DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. DATA PRIBADI
Personal Data

Nama Lengkap : ..
(Full Name)
Tempat/Tgl Lahir : .. Pasphoto
(Date of Birth and Place)
Alamat Lengkap : ..
(kota, kode pos, propinsi)
(Address)
(city, code, province)
No. Telp : ..
(Rumah & HP)
(Telephone)
(Home & Mobile)
Jenis Kelamin : .. Pria Wanita
(Sex) (Male) (Female)

Tinggi Badan : .. cm
(Height)
Gol Darah : .. A B AB O
(Blood Type)
Suku : ..
(Race)
Kewarganegaraan : .
(Nationality)
Agama : . .
(Religion)
Status : . Kawin Belum Kawin
(Marital Status) (Married) (Single)

B. RIWAYAT PENDIDIKAN
Educational Background
Tahun (Year)
Pendidikan Nama Sekolah Jurusan Mulai Lulus IPK
(Education level) (School Name) (Department) (Start) (End) (GPA)
SD
(Elementary School)
SLTP / Sederajat
(Junior High School)
SLTA / Sederajat
(Senior High School)
Perguruan Tinggi :
(University/College)

Note : Mohon di isi lengkap.

Demikian data pribadi ini Saya perbuat dengan sebenarnya. Apabila terdapat ketidaksesuaian
dengan keadaan yang sebenarnya maka Saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku di instansi ini.
Thus my personal data that I write is true. If there have any different with reality then I ready
to receive sanction dependent on regulation in this instantion.

.
.tgl...
Tanda tangan
(signature)

Materai Rp. 6000

(.)