LAPORAN KASUS

Dokter Pembimbing :

dr. Eni Rahmawati, Sp.A

Disusun Oleh :

Wulandari

2013730121

KEPANITERAAN KLINIK BLUD RSUD SEKARWANGI

STASE ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

2017

Universitas Muhammadiyah Jakarta

1
 BAB I

STATUS MEDIS PASIEN

1.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : An. P
Tempat, tanggal lahir : 03-2-2016
Usia : 1 Tahun- 6 Bulan15 Hari
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : KP Babakan Jampang RT/RW
02/01,Ambar Jaya, Ciambar, Sukabumi,
Jawa Barat
Anak ke : Anak ke 2 dari 2
Nama ayah : Tn.S
Tanggal MRS : 16 -08-2017
Nomor RM : 549836
Pekerjaan ayah : Buruh Harian
Pendidikan : Tamat SD

Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : Tamat SD

Universitas Muhammadiyah Jakarta

2
1.2 ANAMNESIS

Alloanamnsis Tanggal 16 Juni 2017

Keluhan utama :

BAB cair

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD sekarwangi dengan keluhan BAB cair sejak
4 hari SMRS. Pada hari pertama BAB cair sebanyak 10-14 kali sehari, ibu
pasien mengatakan konsistensi cair warnanya kehijauan dengan sedikit ampas,
tidak berbau busuk, tidak ada lender maupun darah pada BAB, sekali mencret
kira-kira setengah gelas aqua.

Keseesokan harinya ibu pasien membawa pasien ke puskesmas dekat

rumah karena pada hari itu pasien masih mengalami keluhan yang sama. Tetapi
ibu pasien tidak merasakan ada pebaikan. Akhirnya ibu pasien membawa
anaknya ke IGD RSUD Sekarwangi.

Pada hari ke 4 BAB cair atau hari pertama masuk rumah sakit masih
memiliki keluhan yang sama seperti hari pertama tetapi frekuensi dari BAB
cairnya berkurang menjadi 6-10 kali sehari. Demam dirasakan hilang timbul
dan tidak terlalu tinggi. Demam biasaanya timbul saat malam hari, tidak disertai
menggigil. Mual dan muntah di sangkal.Ibu pasien mengaku anaknya juga
mempunyai gejala batuk, tetapi ibu lupa mulai sejak kapan anaknya batuk, batuk
di rasakan hilang timbul, dan terkadang ada dahaknya. Saudara dari pasien ada
yang sedang pengobatann paru-paru.

Selama sakit pasien tampak lemah dan nafsu makan menurun tetapi
pasien terlihat sering merasa haus. BAK lebih sedikit bila dibandingkan masih
sehat. Ibu pasien mengaku ketika anaknya menangis masih mengeluarkan air
mata

Riwayat penyakit dahulu :

Pada umur 6 bulan pernah mengalami keluhan yang sama

Riwayat penyakit keluarga :

Di keluarga tidak ada yang mempunyai keluhan diare sama seperti ini.
Saudara ada yang sedang pengobatan paru-paru

Universitas Muhammadiyah Jakarta

3
 Riwayat pengobatan :
Sudah berobat ke Puskesmas pada hari ke 2 sakit. Di berikan obat oleh
Puskesmas tetapi ibu pasien lupa jenis jenis obatnya..

Riwayat alergi :

Ibu pasien mengatakan, anakanya tidak ada riwayat alergi obat, makanan,
dan cuaca.

Riwayat psikososial :

Tinggal di rumah bersama ayah, ibu dan 1 saudara kandungnya. Anak sudah
mampu berinteraksi dan bermain dengan orang sekelilingya. Lingkungan sekitar
tempat tinggal cukup bersih, Kondisi lingkungan rumah ramai penduduk, jarak
antar rumah berdekatan. Sumber air bersih dari air tanah, terdapat jamban
keluarga, sumber air minum dari air gallon isi ulang kadang air minum dimasak
sendiri dari kran.
Terakhir pasien jajan di dekat rumah dan memakan kacang sukro

Riwayat kehamilan ibu :

Merupakan kehamilan dan kelahiran kedua dengan usia melahirkan 30

tahun. Selama hamil ibu tidak pernah dirawat di rumah sakit karena penyakit
tertentu. Riwayat kecelakaan, demam atau panas tinggi, bengkak di kaki, tangan,
atau wajah disertai sakit kepala atau kejang, batuk lama, keputihan, ruam pada
kulit, kontak dengan hewan peliharaan dan kotoran hewan semua disangkal.
Konsumsi obat-obatan dan jamu, merokok, minum minuman keras selama
kehamilan disangkal, ibu pasien tidak memiliki riwayat diabetes mellitus. Rutin
melakukan pemeriksaan kehamilan di bidan, dan ibu rutin mengkonsumsi
vitamin zat besi selama hamil.

Riwayat persalinan :

Lahir normal (spontan pervaginam), di klinik bersalin pribadi ditolong

bidan, lahir pada usia kehamilan 37 minggu (cukup bulan), menangis spontan
BBL: 3100gram, PBL: (ibu lupa). Apgar Score tidak diketahui.

Universitas Muhammadiyah Jakarta

4
 Riwayat imunisasi :

- BCG : 1x, umur 2 bulan

- Polio : 4x, umur 0, 2, 4, 6 bulan
- Hepatitis B : 3x, umur 0,1, 6 bulan
- DPT : 3x, umur 2, 4, 6 bulan
- Campak : 1x, umur 9 bulan
Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai usia

I. PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
- Keadaan umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : Compos mentis
- Nadi : 116 x/menit, reguler
- Respirasi : 25 x/menit
- Suhu : 37 C
Antropometri dan Status Gizi

Antropometri
Berat Badan : 8.2 kg
Tinggi Badan : 85 cm
Lingkar Lengan : 14 cm
Lingkar Dada : 42 cm
Lingkar Kepala : 42 cm
Lingkar Perut : 40 cm
Status Gizi
BB/U : 8.2 / 9.6 x 100 % = 85,4 % ( Gizi Baik)
TB/U : 85 / 74 x 100 % = 114 % ( Normal )
BB/TB : 8.2 / 9.6 x 100 % = 85.4 % ( Gizi kurang)
Kesan : Gizi kurang

Universitas Muhammadiyah Jakarta

5
Status Generalis
1. Kelainan mukosa kulit/subkutan yang menyeluruh
- Pucat : (+)
- Sianosis : (-)
- Ikterus : (-)
- Perdarahan : (-)
- Oedem umum : (-)
- Turgor : Kembali cepat

KEPALA

- Bentuk : Bulat, simetris, normocephal

- UUB : Cekung
- Kulit : Tidak ada kelainan
- Mata : Mata cekung, konjungtiva anemis, sklera anikterik,
kornea jernih, refleks cahaya (+/+), air mata (+)
- Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), pernafasan cuping hidung
(-), sekret (-)

- Mulut : Mukosa bibir lembab, sianosis (-), faring tidakhiperemis

LEHER

- Bentuk : Simetris
- KGB : Tidak membesar
- Kaku kuduk : (-)

THORAKS
- Inspeksi : Bentuk simetris, retraksi sela iga (-)

PARU
Inspeksi Gerak dada simetris, tidak terdapat retraksi dada

Perkusi Sonor/Sonor

Universitas Muhammadiyah Jakarta

6
Palpasi Vokal fremitus simetris

Auskultasi Suara nafas vesikular (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

JANTUNG

- Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

- Palpasi : Iktus kordis tidak teraba sela

- Perkusi : Tidak dilakukan (sulit)

- Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN
- Inspeksi : Cembung
- Palpasi : Lembut, turgor kembali cepat.
- Perkusi : Timpani.
- Auskultasi : Bising usus (+) 8x meningkat.

INGUINAL DAN PERIANAL

- Anus : Tidak ada cacat bawaan, Terdapat kemerahan

pada sekitar anus
- Pembesaran KGB inguinal : -/-

EKSTREMITAS

- Superior : Akral hangat, Oedem (-/-), Sianosis (-)

- Inferior : Akral hangat, Oedem (-/-), Sianosis (-)

Universitas Muhammadiyah Jakarta

7
I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah Rutin
- Hb : 11,2 gr% ( 12-14 )
- Leukosit : 19.200/mm ( 4.000-11.000)
- Hematokrit : 32% ( 36 46 )
- Trombosit : 471.000/mm3 ( 150.000 400.000 )
2. Hitung Jenis Leukosit/DIFF
- Eosinofil :0
- Basofil :0
- Batang :0
- Segmen : 71
- Limfosit : 29
- Monosit :0

RESUME
I. Anamnesis
Seorang anak laki-laki, umur 1 Tahun- 6 Bulan15 Hari, BB 8.2 kg, datang
dengan keluhan BAB cair sejak 4 hari SMRS.
Frekuensi sebanyak 10-14 kali sehari, ibu pasien mengatakan konsistensi cair
warnanya kehijauan dengan sedikit ampas, tidak berbau busuk, tidak ada lender
maupun darah pada BAB, sekali mencret kira-kira setengah gelas aqua.
Keluhan mencret disertai Demam dirasakan hilang timbul dan tidak terlalu tinggi.
Demam biasaanya timbul saat malam hari, tidak disertai menggigil. Mual dan
muntah di sangkal. Ibu pasien mengaku anaknya juga mempunyai gejala batuk,
tetapi ibu lupa mulai sejak kapan anaknya batuk, batuk di rasakan hilang timbul,
dan terkadang ada dahaknya. Saudara dari pasien ada yang sedang pengobatan
paru-paru.
Selama sakit pasien tampak lemah dan nafsu makan menurun tetapi pasien terlihat
sering merasa haus. BAK lebih sedikit bila dibandingkan masih sehat. Ibu pasien
mengaku ketika anaknya menangis masih mengeluarkan air mata

Universitas Muhammadiyah Jakarta

8
II. Pemeriksaan Fisik
- Keadaan umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : Compos mentis
- Nadi : 116 x/menit, regular, isi lemah.
- Respirasi : 25 x/menit
- Suhu : 37 C
- BB : 8,2 kg
- Status gizi : Kurang
- UUB : Cekung
- Mata : Cekung, air mata (+)
- Mulut : Bibir lembab
- Abdomen : Cembung, Turgor kembali cepat, Bising usus (+) 8x/menit
meningkat.
- Genitalia : Anus Kemerahan sekitarnya
- Ekstremitas : Akral hangat

IV. Diagnosis Kerja

1. Diare Akut dengan Dehidrasi Ringan Sedang

2. Suspek Tb Paru

VI. Penatalaksanaan

1. IVFD RL Futrolit 10 tpm

2. Medikamentosa
Infus RL maintanant 36 cc/ jam
Lacto B 2x1 sach
Zink tab 1 x 20 mg
Asi ad lib
3. Nutrisi
Berikan susu yang biasa diberikan saat sehat/mengganti dengan produk susu yang
mengandung rendah lactosa atau free lactose,atau bisa diganti dengan susu dari
protein nabati seperti susu soya dan jaga kebersihan (sanitasi dan higienitas).

Universitas Muhammadiyah Jakarta

9
VII. Anjuran Pemeriksaan
Untuk keluhan Diare : 1. Feses Mikro dan Makro
2. Kultur Feses
3. Pemeriksaan PH dan kadar gula dalam tinja dengan
kertas lakmus.
4. Elektrolit
Untuk keluhan Batuk : 1. Foto Rotgen Thoraks
2. Uji Tuberkuin
VII. Prognosa
- Quo ad Vitam : Dubia ad bonam
- Quo ad Functionam : Dubia ad bonam
- Quo ad Sanationam : Dubia ad bonam

VIII. FOLLOW UP

Universitas Muhammadiyah Jakarta

10
 BAB II

PEMBAHASAN

Berdasarkan hasil anamnesis yang sudah dilakukan yaitu pasien datang ke IGD
dengan keluhan BAB cair sejak 4 hari frekuensi sebanyak 10-14 kali sehari, ibu
pasien mengatakan konsistensi cair warnanya kehijauan dengan sedikit ampas, tidak
berbau busuk, tidak ada lender maupun darah pada BAB, sekali mencret kira-kira
setengah gelas aqua.
Keluhan mencret disertai Demam dirasakan hilang timbul dan tidak terlalu tinggi.
Demam biasaanya timbul saat malam hari, tidak disertai menggigil. Mual dan muntah di
sangkal. Ibu pasien mengaku anaknya juga mempunyai gejala batuk, tetapi ibu lupa
mulai sejak kapan anaknya batuk, batuk di rasakan hilang timbul, dan terkadang ada
dahaknya. Saudara dari pasien ada yang sedang pengobatan paru-paru.
Selama sakit pasien tampak lemah dan nafsu makan menurun tetapi pasien terlihat
sering merasa haus. BAK lebih sedikit bila dibandingkan masih sehat. Ibu pasien
mengaku ketika anaknya menangis masih mengeluarkan air mata
Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik saya mengambil diagnosis yaitu Diare
dengan dehidrasi Riang-sedang dan susp Tuberkulosis paru

1.1 Usulan Pemeriksaan Penunjang

Untuk keluhan Diare : 1. Feses Mikro dan Makro
2. Kultur Feses
3. Pemeriksaan PH dan kadar gula dalam tinja dengan
kertas lakmus.
4. Elektrolit
Untuk keluhan Batuk : 1. Foto Rotgen Thoraks
2. Uji Tuberkuin
Usulan pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat :

Universitas Muhammadiyah Jakarta

11
 Indikasi Arti pemeriksaan dan apa yang
Pemeriksaan dicari

Rutin dilakukan Darah : Sitotoksin, bakteri

Makroskopis
enteroinvasif yang
Tinja
menyebabkan peradangan
mukosa atau parasit usus
Shigella (Disentri), E.
histolytica darah sering
terdapat pada permukaan tinja,
infeksi EHEC terdapat garis-
garis darah pada tinja.
Watery : Enterotoksin virus,
protozoa, atau infeksi luar
gastrointestinal
Bau busuk : Salmonella,
Giardia, Cryptosporidium dan
Strongyloides.

Diare akut dan kronik Adanya Trofozoit dan/atau

Mikroskopis
yang tidak bereaksi Kista untuk diagnosis
Tinja
terhadap pemberian Giardiasis dan Amebiasis
cairan dan makanan Adanya eritrosit sebagai bukti
serta pengobatan adanya kuman invasive missal
antimikroba Shigella
Adanya infeksi cacing Adanya Leukosit
Ada telur atau cacing

Pengamatan etiologi Adanya bakteri penyebab,

Biakan Tinja dan diare kronik, terutama sekaligus kepekaan terhadap
Sensitivitas bila gizinya buruk. antibiotika

Universitas Muhammadiyah Jakarta

12
 Diare kronik yang
pH Tinja dan Zat berhubungan dengan
Reduksi intoleransi terhadap
karbohidrat sewaktu
diberikan oralit, tinja yg
keluar bertambah
banyak.
Rutin
Darah
Analisis gas darah
Rendahnya pH ditambah adanya
gula (Tes Benedict atai Clinitest
tablet) menunjukkan penyerapan
karbohidrat seperti laktosa,
sukrosa, dan glukosa yang buruk.
Adanya kelainan elektrolit
Gangguan fungsi ginjal

Untuk Rotgen Thorax dan Uji Tuberkulin

Usulan pemeriksaan penunjang ini dilakukan karena anak tersebut mempunyai
riwat kontak dengan keluarga yang sedang dalam pengobatan OAT untuk tb paru
jadi untuk memastikanya di usulkan pemeriksaan Uji Tuberkulin dan Rotgen
Thorax.
Pembacaan uji tuberculin dilakukan 48 72 jam. Setelah penyuntikan diukur
diameter melintang dari indurasi yang terjadi.
Interpretasi hasil test Mantoux :

1. Indurasi 10 mm atau lebih reaksi positif

Arti klinis adalah sedang atau pernah terinfeksi dengan kuman
Mycobacterium tuberculosis.

2. Indurasi 5 9 mm reaksi meragukan

Arti klinis adalah kesalahan teknik atau memang ada infeksi dengan
Mycobacterium atypis atau setelah BCG. Perlu diulang dengan konsentrasi
yang sama. Kalau reaksi kedua menjadi 10 mm atau lebih berarti infeksi
dengan Mycobacterium tuberculosis. Kalau tetap 6 9 mm berarti cross
reaction atau BCG, kalau tetap 6 9 mm tetapi ada tanda tanda lain dari
tubeculosis yang jelas maka harus dianggap sebagai mungkin sering kali
infeksi dengan Mycobacterium tuberculosis.

3. Indurasi 0 4 mm reaksi negatif.

Universitas Muhammadiyah Jakarta

13
1.2 Penentuan terapi Diare
Penentuan derajat diare ditentukan menurut who 2005 sebagai berikut :

Penentuan derajat dehidrasi pada diare menentukan terapi yang di berikan

kepada pasien tersebut.

Dari hasil penentuan derajat dehidrasi di dapatkan 3 tanda dehidrasi ringan

sedang yaitu:
Keadaan umum Rewel/ gelisah
Mata terlihat cekung
Anak tampak seperti kehausan
Kesan :
Jika di dapatkan 1 tanda dan ditambah 1 tanda/ lebih maka pasien pada kasus
ini masuk ke kategori diare dengan derajat dehidrasi ringan-sedang.
Terapi yang di berikan kepada pasien ini adalah rencana terapi B

Universitas Muhammadiyah Jakarta

14
 Oralit yang di berikan :
75 ml x 8,2 = 615ml Di berikan dalam 3 jam pertama
Zinc yang di berikan 20 mg (1 tablet) di berikan 1x sehari

Untuk pemberian antibiotik disarankan selektif. Antibiotik jangan di berikan jika

tidak ada indikasi dari diare yang diakibatkan oleh Bakteri.

Antibiotik jangan diberikan kecuali ada indikasi misalnya diare berdarah atau
kolera. Pemberian antibiotik yang tidak rasional justru akan memperpanjang
lamanya diare karena akan mengganggu keseimbangan flora usus dan
Clostridium difficile yang akan tumbuh dan menyebabkan diare sulit
disembuhkan.
Antibiotik pada umumnya tidak diperlukan pada semua diare akut oleh karena
sebagian besar diare infeksi adalah rotavirus yang sifatnya self limited dan tidak

Universitas Muhammadiyah Jakarta

15
 dapat dibunuh dengan antibiotika. Hanya sebagian kecil (10-20%) yang
disebabkan oleh bakteri patogen seperti V. cholera, Shigella, Enterotoksigenik E.
coli, Salmonella, Camphylobacter dan sebagainya.
Pada pasien ini saya menyarankan tidak di berikan antibiotik di karenakan tidak
ada indikasi dari infeksi yang di sebabkan oleh bakteri. ( diare berlendir&darah,
konsistensinya lembek) sedangkan pada pasien ini lebih ke arah infeksi
olehkarena Rotavirus (cair, tidak ada lendir/darah)
Nutrisi
Berikan susu yang biasa diberikan saat sehat/mengganti dengan produk susu
yang mengandung rendah lactosa atau free lactose,atau bisa diganti dengan susu
dari protein nabati seperti susu soya dan jaga kebersihan (sanitasi dan
higienitas).

1.3 Penentuan terapi Batuk

Dikarenakan ibu pasien tidak mengetahui tepatnya kapan anaknya mulai batuk
yang hilang timbul, dan terdapat saudara pasien yang tinggal di dekatnya yang
sedang melakukan pengobatan OAT maka saya mencurigai pasien ini batuk dan
demam yang bias di sebabkan oleh Mycobacterium Tuberculosis. Jika di lakukan
skoring TB maka:

Universitas Muhammadiyah Jakarta

16
 Jika hasil tuberkulin pada pasien ini Tuberkulin test positif ( 10 mm) maka hasil
dari skoring nya >6 maka di lakukaan Terapi TB

Jika hasil tuberkulin pada pasein ini negatif , maka dilakukan pengobatan
profilaksis (pencegahan).

Tatalaksana medikamentosa TB anak terdri dari terapi (pengobatan) dan

profilaksis (pencegahan). Terapi TB diberikan pada anak yang sakit TB, sedangkan
profilaksis TB diberikan pada anak yang kontak TB (profilaksis primer) atauanak
yang terinfeksi TB tanpa sakit TB profilaksis sekunder.

Obat Anti Tuberkulosis

Anak umumnya memiliki jumlah kuman yang lebih sedikit sehngga

rekomendasi pemberian 4 macam OAT pada fase intensif hanya diberikan kepada

Universitas Muhammadiyah Jakarta

17
anak dengan BTA positif TB berat dan TB dewasa. TerapiTB pada anak
denganBTA negative menggunakan paduan INH, Rifampisisn, dan Pirazinamid
pada fase inisial (2 bulan pertama diikuti Rifampisin dan INH pada 4 bulan fase
lanjutan

Terapi oat yang dapat di berikan pada anak yaitu ishoniazid , rimpaficin
pirazinamid pada fase intensif (2bulan pertama) kemudian di lanjutkan dengan
rimfapicin dan ishoniazid pada 4 bulan berikutnya . kecuali jika sebelumnya pernah
melakukan tes bta dengan hasil positif maka pada fase intensif dapat di tambahkan
etambutol

Universitas Muhammadiyah Jakarta

18
 DAFTAR PUSTAKA

1. Hery Garna, Emelia Suroto, Hamzah, Heda Melinda D Nataprawira, Dwi Prasetyo.
2005. Diare Akut Dalam: Pedoman Diagnosis Dan Terapi Olmu Kesehatan Anak
Edisi Ke-3. Bandung: Bagian /SMF Ilmu Kesehatan Anak FK.
2. Panduan Sosialisasi Tatalaksana Diare Pada Balita.2011.Depkes RI
3. Robert, M, Nelson. 2012. texbook of pediatrics. London : Elsevier
4. Rohim A, Soebijanto MS.Probiotik dan flora normal usus dalam Ilmu penyakit anak
diagnosa dan penatalaksanaan . Ed Soegijanto S. Edisi ke 1 Jakarta 2012 Selemba
Medika
5. Soenarto Y. Diare kronis dan diare persisten. Dalam: Juffrie M, Soenarto SSY,
Oswari H, Arief S, Rosalina I, Mulyani NS, penyunting. Buku ajar Gastroentero-
hepatologi:jilid 1. Jakarta : UKK Gastroenterohepatologi IDAI 2011; 121-136
6. Petunjuk Teknis Manajemen dan Tatalaksana TB Anak. Kementrian Kesehatan
Republik Indonesia. 2016

Universitas Muhammadiyah Jakarta

19