Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
V. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan/penampilan umum :
Kesadaran : compos mentis
Tanda tanda vital :
TD: 130/ 80 mmHg Respirasi 18 x/mnt , irama teratur
Nadi:96x/mnt,irama teratur Suhu : 36,5oC
2. Pemeriksaan head to toe
a. Kepala: bentuk mecochepal, kulit kepala bersih, warna rambut hitam
b. Mata: konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor 2 mm,
reflek terhadap cahaya positif dan tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
c. Hidung: bersih, tidak ada sekresi dan tidak ada nafas cuping hidung
d. Mulut : bersih, tidak sianosis, gigi lengkap dan tidak berlubang
e. Telinga: bersih, tidak ada sekresi atau gangguan pendengaran
f. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
g. Dada (Thorax)
1) Payudara kiri: post mastektomi
2) Paru-paru :
Inspeksi : tidak ada kelainan bentuk dada kanan dan kiri,
tidak tampak ada retraksi dinding dada
Palpasi : inspirasi > ekspirasi, taktil vremitus kanan dan
kiri sama, dada bergerak secara simetris
Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi :vesikuler di semua lapang paru, tidak ada suara
nafas tambahan
3) Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V
Perkusi : pekak, konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : bunyi jantung I-II murni, tidak ada gallop dan
murmur
h. Abdomen :
Inspeksi : tampak adanya luka bekas WSD.
Auskultasi : peristaltik terdengar 12x/mnt
Palpasi : ada massa nyeri tekan dan nyeri tekan pada abdomen lift lumbar
region VI sampai ke pinggang kiri
Perkusi : timpani
i. Ekstremitas : nyeri pada bahu sampai lengan atas kiri
DS: klien mengatakan tidak bisa tidur dan putus asa dengan kondisi yang dialami saat Keputusasaan Penurunan
ini kondisi fisiologis
DO: kontak mata berkurang, respon terhadap stimulus dan verbalisasi menurun
09.00 1 Mengendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi S: pasien mengatakan lebih nyaman
respon ketidaknyamanan O:
09.05 1 Mengajarkan penggunaan teknik non farmakologi: caring touch S: pasien mengatakan lebih nyaman, rileks,
(pijat taktil) nyeri berkurang menjadi 8, merasakan
kebersamaan
O: Merasakan kesadaran diri mengurangi
beban orang lain, kepuasan secara emosional,
kenyamanan
10.10 1 Mengevaluasi bersama klien mengenai efektifitas pengontrolan S: mengatakan lebih efektif dengan
nyeri yang digunakan pemberian obat maupun pemijatan
O:-
10.15 2 Mengkaji tanda verbal dan non verbal kecemasan S: mengatakan kecemasan sudah sedikit
berkurang
O: tampak penurunan tgkt kecemasan
10.25 2 Menggunakan pendekatan yang tenang dan menyenangkan S: lebih nyaman
O: tampak lebih nyaman
10.30 2 Memposisikan untuk berada disisi klien untuk meningkatkan rasa S: lebih nyaman
aman dan mengurangi ketakutan O: tampak lebih nyaman
10.35 2 Mendorong keluarga mendampingi klien S: keluarga mengatakan akan selalu disi
pasien untuk mendampinginya
O: tampak lebih nyaman
10.45 2 Dorong verbalisasi perasaan, persepsi dan ketakutan S: sudah tidak takut lagi karena sudah ada
keluarga dan petugas kesehatan yang
mendampinginya
O: -
10.25 3 Membantu pasien untuk mengidentifikasi dampak dari penyakit S: sakit yang dideritanya adalah ujian yang
diberikan allah kepadanya untuk lebih kuat,
sabar dan merupakan penggugur dari dosa
O:
10.35 3 Memantu pasien untuk berpikir positif terhadap dirinya S: keyakinan untuk bisa lebih baik lagi
kondisinya. Yakin kepada allah maupun
petugas kesehatan akan memberikan
kebaikan baginya
O:-
12.45 S: klien mengatakan tidak bisa tidur dan putus asa dengan kondisi yang dialami saat
ini
O: kontak mata sudah mulai fokus, respon terhadap stimulusdan verbalisasi
menurun
A: masalah keperawatan kecemasan tertasi sebagian
P: peningkatan kesadaran diri