de recaudos. 1 2 1 2 8 Obstrucciones en las tuberas...... 3
d. Recibos de pago de cuota familia 1 2 1 2 8 Conexiones clandestinas 4
e. Libro de Actas de la Asamb 1 2 1 2 8 Otro___________________________________________ 99
f. Registro de cloro residual 1 2 1 2 8 (especifique)
g. Cuaderno de inventario de herramienta 1 2 1 2 8 213 ESTN CAPACITADOS PARA ATENDER ESTOS DESPERFECTOS?
h. Manual de Operacin y Mantenimien 1 2 1 2 8 Si 1
i. Plan Operativo Anua 1 2 1 2 8 No 2
j. Informe econmico anual 1 2 1 2 8
k. Otr 1 2 1 2 8 214 CUNTOS USUARIOS ACTIVOS ESTN INSCRITOS EN EL PADRN
SO =Sin observar DE LA JASS U ORGANIZACIN? (Verifique sea el titular en el padrn)
209 LA DIRECTIVA QUE SE ENCARGA DE LA AOM: a.CADA CUNTO N DE USUARIOS
TIEMPO SE REUNE Y CADA CUANTO CONVOCA A REUNIN CON
LOS USUARIOS? Directiva:
Se reune Convoca 215 LA JASS/ORGANIZACIN ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA
Semanalmente 1 1 COBRA LA CUOTA FAMILIAR POR EL SERVICIO DEL AGUA?
Cada 15 das 2 2 Si 1 CUNTO ES LA CUOTA? NUEVOS
Una vez al mes... 3 3 SOLES
Cada 2 meses 4 4 No2 Pase a 226
Cada 3 meses 5 5
Cada 4 meses 6 6 216 CADA CUNTO TIEMPO REALIZAN EL COBRO DE LA CUOTA
Cada 6 meses 7 7 FAMILIAR POR EL SERVICIO DE AGUA?
1 vez al ao 8 8 Mensual... 1 Semestral 3
Slo para emergencias 9 9 Trimestral 2 Anual 4
Nunca 10 10 Otro 5
Otro_________________________________ 99 99 (especificar):
(especifique)
217 EXISTEN USUARIOS EXONERADOS EN EL PAGO DE CUOTAS? 227 CADA CUNTO TIEMPO RECIBEN ESTAS VISITAS?
Si 1 N DE USUARIOS Cada mes 1 Cada 4 meses 4
No 2 Cada 2 meses 2 Cada 6 meses. 5
Cada 3 meses 3 Otro (especificar)
218 CUNTOS USUARIOS SE ENCUENTRAN ATRASADOS 6
EN LOS PAGOS DE SU CUOTA FAMILIAR
N DE USUARIOS 228 LA JASS/ORGANIZACIN ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA
RECIBE VISITAS O APOYO DE LA MUNICIPALIDAD PARA ALGUNA
DE LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES? SI NO
219 EN PROMEDIO CUNTOS MESES DE ATRASO TIENEN LOS Da asistencia tcnica sobre operacin, rehabilitacin
1 2
USUARIOS? y mantenimiento del sistema
N DE MESES Capacita 1 2
Provee cloro 1 2
No pagan 98 Da mantenimiento al sistema 1 2
Amplia o rehabilita el sistema 1 2
220 EXISTE ALGUNA SANCIN PARA EL QUE SE ATRASA O NO PAGA? Subsidia cuotas familiares 1 2
(Respuestas mltiples) Controla la calidad del agua (continuidad del servicio,
1 2
No 1 cloracin y cantidad adecuada)
S, se le corta temporalmente el servicio 2 Otro 1
S, la clausura definitiva de la conexin 3 (especificar):
S, cobros adicionales / multas 4 229 EXISTE OTRA INSTITUCIN QUE SUPERVISA LA GESTIN DE LA
S, otro 5 JUNTA DIRECTIVA?
(especifique) MVCS 1 Asamblea usuarios 5
221 VARI LA CUOTA EN LOS LTIMOS 3 AOS? MINSA 2 Ningun 6
S, se increment 1 EPS 3 Otro (especifique)
S, se recort. 2 ONG 4 7
No 3
Pase a 223 230 LOS MIEMBROS DE LA JASS/ A. Fueron B. Qu institucin
222 EN QUE MONTO VARIO? ORGANIZACIN COMUNAL: capacitados en: los capacit en los
Monto (nuevos soles) SI NO ltimos 2 aos?
a. Manejo Administrativo 1 2 MVCS 1
223 CMO SE DETERMINA LA CUOTA FAMILIAR?. c. Elaboracin del plan de trabajo para MINSA 3
1 2
(Respuestas mltiples) la gestin, operacin y mantenim EPS 4
Por votacin 1 d. Limpieza, desinfeccin y clora 1 2 ONG 5
Segn taller de cuota familiar 2 e. Educacin sanitari 1 2 Asamblea 6
Por imposicin 3 f. Gasfiter 1 2 Ninguna 7
No sabe/ no precisa 4 g. Otro 1 Otro ______ 8
Otro 5
(especifique) III. MODULO DEL SISTEMA DE AGUA Y CALIDAD DEL SERVICIO
224 QUE COSTOS DE ADMINISTRACIN, OPERACIN Y MANTENI- A. SISTEMA DE AGUA
MIENTO (AOM) DEL SISTEMA DE AGUA Y SANEAMIENTO SON 301 EL SISTEMA DE AGUA ABASTECE A OTRAS LOCALIDADES?
CUBIERTOS POR LAS CUOTA FAMILIAR? Si 1 Anote el nombre y cdigo
MONTO (S/.) No 2 Pase a 302
Retribucin al Operad 1 Nombre CCPP Cdigo de CCPP
Compra de cloro 2
Gestiones del Consejo Directi 3
Energ 4
Herramientas 5
Accesorios 6
Materiales 7
Pago al ANA o AL 8 302 CON QU TIPO DE SISTEMA DE AGUA CUENTA?
Otros (especifique) 9 Gravedad con tratamiento.......
1
TOTAL 10 Gravedad sin tratamiento 2
Bombeo con tratamiento..... 3
225 LOS USUARIOS REALIZAN PAGOS EXTRAORDINARIOS PARA LA Bombeo sin tratamiento....... 4
OPERACIN Y MANTENIMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA? Otro 5
Si 1 CUNTO ES EL NUEVOS (especifique)
MONTO PROMEDIO? SOLES 303 LAS FAMILIAS TIENEN ACCESO AL SERVICIO DE AGUA EN
No2 FORMA CONTINUA?
Tiene agua continua? Horas al Das a
Epoca la
226 LA MUNICIPALIDAD SUPERVISA LA GESTIN DE LA JUNTA Si No No aplica da semana
DIRECTIVA? a.Durante todo el a 1 2 3
Si 1 b. En poca de seq 1 2 3
No 2 Pase a 229 c.En poca de lluvia 1 2 3
304 EL SISTEMA DE AGUA EST FUNCIONANDO DE MANERA B. DESINFECCION Y CLORACION DEL SISTEMA DE AGUA
PERMANENTE? 315 REALIZAN LA DESINFECCIN DEL SISTEMA?
S, funciona normalmente....... 1 Pase a 307 Si 1
S, pero funciona parcialmente 2 No 2 Pase a 317
No funciona...... 3 No sabe 8
305 POR QUE EL SISTEMA DE AGUA FUNCIONA PARCIALMENTE 316 CADA QUE TIEMPO REALIZAN LA DESINFECCIN DEL SISTEMA?
O NO FUNCIONA?. SI NO 1 Cada 3 meses, 4 No se realiza
a. Falta ampliar el sistema de agua?... 1 2 3 Una vez al ano
1 2
c. Faltan repuestos para piezas malogradas 1 2 a. Captacin.. 1 2 3 4 5
d. La captacin / tuberas estn colap 1 2 b. Linea de conduccin. 1 2 3 4 5
e. Hay fugas de agu 1 2 c. Reservorio 1 2 3 4 5
f. Otro: Cul?______________________________ 1 2 d. CRP6 y CRP7 1 2 3 4 5
8 2 e. Red de distribucin 1 2 3 4 5
306 HACE CUANTO TIEMPO EL SERVICIO DE AGUA FUNCIONA 317 SE REALIZA LA CLORACIN DEL AGUA?
PARCIALMENTE O NO FUNCIONA? Si 1
Das 1 No 2 Pase a 328
Meses 2
Aos 3 318 CUAL ES EL SISTEMA DE CLORACION QUE UTILIZAN?
Hipoclorador por difus 1
307 EN QUE AO SE REALIZO LA OBRA DE INFRAESTRUCTURA Dosificador por goteo o flujo constant 2
DEL SISTEMA DE AGUA? Dosificador por erosin de table 3
AO No sabe 8 Clorinador automt 4
Por embalse goteo inverso.. 5
308 QUIEN CONSTRUY LA OBRA DE INFRAESTRUCTURA? No funciona 6
Municipalidad 1 PNSR 4 Otro 7
Gobierno Regional 2 ONG 5 (especifique)
FONCODES 3 La comunidad 6 319 CADA QU TIEMPO SE REALIZA LA RECARGA DEL INSUMO PARA
Otro 7 LA CLORACION DEL AGUA?
(especifique) Cada 15 das 1 Cada 6 meses (2 veces al ano)6
309 CUANDO FUE LA LTIMA INTERVENCIN EN MEJORAMIENTO, Cada mes.. 2 Una vez al ano 7
AMPLIACIN Y REHABILITACIN DEL SISTEMA DE AGUA? Cada 2 meses (6 veces al ano).
3 Otro 8
AO No sabe 8 Cada 3 meses (4 veces al ano).
4
Cada 4 meses (3 veces al ano).
5
310 SABE SI ESTN GESTIONANDO UN PROYECTO EN AGUA Y SANEA- 320 DONDE SE ENCUENTRA UBICADO EL SISTEMA DE CLORACIN?
MIENTO? Captacin 1
Si 1 Reservori 2
No 2 Pase a 312 Salida de la planta de tratamien . 3
Otro 4
311 QU INSTITUCIN VIENE GESTIONANDO EL PROYECTO? (especifique)
Municipalidad 1 PNSR 4 321 CUAL ES LA PRESENTACION DEL CLORO QUE UTILIZA Y
Gobierno Regional 2 ONG 5 CUAL ES SU CONCENTRACION?
FONCODES 3 La comunidad 6 a. Presentacin del cloro b. Concentracin
Otro 7 Polvo seco 1 Cloro al 65%........ 1
(especifique) Solucin lqui 2 Cloro al 70%........ 2
312 CADA CUANTO TIEMPO HACEN EL MANTENIMIENTO DEL Grnulos 3 Cloro al 90%........ 3
SISTEMA DE AGUA? Tabletas/pastillas 4 Otro 99
Cada mes..............
1 A solicitud /p 5 Gas 5 (especificar)
4 veces al ao (cada 3 meses)
2 Slo en emergen 6 Otro 6
3 Nunca 7 (especificar)
4 322 QUIN PROVEE EL CLORO?. (Espontanea y multiple)
Otro 8 Obtencin del cloro
(especifique) Venta DonacinNo aplica
313 CUAL ES EL NUMERO DE CONEXIONES INTRADOMICILIARIAS, a. Municipalidad 1 2 3
PILETAS Y MEDIDORES? b. Establecimiento de salud.. 1 2 3
VIVIENDAS HABITADAS CON CONEXION c. ONG 1 2 3
VIVIENDAS NO HABITADAS CON CONEXION d. Privado 1 2 3
POBLACIN SERVIDA e. Otro 1 2
VIVIENDAS ABASTECIDAS POR PILETA PUBLICA (especificar)
VIVIENDAS CON MICROMEDICION 323 QUE CANTIDAD DE CLORO UTILIZA POR RECARGA? Y CUL ES EL
PRECIO DEL CLORO POR RECARGA?
314 COMO ES EL AGUA QUE CONSUMEN? Litros 1
Agua clara todo el a 1 Kilogramos 2
Agua tiene color (rojizo, plomo, amarill 2
Caracterstica NSemanas N Meses En el ao Monto (nuevos soles)
Agua turbia
Agua con color
324 QUE DISTANCIA TIENEN QUE RECORRER Y CUANTO TIEMPO 331 CUENTA CON MATERIALES/EQUIPOS DE BIO SEGURIDAD
NECESITA PARA OBTENER EL CLORO PARA SU LOCALIDAD? PERSONAL ?
Kit de proteccion SI NO SI NO
A. DISTANCIA B. TIEMPO Botas1 2 Guantes 1 2
Kms. Minutos 1 Protector de gase 1 2 Mamelucos .
Horas 2 Gafas 1 2 otros 1 2
325 SE MIDE EL CLORO RESIDUAL? 332 LA JASS REGULA LA CANTIDAD DE AGUA QUE FLUYE EN EL
Si 1 Pase a 327 SISTEMA DE AGUA?
No 2 Si 1
No 2
326 POR QUE NO MIDE EL CLORO RESIDUAL? (Respuesta espontnea)
No sabemos cmo hacerlo 1 C. SISTEMA DE SANEAMIENTO
No tenemos el equipo adecua 2 333 EL TIPO DE SISTEMA DE ELIMINACIN DE EXCRETAS QUE UTILIZAN
No sabamos que tenamos que hacerlo 3 LAS FAMILIAS EN ESTA COMUNIDAD? (Respuesta mltiple)
No tiene comparador del cloro residua 4 Sistema de alcantarillado con PTAR 1
e. Otro 5 Sistema de alcantarillado sin PTAR 2
(especificar) Arrastre hidrulico con tanque sptico. 3
327 REALICE LA PRUEBA DE CLORO RESIDUAL Y REGISTRE EL Arrastre hidrulico con biodigestor .. 4
RESULTADO : Ecolgico o compostera. 5
Reservorio/ Primera vivienda 1 Pase a Compostaje continuo 6
ltima vivienda 2 329 Hoyo seco ventilado. 7
No tiene.. 8
328 POR QUE NO CLORA?. (Espontnea) Otro 9
Por el sabor desagradable 1 (especificar)
El agua clorada causa enfermed 2 334 CUAL ES EL NUMERO DE VIVIEDAS QUE CUENTAN CON UN
Falta dinero/no alcanza el diner 3 SISTEMA DE ELIMINACION DEEXCRETAS
Desconocimiento del uso del cloro en el agua. 4 VIVIENDAS CON CONEXIN A LCANTARILLADO
Provoca enfermedad a nuestros anima 5 VIVIENDAS CON BAOS ARRASTRE HIDRAULICO
Los cultivos se mal 6 LETRINAS COMPOSTERAS
Otro (Especificar)_______________________________ 7 LETRINAS DE HOYO SECO VENTILADO
POBLACIN SERVIDA
329 EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD VIGILA LA CALIDAD DEL AGUA?
Si 1 335 EN QUE AO SE REALIZO LA OBRA DE INFRAESTRUCTURA
No 2 Pase a 331 DEL SISTEMA DE SANEAMIENTO?
AO No sabe 8
330 CADA CUNTO TIEMPO VIGILA LA CALIDAD DEL AGUA?
Cada mes 1 Cada 6 meses 4 336 QUIEN FUE EL (LTIMO) QUE CONSTRUY LA OBRA DE
Cada 2 meses 2 1 vez al ao 5 INFRAESTRUCTURA EN SANEAMIENTO?
Cada 3 meses 3 Otro (especificar) Municipalidad 1 PNSR 4
6 Gobierno Regional 2 ONG 5
FONCODES 3 La comunidad 6
331 CUENTA CON HERRAMIENTAS NECESARIAS PARA OPERAR Y Otro 7
REPARAR? (especifique)
Herramientas SI NO Herramientas SI NO 337 CUANDO FUE LA LTIMA INTERVENCIN EN MEJORAMIENTO,
a. Pico 1 2 g. Desarmador 1 2 AMPLIACIN Y REHABILITACIN DEL SISTEMA DE SANEAMIENTO?
b. Lampa 1 2 h. Martillo 1 2 AO No sabe 8
c. Llave stilson 1 2 i. Escobill 1 2
d. Llave francesa. 1 2 j. Escoba 1 2 338 APOYAN A LOS HOGARES EN EL MANTENIMIENTO DE SUS BANOS?
e. Arco de sierr 1 2 k. Baldes 1 2 Si 1
f. Alicate1 2 l.Otros. 1 2 No 2
D. INFRAESTRUCTURA
339 Componentes del sistema - funcionamiento C. Estado fsico actual D. Estado operativo actual
A. Tiene Buen DESCRIPCIN
B. Canti- estad Deterio- Colap- Opera Opera No
Componentes del Sistema de Agua SI NO dad o rado sado normal limitado opera
1. Captacin 1 2 1 2 3 1 2 3
2. Pozos tubulares y/o artesianos 1 2 1 2 3 1 2 3
3. Lnea de impulsin 1 2 1 2 3 1 2 3
4. Equipos de Bombeo 1 2 1 2 3 1 2 3
5. Lnea de conduccin 1 2 1 2 3 1 2 3
6. Cmara rompe presin CPR-6 1 2 1 2 3 1 2 3
7. Otra estructura en lnea de conduccin 1 2 1 2 3 1 2 3
8. Distribuidoras de caudal (otra estructura en lnea 1 2 1 2 3 1 2 3
9. Pases areos en lnea de conduccin 1 2 1 2 3 1 2 3
10. Cmara de reunin 1 2 1 2 3 1 2 3
11. Reservorio /tanque de almacenamiento 1 2 1 2 3 1 2 3
12. Cisterna 1 2 1 2 3 1 2 3
13. Planta de tratamiento de agua 1 2 1 2 3 1 2 3
Sistema de Agua SI NO dad o rado sado normal limitado opera
14. Lnea de aduccin 1 2 1 2 3 1 2 3
15. Red de distribucin 1 2 1 2 3 1 2 3
16. Cmara rompe presiones CRP-7 1 2 1 2 3 1 2 3
17. Otra estructura en lnea de distribucin 1 2 1 2 3 1 2 3
18. Pases areos en red de distribucin 1 2 1 2 3 1 2 3
19. Piletas pblicas 1 2 1 2 3 1 2 3
20. Conexiones domiciliarias (fuera o dentro de la vi 1 2 1 2 3 1 2 3
21. Micromedicin (medidores) 1 2 1 2 3 1 2 3
Reservorio
22. Tapa de reservorio 1 2 1 2 3 1 2 3
23. Caja de vlvulas 1 2 1 2 3 1 2 3
24. Tapa de caja de vlvulas 1 2 1 2 3 1 2 3
25. Canastilla 1 2 1 2 3 1 2 3
27. Tubo de ventilacion con canastilla 1 2 1 2 3 1 2 3
30. Buzones 1 2 1 2 3 1 2 3
32. Saneamiento en situ (UBS, SSHH, letrinas, baos 1 2 1 2 3 1 2 3
OBSERVACIONES
E. CARACTERSTICA DE LAS FUENTES DE AGUA

340 Tipo de Fuente 341. Caudal total (L/S) 343 Distancia
1 Manantial de ladera Afloramiento concentrado ###
1 342 Tiene de la fuente al
resolucin
2 Manantial de fondo Afloramiento difuso ###
2 de uso de reservorio
3 Galera filtrante agua 1 metros
4 Pozo excavado 2 kilometros
5 Pozo perforado/ entubado
6 Agua superficial
NOMBRE Cdigo Estiaje Lluvia Aforo Si No Cdigo Distancia
1. 1 2
2. 1 2
3. 1 2
4. 1 2
VERIFICAR SI PREGUNTA 340 = 1, 2, 3, 4,5 VERIFICAR SI PREGUNTA 340 = 6

MDULO IV. CAPTACIONES SUBTERRANEAS MDULO V. CAPTACIONES SUPERFICIALES
A. CAPTACIN DE AGUAS SUBTERRANEAS, MANANTIALES, POZOS, GALERAS FILTRANTES, OTROS
401
Coordenadas UTM Este Norte Altura
402 A.Tiene? D. Accin DESCRIPCIN

CARACTERSTICAS B. C. Cantidad
SI NO UM R M O
a. Lecho filtrante y sello de proteccin 1 2 1 2 3
b. Zanja de coronacin 1 2 1 2 3
c. Cmara hmeda 1 2 1 2 3
d. Tapa metlica sanitaria la cmara hmeda 1 2 1 2 3
Manan e. Caja de vlvulas 1 2 1 2 3
tial f. Tapa metlica sanitaria de la caja de vlvulas 1 2 1 2 3
g. Vlvulas estn operativas 1 2 1 2 3
h.Tubera de limpia y rebose 1 2 1 2 3
i. Proteccin en salida de tubera de limpia y 1 2 1 2 3
j. Tiene cerco de proteccin 1 2 1 2 3
k. Drenes y/o zanja de coronacin 1 2 1 2 3
l. Forro filtrante 1 2 1 2 3
m. Sello impermeabble, 1 2 1 2 3
Galera
filtrante n. Pozo recolector 1 2 1 2 3
o.Tubera de limpia y rebose 1 2 1 2 3
p. Proteccin en salida de tubera de limpia y 1 2 1 2 3
q. Cerco de proteccin 1 2 1 2 3
r. Muros de pozo 1 2 1 2 3
s. Vereda de pozo 1 2 1 2 3
t. Tapa de pozo 1 2 1 2 3
u. Bomba 1 2 1 2 3
Pozo v. Losa de proteccin 1 2 1 2 3
w. Brocal de pozo, 1 2 1 2 3
x. Columna de pozo 1 2 1 2 3
y. Caseta de bombeo 1 2 1 2 3
z. Cerco de proteccin 1 2 1 2 3
ACCIN: R=Reemplazo; M=Mantenimiento; O= Otro.
403 ALREDEDOR DE LA CAPTACIN EXISTE: SI NO DESCRIPCIN
a. Residuos slidos (basura) u otros contami-nantes 1 2
de minerales pesados
b. Plantas que desfavorecen la recarga del acufero 1 2
404 CALIFICACION DEL ESTADO SITUACIONAL DESCRIPCIN

Requiere interven-
1
cin con PIP
Requiere alguna
2
intervencin
No requiere interven
3
cin. Est operativo
B. ESTACIONES DE BOMBEO
405
TIPO DE LONGITUD DIAMETRO
TUBERAS MATERIAL (metros) (pulgadas) Malo Regular Bue DESCRIPCIN
406
1 2 3

CARACTERSTICAS B.
SI NO UM C. Cantidad R M O
a. Caseta de bombeo 1 2 1 2 3
b. Cisterna de bombeo 1 2 1 2 3
c. Equipo de bombeo 1 2 1 2 3
d. Grupo generador de emergencia 1 2 1 2 3
e.Tubera de succin 1 2 1 2 3
f. Tubera de impulsin 1 2 1 2 3
g. Vlvulas de regulacin y control 1 2 1 2 3
h. Interruptores de mximo y mnimo nivel 1 2 1 2 3
i. Tableros de proteccin y control elctrico 1 2 1 2 3
j. Sistema de ventilacin 1 2 1 2 3
g. Cerco de proteccin 1 2 1 2 3
408 ALREDEDOR DE LA ESTACION DE BOMBEO EXISTE: SI NO DESCRIPCIN


Requiere interven-
1
cin con PIP
Requiere alg
2
intervencin
3
cin. Est operativo
C. LINEA DE CONDUCCIN
410
411
1 2 3
412 CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO A.Tiene? D. Accin

B.
SI NO UM C. Cantidad R M O DESCRIPCIN
a. Tuberas / canales 1 2 1 2 3
b. Cruces areos protegidos 1 2 1 2 3
c. Vlvulas de aire 1 2 1 2 3
d. Vlvulas de purga 1 2 1 2 3
e. Estructuras de la caja de reunin 1 2 1 2 3
f. Tapa metlica sanitaria de la caja de reunin 1 2 1 2 3
g. Cmaras rompe presin CRP6 1 2 1 2 3
h. CRP-T6 con tapa metlica sanitaria con seguro 1 2 1 2 3
a. Tapa metlica sanitaria 1 2 1 2 3
d. Tubo de rebose 1 2 1 2 3
e. Tubo de desague y limpieza 1 2 1 2 3
f. Dado de proteccin 1 2 1 2 3

Requiere interven-
1
cin con PIP
Requiere alg
2
intervencin
3
cin. Est operativo
D. RESERVORIO
414 VOLUMEN TIL DE m3 418 Coordenadas UTM Este Norte Altura
RESERVORIO 1
DIAMETRO DE TUBERIAS Y VALVULAS R1
TIPO DE
TUBERAS MATERIAL LONGITUD DIAME-TRO
(metros) Malo Regular Bue DESCRIPCIN
Entrada
415 1 2 3
Salida
416 1 2 3
Desague
417 1 2 3
Rebose
418 1 2 3
419 A.Tiene? B. D. Accin
ESTADO DE FUNCIONAMIENTO
a. Cerco de proteccin 1 2 1 2 3
b. Tapa metlica sanitaria de la caja de vlvulas 1 2 1 2 3
c. Tapa metlica sanitaria del tanque de almacenamien 1 2 1 2 3
d. Estructura del reservorio 1 2 1 2 3
e. Interior de la estructura 1 2 1 2 3
f. Escalera metlica dentro del reservorio 1 2 1 2 3
g. Tubera de limpia y rebose 1 2 1 2 3
h. Nivel esttico 1 2 1 2 3
i. Dado de proteccin en la salida de limpia y rebose 1 2 1 2 3
j. Grifo de enjuague 1 2 1 2 3
k. Tubera de ventilacin 1 2 1 2 3
l. Accesorios de fierro dentro del reservorio 1 2 1 2 3
l. Sistema de cloracin 1 2 1 2 3
420 ALREDEDOR DEL RESERVORIO EXISTEN: SI NO DESCRIPCION
a. Residuos slidos (basura) 1 2
b. Excrementos y charcos de agua 1 2

Requiere interven-
1
cin con PIP
Requiere alg
2
intervencin
3
cin. Est operativo
E. LINEA DE ADUCCION Y RED DE DISTRIBUCION

TIPO DE LONGITUD
TUBERAS DIAMETRO
MATERIAL (metros) Malo Regular Mal DESCRIPCIN
422 1 2 3
423 COMPONENTES Y ESTADO DE A.Tiene? D. Accin

B.
FUNCIONAMIENTO SI NO UM C. Cantidad R M O DESCRIPCIN
A. Tuberas
a. Tuberas 1 2 1 2 3
b. Caja de vlvulas 1 2 1 2 3
b. Vlvula flotadora 1 2 1 2 3
c. Vlvula de control 1 2 1 2 3
g. Tiene cerco perimtrico 1 2 1 2 3
424 EN LA RED DE DISTRIBUCION SI NO DESCRIPCION


Requiere interven-
1
cin con PIP
Requiere alguna
2
intervencin
3
cin. Est operativo
A. CAPTACIN DE AGUAS SUPERFICIALES CONVENCIONALES, OTROS
501
416
502 A.Tiene? D. Accin
CARACTERSTICAS
C. R M O DESCRIPCIN
402 SI NO B. UM Cantidad
a. Muros de encauzamiento 1 2 1 2 3
b. Barraje fijo (azud) 1 2 1 2 3
c. Compuerta de fondo 1 2 1 2 3
Conven d. Ventana de admisin 1 2 1 2 3
cionale
s e. Reja de admisin 1 2 1 2 3
f. Compuerta de regulacin 1 2 1 2 3
g. Canal de conexin 1 2 1 2 3
h. Tubera de purga 1 2 1 2 3
i. Balsa 1 2 1 2 3
j. Flotadores 1 2 1 2 3
k. Elementos de fijacin 1 2 1 2 3
Balsa
l. Tubera de succin 1 2 1 2 3
cautiva
m. Tubera de impulsin 1 2 1 2 3
n.Desarenador 1 2 1 2 3
o. Cerco de proteccin 1 2 1 2 3
a. Residuos slidos (basura) u otros contami- 1 2

403 nantes de minerales pesados
b. Plantas que desfavorecen la recarga del 1 2
acufero

408 Requiere interven-
1
cin con PIP
Requiere alguna
2
intervencin
3
cin. Est operativo
ESTACIONES DE BOMBEO
505
416
TUBERAS TIPO DE LONGITUD DIAMETRO Reg
MATERIAL (metros) (pulgadas) Malo ular Bueno DESCRIPCIN
506
1 2 3
409

CARACTERSTICAS C.
SI NO B. UM Cantidad R M O

nantes de minerales pesados
acufero
Requiere interven-
1
cin con PIP
Requiere alguna
2
intervencin
3
cin. Est operativo
510
TIPO DE DIAMETRO Reg

TUBERAS MATERIAL
LONGITUD
(pulgadas)
(metros) Malo ular Bueno DESCRIPCIN
511
1 2 3

C.
SI NO B. UM Cantidad R M O DESCRIPCIN
g. Cmaras rompe presin 1 2 1 2 3
Requiere interven-
1
cin con PIP
Requiere alguna
2
intervencin
3
cin. Est operativo
C. PLANTA DE TRATAMIENTO DE AGUA POTABLE

514

C.
CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO SI NO B. UM Cantidad R M O DESCRIPCIN
a. Cmara de rejas 1 2 1 2 3
b. Desarenador 1 2 1 2 3
c. Relleno para residuos slidos 1 2 1 2 3
d. Medidor de caudal 1 2 1 2 3
e. Floculador 1 2 1 2 3
f. Decantador 1 2 1 2 3
g.Filtro rpido 1 2 1 2 3
h. Sedimentador 1 2 1 2 3
i. Prefiltro 1 2 1 2 3
j. Filtro lento 1 2 1 2 3
k. Sistema de desinfeccin 1 2 1 2 3
l. Cerco de proteccin 1 2 1 2 3
m. Estructuras de la lnea de conduccin 1 2 1 2 3
516 EN LA PLANTA DE TRATAMIENTO O ALREDEDORES SI NO DESCRIPCION


Requiere interven-
1
cin con PIP
Requiere alguna
2
intervencin
3
cin. Est operativo
D. RESERVORIO
518 VOLUMEN TIL DE
m3 418 Coordenadas UTM Este Norte Altura
417 RESERVORIO 1
TIPO DE Reg
519 (metros) Malo ular Bueno DESCRIPCIN
Entrada
520 1 2 3
Salida
521 1 2 3
Desague
522 1 2 3
Rebose
523 1 2 3
524 A.Tiene? C. D. Accin

429 SI NO B. UM Cantidad R M O DESCRIPCIN
c. Tapa metlica sanitaria del tanque de almacena 1 2 1 2 3
h. Cuenta con nivel esttico 1 2 1 2 3
i. Dado de proteccin en la salida de limpia y rebo 1 2 1 2 3

1
cin con PIP
Requiere alguna
2
intervencin
3
cin. Est operativo
E. SISTEMA DE ADUCCION Y RED DE DISTRIBUCION
TIPO DE LONGITUD Reg
TUBERAS DIAMETRO
MATERIAL (metros) Malo ular Malo DESCRIPCIN
527 1 2 3
528 COMPONENTES Y ESTADO DE A.Tiene? C. D. Accin

431 FUNCIONAMIENTO SI NO B. UM Cantidad R M O DESCRIPCIN
A. Tuberas


Requiere interven-
1
cin con PIP
Requiere alguna
2
intervencin
3
cin. Est operativo
ENCUESTA DE DIAGNSTICO DE SISTEMAS DE AGUA Y
SANEAMIENTO EN EL MBITO RURAL
A. UBICACIN GEOGRFICA
DEPARTAMENTO
PROVINCIA
DISTRITO
NOMBRE CENTRO
POBLADO
TIPO DE CC PP Anexo..1 Sector..2 Barrio..3 AAHH..4
CDIGO CENTRO DD PP dd CCPP
POBLADO
ms cercano y registre su cdigo ubigeo correspondiente)
B. GEOREFERENCIACIN DEL CENTRO POBLADO

ZONA UTM DATUM
COORDENADAS ALTITUD (msnm)
Este: Norte:
C. IDENTIFICACIN DEL ENCUESTADOR Y SUPERVISOR
FECHA
CARGO NOMBRES Y APELLIDOS
dd mm aaaa
Entrevista-
dor
Supervisor
D. INFORMACIN DE LAS PERSONAS ENTREVISTADAS

Anotar el nombre y apellidos de las personas entrevistadas;
Nombre y Apellidos
Cargo Telfono de
contacto
1.
2.
3.
4.
5
Dirigente de comunidad= 1; Presidente de Organizacin Comunal
(A&S)=2; Otro miembro de Organizacin Comunal=3; Operador
MODULO I INFORMACIN DE LA COMUNIDAD
(De preferencia aplicar a Dirigente del CCPP o Presidente de la JASS)
101 CUNTAS VIVIENDAS EXISTEN EN ESTE CENTRO POBLADO? Y
CUNTAS VIVIENDAS ESTAN HABITADAS?
TOTAL DE VIVIENDAS
VIVIENDAS HABITADAS
FAMILIAS RESIDENTES
TOTAL DE POBLACIN
102 CUL ES LA LENGUA QUE PREDOMINA EN LA COMUNIDAD (1L)?

Y CUL ES LA SEGUNDA LENGUA(2L)?
Lengua que hablan 1 L 2 L
Castellano 1 1
Quechua 2 2
Shipibo conibo 3 3
Aymara 4 4
Awajun 5 5
Otro 6 6
(especificar)
103 CUL DE LOS SIGUIENTES SERVICIOS TIENEN EN LA COMUNIDAD?
1. Electricidad 1 2
2. Cabina de Internet 1 2
4. Servicio de Telefona Celular 1 2
5. Telfono Comunitari 1 2
6. Servicio de Hospedaj 1 2

TIVOS TIENEN EN EL CCPP Y CUENTA CON SERVICIOS DE SANEA-
MIENTO? (Leer la lista y marque una respuesta para cada tem)
Tiene servicio de:
A.
Establecimientos / Centros Tiene? B. Agua? C. SS.HH
/ Baos?
SI NO SI NO SI NO
1. Establecimientos de Salu 1 2 1 2 1 2
3. Centro Educativo Primario 1 2 1 2 1 2
A. Cul es la capital del distrito del CCPP? B. Distancia C. Tiempo E. Va de ac_ F. Medio de trans
(KM) Total Hora Min. ceso (cdigo)porte (Cdigo)
A Capital del distrito; 1 2
106 LA COMUNIDAD/ CENTRO POBLADO CUENTA CON UN SISTEMA

DE AGUA?
Si 1 Pase a 108 No 2
107 CMO SE ABASTECEN DE AGUA EN LA COMUNIDAD?

Camin cisterna o simi 1 Ro, acequia, manantial o 3
Pozo 2 Vecino 4
Otro (especifique)

DE ELIMINACIN DE EXCRETAS?
Si 1 Pase a mdulo 2 No 2
109 QU TIPO DE SISTEMA DE ELIMINACIN DE EXCRETAS UTILIZAN

LAS FAMILIAS EN ESTA COMUNIDAD? (Respuesta mltiple)
Sistema de alcantarillado con PTAR 1
Sistema de alcantarillado sin PTAR 2
Arrastre hidrulico con biodigestor 4
Ecolgico o compostera 5
Hoyo seco ventilado 7
No tiene 8 Pase a 115
Otro 9
(especificar)
110 EN ESTE CENTRO POBLADO, CUANTAS
...Viviendas tienen conexin a alcantarillado?
...Viviendas tienen baos con arrastre hidrauli
...Letrinas composteras hay?
...Letrinas de hoyo seco ventilado hay?
Cul es la poblacin atendida?.
111 EN QUE AO SE REALIZO LA OBRA DE INFRAESTRUCTURA

AO No sabe 8
112 QUIEN FUE EL (LTIMO) QUE CONSTRUY LA OBRA DE

INFRAESTRUCTURA EN SANEAMIENTO?
Municipalidad 1 PNSR 4
Otro 7
(especifique)
113 CUANDO FUE LA LTIMA INTERVENCIN EN MEJORAMIENTO,
AO No sabe 8
114 LA ORGANIZACIN / JASS BRINDA ASISTENCIA TECNICA A LAS

FAMILIAS PARA EL MANTENIMIENTO DE SUS BAOS?
Si 1
No 2
Pase al mdulo 2
115 DNDE REALIZA LA DISPOSICIN DE EXCRETAS?
Pozo ciego 1
Campo abierto 2
Otro (especifique) 3
VERIFIQUE: SI LA RESPUESTA A 106 Y 108 ES "NO"
FIN DE LA ENTREVISTA
MODULO II: DE LA PRESTACIN DEL SERVICIO
201 CUL ES LA ENTIDAD ENCARGADA DE LA ADMINISTRACION,
OPERACIN Y MANTENIMIENTO (AOM) DE LOS SERVICIOS DE
AGUA Y SANEAMIENTO EN LA LOCALIDAD?
Organizacin comunal..1 Municipalidad.4
Proveedor privado.3 3
Pase a 204
202 QU TIPO DE ORGANIZACIN COMUNAL ES LA ENCARGADA DE
SERVICIOS DE AGUA Y SANEAMIENTO?
Junta Administradora de Servicios de Saneamiento (JASS)1
Asociacin de usuarios 2
Junta Administradora de Agua Potable (JAAP)3
Comit de agua 4
Otro 5
(especificar)
203 A. CUAL ES EL 2O3

NOMBRE DE LA
ORGANIZACIN
COMUNAL?
B. CUL ES EL MES Y AO DE LA mm aaaa

LTIMA ELECCIN?
204 LA JUNTA/ORGANIZACIN ENCARGADA DE LA ADMINISTRACIN,
OPERACIN Y MANTENIMIENTO (AOM) DEL AGUA EST INSCRITA
EN ALGN ORGANISMO?
Si 1 205. CUAL? (Multiple)
No 2 Muncipalidad 1
SUNARP. 2
Otro 3
(especifique)
A.Cargo C. Genero D. Nivel Educativo E. G. Cul es
Recibe F. Qu tipo de el monto
1 Hombre
1 Primaria incompl. algn incentivo recibe? mensual que
2 Primaria completa incen- recibe?
B. Participa 2 Mujer 3 Secundaria 1 Pago (S/.) (Nuevos soles)
en las tivo 2 Exoneracin de
actividades incompl. por el pago del servicio
de la Junta 4 Secundaria cargo o
Directiva? completa servicio 99 Otro (especifique)
5 Superior (Slo para el
? operador)
Presidente 1 1 2 1 2 1 2
JASS/ 2 1 2
zacin Secretario 3 1 2 1 2 1 2
Comuna
l Fiscal 4 1 2 1 2 1 2
JASS/
Organi-
zacin
Comuna
l
Vocal 5 1 2 1 2 1 2
Operador / gasfitero 6 1 2 1 2 1 2
Otros Promotor de salud 7 1 2 1 2 1 2
Otro 8 1 2 1 2 1 2
207 LA JUNTA/ORGANIZACIN ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA
TIENE LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS DE GESTION?
(Verificar documentos)
Tiene Actualizado
DOCUMENTOS
SI NO SI NO
a. Estatutos de la JASS/Organizacin. 1 2 1 2
b. Reglamento de la Junta. 1 2 1 2
a. Padrn de usuarios.. 1 2 1 2
b. Libro de caja (ingresos y egresos). 1 2 1 2
c. Libro de control de recaudos. 1 2 1 2
d. Recibos de pago de cuota familia 1 2 1 2
e. Libro de Actas de la Asamb 1 2 1 2
f. Registro de cloro residual 1 2 1 2
g. Cuaderno de inventario de herramienta 1 2 1 2
h. Manual de Operacin y Mantenimien 1 2 1 2
i. Plan Operativo Anua 1 2 1 2
j. Informe econmico anual 1 2 1 2
k. Otr 1 2 1 2
CON QUE HERRAMIENTAS CUENTA LA ORGANIZACIN/JASS

PARA OPERAR Y MANTENER EL SISTEMA?
Herramientas SI NO Herramientas SI NO
a. Pico 1 2 h. Martillo 1 2
b. Lampa 1 2 i. Escobill 1 2
c. Llave stilson 1 2 j. Escoba 1 2
d. Llave francesa. 1 2 k. Baldes 1 2
e. Arco de sierr 1 2 l.Otros. 1
f. Alicate1 2 m.Otros. 1
g. Desarmador 1 2 n.Otros . 1
331 LA ORGANIZACIN/ JASS CUENTA CON MATERIALES/EQUIPOS DE

PROTECCIN PERSONAL ?
Botas1 2 Mamelucos 1 2
Protector de gase 1 2 Otros1
Gafas 1 2 Otros1
Guantes 1 2 Otros1
209 CADA CUNTO TIEMPO SE REUNE:

TIEMPO Junta Directiva Usuarios
Semanalmente 1 1
Cada 15 das 2 2
Cada 2 meses 4 4
Cada 3 meses 5 5
Cada 4 meses 6 6
Cada 6 meses 7 7
1 vez al ao 8 8
Slo para emergencias 9 9
Nunca 10 10
Otro_________________________________ 99 99
(especifique)
210 QUE PORCENTAJE DE USUARIOS ASISTEN A LAS REUNIONES?
Menos del 25%......................
1 Entre 50% y 75%.............
3
Entre 25% y 50%.. 2 Ms del 75%...... 4
211 QUIN (ES) REALIZAN LA OPERACIN Y MANTENIMIENTO EN LA

INFRAESTRUCTURA DEL SISTEMA?
(Respuestas mltiples)
Consejo Directivo 1
Operador 2
Comunidad / Usuarios 3
Personal contrata 4
Otro 5
(especifique)
212 CULES SON LOS DESPERFECTOS MS COMUNES QUE SE
PRESENTAN EN LOS SISTEMAS? (Respuestas mltiples)
Roturas de tuberas...................
1
Fallas en la bomba 2
Obstrucciones en las tuberas...... 3
Deterioro de accesorios 4
Otro___________________________________________ 5
Otro___________________________________________ 6
Otro___________________________________________ 7
(especifique)
Si 1
No 2
214 CUNTOS USUARIOS ACTIVOS ESTN INSCRITOS EN EL PADRN

DE LA JASS U ORGANIZACIN? (Verifique el padrn de usuarios)
N DE USUARIOS
215 LA JASS/ORGANIZACIN ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA

COBRA LA CUOTA FAMILIAR POR EL SERVICIO DEL AGUA?
Si 1
No2 Pase a 225
216 CADA CUNTO TIEMPO REALIZAN EL COBRO DE LA CUOTA

FAMILIAR POR EL SERVICIO DE AGUA?
Mensual... 1 Semestral 3
Trimestral 2 Anual 4
Otro 5
(especificar):
XX CUNTO ES LA CUOTA PROMEDIO?
NUEVOS
SOLES
217 CUNTOS USUARIOS MOROSOS O USUARIOS QUE ESTN ATRA_

SADOS EN LOS PAGOS DE SU CUOTA FAMILIAR SON?
N DE USUARIOS MOROSOS
218 EN PROMEDIO CUNTAS CUOTAS DE ATRASO TIENEN LOS

USUARIOS?
N DE CUOTAS
219 EXISTE ALGUNA SANCIN PARA EL QUE SE ATRASA O NO PAGA?

No 1
S, se le corta temporalmente el servicio 2
S, la clausura definitiva de la conexin 3
S, otro 5
(especifique)
220 EXISTEN USUARIOS EXONERADOS EN EL PAGO DE CUOTAS?
Si 1 N DE USUARIOS
No 2
221 VARI LA CUOTA EN LOS LTIMOS 3 AOS?

S, se increment 1
S, se recort. 2
No 3
Pase a 223
222 EN QUE MONTO VARIO EN EL LTIMO AO?
Monto (nuevos soles)
223 CMO SE DETERMINA LA CUOTA FAMILIAR?.

Por votacin 1
Segn taller de cuota familiar/POA 2
Por imposicin 3
No sabe/ no precisa 4
Otro 5
(especifique)
224 A.QUE GASTOS DE ADMINISTRACIN, OPERACIN Y MANTENI-
MIENTO (AOM) DEL SISTEMA DE AGUA Y SANEAMIENTO SON
CUBIERTOS POR LA CUOTA FAMILIAR?
B. CADA QUE TIEMPO LO ADQUIERE? Monto (S/.) Tiempo (Cd.)
Retribucin al Operad 1
Compra de cloro 2
Energ 4
Combustible5
Herramientas 6
Accesorios 7
Materiales 8
Pago al ANA o AL 9
Otros (especifique)
10
TOTAL 11
Mensual =1; Trimestral=2; Semestral = 3; Al ao= 4; Otro = 5
225 LOS USUARIOS REALIZAN PAGOS EXTRAORDINARIOS PARA LA
OPERACIN Y MANTENIMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA?
Si 1 CUNTO ES EL NUEVOS
MONTO PROMEDIO? SOLES
No2 (ltimo ao)
226 LA MUNICIPALIDAD SUPERVISA LA GESTIN O REALIZA VISITAS A

LA ORGANIZACIN /JASS?
Si 1
No 2 Pase a 229
227 CADA CUNTO TIEMPO SUPERVISA O RECIBE ESTAS VISITAS?

Cada mes 1 Cada 4 meses 4
Cada 2 meses 2 Cada 6 meses. 5
6
228 LA ORGANIZACIN/JASS ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA

RECIBE APOYO DE LA MUNICIPALIDAD PARA ALGUNA
Da asistencia tcnica sobre operacin, rehabilitacin
1 2
y mantenimiento del sistema
Capacita 1 2
Provee cloro 1 2
Da mantenimiento al sistema 1 2
Subsidia cuotas familiares 1 2
Controla la calidad del agua (continuidad del servicio,
1 2
cloracin y cantidad adecuada)
Otro 1
(especificar):
229 EXISTE OTRA INSTITUCIN QUE SUPERVISA LA GESTIN DE LA
JUNTA DIRECTIVA?
MVCS 1 EPS 5
DRVCS 2 Ninguna 6
MINSA 3 Otro (especifique)
ONG 4 7
230 LOS MIEMBROS DE LA JASS/ A. Fueron B. Qu institucin(es)

ORGANIZACIN COMUNAL: capacitados en: los capacit en los
SI NO ltimos 2 aos?
b. Operacin y mantenimiento de 1 2 DRVCS 2
c. Elaboracin del plan de trabajo para Municipio 3
1 2
la gestin, operacin y mantenim MINSA 4
d. Limpieza, desinfeccin y clora 1 2 ONG 5
e. Educacin sanitari 1 2 EPS. 6
f. Gasfiter 1 2 ALA/ANA 7
g. Conservacin de cuenca 1 2 Ninguna 8
g. Otro 1 Otro ______ 9
III. MODULO DEL SISTEMA DE AGUA Y CALIDAD DEL SERVICIO
A. SISTEMA DE AGUA
301 EL SISTEMA DE AGUA ABASTECE A OTRAS LOCALIDADES?
Si 1 Anote el nombre y cdigo
No 2 Pase a 302
Nombre CCPP Cdigo de CCPP
1
2
3
4
5
6
303 LAS FAMILIAS TIENEN SERVICIO DE AGUA EN FORMA CONTINUA?
Tiene agua
continua? Horas al Das a la % de
Epoca da semana familias
Si No
a.Durante todo el a 1 2
b. En poca de esti 1 2
c.En poca de lluvia 1 2
Si< 24 horas <7 das pase a pregunta 305. SINO PASE A 307
304 EL SISTEMA DE AGUA EST FUNCIONANDO DE MANERA
PERMANENTE?
S, funciona normalmente....... 1 Pase a 307
S, pero funciona parcialmente 2
No funciona...... 3
305 POR QUE EL SERVICIO DE AGUA NO ES CONTINUO?

(Respuestas mltiples) SI NO
a. Por rendimiento de fuente 1 2
b. Por ampliacin del sistema?... 1 2
c. Por accesorios malogrados? 1 2
d. Por infraestructura deterio 1 2
e. Por infraestructura inconclusa?.....................
1 2
f. Por tuberas deteri 1 2
g. Por capacidad de p 1 2
h. Por fugas de agu 1 2
i. Por inadecuado uso del agua (riego, adobes, etc) 1 2
j. Otro: Cul?______________________________ 1
k. No sabe / No precisa..........
8
213 TIENEN CAPACIDAD OPERATIVA PARA SOLUCIONAR ESTOS

PROBLEMAS?
Si 1
No 2

PARCIALMENTE O NO FUNCIONA?
Das 1
Meses 2
Aos 3
307 EN QUE AO SE REALIZ LA OBRA?

AO No sabe 8
308 QUIEN CONSTRUY LA OBRA?

Otro 7
(especifique)
AMPLIACIN Y REHABILITACIN DEL SISTEMA DE AGUA?
AO No sabe 8
Ninguna 9
310 SABE SI ESTN GESTIONANDO UN PROYECTO EN AGUA Y SANEA-
MIENTO PARA AMPLIAR O MEJORAR EL SISTEMA DE AGUA?
Si 1
No 2 Pase a 312
311 QU INSTITUCIN VIENE GESTIONANDO EL PROYECTO?

Otro 7
(especifique)
312 CADA CUANTO TIEMPO HACEN EL MANTENIMIENTO DEL
SISTEMA DE AGUA?
Cada mes............... 1 ###
2
3
4
Nunca 5
Otro 6
(especifique)
313 EN ESTE CENTRO POBLADO CUANTAS
Viviendas en total existen?..............

Cul es la poblacin total?..........

...viviendas habitadas con conexin hay?.............

...viviendas no habitaas con conexin hay?.................

Cual es la poblacin atendida?..................

... Viviendas son abastecidas por pileta?.............

... Viviendas tienen micromedicin?..............

Costo por m3 (nuevos soles
314 COMO ES EL AGUA QUE CONSUMEN?

Agua clara todo el a 1
Agua turbia . 2
Agua tiene color (rojizo, plomo, amarillo) 3
Otros 4
Caracterstica NSemanas N Meses
Agua turbia
Agua con color
Otro
B. DESINFECCION Y CLORACION DEL SISTEMA DE AGUA PARA DESINFECCIN DEL SISTEMA DE AGUA:
315 REALIZAN LA DESINFECCIN DEL SISTEMA?
Si 1
No 2 Pase a 317
PARA DESINFECCIN DEL SISTEMA DE AGUA, UTILIZA CLORO /LEJA? Utiliza cloro/leja? Si 1 No 2
Si 1 1 Kilogramos Qu cantidad? Litros 1

QUE CANTIDAD DE
No 2 CLORO UTILIZA? 2 Litros Cunto tiempo?
316 CADA QUE TIEMPO REALIZAN LA DESINFECCIN DE LOS

COMPONENTES DEL SISTEMA?
1 Cada 3 meses, 4 No se realiza
3 Una vez al ano
a. Captacin.. 1 2 3 4 5
b. Linea de conduccin/impulsi 1 2 3 4 5
c. Reservorio 1 2 3 4 5
d. CRP6 y CRP7 1 2 3 4 5
e. Red de distribucin 1 2 3 4 5
317 SE REALIZA LA CLORACIN DEL AGUA?

Si 1
No 2 Pase a 328
318 CUAL ES EL SISTEMA DE CLORACION QUE UTILIZAN?

Dosificador por goteo o flujo constant 2
Dosificador por erosin de table 3
Clorinador automt 4
Cloro gas 6
No funciona 7
Otro 8
(especifique)
320 DONDE SE ENCUENTRA UBICADO EL SISTEMA DE CLORACIN?
Captacin 1
Reservori 2
Salida de la planta de tratamien . 3
Caseta de bombeo/equipo de bombeo. 4
Otro 5
(especifique)
CUAL ES SU CONCENTRACION?
a. Presentacin del cloro b. Concentracin
Solucin lqui 1 Cloro al 65%........ 1
Grnulos 2 Cloro al 70%........ 2
Tabletas/pastillas 3 Cloro al 90%........ 3
Gas 4 Cloro al 99%.............. 4
Otro 5 Otro 5
(especificar) (especificar)
322 QUIN PROVEE EL CLORO?. (Espontanea y multiple)
Obtencin del cloro
Venta Donacin
a. Municipalidad 1 2
b. Establecimiento de salud.. 1 2
c. ONG 1 2
d. Privado 1 2
e. Otro 1 2
(especificar)
319 CADA QU TIEMPO SE REALIZA LA RECARGA DEL INSUMO PARA
Cada 15 das 1 Cada 6 meses (2 veces al ano)6
Cada mes.. 2 Una vez al ano 7
3 Otro 8
4
5
323 QUE CANTIDAD DE CLORO UTILIZA POR RECARGA? Y CUL ES EL

Litros 1
Kilogramos 2

324 QUE DISTANCIA TIENEN QUE RECORRER Y CUANTO TIEMPO
NECESITA PARA OBTENER EL CLORO PARA SU LOCALIDAD?
A. DISTANCIA B. TIEMPO
Kms. Minutos 1
Horas 2
325 SE MIDE EL CLORO RESIDUAL?

Si 1 Pase a 327
No 2
326 POR QUE NO MIDE EL CLORO RESIDUAL? (Respuestas espontneas)

No sabemos cmo hacerlo 1
No sabamos que tenamos que hacerlo 2
No tiene comparador del cloro residua 3
No tiene reactivos (DP 4
Otro 5
(especificar)
327 Realice (Encuestador) la prueba de cloro residual y registre el
resultado
Primera vivienda (cerca al reservorio) 1 ppm Pase a
ltima vivienda 2 ppm 329
328 POR QUE NO CLORA?. (Respuestas espontneas)

Por el sabor desagradable 1
Falta dinero/no alcanza el diner 3
Desconoce el uso del cloro 4
Provoca enfermedad a nuestros animales 5
Los cultivos se mal 6
No tiene cloro 7

Si 1
No 2 Pase a 331
No sabe 3
330 El EE.SS. CADA CUNTO TIEMPO VIGILA LA CALIDAD DEL AGUA?

Cada 2 meses 2 1 vez al ao 5
332 LA ORGANIZACIN/ JASS REGULA LA CANTIDAD DE AGUA QUE
FLUYE EN EL SISTEMA DE AGUA?
Si 1
No 2
C. CARACTERSTICA DE LAS FUENTES DE AGUA

1 SUBTERRANEA
1.1 Manantial de ladera Afloramiento concentrado A### 342 Tiene de la fuente al
resolucin
1.2 Manantial de fondo Afloramiento difuso B### de uso de reservorio
1.3 Galera filtrante agua 1 metros
1.4 Pozo excavado 2 kilometros
1.5 Pozo perforado/ entubado
2 SUPERFICIAL
2.1 Ro/ quebrada / riachuelo
2.2 Lago / laguna
2.3 Canal
NOMBRE DE LA FUENTE DE AGUA Cdigo Estiaje Lluvia Aforo Si No Cdigo Distancia

1. 1 2
2. 1 2
3. 1 2
4. 1 2
CON QU TIPO DE SISTEMA DE AGUA CUENTA?
Gravedad sin tratamiento 1 IR A MDULO IV-A.
2 IR A MDULO IV-B.
Bombeo sin tratamiento....... 3 IR A MDULO IV-C.
Bombeo con tratamiento..... 4 IR A MDULO IV-D.
VERIFICAR SI PREGUNTA 340 = 1 VERIFICAR SI PREGUNTA 340 = 2
D. INFRAESTRUCTURA (REVISAR CON LA DS)

339 Componentes del sistema - funcionamiento C. Estado fsico actual D. Estado operativo actua
Opera
A. Tiene Colap- Opera limitad No DESCRIPCIN
B. Canti- Nor Deterio-
Componentes del Sistema de Agua SI NO dad mal rado sado normal o opera
1. Captacin 1 2 1 2 3 1 2 3
10. Cmara de reunin 1 2 1 2 3 1 2 3
12. Cisterna 1 2 1 2 3 1 2 3
14. Lnea de aduccin 1 2 1 2 3 1 2 3
Reservorio
23. Caja de vlvulas 1 2 1 2 3 1 2 3
25. Canastilla 1 2 1 2 3 1 2 3
30. Buzones 1 2 1 2 3 1 2 3
OBSERVACIONES
401

SI NO UM R M O
1. Lecho filtrante 1 2 1 2 3
c. Caisson 1 2 1 2 3
c1. Lecho filtrante 1 2 1 2 3
c2. Tapa metlica 1 2 1 2 3
c3. Canastilla de salida 1 2 1 2 3
Manan
tial de d.Caja de vlvulas 1 2 1 2 3
fondo d1. Tapa metlica 1 2 1 2 3
concen d2. Tuberia de salida 1 2 1 2 3
trado
d3. Tuberia de rebose 1 2 1 2 3
d4. Tuberia de limpia 1 2 1 2 3
d5. Vlvula en tuberia de salida 1 2 1 2 3
d6. Vlvula en tubera de limpia
i. Dado de proteccin en salida de tubera de limpia y rebose
a. Lecho filtrante 1 2 1 2 3
b. Sello de proteccin 1 2
Manan
tial de d. Tapa metlica sanitaria la cmara hmeda 1 2 1 2 3
ladera e. Caja de vlvulas 1 2 1 2 3
concen f. Tapa metlica sanitaria de la caja de vlvulas 1 2 1 2 3
trado
i. Dado de proteccin en salida de tubera de 1 2 1 2 3
Zanja de coronacin 1 2 1 2 3
n. Pozo recolector 1 2 1 2 3
n1. Tuberias de ingreso
n2. Canastilla de salida 1 2 1 2 3
Galera n3. Cono de rebose 1 2 1 2 3
filtrante 1 2
n4. Tuberia de rebose 1 2 3
n5. Tuberia de salida
.n6 Vlvula tubera de salida
i. Dado de proteccin en salida de tubera de limpia y rebose
p. Cerco de proteccin
u. Bomba 1 2 1 2 3
ACCIN: R=Reemplazo; M=Mantenimiento

Requiere interven-
1
cin con PIP
Requiere alguna
2
intervencin
3
cin. Est operativo
405
406
1 2 3

CARACTERSTICAS B.


Requiere interven-
1
cin con PIP
Requiere alg
2
intervencin
3
cin. Est operativo
410
411
1 2 3

B.

Requiere interven-
1
cin con PIP
Requiere alg
2
intervencin
3
cin. Est operativo
D. RESERVORIO
RESERVORIO 1
TIPO DE
Entrada
415 1 2 3
Salida
416 1 2 3
Desague
417 1 2 3
Rebose
418 1 2 3

Requiere interven-
1
cin con PIP
Requiere alg
2
intervencin
3
cin. Est operativo

TIPO DE LONGITUD
TUBERAS DIAMETRO
422 1 2 3

B.
A. Tuberas


Requiere interven-
1
cin con PIP
Requiere alguna
2
intervencin
3
cin. Est operativo
ENCUESTA DE DIAGNSTICO
A. UBICACIN GEOGRFICA C. IDENTIFICACIN DEL ENCUESTADOR Y SUPERVISOR

DEPARTAMENTO FECHA
Entrevista-
DISTRITO dor
DD PP dd
NOMBRE CENTRO D. INFORMACIN DE LAS PERSONAS ENTREVISTADAS

POBLADO
CDIGO CENTRO DD PP dd CCPP Anotar el nombre y apellidos de las personas entrevistadas;

POBLADO Nombre y Apellidos Telfono de
CARGO contacto
ms cercano y registre su cdigo ubigeo correspondiente) 1.
2.
3.
B. GEOREFERENCIACIN DEL CENTRO POBLADO Dirigente de comunidad= 1; Presidente de Organizacin Comunal
Altitud (msnm) X Y Zona UTM DATUM (A&S)=2; Otro miembro de Organizacin Comunal=3; Operador
I. MODULO DE LA COMUNIDAD 103 CUL DE LOS SIGUIENTES SERVICIOS TIENEN EN LA COMUNIDAD?

(De preferencia aplicar a Dirigente del CCPP o Presidente de la JASS) (Leer la lista y marque una respuesta para cada tem) SI NO
101 CUNTAS VIVIENDAS EXISTEN EN ESTE CENTRO POBLADO? Y 1. Electricidad 1 2
CUNTAS VIVIENDAS ESTAN HABITADAS? 2. Cabina de Internet 1 2
TOTAL DE VIVIENDAS 4. Servicio de Telefona Celular 1 2
VIVIENDAS HABITADAS 5. Telfono Comunitari 1 2
FAMILIAS RESIDENTES 6. Servicio de Hospedaj 1 2
TOTAL DE POBLACIN
102 CUL ES LA LENGUA QUE PREDOMINA EN LA COMUNIDAD (1L)? TIVOS TIENEN EN EL CCPP Y CUENTA CON SERVICIOS DE SANEA-
Y CUL ES LA SEGUNDA LENGUA(2L)? MIENTO? (Leer la lista y marque una respuesta para cada tem)
Lengua que hablan 1 L 2 L Tiene servicio de:
Castellano 1 1 A. C. Disposi-
Quechua 2 2 Establecimientos / Centros Tiene? B. Agua? cin de
excretas?
Shipibo conibo 3 3
Aymara 4 4 SI NO SI NO SI NO
Awajun 5 5 1. Establecimientos de Salu 1 2 1 2 1 2
Otro 6 6 2. Centro Educativo Inicial1 2 1 2 1 2
(especificar) 3. Centro Educativo Primario 1 2 1 2 1 2
Nombre Distancia Tiempo Va de acceso Medio de trans-
(KM) (horas) (Cdigo) porte (Cdigo)
A Capital del distrito
A CCPP de mejor acceso
106 LA COMUNIDAD/ CENTRO POBLADO CUENTA CON UN SISTEMA VERIFIQUE: SI LA RESPUESTA A 106 Y 108 ES "NO"
DE AGUA? FIN DE LA ENTREVISTA
Si 1 Pase a 108 No 2 II. MODULO DE LA PRESTACIN DEL SERVICIO
107 CMO SE ABASTECEN DE AGUA EN LA COMUNIDAD? 201 CUL ES LA ENTIDAD ENCARGADA DE LA ADMINISTRACION,
Camin cisterna o simi 1 Ro, acequia, manantial o 3 OPERACIN Y MANTENIMIENTO (AOM) DE LOS SERVICIOS DE
Pozo 2 Vecino 4 AGUA Y SANEAMIENTO EN LA LOCALIDAD?
Otro (especifique) Organizacin comunal..1 Municipalidad.4
108 LA COMUNIDAD/ CENTRO POBLADO CUENTA CON UN SISTEMA Proveedor privado.3 3
DE SANEAMIENTO? Pase a 204
Si 1 Pase a mdulo 2 No 2 202 QU TIPO DE ORGANIZACIN COMUNAL ES LA ENCARGADA DE
109 TIPO DE DISPOSICIN DE EXCRETAS QUE UTILIZAN LAS FAMILIAS SERVICIOS DE AGUA Y SANEAMIENTO?
EN LA COMUNIDAD? Junta Administradora de Servicios de Saneamiento (JASS)1
Pozo ciego 1 Asociacin de usuarios 2
Campo abierto 2 Junta Administradora de Agua Potable (JAAP)3
Otro (especifique) 3 Comit de agua 4
Otro 5
### (especificar)
203 CUL ES EL NOMBRE DE LA ORGANIZACIN COMUNAL? Y 204 LA JUNTA/ORGANIZACIN ENCARGADA DE LA ADMINISTRACIN,
CUL ES EL MES Y AO DE LA LTIMA ELECCIN? OPERACIN Y MANTENIMIENTO (AOM) DEL AGUA EST INSCRITA
EN ALGN ORGANISMO?
a. Nombre Si 1 205. CUAL? (Multiple)
No 2 Muncipalidad 1
mm aaaa SUNARP. 2
b. Fecha de ltima eleccin
Otro 3
(especifique)
A.Cargo C. Genero E. G. Cul es
D. Nivel Educativo Recibe el monto
Preguntar por cada uno de los cargos de la Junta Directiva de F. Qu tipo de
1 Hombre
1 Primaria incompl. algn incentivo recibe? que recibe?
la JASS / Organizacin Comunal. Por cada respuesta 2 Primaria completa incen- (Nuevos soles)
afirmativa, circule el cdigo correspondiente. Luego contine B. Participa 2 Mujer 3 Secundaria incompl. tivo por 1 Pago (S/.)
por las otras personas que estn involucradas en los temas en las 4 Secundaria completa el cargo 2 Exoneracin de
de agua y saneamiento. Por cada cargo existente, pregunte actividades 5 Superior o pago del servicio
del item "B" al ''G" de la Junta servicio? 3..
Directiva? 99 Otro (especifique)
(Slo para el
operador)
1 Presidente 1 2 1 2 1 2
JASS/ 2 1 2
zacin 3 Secretario 1 2 1 2 1 2
Comuna
l 4 Fiscal 1 2 1 2 1 2
5 Vocal 1 2 1 2 1 2
6 Operador / gasfitero 1 2 1 2 1 2
Otros 7 Promotor de salud 1 2 1 2 1 2
8 Otro 1 2 1 2 1 2
1 Entre 50% y 75%.............
3
(Lea la lista; si es posible, observar) Entre 25% y 50%.. 2 Ms del 75%...... 4
Tiene
DOCUMENTO
SI NO 211 QUIN (ES) REALIZAN LA OPERACIN Y MANTENIMIENTO
a. Estatutos de la JASS/Organizacin 1 2 REAS O A LA INFRAESTRUCTURA DEL SISTEMA?
b. Reglamento de la Junta1 2 (Respuestas mltiples)
c. Registros Pblico 1 2 Consejo Directivo 1
d. R.U.C. (SUNAT) 1 2 Operador 2
e. Otro 1 Comunidad / Usuarios 3
(especifique) Personal contrata 7
208 LA JUNTA/ORGANIZACIN ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA Otro 8
TIENE LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS DE GESTIN?. (especifique)
Tiene Actualizado 212 CULES SON LOS DESPERFECTOS MS COMUNES QUE SE
DOCUMENTOS
SI NO SI NO SO PRESENTAN EN LOS SISTEMAS? (Respuestas mltiples)
a. Padrn de usuarios.. 1 2 1 2 8 Roturas de tuberas...................
1
b. Libro de caja (ingresos y egresos). 1 2 1 2 8 Fallas en la bomba 2
c. Libro de control de recaudos. 1 2 1 2 8 Obstrucciones en las tuberas...... 3
d. Recibos de pago de cuota familia 1 2 1 2 8 Conexiones clandestinas 4
e. Libro de Actas de la Asamb 1 2 1 2 8 Otro___________________________________________ 99
f. Registro de cloro residual 1 2 1 2 8 (especifique)
g. Cuaderno de inventario de herramienta 1 2 1 2 8 213 ESTN CAPACITADOS PARA ATENDER ESTOS DESPERFECTOS?
h. Manual de Operacin y Mantenimien 1 2 1 2 8 Si 1
i. Plan Operativo Anua 1 2 1 2 8 No 2
j. Informe econmico anual 1 2 1 2 8
k. Otr 1 2 1 2 8 214 CUNTOS USUARIOS ACTIVOS ESTN INSCRITOS EN EL PADRN
SO =Sin observar DE LA JASS U ORGANIZACIN? (Verifique sea el titular en el padrn)
209 LA DIRECTIVA QUE SE ENCARGA DE LA AOM: a.CADA CUNTO N DE USUARIOS
TIEMPO SE REUNE Y CADA CUANTO CONVOCA A REUNIN CON
LOS USUARIOS? Directiva:
Se reune Convoca 215 LA JASS/ORGANIZACIN ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA
Semanalmente 1 1 COBRA LA CUOTA FAMILIAR POR EL SERVICIO DEL AGUA?
Cada 15 das 2 2 Si 1 CUNTO ES LA CUOTA? NUEVOS
Una vez al mes... 3 3 SOLES
Cada 2 meses 4 4 No2 Pase a 226
Cada 3 meses 5 5
Cada 4 meses 6 6 216 CADA CUNTO TIEMPO REALIZAN EL COBRO DE LA CUOTA
Cada 6 meses 7 7 FAMILIAR POR EL SERVICIO DE AGUA?
1 vez al ao 8 8 Mensual... 1 Semestral 3
Slo para emergencias 9 9 Trimestral 2 Anual 4
Nunca 10 10 Otro 5
Otro_________________________________ 99 99 (especificar):
(especifique)
217 EXISTEN USUARIOS EXONERADOS EN EL PAGO DE CUOTAS? 227 CADA CUNTO TIEMPO RECIBEN ESTAS VISITAS?
Si 1 N DE USUARIOS Cada mes 1 Cada 4 meses 4
No 2 Cada 2 meses 2 Cada 6 meses. 5
218 CUNTOS USUARIOS SE ENCUENTRAN ATRASADOS 6
EN LOS PAGOS DE SU CUOTA FAMILIAR
N DE USUARIOS 228 LA JASS/ORGANIZACIN ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA
RECIBE VISITAS O APOYO DE LA MUNICIPALIDAD PARA ALGUNA
219 EN PROMEDIO CUNTOS MESES DE ATRASO TIENEN LOS Da asistencia tcnica sobre operacin, rehabilitacin
1 2
USUARIOS? y mantenimiento del sistema
N DE MESES Capacita 1 2
Provee cloro 1 2
No pagan 98 Da mantenimiento al sistema 1 2
220 EXISTE ALGUNA SANCIN PARA EL QUE SE ATRASA O NO PAGA? Subsidia cuotas familiares 1 2
(Respuestas mltiples) Controla la calidad del agua (continuidad del servicio,
1 2
No 1 cloracin y cantidad adecuada)
S, se le corta temporalmente el servicio 2 Otro 1
S, la clausura definitiva de la conexin 3 (especificar):
S, cobros adicionales / multas 4 229 EXISTE OTRA INSTITUCIN QUE SUPERVISA LA GESTIN DE LA
S, otro 5 JUNTA DIRECTIVA?
(especifique) MVCS 1 Asamblea usuarios 5
221 VARI LA CUOTA EN LOS LTIMOS 3 AOS? MINSA 2 Ningun 6
S, se increment 1 EPS 3 Otro (especifique)
S, se recort. 2 ONG 4 7
No 3
Pase a 223 230 LOS MIEMBROS DE LA JASS/ A. Fueron B. Qu institucin
222 EN QUE MONTO VARIO? ORGANIZACIN COMUNAL: capacitados en: los capacit en los
Monto (nuevos soles) SI NO ltimos 2 aos?
223 CMO SE DETERMINA LA CUOTA FAMILIAR?. c. Elaboracin del plan de trabajo para MINSA 3
1 2
(Respuestas mltiples) la gestin, operacin y mantenim EPS 4
Por votacin 1 d. Limpieza, desinfeccin y clora 1 2 ONG 5
Segn taller de cuota familiar 2 e. Educacin sanitari 1 2 Asamblea 6
Por imposicin 3 f. Gasfiter 1 2 Ninguna 7
No sabe/ no precisa 4 g. Otro 1 Otro ______ 8
Otro 5
(especifique) III. MODULO DEL SISTEMA DE AGUA Y CALIDAD DEL SERVICIO
224 QUE COSTOS DE ADMINISTRACIN, OPERACIN Y MANTENI- A. SISTEMA DE AGUA
MIENTO (AOM) DEL SISTEMA DE AGUA Y SANEAMIENTO SON 301 EL SISTEMA DE AGUA ABASTECE A OTRAS LOCALIDADES?
CUBIERTOS POR LAS CUOTA FAMILIAR? Si 1 Anote el nombre y cdigo
MONTO (S/.) No 2 Pase a 302
Retribucin al Operad 1 Nombre CCPP Cdigo de CCPP
Compra de cloro 2
Energ 4
Herramientas 5
Accesorios 6
Materiales 7
Pago al ANA o AL 8 302 CON QU TIPO DE SISTEMA DE AGUA CUENTA?
Otros (especifique) 9 Gravedad con tratamiento.......
1
TOTAL 10 Gravedad sin tratamiento 2
Bombeo con tratamiento..... 3
225 LOS USUARIOS REALIZAN PAGOS EXTRAORDINARIOS PARA LA Bombeo sin tratamiento....... 4
OPERACIN Y MANTENIMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA? Otro 5
Si 1 CUNTO ES EL NUEVOS (especifique)
MONTO PROMEDIO? SOLES 303 LAS FAMILIAS TIENEN ACCESO AL SERVICIO DE AGUA EN
No2 FORMA CONTINUA?
Tiene agua continua? Horas al Das a
Epoca la
226 LA MUNICIPALIDAD SUPERVISA LA GESTIN DE LA JUNTA Si No No aplica da semana
DIRECTIVA? a.Durante todo el a 1 2 3
Si 1 b. En poca de seq 1 2 3
No 2 Pase a 229 c.En poca de lluvia 1 2 3
304 EL SISTEMA DE AGUA EST FUNCIONANDO DE MANERA B. DESINFECCION Y CLORACION DEL SISTEMA DE AGUA
PERMANENTE? 315 REALIZAN LA DESINFECCIN DEL SISTEMA?
S, funciona normalmente....... 1 Pase a 307 Si 1
S, pero funciona parcialmente 2 No 2 Pase a 317
No funciona...... 3 No sabe 8
305 POR QUE EL SISTEMA DE AGUA FUNCIONA PARCIALMENTE 316 CADA QUE TIEMPO REALIZAN LA DESINFECCIN DEL SISTEMA?
O NO FUNCIONA?. SI NO 1 Cada 3 meses, 4 No se realiza
a. Falta ampliar el sistema de agua?... 1 2 3 Una vez al ano
1 2
c. Faltan repuestos para piezas malogradas 1 2 a. Captacin.. 1 2 3 4 5
d. La captacin / tuberas estn colap 1 2 b. Linea de conduccin. 1 2 3 4 5
e. Hay fugas de agu 1 2 c. Reservorio 1 2 3 4 5
f. Otro: Cul?______________________________ 1 2 d. CRP6 y CRP7 1 2 3 4 5
8 2 e. Red de distribucin 1 2 3 4 5
306 HACE CUANTO TIEMPO EL SERVICIO DE AGUA FUNCIONA 317 SE REALIZA LA CLORACIN DEL AGUA?
PARCIALMENTE O NO FUNCIONA? Si 1
Das 1 No 2 Pase a 328
Meses 2
Aos 3 318 CUAL ES EL SISTEMA DE CLORACION QUE UTILIZAN?
307 EN QUE AO SE REALIZO LA OBRA DE INFRAESTRUCTURA Dosificador por goteo o flujo constant 2
DEL SISTEMA DE AGUA? Dosificador por erosin de table 3
AO No sabe 8 Clorinador automt 4
308 QUIEN CONSTRUY LA OBRA DE INFRAESTRUCTURA? No funciona 6
Municipalidad 1 PNSR 4 Otro 7
Gobierno Regional 2 ONG 5 (especifique)
FONCODES 3 La comunidad 6 319 CADA QU TIEMPO SE REALIZA LA RECARGA DEL INSUMO PARA
Otro 7 LA CLORACION DEL AGUA?
(especifique) Cada 15 das 1 Cada 6 meses (2 veces al ano)6
309 CUANDO FUE LA LTIMA INTERVENCIN EN MEJORAMIENTO, Cada mes.. 2 Una vez al ano 7
AMPLIACIN Y REHABILITACIN DEL SISTEMA DE AGUA? Cada 2 meses (6 veces al ano).
3 Otro 8
AO No sabe 8 Cada 3 meses (4 veces al ano).
4
5
310 SABE SI ESTN GESTIONANDO UN PROYECTO EN AGUA Y SANEA- 320 DONDE SE ENCUENTRA UBICADO EL SISTEMA DE CLORACIN?
MIENTO? Captacin 1
Si 1 Reservori 2
No 2 Pase a 312 Salida de la planta de tratamien . 3
Otro 4
311 QU INSTITUCIN VIENE GESTIONANDO EL PROYECTO? (especifique)
Municipalidad 1 PNSR 4 321 CUAL ES LA PRESENTACION DEL CLORO QUE UTILIZA Y
Gobierno Regional 2 ONG 5 CUAL ES SU CONCENTRACION?
FONCODES 3 La comunidad 6 a. Presentacin del cloro b. Concentracin
Otro 7 Polvo seco 1 Cloro al 65%........ 1
(especifique) Solucin lqui 2 Cloro al 70%........ 2
312 CADA CUANTO TIEMPO HACEN EL MANTENIMIENTO DEL Grnulos 3 Cloro al 90%........ 3
SISTEMA DE AGUA? Tabletas/pastillas 4 Otro 99
Cada mes..............
1 A solicitud /p 5 Gas 5 (especificar)
2 Slo en emergen 6 Otro 6
3 Nunca 7 (especificar)
4 322 QUIN PROVEE EL CLORO?. (Espontanea y multiple)
Otro 8 Obtencin del cloro
(especifique) Venta DonacinNo aplica
313 CUAL ES EL NUMERO DE CONEXIONES INTRADOMICILIARIAS, a. Municipalidad 1 2 3
PILETAS Y MEDIDORES? b. Establecimiento de salud.. 1 2 3
VIVIENDAS HABITADAS CON CONEXION c. ONG 1 2 3
VIVIENDAS NO HABITADAS CON CONEXION d. Privado 1 2 3
POBLACIN SERVIDA e. Otro 1 2
VIVIENDAS ABASTECIDAS POR PILETA PUBLICA (especificar)
VIVIENDAS CON MICROMEDICION 323 QUE CANTIDAD DE CLORO UTILIZA POR RECARGA? Y CUL ES EL
314 COMO ES EL AGUA QUE CONSUMEN? Litros 1
Agua clara todo el a 1 Kilogramos 2
Agua tiene color (rojizo, plomo, amarill 2
Caracterstica NSemanas N Meses En el ao Monto (nuevos soles)
Agua turbia
Agua con color
324 QUE DISTANCIA TIENEN QUE RECORRER Y CUANTO TIEMPO 331 CUENTA CON MATERIALES/EQUIPOS DE BIO SEGURIDAD
NECESITA PARA OBTENER EL CLORO PARA SU LOCALIDAD? PERSONAL ?
A. DISTANCIA B. TIEMPO Botas1 2 Guantes 1 2
Kms. Minutos 1 Protector de gase 1 2 Mamelucos .
Horas 2 Gafas 1 2 otros 1 2
325 SE MIDE EL CLORO RESIDUAL? 332 LA JASS REGULA LA CANTIDAD DE AGUA QUE FLUYE EN EL
Si 1 Pase a 327 SISTEMA DE AGUA?
No 2 Si 1
No 2
326 POR QUE NO MIDE EL CLORO RESIDUAL? (Respuesta espontnea)
No sabemos cmo hacerlo 1 C. SISTEMA DE SANEAMIENTO
No tenemos el equipo adecua 2 333 EL TIPO DE SISTEMA DE ELIMINACIN DE EXCRETAS QUE UTILIZAN
No sabamos que tenamos que hacerlo 3 LAS FAMILIAS EN ESTA COMUNIDAD? (Respuesta mltiple)
No tiene comparador del cloro residua 4 Sistema de alcantarillado con PTAR 1
e. Otro 5 Sistema de alcantarillado sin PTAR 2
(especificar) Arrastre hidrulico con tanque sptico. 3
327 REALICE LA PRUEBA DE CLORO RESIDUAL Y REGISTRE EL Arrastre hidrulico con biodigestor .. 4
RESULTADO : Ecolgico o compostera. 5
Reservorio/ Primera vivienda 1 Pase a Compostaje continuo 6
ltima vivienda 2 329 Hoyo seco ventilado. 7
No tiene.. 8
328 POR QUE NO CLORA?. (Espontnea) Otro 9
Por el sabor desagradable 1 (especificar)
El agua clorada causa enfermed 2 334 CUAL ES EL NUMERO DE VIVIEDAS QUE CUENTAN CON UN
Falta dinero/no alcanza el diner 3 SISTEMA DE ELIMINACION DEEXCRETAS
Desconocimiento del uso del cloro en el agua. 4 VIVIENDAS CON CONEXIN A LCANTARILLADO
Provoca enfermedad a nuestros anima 5 VIVIENDAS CON BAOS ARRASTRE HIDRAULICO
Los cultivos se mal 6 LETRINAS COMPOSTERAS
Otro (Especificar)_______________________________ 7 LETRINAS DE HOYO SECO VENTILADO
POBLACIN SERVIDA
Si 1 335 EN QUE AO SE REALIZO LA OBRA DE INFRAESTRUCTURA
No 2 Pase a 331 DEL SISTEMA DE SANEAMIENTO?
AO No sabe 8
330 CADA CUNTO TIEMPO VIGILA LA CALIDAD DEL AGUA?
Cada mes 1 Cada 6 meses 4 336 QUIEN FUE EL (LTIMO) QUE CONSTRUY LA OBRA DE
Cada 2 meses 2 1 vez al ao 5 INFRAESTRUCTURA EN SANEAMIENTO?
Cada 3 meses 3 Otro (especificar) Municipalidad 1 PNSR 4
6 Gobierno Regional 2 ONG 5
331 CUENTA CON HERRAMIENTAS NECESARIAS PARA OPERAR Y Otro 7
REPARAR? (especifique)
Herramientas SI NO Herramientas SI NO 337 CUANDO FUE LA LTIMA INTERVENCIN EN MEJORAMIENTO,
a. Pico 1 2 g. Desarmador 1 2 AMPLIACIN Y REHABILITACIN DEL SISTEMA DE SANEAMIENTO?
b. Lampa 1 2 h. Martillo 1 2 AO No sabe 8
c. Llave stilson 1 2 i. Escobill 1 2
d. Llave francesa. 1 2 j. Escoba 1 2 338 APOYAN A LOS HOGARES EN EL MANTENIMIENTO DE SUS BANOS?
e. Arco de sierr 1 2 k. Baldes 1 2 Si 1
f. Alicate1 2 l.Otros. 1 2 No 2
D. INFRAESTRUCTURA
Componentes del Sistema de Agua SI NO dad o rado sado normal limitado opera
1. Captacin 1 2 1 2 3 1 2 3
10. Cmara de reunin 1 2 1 2 3 1 2 3
12. Cisterna 1 2 1 2 3 1 2 3
Sistema de Agua SI NO dad o rado sado normal limitado opera
14. Lnea de aduccin 1 2 1 2 3 1 2 3
Reservorio
23. Caja de vlvulas 1 2 1 2 3 1 2 3
25. Canastilla 1 2 1 2 3 1 2 3
30. Buzones 1 2 1 2 3 1 2 3
OBSERVACIONES
E. CARACTERSTICA DE LAS FUENTES DE AGUA

1 Manantial de ladera Afloramiento concentrado ###
1 342 Tiene de la fuente al
resolucin
2 Manantial de fondo Afloramiento difuso ###
2 de uso de reservorio
3 Galera filtrante agua 1 metros
4 Pozo excavado 2 kilometros
5 Pozo perforado/ entubado
6 Agua superficial
NOMBRE Cdigo Estiaje Lluvia Aforo Si No Cdigo Distancia
1. 1 2
2. 1 2
3. 1 2
4. 1 2
VERIFICAR SI PREGUNTA 340 = 1, 2, 3, 4,5 VERIFICAR SI PREGUNTA 340 = 6

401

SI NO UM R M O
a. Lecho filtrante y sello de proteccin 1 2 1 2 3
d. Tapa metlica sanitaria la cmara hmeda 1 2 1 2 3
Manan e. Caja de vlvulas 1 2 1 2 3
tial f. Tapa metlica sanitaria de la caja de vlvulas 1 2 1 2 3
i. Proteccin en salida de tubera de limpia y 1 2 1 2 3
k. Drenes y/o zanja de coronacin 1 2 1 2 3
l. Forro filtrante 1 2 1 2 3
m. Sello impermeabble, 1 2 1 2 3
Galera
filtrante n. Pozo recolector 1 2 1 2 3
o.Tubera de limpia y rebose 1 2 1 2 3
p. Proteccin en salida de tubera de limpia y 1 2 1 2 3
q. Cerco de proteccin 1 2 1 2 3
u. Bomba 1 2 1 2 3

Requiere interven-
1
cin con PIP
Requiere alguna
2
intervencin
3
cin. Est operativo
405
406
1 2 3

CARACTERSTICAS B.


Requiere interven-
1
cin con PIP
Requiere alg
2
intervencin
3
cin. Est operativo
410
411
1 2 3

B.

Requiere interven-
1
cin con PIP
Requiere alg
2
intervencin
3
cin. Est operativo
D. RESERVORIO
RESERVORIO 1
TIPO DE
Entrada
415 1 2 3
Salida
416 1 2 3
Desague
417 1 2 3
Rebose
418 1 2 3

Requiere interven-
1
cin con PIP
Requiere alg
2
intervencin
3
cin. Est operativo

TIPO DE LONGITUD
TUBERAS DIAMETRO
422 1 2 3

B.
A. Tuberas


Requiere interven-
1
cin con PIP
Requiere alguna
2
intervencin
3
cin. Est operativo
A. CAPTACIN DE AGUAS SUPERFICIALES CONVENCIONALES, OTROS
501
416
CARACTERSTICAS
C. R M O DESCRIPCIN
402 SI NO B. UM Cantidad
a. Muros de encauzamiento 1 2 1 2 3
b. Barraje fijo (azud) 1 2 1 2 3
c. Compuerta de fondo 1 2 1 2 3
Conven d. Ventana de admisin 1 2 1 2 3
cionale
s e. Reja de admisin 1 2 1 2 3
f. Compuerta de regulacin 1 2 1 2 3
g. Canal de conexin 1 2 1 2 3
h. Tubera de purga 1 2 1 2 3
i. Balsa 1 2 1 2 3
j. Flotadores 1 2 1 2 3
k. Elementos de fijacin 1 2 1 2 3
Balsa
l. Tubera de succin 1 2 1 2 3
cautiva
m. Tubera de impulsin 1 2 1 2 3
n.Desarenador 1 2 1 2 3
o. Cerco de proteccin 1 2 1 2 3

403 nantes de minerales pesados
acufero

1
cin con PIP
Requiere alguna
2
intervencin
3
cin. Est operativo
ESTACIONES DE BOMBEO
505
416
TUBERAS TIPO DE LONGITUD DIAMETRO Reg
MATERIAL (metros) (pulgadas) Malo ular Bueno DESCRIPCIN
506
1 2 3
409

CARACTERSTICAS C.
SI NO B. UM Cantidad R M O

nantes de minerales pesados
acufero
Requiere interven-
1
cin con PIP
Requiere alguna
2
intervencin
3
cin. Est operativo
510
TIPO DE DIAMETRO Reg

TUBERAS MATERIAL
LONGITUD
(pulgadas)
(metros) Malo ular Bueno DESCRIPCIN
511
1 2 3

C.
SI NO B. UM Cantidad R M O DESCRIPCIN
g. Cmaras rompe presin 1 2 1 2 3
Requiere interven-
1
cin con PIP
Requiere alguna
2
intervencin
3
cin. Est operativo
C. PLANTA DE TRATAMIENTO DE AGUA POTABLE

514

C.
CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO SI NO B. UM Cantidad R M O DESCRIPCIN
a. Cmara de rejas 1 2 1 2 3
b. Desarenador 1 2 1 2 3
c. Relleno para residuos slidos 1 2 1 2 3
d. Medidor de caudal 1 2 1 2 3
e. Floculador 1 2 1 2 3
f. Decantador 1 2 1 2 3
g.Filtro rpido 1 2 1 2 3
h. Sedimentador 1 2 1 2 3
i. Prefiltro 1 2 1 2 3
j. Filtro lento 1 2 1 2 3
k. Sistema de desinfeccin 1 2 1 2 3
l. Cerco de proteccin 1 2 1 2 3
m. Estructuras de la lnea de conduccin 1 2 1 2 3
516 EN LA PLANTA DE TRATAMIENTO O ALREDEDORES SI NO DESCRIPCION


Requiere interven-
1
cin con PIP
Requiere alguna
2
intervencin
3
cin. Est operativo
D. RESERVORIO
518 VOLUMEN TIL DE
m3 418 Coordenadas UTM Este Norte Altura
417 RESERVORIO 1
TIPO DE Reg
519 (metros) Malo ular Bueno DESCRIPCIN
Entrada
520 1 2 3
Salida
521 1 2 3
Desague
522 1 2 3
Rebose
523 1 2 3
524 A.Tiene? C. D. Accin

429 SI NO B. UM Cantidad R M O DESCRIPCIN
c. Tapa metlica sanitaria del tanque de almacena 1 2 1 2 3
h. Cuenta con nivel esttico 1 2 1 2 3
i. Dado de proteccin en la salida de limpia y rebo 1 2 1 2 3

1
cin con PIP
Requiere alguna
2
intervencin
3
cin. Est operativo
E. SISTEMA DE ADUCCION Y RED DE DISTRIBUCION
TIPO DE LONGITUD Reg
TUBERAS DIAMETRO
MATERIAL (metros) Malo ular Malo DESCRIPCIN
527 1 2 3
528 COMPONENTES Y ESTADO DE A.Tiene? C. D. Accin

431 FUNCIONAMIENTO SI NO B. UM Cantidad R M O DESCRIPCIN
A. Tuberas


Requiere interven-
1
cin con PIP
Requiere alguna
2
intervencin
3
cin. Est operativo
ENCUESTA DE DIAGNSTICO DE SISTEMAS DE AGUA Y
DD COD_EN NUMERO
A. UBICACIN GEOGRFICA
DEPARTAMENTO
PROVINCIA
DISTRITO
NOMBRE CENTRO
POBLADO
Anexo..1 Sector..2 Barrio..3 AAHH..4
TIPO DE CC PP
Otro (especificar)____________________________________________________________________
Nucleado 1 Disperso 3
PATRON CCPP
Seminuclead 2
CDIGO CENTRO DD PP dd CCPP
POBLADO
ms cercano y registre su cdigo ubigeo correspondiente)
B. GEOREFERENCIACIN DEL CENTRO POBLADO

ZONA UTM DATUM
COORDENADAS ALTITUD (msnm)
Este: Norte:
C. IDENTIFICACIN DEL ENCUESTADOR Y SUPERVISOR
FECHA
CARGO NOMBRES Y APELLIDOS
dd mm aaaa
Entrevista-
dor
Supervisor
D. INFORMACIN DE LAS PERSONAS ENTREVISTADAS

Anotar el nombre y apellidos de las personas entrevistadas;
Nombre y Apellidos
Cargo Telfono de
contacto
1.
2.
3.
4.
5
Dirigente de comunidad= 1; Presidente de Organizacin Comunal
(A&S)=2; Otro miembro de Organizacin Comunal=3; Operador
MODULO I INFORMACIN DE LA COMUNIDAD
(De preferencia aplicar a Dirigente del CCPP o Presidente de la JASS)
101 CUNTAS VIVIENDAS EXISTEN EN ESTE CENTRO POBLADO? Y
CUNTAS VIVIENDAS ESTAN HABITADAS?
TOTAL DE VIVIENDAS
VIVIENDAS HABITADAS
FAMILIAS RESIDENTES
TOTAL DE POBLACIN

Y CUL ES LA SEGUNDA LENGUA(2L)?
Lengua que hablan 1 L 2 L
Castellano 1 1
Quechua 2 2
Shipibo conibo 3 3
Aymara 4 4
Awajun 5 5
Otro 6 6
(especificar)
1. Electricidad 1 2
2. Cabina de Internet 1 2
4. Servicio de Telefona Celular 1 2
5. Telfono Comunitari 1 2
6. Servicio de Hospedaj 1 2

TIVOS TIENEN EN EL CCPP Y CUENTA CON SERVICIOS DE SANEA-
MIENTO? (Leer la lista y marque una respuesta para cada tem)
Tiene servicio de:
A.
Establecimientos / Centros Tiene? B. Agua? C. SS.HH
/ Baos?
SI NO SI NO SI NO
1. Establecimientos de Salu 1 2 1 2 1 2
3. Centro Educativo Primario 1 2 1 2 1 2
A. Cul es la capital del distrito del CCPP? B. Distancia C. Tiempo E. Va de ac_ F. Medio de trans
(KM) Total Hora Min. ceso (cdigo)porte (Cdigo)
A Capital del distrito; 1 2

DE AGUA?
Si 1 Pase a 108 No 2
107 CMO SE ABASTECEN DE AGUA EN LA COMUNIDAD?

Camin cisterna o simi 1 Ro, acequia, manantial o 3
Pozo 2 Vecino 4
Otro (especifique)

DE ELIMINACIN DE EXCRETAS?
Si 1 Pase a mdulo 2 No 2
109 QU TIPO DE SISTEMA DE ELIMINACIN DE EXCRETAS UTILIZAN

LAS FAMILIAS EN ESTA COMUNIDAD? (Respuesta mltiple)
Sistema de alcantarillado con PTAR 1
Sistema de alcantarillado sin PTAR 2
Arrastre hidrulico con biodigestor 4
Ecolgico o compostera 5
Hoyo seco ventilado 7
No tiene 8 Pase a 115
Otro 9
(especificar)
110 EN ESTE CENTRO POBLADO, CUANTAS
...Viviendas tienen conexin a alcantarillado?
...Viviendas tienen baos con arrastre hidrauli
...Letrinas composteras hay?
...Letrinas de hoyo seco ventilado hay?
Cul es la poblacin atendida?.
111 LAS FAMILIAS PAGAN POR EL SISTEMA DE ELIMINACIN DE

EXCRETAS?
Si 1 No 2
112 CUNTAS FAMILIAS:

A. PAGAN POR EL Familias
SERVICIO
B. CUANTO ES EL Nuevos soles
MONTO MENSUAL?
113 EN QUE AO SE REALIZO LA OBRA DE INFRAESTRUCTURA

AO No sabe 8
114 QUIEN FUE EL (LTIMO) QUE CONSTRUY LA OBRA DE

INFRAESTRUCTURA EN SANEAMIENTO?
Otro 7
(especifique)
AO No sabe 8
116 LA ORGANIZACIN / JASS BRINDA ASISTENCIA TECNICA A LAS

FAMILIAS PARA EL MANTENIMIENTO DE SUS BAOS?
Si 1
No 2
Pase al mdulo 2
117 DNDE REALIZA LA DISPOSICIN DE EXCRETAS?
Pozo ciego 1
Campo abierto 2
Otro (especifique) 3
VERIFIQUE: SI LA RESPUESTA A 106 Y 108 ES "NO"
FIN DE LA ENTREVISTA
MODULO II: DE LA PRESTACIN DEL SERVICIO
201 CUL ES LA ENTIDAD ENCARGADA DE LA ADMINISTRACION,
OPERACIN Y MANTENIMIENTO (AOM) DE LOS SERVICIOS DE
AGUA Y SANEAMIENTO EN LA LOCALIDAD?
Organizacin comunal..1 Municipalidad.4
Proveedor privado.3 3
Pase a 204
202 QU TIPO DE ORGANIZACIN COMUNAL ES LA ENCARGADA DE
SERVICIOS DE AGUA Y SANEAMIENTO?
Junta Administradora de Servicios de Saneamiento (JASS)1
Asociacin de usuarios 2
Junta Administradora de Agua Potable (JAAP)3
Comit de agua 4
Otro 5
(especificar)
203 A. CUAL ES EL 2O3

NOMBRE DE LA
ORGANIZACIN
COMUNAL?
B. CUL ES EL MES Y AO DE LA mm aaaa

LTIMA ELECCIN?
204 LA JUNTA/ORGANIZACIN ENCARGADA DE LA ADMINISTRACIN,
OPERACIN Y MANTENIMIENTO (AOM) DEL AGUA EST INSCRITA
EN ALGN ORGANISMO?
Si 1 205. CUAL? (Multiple)
No 2 Muncipalidad 1
SUNARP. 2
Otro 3
(especifique)
A.Cargo C. Genero D. Nivel Educativo E. G. Cul es
Recibe F. Qu tipo de el monto
1 Primaria incompl. mensual
1 Hombre 2 Primaria completa algn incentivo recibe?
que recibe?
B. Participa 2 Mujer 3 Secundaria incompl. incen- 1 Pago (S/.)
en las 4 Secundaria completa tivo 2 Exoneracin de (S/.)
actividades 5 Superior por el pago del servicio
de la Junta cargo o 99 Otro
Directiva? servicio (especifique) (Slo para el
? operador)
JASS/ 2 1 2
zacin Secretario 3 1 2 1 2 1 2
Comuna
l Fiscal 4 1 2 1 2 1 2
Vocal 5 1 2 1 2 1 2
Otros Promotor de salud 7 1 2 1 2 1 2
Otro 8 1 2 1 2 1 2
207 LA JUNTA/ORGANIZACIN ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA
TIENE LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS DE GESTION?
(Verificar documentos)
Tiene Actualizado
DOCUMENTOS
SI NO SI NO
a. Estatutos de la JASS/Organizacin. 1 2 1 2
b. Reglamento de la Junta. 1 2 1 2
a. Padrn de usuarios.. 1 2 1 2
b. Libro de caja (ingresos y egresos). 1 2 1 2
c. Libro de control de recaudos. 1 2 1 2
d. Recibos de pago de cuota familia 1 2 1 2
e. Libro de Actas de la Asamb 1 2 1 2
f. Registro de cloro residual 1 2 1 2
g. Cuaderno de inventario de herramienta 1 2 1 2
h. Manual de Operacin y Mantenimien 1 2 1 2
i. Plan Operativo Anua 1 2 1 2
j. Informe econmico anual 1 2 1 2
k. Otr 1 2 1 2
CON QUE HERRAMIENTAS CUENTA LA ORGANIZACIN/JASS

PARA OPERAR Y MANTENER EL SISTEMA?
Herramientas SI NO Herramientas SI NO
a. Pico 1 2 h. Martillo 1 2
b. Lampa 1 2 i. Escobill 1 2
c. Llave stilson 1 2 j. Escoba 1 2
d. Llave francesa. 1 2 k. Baldes 1 2
e. Arco de sierr 1 2 l.Otros. 1
f. Alicate1 2 m.Otros. 1
g. Desarmador 1 2 n.Otros . 1
331 LA ORGANIZACIN/ JASS CUENTA CON MATERIALES/EQUIPOS DE

PROTECCIN PERSONAL ?
Botas1 2 Mamelucos 1 2
Protector de gase 1 2 Otros1
Gafas 1 2 Otros1
Guantes 1 2 Otros1
209 CADA CUNTO TIEMPO SE REUNE:

TIEMPO Junta Directiva Usuarios
Semanalmente 1 1
Cada 15 das 2 2
Cada 2 meses 4 4
Cada 3 meses 5 5
Cada 4 meses 6 6
Cada 6 meses 7 7
1 vez al ao 8 8
Slo para emergencias 9 9
Nunca 10 10
Otro_________________________________ 99 99
(especifique)
210 QUE PORCENTAJE DE USUARIOS ASISTEN A LAS REUNIONES?
Menos del 25%......................
1 Entre 50% y 75%.............
3
Entre 25% y 50%.. 2 Ms del 75%...... 4
211 QUIN (ES) REALIZAN LA OPERACIN Y MANTENIMIENTO EN LA

INFRAESTRUCTURA DEL SISTEMA?
Consejo Directivo 1
Operador 2
Comunidad / Usuarios 3
Personal contrata 4
Otro 5
(especifique)
212 CULES SON LOS DESPERFECTOS MS COMUNES QUE SE
PRESENTAN EN LOS SISTEMAS? (Respuestas mltiples)
Roturas de tuberas...................
1
Fallas en la bomba 2
Obstrucciones en las tuberas...... 3
Deterioro de accesorios 4
Otro___________________________________________ 5
Otro___________________________________________ 6
Otro___________________________________________ 7
(especifique)
Si 1
No 2
214 CUNTOS USUARIOS ACTIVOS ESTN INSCRITOS EN EL PADRN

DE LA JASS U ORGANIZACIN? (Verifique el padrn de usuarios)
N DE USUARIOS
215 LA JASS/ORGANIZACIN ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA

COBRA LA CUOTA FAMILIAR POR EL SERVICIO DEL AGUA?
Si 1
No2 Pase a 225
216 CADA CUNTO TIEMPO REALIZAN EL COBRO DE LA CUOTA

FAMILIAR POR EL SERVICIO DE AGUA?
Mensual... 1 Semestral 3
Trimestral 2 Anual 4
Otro 5
(especificar):
XX CUNTO ES LA CUOTA PROMEDIO?
NUEVOS
SOLES
217 CUNTOS USUARIOS MOROSOS O USUARIOS QUE ESTN ATRA_

SADOS EN LOS PAGOS DE SU CUOTA FAMILIAR SON?
N DE USUARIOS MOROSOS
218 EN PROMEDIO CUNTAS CUOTAS DE ATRASO TIENEN LOS

USUARIOS?
N DE CUOTAS
219 EXISTE ALGUNA SANCIN PARA EL QUE SE ATRASA O NO PAGA?

No 1
S, se le corta temporalmente el servicio 2
S, la clausura definitiva de la conexin 3
S, otro 5
(especifique)
220 EXISTEN USUARIOS EXONERADOS EN EL PAGO DE CUOTAS?
Si 1 N DE USUARIOS
No 2
221 VARI LA CUOTA EN LOS LTIMOS 3 AOS?

S, se increment 1
S, se recort. 2
No 3
Pase a 223
222 EN QUE MONTO VARIO EN EL LTIMO AO?
223 CMO SE DETERMINA LA CUOTA FAMILIAR?.

Por votacin 1
Segn taller de cuota familiar/POA 2
Por imposicin 3
No sabe/ no precisa 4
Otro 5
(especifique)
224 A.QUE GASTOS DE ADMINISTRACIN, OPERACIN Y MANTENI-
MIENTO (AOM) DEL SISTEMA DE AGUA Y SANEAMIENTO SON
CUBIERTOS POR LA CUOTA FAMILIAR?
B. CADA QUE TIEMPO LO ADQUIERE? Monto (S/.) Tiempo (Cd.)
Retribucin al Operad 1
Compra de cloro 2
Energ 4
Combustible5
Herramientas 6
Accesorios 7
Materiales 8
Pago al ANA o AL 9
Otros (especifique)
10
TOTAL 11
Mensual =1; Trimestral=2; Semestral = 3; Al ao= 4; Otro(especifique)
OPERACIN Y MANTENIMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA?
Si 1 CUNTO ES EL NUEVOS
MONTO PROMEDIO? SOLES
No2 (ltimo ao)
226 LA MUNICIPALIDAD SUPERVISA LA GESTIN O REALIZA VISITAS A

LA ORGANIZACIN /JASS?
Si 1
No 2 Pase a 229
227 CADA CUNTO TIEMPO SUPERVISA O RECIBE ESTAS VISITAS?

Cada 2 meses 2 Cada 6 meses. 5
6
228 LA ORGANIZACIN/JASS ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA,

RECIBE APOYO DE LA MUNICIPALIDAD PARA ALGUNA
Da asistencia tcnica sobre operacin, rehabilitacin
1 2
y mantenimiento del sistema
Capacita 1 2
Provee cloro 1 2
Da mantenimiento al sistema 1 2
Subsidia cuotas familiares 1 2
Controla la calidad del agua (continuidad del servicio,
1 2
cloracin y cantidad adecuada)
Otro 1
(especificar):
229 EXISTE OTRA INSTITUCIN QUE SUPERVISA LA GESTIN DE LA
JUNTA DIRECTIVA?
MVCS 1 EPS 5
DRVCS 2 Ninguna 6
MINSA 3 Otro (especifique)
ONG 4 7
230 LOS MIEMBROS DE LA JASS/ A. Fueron B. Qu institucin(es)

ORGANIZACIN COMUNAL: capacitados en: los capacit en los
SI NO ltimos 2 aos?
b. Operacin y mantenimiento de 1 2 DRVCS 2
c. Elaboracin del plan de trabajo para Municipio 3
1 2
la gestin, operacin y mantenim MINSA 4
d. Limpieza, desinfeccin y clora 1 2 ONG 5
e. Educacin sanitari 1 2 EPS. 6
f. Gasfiter 1 2 ALA/ANA 7
g. Conservacin de cuenca 1 2 Ninguna 8
g. Otro 1 Otro ______ 9
III. MODULO DEL SISTEMA DE AGUA Y CALIDAD DEL SERVICIO
A. SISTEMA DE AGUA
301 EL SISTEMA DE AGUA ABASTECE A OTRAS LOCALIDADES?
Si 1 Anote el nombre y cdigo
No 2 Pase a 302
Nombre CCPP Cdigo de CCPP
1
2
3
4
5
6
303 LAS FAMILIAS TIENEN SERVICIO DE AGUA EN FORMA CONTINUA?
A.Tiene agua
B. Horas C. Das a D. % de
Epoca continua? la
al da semana familias
Si No
a.Durante todo el a 1 2
b. En poca de esti 1 2
c.En poca de lluvia 1 2
Si< 24 horas <7 das pase a pregunta 305. SINO PASE A 307
304 EL SISTEMA DE AGUA EST FUNCIONANDO DE MANERA
PERMANENTE?
S, funciona normalmente....... 1 Pase a 307
S, pero funciona parcialmente 2
No funciona...... 3
305 POR QUE EL SERVICIO DE AGUA NO ES CONTINUO?

(Respuestas mltiples) SI NO
a. Por rendimiento de fuente 1 2
b. Por ampliacin del sistema?... 1 2
c. Por accesorios malogrados? 1 2
d. Por infraestructura deterio 1 2
e. Por infraestructura inconclusa?.....................
1 2
f. Por tuberas deteri 1 2
g. Por capacidad de p 1 2
h. Por fugas de agu 1 2
i. Por inadecuado uso del agua (riego, adobes, etc) 1 2
j. Otro: Cul?______________________________ 1
k. No sabe / No precisa..........
8
213 TIENEN CAPACIDAD OPERATIVA PARA SOLUCIONAR ESTOS

PROBLEMAS?
Si 1
No 2

PARCIALMENTE O NO FUNCIONA?
Das 1
Meses 2
Aos 3
307 EN QUE AO SE REALIZ LA OBRA?

AO No sabe 8
308 QUIEN CONSTRUY LA OBRA?

Otro 7
(especifique)
AMPLIACIN Y REHABILITACIN DEL SISTEMA DE AGUA?
AO No sabe 8
Ninguna 9
310 SABE SI ESTN GESTIONANDO UN PROYECTO EN AGUA Y SANEA-
MIENTO PARA AMPLIAR O MEJORAR EL SISTEMA DE AGUA?
Si 1
No 2 Pase a 312
311 QU INSTITUCIN VIENE GESTIONANDO EL PROYECTO?

Otro 7
(especifique)
312 CADA CUANTO TIEMPO HACEN EL MANTENIMIENTO DEL
SISTEMA DE AGUA?
Cada mes............... 1 ###
2
3
4
Nunca 5
Otro 6
(especifique)
313 EN ESTE CENTRO POBLADO CUANTAS
Viviendas en total existen?..............

Cul es la poblacin total?..........

...viviendas habitadas con conexin hay?.............

...viviendas no habitaas con conexin hay?.................
Cual es la poblacin atendida?..................

... Viviendas son abastecidas por pileta?.............

... Viviendas tienen micromedicin?..............

Costo por m3 (nuevos s
314 COMO ES EL AGUA QUE CONSUMEN?

Agua clara todo el a 1
Agua turbia . 2
Agua tiene color (rojizo, plomo, amarillo) 3
Otros 4
Caracterstica NSemanas N Meses
Agua turbia
Agua con color
Otro
B. DESINFECCION Y CLORACION DEL SISTEMA DE AGUA
315 REALIZAN LA DESINFECCIN DEL SISTEMA?
Si 1
No 2 Pase a 317
XX PARA DESINFECCIN DEL SISTEMA DE AGUA, UTILIZA CLORO/
LEJA?
Si 1 Kilogramos 1
QUE CANTIDAD
DE CLORO UTILIZA? Litros 2
No 2 Pase a 317
316 CADA QUE TIEMPO REALIZAN LA DESINFECCIN DE LOS

COMPONENTES DEL SISTEMA?
1 Cada 3 meses, 4 No se realiza
3 Una vez al ao
a. Captacin.. 1 2 3 4 5
b. Lnea de conduccin/impulsin..
1 2 3 4 5
c. Reservorio 1 2 3 4 5
d. CRP6 y CRP7 1 2 3 4 5
e. Red de distribucin 1 2 3 4 5
317 SE REALIZA LA CLORACIN DEL AGUA?

Si 1
No 2 Pase a 328
318 CUAL ES EL SISTEMA DE CLORACION QUE UTILIZAN?

Dosificador por goteo o flujo constant 2
Dosificador por erosin de table 3
Clorinador automt 4
Cloro gas 6
No funciona 7
Otro 8
(especifique)
320 DONDE SE ENCUENTRA UBICADO EL SISTEMA DE CLORACIN?
Captacin 1
Reservori 2
Salida de la planta de tratamien . 3
Caseta de bombeo/equipo de bombeo. 4
Otro 5
(especifique)
321 CUAL ES LA PRESENTACIN... Y CONCENTRACION DEL CLORO?
A. Presentacin del cloro B. Concentracin
Solucin lqui 1 Cloro al 65%..............1
Grnulos2 Cloro al 70%............. 2
Tabletas/pastillas 3 Cloro al 90%............. 3
Gas4 Cloro al 99%................ 4
Otro 5 Otro 5
(especificar) (especificar)
322 QUIN PROVEE EL CLORO?. (Espontanea y multiple)
Obtencin del clor
Venta Donacin
a. Municipalidad 1 2
b. Establecimiento de salud. 1 2
c. ONG 1 2
d. Privado 1 2
e. Otro 1 2
(especificar)
319 CADA QU TIEMPO SE REALIZA LA RECARGA DEL INSUMO PARA
Cada 15 das 1 Cada 6 meses (2 veces al ano)
6
Cada mes.. 2 Una vez al ano 7
3 Otro 8
4 (especificar)
5
323 POR RECARGA:

Kilogramos 1
A. QUE CANTIDAD
DE CLORO UTILIZA? Litros 2

B. CUL ES EL
PRECIO DEL CLORO?
324 QUE DISTANCIA TIENEN QUE RECORRER... Y CUANTO TIEMPO
NECESITA PARA OBTENER EL CLORO PARA SU LOCALIDAD?
A. DISTANCIA B. TIEMPO
Kms. Minutos 1
Horas 2
325 SE MIDE EL CLORO RESIDUAL?

Si 1 Pase a 327
No 2
326 POR QUE NO MIDE EL CLORO RESIDUAL? (Respuestas espontneas)

No sabemos cmo hacerlo 1
No sabamos que tenamos que hacerlo 2
No tiene comparador del cloro residua 3
No tiene reactivos (DP 4
Otro 5
(especificar)
327 Realice (Encuestador) la prueba de cloro residual y registre el
resultado
Primera vivienda (cerca al reservorio) 1 ppm Pase a
ltima vivienda 2 ppm 329
328 POR QUE NO CLORA?. (Respuestas espontneas)

Por el sabor desagradable 1
Falta dinero/no alcanza el diner 3
Desconoce el uso del cloro 4
Provoca enfermedad a nuestros animales 5
Los cultivos se mal 6
No tiene cloro 7

Si 1
No 2 Pase a 331
No sabe 3
330 El EE.SS. CADA CUNTO TIEMPO VIGILA LA CALIDAD DEL AGUA?

Cada 2 meses 2 1 vez al ao 5
332 LA ORGANIZACIN/ JASS REGULA LA CANTIDAD DE AGUA QUE
FLUYE EN EL SISTEMA DE AGUA?
Si 1
No 2

340 Tipo de Fuente 341. 342. Caudal total (L/S) 343. 344. Distancia
Tiene
SUBTERRANEA SUPERFICIAL Aflora- resolu- de la fuente al
Manantial de ladera 11 miento cin de reservorio
uso de
Manantial de fondo 12 Concen- agua Metros1
Galera filtrante 13 Lago / laguna 21 trado....1 Kilometros 2
Pase a
Pozo excavado 14 Canal 22 342 Difuso...2
Pozo perforado/ ent 15 Ro/ quebrada / riachuel 23
NOMBRE DE LA FUENTE DE AGUA Cdigo Cdigo Estiaje Lluvia Aforo Si No Cdigo Distancia
A. 1 2
B. 1 2
C. 1 2
D. 1 2
CON QU TIPO DE SISTEMA DE AGUA CUENTA?
Gravedad sin tratamiento 1 IR A MDULO IV.1
2 IR A MDULO IV.2
Bombeo sin tratamiento....... 3 IR A MDULO IV.3
Bombeo con tratamiento..... 4 IR A MDULO IV.4
VERIFICAR SI PREGUNTA 340 = 1 VERIFICAR SI PREGUNTA 340 = 2
D. INFRAESTRUCTURA (REVISAR CON LA DS)

339 Componentes del sistema - funcionamiento C. Estado fsico actual D. Estado operativo actua
Opera
A. Tiene Colap- Opera limitad No DESCRIPCIN
B. Canti- Nor Deterio-
Componentes del Sistema de Agua SI NO dad mal rado sado normal o opera
1. Captacin 1 2 1 2 3 1 2 3
10. Cmara de reunin 1 2 1 2 3 1 2 3
12. Cisterna 1 2 1 2 3 1 2 3
14. Lnea de aduccin 1 2 1 2 3 1 2 3
Reservorio
23. Caja de vlvulas 1 2 1 2 3 1 2 3
25. Canastilla 1 2 1 2 3 1 2 3
30. Buzones 1 2 1 2 3 1 2 3
OBSERVACIONES
ENCUESTA DE DIAGNSTICO SOBRE ABASTECIMIENTO DE AGUA Y
DD COD_EN NUMERO
A. UBICACIN GEOGRFICA B. GEOREFERENCIACIN DEL CENTRO POBLADO
ZONA UTM DATUM

DEPARTAMENTO COORDENADAS ALTITUD (msnm)
Este: Norte:
PROVINCIA C. IDENTIFICACIN DEL ENCUESTADOR Y SUPERVISOR
FECHA
DISTRITO CARGO NOMBRES Y APELLIDOS
dd mm aaaa
NOMBRE CENTRO Entrevista-dor
POBLADO
Anexo... 1 Sector. 2 Barrio.3 AA.HH. 4
TIPO DE CC PP Supervisor
Otro (especificar)____________________________________________________________________
5
Nucleado 1 Disperso 3 D. INFORMACIN DE LAS PERSONAS ENTREVISTADAS
PATRON CCPP
Seminucleado 2 Anotar el nombre y apellidos de las personas entrevistadas.
DD PP dd CCPP Nombre y Apellidos
Telfono de
CDIGO CENTRO Cargo contacto
POBLADO
(Si el centro poblado no tiene cdigo, anote el nombre del centro poblado ms 1.
cercano que si tenga cdigo de centro poblado).
2.
3.
4.
5
Dirigente de la comunidad= 1; Presidente de Organizacin Comunal
MODULO I: INFORMACIN DE LA COMUNIDAD (A&S)=2; Otro miembro de Organizacin Comunal=3; Operador del
sistema=4; Otro (especificar)=5
(De preferencia aplicar a Presidente del CCPP)
...Y CUL ES LA SEGUNDA LENGUA(2L)?
Lengua que hablan 1 L 2 L 103 CUL DE LOS SIGUIENTES ESTABLECIMIENTOS/ CENTROS EDUCA-
Castellano1 1 TIVOS TIENEN EN EL CCPP Y CUENTA CON SERVICIOS DE SANEA-
Quechua 2 2 MIENTO?
Shipibo conibo 3 3 (Leer la lista y marque una respuesta para cada tem)
Aymara 4 4 Tiene servicio de:
Awajun5 5 A. C.
Establecimientos / Centros Tiene? B.
Otro (especificar) 6 6 Agua? SS.HH /
Baos?
(Leer la lista y marque una respuesta para cada tem) SI NO SI NO SI NO SI NO
1. Electricidad 1 2 1. Establecimientos de Salud 1 2 1 2 1 2
2. Cabina de Internet.1 2 2. Centro Educativo Inicial/PRONOEI 1 2 1 2 1 2
3. Servicio de Radiotelefona 1 2 3. Centro Educativo Primario 1 2 1 2 1 2
4. Servicio de Telefona Celular 1 2 4. Centro Educativo Secundario 1 2 1 2 1 2
5. Telfono Comunitario 1 2
104 VIA DE ACCESO DEL CENTRO POBLADO A LA CAPITAL DEL DISTRITO
A. Cul es la capital del distrito del CCPP? B. Distancia C. Tiempo D. Cdigo E. Va de ac- F. Medio de trans-
(KM) Total Hora Min. ceso (cdigo) porte (Cdigo)
1 2
105 LA COMUNIDAD/ CENTRO POBLADO CUENTA CON UN SISTEMA 108 QU TIPO DE SISTEMA DE ELIMINACIN DE EXCRETAS UTILIZAN
DE AGUA? LAS FAMILIAS EN ESTA COMUNIDAD? (Respuesta mltiple)
Si 1 Pase a 107 No 2 Sistema de alcantarillado con PTAR 1
106 CMO SE ABASTECEN DE AGUA EN LA COMUNIDAD? Sistema de alcantarillado sin PTAR 2
Camin cisterna o similar 1 Ro, acequia, manantial o sim 3 Arrastre hidrulico con tanque sptico. 3
Pozo 2 Centro poblado vecino 4 Arrastre hidrulico con biodigestor 4
Otro 5 Ecolgico o compostera 5
(especifique) Compostaje continuo 6
107 LA COMUNIDAD/ CENTRO POBLADO CUENTA CON UN SISTEMA Hoyo seco ventilado 7
DE ELIMINACIN DE EXCRETAS? Otro 8
Si 1 No 2 (especificar)
Verifique y Pase a 116
89
109 EN ESTE CENTRO POBLADO, CUANTAS 116 DNDE REALIZA LA DISPOSICIN DE EXCRETAS? (Respuesta mltiple)
a. Viviendas tienen conexin a alcantarillado? Pozo ciego 1
b. Viviendas tienen baos con arrastre hidraulic Campo abierto 2
c. Letrinas composteras hay? Otro (especifique) 3
d. Letrinas de hoyo seco ventilado hay? MODULO II: DE LA PRESTACIN DEL SERVICIO
e. Cul es la poblacin atendida?.. SI RESPUESTA DE LA RESPONDA
PREGUNTA 105 ES: PREGUNTAS: FIN DE
NO 310, 329, 330 Y 331 ENTREVISTA
110 LAS FAMILIAS QUE HABITAN EN LAS VIVIENDAS, PAGAN POR EL
SI
SISTEMA DE ELIMINACIN DE EXCRETAS?
Si 1 No 2 Pase a 112 CONTINE LA ENTREVISTA
(De preferencia aplicar al Presidente de la Organizacin de AOM - Agua)
111 CUNTAS FAMILIAS: 201 CUL ES LA ENTIDAD ENCARGADA DE LA ADMINISTRACIN,
A. PAGAN POR EL Familias OPERACIN Y MANTENIMIENTO (AOM) DE LOS SERVICIOS DE
SERVICIO AGUA Y SANEAMIENTO EN LA LOCALIDAD? PASE A MDULO
IIA.
Organizacin comunal.. 1 Municipalidad 4
B. CUNTO ES EL Operador especializado 2 Otro 5
MONTO MENSUAL? Nuevos soles Proveedor privado.. 3
Pase a 203 Pase a 204
112 EN QUE AO SE REALIZ LA OBRA DE INFRAESTRUCTURA 202 QU TIPO DE ORGANIZACIN COMUNAL ES LA ENCARGADA DE
DEL SISTEMA DE SANEAMIENTO? LA ADMINISTRACIN, OPERACIN Y MANTENIMIENTO DE LOS
AO No sabe 8 SERVICIOS DE AGUA Y SANEAMIENTO?
Junta Administradora de Servicios de Saneamiento (JASS).. 1
113 QUIN FUE EL (LTIMO) QUE CONSTRUY LA OBRA DE Asociacin de usuarios 2
INFRAESTRUCTURA EN SANEAMIENTO? Junta Administradora de Agua Potable (JAAP). 3
Municipalidad 1 ONG 5 Comit de agua 4
Gobierno Regional 2 La comunidad
6 Otro 5
FONCODES 3 No sabe 7 (especificar)
PNSR 4 Otro ________________ 8 203 A. CUL ES EL

NOMBRE DE LA
_____________________ ORGANIZACIN
114 CUANDO FUE LA LTIMA INTERVENCIN EN MEJORAMIENTO, B. CUL ES EL MES Y AO DE LA LTIMA mm aaaa
AMPLIACIN Y/O REHABILITACIN DEL SISTEMA DE SANEAMIENTO? ELECCIN?
AO No sabe 8 204 LA [ORGANIZACIN/JASS] ENCARGADA DE LA ADMINISTRACIN,
Ninguna 9 OPERACIN Y MANTENIMIENTO DEL AGUA EST INSCRITA
EN ALGN ORGANISMO?
115 LA ORGANIZACIN COMUNAL BRINDA ASISTENCIA TECNICA A LAS Si 1 205. CUL? (Respuestas mltiples)
FAMILIAS PARA EL MANTENIMIENTO DE SUS BAOS? No 2 Municipalidad 1
Si 1 SUNARP 2
No 2 Otro 3
Pase al MODULO II (especifique)
206 INFORMACIN DE LOS MIEMBROS DE LA JUNTA DIRECTIVA Y OTROS DE LA ADMINISTRACIN DE LOS SERVICIOS DE SANEAMIENTO
A. La Organizacin/JASS tiene (leer cargo): B. Participa en C. Sexo D. Nivel Educativo E. Recibe G. Cul es el
las actividades F. Qu tipo de
algn incen- monto
de la Junta 1 Primaria incompl. tivo por el incentivo recibe? mensual que
1 Hombre
(Si la respuesta es "SI", circule el cdigo Directiva? 2 Primaria completa cargo/ recibe? (S/.)
correspondiente) 2 Mujer servicio? 1 Pago (S/.)
3 Secundaria incompl. 2 Exoneracin
4 Secundaria completa de pago del
5 Superior servicio (Slo para el
6 No sabe 99 Otro operador)
(especifique)
SI NO H M Cdigo SI NO Cdigo Monto
Tesorero 2 1 2 1 2 1 2
Secretario 3 1 2 1 2 1 2
Fiscal 4 1 2 1 2 1 2
Vocal 5 1 2 1 2 1 2
Promotor de salud 7 1 2 1 2 1 2
Otro (especifique) 8 1 2 1 2 1 2
207 LA ORGANIZACIN/JASS ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA TIENE LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS DE GESTION?.
Leer la lista y marque una respuesta para cada tem. Verificar documentos.
Tiene Actualizado Tiene Actualizado
DOCUMENTOS DOCUMENTOS
SI NO SI NO SI NO SI NO
a. Estatutos de la Organizacin/JASS. 1 2 1 2 h. Registro de cloro residual.. 1 2 1 2
b. Reglamento de la Junta.. 1 2 1 2 i. Cuaderno de inventario de herramientas y materiales 1 2 1 2
c. Padrn de usuarios 1 2 1 2 j. Manual de Operacin y Mantenimiento.. 1 2 1 2
d. Libro de caja (ingresos y egresos).. 1 2 1 2 k. Plan Operativo Anual 1 2 1 2
e. Libro de control de recaudos. 1 2 1 2 l. Informe econmico anual 1 2 1 2
90
f. Recibos de ingresos y egresos 1 2 1 2 m. Otro. 1 2 1 2
g. Libro de Actas de la Asamblea 1 2 1 2
91
208 CON QUE HERRAMIENTAS CUENTA LA ORGANIZACIN/JASS PARA 217 CUNTOS USUARIOS SE ENCUENTRAN ATRASADOS EN EL
OPERAR Y MANTENER EL SISTEMA?. PAGO DE SU CUOTA FAMILAR?
Lea la lista y marque una respuesta para cada tem. N de usuarios morosos
HERRAMIENTAS SI NO HERRAMIENTAS SI NO
a. Pico 1 2 h. Martillo.. 1 2
b. Lampa.. 1 2 i. Escobillas 1 2 218 EN PROMEDIO CUNTAS CUOTAS DE ATRASO TIENEN LOS
c. Llave stilson.. 1 2 j. Escoba.. 1 2 USUARIOS?
d. Llave francesa 1 2 k. Baldes.. 1 2 N de cuotas
e. Arco de sierra. 1 2 l. Comparador de cloro.. 1 2
f. Alicate.. 1 2 m.Otro.. 1
g. Desarmador. 1 2 n.Otro 1 219 EXISTE ALGUNA SANCIN PARA EL QUE SE ATRASA O NO PAGA?
209 LA ORGANIZACIN/JASS CUENTA CON MATERIALES/EQUIPOS DE (Respuestas mltiples)
PROTECCIN PERSONAL?. No.. 1
Lea la lista y marque una respuesta para cada tem. S, se le corta temporalmente el servicio 2
KIT DE PROTECCION SI NO KIT DE PROTECCION SI NO S, la clausura definitiva de la conexin 3
a. Botas. 1 2 e. Mamelucos 1 2 S, cobros adicionales / multas.. 4
b. Protector de gases.. 1 2 f. Otro. 1 S, otro 5
c. Gafas. 1 2 g. Otro 1 (especifique)
d. Guantes. 1 2 h. Otro 1 220 EXISTEN USUARIOS EXONERADOS EN EL PAGO DE CUOTAS?
210 CADA CUNTO TIEMPO SE REUNE: Si 1
N de usuarios
TIEMPO Junta DirectivaUsuarios No 2
Semanalmente 1 1
Cada 15 das 2 2 221 VARI LA CUOTA EN LOS LTIMOS 3 AOS?
Una vez al mes.. 3 3 S, se increment 1
Cada 2 meses . 4 4 S, se recort. 2
Cada 3 meses . 5 5 No 3
Cada 4 meses . 6 6 Pase a 223
Cada 6 meses . 7 7 222 EN QUE MONTO VARIO EN LOS LTIMOS 3 AOS?
1 vez al ao .. 8 8 Monto
Slo para emergencias. 9 9 (nuevos soles)
Nunca 10 10
Otro__________________________________ 99 99 223 CMO SE DETERMINA LA CUOTA FAMILIAR?.
(especifique) Taller de cuota familiar/POA - Votacin 1
211 QUE PORCENTAJE DE USUARIOS ASISTEN A LAS REUNIONES? Propuesta de Consejo Directivo - Votacin. 2
Menos del 25%........................ 1 Entre 50% y menos de 75%.. 3 Por imposicin 3
Entre 25% y menos del 50%.... 2 De 75% y ms ...... 4 No sabe/ no precisa 4
Otro 5
212 QUIN (ES) REALIZAN LA OPERACIN Y MANTENIMIENTO EN LA (especifique)
INFRAESTRUCTURA DEL SISTEMA? (Respuestas mltiples) 224 A. QUE GASTOS DE ADMINISTRACIN, OPERACIN Y MANTENI-
Consejo Directivo 1 MIENTO DEL SISTEMA DE AGUA Y SANEAMIENTO SON CUBIERTOS
Operador 2 POR LA CUOTA FAMILIAR? Monto Tiempo
Comunidad / Usuarios 3 B. CADA QUE TIEMPO LO REALIZA? (S/.) (Cdigo)
Personal contratado 4 Retribucin al Operador 1
No realizan 5 Compra de cloro. 2
Otro 6 Gestiones del Consejo Directivo 3
(especifique) Energa 4
213 CUNTOS USUARIOS ACTIVOS ESTN INSCRITOS EN EL PADRN Combustible 5
DE LA ORGANIZACIN/JASS? (Verifique el padrn de usuarios) Herramientas. 6
Accesorios... 7
N de usuarios
Materiales 8
Pago al ANA o ALA.. 9
214 LA ORGANIZACIN/JASS ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA Otros ________________________________ 10
COBRA LA CUOTA FAMILIAR POR EL SERVICIO DEL AGUA? (especifique)
Si 1 Cdigo: Mensual =1; Trimestral=2; Semestral = 3; Al ao= 4;
No2 Pase a 225 Otro=5 (especifique)
215 CADA CUNTO TIEMPO REALIZAN EL COBRO DE LA CUOTA OPERACIN Y MANTENIMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA?
FAMILIAR POR EL SERVICIO DE AGUA? Nuevos
Si 1
Mensual... 1 Semestral 3 CUNTO FUE EL soles
MONTO PROMEDIO
Trimestral 2 Anual 4 No.. 2 POR USUARIO
Otro 5 (ltimo ao)
(especificar) 226 LA MUNICIPALIDAD SUPERVISA LA GESTIN O REALIZA VISITAS A
216 CUNTO ES LA CUOTA FAMILIAR PROMEDIO? LA ORGANIZACIN /JASS?
Nuevos soles Si 1
No 2 Pase a 229
92
93
227 CADA CUNTO TIEMPO SUPERVISA O RECIBE ESTAS VISITAS? 304 TIENEN CAPACIDAD OPERATIVA PARA SOLUCIONAR ESTOS
Cada mes.. 1 Cada 4 meses. 4 PROBLEMAS?
Cada 2 meses. 2 Cada 6 meses. 5 Si 1
Cada 3 meses.. 3 Otro ___________________ 6 No 2
(especificar)
228 LA ORGANIZACIN/JASS ENCARGADA DE LA AOM DEL AGUA, PARCIALMENTE O NO FUNCIONA?
RECIBE APOYO DE LA MUNICIPALIDAD PARA ALGUNA DE LAS Das 1
SIGUIENTES ACTIVIDADES? SI NO Meses 2
a. Da asistencia tcnica sobre operacin, rehabilitacin y Aos 3
1 2
mantenimiento del sistema..
b. Capacita.. 1 2 306 EN QUE AO SE REALIZ LA OBRA?
c. Provee cloro.. 1 2 Ao No sabe 8
d. Da mantenimiento al sistema.. 1 2
e. Amplia o rehabilita el sistema.. 1 2 307 QUIEN CONSTRUY LA OBRA?
f. Subsidia cuotas familiares 1 2 Municipalidad 1 PNSR 4
g. Controla la calidad del agua (continuidad del servicio, Gobierno Regional 2 ONG 5
1 2
cloracin y cantidad adecuada).. FONCODES 3 La comunidad 6
h. Otro 1 Otro 7
(especifique) (especifique)
229 EXISTE(N) INSTITUCIN(ES) QUE BRINDAN APOYO A LA GESTIN 308 CUANDO FUE LA LTIMA INTERVENCIN EN MEJORAMIENTO,
DE LA JUNTA DIRECTIVA? (Respuestas mltiples) AMPLIACIN Y/O REHABILITACIN DEL SISTEMA DE AGUA?
MVCS.. 1 EPS. 5 Ao No sabe 8
DRVCS. 2 Ninguna. 6 Ninguna 9
MINSA.. 3 Otro________________ 7 309 CADA CUANTO TIEMPO HACEN EL MANTENIMIENTO DEL
ONG. 4 (especifique) SISTEMA DE AGUA?
Cada mes............................................................... 1
230 LOS MIEMBROS DE LA A. Fueron B.Qu institucin(es) los 4 veces al ao (cada 3 meses) 2
ORGANIZACIN/JASS capacitados en: capacit en los lti-mos 2 3 veces al ao (cada 4 meses) 3
SI NO aos? (Resp Ml) 2 veces al ao (cada 6 meses) 4
a. Manejo Administrativo 1 2 MVCS1 Nunca 5
b. Operacin y mantenimiento de agua. 1 2 DRVCS 2 Otro 6
c. Elaboracin del plan de trabajo para la Municipio 3 (especifique)
1 2
gestin, O&M del servicio de agua. MINSA.. 4 310 EN ESTE CENTRO POBLADO CUANTAS
d. Limpieza, desinfeccin y cloracin del S 1 2 ONG.. 5 a. Viviendas en total existen?.....................
e. Educacin sanitaria 1 2 EPS.. 6 b. Cul es la poblacin total?...................
f. Gasfitera.. 1 2 ALA/ANA. 7 c. Viviendas habitadas con conexin hay?.
g. Conservacin de cuencas. 1 2 Ninguna.. 8 d. Viviendas no habitadas con conexin hay?
h. Otro:___________________________ 1 Otro _____________ 9 e. Cual es la poblacin atendida?.............
Decimales
MODULO III : DEL SISTEMA DE AGUA Y CALIDAD DEL SERVICIO f. Viviendas son abastecidas por pileta?...
A. SISTEMA DE AGUA g. Viviendas tienen micromedicin?.........
301 EL SISTEMA DE AGUA ABASTECE A OTRAS LOCALIDADES? (En caso de que existan viviendas con micromedicin)
Si 1 Anote el nombre y cdigo h. Cul es el costo por m3 (nuevos soles)?...
No 2 Pase a 302
Nombre CCPP Cdigo de CCPP 311 COMO ES EL AGUA QUE CONSUMEN?
1 Agua clara todo el ao 1
2 Agua turbia..... 2
3 Agua tiene color (rojizo, plomo, amarillo).. 3
4 Otro (especifique)_____________________________ 4
5 B. DESINFECCION Y CLORACION DEL SISTEMA DE AGUA
6 312 REALIZAN LIMPIEZA Y DESINFECCIN DEL SISTEMA DE AGUA?
302 CUL ES LA CONTINUIDAD DEL SERVICIO DEL AGUA? Si 1
A. C. D. % de familias
B. No 2 Pase a 315
Das a la que abastece el
Epoca Horas al da semana sistema 313 PARA DESINFECCIN DEL SISTEMA DE AGUA, UTILIZA CLORO/
a.Durante todo el ao? LEJA?
b. En poca de estiaje? Si 1 QUE CANTIDAD Kilogramos 1
DE CLORO UTILIZA?
c.En poca de lluvia?. Litros 2
Si en todas las preguntas: col. B= 24 horas; col. C=7 das y col. D= 100% No 2 Pase a 315
entonces Pase a 306. Sino contine con 303.
303 POR QUE EL SERVICIO DE AGUA NO ES CONTINUO? SI NO 314 CADA QUE TIEMPO REALIZAN LA DESINFECCIN DE LOS
a. Por rendimiento de fuente? . 1 2 COMPONENTES DEL SISTEMA?
b. Por ampliacin del sistema?........................................... 1 2
c. Por accesorios malogrados?.. 1 2 1=Cada 3 meses 4=No se realiza
5=Otro (especifi-
d. Por infraestructura deteriorada?.. 1 2 2=Cada 6 meses que)
e. Por infraestructura inconclusa?......................................... 1 2 3=Una vez al ao
f. Por tuberas deterioradas?. 1 2 a. Captacin.. 1 2 3 4 5
g. Por capacidad de pago?.. 1 2 b. Lnea de conduccin/impulsin 1 2 3 4 5
h. Por fugas de agua?.. 1 2 c. Reservorio. 1 2 3 4 5
i. Por inadecuado uso del agua (riego, adobes, etc) 1 2 d. CRP6 y CRP7. 1 2 3 4 5
94
j. Otro: Cul?______________________________________ 1 e. Red de distribucin. 1 2 3 4 5
k. No sabe / No precisa............................................................. 8
95
315 SE REALIZA LA CLORACIN DEL AGUA? 321 CADA QU TIEMPO SE REALIZA LA RECARGA DEL INSUMO PARA
Si 1 Pase a 317 LA CLORACION DEL AGUA?
No 2 Cada 15 das 1
316 POR QUE NO CLORA?. (Respuestas espontneas) Cada mes.. 2
Por el sabor desagradable 1 Cada 2 meses (6 veces al ao).
3
El agua clorada causa enfermedad 2 Cada 3 meses (4 veces al ao).
4
Falta dinero/no alcanza el dinero 3 Cada 4 meses (3 veces al ao).
5
Desconoce el uso del cloro.... 4 Cada 6 meses (2 veces al ao)
6
Provoca enfermedad a nuestros animales 5 Una vez al ano . 7
Los cultivos se malog 6 Otro 8
No tiene cloro 7 (especifique)
Otro 8 322 A. QUE CANTIDAD DE CLORO Kilogramos 1
(especifique) Si circul del 1 al 8 PASE A 326 UTILIZA POR RECARGA? Litros. 2
Porque el equipo est deteriorado 9
(Si circul el cdigo 9 deber continuar con la Pregunta 317) B. CUL ES EL COSTO TOTAL Monto (nuevos soles)
317 CUAL ES EL SISTEMA DE CLORACION QUE UTILIZAN? DEL CLORO POR RECARGA?
Hipoclorador por difusin 1
Dosificador por goteo o flujo constante 2 323 QUE DISTANCIA TIENEN QUE RECORRER... Y CUANTO TIEMPO
Dosificador por erosin de tabletas 3 NECESITA PARA OBTENER EL CLORO PARA SU LOCALIDAD?
Clorinador automtic 4
Por embalse goteo inverso.. 5 A. DISTANCIA B. TIEMPO
Cloro gas 6 Kms. Minutos 1
Otro 8 Horas 2
(especifique)
318 DONDE SE ENCUENTRA UBICADO EL SISTEMA DE CLORACIN? 324 SE MIDE EL CLORO RESIDUAL?
Captacin 1 Si. 1 Pase a 326
Reservorio 2 No.. 2
Salida de la planta de tratamiento 3
Caseta de bombeo/equipo de bombeo. 4 325 POR QUE NO MIDE EL CLORO RESIDUAL? (Respuestas espontneas)
Otro 5 No sabemos cmo hacerlo 1
(especifique) No sabamos que tenamos que hacerlo 2
319 CUAL ES LA PRESENTACIN... Y CONCENTRACION DEL CLORO? No tiene comparador del cloro residual 3
A. Presentacin del cloro B. Concentracin No tiene reactivos (DPD 4
Solucin lquid 1 Cloro al 65%.....
1 Otro 5
Grnulos 2 Cloro al 70%.....
2 (especificar)
Tabletas/pastillas 3 Cloro al 90%.....
3 326 (Encuestador) Realice la prueba de cloro residual y registre el
Gas 4 Cloro al 99%.....
4 resultado
Otro___________________ 5 Otro 5 Primera vivienda (cerca al reservorio) 1 ppm
(especifique) (especifique) ltima vivienda 2 ppm
320 QUIN PROVEE EL CLORO?.
(Respuestas mltiples) 327 EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD VIGILA LA CALIDAD DEL AGUA?
Obtencin del cloro Si 1
Venta Donacin No 2
Pase a 329
a. Municipalidad. 1 2 No sabe 3
b. Establecimiento de salud 1 2
c. ONG.. 1 2 328 El EE.SS. CADA CUNTO TIEMPO VIGILA LA CALIDAD DEL AGUA?
d. Privado 1 2 Cada mes 1 Cada 6 meses 4
e. Otro 1 2 Cada 2 meses 2 1 vez al ao 5
(especifique) Cada 3 meses 3 Otro (especificar)____________ 6
329 Tipo de Fuente 330. Aflo- 332. Tiene 333. Distancia de la
ramiento 331. Caudal total (L/S) resolucin fuente al reservorio
SUBTERRANEA SUPERFICIAL de uso de
Manantial de ladera 11 agua (ANA)
Manantial de fondo 12 Concentra-
Galera filtrante 13 Lago / laguna 21 do............1
Pozo excavado 14 Canal 22 Difuso..2 Metros1
Pozo perforado/ en 15 Ro/ quebrada / ria 23 Kilometros 2
Pase a 331
Cdigo NOMBRE DE LA FUENTE DE AGUA Cdigo Estiaje Lluvia Aforo Si No Cdigo Distancia
A. 1 2
B. 1 2
C. 1 2
D. 1 2
334 CON QU TIPO DE SISTEMA DE AGUA CUENTA?
Gravedad sin tratamiento. 1 SE REQUIERE ELABORAR UN Si respondi 1 PASE A MDULO IV.1 AL TERMINO DEL
DIAGNSTICO EXHAUSTIVO DEL LLENADO DEL
Gravedad con tratamiento...........2 SISTEMA DE AGUA? SI Si respondi 2 PASE A MDULO IV.2 MDULO IV.
RESPONDA ITEM
Bombeo sin tratamiento.......... 3 Si respondi 3 PASE A MDULO IV.3 D. INFRAESTRUCTURA.
NO
96
AL TERMINO DEL
LLENADO DEL
SI MDULO IV.
RESPONDA ITEM
D. INFRAESTRUCTURA.
NO
Bombeo con tratamiento........ 4 Si respondi 4 PASE A MDULO IV.4
CONTINE LA ENTREVISTA
97
D. INFRAESTRUCTURA
335 Componentes del sistema - funcionamiento B. Estado fsico actual C. Estado operativo actual
Opera
A. Tiene Deterio- Colap- Opera limitad No DESCRIPCIN
Componentes del Sistema de Agua SI NO Normal rado sado normal o opera
1. Captacin 1 2 1 2 3 1 2 3
3. Caison 1 2 1 2 3 1 2 3
6. Cisterna 1 2 1 2 3 1 2 3
10. Distribuidoras de caudal (otra estructura en lnea de 1 2 1 2 3 1 2 3
12. Cmara de reunin 1 2 1 2 3 1 2 3
14. Lnea de aduccin 1 2 1 2 3 1 2 3
20. Conexiones domiciliarias (fuera o dentro de la vivienda 1 2 1 2 3 1 2 3
Reservorio

24. Caja de vlvulas 1 2 1 2 3 1 2 3
26. Canastilla 1 2 1 2 3 1 2 3
31. Buzones 1 2 1 2 3 1 2 3
33. Saneamiento en situ (UBS, SSHH, letrinas, baos ecolg 1 2 1 2 3 1 2 3
OBSERVACIONES
PRESIDENTE O MIEMBRO DE LA ORGANIZACIN / JASS ENCARGADA DE LA ADMINISTRACIN

MANTENIMIENTO Y OPERACIN DEL AGUA
Nombre y Apellidos DNI
Cargo Firma y Sello
98

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ENCUESTA DE DIAGNOSTICO

Prestadores de Servicios de Agua y Saneamiento

A. UBICACIN GEOGRFICA D. IDENTIFICACIN DEL ENCUESTADOR Y SUPERVISOR

I. MODULO DE LA COMUNIDAD 105 LA COMUNIDAD/ CENTRO POBLADO CUENTA CON UN SISTEMA

218 EN QU CONSISTE EL APOYO DE LA MUNICIPALIDAD? 229 CMO SE DETERMINA LA CUOTA FAMILIAR?.

311 LAS FAMILIAS TIENEN ACCESO AL SERVICIO DE AGUA TODOS

303 POR QUE EL SISTEMA DE AGUA FUNCIONA PARCIALMENTE

IV. MODULO EVALUACIN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA

414 CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO ESTADO

415 ESTADO DE CONSERVACIN

416 Coordenadas UTM Este Norte Altura

416 CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO ESTADO

417 VOLUMEN DE m3 418 Coordenadas UTM Este Norte Altura

DIAMETRO DE TUBERIAS Y VALVULAS R1 Malo Regular Bueno

421 Salida a. Material PVC b. F G ml 1 2 3

422 Desague a. Material PVC b. F G ml 1 2 3

423 Rebose a. Material PVC b. F G ml 1 2 3

DIAMETRO DE TUBERIAS Y VALVULAS R2 Malo Regular Bueno

425 Salida a. Material PVC b. F G ml 1 2 3

426 Desague a. Material PVC b. F G ml 1 2 3

427 Rebose a. Material PVC b. F G ml 1 2 3

428 ESTADO DE CONSERVACIN

4.29 RESERVORIO 1 RESERVORIO 2

A. UBICACIN GEOGRFICA C. IDENTIFICACIN DEL ENCUESTADOR Y SUPERVISOR

NOMBRE CENTRO D. INFORMACIN DE LAS PERSONAS ENTREVISTADAS

CDIGO CENTRO DD PP dd CCPP Anotar el nombre y apellidos de las personas entrevistadas;

I. MODULO DE LA COMUNIDAD 103 CUL DE LOS SIGUIENTES SERVICIOS TIENEN EN LA COMUNIDAD?

E. CARACTERSTICA DE LAS FUENTES DE AGUA

VERIFICAR SI PREGUNTA 340 = 1, 2, 3, 4,5 VERIFICAR SI PREGUNTA 340 = 6

402 A.Tiene? D. Accin DESCRIPCIN

404 CALIFICACION DEL ESTADO SITUACIONAL DESCRIPCIN

407 A.Tiene? D. Accin DESCRIPCIN

a. Residuos slidos (basura) u otros contami-nantes 1 2

409 CALIFICACION DEL ESTADO SITUACIONAL DESCRIPCIN

412 CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO A.Tiene? D. Accin

413 CALIFICACION DEL ESTADO SITUACIONAL DESCRIPCIN

DIAMETRO DE TUBERIAS Y VALVULAS R1

421 CALIFICACION DEL ESTADO SITUACIONAL DESCRIPCIN

E. LINEA DE ADUCCION Y RED DE DISTRIBUCION

423 COMPONENTES Y ESTADO DE A.Tiene? D. Accin

424 EN LA RED DE DISTRIBUCION SI NO DESCRIPCION

425 CALIFICACION DEL ESTADO SITUACIONAL DESCRIPCIN

a. Residuos slidos (basura) u otros contami- 1 2

504 CALIFICACION DEL ESTADO SITUACIONAL DESCRIPCIN

507 A.Tiene? D. Accin DESCRIPCIN

508 ALREDEDOR DE LA ESTACION DE BOMBEO EXISTE: SI NO DESCRIPCIN

a. Residuos slidos (basura) u otros contami- 1 2

TIPO DE DIAMETRO Reg

512 CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO A.Tiene? D. Accin

C. PLANTA DE TRATAMIENTO DE AGUA POTABLE

515 A.Tiene? D. Accin

516 EN LA PLANTA DE TRATAMIENTO O ALREDEDORES SI NO DESCRIPCION

517 CALIFICACION DEL ESTADO SITUACIONAL DESCRIPCIN

524 A.Tiene? C. D. Accin

525 ALREDEDOR DEL RESERVORIO EXISTEN: SI NO DESCRIPCION

528 COMPONENTES Y ESTADO DE A.Tiene? C. D. Accin

529 EN LA RED DE DISTRIBUCION SI NO DESCRIPCION

530 CALIFICACION DEL ESTADO SITUACIONAL DESCRIPCIN

B. GEOREFERENCIACIN DEL CENTRO POBLADO

D. INFORMACIN DE LAS PERSONAS ENTREVISTADAS

102 CUL ES LA LENGUA QUE PREDOMINA EN LA COMUNIDAD (1L)?

104 CUL DE LOS SIGUIENTES ESTABLECIMIENTOS/ CENTROS EDUCA-

106 LA COMUNIDAD/ CENTRO POBLADO CUENTA CON UN SISTEMA