Psicopatologa y tratamiento
del trastorno por estrs postraumtico
La violencia, los accidentes. los desasires y
otros sucesos traumticos son comunes a lodas las
sociedades humanas, conocindose su efecto noci-
vo sobre la salud psicolgica. Una pei-sona. eii el
curso de su vida, puede exponerse una n mas ' veces
a un suceso traumtico. No obstante. el trmino
<<estrspostraumtico se desconoca hasta antes de
la publicacin del DSM-111 (APA, 1980). Precedido
por otros trminos como <<neurosispor traiinia ps-
quico, neurosis traumtica~, wsndr-ome post-
Vietnam, reaccin extrema por estrsn, el
Trastorno por estrs postraumtico (TEPT), una vez
reconocido con una nomenclatura psiquitrica y
aceptado por la comunidad cientfica. ha sido obje-
to de investigaciones que intentan arrojar luz sobre
su etiologa, incidencia, evaluacin y tratamiento.
Poco se conoce acerca del TEPT en nios, ya que
principalmente los estudios que abordan el trastor-
no se refieren a adultos. Slo recienteniziite ha cre-
cido el inters por su manifestacin en los nios. En
algunos casos, ha sido a partir de los dnios disponi-
bles cori pi~blacin~adulta.de donde se han extrado
conclusiones a la niez. El concepto se encuentra
an en evolucin y han surgido nuevas categoras,
como el TEPT complejo o Trastorno por estrs
extremo, a partir de observaciones clnicas. En la
literatura de investigacin, por otra parte. predoiiii-
ria la exploracin de los efectos del trauma en vete-
' Universidad Nacional .Aiiitinoina de Mbsico thl2sic.01.
O Edicione, Pirinide
niiios y pi-isioner-osde giierrn y. 1115srecieiiteiiicnie.
en vciim:is de atnquc sexii:il. no q1ied:indo clai-o
an si esios i-esult:idos so11 gciicializables :I otr~is
poblaciones como la infaiiiil.
A difei-encia de los cleriis trastornos de ansiedad
descritos en el DSM-IV-TR (APA. 2000). el diag-
nstico del TEPT req~iierede la identificacin de un
suceso provocador: la exposicin a un estinulo
estresante triumtico. Los sucesos traumticos aso-
ciados con el TEPT no son experiencias adversas
comunes. Dada su intensidad y naturaleza. produ-
cen miedo, tei-ror y desaiiiparo extreinos. Referidas
unnimemente como horrendas, destacan porque,
generalmente, son imprevisibles e incontrolables.
El TEPT se presenta no slo cuando se ha vivido
una experiencia traumtica extrema; en algunos
casos, es suficiente con ser testigo de un aconteci-
miento horrendo o tener conocimiento de una ame-
naza seria o dao a personas cercanas. Los socesos
estresantes que producen este trastorno incluyen
desastres naturales (tales como inundaciones, ava-
lanchas y teri-emotos), accidentes areos y automo-
vilsticos con heridas fsicas graves, incendios, el
colapso de estructuras fsicas o el dao causado
deliberadamente. como bombas. violencia fsica.
iitaqiies sexuales, tortura, secuestros, etc.
La reexperirnent~icin persistente del aconteci-
miento traurntico y la evitacin sistemtica de
122 / Manual de psicologa clinica infantil y del adolesc
estmulos asociados al trauma, son otros elementos
iniportantes que completan la definicin del TEPT.
El problema puede iniciarse en cualquier edad.
incluyendo la infancia.
La sintoinatologa relativa al TEPT incluye per-
tiirbaciories psicolgicas intensas cuando la persona
sc expone a estmiilos o succnos parecidos al acon-
tecimiento traum2tico (que lo simbolizan o recuer-
dan), tales como aniversarios de ste. haciendo
esfuerzos deliber;idos por eviiarlo. Se recxperimen-
ia el irauma y se observa uri vaco emocional que no
esiaba presente antes.
La reactividad disminiiicla al mundo externo
(~~einbotaniiento psqiiicon). o el vaco eiiiocioiial.
tiiiiibin Ilainado anestesia einocional, norri~iilmentc
cciinienzan justo despus dcl ir-auina, aunque tam-
bifn llegan a presentarse eii fonna demorada. La
pci-sona refiere sentirse dexapegada o alejada de
otras personas, h~iberpei-didc inters en actividade3
que anteriormente le agr;idiiban, y no scntir emo-
ciones, especialmcnte aqiiellis asociadas con inti-
midad y ternura.
Los sntomas persistentes de aumento de la acti-
vacin, no presentes antes del trauma, incluyen la
dificultad para iniciar y mantener el sueo, pesadi-
llas recurrentes durante las cuales el acontecimien-
to traumtico se revive, hipervigilancia y respuesta
dc sobresalto exagerada. Algunos presentan dificul-
tad para concentrarse o para terminar tareas y, final-
mente, muchos refieren agresividad, que en los
casos leves adquiere la forrna de irritabilidad con
miedo a perder el control. En las formas ms graves
se presentan explosiones inesperadas dr conducta
agresiva.
La determinacin precisa del trastorno en nios
ha recurrido a las descripciones del mismo eii adul-
tos y carece an de suficientes datos de investiga-
cin. Teri- ( 197!&~e,a~i&..unade as primeras des-
cripciones sistemticas, despus del secuestro de un
grupo de nios en California, en 1976. Los sntomas
que desci-ibi en los nios eran parecidos a los de
los adultos, pero con caractersticas propias.
Observ tendencias en los nios a reexperimentar o
revivir el acontecirniento por rnedio de formas este-
reotipadas y repctitivas de juego. Estos nios no
exhiban escenas 1-etrospectivasinstantneas (flasli-
backs) ni arnnesia psicognica, pero s coniporta-
niicnto regresivo iiiuy niarcado: prdida de habili-
dades ya adquiridas, es decir, regreso a etapas del
desai-rollo ya superadas. Document, asimisiiio,
otros trastor-nos cognitivos, conio la colocacin de
aconteciinientos en 11: seciiencia eqiiivocadii o la
identificacin reti-ospectiva de presa~iosdel acoiite-
ciniicnto tra~iintico.nios que decan haber soiiido
antes del suceso lo que ocurrii-a.
Sc ha observado estrs postraunirtico en nios n
partir de desastres riaturales o causados poi- cl ser
huni:irio, conflictos blicos. ataques violeiitos. qiie-
madiiras graves. ncciderites fatales y por presenciai-
i i i i ;iscsiri:ito o la violacin de iin ser cluerido. Se hiin
rcfei-ido ciisos dc iiiiitismo cii nifios, o de negacin
a discutir el irauiiia. lo que no iieces;ii~i;inieiiiesig-
nil'ica inciipacidad para i-ccoi-dar lo ocurrido. En
nios 1115s pequeos, los sueos pert~ii-badorescon
el ti-iiurna pueden. dentro de las seriianas subse-
cuentes a ste. convc'rtirse en pesadilliis geiiei-aliza-
das acercn de monsti-uos,de r-escates tle oti-as perso-
nas o de aiiienazas de rnucrie para s iiiismos o para
otros. Pueden presentar tambin siitonias fsicos
como doloi- abdominal, de cabeza y otros sntomas
especficos de activacin aumeniada. as como sii-
tomas de depresin y ansiedad, que a menudo pue-
den ser lo suficientemente graves como para justifi-
car un diagnstico separado de trastorno de
ansiedad o de depresin. Un estudio realizado en
Mxico revel regresin en el coinportan~iento,
trastornos del sueo, juego repetitivo y quejas psi-
cosornticas en nios sobrevivientes del terremoto
de 1985 en la ciudad de Mxico (Herniidez-
Guzinn y Snchez Encalada, 1987).
El DSM-IV-TR (APA, 2000) clasifica al TEPT
como un trastorno de ansiedad, siendo esencial para
su diagnstico que la persona haya sido expuesta a
un acontecimiento traurntico en el que han existi-
do los dos siguientes aspectos (Criterio A):
1. La persona ha experimentado. presenciado o
se ha enfrentado a un(os) aconiecirniento(s)
que entrafan peligro real. anieriaza de niuer-
te o lesiones serias, o constituye una ainena-
za piira la propia integridad fsica o la de los
otros.
 Psicopatologa y tratamiento del trastorno por estrs postraumatico / 123

2. La respiiesta del s~ijetodebe incluir terror, 6 . Afecto restringido (por ejemplo. incapaci- ca,
desamparo u horror intensos. En el caso de dad para mostrar sentimientos d e amor). do:
los nifios. esto puede expresarse por medio 7. Sensacin d e qiie su vida no durar6 tanto : rc
de un comporriiniento desor~:inizridoagita- coino para Ileg~ira ser adiilro. :>cu
d o (Criterio A). :)m
D ) Presencia d e sritoinas persistentes de ici;
B) El siiccso traiiiiirtico se reexpci-imenta de aurncnto de la acti\~aci(n(ausentcs antes del ti-au- Pr<
lbi-iiia persisieiiic por iiiedio dc un:i o m i s de las mi). iridicaclos por dos ( o ms) de los <igiiieiitex: dc
siFliientes hrinls: '1 A .
l. Dificultad para iiiiciar o n?:liitensi- el sueo. r:i L
1. En n i o s mayoi-es, recuci-dos i-ccurrentes e 2. 1rritabilid:id o ;ir:iques de ii-ii. CI
iiiiriiso.; del succso que iiinlesini-. incluyeiido 3. Dificultad para coiicentrarsc. "IU
iniigciics, pens;iiiiientos o pei-ccpcioiies. En 4. Hipervigilancia. ilc,
nios 1~'c1ueos. juego r ~ p e i i [ i \ cn
~ o cl qiic se 5. Respiicsta d e sobresalto ex:iger;idii. 1 S(
.-
expi-cscn iciiias o aspectos del ii;ium:i. 1111(
2. Sueos tcn-on'licos sin coiiiciiidn reconocible. E ) L:i d~ir:ic.icnd e cst:is pcriiii-I;a~.io11es(hi~io- I1C'I
3. El individuo acta o siente coiiio si estiivie- max tic los ci-itei-ios B. C y D ) se proliiii~aiiiis de :ir
se icnicildo lugiir de nuc\.o el acontecimien- i i n iiies. 'P
to ir:tiiiiilitico. En niiios pcclueos puede aS
ocui-rii- una recscenific:icicii especfica del F) El trastoi-iio ciiiisii un malestar clnicainente Sil(
suceso ir;~~iiitico. significativo o i i i i dererioi-o social. escolar. etc. illt
4. h4nlesiar psicolgico iiiienso al exponerse a .:i !
csimulos interiios o exicrnos que simboli- Se considera rrxlrdo cuando la dtiracin de los sn- 7
cen o rccuerden algn aspecto del aconieci- tomas es menor de tres iiieses y ct-(~iicocuando es de a ;
miento traumtico. tres o ms. Asimismo, sc debe diagiiosticar de itlicio ad
5. Respuestas fisiolgicas al exponerse a est- demorado cuando han pasado por lo menos seis ue
mulos iriicrnos o externos clue simbolicen o meses entre el suceso ti-nlimtico y la aparicin de los cc
rccuerden algn aspecto del silceso traurn- sntomas. S e diagnostica TEPT parcial sj se cumple df
tico. el criterio A) y el de duracin, pero se identifican cin- 3d
co o nienos sntomas de los criterios B). C) y D) en C(
C ) Evitacin persistente de estmulos asocia- conjunto. .i v
dos con el trsiiin y enhotemiento d e la reactividad Vna contribucin importante a e l DSM-IV te!
general (ausente antes del trauma), indicada por tres (Classen, Koopman y Spiegel, 1993) es la distin- io
(o ms) de los sigiiientes sntomas: cin que hace entre TEPT, trastorno por estrs agu- 71
d o y trastorno por estrs extremo. El patrn sinto- la
1. Esfuerzos por evitar pensamientos, senti- mtico del trastorno por estrs agudo debe o c u m r y id
mientos o ~ ~ ~ ~ ~ a c j n n e s . . a s o c icon
: i d el
os resolverse dentro de las cuatro semanas subsecuen- S
trauma. tes a la ocurrencia del suceso traurntico y, dentro l (
2. Esfuerzos por evitar actividades, lugares y del criterio B), presentar sntomas disociativos. ei
gente que activen los recuerdos del trauma. De la misma manera. y como respuesta a dife-
3. Incapacidad para recordai- un aspecto impor- rencias detectadas entre los efectos d e un nico
tante del trauma. suceso traumtico disci-eto (Tipo 1) y traumas suce-
4. Disniiniicin aciis:ida del intci-s o participa- sivos o uno prolongado (Tipo 11). que .u_oeran que
cin-en actividades significativas. la adaptncin a un trniima tipo 11 produce sntomas
5. Sensacicn de dexipego o cnajcnacin f'i-eiite :isociidos con trasiorii(1s d e personalidad lmite y
a los demrs. mltiple. el DSM-IV piupone el tr;istomn por estrs
32 / Manual de psicologia clnica ~nfantily del adolescente
; coino cualquier intento por realizar la tarea. Se
scute tambin y se elabora conJuntamente tina
rarqua de estiiiulos y situaciones evocadores del
uma. Si esir utilizando aliuna habilidiid de
'rontamiento, discutirla juntos.
5 ' 0 10 '. Ej~fi.iciocie ~-ela~uci/i
1 5 ' a 20'. Dos ensayos. por lo inenos, de l~/-tjc/i-
1 p1tc.itbic.t-tu e\iocando siruiicioncs estndiii-, rieu-
:is, no ameniizantes. sobre las que el p;icieriie
ibicra iiinnifesindo doiiiinio. Un c-jcrnploes pedii--
que se iriiagine a s niisnio comicndo o renliznn-
, cualqiiicr acti\~idad.Es recomciid;ible dejai-le ver
inintc Iii iiiia~iii:iciii giiiada qiic sabe pci-fccta-
ente qii6 hacer y que iiene el doiiiiiiio de I:i siiiia-
611(se graba 1111ensayo).
5'tr 10'. Asipn:iciii de tareas piira casa: reiilizar
s qjerciciox de i-clajacin y de in1;ipinacin piiiad;~
i casa. csciich;iiido el casete. Aiiioi-i-egistro.
7. Sesin 5
Los objetivos de esia sesin soii: u ) identificar
)r medio del ciiitorregisti-o sens:ic~ioiiesy pciisa-
ientos cornunes. y foi-iiias de afr-ontamiento a las
ir i-cciirri desde la sesin anterior; 6 ) estiiblecer
.I:ilidnies de rclajaciin profunda. y c ) mostrarle,
ilizando iniriginacin guiada. el rii;tnejo de la ira o
ojo.
10' ( 1 15'. R~wisiri de lo sic<.c,clido desde la
sili tr/ltc.r-ior.,Cunto logr relajiirse?, ~ q i i fnue-
1s descubrimieritos hizo el detective? Preg~iritas
bre 10s dibujos o ICS rcgisti-os escritos, orientidas
cia lo que sinti y pens.
IO'a 15'. Relcijacin e iinagii~nc,inguiada evo-
ndo situaciones que le produzcan ira o enojo. Se
pide que se imagine a s mismo deteniendo en
tz alta el pensamiento que le produce enojo
\LTO!) e, inmediatamente desp~is,que respire
ofiindamente y se relaje. Grabacin del casete
rante esta sesin.
5 ' a 10'. Un ensayo de pl-ccticcr eric.~tbiertaevocan-
sit~iacioiiesestrndar, nziitras. no ainenazantes. sobre
, que el paciente Iiiibiera inanifestiido dominio.
-5 ' r r 10'. A.vig/irrc~itjri
(1. /tr/-en.rpo/-cr cnsa. Rc;ilizar
, e-jeiricios de i-el+jaciii en casa. escuchaiido el
casete. Autorregistro. Pedirle recortes de peridico
del acoritecirnicnto (si se document penotfsticamen-
te) o i i n dibu-jo.
6.8. Sesin 6
Los objeti\~osde esta sesin son: o ) mantener
tiabilidndes de rcl~ijncinprofunda; 0) exponer al
paciciite. mediante imaginacin guiada, a estmulos
o siiii;iciones que le reciierden el ,acoriiecimiento
traiiiii;tico. con base en la jerarqua elnborada en !a
ter-cei-ny/o cii;irta sesiories, y c.) proniovcr la utiliza-
ciii de las h:ihilid;ides de iifi-ontnrnicnto recin
iidcluii-idasy las que ya posea d~irantesu fiinciona-
iliienio cotidiano.
15' tr 2 0 ' . Rri~i.si(11de I(1.v /(ir-eo.v y disciisin
:icerc;i de la iii~portanciade las hibilidadcs que haya
adqiiirido hiista el niomenio, prestando especial
iitencin a cino p~ieden aplicarse n situaciones
cotidianas.
1 5 ' 0 2 5 ' . Mnjino de dos ensayos de iinuh' >IIICI-
cin ~r~icrci~r e\iocando estmulos o sitii;iciones que
le rec~icrdenel acontecimiento traurnrtico. Se des-
cribe verbalniente, ~itilizandoun folleto previa-
mente preparado. el estmulo o situacin inferior en
la jerarqua, procediendo hacia estmiilos o situa-
ciones rns adversas, dependiendo del progreso que
muestre el paciente. Es importante qiie domine
cada paso antes de proseguir con el siguiente. Al
final de cada paso en la jerarqua, inducir que el
paciente se felicite o se elogie a s mismo, ya sea
por el esfuerzo o por el control logrado. Se graba
uri ensayo por estmulo o situacin en la jerarqua,
en orden.
5 ' . Discutir lo que sinti y pens duriirite la ima-
ginacicn guiada haciendo referencia al dibujo y los
recortes que trajera. ,,,;.zk&:.:; ..- :, ' -
5 ' 0 10'. Asigrzacicrz de tareas para ctr.vn. Realizar
los ejercicios de imaginacin guiada en casa, escu-
chando el casete. Se instruye al paciente para que,
dependiendo de cmo se sienta. escuche el ensayo
que mejor crea poder controlar. Autorrec' t'istro: oca-
siones en su \,ida diaria en las que nplic sus habili-
dades de afrontaiiiiento. nmero de veces que escu-
ch el casete y hasta dnde lleg en la jerarqua.
124 / Manual de psicologa clnica infantil y del adolescente
extremo. El estudio de vctimas de trauma prolon-
gado y grave (tales como supervivientes de abuso
fsico y sexual, mujeres golpeadas, supervivientes
de campos de concentracin o rehenes) revelaban
toda un rrea de snioinas que el diagnstico del
TEPT no abarcaba. El diagnstico del trastor-no por
cstrs exticino deri-iarida la identificacin de snto-
iiias de disriiinucin de la regulacin de la activa-
cin afectiva. disociacin y amnesia. somaiizaciii.
;ilteraciones de la percepcin de s mismo y de
oti-os, y niicraciones de los sistemas de significado.
El presente capi~ilose referir nicamente al TEPT.
clucdando el triit:iiiiicnto del trastorno poi- estrs
;i-iido y los trastoi-nos por estrs exti-emo pririi trii-
h;yios futuros.
Las personas expuestas a un iiiismo :tconteci-
iiiicnto estresante grave pueden diferir significati-
\l;iinente entre s en trminos de su 1-espiicsta ante
Cste, desai-1-ollando el trastorno slo una minora.
Aparenteincnte, las difei-encias individuales expli-
can las grandes variaciones entre los datos acerca de
la prevalencia del TEPT. La prevalencia del TEPT a
lo largo de la vida en personas adultas es de un 8 por
100 aproximadamente en los Estados Unidos, no
tiniendo apenas datos de otros pases (APA, 2000).
El estrs postraurntico en nios era, hasta
1991, un problema de salud que haba pasado desa-
percibido y, an hoy da, no se cuenta con datos
xecisos de su prevalencia. Santo en el caso de la
2oblacin adulta como de la infantil, la prevalencia
je TEFT se ha estimado a partir de la ocurrencia de
icontecimientos tales como desastres, accidentes,
ictos violeiitos, etc. De ah, se calcula que 314 par-
es de la poblacin se ha expuesto a acontecimien-
os que podran causar el TEPT. De los expuestos,
nicamente una tercera o una cuarta parte termina
)or desarrollarlo (Creen, 1994). Los estudios sobre
ndividuos de riesgo (es decir, grupos expuestos a
ncidentes ir-a~imticosespecficos) producen ha-
lazgos vari:ibles, encontrndose las tasas ins ele-
.ndas (que van desde 113 hasta ms de la initad de
os SLI-jetosexpuestos) enti-e supei-viviente5 de vio-
laciones, prisioneros y participantes de guerras, y
genocidios o intern:imientos por razones polticas o
tnicas (APA, 2000). Anualmente, se re,'(71stra un
promedio de aproxirnadainente 300 desasti-es iiai~i-
rales a nivel mundial. Por otra parte. la violencia
familiar y social parece ir en alimento en inuclios
pases y, as. sol:jmente de las estadsticas de rictos
violentos, se calcula que en un 20 por 100 de ellos
hiibo un niiio como vctima o testizo. Obviniiieiite.
se trnta de estiiniiciones y no de datos extrados
directamente.
A pesar de que se ha intentrido relacionar Iii res-
puesta con In intensidad y niii_rnitiid del :tconteci-
iiiicnto estrcs:inte en adultos. no se ha podido estri-
blecei- uiin rcliicin c1:ii.a. Por el coiiti-ririo. los
esc:isos esiiidios que Iian cxploi-:ido I;i pi-r\~;ileiicii~
de TEPT en nios s refieren :isocincioiies ciiire la
intensidad y maznitud del traurila con la sinloniato-
loga del trastorno, Nades. Pynoos. Fairbrinks y
Fredci-ick (1990) cncontr:ii.on TEPT en iin 74 poi-
100 de los nios directainerite expuestos ;i ~iiio
experiencia triiiiinriica catorce ineses despus del
suceso y tasiis pi-oporcionnlinente menores en nios
no directamente involucrados con el suceso.
La gran diversidad de reacciones a los aconteci-
mientos traumticos ha dado l u p r a mltiples teo-
ras que pretenden explicar el TEPT. Los modelos
biolgicos se fiindnnientan en las respuestas fisiol-
gicas propias de ste, que incluyen la activacin del
sistema nervioso simptico, hiperresponsividad sim-
ptica a estmulos que recuerdan el suceso estresante
e hipofuncin del eje hipotalmico-pituitario-
adrenocortical. Por consiguiente. sus explicaciones lo
atribuyen .al-..ac~~4'~w~0:*dt-~'.ikurotransmisores en
situaciones que no permiten escape o a cambios fun-
cionales del sistema Imbico. Estas propuestas biol-
gicas intentan explicar los sntomas de hiperaninesia.
respuestas exageradas de sobresalto y ataques de ira.
en trminos de una sobrerre:icti\.idad iioradrenrzica
ante estniulos .lacionados con el trauma. La disini-
nucin de los niveles de nor;idrsnalin;i en el sisteina
nervioso central explicara I;i pi-esencia de sntomas
 Psicopatologa y tratamiento del trastorno por estrs postraurntico
como la anhedonia y la evitacin social (Van der
Kolk, 1994). Otros niodclos biolgicos (McG:iugh,
1990) Iian ti-atado de responsabilizar del TEPT a
posibles alteraciones de las vas neuroiiriles produci-
das por la rstiiiiiilaciii excesiva propi~ide los siice-
sos traumticos. Eii gcnei-al, los modelos biolgicos
no contcst;iii una pregunta fiind:ii~iciital scibi-e el
TEPT: , p o r qu no todo el que se expone ;i ~ i i iacori-
tecimiento ti-aiirnrtico desnn-olla el tr~istcii-no?
Desde la perspectiva pul-iiiilente cogriitivii. se
hiin propuesto inodelos consti-iiciivos iiiiri;itivos
(Meiclicnhaum y Fiizpntrick, 1993) o bas;idos en
esqiiemas (McCann y Pearlman. 1990). Ln perspec-
tiva coiislr~icti\~ist:iri;ii-i-iitiv;i se basa eii la iiocicii de
clue I:i Iicrsoriii consir-iiye iicti\laii>eiite su i-ciilidad
pei-son;il. la cii~iliiifliiye sobre su pci-c.cpci(iide lo
cluc le ociii-re. De iiciiei-docon sta. 13 t'oi-iiiaeri que
la vctiinii del TEPT construye sus cxpliciiciones
deicriiiiiia y iil'ecta su formo de nfroiii:iiiiiento. Por
otr-a 13;1rtc, la cxpliciicin b;is;ida en los escliieiiias
propone que la cxpci-ieiicia de u n suceso trii~iiiiitico
produce iin cambio perinaiiente en Iii pei-speciiva
vital del incli\litluo. 131-ornoviendocr-eencias de que
los aconteciinici~tosvitales son ~ileatorios.iiicoritro-
lables e iinpre\/isibles.
En la medida en qiie se acumulan inBs datos de
investifacin en torno al TEPT, los sistemas expli-
cativos se vuelven inBs arnplios. intentando integrar
diversas posturas que parten principalmente del
modelo conductual.
4.1. Teoras conductales
y cognitivo-conductuales
Las teoi-as conductualeS y cognitivo-conductua-
les abordan tanto la etiologa como la expresin y
curso del TEPT. De hecho, ste es uno de !os ti-as-
tornos psiqiiiBtricos ms fcilmente explicable utili-
zando constructos psicolgicos. especialmente
aqullos refer-idos a pr-ocesos de condicionamiento
y cambios en el comportamiento como resultado de
1 experiencia.
De aciiei-do con Sutker, Ucldo-Crane y Allain
(1991). lo5 modclos explicativos conduct~iilesdel
TEPT ha11piii-tido de Iii teora biflictorial del apren-
/ 125
dizaje de Mowrer, quien postul que un primer fac-
tor responsable de la adquisicin de las emociones
:iversivas est dado por mecanismos de condiciona-
riiiento clsico. El segundo factor es la respuesta de
e\~itacino escape del individuo ante estinulos con-
tlicionados asociados con el suceso traiirntico. As,
los snioiiias del TEPT son el resultado del condi-
cion;iiiiiento cl2sic0, en el que cualquier estinulo
asociado con el acontecimiento ti-n~im5ticopuede
iidqiiirir las pr-opiediides del trauiiia original (Keaiie.
Ziiiiei-iiig y Cnddell, 1985). Por ejemplo, el olor a
f;isolin:i y la oscuridad prodiican en iina iiia viol:i-
dii suf'i-iiiiiento psicolgico y recuerdos iiiuy claros
del s~iccso.La genei-alizacin y el ccindicioriamicnto
tlc se~iiiidooi-tlen explican por qu otros estinulos,
~~i.cvi;iiiic.iitencliii-os. iiidii-ect:iiiicntc relacion:idos
coi1 el trauma. pi'ovocan t:imbiii respuestas de escii-
pe y evitncicn. En el cnso de la nia violada, citado
;ir-i-iba.el crepsculo, los a~itonlvilesy las estacio-
iies de fasolinn ocasionnb:iii tambin sntomas de
TEPT. La persistencia de los snioiiias de ansiedad
se ,jipoyn en la resistencia a la extincin de estas res-
puestas. inanienidas inediante el refuerzo negativo
cliie define la evitacin y el escape. El condiciona-
niiento de segundo orden en la generalizacin del
estinulo da cuenta del empeoramiento de los snto-
mas con el transcurso del tiempo. al aumentar el
nmero de estiiiulos condicionados evocadores del
suceso ti-aiimiico y de la activacin fisiolgica. Los
casos de TEPT de inicio retardado son el resultado
del empeoramiento gradual dado por el condiciona-
miento de se_oiindo orden hasta alcanzar un punto
crtico de rrianifestaci6n del trastorno.
Los tratamientos fundamentados en la teora
bifactorial de Mowrer siguen siendo los ms extendi-
dos y estiidiados. y aqiiellos cuya eficacia se ha docu-
mentado cclln datos de investigacin,.. ,>sobre
<+C-L>. -....-
resultados.
Las concepciones .teriemfl&qRhenCex nan acomo-
dado dentro de este esquema factores cognitivos
(Foa, Steketee y Rothbaum, l989), proponiendo que
los sucesos traurnticos crean grandes redes de terror,
especialmente coinplejas, activables fcilmente debi-
do al Sran nmero de interconexiones formadas
mediante condicionamiento y generalizacin. Dentro
de este contexto. sobresalen el modelo de Crcamer.
Burgess y Pattison (1992). por i i n Iiido. y el de
 126 / Manual de psicologa clnica infantil y del adolescente
Jones y Rarlow (1992). por el otro. Los primeros
postulan cinco estadios en el desarrollo del proceso
cognitivo propio del TEPT: 1) exposicin al cstrriu-
lo estres;inte; 2) formacin de la red de estiiiiilos,
con iiitervencin de percepciones y significados siib-
jctivos de la experiencia traunitica; 3) activacin de
la i-ed, en. iin intento por procesar y resolver- los
i-cciierdos; 4) evitacin ! escape, como respiicstas de
:ifTntamicnto. y 5 ) proceso de r-csoliicin de 1:i red.
I,a variabilidad en la sintoriiatologa postr~iiiniticase
ha explicado por la participacin interactiva dc diver-
sos ficrores, tales corno aiiteccdcntes en 1:) cr-ilinza
( ~ u al'cct;~~i
c a las propias c~iracter-sticasde la vctima.
predisp(~siciones,estatu5 social. nivel de apoyo
5oii;il. :ipreciacin s~ibjc.ri\,:idel suceso por p;irte de
In \~ciiiiiay S U S reciirso~sociales.
.lones y Barlow (1992) incoi-poran al motfelo
ioricluctiiiil la vulnerabilidad biolgica, la pi-edispo-
icicn heredada para responder ante el c\ti-6s. y
; I I ~ L I ~ otra.;
I > condicione> con las que el individiio y
,su ambiente social contribuyen a la iiitci-~iccin
entre f.actores.
A pesar de los diferentes intentos por incorporar
en un solo instrumento de autoinforme todos los
elementos que deban considerarse, tanto para diag-
nosticar el TEPT con cierto grado de confianza
como para facilitar la planificacin del tratamiento,
no existe por el momento un instrumento vilido y
fiable para evaluar el T E R en nios. En principio,
los que cubren en su totalidad los criterios prGpues-
tos por el DSM-IV y DSM-IV-TR (Silverrnan y
Albano, 1996) seran suficientes para diagnosticar
eficientemente el TEPT. Sin embargo, se han docu-
--
e g , <~,,.-.---.
~ s . n--~ a d serias
o limitaciones inherentes al diagnsti-
co del TE'PTque desalientan el empleo de un nico
instrumento aplicado al nio: 1 ) los nios no siem-
pre pueden o desean describir sus experiencias trau-
mticas; 2) como los acontecimientos estresantes
varan de vctima a vcrima, los instrumentos exis-
tentes indagan sobre alsn tipo de estmulo estre-
sante en particular, y no son utilizables iiniversal-
inente para cualquier buceso tr-auintico, y 3) el
TEPT comparte sntomas con la depresin, otros
trastornos de ansiedad, o con trauinatisrno craneal.
por lo que es ir-nporiante difi-enciarlo. evaluando
stos por separado si es necesario.
Mientras no se disponga de datos de investi_rn-
ciii que apoyen la coiistr~iccind e iristi-umeiito~
vlidos y fi:ibles, la evaliincin diagnstica del
TEPT deber h;isarse en medidas mltiples. stas
permiicn no s61o 1;i conviilidaciri de tina a otra,
sino la dcteccicn de sntom;is que una sola iio iden-
tifica, priiicipalinente en el c;iso de los nios en los
que cl r-nero aiitoiiiforine no es dcfiiiitivo.
5.1. Entrevistas semiestructuradas (E)
La entrevista semiextrtic~tiirada, hiis;idn en lo\
criterios diagnsticos del DSM-IV-TR para cl
TEPT. no pucde faltar. Se ciiriye al niiio. principnl-
iiieiiie. a sus padres y a sus profesores. si es posible.
par:] corroborar y coiiipletnr la informacin que el
nio no est eii coiidicioncs de proporcionar. Se ha
sugerido que es 1115s convciiiente entrevistar direc-
tamciite a los riiiios. pues los padres y maestros sue-
len stibestiniar el siifriniiento infantil (McNally.
199 1). N o obst~inte,para explorar algunos sntornas
como la disrninucin del inters por actividades
anteriormente gratificantes. irritabilidad y compor-
tamiento regresivo, o el embotamiento de senti-
mientos y afectos, es necesario, por lo general.
recurrir a las observaciones de padres y/o maestros.
La entrevista semiestructurada ofrece tlexibilidad
en cuanto a las referencias del suceso traumtico y
a la adaptacin de las preguntas al lenguaje infantil.
Adeinrs de la informacin pertinente a los criterios
diagnsticos. es recomendable recabar en la entre-
vista informacin acerca de traumas previos y la
posible historia psiquitrica tanto del nio como de ,=...
sus padres. El conocimienio d e l ' i ; u c e s 0 ' t i a i i ~ r t r i - ~ - ~
desde la perspectiva del paciente, sus sensaciones y
reacciones a ste, pensamientos relacionados, atri-
buciones causales asociadas con desesperanza
aprendida, as corno situaciones o estnirilos evoca-
dores dcl trauma, es fundamental tanto para esta-
blecer un diagnstico adecuado coino para planiti-
car el trntamicnto. Un ltimo factor que resiiliii
 Psicopatologia y tratamiento del trastorno por estrs postraumtico
importante explorar durante la eiiti-evista se refieie
a las estrategizis de afrontainiento que haya iitiliza-
do el paciente tiasta ese momento.
5.2. Medidas psicofisiolgicas (F)
La investig;iciii con adultos 1i;i ai-1-c?jadodatos
que apoyan la iitilizacin de medirl;is psicofisiolgi-
cas (Blnncli:ii-d, 199 1 ; Orr, 1993: Pitmaii y 01-i-.
1993; Slialev. Orr y Piriiiin, 1993; Shalev y Roser-
Fuchs. 1993) para un diaynstico difei-eiicial del
TEPT. Ida in\~csiigricincon nios. iiiinqiie ha sido
nils esciisa (01-nitzy Pyiioos, IOSO). ;11xiiit;i e11 1;i
iiiisiiia direccin. Mediiiiite iiii;igiii:icicn g~ii;ida.sc
presciitan escciiLis i-cl:iti\~iis al ?;iic-eso ii;iiiinrtico
pi-evi:inicnte pi-cl~aradas.iiiieiiti-;is sc iiiidcn la 1'i-c-
cuencia c;ii-d;ic,a y I;IS respiiest;is clcc[r-opiil\'nic:i y
electroiiiiogrl'ica. Es posible t:iiiibin prchentai-
estimiilacin riciiti;~inteiisa pai-;i \:;iloi-or la i-cspiics-
ta de sobresalto cn los nios.
5.3. Tarea de Stroop (S)
Esta medido se ha diseado para cuantificar la
cognicin intriisa, y p~iedeempleurse con nios que
ya puedan leei-. Se presentan palabr-as escritas cada
una con un color diferente y se pide al paciente que
indique el color ignorando el significado de la pala-
bra. Debe observarse una demora al verbalizar el
color de aquellas palabras relacionadas con el suce-
so trauiniicc. en comparacin coi1 palabras neu-
tras, lo que se interpreta conlo una interferencia.
Con nios mas pequeos que conozcan los colores,
pueden utilizarse ilustraciones, cada una impi-esa en
iin color difereiite, en vez de palabras.
. . . ,. - ..,:
,
..-
a&v.-.,.. . .
i I ,. -.. .:::;,,...-La exposicin, taiito en la imaginacin como en
,
, LA,
5.4. Observacin directa
del comportamiento (O)
Otra Iierraii~icnia til para corroborar el diag-
nstico del TEPT es I n observacicn directa del con]-
portamiento infiintil. va sea dui-antc Juego libre o
bajo situncioiies csii-~ict~iradis
que pcr-niitan viilorai-
/ 127
las respuestas del nio a estiiiulos y situaciones que
le i-ecuerden el siiceso. La estructura de estas situa-
ciones planificadns debe basarse en la dcscripcin
dada por el paciente del suceso traumtico y de los
estiiiulos o sitiinciones asociados con ste.
L;i aplicacin de algunas de estas rnedidiis lorigi-
t~idiii:iliiientepermite \,alorar el progreso dcl pncieri-
te ciiii;inte el trataiiiicnio y fricilitar la tot>i:i de deci-
5iories relativas a la duxicin de ste. La c\,aliinciri
e < t;iiiibin import~intepara plrinificar el tratnmieriio.
decidii- crno reoricntai-lo y rekroalir-iientar riI pacieii-
te :icc.rca del progreso alcanzado. La tabla 4.1 iniieh-
rr:i los aspectos a considerar en la evaliincin del
TEPT en Sorina de prcyiintas. Las preguntas reprc-
\ciii,iii iiqii una yuii p;w;i el terapeuta. quien decidi-
1-5a (1116iiiediciii rc.c.iii-i-ii.eri cada caso. A la dercchii
de ~.;itl;ipr-epiiiitn apaiwe la inicial de la(s) iiicdicla(s)
pi-ol~iiestu(s)para coritestarla: E = Entrevista. ya sea
al iiiiio o a los padres. cuidadores y10 profesores;
F = Medida psicofisiolgica; O = Obsei-\.acin del
coinl~oianiiento;S = T x e a de srrnop. Es tarea del
1ei;ipcuta adaptar las preguntas al lengu~ijcinfantil.
ioiii;iiido eri ciicnta las propias descripcioiics'de los
nios y las pnlabi-as qiie empleen, en los casos en los
quc decida contestarlas mediante la entrevista al
nio. Para un diagnstico de TEPT deben cumplirse
los criterios del DSM-IV-TR: mnimo un total de seis
sn!oiiias de los criterios B) 1). C) 3) y D) 2) durante
ms de un mes y causar malestar clnicamente signi-
ficativo o deterioro social o escolar.
6. TRATAMIENTC CONCUCTUAL
Y COGNITIVO-CONDUCTUAL
6.1. Bases empricas del tratamiento
i31-o. es el tratamiento por excelencia para el TEPT.
Se ha documentado su eficacia principalmente con
pacientes adultos (Fairbank y Keane, 1982: Falsetti
! Resnick, 1995: Foa. Rothbaum. Riggs y Murdock.
1991: Haynes y Mooney. 1975; Keane, Fairbank.
Criddell y Zimering, 1989: Resick y Schnicke.
1993: Veronen y Kilpati-ick. 1983). Los escasos tra-
hiios con nios corroboraii la eficacia de esta tcni-
'1 28 / Manual de psicologa clnica infantil y del adolescente

TABLA 4.1
Prirzci/>alesaspectos u corrsider(ir u 7 Itr ~ i w l i r c i c i t j del
~ l Tf:PT

(CRITERIO Al ) El suceso traunirtic:

;,Cl;rrnmenre identificable'? E
,Entrafi peligro de rnurrie? E
,Enira dario gr-a\.e a1 paciente? E
;,Eiiir-iidario o anien;izc ;I otro\'! E

(CRITERIO A ? ) El 0 3 ) riioa):
;.Presenta conducta dese.;tructur;i(ln? E/O
;,Prcenta coiiducta asitadar! E l 0

(CRITERIO B ) El (131riio(a):
i,Jue$a a temas sobre < I trauma? E l 0
,Juegaa lo misiiio una y otra vcz? E l 0
i,Reescenifica el trauniLi en el juego'? E l 0
,Se despierta aterrado (1 ~ r i t a n d o ?E
i,Reiiere sueos horrendos'? E
,Tiene pesadillas'? E
,Muestra gran malestar al enfrentarse a estiiiulos qiie le
recuerdan el suceso'? E/O/S
Aumenta la frecuencia cardaca al evoc;irle estmulos
,asociados con el suceso? EF
Presenta lecturas altas en respuesta electrogalviiica? F
i,Presenta lecturas alras en actividad electromiogr2fica'! F

(CRITERIO C) El (la) nio(a):

No responde o can~biala conversacin cuando se le habla
del trauma? O

IEvita pensar en el suceso? E

i,Rehsa visitar lugares asociados al suceso? E
~ R e h s arealizar actividades que evoquen el trauma? E0
,Rehsa ver gente que evoque el trauma? E
,No recuerda aspectos importantes del suceso? E l 0
2q;Uuita. el contacto con Iiermanos y/o compaeros de juego'? E
Parece muy ocupado con algn objeto durante riiucho
tiempo? E/O
,Muestra poco inrers por actividades que antes disfrutlibo'?
El0
,Parece ausente'? E/O
,Permanece inin\il. se ve triste, poco reactivo? E/O
.Nose deja abrazar o acariciar'! E l 0
i.Muestra desapero ri prrsoiias cercaii;ts? E
.Piensa que no Ile~arra ser adulto'! 1J
 Psicoparologa y tratamiento del trastorno por esirs postraumt/co / 129

TABLA 4.1 (cori~inuacicil)

de Aparecj6 cuhntos
Sntomas Gravedad del malestar
duracin grnerado
del suceso

1 3 0 1 ? 6 Muclio Kegulnr Nada

[CRITERIO D) El (la) nio(a):
,Tarda en conciliar el sueo? E
,Despierta a iiienudo durante la noche? E
;,Hace berrinche por cualquier cosa? E
;,Pelea con sus Iiernianos o ariiigos? E
,Se coniporta agresivaiiiente? E l 0
;,Presenta brotes de ira? E
;,Se distrae Sicilniente'? E l 0
;,Prefiere dortiiir con I;i luz ericeiidida? E
;,Est pendiente de cualq~iierruido? E
;,Llora constiinieitiente. ginie. wlloza? WO
;,Se sobresalta ante ruidos ~iertes o esirniilo\ repenrinos?
EIOIF
,Tiene iiiiedos qiie p;treceii no relacionarse con el siiceso
ir~iuintico'?E
, S e aferra a otra persona u ohjeto? E l 0

Una o ins respuestas posilivas a las prefiinta\ ~iiitei-iores,

;,Se asocia con:
No querer ir a la escuela? E
Bajo rendimiento acadmico? E
Quejas de los profesores de que se distrae? E
Quejas de.los profesores de que desobedece? E
Quejas de los profesores de que molesta a sus compaeros? E
Prdida de amistades? E
Aislaniiento o rechazo de los compaeros de juego? E

Preguntas adicionales:
;,Ha pasado esto antes? Si la respuesta e: zfirrna:iva,
;,cmo ocurri? E
,Alguna vez ha recibido tratamiento psiquitrico el nio? E
,Los padres? E
Cmo describe el paciente el suceso traurntico? E
,Cino describen los padres el suceso traumtico'! E
iQu siente? Qu piensa'! Qu hsce? E
;,Cmo explica el paciente lo que ocurri? E
Qu estmulos o situaciones le recuerdan lo ocurrido'? E
,Quhace para sentir alivio? E

ca (Albano, Miller, Zarate. Cot y Barlotv. 1995). to en i-clajacin y algunas estrategias cognitiva5.
A pesar de que la exposicin es un elemento con~n Se plantea aqu la ~itilizacinde vanos compo-
a los diversos protocolos de tratamiento del TEPT. nentes pi-opuestospor diversos autores (Albano e1 al..
se eiilplea con otras tcnicas como el entreririrnien- 1995; Kcane. 1995, 1997; Keane et al.. 1989; Saigh.
 130 / Manual de psicologia clnica infantil y del adolesc~
1992). No existe un acucrdo explcito acerca de la
duracin del tratamiento. Las propuestas varan entre
8 y 16 sesiones, sin contar la evaluacin diagnstica
que dura aproximadamente entre 6 y 8 lloras dividi-
da en vanas sesiones. La decisin respecto a ci~ndo
dar por- terriiinado el tratariiiento depende de factores
como la grovedad y dur;icin del suceso trauni5tico,
el iiiniero de situaciones o estmiilos que provocan
respuestas cmocionales. irastornos psicol6gicos pre-
vios, traliinas previos, el apoyo social y f:imiliar con
el que cuenie el paciente y la cinorbilidad. No obs-
tante, el resultado de las e\~aluacionesdiirinteel tra-
taiiiicnto. dcpeiidiendo de la mejora obsci-\da.es el
criterio riirs iniportante para darlo por iei-minado.
Foa y Rothhnlirn ( 1998). despus de n'iicvc sesiones
de 90 ininiiros cada un:]. sufieren tres sc.ioncs m;s
en caso de no hahei-se lopi-ado una inejoi-a sustancial.
d:idii POI- la 1-cduccindc. los sntomas y de su gi-ave-
dad; aunque no recoii~iciidanmis de 12 en total. Poi-
sii parte, Falsctti (1997) propone diversas fases, cada
una con of?jetivos coricri3[os.El logro de esos objeti-
vos p~iedenyiidar en Iii loma de decisiones sobre si
scguir adc1;inte o regrciir a pasos previos. En pro-
niedio, el ir-atamiento dc un paciente cspLiesto a un
acontecimiento estresanie tipo 1. como el que se dis-
cute en este captulo, puede llevar nueve sesiones si
el progreso es satisfactorio y no hay coinorbilidad.
Por supuesto, no existe una regla definida y el
terapeuta dcber aplicar su conocimiento y experien-
cia tanto para identificar los factores que liayan con-
tribuido al fracaso, conio para prescribir estrategias
alteniativas. En general. si el TEPT est interactuan-
do con otros trastornos. tales como depresin Q los
ataques de pnico, se recomienda tratar cada uno por
separado. L.os nios ms pequeos pueden necesitar
ms sesiones, ya que para ellos la duracin de stas no
debe exceder de 45 minutos. Igualmente. en algunos
casos, debido a expencricias difciles -
entre sesiones,
\..-. .:. .. ;.,
,>
es necesario retom~p3~m-ya.sripeiados.
6.2. Programa estructurado de tratamiento
Al igual que la eva1ii:tcin. se recomienda que el
tratamiento se conduzc:~teniendo en cuenta en todo
momento el desarrollo psicolgico del paciente
infantil. 1-Iabr nios que puedan leer y escribir, y
otros para los que se dcha recurrir a dibujos y foto-
grafas, aunque incluso los nios mayores pueden
encontrar ms interesante dibujar o discutir una
fotografa o un recorte de peridico. Cuando la difi-
ciilt:id de una tarea sea elevada para un paciente.
deber adecuarse hasta lograr que ste la compren-
da y la efecte con facilidad. Lo inisino con el len-
gu;ije que se utilice, siempre habr que buscar la
comiinicacin ptima. A lo lareo del tratamiento. el
terapeu(a debe reforzar en todo niomento al nirio
por intentar o recilizar la\ di\.ers:is actividades, des-
cr-ibicndo lo que llev a cabo correctamente.
6.3. El papel de los padres o cuidadores
Los piidres LI otras persona?;encargadas del cui-
dado irifaritil juegan u n papel fiiridamental en todo
momcnto. En la evaluacin. 105 padres proporcionan
infoi-macin sobre la presencia de determinados sn-
iomas. A lo largo del irat:imiriito. la comunicacin
terapeuta-padres (cuid;idores) facilita la consecucin
de las tareas, la adherencia teraputica y el fortaleci-
miento de las habilidades adquiridas en la terapia. Es
por ello que, a 'lo largo del tratnrniento, ser indis-
pensable programar sesiones peridicas informativas
y fonnativas con padres ?/o cuid:idores, destinadas a
promover prcticas parentales congruentes con la
recuperacin del paciente. Si. por ejemplo, los padres
y los dems faniiliares hacen sentirse al nio aver-
gonzado o rechazado por manifestar miedo y ansie-
dad, la reciiperacin se ver obstaculizada. La fami-
lia juega tambin iin papel preponderante en el
mantenimiento de los efectos del tratamiento, con-
virtindose en un apoyo cuando el nio lo requiera.
Recurrir a los padres o cuidadores est contraindica-
do si uno o ambos presentan trastornos psiquitricos,
o se detecta disfuncin familiar y10 problemas de
pareja entre ellos (Craine. Hanks y Stevens, 1992).
6.4. El papel del terapeuta
A lo largo del procem de e\laluacin y trata-
miento el tri-apeuta dehe rno'ir-ar tranquilidad y evi-
 Psicopatologia y tratamiento del trastorno por estres postraumtico
tar reacciones de sorpresa o indignacin. indeperi-
dientemente de lo dramtica que pueda resultar la
descripcin del trauma. Es importante que se rnues-
tre conocedor del TEPT y sus efectos. as coino
confiado en la eficacia del tratarnicnto. En ningn
momento debe expresar juicios de valor acerca del
comportamiento del pliciente. La creati\,idad y la
imaginacin del terapeuta, inventrirido acti\.id;ides y
juegos atractivos, cuadernos para colorear. pclcii-
las, marionetas. inuecos, etc., y la aplicacin de
refuerzo social positivo, perniitirln interesar ;il niiio
en el trataiiiicnto y que cumpla las i:ire:i?;.
6.5. Sesiones 1 y 2
Los objetivos pi-incipnlesde st;i\ soii: (1) cdlic;ii-
:iI paciente ucerca del trasromo, y 11) ~stlihilizarle.
Cada sesin se divide en una serie de ap~ii-indos.
presentrndose al inicio de cada lino el rango pro-
iiiedio sugerido en niiniitos.
15' u 20'. Se le explica al siqcio que siis i-cac-
ciones son las que resultan de foi-iiia natiii-al j,or la
exposicin a acontecimientos que ponen en peligro
la integridad personal. No se trata de que el [era-
peuta instruya al nio y ste escuche pasi\;ai~iente.
Se recomienda proceder realizando pre,"untas acer-
ca de cmo reacciona una persona cuando siente
miedo ante un peligro real. Cmo funcionan las
alarmas, qu sucede cuando una alar-maes verdade-
ra, cuando una alarma es falsa, y crno puede pare-
cerse esto a las reacciones ante estmulos que
recuerdan el acontecimiento traunitico. pero que
no son el suceso traumtico. Puedeii usarse figuras
del cuerpo humano donde el nio marque en dnde
siente miedo. dolor, entumecimiento. cosqliilleo.
etc. Deben repetirse las propias palabras del riio al
preguntarle. Se recomienda tambin elabora11 ::- liisto-
rietas que ilustren las respuesf&x c0Hiunes niite el
trauma. Las preguntas se orientan a ,qu siento?.
qu pienso?, qu hago? .tc.rin criltei-ior. Recordar las reacciones comunes
3 ' a 8'. Ejercicios res,i>irutorios.Se proriiiicve la
respiracin diafragmtica, modelarido al nio cmo Se sugiere que el paciente se autoasigne una califi-
respirar. Se pide al nio que imagii~ttque su est-
mago es un globo y que lo infle con una inicn inha-
lacin, y lo desinfle soplando lciitlimc.ntc hasta
/ 131
\laciar10 cornpletainente. Conforme domine la res-
pirncin profunda, se alimenta la dificultad pidin-
dole que sostenga la respiracin hasta contar 4 se-
?lindos. Se deben periiiitir descansos, para evitar la
hiperventilacin.
10' a 15'. Ej~~r-ci(.io de i r l c ~ j a ~ i Se
r ~ . induce
1-cliijncin muscular profunda procediendo de la
ciibeza a los pies. Si cs posible, desde la primer-~i
sesin el paciente deber-5traer u n casete de audio en
el cual se grabeii las instrucciones de relajacicii
diirante el ejercicio de i-clajacin niisnio.
5 ' 0 10'. A.siCqtitr(.itl(le turrcls pcir-u ccasn. ' ~ e a l i z a r
los e-jercicios de scspii-iicin y 1-el:i-jacin en casa.
c,sciichando el casete. Auton-egisti-o. que se plaiiic;~
L.oino jugal- adetcctives y descubrir los sucesos qiic
le hiicen seiiiir miedo: ,qli siento?. ,qu pienso'?.
;,qu pas (qii vi. cli~o. qu i-ecoi-d)justo antes (le
~ciiiirlo?,,quhice'? Dclicndiciido del desarrollo 1351-
col6gico del nio. piiede trab:ijarse con figiii-as
Iiiiii~anassin cara. donde el nio dibuje la cara de
cciiio se sinti cnda d;i entre una sesin y otra. y
iii;ii-quednde sinti niicdo. Puede pedrsele tarnbi-n
(]"e dibuje lo que le pi-otliizcaiiiiedo. En nios mayo-
i-es que lean y esci-iban. esta [;irea consiste en escri-
birlo en un Sorniato seiicillo que el terapeuta le pi-o-
~mrcione.Se trabaja coi1 el nio iin ejemplo de la
iarea asignada.
6.6. Sesiones 3 y 4
Los objetivos de esras sesiones son: a ) identifi-
car por mcdio del autorregistro sensaciones, pensa-
iiiientos y formas de afrontainiento, as como los
estmulos y situaciones que provocan esas reaccio-
nes; O) establecer habilidades de relajacin profiin-
da. y C ) comenzar a trnhajar la imaginacin guiada.
p;\m que el paciente \#ayaadquiriendo una serisa-
cin de control y eficacia.
10' a 15'. Reili.~ii7 de lo sucedido desde In
ante el suceso ti-aumtico. Cunto logr relajarse?
ciicin; ,qu nuevos descubrimientos hizo el detec-
tive? Se pi-egunta sobre los dibiijos o los registros
escritos. Si hubo algn progreso. debe reforzarse.
 Psicopatologa y tratamiento del trastorno por estrs postraumtico
6.9. Sesiones 7 y 8
Los objetivos de las sesiones son: u) exponer al
paciente, mediante imaginacin guiada, al aconteci-
miento traumtico, y b) anticipar las recadas.
dotando al paciente de habilidades que le permitan
anticiparse al fracaso.
10 ' a 15 '. Rcilisicn dc Ins ~cir-orrsy disciisiri
acerca de las sensaciones y pensamientos que ic
haya evocado el escuchar la grabacin de la sesin
anterior en casa: i,cunto xito tuvo?, qu dificul-
tades enfrent?, i,cmo intent resolverlas?, a que
atribuye el xito (o fracaso)?, ,por qu es posible
fracasar. y qu hacer en esos casos? Igualmente, se
prepara al paciente para los ensayos de exposicin
en la in1agin:icin al ;iconteciinienio traiiin5iico.
Aqu es irnpoi-tante explicarle que recordiirl iodo 10
que vivi durante ste y por q ~ i es iniporianie ire\;i-
virlo: 1 ) Le ayudar a aprender que perisai- en el
suceso no es pcligroso. 2) Le ayudar a conocei-
mejor las emociones que siente. 3) Le ayiidai- a
reducir la ansiedad. 4) Mejorar su iutocontrol y
coinpetencia.
25' a 30'. Tres ensayos de ini~~yincrcidil gitintl~r.
bajo relajacin profunda, evocando el aconteci-
miento traumtico tal y como lo describi el pacien-
te durante la evaluacin. Se basa esta descripcin en
folletos previamente preparados, en los que el
paciente revive el acontecimiento traumtico. A lo
largo del procedimiento se anima al paciente,
pidindole que mantenga la imagen de lo que se le
est describiendo, que el recuerdo es doloroso y10 le
~ r o d u c emiedo, que est haciendo un excelen!e tra-
bajo retenindolo en su imaginacin, que est a sal-
vo, por lo que debe tratar de imaginar el suceso lo
ms parecido a como ocurri. Al final de cada
sesin, se pide al paciente que describa lo que se
. . imagin. incluyendo sensaciones y pensamientos
nuevos para ensayos futuros. Se graba un ensayo
por sesin.
A lo largo del procedimiento se van reduciendo
tambin las seales de seguridad que haba utiliza-
do el paciente (dormir con la luz encendida, dormir
en la iilisina habitacin de los padres, estar sienipre
con un adulto presente, etc.).
5 ' . Ejercicio de relajaciii profi117d~1.
/ 133
10'. AsignaciAil de rai-eas para casa. Escuchar
el casete en casa. resaltando la importancia de que
lo esciiche \1;1rias veces antes de la siguiente sesin.
Si piensa que no teridr1 la oportunidad de hacerlo
sin inierferencias y en privado, no deber llevarlo.
Autori-egistro: nmero de veces que lo escuch.
i , ~ i i r i ixito
t~ tuvo recordando el suceso y niante-
iiindolo en su iiici~iorin?.qu dificultades enfreri-
t?, i.c61n0 intent resolverlas?, ,a qu ati.ibuye el
xito ( O fr;~c;iso)'?.,porqu es norinal fracasar y qu
hacer en esos c;tsos?
6.10. Sesin 9
Ol!jcii\~os: tr) nriticip:ii- Ins rccndiis. y 1)) ti;insferii-
la responsiihilid:id del ii;it:iiiiiciito al piicieiite (los
padres 11otros ciiidadoi-es).En esta sesin se invita a
los padres, a pai-tii-de la discusi6n de logros. para que
retonien la direccin de In recuperacin de su hijo.
10' o 15 '. Rci~isitjt~rlr 1o.s ia~-o<r.s y discusiii
acerca de Iii aplic:icin dentro de su Suncionaniien-
to coticliano de las habilidades que haya adquirido
hasta el moinento.
10' a 15'. Pr-o.so~/ac.ir~i de.fi/togr.c!fas o l,elc~ula
del aconteciiiiierito o de u n desastre similar, si es el
caso, o de accidenies, dependiendo del suceso. pro-
inovierido revivir las reacciones experimentadas. Al
final, prctica de rel:ijacin profunda acompaada
de refuerzo.
15' cr 20'. Di.sc.u.sii7 de los logros. Se conduce
realizando pi-egiiritas al nio y dcjando que l hable,
principa!ixeiite. Se subi.aya la capacidad de contrcl
del nio y se ic hace ver que el terapeuta slo le
ayud. Se promueve .que el nio explique a sus
padres curnto xito tuvo?, ,qu dificultades
enfrent?, ,cmo intent resolverlas?, a qu atri-
buye el xito (o fracaso)?. por que ,qriormal fra-
+m.=' .-
casar y qu hacer en esos casos?; ,por qu sentirse
bien est en sus manos? Se planifican sesiones ms
espaciadas de se~liimiento(cada mes, cada tres o
seis meses). y conjuntos de sesiones en momentos
que se aiiticipen difciles (aniversario del aconteci-
miento irauiiirtico. visita al sitio donde ocurri,
etc.) o ti;insiciones impoi-taiites para el paciente
(inicio dcl iio exolar. cambio de escuela. naci-
134 / Manual de psicologia clnica infantil y del adolesce~
miento de un hermano, etc.). Se especifica tambin
cundo buscar la ayuda del terapeuta. Algunos auto-
res, conio Albano (comunicacin personal, 4 de
abril de 1998). recomiendan grabar en vdeo al nio
al trinino del tratamiento, descrihiendo la(s) fuen-
t e ( ~de
) nrisiedad (acontecimiento traumrtico y est-
iiiulos que lo recuerdan) y de todo lo qiie h a apren-
dido para afiontar con xito la sitiincin.
7. CONCLUSIONES Y TENDENCIAS
FUTURAS
Por ciicontt-arse a n en des:iri-ollo cl crinccpto
iiiisino de TEPT, hace falta dcsarroll:ir diversas
Inens de investigacin que aporten dntos que con-
ii-ih~iy;in;i u n mejor diagnstico, 1i tr:ttamicriios ms
elic;ices y a la pi-evencin dc rec;idas.
Respecto a aspectos de imporiancin cle cara :iI
diugiistico. se ha sugerido qiie los estudios futuros
sobre 131-c\~aleiiciano slo se ciediqiien a coritai-casos.
sino qiie desci-ibancon nirs precisin las c;irnctersti-
cas pi-opiasdel trastorno y exploren a fondo sntoinas
en los nios y adolescentes: ,en qii rnedida difei-en-
tes acontecimientos traurnticos producen la misma
siniomatologa observada hasta ahora?, en qu gra-
do los perfiles de sntomas varan de una etapa de
desarrollo a otra?, es congruente la agrupacin de
los sntomas de los nios, niedianie anlisis factorial,
con los criterios diagnsticos comnmente acepta-
dos? Por ejemplo, los criterios del DSM-IV-TR sur-
gen fiindamentalmente de observaciones clnicas y
no de una iiivzstigacihn emprica que las valide. El
anlisis factorial de los sntomas en adultos, realiza-
do por Foa, Riggu y Gershuny (1995), arroj conglo-
merados que no coinciden con la agrupacin de cn-
terios del DSM-IV-TR.
El desrtrrollo de i n s t r u r n e n t o s . ~ debida-
~~~~,
mente validados, es una necesidad imperiosa. Tanto
instrumentos de autoinforme, corno otras modalida-
des. flexibles y universales en cuanto a la diversi-
dad de sucesos traurndticos. debern desarrollarse
prcxinianiente teniendo en cuenta los res~iltadosde
la investigncicn sohre ttalidacin de la siniornatolo-
g;i del TEPT y la edad del paciente. Por cjeniplo.
los nilios mlh peqiitcis muestran iiiayoi- confiisin
y expresan los recuerdos del acontecimiento ms en
conductas que en palabras. Estas observaciories
subrayan la importancia de utilizar diferentes
inodalidades de evaluacin en los diversos momen-
tos del desarrollo de los nios. Situaciories de juego
estandarizadas (en las que se someta a los nios a
arreglos anibicntales. en los que se observen direc-
r;imente sus 1-espuestas), la evalu:icin psicofisiol-
gica de la in1:i~inacinpostraunitica y las tareas de
.rttnop diseadas para cunntificar la cognicin intru-
sa, son rnod~ilidadesque no se basan en el aiitoin-
forme y. por tanto, evitan algunas de las iinprecisio-
nes propias de los mtodos subjetivos. por lo qiic
iiiercceii in\,estigarse mrs 3 fondo. Finiilrnente. Iri
posible relacin del TEPT con iiiedidas cndocriniis
:il,rc rilir\,a.s Inezis de in\~csiigacinque. ulgn da.
podr-;iii riiodit'icar sustnnci:ilmeiite su diagnstico.
Aunqiie todava se requiere ms investigicin que
corrobore los caiiibios neuroendocrinos que se ~iso-
cian con la exposicin a sucesos traurnticos, se ha
sugerido medir la rasa de noradrenalinii. el cortisol
y aplicar la prueba de supresin de la dexarneioso-
na (vase Davidson' y Rii~irn,1994).
Con referencia al tratamiento y a la prevencion de
recadas. an hace falta corroborar los datos de la
investigacin sobre resiiltndos realizada con adultos
sobre la eficacia de los diversos tratamientos.
Adems de los estiidios qiie ponderen la contribucin
relntiva de los diferentes componentes de un tr-ata-
miento determinado, la investigacin con nios y
adolescentes tendr que indagar sobre la eficacia de
los trataniientos, y de sus componentes de ms peso.
en diferentes etapas del desarrollo psicolgico. Los
datos de las investigaciones dirigidas a identificar los
tratamientos ms eficaces, no s610 promoviendo
mejora. sino mantenindola a lo largo del tiempo y
previniendo recadas, sern de suma utilidad para el
terapeuta consciente de su obligacin de ofrecer a los
usuarios de sus servicios la mejor atencin. Todava
quedan muchas preguntas por contestar relativas al
estrs postraumtico, particularmente sobre su mani-
festacin en los nifios y los posibles tratamientos. Es
mucho lo que falla por esclarecer, desarrollando las
diversas lneas de investigacin, para realmente
afrontar el problema y contribuir a la construccin de
sistemas explicativos ms slidos.
 TREATING ADULT
VICTIMS OF TRAUMA

DONALD MEICHENBAUM

Dr. Donald Meichenbaum

University of Waterloo
Department of Psychology
Waterloo, Ontario
Canada, N2L 3G1

Telephone: (519) 885-1211 ext. 2551

Fax: (5 19) 746-8631
E-mail: dmeich@watarts.uwaterloo.ca
Meichenbaum

A CLiNlCAL HANDBOOK / PRACTICAL THERAPIST MANUAL

For Assessing and Treatinp Adults with PTSD
Donald Meichenbaum, Ph. D.
- -
60 Pages Softcovrr S50 US Funds + SS Postqe(S10 overseas)
Seciion 1 - Epidemiological And Diagnostic lnforrnation
- Consider h e nature and inipact of natural icchnological. arid huniaii-niade
disasters as evident in specific "victim populations"
- Critique diagnonic altematives and "stage" theories

SectiOIJ U -
-
Conceptualization of PTSD
Rmiews alternative conceptualizationsand oers a "consiruciive narntive
pergrective"

Section iii - -1 ofPTSD

- Comprehensive enumeration of ITSD and related measures of comot-bidity
- Desmibesa urqiiP.ntinl gating assessment suatea;
- Considcrs potential "positive" e5ects
- lncludes tiie "best"clinical questions you can ask

Section IV - Cautions About Assessment

- Consider the controvem over soca1le.d "false memones"
- How lo heip h e hclpers

Section V - Treatment Alternalives: A Critica1 Anal-sis

- Critidly evaluates pharman>logical. exposure, eye-movement desensitization.
group interventionsand other procedures
- Provides treatn~entguidelines and considers factors that influence lhe lengih of
Lreatnient

Section VI - Specific Treatment Procedures: Practica1 "How 10" Guidelines

- "How m": Educate clrents a b u t PTSD; dcal uiLh flashbacks: intnisivr ideation:
guilt; anger. addictive behaviors; depression; anxiety; conduct "mernory work": and
address issues of multiple and borderline penonaliv disorders
- Techniques include Stress inoculation training cognitive restructuring. problem-
solwlg relapse prevention and family-based interventions

Section Vii - Post Disaster Interventim

-
,

Consider who is most at "high risk"

- Describes and critiques CnticaI inciden1 Stress Debriefing; When can CISD make
individuals "wvorse"?
- Workplace. accidenf comrnunity interventions
- Consider he role of religion and rituals
- Over 1500 referentes
Order Information

Make check or money order payable 10Don Meichenbaum (no credit cards accepted)
Al1 checks must be payable on a US bank, or send US International Money Order
US Orders: S55 US Funds Overseas Orders: $60 US Funds

Mail check and or&r to: DonaId Meichenbaum

University of Waterloo
Psychologv Department
Waterloo. Ontario. Canada N2L 3G1

For infonnation on recent publications, future workshops and upcoming events.

email: dmeich~atarts.uwaterloo.ca
Meichenbaum

Reviews of Meichenbaum's PTSD Handbook

"A cornprehensive reference work unsurpassed in nchness,
depth and utiiity for the clinician and scientist."

"This book will be new for years to come; thus, if the reader plans
to buy only one book on trauma this year, it should be Meichenbaum's Handbook -
it's an extraordinary voiume, a crowning contribution to traumascience."

"This reviewer recornrnends the Handbook unhesitatingly."

"It is written by a giant in the clinical field."

EMn Randolph Parson

Journal of Traumatic Stress
1996,9,911 - 913

"Meichenbaum has provided clinicians and researchers with a marvelous resource. This
is the single most comprehensive compilation of information on PTSD known to me."

"The Handbook is impressive for its usefulness, if not for its polish."

"The amountof information contained and cited is staggering."

"The Handbook is as eclectic as any one source could be."

"Meichenbaum has a remarkable ability to make use of

exemplary work of others in the field."

Jon G. Allen
Bulletin of the Menninger Clinic
1996,60,264 - 265

"Gathered together in one volume, this summary of the many facets of PTSD
is more than a "manual" - it is a gift of many years of research
and deduction to the understanding and impact of PTSD.
Adjectives like "definitive" and "indispensable" come to mind."

Claude Barbe
Journal of ReIigion and Health, 1996
Meichenbaum

FACTORS T m T INFLUENCE WHO DEVELOPS PTSD

StimuIus Characteristics

Objective

Subjective

Reactions to Trauma

Imrnediate - Acute Stress Disorder

-
Over Time PTSD and Complex PTSD

Cornorbidity

VuInerabiIity - Factors

Recovery - Environment Factors

Meichenbaum

"CORE" TASKS OF PSYCHOTHERAPY

1. Develop therapeutic aliiance and help the patient "tell" his/her story. Provide
supportive, nonjudgmental empathic relationship that encourages the patient to
express feelings ("emotional release") and become emotionally involved in
treatment. Use "mirroring" techniqueq. (AAer hearing the "pain," help the patient
to identify " ~ t r e n g t h sand
~ ~ signs of r&i&nc&: "What did hdshe accornplish &J
suite of ... ?" "How was this achieved?"

2. "Educate" the patient about hislher clinical problems.

i. Provide explanation or rationale, convey information. Address lack
of information or faulty information.
ii. Have patient engage in self-monitoring and conduct situational
anal ysi s.
iii. Use videotape modeling films and other educational material.

3. Help the patient reconceptualize hisfher "problems" in a more hopeful

fashion.
i. Do life-review (time lines). Identi@ "strengths."
ii. Use videotapes, "joumaling"
iii. Use letter-writing
iv. Use group processes

4. Ensure the patient has coping skills to face or confront problems.

i. Train specific skills t o the point of mastery, promote successful
coping
ii. Provide encouragement, support, reassurance and reinforcement
iii. Use specific intervention techniques tailored to specific problem

5. Encourage the patient to perform "personal experiments" and apply

therapeutic learning.
i. Solicit commitment statements and self-explanations
ii. Promote self-regulatory skills
iii. Involve significant others

6. Ensure the patient takes "credit" for change.

i. Use attribution training - use metacognitive statements ("notice",
"catch", "intempt", "choose", "game plan", etc.)

7. Conduct relapse prevention

i. B e sensitive to beliefs that may block recovery
ii. Consider the episodic nature and anniversary effects
iii. Identi@ high risk situations and devetop coping strategies
Meichenbaum

ADDITIONAL PSYCHOTHERAPEUTIC TASKS FOR TREATING

PATIENTS WITH A HISTORY OF VICTIMIZATION

1.
r
S mptom regulation of PTSD and Complex PTSD, including the treatment
o symptoms of comorbidity
i. Consider sequential, parallel and integrated models of treatment

2. . Address "memory work"

i. Consider various forms of "retelling"
ii. Consider what implications or conclusions (beliefs) the patient has
drawn as a result of "victimization" experience

3. Help the patient find "meaning"

4. Help the patient to "reconnect" with others: Address the impact on the
family mernbers and on significant others

5. Address issues of possible "revictimization"

 ..

FIGURE 1
Summary of risk
and protective factors:
~rh~lications FRAhEWORK FOR CASE CONCEPTUALIZATION
<

Presen ting
Interfering Fnctors Concerns
or &
"Bnrriers" "Target" Problems
(Individual, Familial, Ecologicaf)

4
Ways to
Address "Strengths"
"Barriers" (Protectivefuciors and Conciirrent Problems
signs of resilience) Comorbidity: Diagnosis
Axes 1, 11, iU
(Treatments and Services Received)

Summary
(Treatment ~ o a l s )

4 Background History
&
Recommendations
Stressors
(Treafmen!and
(~urrent,Bevelopmental and Ecological)
Evaluation ~ l a n s )
!

N
P
-4
 Meichcnbaurn

WHAT CAN BE DONE T O HELP CLIENTS WITH PTSD?:

An Overview of the Trentment Intervention
P ' (This outline is followed by detailed descrptions of each main treatment feature. ihese
treaanents can be conductcd individually, or on a group or family basis.)
1. Establish Therapeutic Relationship/Alliance a n d Solicit Account

a) The rclationship should be sensitive, suppomve, caring, nurturing, compassionate,

tnisting, and nonjudgmentai. The therapist should be collaborative, cmpowcring the
client by giving him/her choices about the material to be covertd, pace of disclosurc,
and options for action. Thcrapist acts as an "ally," conveying that what happened to
the client was "wrong," "unfair," and the client didn't deserve to have it happen.

b) Provide the wnditions w h m b y the client can te11 his or her story or account, empower
the client, give choices. Be sure m to make this a cross-cxamination, not fact-finding.
At the outsct the ciicnt rnay be reluctant to share details of the traumatic event (fmr of
losing control, ovtrwhelming the therapist, becorning too angry, feeling t m asharned
-
or guilty fetlings which need to be acknowltdged, shard, and worked through)

c) See the enclosed section on inteniew and the guidelines on what can be covercd in
soliciting such accounts (types of questions to be asked, metaphors to be notcd,
characteristics of the accounts that should be attended to).

d) -
Establish and insure the client's safety if required, have concrete safety plans. Insure
that al1 sunival needs have becn met (food, shelter, safety).
2. Educate the Client about t h e Nature of PTSD and Accompanying Symptoms

a) See enclosed handout on what goes into such education.

b) Assess for the n a m e of the suessor, PTSD symptomatology, secondary sequelae, and
coping resources.

c) See enclosed handouts for possible assessment mcasures.

d) Help tht client to recognize, name and monitor symptoms - see enclosed handout on
how to i n m e adhercnce to self-monitoring.
3. Validate and Help the CIient to Reframe Reactions

a) Achowledge and validate the client's expcrience, empathize with the hurt and distress.

b) Ask questions thai help to reframe the expcrience.

c) Reframe PTSD Symptoms a s protective coping mechanisrns.

d) Normalize and "commend" the climt for bcing distresscd.

 Mcichcnbaum

Phase 11
1. Address Target Symptoms
a) Help the client b r d c down global strtssors and reactions into more specific concrete,
behaviorally prescriptive and manageable steps. Help the client to distinguish b e n v m
changeable and unchangeable aspects of strtssfiil situations and how to use problcm-
focused and emotion-focused coping efforts in appropriate situations.

b) Use stress inoculation coping procedurcs. Therapist ~011aborative1vdevelops a

reconccptualization of the distms process. Provide a more diffcrentiated and integrated
view of the stress process consisting of differcnt eltments that go through differcnt
phases. Use the client's cxperience and behavior to support thc model. This model
lmds itself to specific intcrvcntions. Client practices specific coping skills.

c) Employ cognitive-behavioral intcrvcntions to address specific target symptoms. For

example, see enclosed handout on the treatrnent of flashbacks. Applied relaxanon
training to address hyperarousal, graded in vivo procedures to address avoidance
behaviors.

d) Check to determine if psychotropic mdcation is indicated. Provide adhcrcnce

counseling for prescribed medication.

1. Help t h e Client t o R e s t r u c t u r e the T r a u m a S t o r y and the Meaning of the

T r a u m a and its Implications (Help the Client Shift from "Victim" to
l'Survivor")
Many thcrapcutic techniques have been used to achieve the goals of nmernbrance, rnourning,
meaning building, transforming and transctnding memories. Thesc techniques are designed
to help clicnts make memories less ovcnvhelming, put them into ~rspective.
a) Attcmpt to have the client mxperience and rcwlltct the trauma in the hcre and now.
The survivor is guided through what Scurfield (1985) calls, "tolerable doses of
awareness". He notes that focusing on the client's initial rcactions of rage/angm
invariably uncovers feelings of grieflsadness, as well.

b) Recxpose the client to.the traumatic cues in a structured and supportive manner (e.g.,
direct therapeutic mposurc, maaphoric story telling, behavioral mnactments, hypnotic
inductions, graded in vivo txposurcs, offering testimony). May use nonverbal mcans
of expression.

c) Use cognitive restructuring procedures. Put trauma in context. Discuss early life,
reclaim early expcrience. Help find mcaning. Address "cognitive distortions", rebuild
"shattered assumptions," and assume" less responsibility for the trauma" (Spiegel,
1988). Come to t c m s with impossibiiity of "getting even".
Develop and Mobilize Supportive Relationships -- Connect to O t h e r s nnd
Rebufld Trust
a) This nlarionship building may take many f o m each of which must be collaboxatively
agreed upon by the client. For example, involve significant others in treatrnent
(spouse, family members), group trcatmnt, rap groups. Thc object of these
intmentions is to help clicmts learn not to "contaminate" other relationships due to the
trauma.
In the case of the therapy of incest victims ~IlaborativeIydctcnninedtreatrncnt usualiy
involves:

i) developmcnt of the therapeutic alliancc

ii) reUieval of traumatic memories
iii) involvcment of the incest survivor's spouse to address rclationship, child-rea~ing
and sexual problcms

iv) confrontation and rcparation with family of origin - prepare for this by means of
behavioral and imapinable rehearsal

v) couples thtrapy to address intimacy and sexual difficulties (see Kirschner et al.,
1993, Workinp with incest d v o r s : The healin~iourney. BrunnerRviazeI).
b) Reparation work with others (family of origin, spouse) which may often be symboiic in
naturc. This may contribute to feelings of forgiveness and resolution.

c) Help client mobilize own resources.

i) Cal1 upon implicit belief system to develop an understanding of what happcnd,

why, why reactcd as hdshe did, etc. Use the client's religious andfor
philosophical belief systcm.

ii) Clients may engage in vari~usritual activities, either individually or group-

initiatcd (c.g., Native-Amcrican lndian purification practiccs of sweat lodgt
activities; revisit the sitc of victjmi7iih'on, engage in a memorial scnicc).
iii) Undcrtake restorative attempts to nwrite coping narrative (e.g., engage in lener
-
w-rting, "joumaling" what los, effect on life, speciS desired rcparations;
soldicr visiting family of co!Ieaguc he killcd in fricndly fire; give testinony, etc.).
g) E q o w c r the client by encouraging and arranging for the client to act as a "helpcr" for
othcrs. Nurture connectedness with others. For example, raise public awarencss,
public tmth-telling, pursue justice, spokesperson for the "truth",

h) S c e the handout on ihe l e m that the thcrapist can write to the client that is
"confirming". This material can aiso be conveyed orally. Note other types of lettcrs
that the client can write.
 Meichenbaum

1. Terminatlon Phase

i) The final sessions should convey a sense of accomplishment r ~whatf the client(s)
has(have) done mostly on his/her(their)own. The therapist can act as a "helper,"
or "coach". This attributional style is conveyed throughout treatment, but it is
especially highlighted toward the end of treatrnent. Insure that the client
-
documents and takes credit for accomplishments the client rnay even write these
out. Bolster the client's self-confidence, sense of competence, self-efEcacy.

ii) Estimate and discuss recovery work that lies ahead.

iii) Discuss relapse prevention efforts - client taught ways to anticipate, a c q t and
cope with possible lapses and setbacks. Discuss that PTSD symptoms may
reoccur when the client is stresscd or under specific conditions (anniversary date).
Note that this is normal. Now the client can exert some "authority", some
"choicen over symptoms (e.g., can elect to rcrnembcr or put mcmory aside).
Highlight positive coping response, "adaptive spiral," instead of "vicious
destructive cycle". Use client's descriptive metaphorical terms. For example,
"Memories do not go away, but lose thcir gripping quality."
"Memories no longer able to stop you in your tracks."
"Memories no longcr make you feel undone."
(SE encloscd handouts for "healing" metaphors that clients can use.)
iv) Can use an irnamnarv rela~seexercise, as suggested by Dolan (199 1). Have the
client imagine a relapse in as full detail as possible. Have the client prcdict what
caused it, and then imagine what the clicnt would learn from the lapse. Have the
client consider what helshe could do to prevent the lapse h m escalating into a
"full blownn relapse. Considn what could mitigate and prcvent the relapse. Help
the client to view lapses (backsliding) as leaming expericnces. Lapses and
relapscs provide uscful infomtion about what and how the client is likely to
respond. Can reframe lapses as "conditioned responses to stirnuli" (rcrninders);
"fear mcmory structurts bcing triggered."

v) Some groups have a farcwell ceremony (e.g., prepare imaginary gift for othcr
membcrs of the group that nflect the value of what they mean to you and the
value of yourself that you would Iike to give to each mcmbcr) (see Hennan,
1992).

vi) Clients encouragcd to cal1 or writc tht t h q i s t at any time. May build in booster
sessions.
 Meichenbaum

CASE CONCEPTUALIZATION MODEL

Risk and
Prolective
Factors:
Implications
u Background
Information

Presenting
Problems

n
Interfering
Factors or
Barriers

Ways to
Individual
Interpersonal
Comorbid
Disorders

Address

Experience
Current Premilitary
Treatment Developmental Military
Goab Post miIitary

Evaluation Results of
Ptans Treatment
Meichenbaum

BACKGROUND INFORMATION
Age, Ethnicity, Marital Status, Level of Education, Address, Living Situation, History of
psychiatric disorders -- lifetime comorbidity assessment (e.g., past alcohol and drug
abuse, suicide attempts), Compensation Status -- benefits income, apply for benefits,
Work History (Arnount of money earned last year, Number of days worked past 30 days,
Number of times quit 1 fired since military discharge)
(N.B. Consider Gender Differences in terms of the nafure of stressors, coping
processes, and the importunce of posttraumatic resilience being more salient in
women)

PRESENTING PROBLE-MS
Symptoms (Acute and chronic), Mental Health, Status, Awareness of PTSD

Level of Social Functioning -- degree of social involvement

COMORBID DISORDERS
Axis 1, 11, III (e.=., Substance abuse, depression, anxiety-disorders including DESNOS,
anger-relaied problems, Borderline Personality Disorder, Medical conditions)

WAR EXPERIENCES
Preliminary Eaperience -- age at entry to war (e-g., Volunteer, Reluctant entry)

Military -- war zone stressors [e-g., Combat experience -- witness and / or pmicipate in
abusive violente, (atrocities, mutilation, killing civilians), exposure to harsh or
malevolent environment of day to day discomforts, perceived threats, nature of traditional
combat (fire weapon, receive fire), POW, victim of abuse, Compassion Fatigue]

Post Military Adjustment -- reentry stress and history since discharge

HISTORY OF TREATMENT AND SERVICES

Service-related treatment (e.g., previous hospitalizations, participate in specialized
treatment programs, history of inpatient and outpatient treatment, l e n s h of stay). Family
members receive treatment and services.

Evaluation of Treatment -- Efficacy, Level of treatment adherence, commitment to

treatment. Patient satisfaction with treatment. Cost of treatment.
Meichenbaum

STRESSORS
Current Stressors -- life events, losses, daily hassles (e.g., legal problems)

Developmental Stressors -- SES, exposure to financia1 hardships, history of prior

victimization, family instability, and dysfunction, relationship with father, conduct
disorder' problems, childhood antisocial behavior, trouble with law

Systemic Stressors -- hassles for compensations services

STRENGTHS / RESOURCES
Individual -- particular talents, motivation, hardiness (sense of control, view change as
challenge, commitment to self)

Interpersonal -- structural and functional social network and perceived emotional

sustenance and instrumental assistance fiom others (e.g., number of people feel close to;
fiequency of contacts with these people, amount of participation in social activities,
degree ofsatisfaction in social contacts, individual depend upon for talk, nde, loan)

Systemic -- aftercare services available, financial resources, transportation availability

POTENTIAL BARRIERS
Individual -- particular talents, motivation (e.g., fatalistic beliefs, negative attitudes,
limited abilities and skills)

Interpersonal -- intrusive, critica1 kin, familial stressors)

Systemic -- unavailability of services, long waiting list, transportation barriers
Meichenbaum

SUMMARY OF REFERENCES
Empirical Status of Treatment Alternatives

Blake & Sonnenberg, 1998; Boudewyns, 1996; Burstein, 1986; Foa & Meadows, 1997;
Friedman,. 1991 ;Friedman et .al., 1995; Keane, 1997; Keane & Kaloupek, 1996; Litz &
Roemer, 1996; McFarlane, 1994; Shalev et al., 1996; Sherman, 1998; Solomon, 1997;
Solomon ert al., 1992; Van der Kolk et al., 1996.

Cognitive-behavior Therapies for PTSD

Brewin et al., 1996; Brown et al., 1986; Compton & Follette, 1998; Egendorf, 1995;
Feske & Chambless, 1995; Follette et al., 1998; Marks et al., 1998; McCann & Pearlman,
19990; Meichenbaum, 1994; Meichenbuam & Fitzpartnck, 1991 ;Meichenbuam & Fong,
1993; Pearson et al., 1983; Scott; 1997; Tamer et-a l., 1999.

Treatrnent of Cornbat-related PTSD

Flack et al., 1998; Fontana & Rosenheck, 1996; Ford, 1999; Frueh et al., 1995; Hutzall et
al., 1997; Johnson et al., 1995; Kasprow et al., 1999; King et al., 1999.

Treatment of Rape Victirns (Consideration of Flooding Procedures)

Foa et al., 1991, 1995%b; Foa .& Rothbaum, 1998; Foy et al., 1996; Jaycox & Cox, 1996;
Jaycox et al., 1998; Keane, 1995; Litz et al., 1999; Pitman et al., 1991; Resick &
Schnicke, 1993.

Treatment-ofAdult Victims of Chiid Sexual Abuse

Chard et al., 1997; Herman, 1992; Lisak, 1994; Roth & Newman, 1991; Smucker &
Niederee, 1995.

Treatment of Cornorbidity with PTSD

Fruzzetti et al., in press; Linehan, 1993; Mueser et al., 1998; Najavits et al., 1996, 1998;
Ruzek et al., 1998.

Treatrnent of b g e r

Chemtob .et al., 1997; Gerlock, 1996; Novaco, 1996; Novaco & Chemtob, 1998.

Tretarnent of Guilt and Grief

Field & Herowitz, 1998; Kubany, 1997, 1998; Kubany & Manke, 1995
Meichenbaum

Assessment Issues

Newman qt al., 1996; Pelcovitz et al., 1997; Saigh, 1992; Tedeshi & Calhoun, 1996;
Williams & Sommer, 1994; Wilson & Keane, 1997.

Efflcacy..af EMDR

Acierno et al., 1994; DeBell & Jones, 1997; Devilly et al., 1998; Herbert & Mueser,
1992; Hyer & Brandsma, 1997; Lohr et al., 1998; Pitman et al., 1996; Rosen, 1995.