DEFINICIN DE TR IAGE

Triage es un trmino francs que se emplea en el mbito de

la medicina para clasificar a los pacientes de acuerdo a la urgencia de la

atencin. Tambin denominado triaje, se trata de un mtodo que

permite organizar la atencin de las personas segn los recursos

existentes y las necesidades de los individuos.

El triage, en definitiva, es una clasificacin. A

travs de este procedimiento se busca que los

pacientes que requieren de atencin teraputica

inmediata por el cuadro que presentan sean

tratados en primer lugar, privilegindolos sobre

aquellos que sufren trastornos de menor

gravedad.

Hay personas que, si no son atendidas a la brevedad, sufren complicaciones que

incluso pueden poner en riesgo su vida. A estos casos, el triage les confiere la mayor

prioridad. En cambio, quienes pueden aguardar sin que se comprometa su estado

general, son dejados momentneamente en un segundo plano.

Lo habitual es que el triage se aplique cuando un centro de salud tiene

una demanda masiva de atencin por una catstrofe o una urgencia.

Supongamos que se produce un choque en cadena en una ruta (carretera) y, de un

momento a otro, llegan veinte heridos a un hospital. Ante este cuadro, que obliga a

distribuir los recursos humanos y materiales con precisin, los profesionales apelan

al triage y clasifican a los pacientes segn la gravedad de cada uno.

Por lo general, los hospitales se apoyan en una clasificacin comn que distingue

entre cinco niveles diferentes de gravedad, segn los cuales se determina

cunto tiempo puede esperar cada paciente antes de ser atendido. A cada uno le
corresponde un nmero y un color; veamos un resumen a continuacin:
 * Nivel 1 (rojo): el paciente necesita

atencin inmediata, ya que su estado es verdaderamente crtico;

* Nivel 2 (anaranjado): si bien un cuadro de nivel 2 tambin es de considerable

gravedad, se determin que la persona puede esperar hasta 10 minutos antes de ser

atendida por un mdico;

* Nivel 3 (amarillo): los casos de nivel 3 son urgentes y con riesgo vital, pero los

pacientes pueden aguardar hasta una hora para recibir la atencin profesional;

* Nivel 4 (verde): la demora por parte de los mdicos puede llegar a las dos

horas;

* Nivel 5 (azul): es el cuadro de menor gravedad dentro de esta clasificacin. El

lmite de tiempo que los pacientes pueden quedar en lista de espera es de cuatro

horas.

Esta clasificacin tambin se utiliza en el campo de batalla, y para completarla es

necesario agregar dos colores, que pueden encontrarse uno en cada extremo de la

lista: el blanco, que representa a las personas fallecidas en la catstrofe; el negro,

para describir a aquellos pacientes cuyas probabilidades de recuperacin son

demasiado bajas. Algunos triajes asocian este ltimo cuadro con la agona. En

cualquier caso, tanto el blanco como el negro indican que el centro de salud no les

destinar ningn recurso, y por eso no suelen formar parte de los carteles

informativos que aparecen en las salas de emergencias.

Cabe sealar que en el diccionario de la Real Academia Espaola, el sustantivo

triage no se encuentra, sino que debemos consultar la definicin de triaje, y sta

nos remite al verbo triar, que podemos definir de la siguiente manera: separar,

escoger o entresacar; accin de entrar y salir de manera frecuente en una colmena

fuerte y con gran poblacin (la realizan las abejas); volverse transparente a causa

de un tejido deficiente o por el propio uso (esto le ocurre a la tela). En Argentina,

por su parte, se dice que la leche se tra cuando se corta, o sea, cuando se separa

la parte serosa de la mantecosa, lo cual deriva en una prdida de incorporacin y

continuidad.
VALORACIN1

La valoracin es la primera fase del PAE, pudindose describir como el proceso organizado y sistemtico de
recogida de datos de distintos tipos y fuentes, para analizar el estado de salud de la persona. Consta de cuatro
componentes: la recogida de datos, validacin, organizacin y la documentacin.

El hecho de que la valoracin de la persona sea la primera de las cinco fases, es significativo a la hora de
reforzar su importancia como clave para las restantes fases del proceso de Enfermera.
La fase de valoracin proporciona una base slida que fomenta la administracin de una atencin
individualizada de calidad. Se necesita una valoracin exacta y completa para facilitar el diagnstico y
tratamiento de las respuestas humanas, el mbito de la prctica de enfermera, segn lo defini ANA -19801. La
valoracin constituye la base para la identificacin de los diagnsticos de enfermera, la planeacin, ejecucin
y evaluacin de las intervenciones de enfermera.

La valoracin inicial permite a la enfermera recoger datos globales acerca de las respuestas humanas a los
procesos de salud. Ayuda tambin a identificar los factores especficos que contribuyen a la existencia de estas
respuestas en cada persona, familia o colectivo. Esto anima a la enfermera y a la persona a ejecutar las
intervenciones que contribuyen a alcanzar los resultados esperados.
1. REQUISITOS PREVIOS

La fase de valoracin est influida por las creencias, conocimientos y capacidades de la enfermera. Las
creencias y conocimientos de la enfermera constituyen la base del las relaciones enfermera-paciente. Los
conocimientos y capacidades son los instrumentos que permiten a la enfermera adquirir datos, determinar su
importancia y desarrollar intervenciones que fomenten una atencin de enfermera individualizada y de calidad.
Creencias

Entre las creencias de la enfermera se encuentran filosofas sobre la enfermera, la salud, la persona y el entorno
y las relaciones entre ellos. Todo esto forma parte del marco terico sobre el que se basa la prctica de
enfermera. Este marco se refleja no slo en la fase de valoracin, sino tambin a lo largo de los restantes
componentes del proceso de enfermera.
Conocimientos

El proceso de valoracin exige a la enfermera poseer extensos conocimientos sobre distintas disciplinas. Esta
base de conocimientos incluye tanto a las ciencias fsicas como a las del comportamiento. De la enfermera se
espera que domine conceptos bsicos de anatoma, fisiologa, qumica, nutricin, microbiologa, psicologa y
sociologa. Los componentes de esta base cientfica permiten a la enfermera hacer la valoracin inicial del
estadio fisiolgico y psicolgico de la persona.
Dichos conocimientos constituyen tambin la base para el reconocimiento de cambios durante las siguientes
valoraciones. Esto facilita la identificacin de los factores contribuyentes, tanto positivos como negativos, que
determinan el lugar donde el paciente se encuentra dentro del ciclo salud/enfermedad.

La base de conocimientos de la enfermera ha de incluir tambin las bases del anlisis para la resolucin de
problemas y la toma de decisiones. La enfermera tiene que desarrollar la capacidad para analizar los datos de
la valoracin, reconocer relaciones significativas entre los datos, desarrollar conclusiones vlidas, y ms tarde
emitir unos juicios slidos que contribuyan al mejoramiento y progreso de la persona cuidada.
Capacidades

La enfermera necesita una serie de capacidades para completar una valoracin eficaz. Estas capacidades estn
relacionadas con la base de conocimientos, pudiendo ser de naturaleza tcnica e interpersonal.

Las capacidades tcnicas asociadas a la fase de valoracin implican procedimientos y tcnicas especficos que
permiten a la enfermera recoger los datos. Algunas estn asociadas a la utilizacin de un equipo como el
estetoscopio, el esfigmomanmetro y los termmetros para la toma de las constantes vitales. Otras capacidades
tcnicas implican la ejecucin de procedimientos, como la palpacin de pulsos o la auscultacin cardaca,
pulmonar o de ruidos intestinales. Para una valoracin completa y exacta hacen falta ambos tipos de
capacidades tcnicas.

Las capacidades interpersonales son importantes durante todas las fases del proceso de enfermera, pero
resultan particularmente crticas para una valoracin satisfactoria. Puesto que se trata de un proceso
comunicativo, e interactivo, la enfermera tiene que tener muy bien desarrolladas las capacidades comunicativas.
Estas capacidades facilitan el desarrollo de relaciones positivas entre la enfermera y la persona cuidada o la
familia.
Estas relaciones positivas posibilitan a la enfermera:
- Determinar las prioridades del individuo/familia.
- Identificar otras cuestiones de enfermera.
- Crear un ambiente teraputico donde puedan alcanzarse los resultados mutuos.
El ambiente teraputico empieza a desarrollarse durante la valoracin, y requiere que la enfermera posea
capacidades comunicativas verbales y no verbales. Desde luego, la enfermera tiene que poder compartir
informacin con la persona cuidada, escogiendo un lenguaje que transmita exactamente el mensaje deseado,
a un nivel apropiado para el paciente.

Adems, la enfermera tiene que haber desarrollado muy bien su capacidad para escuchar, contribuyendo a un
ambiente teraputico, ya que hace que el individuo se sienta cmodo expresando sus ideas, sentimientos y
preocupaciones. El componente no verbal de la comunicacin resulta particularmente importante en el proceso
de valoracin y en el desarrollo de las relaciones enfermera-persona cuidada.
La creatividad, el sentido comn y la flexibilidad son capacidades interpersonales adicionales necesarias cuando
se valora al paciente o a su familia. A menudo se exige que la enfermera sea creativa a la hora de desarrollar
estrategias que faciliten la valoracin. Esto resulta particularmente importante cuando los pacientes son muy
jvenes o estn asustados o presentan barreras en la comunicacin.VER SINTESIS.
2. PASOS DE LA VALORACIN
2.1 Recogida De Datos 1

Dentro del contexto de la valoracin de enfermera, los datos podran definirse como informacin especfica que
se obtiene de una persona cuidada. La enfermera recoge de forma sistemtica la informacin necesaria para
diagnosticar las respuestas de salud del paciente e identificar los factores contribuyentes. Posteriormente, esta
base de datos constituye el fundamento de las fases restantes del proceso de enfermera: diagnstico,
planificacin, ejecucin y evaluacin.
2.1.1 Tipos de datos

Durante la valoracin, la enfermera rene cuatro tipos de datos: subjetivos, objetivos, histricos y actuales. La
mezcla de todos estos tipos se da normalmente en una base de datos completa y exacta.
Los datos subjetivos se podran describir como la visin que el individuo tiene de una situacin o serie de
acontecimientos. Esta informacin no puede estar determinada por la enfermera independientemente de la
relacin o comunicacin con el individuo. Los datos subjetivos a menudo se obtienen durante la anamnesis de
enfermera e incluyen las percepciones, sentimientos e ideas del paciente sobre s mismo y sobre el estado de
salud personal. Algunos ejemplos son las descripciones que hace el paciente del dolor, debilidad, frustracin,
nuseas o turbacin. Ej., "el corazn me brinca muy rpido", "siento el estomago revuelto". La informacin
aportada por fuentes distintas de la persona cuidada, esto es, familia, especialistas y otros miembros del equipo
de salud- puede ser tambin subjetiva si se basa en opiniones individuales en vez de estar justificadas por
hechos.
Por el contrario, los datos objetivos son observables y mensurables. Esta informacin habitualmente se obtiene
a travs de los sentidos vista, olfato, odo y tacto- durante la exploracin fsica del paciente. Algunos ejemplos
de datos objetivos son la frecuencia respiratoria, la tensin arterial, el edema y el peso. Ej., pulso de 150 lat./min,
regular y fuerte.
Los datos histricos consisten en situaciones o acontecimientos que han tenido lugar en el pasado. Estos datos
son especialmente importantes para identificar las caractersticas de la salud normal de la persona cuidada y
para determinar experiencias pasadas que pudieran tener algn efecto sobre el estado de salud de la persona.
Ej. antecedentes de enfermedades, cirugas, hbitos de alimentacin o de eliminacin.
Los datos actuales se refieren a acontecimientos que estn sucediendo en este momento. Estos datos son
especialmente importantes en su valoracin inicial y en las valoraciones repetidas, para comparar la informacin
actual con los datos previos y determinar el progreso de la persona cuidada. Ej. La temperatura, la glicemia,
balance de lquidos administrados y eliminados.
2.1.2 Fuentes De Datos1

Las fuentes se clasifican como primarias o secundarias. El paciente es la fuente primaria y se debe utilizar para
obtener los datos subjetivos pertinentes a travs de la entrevista. La observcin consiste en el uso sistemtico
de la vista, el odo y el olfato para reunir informacin sobre el usuario, la familia y personas allegadas; igualmente
el entorno y la interaccin entre estas variables se valoran por este medio. El exmen fsico es la valoracin que
se hace, bien sea en un orden cefalocaudal o por rganos y sistemas, emplea cuatro tcnicas que son:
inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin.
1 Inspeccin u observacin cuidadosa y crtica del usuario para determinar caractersticas fsicas. Tales como
el tamao, forma, posicin, localizacin anatmica, color, movimiento, simetra etc.
2 Palpacin o uso del tacto para determinar las caractersticas de algunas estructuras corporales situadas
debajo de la piel a fin de conocer su tamao, forma, textura, temperatura, humedad, pulsacin, vibracin,
consistencia y movilidad.
3 Percusin o golpeteo suave con un dedo o dedos sobre la superficie corporal y anlisis acstico de los
sonidos producidos, que variaran dependiendo del tipo de estructura que haya debajo.
4 Auscultacin o escucha de los sonidos producidos por los rganos corporales. Puede ser directa,
aplicando el odo sobre la zona que se desea auscultar, o indirecta, mediante el uso de un estetoscopio. Esta
tcnica permite identificar la frecuencia, intensidad, calidad y duracin de los sonidos detectados.

Las fuentes secundarias son todas las dems que no sean el propio paciente. stas se utilizan en aquellas
situaciones en las que la persona cuidada no puede participar o cuando es necesaria mayor informacin para
aclarar o validar datos proporcionados por el paciente. Entre las fuentes secundarias se encuentran los
familiares o seres queridos del individuo, personas del entorno inmediato del mismo, otros miembros del
equipo de atencin sanitaria y los registros clnicos, como anlisis de pruebas diagnsticas de un lado de
laboratorio y de otro lado los estudios radiolgicos y otros especiales.
Familiares, amigos y colaboradores pueden proporcionar tambin datos histricos oportunos relacionados con
las caractersticas normales de la persona cuidada en su hogar, en el trabajo y en los ambientes de
actividades de ocio. VER SINTESIS.
2.2 VALIDACIN 2

La validacin o verificacin de que la informacin de que dispone es real y completa, es un paso esencial en el
pensamiento crtico. Esto evita hacer asunciones, omitir informacin pertinente, malinterpretar las situaciones,
extraer conclusiones precipitadas o centrarse en una direccin equivocada y/o cometer errores en la
identificacin de los problemas.
La validacin se apoya en los siguientes pasos:

Hacer un doble control para cerciorarse de que el equipo funciona correctamente.

 Compruebe de nuevo sus propios datos (p. ej., vuelva a tomar la presin arterial del paciente del otro brazo
o al cabo de diez minutos).
Busque factores que puedan alterar la exactitud (p. ej., compruebe si la persona que tiene la temperatura
oral elevada y ningn otro sntoma acaba de tomarse un vaso de leche caliente).
Pdale a otra persona, preferiblemente un experto, que obtenga el mismo dato (p. ej., pdale a una
enfermera ms experimentada que vuelva a tomar la tensin arterial cuando usted no est segura).
Vuelva a comprobar la informacin que es extremadamente anormal o incongruente con el estado de la
persona (p. ej., use otra bscula distinta para comprobar el peso).
Compare los datos objetivos y subjetivos para ver si lo que dice la persona es congruente con lo que usted
observa.
Clarifique las afirmaciones y verifique sus inferencias (p. ej., En mi opinin, parece cansado).
Compare sus impresiones con las de otros miembros clave del equipo de cuidado.

2.3 ORGANIZACIN 2

Agrupar los datos relacionados es un principio del pensamiento que refuerza su capacidad para obtener una
imagen clara del estado de salud. Agrupar los datos sobre el estado de salud en grupos relacionados le ayuda
a empezar a tener una imagen de diversos aspectos del estado de salud. Los datos se pueden agrupar de
diversas maneras, as:

Agrupar los datos segn una perspectiva enfermera: cuando se identifican diagnsticos enfermeros es til
agrupar los datos segn modelo holstico en vez de seguir un modelo mdico. Una buena manera de
hacerlo es a travs del modelo de Virginia Henderson y sus catorce necesidades.
Agrupar los datos segn los sistemas corporales: cuando se desea identificar datos que pueden indicar
posibles problemas mdicos, resulta til el enfoque por sistemas corporales porque los problemas mdicos
con frecuencia estn causados por anomalas en el funcionamiento de los rganos o sistemas.

Se recomienda que se agrupe los datos de las dos formas para no omitir ningn detalle.
2.4 DOCUMENTACIN 1

La documentacin de la valoracin de enfermera debera identificar con claridad aquellos hallazgos que
necesitan intervenciones de enfermera. Entre ellas se encuentran diversos factores que afectan el estado de
salud de una persona o la capacidad de funcionamiento. Las respuestas, percepciones, sentimientos y
mecanismos de afrontamiento del paciente, son especialmente importantes en la formulacin de los
diagnsticos de enfermera y en la identificacin de intervenciones de enfermera especficas.
La documentacin favorece en el cuidado enfermero, la comunicacin, facilita la prestacin de una asistencia
de calidad al paciente, forma un registro legal permanente y es una fuente de datos para la investigacin.
VALORACIN1

La valoracin es la primera fase del PAE, pudindose describir como el proceso organizado y sistemtico de
recogida de datos de distintos tipos y fuentes, para analizar el estado de salud de la persona. Consta de cuatro
componentes: la recogida de datos, validacin, organizacin y la documentacin.
El hecho de que la valoracin de la persona sea la primera de las cinco fases, es significativo a la hora de
reforzar su importancia como clave para las restantes fases del proceso de Enfermera.
La fase de valoracin proporciona una base slida que fomenta la administracin de una atencin
individualizada de calidad. Se necesita una valoracin exacta y completa para facilitar el diagnstico y
tratamiento de las respuestas humanas, el mbito de la prctica de enfermera, segn lo defini ANA -19801. La
valoracin constituye la base para la identificacin de los diagnsticos de enfermera, la planeacin, ejecucin
y evaluacin de las intervenciones de enfermera.

La valoracin inicial permite a la enfermera recoger datos globales acerca de las respuestas humanas a los
procesos de salud. Ayuda tambin a identificar los factores especficos que contribuyen a la existencia de estas
respuestas en cada persona, familia o colectivo. Esto anima a la enfermera y a la persona a ejecutar las
intervenciones que contribuyen a alcanzar los resultados esperados.
1. REQUISITOS PREVIOS

La fase de valoracin est influida por las creencias, conocimientos y capacidades de la enfermera. Las
creencias y conocimientos de la enfermera constituyen la base del las relaciones enfermera-paciente. Los
conocimientos y capacidades son los instrumentos que permiten a la enfermera adquirir datos, determinar su
importancia y desarrollar intervenciones que fomenten una atencin de enfermera individualizada y de calidad.
Creencias

Entre las creencias de la enfermera se encuentran filosofas sobre la enfermera, la salud, la persona y el entorno
y las relaciones entre ellos. Todo esto forma parte del marco terico sobre el que se basa la prctica de
enfermera. Este marco se refleja no slo en la fase de valoracin, sino tambin a lo largo de los restantes
componentes del proceso de enfermera.
Conocimientos

El proceso de valoracin exige a la enfermera poseer extensos conocimientos sobre distintas disciplinas. Esta
base de conocimientos incluye tanto a las ciencias fsicas como a las del comportamiento. De la enfermera se
espera que domine conceptos bsicos de anatoma, fisiologa, qumica, nutricin, microbiologa, psicologa y
sociologa. Los componentes de esta base cientfica permiten a la enfermera hacer la valoracin inicial del
estadio fisiolgico y psicolgico de la persona.
Dichos conocimientos constituyen tambin la base para el reconocimiento de cambios durante las siguientes
valoraciones. Esto facilita la identificacin de los factores contribuyentes, tanto positivos como negativos, que
determinan el lugar donde el paciente se encuentra dentro del ciclo salud/enfermedad.

La base de conocimientos de la enfermera ha de incluir tambin las bases del anlisis para la resolucin de
problemas y la toma de decisiones. La enfermera tiene que desarrollar la capacidad para analizar los datos de
la valoracin, reconocer relaciones significativas entre los datos, desarrollar conclusiones vlidas, y ms tarde
emitir unos juicios slidos que contribuyan al mejoramiento y progreso de la persona cuidada.
Capacidades

La enfermera necesita una serie de capacidades para completar una valoracin eficaz. Estas capacidades estn
relacionadas con la base de conocimientos, pudiendo ser de naturaleza tcnica e interpersonal.

Las capacidades tcnicas asociadas a la fase de valoracin implican procedimientos y tcnicas especficos que
permiten a la enfermera recoger los datos. Algunas estn asociadas a la utilizacin de un equipo como el
estetoscopio, el esfigmomanmetro y los termmetros para la toma de las constantes vitales. Otras capacidades
tcnicas implican la ejecucin de procedimientos, como la palpacin de pulsos o la auscultacin cardaca,
pulmonar o de ruidos intestinales. Para una valoracin completa y exacta hacen falta ambos tipos de
capacidades tcnicas.

Las capacidades interpersonales son importantes durante todas las fases del proceso de enfermera, pero
resultan particularmente crticas para una valoracin satisfactoria. Puesto que se trata de un proceso
comunicativo, e interactivo, la enfermera tiene que tener muy bien desarrolladas las capacidades comunicativas.
Estas capacidades facilitan el desarrollo de relaciones positivas entre la enfermera y la persona cuidada o la
familia.
Estas relaciones positivas posibilitan a la enfermera:
- Determinar las prioridades del individuo/familia.
- Identificar otras cuestiones de enfermera.
- Crear un ambiente teraputico donde puedan alcanzarse los resultados mutuos.
El ambiente teraputico empieza a desarrollarse durante la valoracin, y requiere que la enfermera posea
capacidades comunicativas verbales y no verbales. Desde luego, la enfermera tiene que poder compartir
informacin con la persona cuidada, escogiendo un lenguaje que transmita exactamente el mensaje deseado,
a un nivel apropiado para el paciente.

Adems, la enfermera tiene que haber desarrollado muy bien su capacidad para escuchar, contribuyendo a un
ambiente teraputico, ya que hace que el individuo se sienta cmodo expresando sus ideas, sentimientos y
preocupaciones. El componente no verbal de la comunicacin resulta particularmente importante en el proceso
de valoracin y en el desarrollo de las relaciones enfermera-persona cuidada.
La creatividad, el sentido comn y la flexibilidad son capacidades interpersonales adicionales necesarias cuando
se valora al paciente o a su familia. A menudo se exige que la enfermera sea creativa a la hora de desarrollar
estrategias que faciliten la valoracin. Esto resulta particularmente importante cuando los pacientes son muy
jvenes o estn asustados o presentan barreras en la comunicacin.VER SINTESIS.
2. PASOS DE LA VALORACIN
2.1 Recogida De Datos 1

Dentro del contexto de la valoracin de enfermera, los datos podran definirse como informacin especfica que
se obtiene de una persona cuidada. La enfermera recoge de forma sistemtica la informacin necesaria para
diagnosticar las respuestas de salud del paciente e identificar los factores contribuyentes. Posteriormente, esta
base de datos constituye el fundamento de las fases restantes del proceso de enfermera: diagnstico,
planificacin, ejecucin y evaluacin.
2.1.1 Tipos de datos

Durante la valoracin, la enfermera rene cuatro tipos de datos: subjetivos, objetivos, histricos y actuales. La
mezcla de todos estos tipos se da normalmente en una base de datos completa y exacta.
Los datos subjetivos se podran describir como la visin que el individuo tiene de una situacin o serie de
acontecimientos. Esta informacin no puede estar determinada por la enfermera independientemente de la
relacin o comunicacin con el individuo. Los datos subjetivos a menudo se obtienen durante la anamnesis de
enfermera e incluyen las percepciones, sentimientos e ideas del paciente sobre s mismo y sobre el estado de
salud personal. Algunos ejemplos son las descripciones que hace el paciente del dolor, debilidad, frustracin,
nuseas o turbacin. Ej., "el corazn me brinca muy rpido", "siento el estomago revuelto". La informacin
aportada por fuentes distintas de la persona cuidada, esto es, familia, especialistas y otros miembros del equipo
de salud- puede ser tambin subjetiva si se basa en opiniones individuales en vez de estar justificadas por
hechos.
Por el contrario, los datos objetivos son observables y mensurables. Esta informacin habitualmente se obtiene
a travs de los sentidos vista, olfato, odo y tacto- durante la exploracin fsica del paciente. Algunos ejemplos
de datos objetivos son la frecuencia respiratoria, la tensin arterial, el edema y el peso. Ej., pulso de 150 lat./min,
regular y fuerte.
Los datos histricos consisten en situaciones o acontecimientos que han tenido lugar en el pasado. Estos datos
son especialmente importantes para identificar las caractersticas de la salud normal de la persona cuidada y
para determinar experiencias pasadas que pudieran tener algn efecto sobre el estado de salud de la persona.
Ej. antecedentes de enfermedades, cirugas, hbitos de alimentacin o de eliminacin.
Los datos actuales se refieren a acontecimientos que estn sucediendo en este momento. Estos datos son
especialmente importantes en su valoracin inicial y en las valoraciones repetidas, para comparar la informacin
actual con los datos previos y determinar el progreso de la persona cuidada. Ej. La temperatura, la glicemia,
balance de lquidos administrados y eliminados.
2.1.2 Fuentes De Datos1
Las fuentes se clasifican como primarias o secundarias. El paciente es la fuente primaria y se debe utilizar para
obtener los datos subjetivos pertinentes a travs de la entrevista. La observcin consiste en el uso sistemtico
de la vista, el odo y el olfato para reunir informacin sobre el usuario, la familia y personas allegadas; igualmente
el entorno y la interaccin entre estas variables se valoran por este medio. El exmen fsico es la valoracin que
se hace, bien sea en un orden cefalocaudal o por rganos y sistemas, emplea cuatro tcnicas que son:
inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin.
1 Inspeccin u observacin cuidadosa y crtica del usuario para determinar caractersticas fsicas. Tales como
el tamao, forma, posicin, localizacin anatmica, color, movimiento, simetra etc.
2 Palpacin o uso del tacto para determinar las caractersticas de algunas estructuras corporales situadas
debajo de la piel a fin de conocer su tamao, forma, textura, temperatura, humedad, pulsacin, vibracin,
consistencia y movilidad.
3 Percusin o golpeteo suave con un dedo o dedos sobre la superficie corporal y anlisis acstico de los
sonidos producidos, que variaran dependiendo del tipo de estructura que haya debajo.
4 Auscultacin o escucha de los sonidos producidos por los rganos corporales. Puede ser directa,
aplicando el odo sobre la zona que se desea auscultar, o indirecta, mediante el uso de un estetoscopio. Esta
tcnica permite identificar la frecuencia, intensidad, calidad y duracin de los sonidos detectados.

Las fuentes secundarias son todas las dems que no sean el propio paciente. stas se utilizan en aquellas
situaciones en las que la persona cuidada no puede participar o cuando es necesaria mayor informacin para
aclarar o validar datos proporcionados por el paciente. Entre las fuentes secundarias se encuentran los
familiares o seres queridos del individuo, personas del entorno inmediato del mismo, otros miembros del
equipo de atencin sanitaria y los registros clnicos, como anlisis de pruebas diagnsticas de un lado de
laboratorio y de otro lado los estudios radiolgicos y otros especiales.
Familiares, amigos y colaboradores pueden proporcionar tambin datos histricos oportunos relacionados con
las caractersticas normales de la persona cuidada en su hogar, en el trabajo y en los ambientes de
actividades de ocio. VER SINTESIS.
2.2 VALIDACIN 2

La validacin o verificacin de que la informacin de que dispone es real y completa, es un paso esencial en el
pensamiento crtico. Esto evita hacer asunciones, omitir informacin pertinente, malinterpretar las situaciones,
extraer conclusiones precipitadas o centrarse en una direccin equivocada y/o cometer errores en la
identificacin de los problemas.
La validacin se apoya en los siguientes pasos:

Hacer un doble control para cerciorarse de que el equipo funciona correctamente.

Compruebe de nuevo sus propios datos (p. ej., vuelva a tomar la presin arterial del paciente del otro brazo
o al cabo de diez minutos).
Busque factores que puedan alterar la exactitud (p. ej., compruebe si la persona que tiene la temperatura
oral elevada y ningn otro sntoma acaba de tomarse un vaso de leche caliente).
Pdale a otra persona, preferiblemente un experto, que obtenga el mismo dato (p. ej., pdale a una
enfermera ms experimentada que vuelva a tomar la tensin arterial cuando usted no est segura).
Vuelva a comprobar la informacin que es extremadamente anormal o incongruente con el estado de la
persona (p. ej., use otra bscula distinta para comprobar el peso).
Compare los datos objetivos y subjetivos para ver si lo que dice la persona es congruente con lo que usted
observa.
Clarifique las afirmaciones y verifique sus inferencias (p. ej., En mi opinin, parece cansado).
Compare sus impresiones con las de otros miembros clave del equipo de cuidado.

2.3 ORGANIZACIN 2

Agrupar los datos relacionados es un principio del pensamiento que refuerza su capacidad para obtener una
imagen clara del estado de salud. Agrupar los datos sobre el estado de salud en grupos relacionados le ayuda
a empezar a tener una imagen de diversos aspectos del estado de salud. Los datos se pueden agrupar de
diversas maneras, as:

Agrupar los datos segn una perspectiva enfermera: cuando se identifican diagnsticos enfermeros es til
agrupar los datos segn modelo holstico en vez de seguir un modelo mdico. Una buena manera de
hacerlo es a travs del modelo de Virginia Henderson y sus catorce necesidades.
Agrupar los datos segn los sistemas corporales: cuando se desea identificar datos que pueden indicar
posibles problemas mdicos, resulta til el enfoque por sistemas corporales porque los problemas mdicos
con frecuencia estn causados por anomalas en el funcionamiento de los rganos o sistemas.

Se recomienda que se agrupe los datos de las dos formas para no omitir ningn detalle.
2.4 DOCUMENTACIN 1

La documentacin de la valoracin de enfermera debera identificar con claridad aquellos hallazgos que
necesitan intervenciones de enfermera. Entre ellas se encuentran diversos factores que afectan el estado de
salud de una persona o la capacidad de funcionamiento. Las respuestas, percepciones, sentimientos y
mecanismos de afrontamiento del paciente, son especialmente importantes en la formulacin de los
diagnsticos de enfermera y en la identificacin de intervenciones de enfermera especficas.
La documentacin favorece en el cuidado enfermero, la comunicacin, facilita la prestacin de una asistencia
de calidad al paciente, forma un registro legal permanente y es una fuente de datos para la investigacin.

Paro Respiratorio

La ausencia de la respiracin es una emergencia muy grave que requiere

ayuda inmedita. Debido a que el ser humano no posee la capacidad de
almacenar el aire y sus componentes (particularmente el oxgeno), la falta de este
importante gas puede causar la muerte biolgica del accidentado en pocos
minutos.

Etiologa (Causas)

La causa directa del paro respiratorio es la asfixia. El estado de asfixia es

inducido por la insuficiencia o la privacin de oxgeno a los tejidos corporales o
la acumulacin de altas concentraciones de bixido de carbono. La insuficiencia
de oxgeno o respiratoria se conoce como hipoxia (falta de oxgeno en los
tejidos). Por lo regular, esta condicin puede estar acompaada
de hipercapnia (exceso de bixido de carbono). La hipoxia que resulta de la
asfixia puede inducir el colapso cardiovascular, e inclusive al paro cardaco. La
mayora de las vctimas de asfixia son nios menores de 5 aos. Estas situaciones
de emergencia pueden surgir cuando: (1) los infantes se ahogan con su vmito,
(2) los nios ingieren trozos de alimentos demasiado grandes (e.g., caramelos),
(3) se atragantan al introducir en la boca cuerpos extraos (e.g., juguetes
pequeos), (4) obstruccin de la boca y nariz con bolsas de polietileno y de
plstico que se adhieren a la cara de los nios que juega con stas, (5) nios que
duermen sobre almohadas a las cuales se ha cubierto con plstico (para
protegerlos del vmito), el cual se adhiere a la nariz y boca del nio al inhalar y
por la humadad, (6) infantes que se sofocan cuando duermen boca abajo con la
cara sobre una almohada blanda, (7) nios que se asfixian por inmersin en el
hogar al caer dentro de baeras llenas de agua, inodoros, cubos de agua, y pisinas
de natacin.

Para prevenir la asfixia en infantes y nios:

Los infante deben de dormir de costado, no cubriendo de plstico las

almohadas, ni con una almohada blanda.
Evitar que los nios tengan a su alcance objetos pequos que puedan ser
aspirados.
Las bolsas de polietileno deben estar fuera del alcance de los nios.
Las piscinas de natacin deben estar cercadas adecuadamente. Se
recomienda que la verja posea una altura mnima de cinco (5) pies y un
porton con pestillo que solo pueda cerrar o abrir un adulto (AHA, 1992).
No dejar solos a los nios en las baeras ni bao; no cerrar la puerta
conllave.
Cerrar las tapas de todos los inodoros.
Si la madre se encuentra mapeando piso, mantenga el cubo de agua cerca
de usted y siempre vigilando a su nio.
Antes de poner en marcha el motor del automvil en el garage, abrir
puertas y ventanas y cerciorarse que no haya ningn nio cerca.

Existen otros diversos factores que ocasionan la asfixia la consecuente

detencin del proceso respiratorio normal del organismo, entre estos se
encuentran los siguientes:

1) Ambientes fsicos con una concentracin muy baja (o carente) de xigeno,

el cual no
es suficiente para mantener la vida. Estos inhspitos ambientes representan
espacios
que no proveen ventilacin, de manera que la persona muere por asfixia.
Algunos
ejemplos de estos lugares carentes de oxgeno son, a saber:

Posos/depsitos antiguos.
Silos (lugares subterrneos, profundos y oscuros).
Cuevas, minas, tneles, entre otros.
 Sepultamuiento que resultan de derrumbes que aplastan al individuo y
entorpecen la mecnica respiratoria.

1) Obstruccin de las vas de aire (atragantamiento). Las causas ms comunes

para el
bloqueo de los pasages de respiracin son:

Obstruccin anatmica. Este tipo de obstruccin se refiere al bloqueo de

las vas respiratoria por medio de una estructura/tejido u rgano corporal.
Esto puede ser el resultado de diversos factores, tales como:
o Obstruccin por la lengua. En estos casos, la lengua flccida (ha
perdido su tonicidad) se rueda/desliza hacia la garganta en un
accidentado inconsciente. Representa la causa ms comn para un
trastorno respiratorio de emergencia.
o Factores clnicos. Las causas comunes durante estas situaciones son
laringoespasmo (espasmo de la laringe), asma aguda, difteria, o
crup (enfermadad de la infancia caracterizada dificultad respiratoria
y laringoespasmo).
o Accidentes. La obstruccin anatmica provocada por accidentes
incluyen un golpe fuerte en la garganta (esto puede ocasionar el
colapso del tubo traqueal rgido), hinchazn de los tejidos en la
garganta (como consecuencia de quemaduras en la cara, aguijones o
infeccin, e ingestin de venenos corrosivos (pueden ocasionar el
cierre de las vas respiratorias).
Obstruccin mecnica. Bajoeste factor causal para la obstruccin de las
vas respiratorias encontramos:
o El Bloqueo parcial o completo de las vias respiratorias por un
objeto extrao slido, alojado en la faringe o en cualquier parte de
las vias respiratorias.
o La acumulacin de lquidos en la parte posterior de la garganta,
tales como mucosidad, sangre, saliva, y vmito.

3) Insuficiencia de oxgeno circulando a travs del cuerpo. Estas condicion se

caracteriza
por un estado de hipoxia (baja presin parcial de oxgeno en los
tejidos), anoxia (ausencia de
oxgeno), o de hipoxemia (reducida concentracin de oxgeno en la sangre).
La hipoxia puede
ser de tipo: (1) anxica, donde disminuye la cantidad de oxgeno que posee la
hemoglobina de
los globulos rojos, tales como en lugares cerrados con poca o niguna
renovacin de aire o
 donde se producen gases txicos, obstrucciones de las vas respiratorias,
estrangulamiento,
asfixia por inmersin (ahogamiento) entre otras causas; (2) anmica, en la cual
la cantidad de
hemoglobina es insuficiente para el transporte de oxgeno, por ejemplo, en
hemorragias y en
algunas intoxicaciones que alteran la funcin de la hemoglobina (e.g.,
monxido de carbono,
nitritos, entre otros gases txicos), (3) por estasis, condicin donde la sangre
circula
lentamente y no oxigena normalmente los tejidos, tales como en la
insuficiencia cardaca y en
el shock; y finamente (4) histotxica, e nla cual tejidos alterados del
organismo no permiten la
oxigenacin celular, como en ciertas intoxicaciones con hidrgeno sulfurado y
el cido
ciahdrico (cianuro). En resumen, algunos posibles factores que inducen estas
emergencias
son, a saber:

Fallo/ataque cardaco (hipoxia por estasis).

Edema pulmonar (acumulacin de lquidos en el pulmn).
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (e.g., enfisema).
Hemorragias o prdida de sangre (hipoxia anmica).
Shock (hipoxia por estasis).
Apopleja.
Traumas/compresines torcicas y lesiones pulmonares.
Muy pocos globulos rojos (eritrocitos o hematies) o de hemogloboba en la
sangre (hipoxia anmica).
Inhalacin de humo y vapores txicos.
Sobredosis aguda de drogas.
Cambio de la presin atmosfrica (e.g., altitudes elevadas, aviones
despresurizados, condiciones hiperbricas [vase Seccin
de Accidendes en SCUBA]).

4) Sobredosis/intoxicacin por drogas. El abuso de drogas depresivas son las

que
comunmente ocasionan el para respiratorio. Entre stas se encuentran los
narcticos,
barbitricos, la morfina, el opio, la codena, el alcohol, entre otras.

5) Gases txicos. Por ejemplo:

 Monoxido de carbono.
Gas licuado o propano.

6) Enfermedades y trastornos respiratorios, tales como enfermedades del

corazn, colapso
circulatorio ("shock"), asma, enfisema, y pneumonia.

7) Lesin cerebral. Ocasionados por traumatismos en el crneo.

8) Accidentes. Los tipos de accidentes que pueden provocar el colapso

respiratorio son el
estrangulamiento externo (e.g., ahorcamiento), la electrocucin o hidrocucin,
el ahogamiento,
la sofocacin (asfixia), y ciertas lesiones en los pulmones. Los traumatimos a
nivel del pulmn
incluyen: (1) lesiones que aplastan o comprimen los tejidos pulmonares, (2)
lesiones que
permitan la entrada de aire a travs de una herida punzante de la pared del
pecho/trax (e.g.,
pneumotorax a tensin), y (3) lesiones que provocan la acumulaci6n de sangre
en la cavidad
del pecho debido a hemorragia (hemotorax).

Signos y Sntomas

Para identificar con prontitud estas emergencias respiratorias, el socorrista

debe ser capaz de reconocer sus signos y sntomas. En general, las vctimas con
dificultades respiratorias o con ausencia de la respiracin manifiestan los
siguientes signos y sntomas:

Ausencia de movimiento del pecho.

No existe escape de aire de la boca o nariz.
Dificultad para respirar (se esfuerza para poder respirar). Se intensifican el
ritmo y la profundidad de la respiracin.
Los msculos del cuello sobresalen mientras la victima se esfuerza por
respirar.
Durante la respiracin se escuchan sonidos (respiracin ruidosa), tales
como: (1) ruidosos o burbujeantes, (2) como ronquidos, (3) como
cacareos/balbuceos, y (4) como gorgoteos.
Posibles espumarajos por la boca.
Tono azulado de la lengua, los labios y matriz de las uas (cianosis).
Confusin.
 Posible prdida del conocimiento.
Las pupilas se dilatan (se agrandan).
Posible interrupcin de la respiracin.

Los signos y sntomas de la insuficiencia respiratoria son los siguientes:

Ausencia de signos visibles o audibles de respiracin.

Prdida del conocimiento.
Coloracin azulada de labios, lengua y lecho ungueal. Este signo no es
fiable en
personas de piel oscura, en cuyo caso es mejor examinar las membranes
mucosas (y llenado capilar), que palidecen.
Dilatacin pupilar.

Primeros Auxilios

Cuando el rescatador determina que la vctima no respira (paro respiratorio)

durante la evaluacin primaria, se administran dos (2) ventilaciones completas,
de 1 a 2 segundos cada una (1 a 1 en nios/infantes), y luego se procede a
palpar el pulso. Si hay presente un pulso, entonces el socorrista deber
inmeditamente comenzar la respiracin de rescate.

Mtodos para Abrir la Va Respiratoria

La va de aire se puede abrir mediante dos mtodos basicos, conocidos

como la inclinacin de la cabeza hacia atrs/levantamiento de la barbilla, y
la traccin de la mandbula. Ambos mtodos separan la lengua de la parte
posterior de la faringe (garganta). De esta forma se elimina la obstruccin
anatmica de la va respiratoria producido por la lengua al descansar sobre la
parte posterior de la garganta.

Inclinacin de la cabeza hacia atrs/levantamiento de la barbilla (vase

Figura 3-4). Coloque una mano (su palma) sobre la frente de la vctima; efecte
una presin frme hacia atras para inclinar la cabeza atrs. En infantes y nios, la
inclinacin de la cabeza hacia atrs solo debe llegar hasta una posicin neutral o
levemente extendida (AHA, 1992). Con los dedos de tu otra mano, localiza la
parte sea (hueso) del mentn inferior; con cuidado, levanta la barbilla de la
vctima hacia arriba, con los dientes de sta casi cerrados, pero se debe evitar
cerrar por completo la boca de la vctima. Es de vital importancia que nunca el
rescatador presione la regin del tejido blando al levantar el mentn, puesto que
este procedimeinto podra obstruir la respiracin normal del accidentado.
Adems, nunca levante la barbilla de la vctima con su dedo pulgar. En aquellos
casos donde la vctima posea prtesis dentales, se recomienta que stas no se
remuevan, amenos que esten fragmentadas/rotas o flojas (que puedan obstruir la
va respiratoria u obstaculizar la efectiva administracin de las respiracin de
rescate). Si se sacan estas dentaduras postizas, el proceso de administrar la
ventilaciones artificiales se dificulta, puesto que la boca y mejillas del acidentado
se deforman y los labios pueden obstruir la va de aire superior. Si las dentadura
sueltas no se pueden colocar en su lugar, entonces stas se deben de extaer. En
infantes y nios la posicin inclinada no debe ser exagerada. En el infante, su
cuello es tan flexible que la violenta inclinacin de la cabeza hacia atrs y el
levantamiento de la barbilla puede obstruir las vas respiratorias. Recuerde que
este mtodo solo se emplea cuando no se sospecha lesin en la columna cervical.

Traccin de la mandbula (vase Figura 3-5). Este mtodo consiste en

desplazar hacia adelante la mandbula inferior. Comunmente, el rescatador se
coloca detrs de la cabeza de la vctima. Se deben utilizar ambas manos durante
esta maniobra, una en cada lado en la parte inferior de la mandbula del
accidentado. Los dedos (dos o tres) de cada mano se colocan detrs de los
ngulos de la mandbula. Manteniendo los codos recostados sobre la superficie
en que yace la vctima, levante/desplaza con fuerza la mandbula hacia delante.
No permita que los labios se cierren por completo; si se pegan los labios, use los
pulgares para traccionar hacia abajo (retraer) el labio inferior de la vctima. Esto
mantiene abierta la boca de la vctima. Durante este procedimiento, evite
extender el cuello de la vctima. Esta tcnica debe emplearse en aquellas
emergencias con posible trauma en la mdula cervical. Si se encuentra presente
un segundo rescatador en la escena de emergencia, se le debe instruir a ste para
que inmovilice la columna cervical de la vctima (AHA, 1992). Para administrar
las insuflaciones artificiales empleando este mtodo, el socorrista debe presionar
fuermente las ventanas nariz de la vctima con su mejilla para poder cerrarlas,
mientras se aplican las ventilaciones de rescate.

En nios e infantes con lesiones traumticas/cervicales que pueda resultar en

la obstruccin de los pasajes respiratoriios (e.g., ocasionado por coagulos de
sangre, fragmentos dentales, entre otros), se recomienda combinar la traccin de
la mandbula con las estabilizacin de la espina cervical/crneo (AHA, 1992).
Durante esta maniobra, los dedos meique y anular estabilizan el crneo y
cervical (en ambos lados de la vctima), mientras que se levantan los ngulos de
la mandbula con los dedos del corazn e indice. Los pulgares de ambas manos
se colocan en la frente del accidentado. El cuello debe mantenerse en una
posicin neutral.

Respiracin Artificial
 La finalidad de la respiracin artificial es: (1) mantener la vas respiratorias
abiertas para que pueda haber un intercambio de aire entre la atmsfera y los
pulmones por medio de la boca, nariz o estoma, y (2) introducir aire (y oxgeno)
a los pulmones y permitir que salga de los mismos de manera alterna y rtmica
(tratando de evitar la muerte biolgica), hasta el momento en que se recupere la
respiracin natural.

Tabla 3-4

Criterios para Determinar una Adecuada o Inadecuada Respiracin durante

la Fase "B" (Boca- Determinar Presencia de Ventlacn Pulmonar)
del Examen Primario de la Vctima

Respiracin artificial: Mtodo boca a boca. Durante un paro respiratorio se

debe iniciar la respiracin artificial inmeditamente. Siga los siguientes pasos
para la administracin de la respiracin de rescate.
 El rescatado debe realizar los pasos delineados para la evaluacin general
y primariadel accidentado discutido en el Captulo 1.
En la fase "A" de la evaluacin primaria, el primer respondiente abre la va
respiratoria empleando el mtodo ms apropiado. Conforme a los
delineamientos para el soporte bsico para la vida que establece
la Asociacin Americana del Corazn, existen dos mtodos para abrir la
va respiratoria, a saber: (1) inclinacin de la cabeza hacia atrs y
levantamiento de la barbilla, y (2) la traccin de la mandbula (AHA,
1992).
Siguiendo la fase "B", luego se procede a verificar la respiracin durante 3
a 5 segundos (vase Figura 3-4). Una adecuada o inadecuada respiracin
(vase Tabla 3-1) se determina al tratar de escuchar por sonidos
respiratorios, tratando de sentir si sale aire de la boca en el accdentado, y
observando con el rabillo de ojo por posibles movimientos respiratorios en
el pecho/caja torcica.
Si no respira, se administran dos ventilaciones lentas y completas, de1 a
2 segundos cada uno (1 a 1 seundos para infantes y nios):
o Manteniendo la va respiractoria abierta, coloque su mano sobre la
frente del accidentado y cierre las ventanas de la nariz de sta con
su dedo ndice y pulgar de la mano que est utilizando para
presionar la frente y mantener la cabeza inclinada hacia atrs de la
vctima.
o En estos momentos el rescatador deber coger aire (abra bien la
boca e inhale profundamente).
o Coloque/selle su boca sobre la de la vctima; en un infante (de 0 a 1
ao), cubra la nariz y boca simultneamente, creando un sello
hermtico.
o Insufle/exhale el aire lenta y completamente hacia la boca vctima
(1-2 seg. cada una para adultos; 1 a l seg. cada una para infantes
y nios). Esta ventilacin lenta evita que se escape aire hacia el
estmago. Permita que los pulmones se desinflen completamente
entre ventilaciones, al apartar su boca de la vctima y permitiendo
que la vctima exhale pasivamente. Si durante el primer intento
ventilatorio el aire no pasa a los pulmones de la vctima, reposicione
la cabeza de la vctima o reabra la va respiratoria empleando la
tcnica de la traccin de la mandbula. Coja aire e insufle de nuevo.
o Deje de insuflar aire en cuanto el pecho de la vctima se expanda.
Aparte su boca de la suya y gire la cabeza hacia el pecho de la
vctima hasta que su odo quede justo encima de la boca. Intente oir
cmo le sale el aire de los pulmones y ver cmo baja el pecho
(descenso torcico).
 Luego se toma el pulso (fase "C" de la evaluacin primaria). Si posee un
pulso (pero no respira), se debe comenzar la respiracin de rescate.
Si el accidentado posee un pulso y respira espontneamente, pero an se
encuentra inconsciente, es importante acomodar a la la vctima en la
posicin de recuperacin.
La tcnica de la respiracin artificial es la misma descrita arriba.
Repita estas insuflaciones cada cinco a seis segundo, a un ritmo
aproximado de 10 a 12 insuflaciones por minuto (AHA, 1992). En nios e
infantes, se administra una ventilacin cada tres segundos (veinte
insuflaciones por minuto). Para asegurar que Se mantenga este ritmo de
respiracion artificial, se recomienda contar como sigue: "uno-un-mil",
"dos-un-mil", "tres-un-mil", "cuatro-un-mil", "cinco-un-mil", dejado como
ltimo conteo (en este caso el "seis-un-mil") el tiempo que toma para
insuflar el aire a la vctima. Es muy importante que entre estos cinco a seis
segundos el socorrista mantenga su odo o mejilla cerca de la boca de la
vctima (para determinar si regresa la respiracin) y su mano palpando el
pulso, de manera que si se ausenta la circulacin se deber iniciar
la resucitacin cardiopulmonar (vase Captulo 4).
Tanto en adultos como en la poblacin peditrica (nios e infantes), de
deber reevaluar el pulso y la respiracin despus del primer minuto de
respiracin derescate. Luego del primer minutos, cotejar de nuevo la
circulacin y respiracin cada varios minutos (American National Red
Cross, 1996, p. 93; National Safety Council, 1997, pp. 87, 103).
No detenga la respiracin de rescate a menos que se presenten una de las
siguientes situaciones:
o Regresa la respiracin normal del accidentado.
o Se ausenta el pulso de la vctima. En esta situacin, se debe iniciar
la resucitacin cardiopulmonar (RCP CPR, siglas en ingls). Estos
procedimientos sern ampliados en la seccin de CPR.
o Otra persona entrenada y certificada en medidas bsicas para el
soporte de la vida llega a la escena de la emergencia y toma su
lugar.
o Llega la ayuda mdica especializada (tcnicos de emergencias
mdicas o paramdicos).
o El rescatador se encuentra muy agotado fsicamente, lo cual le
impide continuar administrando las respiraciones artificiales.
o La escena de emergencia se convertido en un lugar muy peligroso
para el socorrista
NOTA: Se han reportado accidentados que se recuperan despus de ocho horas
de respiracin de rescate
(Hafen, 1988, p. 76).

Si se reanuda la respiracin natural de la vctima, el rescatador debe

mantenerse observando constantmente a la vctima, puesto que, en muchas
ocasiones, se puede detener de nuevo la respiracin una vez haya
regresado.
Si el ambiente fsico que rodea la escena del accidente amenaza la vida del
accidentado, mueva a la vctima tratando de mantener las ventilaciones
artificiales.
Segn fue mencionado en el Captulo 1, siempre trate de utilizar barreras
contra posibles contagios. Emplee los guantes de hule/latex y los "pocket
mask" de estar disponibles. Como alternativa, puede utilizar un pauelo o
pedazo de gaza esterelizada, a traves de los cuales es posible ventilar.

Respiracin artificial: Mtodo boca a nariz. Este mtodo es indicativo

cuando: (1) es imposible abrir la boca de la vctima o practicar la respiracin
artificial a travs de su boca, (2) la boca del accidentado se encuentra seriamente
lesionada (e.g., heridas y hemoragias en el rostro que afectan la regin de la
boca), (3) es dificil sellar su boca hermticamente, y (4) por algun razn
justificada, el rescatador prefiera utilizar la va nasal. Siga cuidadosamente su
tcnica que se discutir a continuacin:

Mantenga inclinada hacia atrs la cabeza de la vcima, con la palma de una

mano sobre su frente.
Emplee la otra mano para levantar la mandbula inferior de la vctima, de
manera que los labios (boca) del accidentando se cierren (esto ocurre al
presionar la mandbula con su mano). Si se emplea el mtodo de la
traccin la mandbula para abrir la va respiratoria, el rescatador usa su
mejilla para sellar la boca de la vctima y no retrae el labio inferior con los
pulgares.
Inspire profundamente y selle su boca estrechamente de la nariz de la
vctima.
Insufla hacia dentro de la nariz de la vctima hasta que observe subir el
pecho.
El rescatador se aparta de la vctima y abre levemente la boca de sta con
el propsito de permitir que la vctima exhale completamente entre
ventilaciones.
Contine con la respiracin de rescate segn fue descrito en la seccin de
ventilacin boca a boca.
 Respiracin artificial: Mtodo boca a estoma. Algunas personas pueden
poseer una estoma (apertura pequea permanente cerca de laringe) como
resultado de una traqueotoma o laringectoma. La laringectoma es ms comun
y consite de una operacin en la cual se elimina la laringe (caja de voz), a raz de
una enfermedad (e.g., cncer, entre otras). Consecuentemente, se crea un nuevo
conducto areo permanente (la estoma). Estas personas se conocen
comolarigectomados. Los laringectomados no poseen una coneccin entre la va
respiratoria superior y los pulmones. Las vctimas laringetomadas respiran por
medio de la estoma, la cual se crea quirrgicamente en la parte inferior del cuello
y conectado a la traquea. La estoma conecta conecta la trquea directamente con
la piel (del cuello). Se identifica a una estoma al observar una abertura en la parte
fronmtal de la base del cuello. Algunos laringectomados poseen un tubo de
traqueostoma, temporeramente insertado dentro de su va de aire creada
quirrgicamente (la estoma). Generalmente, la traqueostoma se practica como
una medida de urgencia en caso de fallar los otros mtodos de respiracin
artificial. La abertura de uns traqueostoma es pequea, estrecha. Por el contrario,
la laringetoma posee un orificio amplio y redondo, en el cual es posible el borde
de la mucosa traqeal. Durante estas situaciones de emergencia, nunca intente
ventilar a travs de la boca o nariz. Siga las siguientes instrucciones:

Si se encuentra en el accidentado un tubo respiratorio en la estoma,

remuvalo con sus dedos. Asegurese de que se encuentre limpio. De ser
necesario, remueva cualquier residuo en el tubo y colquelo de nuevo en
la estoma. En ocasiones este tubo puede estar obstrudo, y al removerlo se
abrir la va respiratoria y no causar peligro inmediato. Se recomienda
humedecer el tubo con agua o con la saliva de la propia vctima para
facilitar su restitucin (se desliza mejor) en la estoma (Schottke& Briese,
1996, p. 142).
Si el accidentado se encuentra consciente, permita que l o ella se remueva
el tubo y que limpie la estoma (la apertura en la garganta). El tubo debe se
recolocado por l mismo.
Si la vctima esta inconsciente, limpie usted mismo la estoma del
accidentado, eliminando residuos de sangre, mucosa u otros remanentes.
Coja aire profundamente e inmeditamente coloque su boca sobre la
estoma, formado un sello alerededor de sta. Insufle.
Permita que los pulmones se desinflen entre ventilaciones.
Continue el procedimiento descrito en la ventilacin boca a boca.
Mantenga en todo momento derecha la cabeza del accidentado; evite
inclinar la cabeza hacia atras (hiperextensin cervical), puesto que esto
podra cerrar la estoma (el pasage de aire).
 Se debe sospechar una laringectoma parcial en aquellos casos donde se
escapa el aire a travs de la nariz y boca durante las insuflaciones. En estas
situaciones, se debe apretar la fosas nasales con los dedos ndice y pulgar
mientas que se sella la boca con la palma de la misma mano.

Respiracin artificial: Mtodo boca a mascarilla protectora. Una barrera

protectora para la boca representa una mascarilla que se coloca sobre la cara de la
vctima, con el fin de proveer un medio de prevencin contra el contagio de
patgenos (enfermedades infecto-contagiosas). Las barreras protectoras pueden
ayudar a evitar el contacto directo con sangre y otros lquidos corporales (e.g.,
secreciones mucosas, vmito, saliva, entre otros).

En la actualidad hay dos tipos de protectores de la boca. El primero se

conoce como mascarillas faciales ("face mask") omascarillas faciales de
bolsillo ("pocket mask"). Estas mascarillas estan diseadas para adultos, nios o
infantes. Existen muchas ventajas al emplea este tipo de mascarillas, entre estas
tenemos que: (1) poeen una vlvula de una sola direccin que ayudan a proteger
al socorrista contra posible aspiracin del aire exhalado y lquidos proveniente de
la vctima, i.e., evita el reflujo de secreciones (saliva, mucosa, vmito, y sangre)
y gases; (2) cuentan, tambin, con una chimenea que permite al rescatador
administrar las ventilaciones sin hacer contacto con la vctima; (3) cubren la boca
y la nariz de la vctima, lo cual permite emplear ambas ambas manos para
mantener las vas respiratorias abierta (utilizando la tcnica de la inclinacin de
la cabeza hacia atrs/levantamiento de la barbilla o traccin de la mandbula); (4)
asegura que la nariz y la boca del accidentado queden cubiertas hermticamente,
puesto que ambas manos se utilizan para sostener esta mascarilla contra el rostro
de la vctima, i.e., proveen un mejor sello (hermtico) entre la mscarilla y la cara
de la vctima, an durante los casos ms severos de trauma facial; (5) filtran el
aire contra patgenos areos, tales como los de la tuberculosis y la meningitos.
Las mascarillas faciales de bolsillo ms recientes poseen un filtro conocido
como aire particulado de alta efciciencia o "high-efficiency particulate air"
(HEPA, siglas en ingls) para prevenir las transmisin de patgenos va area. El
filtro atrapa gotitas de Plgge en el aire y secreciones tales como aquellas que
producen la meningitis y tuberculosis (Bergeron & Bizjak, 1996, p. 107). Estos
filtros tambin se pueden conseguir por separado y colocarlos en la parte interna
de las mascarilla de bolsillo. Algunos modelos cuentan con una segunda entrada
para oxgeno suplementario (empleados unicamente por tcnicos de emergencias
mdicas o personal entrenado). La mascarilla facial de bolsillo posee una aspecto
triangular, con su pice (porcin superior) colocado a travs del puente de la
nariz. La base de la mascarilla de ubica en el canal formado entre el labio inferior
y el mentn. Estas mascarillas cubren la boca y nariz de la vctima, y son las
recomendadas por la Asociacin Americana del Corazn y Cruz Roja
Americana.

Para administrar las respiracin boca a mascarilla en los adultos o nios,

siga las instrucciones a continuacin:

Lleve a cabo el procedimiento rutinario para el soporte basico para

mantener la vda, comenzado con la evaluacin general y primaria.
Se recomienda que el rescatador se arrodilla en detrs de la cabeza de la
vctima. Si el procedimiento requiere tambin compresiones
torcicas/cardiacas externas (vase Captulo 4), entonces, el socorrista se
debe ubicar en un costado de la cabeza del accidentado. En estas
situaciones de emergencia, la mascarilla debe de poseer una correa que se
pueda colocar alrededor de la cabeza, de manera que se quede fija durante
las compresiones cardacas.
Saque la mascarilla de su estuche. Asegurese que su filtro HEPA se
encuentre ajustado fmemente en su lugar. Empuje hacia afuera el domo de
la mascarilla.
Abra la va respiratoria empleando la tcnica de la inclinacin de la cabeza
hacia atrs/levantamiento de la barbilla o la traccin de la mandbula,
segn sea indicado.
Conecte la vlvula de una sola direccin en la mascariila de cara. El puerto
directo de exhalacin debe de estar orientacdo fuera del rescatador.
Coloque la mascarilla sobre la cara de la vctima. Asegrese de que su
pice se encuentre sobre el puente de la nariz y su base en la ranura
localizada entre el labio inferior y la parte prominente de la barbilla.
Agarre la mandbula inferior de la vctima con sus primeros tres dedos en
mano (los dedos ndice, medio y anular agarran la mandbula inferior
justamente en frente de los los lbulos de la oreja, sobre los ngulos de la
mandbula). Coloque sus pulgares sobre la cpula (domo o parte
redondeada) de la mascarilla. Es importante crear un sello hermtico
mediante la aplicacin de una presin firme y equitativa/constante entre
los pulgares y los dedos (en ambos lados de la mscara), i.e, contra el
rostro del accidentado.
Mantenga una traccin hacia arriba y hacia adelante sobre la mandbula
inferior empleando tus tres dedos cada mano para mantener la va
respiratoria abierta.
Inhale profundamente y exhale a travs de puerto abierto (boquilla) de la
vlvula de una sola direccin. Al igual que la respiracin boca a boca, las
insuflaciones deben ser lentas y completas, con una duracin de 1 a 2
segundos en adultos, y de 1 a 1 en infantes/nios (con la mascarilla en
reverso).
 Separe su boca de la vlvula y observe el descenso torcico durante la
exhalacin pasiva de la vctima.
Contine este ciclo, siguiendo los mismos procedimientos descritos
durante la respiracin boca a boca.

En infantes, el procedimiento para el usos de la mascarilla de bolsillo

durante la ventilacin de rescate es el mismo utilizado para los adultos y nios.
La nica diferencia es que se vira la mascarilla, de manera que la parte de sta
que seala hacia la nariz (aldultos/nios) se colocar debajo del mentn del
infante. El resto de la mascarilla de bolsillo debe cubrir toda la cara.

Las mascarillas de bolsillo tambin puede emplearse durante la respiracin

artificial de rescate boca a estoma.

El otro tipo de barrera protectiva son las mascarillas de escudo ("face

shields" ). Las mascarillas de escudo representan un plstico claro que posee una
boquilla a travd de la cual el rescatador habr de insuflar el aire. Estas
mascarillas son menos costosa y ms pequeas, pero se puede escapar el aire en
la alrededores del escudo protector. Adems, solo cubren la boca del accidentado,
de manera que se debe cerrar con las manos las fosas nasales durante las
insuflaciones.

Para emplear las mascarillas de escudo durante emergencias respiratorias:

Se debe primero abrir la va respiratoria empleando los mtodo de la

inclinacin de la cabeza hacia atrs/levantamiento de la barbilla (si no hay
trauma en el cuello), descrito previamente.
Presione hacia atrs la frente de la vctima mientre se pincha las ventana
de la nariz con tus dedos ndice y pulgar.
Deprima el labio inferior de la vctima con el pulgar de la mano que se
encuentra levantando la barbilla. Esto ayuda a mantener la boca abierta
durante la respiracin boca a boca (con la mascarilla puesta).
Abra ampliamente la boca de la vctima y coloque la mascarilla de escudo
sobre la boca del accidentado.
Abra bien la boca y respire profundamente e inmediatamente, coloque su
boca estrechamente sobre los alrededores de boca de la vctima y exhale
lentamente por 1 a 2 segundos (1 a 1 en nios e infantes).
Aparte su boca de la vctima y permita que la vctima exhale pasivamente.
Observe el torax el descender.

Si el rescatador emplea la tcnica de la traccin de la mandbula, ste se

debe colocar en la parte lateral de la cabeza de la vctima. Manteniendo la boca
abierta de la vctima con ambos pulgares, selle la nariz de la vctima al colocar su
mejilla contra los orificos de la nariz.

Respiracin artificial: Infantes y nios. Todo rescatador debe seguir los

siguiente delineamientos al aplicar las ventilaciones artificiales en infante y
nios:

Nunca incline la cabeza hacia atrs tan lejos como en los adultos. En nios
la cabeza solo se inclina hacia atrs levemente (posicin de "aspiracin"),
mientra que en infantes la cabeza se debe mantener en posicin neutral
(AHA, 1992; Hafen, Karren & Frandsen, 1996, p. 57). Evite la
hperextensin del cuello.
Para administrar la ventilacin en infantes, cubra la boca y nariz
simultneamente, formando un sello firme alrededor de estos. En nios,
como en adultos, se cubre solo la boca durante las insuflaciones.
En infantes, solo administre pequeos soplos (bocanadas) de aire (el
necesario para levantar el pecho). El exceso de aire puede inducir
distensin gstrica (vase prxima seccin). En ocasiones, el volumen de
aire insuflado en la vctima no es el suficiente para elevar el torx. Esto se
debe a que existen una gran variablilidad en el tamao y dimetro de las
vas respiratorias. Tanto en infante como en los nios, es posible que se
necesite aplicar una mayor presin relativa de aire durante las
ventilaciones de rescate, puesto que stos poseen vas areas ms pequeas
con mayor ressitencia al flujo de aire. Por consiguiente, en poblaciones
peditricas, el volumen de aire apropiado durante cada insuflacin de
salvamento es aquel que pueda produicir la elevacin del pecho (AHA,
1992).
Tanto en infantes como en nios que evidencian nicamente paro
respiratorio (i.e., poseen un pulso pero carecen de respiracin espontnea),
insufle cada tres segundos (veinte ventilaciones por minuto). Cada
ventilacin debe poseer una duracin de 1 a 1 segundos. Segn fur
mencionado previamente, al finalizar las primeras veintes ventilaciones de
rescate (un minuto), se debe proceder a activar el Sistema de Emergencias
Mdicas (AHA, 1992).

Distensin gstrica. En ocasiones, durante el proceso de administar las

insuflaciones artificiales, se puede escapar aire hacia el esfago, y de ah hacia el
estmago. Como resultado, puede ocurrir distensin gstrica o estomacal, i.e., el
estmago se infla con aire. La distensin estomacal severa puede ser peligrosa,
debido a que: (1) el aire en el estmago presiona el diafragma y los pulmones, lo
cual reduce el volumen pulmonar y dificulta o imposibilita las insuflaciones de
rescate; (2) el contenido gstrico (i.e., vmito) puede salir por la boca, lo cual
presenta el riesgo de que la vctima inhale estas sustancias gstricas, lo cual
pueden inducir quemaduras en el tejido pulmonar y digetivo (particularmente en
el esfago, durante su regurgitacin), y neumona. El estomago se infla de aire
cuando: (1) el socorrista tiene que ventilar forzadamente durante la respiracin
artificial, tales como en nios (poseen unas vas de aire ms estrechas, de manera
que crea una mayor resistencia al insuflar) y en personas atrangantadas; (2) la
respiracin de rescate se administra muy rpida; (3) la aplicacin de las
ventilaciones artificiales se efectan bajo una alta presin en accidentados con
una obstruccin total o parcial de las vas de aire.

Muchas veces la distensin gstrica se puede prevenir, en cuyo caso, siga las
siguientes recomendaciones:

Ventile nicamente la cantidad de aire necesaria para levantar el pecho.

Las insuflaciones deben de administrarse de forma lenta y completamente,
evitando sobrepasar los dos segundos en adulto, y el uno-y-medio
segundos en infantes/nios. Pausa entre insuflaciones para que usted pueda
coger aire de nuevo.
Siempre asegrese que se mantenga la va respiratoria abierta.
Se deben deterner las ventilaciones artificiales se escuchan sonidos de
gorjeo o burbujeo/borboteo.

Que se puede hacer si se infla de aire el estmago? Se debe evitar presionar

el abdomen para aliviar la distensin gstrica, puesto que este procedimiento
podra causar regurgitacin (la vctima expulsa el contenido estomacal, tal como
vmito) y aspiracin, i.e., el contenido gstrico pasa hacia los pulmones (AHA,
1992). Esta condicin puede interferir con las ventilaciones artificiales. Adems,
la aspiracin de vmito puede causar un tipo de neumona que puede ser fatal. La
distensin estomacal pronunciada puede ser peligrosa, puesto que provoca
regurgitacin y reduce el volumen pulmonar al elevar el diafragma. En aquellas
distensiones gstricas muy severas, las cuales interfieren la respiracin de
rescate, se recomienda decomprimir el estmago inflado siguiendo los pasos
descrito a continuacin:

Ruede la vctima en una sola unidad hacia un lado. Evite torcer la columna
espinal de la vctima.
Con la parte plana de tu mano, aplique una presin moderada sobre el
abdomen de la vctima, entre el ombligo y la caja torcica (epigastro).
Cuando la vctima vomite, limpie inmeditamente la boca con apsitos de
gaza, remueva cualquier residuo de la cara, y reanude la respiracin
artificial.
 Para aliviar la distensin gstrica en un infante, gire todo su cuerpo hacia el
lado derecho, con la cabeza hacia abajo, y aplique una presin manual frme al
abdomen.

Despus de haber aliviado la distensin estomacal, el rescatador deber estar

preparado para una posible expulsin del contenido estomacal (vmito) en la
forma de una mezcla de aire, jugos gstricos, y alimentos. Se debe evitar a toda
costa la aspiracin pulmonar de estos contenidos.

Prtesis dentales. Es posible que las dentaduras postisas ocasionen

problemas durante las respiraciones de rescate. Aquellas prtesis dentales que se
encuentran frmemente adheridas no se deben remover, puesto que ayudan a
darle forma a la boca, de manera que sellan mejor durante las respiraciones
artificiales boca a boca o boca a mascarilla. Si durante las evaluacin de la
respiracin, el rescatador encuentra fragmentos sueltos de las prtesis dentales en
la boca de la vtima, se debe remover la dentadura para evitar que se ocluya la va
de aire. Asegure bien las dentaturas luego que sacarla de la vctima.

Manejo de las vas de aire en un vehculo de motor. Siempre comience con

las evaluaciones generale y primaria de soporte bsico para la vida. Es muy
importante que determine qu no haya peligro inminente para usted. Recuerde que
si se sospecha trauma en la columna espinal, particularmente a nivel del cuello, la
tcnica indicada para abrir la va de aire es la traccin de la mandbula. Si el
accidentado se encuentra recostado sobre el asiento o suelo del aurtomvil, se
puede emplear la maniobra de la traccin de la mandbula. Cuando la vctima se
encuentra en una posicin sentada o semo-sentada, se debe acercar a l desde un
costado (por la ventana del carro o cruando el asiento delantero). Agarre la
cabeza del accidentado con ambas manos (colocando una mano debajo del
mentn de la vctima y la otra mano en la parte trasera de la cabeza del
accidentado, justamente sobre el cuello). Mantenga una leve presin hacia arriba
para apoyar la cabeza y la espina cervical y de asegurar que se mantenga abierta
la va de aire. Esta tcnica permite al rescatador abrir (y mantener abierta) la va
de aire de la vctima sin la necesidad de mover al accidentado. Adems, desde
esta posicin, el socorrista podr emplear sus dedos de la mano para monitorear
el pulso y los patrones respiratorios de la vctima. Finalmente, la tcnica permite
al rescatador estabilizar la colunana cervical del accidentado (Schottke & Briese,
1997, p. 143).

Paro Respiratorio por Ahogamiento (Inmersin en agua) (vase Captulo 15)

Si el rescatador decide rescatar a una persona que se est ahogando, se

recomienda que lleve consigo algn medio para transportar a la vctima (e.g., un
bote, balsa o tabla hawaiana ("surfboard"). Si no hay disponible algun tipo de
transporte, el socorrista deber llevar algn tipo de flotador. Es importante
recalcar (particularmente si el rescatador no posee entrenamiento de salvamento
para accidentes acuticos) que l mismo podr correr peligro al intentar salvar la
persona ahogandose. Al llegar a la vctima, la prioridad es iniciar la respiracin
de rescate (boca a boca o baca a nariz). Este procedimiento es algo dificil,
especialemnte si el socorrista no posee algn tipo de flotador. En aquellas
vctimas con posible trauma en la cervical, las respiraciones artificiales del
aplicarn manteniendo la cabeza del accidentado en posicin neutral (sin
extensin del cuello o inclinacin hacia atrs de la cabeza), de manera que el
mtodo a emplearse para abrir la va area es la traccin de la mandbula. Cuando
se saque del agua a la vctima, se proceder a palpar el pulso. Si no tiene pulso (y
no respira) incicie la RCP (vase captulo 4). Si el rescatador encuentra una pulso
en el accidentado, pero an no respira, contins administrando la respiracin
artificial.

Errores Comunes Durante las Respiracin de Rescatador

Es posible que el rescatador no administre las insuflaciones artificiales

apropiamente (por problemas tcnicos) u omita una o ms de los
procedimientos/pasos requeridos durante la aplicacin de las ventilaciones
artificiales. Esto problemas se resumen a continuacin (Hafen, 1988, p. 76):

Luego de haber determinado que la ausencia de respiracin espontnea, el

socorrista no se aplica las dos ventilaciones lentas iniciales.
Las insuflaciones iniciales son muy llanas (no son completas). En estos
casos, el torax no sube o se eleva muy poco.
El socorrista no permite que la vctima exhale entre ventilaciones
artificiales. Despus de insuflar hacia los pulmones del accidentado, se
debe permitir que stos se desinflen completamente antes de iniciar la
prxima venilacin.
Se administran muchas o pocas respiraciones durante cada minuto.
No se inclina hacia atrs lo suficiente la cabeza de la vctima. En infantes
y nios, el rescatador excede en la inclinacin de la cabeza hacia atrs.
Pobre sello alrededor de la boca o nariz del accidentado adulto/nio. En
infantes, en ocasiones el sello de la boca y nariz no es hermtico. Al
rescatador se le ovida apretar las fosas nasales de la vctima o o no las
presiona lo suficientemente fuerte.
CADENA DE
SUPERVIVENCIA
domingo, 23 de septiembre de 2012

CADENA DE SUPERVIVENCIA
DEL ADULTO

BREVE RESEA HISTRICA

En los aos 50 donde Safar y Elam describen la maniobra de apertura de la va area y la

ventilacin boca a boca.

RESPIRACIN BOCA A BOCA

 APERTURA DE LA VA AREA

Kouwenhoven y Knickerbocker describen el masaje cardiaco externo y Claude Beck aplica

por primera vez y con xito la desfibrilacin externa en humanos.

Kouwenhoven y Knickerbocker
 Claude Beck

En los aos 70 aparecen en Europa los primeros sistemas de emergencias mdicas y el personal no
mdico prctica las tcnicas de RCP a nivel extrahospitalario. A partir de aqu, se vio la necesidad de
divulgar de una forma consensuada y normalizada los procedimientos que integran la RCP.

Debido a esto, la Asociacin Americana del Corazn en 1973, pblico las primeras pautas que fueron
divulgadas y aplicadas a nivel mundial, crendose as la cadena de supervivencia.

El termino cadena de supervivencia constituye una metfora prctica de los elementos que conforman
el concepto de sistemas de atencin cardiovascular de emergencias (ACE). Las
cuales estn conformadas por cinco (5) eslabones.

CONCEPTO "CADENA DE SUPERVIVENCIA"

ESLABONES DE LA CADENA DE SUPERVIVENCIA

1. Reconocimiento inmediato del paro cerebro-cardio-respiratorio y

activacin del sistema de respuesta a emergencia
Ante un paciente que no responde o no ventila adecuadamente (debe entenderse as cualquier
paciente con respiracin tipo boqueo) se inicia inmediatamente la cadena de supervivencia incluso
si no estamos seguros de la presencia o no de pulso. La determinacin del pulso debe hacerse a nivel
central (carotideo) y no debe exceder 10 segundos.
Deberemos dar orden de avisar al 911 solicitando la presencia de una ambulancia y un desfibrilador
si no estuviera disponible o solicitando dicho material y soporte de personal en el caso hospitalario.
Es importante que no seamos nosotros los que nos centremos en dicha orden pues nos hara perder
un tiempo precioso para el inicio de las maniobras de reanimacin. La respiracin probablemente no
estar presente o ser ineficaz, pero es de vital importancia que nos centremos en las
compresiones torcicas no detenindonos a sentir u observar la presencia de una ventilacin
efectiva.

2. Reanimacin cardiopulmonar (RCP) inmediata con nfasis en las

compresiones torcicas.
 Actualmente se considera que el inicio precoz de las compresiones torcicas s tiene una influencia
demostrada de aumentar las probabilidades de una reanimacin exitosa.

Vdeo de la AHA

"Un RCP de alta calidad mejora las probabilidades de

supervivencia de una vctima"

3. Desfibrilacin rpida

El uso del desfibrilador debe hacerse tan pronto como est disponible. No existen evidencias que
demuestren que su uso es ms eficaz una vez realizado un primer ciclo de compresiones torcicas.
La probabilidad de obtener pulso tras desfibrilacin pasados 9 minutos del inicio de la parada
cardiaca es del 10% aproximadamente.

4.
Soporte vital avanzado efectivo

Ser realizado por los servicios de emergencias mdicas.

5. Cuidados integrados postparo cardaco

Dispensados por los servicios mdicos una vez la victima ha salido del paro.

Reanimacin cardiopulmonar
Este artculo o seccin necesita ser wikificado con un formato acorde a
las convenciones de estilo.
Por favor, edtalo para que las cumpla. Mientras tanto, no elimines este aviso, puesto el 7 de
abril de 2016.
Tambin puedes ayudar wikificando otros artculos o cambindolo por uno ms especfico.

Prctica de RCP (reanimacin cardiopulmonar).

La reanimacin cardiopulmonar o abreviado RCP es un procedimiento de emergencia para

salvar vidas que se utiliza cuando una persona ha dejado de respirar y el corazn ha cesado
de latir. Esto puede suceder despus de una descarga elctrica, un ataque cardaco,
ahogamiento o cualquier otra circunstancia que ocasione la detencin de la actividad cardaca.
El tiempo de compresiones son 120 compresiones por minuto, la cual en adultos es de 30
compresiones x 2 ventilaciones durante 5 ciclos en nios 15x2x5, y en lactantes 15x2x5. esto
para lograr un RCP de calidad.
La RCP combina respiracin de boca a boca y compresiones cardacas

La respiracin boca a boca suministra aire a los pulmones de la persona.

Las compresiones cardacas procuran restituir la actividad del corazn.
Todo ello, hasta que se puedan restablecer la funcin respiratoria y las palpitaciones
cardacas de manera natural o bien de manera artificial mediante monitores cardacos o
respiratorios.
Se puede presentar dao permanente al cerebro o la muerte en cuestin de minutos si el flujo
sanguneo se detiene; por lo tanto, es muy importante que se mantenga la circulacin y la
respiracin hasta que llegue la ayuda mdica capacitada.
Las tcnicas de RCP varan ligeramente dependiendo de la edad o tamao del paciente. Las
tcnicas ms novedosas hacen nfasis en las compresiones por encima de la respiracin
boca a boca y las vas respiratorias, revocando la vieja prctica (Referencia mdica 1 ).

Reanimacin cardiopulmonar que se realiza en un maniqu de entrenamiento mdico

Ejemplo general de la maniobra de RCP

La reanimacin cardiopulmonar, o reanimacin cardiorrespiratoria, es un conjunto de

maniobras temporales y normalizadas intencionalmente destinadas a asegurar
la oxigenacin de los rganos vitales cuando la circulacin de la sangre de una persona se
detiene sbitamente, independientemente de la causa de la parada cardiorrespiratoria.2
Los principales componentes de la reanimacin cardiopulmonar son la activacin del servicio
mdico de emergencias dentro o fuera delhospital y la asociacin de MCE (masaje cardaco
externo o compresiones torcicas) con respiracin artificial (ventilacin artificial). Otros
componentes relacionados incluyen la maniobra de Heimlich y el uso de desfibriladores
externos automticos.3
Las recomendaciones especficas sobre la RCP varan en funcin de la edad del paciente y la
causa del paro cardaco.4 Se ha demostrado que cuando la RCP es puesta en prctica por
personas adiestradas en la tcnica y se inicia al cabo de pocos minutos tras el paro cardaco,
estos procedimientos pueden ser eficaces en salvar vidas humanas.3 Aunque un estudio
publicado en 2010 ha puesto en duda el alcance del procedimiento, de 95 000 pacientes solo
el 8 % present resultados positivos5 6
 Es importante tener presente que todos los esfuerzos que se realicen para salvar la vida de
una persona que se encuentra en un paro cardiorrespiratorio denotan una gran calidad
humana, vale la pena que todo ciudadano comn aprenda maniobras de reanimacin
cardiopulmonar.

ndice
[ocultar]

1Historia
2Indicaciones
3Tratamiento de la parada cardaca
4Soporte Vital Bsico
o 4.1Reconocimiento de un paro cardaco
o 4.2Secuencia de RCP
o 4.3Dos o ms reanimadores
o 4.4Compresiones cardacas
o 4.5Ventilacin artificial
o 4.6Desfibrilacin
5Soporte vital avanzado
o 5.1Va area y ventilacin
o 5.2Soporte circulatorio
6Situaciones especiales
o 6.1Reanimacin mdica del recin nacido
6.1.1Factores a considerar en neonatos
6.1.2Durante las labores de parto
o 6.2Reanimacin mdica de una mujer embarazada
7Mtodos obsoletos o discutidos
8Riesgo de la prctica de RCP in corpore sanum
9Referencias
10Bibliografa
11Enlaces externos

Historia[editar]
Para 1775 ya se describa procedimiento de hacer presin sobre el cartlago cricoides cuando
se realiza insuflacin artificial por la boca con el fin de evitar la entrada de aire alesfago.7
A finales de los aos cincuenta, Peter Safar y James Elan desarrollaron el concepto de la
respiracin boca a boca.
En 1960, William B. Kouwenhoven,8 Guy Knickerbocker y Jim Jude describieron las ventajas
de la compresin torcica para provocar la circulacin artificial.9 Safar luego estableci el
protocolo de la RCP,10 el cual continu siendo asumido por la Asociacin Estadounidense del
Corazn.
Los procedimientos variaron en el curso del tiempo por el progreso de la medicina (evolucin
de los conocimientos, evolucin del tratamiento mdico). 'No se recomiendan necesariamente
Entre 1991 y 2000, un solo socorrista alternaba 15 compresiones torxicas y 2 respiraciones
en un adulto o un nio de ms de 8 aos; las compresiones se hacan a un ritmo de
60 por minuto. Para un beb, se realizaban cuatro respiraciones iniciales (dos durante el
clculo; luego otras dos despus del paso de la alarma) y se alternaban cinco compresiones
torcicas y una respiracin. Un socorrista aislado y sin medios practicaba la RCP durante
un minuto antes de pedir ayuda; si los socorristas eran dos, alternaban cinco compresiones y
una respiracin, tanto en un adulto como en un beb.
En 2000 se abandon el trmino masaje cardaco por compresiones torxicas. En la
actualidad, los ritmos de las compresiones se unificaron: 100 por minuto, cualquiera sea la
edad. Solo se realizan dos respiraciones iniciales en bebs. Un socorrista aislado y sin medio
de llamada da la alerta inmediatamente, excepto en el caso de un nio de menos de
ocho aos, o en el caso de ahogamiento o de una intoxicacin, donde la alarma se realiza
despus de un minuto de RCP. Con dos socorristas, se mantiene una alternancia de 30 a 2.

Indicaciones[editar]

Reanimacin cardiovascular efectuado a un paciente masculino vctima de un alud.

La evaluacin cientfica ha demostrado que no hay criterios claros para predecir con seguridad
la utilidad de una reanimacin cardiorespiratoria. La reanimacin cardiopulmonar debe
practicarse sobre toda persona en parada cardiorespiratoria, es decir:

Inconsciente: la persona no se mueve espontneamente, no reacciona ni al tacto ni a la

voz;
Que no respire: despus de la liberacin de las vas areas (desabrochar la ropa que
pueda molestar la respiracin), no se observa ningn movimiento respiratorio y no se
siente el aire salir por la nariz o la boca;
Se recomienda que todo paciente en paro cardaco reciba reanimacin, a menos que:11

1. La vctima tenga una instruccin vlida de no ser reanimado;

2. La vctima presente signos de muerte irreversible como el rigor mortis, decapitacin o
livideces en sitios de declive;
3. No se pueda esperar un beneficio fisiolgico, dado que las funciones vitales de la
vctima se han deteriorado a pesar de un tratamiento mximo para condiciones como
el choque sptico o cardiognico progresivos;
En el caso de parada cardiorespiratoria en adultos, el ritmo cardiaco que se suele encontrar
ms frecuentemente es la denominada fibrilacin ventricular. El tratamiento adecuado de la
fibrilacin ventricular es la desfibrilacin precoz. Cada minuto que pasa disminuye en un 10 %
las posibilidades de supervivencia. En el caso de un adulto con prdida brusca de consciencia
y cuando se est solo (reanimador aislado), la prioridad es alertar a los servicios de
emergencia antes de comenzar la RCP para de esta manera realizar la desfibrilacin lo antes
posible. La RCP sirve solo para mejorar las posibilidades de supervivencia mientras se espera
la ayuda especializada. Debido a su importancia en eventos sbitos en adultos, se est
potenciando el uso de desfibriladores automticos en sitios estratgicos, estadios, centros
comerciales o aviones y permiten que una persona con un mnimo entrenamiento sea capaz
de realizar maniobras de reanimacin.
Existen diez mandamientos para la reanimacin avanzada

1. Realizar RCCP excelente.

2. Dar alta prioridad al ABCD primario.
3. Colocar en siguiente prioridad el ABCD secundario.
4. Conocer su desfibrilador.
5. Investigar causas susceptibles y reversibles de tratamiento.
6. Conocer el por qu, el cundo, el cmo y el cuidado con, de todos los medicamentos
de emergencia de reanimacin.
7. Ser un buen capitn de equipo.
8. Conocer y practicar la respuesta codificada a la emergencia.
9. Identificar y establecer con tica, responsabilidad y propiedad cundo no hay que
reanimar
10. Aprender y practicar constantemente.

Tratamiento de la parada cardaca[editar]

1. Abrir la boca del paciente y extraer la dentadura postiza en caso de que tenga una
y cualquier resto visible (...).12
2. Inclinar la cabeza hacia atrs, elevar la mandbula, y comenzar la respiracin boca-
boca mientras llega el equipo de primeros auxilios (conviene utilizar una mascarilla de
bolsillo para evitar el contagio de una infeccin). Los pulmones deben insuflarse una
vez cada cinco segundos cuando hay dos personas para realizar la reanimacin, o
dos veces muy seguidas cada 15 segundos cuando solo una persona efecta la
ventilacin y el masaje cardaco.12
3. Si no se palpa el pulso carotdeo, realizar el masaje cardaco (depresin del esternn 3
a 5cm) a una frecuencia de 80-100 veces por minuto. Si hay un solo socorrista se
realizarn treinta compresiones antes de volver a ventilar dos veces.12

Soporte Vital Bsico[editar]

Artculo principal: Soporte vital bsico

Las acciones que permiten la supervivencia de una persona que sufre muerte sbita suelen
iniciarse por personas casuales y constan de cinco eslabones fundamentales, conocidas en
algunas instituciones como la cadena de supervivencia:

1. Reconocimiento inmediato del paro cardaco y activacin del sistema respuesta de

emergencias
2. RCP precoz con nfasis en las compresiones torcicas
3. Desfibrilacin rpida
4. Soporte vital avanzado efectivo y
5. Cuidados integrados posparo cardaco.
Una RCP de calidad mejora las probabilidades de supervivencia de una vctima. Las
caractersticas crticas de una RCP de calidad son:

Iniciar las compresiones antes de 10 segundos desde la identificacin del paro cardiaco
Comprimir fuerte y rpido: realiza las compresiones con una frecuencia mnima de 100
compresiones por minuto y una profundidad de al menos 5 cm. para adultos, al menos un
tercio del dimetro del trax en nios 5 cm y lactantes 4 cm.
Permitir una expansin torcica completa despus de cada compresin.
Minimizar las interrupciones entre las compresiones (tratar de limitar las interrupciones a
menos de 10 segundos)
Realizar ventilaciones eficaces para hacer que el trax se eleve.
Evitar una ventilacin excesiva13
El soporte vital bsico es considerado para un solo rescatista como una secuencia de
acciones resumidas con las iniciales CAB y aplicadas previo a la llegada de servicios
especializados de emergencia:

C para la valoracin de la circulation, incluyendo las compresiones torcicas

A, del ingls airway, implica la apertura o liberacin de las vas areas
B, del ingls breathing, la iniciacin de la ventilacin artificial
El desfibrilador y su uso prehospitalario adhiere una D a las siglas mnemotcnicas de Safar
que comienza segn CABD: circulacin, vas areas, respiracin, desfibrilacin.
Desde 2010, el algoritmo del ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation:
Comit Internacional de Enlace sobre Reanimacin) hace hincapi en una nueva secuencia
para rescatistas, iniciando con las compresiones cardacas, luego la valoracin de las vas
areas y finalmente la iniciacin de la ventilacin artificial.14 15 En otras palabras, los
rescatistas de los adultos vctimas deben comenzar la reanimacin con las compresiones en
lugar de iniciar abriendo la va area y administrar ventilacin artificial.
La secuencia ABC permanece en el algoritmo de sujetos con otros casos tpicos de muerte
sbita, tales como el ahogamiento, la electrocucin, asfixia, cada de altura ohemorragia.14 En
el caso de nios, o cuando la parada cardiorrespiratoria es secundaria a ahogamiento,
intoxicacin por humo, gas, medicamentos o drogas o por hipotermiael algoritmo incluye
realizar maniobras de RCP durante un minuto antes de avisar a los servicios de socorro: el
aporte rpido de oxgeno a las clulas puede recuperar el estado de la persona.[cita requerida]
Reconocimiento de un paro cardaco[editar]

Acercamiento al paciente en busca de elementos que identifiquen a una vctima que requiera RCP.
Comprobacin de las funciones respiratorias: el socorrista escucha la respiracin, trata de sentir el aire
sobre su mejilla, mira si el pecho sube y desciende, y siente los movimientos del pecho.

El reconocimiento es un paso clave en la iniciacin de un tratamiento precoz de una parada

cardaca, es decir, la identificacin de los elementos que determinan la presencia de una
parada cardaca. Si no es el caso, uno de los elementos del balance identificar que no hay
probabilidad de una parada cardiorrespiratoria, entonces no hay que hacer reanimacin
cardiopulmonar.
Por lo general, el primer indicio es que la vctima no se mueve ni reacciona a la palabra, ni al
contacto. Si el rescatista est solo, se recomienda pedir socorro. Se debe practicar RCP si la
vctima adulta no responde y no respira o no respira con normalidad (es decir no respira o solo
jadea o boquea), y se comienza con las compresiones (C-A-B), sin que sea necesario verificar
si la vctima tiene pulso. Estudios demuestran que durante la reanimacin, en una situacin
de paro cardiorrespiratorio, la percepcin del pulso es falsa en el 50 % de las veces:
el estrs y el esfuerzo fsico hace que suba la tensin del rescatista, y es posible percibir el
propio pulso como un golpeteo en el final de los dedos, en ausencia de circulacin sangunea
en la vctima.
Una vez que se determina que una vctima necesita reanimacin cardiovascular se advierte al
sistema de rescate profesional de la localidad y se inicia de inmediato las compresiones
torcicas.
El realizar de una valoracin de la escala de Glasgow conlleva mucho tiempo. Ms rpido es
evaluar el estado de conciencia con el mtodo AVDI:[cita requerida]

A: alerta (despierto).
V: verbal (solo responde al estmulo verbal).
D: dolor (solo responde al estmulo doloroso).
I: inconsciente (no responde).
Aunque en adultos el paro cardaco suele ser sbito y se debe a una causa cardaca, en nios
suele ser secundario a una insuficiencia respiratoria y shock. Resulta esencial identificar a los
nios que presentan estos problemas para reducir la probabilidad de paro cardaco peditrico
y ampliar al mximo los ndices de supervivencia y recuperacin.
Secuencia de RCP[editar]
En adultos, nios y lactantes si solo est presente un reanimador, se recomienda una relacin
compresin:ventilacin equivalente a 30:2.13 Esta relacin nica est diseada para simplificar
la enseanza de la secuencia del RCP, promover la retencin de las habilidades, aumentar el
nmero de compresiones, y disminuir el nmero de interrupciones durante las compresiones.
Si se encontrasen dos reanimadores se prefiere una secuencia de 15-2 en nios y
lactantes.13 Se recomienda en recin nacidos una secuencia 30-2 a menos que la causa de la
falla cardaca sea conocida, en cuyo caso la secuencia de 30:2 es la aconsejada.14 Si se halla
presente un acceso avanzado a la va area, tal como un tubo endotraqueal o una mascarilla
larngea, se recomienda una ventilacin de ocho a diez por minuto sin que se interrumpan las
compresiones cardacas.16
Cada cinco ciclos de dos ventilaciones y treinta compresiones, se revala la respiracin. La
RCP se contina hasta que llegue atencin mdica avanzada o hay signos de que la vctima
respira.
Dos o ms reanimadores[editar]
La secuencia es la misma que la realizada por un solo rescatista, pero despus de observar la
ausencia de respuesta, uno controla las compresiones cardacas mientras que otro la
respiracin artificial. Por ejemplo, el rescatista A realiza la bsqueda de ayuda mientras el
rescatista B comienza la RCP. El rescatista A vuelve y puede entonces implementar una
desfibrilacin externa automtica si est disponible o sustituir al testigo B en la compresin
cardaca si este se encuentra cansado.
El rescatista que realiza las compresiones torcicas debe imprescindiblemente contar las
compresiones en voz alta, con el fin de que los dems rescatistas sepan cundo debe darle
respiracin artificial. Esto hace posible que el paso del tiempo entre compresiones y
respiraciones sea ms o menos uniforme y uno no debe concentrarse en calcular el tiempo, y
no tiene que colocar de nuevo las manos en cada ciclo.
Las compresiones torcicas se dan del mismo modo que con un rescatista: 2 respiraciones
boca a boca por cada 30 compresiones. El uso de dispositivos es ms efectivo que la
respiracin boca a boca, porque reduce el tiempo entre las respiraciones y las comprensiones:
las respiraciones comienzan tras la ltima comprensin, y la comprensin comienza tras la
ltima respiracin, sin esperar a que el pecho baje de nuevo.
Nota
Hay una tcnica de reanimacin para solo un reanimador de primeros auxilios usando
un baln respirador, que hace posible el beneficio de la contribucin del dixido y el
lanzamiento de un trabajador de primeros auxilios. En este caso, el trabajador de
primeros auxilios sita lugares mismos de la cabeza realizando la compresin de esta
posicin, mientras se inclinan con la parte ms alta de la cara.17
Compresiones cardacas[editar]
 Se colocan las manos entrelazadas en el centro del trax sobre el esternn, cuidando no
presionar en la parte superior del abdomen o el extremo inferior del esternn.

Posicin para la RCP. Los brazos se mantienen rectos, las compresiones se realizan con el
movimiento de los hombros. En un adulto se debe hundir el esternn 5 cm.

Las compresiones torcicas (llamadas tambin masaje cardaco extremo) permiten

circular sangre oxigenada por el cuerpo. Esto consiste en apretar en el centro
del trax con el fin de comprimir el pecho:

Sobre un adulto y un nio de ms de ocho aos, el esternn debe descender de 5 a 6

cm;
Sobre un nio entre uno y ocho aos, el esternn debe descender de 3 a 4 cm;
Sobre un lactante de menos de un ao, el esternn debe descender de 2 a 3 cm (1/3
del dimetro anteroposterior del trax).
Comprimiendo el pecho, tambin comprimimos los vasos sanguneos, lo que impulsa la
sangre hacia el resto del cuerpo (como una esponja). Se crea durante mucho tiempo que
lo que se comprima era el corazn; aunque parece que est situado demasiado
profundamente y que juega solo un papel de regulacin del sentido de la circulacin por
sus vlvulas.[cita requerida]
Para que la compresin torcica sea eficaz, es necesario que la vctima est sobre un
plano duro; en particular, si la vctima est tendida sobre la cama. Usualmente hay que
depositarla en el suelo antes de empezar las maniobras de reanimacin.
La posicin de las manos es importante si se quieren aportar compresiones eficaces. Hay
que aplicarse a hacer compresiones regulares, a dejar el pecho recuperar su forma inicial
entre una compresin y la siguiente, y a que el tiempo de relajamiento sea igual al tiempo
de compresin. En efecto, el relajamiento del pecho permite el retorno de la sangre
venosa, fundamental para una buena circulacin.
El ritmo de masaje debe ser suficiente para hacer circular la sangre, pero no demasiado
rpido, sino la circulacin no ser eficaz (se crearan turbulencias que se oponen a la
distribucin de la sangre).
Con el fin de adoptar un ritmo regular y de respetar la paridad en el tiempo de compresin
/ por tiempo de relajacin, y para estar seguro de hacer buenas compresiones y un
adecuado nmero de compresiones sucesivas, se aconseja contar en voz alta, bajo la
forma:
Cifra (durante la compresin) - y (durante el relajamiento).
As, contando en voz alta: Uno-y-dos-y-tres- [...] -y-trece-y-catorce-y-quince,
sucesivamente.
Ventilacin artificial[editar]
Artculo principal: Respiracin artificial

Insuflacin boca a boca. La cabeza del paciente se echa para atrs. El socorrista cierra la
nariz del paciente con una mano, manteniendo la boca abierta del paciente, y apreciando
en todo momento la barbilla.

Una de las primeras medidas de ayuda es el uso de ventilacin artificial. Al detenerse

la circulacin sangunea, el cerebro y el coraznpierden el aporte de oxgeno. Las
lesiones cerebrales aparecen despus del tercer minuto de una parada
cardiorrespiratoria, y las posibilidades de supervivencia son casi nulas despus de
ocho minutos.18 El hecho de oxigenar artificialmente la sangre y de hacerla circular
permite evitar o retardar esta degradacin, y dar una oportunidad de supervivencia.
La ventilacin artificial consiste en enviar el aire a los pulmones de la vctima,
soplando aire con la boca o con un dispositivo. La ventilacin artificial sin dispositivos
(boca a boca, boca a nariz, o boca a boca y nariz sobre lactantes, la insuflacin
de aire es bastante prximo al aire que se respira (contiene el 16 % de oxgeno).
Cuando se utiliza un baln insuflador (con una mscara bucal), se administra aire
ambiente con el 21 % de oxgeno. Si se conecta una botella de oxgeno mdico, se
aumenta mucho ms la fraccin inspirada de dioxgeno (FiO2), llegando incluso a
insuflar oxgeno puro (cercano al 100 por ciento).
La ventilacin artificial puede ser hecha con varios dispositivos: la mscara bolsa
baln con vlvula unidireccional otorga aire enriquecido con oxgeno (que est en la
bolsa) a travs de una mscara de interposicin facial (pero es externa y no entuba,
no abre las vas areas). Para ello se usa una cnula orofarngea, llamada Bergman,
tubo de Mayo o cnula de Gudel (estas no impiden el contacto boca a boca si no
hubiera mscaras o mscaras con balones de aire) o Maselli: el respirador Maselli
orofarngeo (que evita contagios en ambos sentidos) y es necesario para facilitar el
pase del aire al colocar la lengua en su lugar e impedir que caiga hacia atrs y
adentro por la relajacin de la inconsciencia, adems de si la persona presenta una
lengua voluminosa, como por ejemplo en casos de edema de Quincke. Tambin
posee una boquilla para el reanimador con una proteccin a modo de mscara, que
impide todo contacto boca a boca.
El aire que se insufla pasa a los pulmones, pero una parte tambin al estmago. Este
se va hinchando a medida que se dan ms insuflaciones. Si no se le da tiempo a
desinflarse, el aire corre el peligro de llevarse con l al salir el contenido cido del
estmago (jugos gstricos) que podran inundar la va area y deteriorar gravemente
los pulmones (sndrome de Mendelson o sndrome de la respiracin cida) y puede
comprometer gravemente la supervivencia de la vctima. Por ello hay que insuflar sin
exceso, regularmente, durante dos segundos cada insuflacin, y detener la insuflacin
tan pronto como se vea el pecho levantarse.
En el pasado se haca presin sobre el cartlago cricoides con el fin de evitar la
regurgitacin del contenido gstrico durante la RCP.7 Actualmente se desaconseja
emplear esa maniobra de manera rutinaria.19
Desfibrilacin[editar]
Artculo principal: Desfibrilador externo automtico

Colocacin de los parches del DEA(desfibrilador externo automtico) durante las

compresiones torcicas.

Cuando la parada cardiaca es debida a una FV (fibrilacin ventricular) en el que el

corazn late de manera anrquica, representa la causa ms frecuente de muerte
sbita del adulto. La nica esperanza de salvar a tal vctima consiste
en desfibrilar el corazn (es decir, resincronizar el corazn mediante un choque de
elctrico de corriente continua). Esto puede hacerse por personal no mdico con
undesfibrilador automtico externo (que puede ser semiautomtico por un sanitario), o
manual por un mdico.
El proceso de desfibrilacin viene despus de la alerta a los servicios de emergencia.
El que se inicie un perodo de RCP antes de la desfibrilacin en pacientes
con FV (fibrilacin ventricular), especialmente durante tiempos prolongados de espera
para la llegada de respuesta profesional, sigue siendo tema de intenso debate. El
fundamento terico para realizar RCP antes de la descarga del desfibrilador es para
mejorar la perfusin coronaria, sin embargo, no hay pruebas consistentes para apoyar
o refutar algn beneficio en el retraso de la desfibrilacin con la finalidad de
proporcionar un periodo (90 segundos a 3 minutos) de RCP para los pacientes en
parada cardaca por FV (fibrilacin ventricular) o por VT (taquicardia ventricular) sin
pulso. Si ms de un socorrista est presente, un reanimador debe dar compresiones
torcicas, mientras que la otra activa el sistema de respuesta de emergencia,
consigue el desfibrilador externo automtico y se prepara para usarlo.
Durante la reanimacin, si se dispone de un desfibrilador externo automtico debe ser
sistemticamente colocado excepto cuando se trata de nios de menos de un ao.
Cuando hay solo dos personas realizando primeros auxilios, una se encarga de la
respiracin boca a boca y las compresiones torcicas mientras la otra le instala
el DEA(desfibrilador automtico externo). Cuando hay tres personas realizando
primeros auxilios, el RCP es hecho por dos (una persona que realiza las insuflaciones
para la respiracin y la otra las compresiones torcicas) mientras el tercero coloca el
DEA. La instalacin del DEA puede requerir afeitar y secar el lugar donde se coloca el
electrodo (si es estrictamente necesario). La reanimacin se detiene durante el
anlisis del latido del corazn por el aparato y durante las posibles descargas,
inicialmente tres seguidas; en la comprobacin habr que separarse y no tocar al
paciente, para evitar ser vctima de una descarga. En caso de no ser eficaces o tras el
anlisis del ritmo no procediera la descarga, se continuara con la RCP.
En el caso de un nio de menos de ocho aos, o de una persona vctima de
un ahogamiento o de una intoxicacin, es poco probable que el corazn est en
fibrilacin, la desfibrilacin es entonces intil. Si se dispone de un DEA (desfibrilador
automtico externo), este ser puesto en marcha a pesar de todo, por precaucin,
pero siempre despus de un minuto de maniobras de ventilacin artificial y
compresiones torcicas.

Soporte vital avanzado[editar]

Artculo principal: Soporte vital avanzado

La reanimacin cardiopulmonar especializada (RCPS) por un equipo mdico o

paramdico entrenado es el ltimo eslabn de la cadena de supervivencia antes de la
admisin al hospital. En el caso ideal, los procedimientos especializados son
practicados en los diez minutos que siguen del paro cardaco, despus de la
desfibrilacin.
Va area y ventilacin[editar]
No hay datos que apoyen el uso rutinario de un determinado enfoque para el acceso y
mantenimiento de la va area durante una parada cardiaca. El mejor enfoque
depende de las circunstancias precisas que causaron la parada del corazn y en la
competencia del reanimador. No hay suficientes pruebas para definir el momento
ptimo de colocacin de va area durante la parada cardaca.
La intubacin por medio de un tubo que se desliza en la trquea y sirve de conexin a
un respirador artificial a las vas respiratorias del paciente, es considerado la maniobra
ms ptima para asegurar la ventilacin artificial. Sin embargo hay considerable
evidencia que sin la capacitacin adecuada o sin adiestramiento continuo para
mantener la destreza, la incidencia de intentos fallidos y complicaciones resulta
inaceptablemente alta.19
Otros dispositivos con diseo anatmico que ayudan a mantener la apertura de la va
area y a lograr fcil aspiracin de secreciones incluyen tubos orofarngeos que se
adaptan al paladar, tubos nasofarngeos que se introducen por va nasal y el tubo de
Safar en forma de S o su modificacin con vlvula: el tubo de Brook.
Para adultos el algoritmo para una parada cardaca indica el uso inmediato
de oxgeno al 100 %. No hay suficiente evidencia para apoyar o refutar el uso de
concentraciones titradas de oxgeno o de la administracin de oxgeno ambiente al
21 % constante en vez de oxgeno al 100 % en el soporte vital avanzado de un
paciente adulto.19 Estudios experimentales muestran que, tras la recuperacin
espontnea de la circulacin, el pronstico cerebral mejora mediante la administracin
de oxgeno guiada por SpO2 para mantener una SpO2 del 94 al 96 %, comparada con
una hora continua de ventilacin con oxgeno al 100 %.20
Un acceso vascular o va venosa es colocada, ya sea perifrica (venas del brazo) o
central (vena yugular o vena subclavia, si hay imposibilidad de canulacin perifrica)
prosiguiendo las compresiones torcicas, incluido el momento de las insuflaciones: la
impermeabilidad de la sonda de intubado impide al oxgeno volver a salir en el
momento de las compresiones.
Un capnmetro es colocado, que mide la cantidad de dixido de carbono (CO2)
espirado, es decir la eficacia de la reanimacin. En efecto, si el paciente expira CO2,
es porque el oxgeno lleg bien a las clulas, y el CO2 fue transportado hacia los
pulmones para ser expulsado.
Soporte circulatorio[editar]
Tambin se administran medicamentos: adrenalina o equivalentes, isoprenalina si el
corazn es demasiado lento, lquidos de relleno vascular o de alcalinizacin segn los
casos. El desfibrilador puede ser acoplado a un estimulador cardaco externo si el
corazn es demasiado lento.
En una mujer embarazada, si el feto es potencialmente viable pero la reanimacin es
ineficaz, hay que contemplar una cesrea urgente.
Por otro lado, estudios estiman el inters en aplicar otros tratamientos
prehospitalarios, sin que estos constituyan por el momento estndares:
Inyeccin de vasopresina:21 los msculos que controlan la apertura de los vasos
sanguneos que ya no estn siendo oxigenados, entonces hay una vasodilatacin, lo
que aumenta la capacidad volumtrica del sistema vascular y perjudica la buena
circulacin de la sangre en el momento de las maniobras de reanimacin y en caso de
recuperacin de la actividad cardaca (colapso cardiovascular); la utilizacin de
medicamentos vasopresores (es decir elevando la presin sangunea) permite mejorar
la circulacin de la sangre y aumentar las posibilidades de supervivencia sin secuelas.
Masaje cardaco interno (MCI) por una minitoracostomia:22 esta tcnica consiste en
practicar una incisin sobre el pecho, al cuarto espacio intercostal izquierdo, y en
introducir all un dispositivo que se despliega en el interior como un paraguas contra el
pericardio; esto permite presionar directamente sobre el corazn, y adems ciertos
modelos poseen un desfibrilador interno; este sistema permite tener una mejor
eficacia circulatoria, pero presenta riesgos de hemorragia y de infeccin.
En Europa esta prctica requiere que el paciente sea transportado solo a partir del
momento en que la situacin hemodinmica es ms o menos estable (pulso presente
con una presin arterial existente). La reanimacin cardiopulmonar pues es
perseguida en el mismo lugar hasta que falle (no logramos reanimar al paciente y este
es declarado fallecido) o tenga xito. Es el mtodo dicho sobre el stay and
play (quedarse y actuar, es decir: practicar reanimacin en el mismo lugar). Esto
difiere con la prctica estadounidense, que preconiza el transporte lo ms
rpidamente posible hacia un centro especializado, cualquiera que sea el estado del
paciente. Es el mtodo del scoop and run (cargar en una camilla y correr).
Esta diferencia se explica en parte por la ausencia de accin de otorgar carcter
mdico de los primeros auxilios, en dicho carcter los paramdicos, pueden hacer los
prcedimientos requeridos en una sala de urgencia (intubado, colocacin de una va
venosa y una administracin de medicinas) sobre el protocolo.
Si muchos estudios cientficos mostraron el inters del CCP por ser testigo de una
breve desfibrilacin (en los 8 minutos siguiendo al fallo del corazn) sobre el
sobreviviente, el inters en la prctica del cuidado mdico en el apuro es menos obvio
con respecto al nmero de sobrevivientes.23

Situaciones especiales[editar]
Reanimacin mdica del recin nacido[editar]
La reanimacin cardiopulmonar cerebral del recin nacido es un procedimiento
programado y no improvisado, empleado en la sala de parto o la sala de neonatologa
adyacente. Se suele realizar con tres profesionales de la salud, uno asegura una va
umbilical, otro asegura un tubo endotraqueal y el tercero la preparacin de
medicamentos.
El catter umbilical o catter de Argyle radioopaco de 3,5 mm para la arteria umbilical,
o 5 mm para la vena umbilical, tiene en la punta un orificio, mientras que los catteres
de lavaje o alimentacin tienen el orificio a un lado del extremo del catter, hacindolo
poco til para la va umbilical. El catter de Argyle se inserta con ayuda de una
radiografa para asegurar que quede insertado a 1 cm por encima del diafragma,
basado en la tabla de Dunn. Se suele emplear unos 10 segundos para la correcta
insercin del catter previo a la radiografa.
El catter traqueal o catter de Portex, tambin radioopaco y sin baln de 3 mm o
2,5 mm para los neonatos ms pequeos se inserta 1 cm pasada la glotis. A este se
inserta una bolsa de reanimacin o amb transparente con vlvula de presin sin
exceder unos 30 cm de agua. A presiones ms elevadas el amb produce un
murmullo que advierte de las presiones elevadas que ponen en riesgo el pulmn del
recin nacido. Por la vlvula de exhalacin se expulsa el CO2 cuya vlvula se suele
insertar una manguera corrugada para mejorar la concentracin de oxgeno en el
amb.
Las drogas utilizadas incluyen oxgeno que debe ser manejada con propiedad pues
puede intoxicar la membrana lipdica neuronal. La adrenalina sin diluir es altamente
txico por lo que solo se indica por va subcutnea en pacientes alrgicos severos o
con crisis de asma. Por va endovenosa se diluye 1 cc con 9 cc de agua destilada y de
esa dilucin se indica 0,2 o 0,3 cc/kg cada dosis.
Si por cada 3 latidos o compresiones se produce una respiracin con la bolsa Amb,
el total por minuto es de 40 ventilaciones y 120 compresiones, ms o menos los
valores de frecuencia respiratoria y cardaca de un recin nacido.
Factores a considerar en neonatos[editar]
Los que se manifiesten como previos al nacimiento, tales como:

Diabetes materna
 Embarazo postrmino
hipertensin gestacional o preeclampsia
hipertensin crnica
Anemia fetal o isoinmunizacin
Muerte neonatal o fetal previa
Sangrado en el segundo o tercer trimestre
Infeccin materna
Enfermedad cardaca, renal, pulmonar,
tiroidea o neurolgica de la madre
Polihidramnios
Oligohidramnios
Ruptura prematura de membranas
Hidropesa fetal
Embarazo mltiple
Discrepancia entre tamao y fechas
Farmacoterapia, por ejemplo magnesio
Agonistas adrenrgicos
Abuso de sustancias materno
Malformacin o anomalas fetales
Actividad fetal disminuida
Sin atencin prenatal
Madre aosa
Durante las labores de parto[editar]

Nacimiento por cesrea de emergencia

Nacimiento asistido con frceps o ventosas
Presentacin de nalgas u otra presentacin anormal
Trabajo de parto prematuro
Trabajo de parto precipitado
Corioamnionitis
Ruptura de membranas prolongada (ms de 18 horas antes del nacimiento).
Trabajo de parto prolongado (ms de 24 horas).
Macrosoma
Patrones de frecuencia cardaca fetal de categora 2 o 3
Uso de anestesia general
Cambios en la frecuencia cardaca fetal
Administracin de narcticos ala madre dentro de las 4 horas previas al
nacimiento
Lquido amnitico teido con meconio
Cordn prolapsado
Desprendimiento prematuro de placenta
Placenta previa
Hemorragia importante durante el nacimiento.
Reanimacin mdica de una mujer embarazada[editar]
 RCP en una embarazada

En el caso de una mujer visiblemente embarazada, conviene elevar el costado o

el glteo derecho para mejorar el retorno de la sangrevenosa, liberando la vena cava
inferior del peso del feto y permitiendo que la sangre llegue al corazn.24 Es decir,
debe estar en decubito lateral izquierdo. Esto puede hacerse poniendo ropa doblada
bajo el glteo derecho. Solo se realiza esta tcnica en embarazadas de ms de
30 semanas de gestacin.

Mtodos obsoletos o discutidos[editar]

En el caso de que un mdico se haga cargo de un paro cardiaco, se ha propuesto
practicar una trombolisis sistmica: la presencia de un cogulo de sangre en las
arterias es una de las principales causas de la parada cardaca (infarto del
miocardio y embolismo pulmonar); por otro lado, la parada cardaca se acompaa de
la formacin de cogulos minsculos en el cerebro (microtrombos cerebrales), que,
evitando una buena oxigenacin de ciertas partes del cerebro en el momento de las
maniobras de reanimacin y en caso de recuperacin de un paro cardiaco, podra
dejar secuelas de tipo neurolgico. El fin de la fibrinolisis es destruir estos cogulos y
mejorar las posibilidades de supervivencia sin secuelas.
Este tratamiento no tiene la aprobacin de todos, debido a los riesgos de hemorragia
(el trombo evita la coagulacin de la sangre), particularmente, en el momento de las
compresiones torcicas, puede producirse fracturas de las costillas que pueden
provocar hemorragias; la trombolisis est contraindicada en ciertas situaciones como
la diseccin de la aorta (fisura de la arteria aorta) o un accidente vascular cerebral
hemorrgico como la ruptura de un aneurisma.

Riesgo de la prctica de RCP in corpore sanum[editar]

Es importante dejar claridad sobre un aspecto que, quizs por lo obvio, no ha sido
abordado: durante los entrenamientos o capacitaciones, las prcticas de reanimacin
cardiopulmonar no se deben realizar en personas sanas (ya sean alumnos o
aprendices contratados) sino en los conocidos simuladores especialmente diseados
para tal efecto. Existe un relativo nivel de riesgo en la prctica de RCP sobre
no pacientes (es decir, alguien que no presenta signos y sntomas de parada
cardiaca). La maniobra de RCP representa riesgos mecnicos, biolgicos y
funcionales, como traumas, infecciones y alteraciones. Solo es aceptable la
exposicin a estos riesgos, tras evaluar la relacin: costo/beneficio. As que es
inaceptable exponer a un aprendiz en prcticas de RCP cuando existen recursos
eficientes, apropiados y al alcance de todos, como los simuladores y mtodos de
barrera para la RCP.
EMERGENCIA SANITARIA NACIONAL

Decreto 486/2002

Declrase la Emergencia Sanitaria Nacional. Atribuciones del Ministerio de

Salud. Suministro de Insumos y Medicamentos a Instituciones Pblicas de
Salud con Servicios de Internacin. Atribuciones del Consejo Federal de
Salud. Financiamiento. Rgimen de Compras y Contrataciones. Monitoreo
de Precios e Importacin. Listados de Medicamentos e Insumos. Precios de
Referencia. Prescripcin por Genricos y su Sustitucin. Programa
Nacional de Universalizacin del Acceso a Medicamentos. Creacin y
Funcionamiento. Sistema Nacional del Seguro de Salud. Garanta de las
Prestaciones Bsicas Esenciales. Fondo Solidario de Redistribucin.
Colegios Profesionales. Sentencias con Condenas de Pago. Emergencia
Sanitaria y Social del Instituto Nacional de Servicios Sociales para
Jubilados y Pensionados. Atribuciones del Interventor Normalizador.
Contrataciones del citado Instituto. Relevamiento y Control de Deudas.
Disposiciones Finales.

Bs. As., 12/3/2002

VISTO las Leyes N 25.561, de Emergencia Pblica y de la Reforma del Rgimen

Cambiario, N 23.660 del Sistema Nacional de Obras Sociales, N 23.661 del Sistema
Nacional del Seguro de Salud, N 19.032 de creacin del INSTITUTO NACIONAL DE
SERVICIOS SOCIALES PARA JUBILADOS Y PENSIONADOS y su modificatoria N
23.568, N 24.901 y los Decretos N 50 del 8 de enero de 2002, N 9 del 7 de enero
de 1993, N 576 del 1 de abril de 1993, N 436 del 30 de mayo de 2000 y N 1023
del 13 de agosto de 2001, y la Resolucin del MINISTERIO DE SALUD N 939 del 24
de Octubre de 2000, y

CONSIDERANDO:

Que la actual situacin econmica y financiera de la Repblica Argentina, de altsimo

contenido crtico, torna institucionalmente obligatorio instrumentar las herramientas
necesarias y adecuadas para enfrentar la difcil situacin de excepcin.

Que son de pblico y notorio conocimiento la gravsima coyuntura, los intolerables

niveles actuales de pobreza, la crisis que afecta al mercado de la salud, la profunda
parlisis productiva con su consecuente desorden fiscal y su correlato de crisis
poltica, que alcanza a los estados provinciales, en cuanto miembros de la
organizacin nacional.

Que tal cuadro de situacin hizo necesario declarar, con arreglo a lo dispuesto en el
artculo 76 de la CONSTITUCION NACIONAL, a travs de la Ley N 25.561, la
emergencia pblica en materia social, econmica, administrativa, financiera y
cambiaria.

Que distintos centros asistenciales del pas han visto afectado el flujo normal de
suministro de productos, especialmente los de procedencia extranjera.

Que, en tal sentido, se encuentra afectado el sistema de provisin de medicamentos

para pacientes internados o ambulatorios, ante la imposibilidad de acceder a stos,
as como a insumos esenciales para la salud.
Que, por lo tanto, se torna necesario modificar los procedimientos administrativos de
las contrataciones en el mbito del MINISTERIO DE SALUD, a efectos de lograr una
mayor agilidad para la provisin de los insumos crticos del rea, sin afectar su
espritu de transparencia.

Que tambin resulta necesario asegurar a los jefes y jefas de hogar que carecen de
toda otra cobertura y se encuentran bajo la lnea de pobreza, la provisin de
medicamentos cuando se trate de enfermos ambulatorios, a travs de la
implementacin de un seguro, que se estima alcanzar a fin de ao a CUATRO
MILLONES (4.000.000) de personas.

Que, como es de dominio pblico, el Sistema Nacional de Obras Sociales, que cubre
a casi ONCE MILLONES (11.000.000) de personas, y el INSTITUTO NACIONAL DE
SERVICIOS SOCIALES PARA JUBILADOS Y PENSIONADOS atraviesan una grave crisis
econmica, financiera e institucional que, en el caso del INSTITUTO, est prxima al
quebranto financiero y al colapso institucional.

Que tan aguda situacin en el INSTITUTO NACIONAL DE SERVICIOS SOCIALES PARA

JUBILADOS Y PENSIONADOS ha afectado seriamente la prestacin de servicios
mdicos y sociales a aproximadamente TRES MILLONES QUINIENTOS MIL
(3.500.000) afiliados, que dicha institucin tiene a su cargo.

Que la crtica situacin imperante en dicho INSTITUTO y la especial vulnerabilidad de

su poblacin beneficiaria exigen adoptar urgentes medidas que optimicen la
aplicacin de sus recursos y permitan restablecer las prestaciones esenciales que el
mismo debe brindar a sus beneficiarios.

Que, como resultado de la grave crisis econmica que atraviesa nuestro pas, se ha
registrado una sensible merma en la recaudacin del Sistema Nacional de Obras
Sociales, incluyendo al INSTITUTO NACIONAL DE SERVICIOS SOCIALES PARA
JUBILADOS Y PENSIONADOS, lo que dificulta el cumplimiento de la totalidad de las
prestaciones comprendidas en la Resolucin del MINISTERIO DE SALUD N 939/ 00
(Programa Mdico Obligatorio-PMO) y sus modificatorias.

Que resulta procedente facultar al MINISTERIO DE SALUD para definir las

prestaciones esenciales que, por el lapso que dure la emergencia sanitaria, debern
brindar los Agentes del Seguro de Salud, con arreglo a sus recursos, a fin de no
profundizar el actual endeudamiento y deterioro institucional, con la finalidad de
garantizar a sus beneficiarios los servicios esenciales para su vida y la atencin de
sus enfermedades.

Que, a los efectos de facilitar la rpida y efectiva implementacin del nuevo programa
prestacional, resulta conveniente facultar al Interventor Normalizador del INSTITUTO
NACIONAL DE SERVICIOS SOCIALES PARA JUBILADOS Y PENSIONADOS para
renegociar los contratos vigentes y fijar unilateralmente los pliegos de
contrataciones, como as tambin para efectuar las nuevas contrataciones que
resulten necesarias.

Que, para propender a la recomposicin de la crtica situacin financiera que

atraviesan el INSTITUTO NACIONAL DE SERVICIOS SOCIALES PARA JUBILADOS Y
PENSIONADOS y los Agentes del Seguro de Salud, resulta menester suspender por
el lapso que dure la emergencia la ejecucin de las sentencias que los condenen al
pago de sumas de dinero.

Que, con el objeto de precisar el estado de endeudamiento de dicho INSTITUTO, es

imperioso realizar un profundo relevamiento y control de las deudas que el mismo
mantiene con terceros, en la forma y dentro de los plazos que establezca el
Interventor Normalizador.

Que los principios bsicos de equidad y justicia social exigen que los sacrificios
implcitos en las medidas que se adoptan por el presente Decreto alcancen y sean
compartidos adecuadamente por todos los sectores involucrados, adoptando las
medidas que tiendan a evitar el detrimento patrimonial de los actores del Sistema de
Salud.

Que la crtica situacin que atraviesa el sector salud configura una circunstancia
excepcional que hace imposible seguir los trmites ordinarios previstos por la
CONSTITUCION NACIONAL para la sancin de las leyes, resultando imperioso el
dictado de este acto.

Que la DIRECCION GENERAL DE ASUNTOS JURIDICOS del MINISTERIO DE SALUD

ha tomado la intervencin de su competencia.

Que el presente Decreto se dicta en uso de las atribuciones emergentes del artculo
99, incisos 1 y 3, de la CONSTITUCION NACIONAL.

Por ello,

EL PRESIDENTE DE LA NACION ARGENTINA EN ACUERDO GENERAL DE MINISTROS

DECRETA:

CAPITULO I: DE LA EMERGENCIA

SANITARIA

TITULO I

DECLARACION DE EMERGENCIA

SANITARIA

Artculo 1 Declrase la Emergencia Sanitaria Nacional, hasta el 31 de diciembre

de 2002, a efectos de garantizar a la poblacin argentina el acceso a los bienes y
servicios bsicos para la conservacin de la salud, con fundamento en las bases que
seguidamente se especifican:

a) Restablecer el suministro de medicamentos e insumos en las instituciones pblicas

con servicios de internacin.

b) Garantizar el suministro de medicamentos para tratamientos ambulatorios a

pacientes en condiciones de alta vulnerabilidad social.

c) Garantizar el acceso a medicamentos e insumos esenciales para la prevencin y

el tratamiento de enfermedades infecciosas.

d) Asegurar a los beneficiarios del INSTITUTO NACIONAL DE SERVICIOS SOCIALES

PARA JUBILADOS Y PENSIONADOS y del SISTEMA NACIONAL DEL SEGURO DE
SALUD el acceso a las prestaciones mdicas esenciales.
(Nota Infoleg: por art. 1 de la Ley N 27.200 B.O. 4/11/2015 se prorroga hasta el
31 de diciembre de 2017 la vigencia de la presente Ley. Vigencia: a partir del 1 de
enero de 2016. Prrrogas anteriores: Ley N 26.896 B.O. 22/10/2013; Ley N
26.729 B.O. 28/12/2011; Ley N 26.563 B.O. 22/12/2009; Ley N 26.456 B.O.
16/12/2008; Ley N 26.339 B.O. 04/01/2008; Ley N 26.204B.O. 20/12/2006)

(Nota Infoleg: Por art. 2 de la Ley N 26.077 B.O. 10/1/2006 se prorroga -con
excepciones- hasta el 31 de diciembre de 2006, el estado de emergencia sanitaria
nacional dispuesto por el presente Decreto, sus disposiciones complementarias y
modificatorias. Vigencia: a partir del 1 de enero de 2006)

(Nota Infoleg: Por art. 1 de la Ley N 25.972 B.O. 17/12/2004 se prorroga en los
trminos de la Ley de referencia, hasta el 31 de diciembre de 2005, el estado de
emergencia sanitaria nacional dispuesto por el presente Decreto sus disposiciones
complementarias y modificatorias. Vigencia: a partir del da siguiente al de su
publicacin en el Boletn Oficial).

(Nota Infoleg: Por art. 1 del Decreto N 1210/2003 B.O. 15/12/2003 se prorroga,
hasta el 31 de diciembre de 2004, la declaracin de EMERGENCIA SANITARIA
NACIONAL, dispuesta por el presente Decreto prorrogada por el Decreto N
2724/2002, a excepcin de los artculos 8 y 9 de ste ltimo y con los alcances
fijados en el Decreto de referencia.)

(Nota Infoleg: Por art. 1 del Decreto N 2724/2002 B.O. 09/01/2003 se prorroga
hasta el 10 de Diciembre de 2003 la Emergencia Sanitaria Nacional declarada por el
presente Decreto, con excepcin de las declaraciones y medidas previstas en los
artculos 1 inciso a), 4, 5, 6, 7, 11, 12, 13, 14, 26, 28, 29, 30, 31 y 32.)

TITULO II

ATRIBUCIONES DEL MINISTERIO DE

SALUD

Art. 2 Facltase al MINISTERIO DE SALUD para instrumentar las polticas

referidas a la emergencia sanitaria declarada por el artculo 1, as como para dictar
las normas aclaratorias y complementarias para la ejecucin del presente Decreto.

Art. 3 El MINISTERIO DE SALUD promover la descentralizacin progresiva hacia

las jurisdicciones provinciales y la CIUDAD AUTONOMA DE BUENOS AIRES de las
funciones, atribuciones y facultades emanadas del presente Decreto, que
correspondieren, mediante la celebracin de los convenios respectivos.

Art. 4 Crase en el mbito del MINISTERIO DE SALUD el COMITE NACIONAL DE

CRISIS DEL SECTOR SALUD para la organizacin y coordinacin de la utilizacin de
los recursos disponibles en esa Jurisdiccin, destinados a la atencin de la
emergencia sanitaria declarada por el artculo 1 del presente.

CAPITULO II: DEL SUMINISTRO DE INSUMOS Y MEDICAMENTOS A INSTITUCIONES

PUBLICAS DE SALUD CON SERVICIOS DE INTERNACION

TITULO I

ATRIBUCIONES DEL CONSEJO FEDERAL

 DE SALUD

Art. 5 El CONSEJO FEDERAL DE SALUD (COFESA) establecer los criterios de uso

racional y asignacin de los medicamentos e insumos y de evaluacin y control
durante la emergencia sanitaria que se declara por el artculo 1 del presente
Decreto, respecto al suministro de insumos y medicamentos a instituciones pblicas
de salud con servicios de internacin.

Art. 6 Los medicamentos e insumos o los recursos para su adquisicin sern

distribuidos por el MINISTERIO DE SALUD de acuerdo a los indicadores de asignacin
que determine el CONSEJO FEDERAL DE SALUD.

TITULO II

FINANCIAMIENTO

Art. 7 Afctase, con destino a la Emergencia Sanitaria, una partida del

presupuesto asignado al MINISTERIO DE SALUD SECRETARIA DE PROGRAMAS
SANITARIOS ATENCION SANITARIA - SUBSECRETARIA DE PROGRAMAS DE
PREVENCION Y PROMOCION DIRECCION NACIONAL DE TRAUMA, EMERGENCIA Y
DESASTRES - Programa 30 - Emergencia Sanitaria, para la compra de medicamentos
e insumos sanitarios de uso hospitalario y atencin primaria de la salud, de hasta un
monto de PESOS CINCUENTA MILLONES ($ 50.000.000.-).

Art. 8 Podrn afectarse adems a los programas y planes derivados de la

emergencia sanitaria, con los destinos que especficamente determine el MINISTERIO
DE SALUD:

a) Los subsidios, subvenciones, legados y donaciones y todo otro recurso que reciba
el PODER EJECUTIVO NACIONAL a travs de sus distintas Jurisdicciones, vinculados
con la emergencia sanitaria.

b) Las reasignaciones de crditos o prstamos internacionales que administra el

MINISTERIO DE SALUD o los que determine el PODER EJECUTIVO NACIONAL en el
marco de la presente emergencia sanitaria.

Los nuevos prstamos que se gestionen y obtengan en ocasin y con motivo de la

emergencia sanitaria.

TITULO III

REGIMEN DE COMPRAS

Y CONTRATACIONES

Art. 9 El MINISTERIO DE SALUD, para las contrataciones que realice en el marco

de la emergencia sanitaria, podr optar, adems de los medios vigentes de compra
y sin perjuicio de la intervencin que le compete a la SINDICATURA GENERAL DE LA
NACION, por alguna de las siguientes modalidades:

a) Los mecanismos previstos en el artculo 25, inciso d), apartado 5 del Decreto N
1023/01, independientemente de monto de la contratacin, dndose por acreditada
la grave y notoria crisis por la cual atraviesa el sistema de salud argentino.
b) La utilizacin de los recursos del FONDO ROTATORIO REGIONAL PARA
SUMINISTROS ESTRATEGICOS DE SALUD PUBLICA de la ORGANIZACION
PANAMERICANA DE LA SALUD y de la ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD y
cualquier otro procedimiento de adquisiciones que dicha entidad ponga a disposicin
de sus miembros.

c) Otros medios que ofrezcan alternativas a travs de organismos internacionales,

organizaciones no gubernamentales, u otros pases.

A fin de garantizar la transparencia en las contrataciones previstas en el inciso a), se

deber invitar a la mayor cantidad de potenciales oferentes, de acuerdo a los
registros actualizados existentes en la ADMINISTRACION NACIONAL DE
MEDICAMENTOS, ALIMENTOS y TECNOLOGIA MEDICA (ANMAT). Asimismo, se
deber prever la difusin a travs de la pgina de Internet de la Oficina Nacional de
Contrataciones.

En los casos en que se contrate a travs del FONDO ROTATORIO REGIONAL PARA
SUMINISTROS ESTRATEGICOS DE SALUD PUBLICA de la ORGANIZACION
PANAMERICANA DE LA SALUD y de la ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD, se
aceptarn los mecanismos de contratacin previstos por ambas Organizaciones,
autorizndose al MINISTERIO DE SALUD a emitir las respectivas rdenes de pago
an sin haberse cumplido la recepcin parcial definitiva de los medicamentos o
insumos adquiridos. Ello sin perjuicio de la aplicacin de los mecanismos de contralor
vigentes.

TITULO IV

MONITOREO DE PRECIOS E

IMPORTACION. LISTADOS DE

MEDICAMENTOS E INSUMOS. PRECIOS

DE REFERENCIA. PRESCRIPCION

POR GENERICOS Y SU SUSTITUCION

Art. 10. Facltase al MINISTERIO DE SALUD para establecer un mecanismo de

monitoreo de precios de insumos y medicamentos del sector salud y de alternativas
de importacin directa, frente a posibles alzas injustificadas o irrazonables, que
afecten el acceso de la poblacin a los mismos de manera que puedan poner en
riesgo su salud.

Asimismo facltase al MINISTERIO DE SALUD para dictar normas complementarias

tendientes a implementar:

a) listado de medicamentos e insumos a ser adquiridos, con los recursos a que se

refiere el artculo 7 del presente, los del INSTITUTO NACIONAL DE SERVICIOS
SOCIALES PARA JUBILADOS Y PENSIONADOS y los del SISTEMA NACIONAL DEL
SEGURO DE SALUD,

b) precios de referencia de insumos y medicamentos crticos,

c) prescripcin de medicamentos por su nombre genrico y

d) sustitucin en la dispensacin, por parte de profesional farmacutico, del
medicamento recetado con marca registrada, por un medicamento que contenga los
mismos principios activos, concentracin, forma farmacutica, cantidad de unidades
por envase y menor precio.

El MINISTERIO DE SALUD crear una Comisin Tcnica destinada al anlisis de la

sustitucin de medicamentos por profesional farmacutico.

CAPITULO III: PROGRAMA NACIONAL DE UNIVERSALIZACION DEL ACCESO A

MEDICAMENTOS

TITULO I

CREACION Y FUNCIONAMIENTO

Art. 11. Crase en el mbito del MINISTERIO DE SALUD el PROGRAMA NACIONAL

DE UNIVERSALIZACION DEL ACCESO A MEDICAMENTOS, que estar integrado por
el SUBPROGRAMA DE SEGURO DE MEDICAMENTOS DE USO AMBULATORIO PARA
JEFES DE HOGAR y el SUBPROGRAMA DE MEDICAMENTOS GENERICOS PARA
ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD.

Art. 12. La implementacin, coordinacin y supervisin del PROGRAMA NACIONAL

DE UNIVERSALIZACION DEL ACCESO A MEDICAMENTOS estar a cargo del
MINISTERIO DE SALUD, quedando facultado para designar a los responsables de su
organizacin y administracin.

Art. 13. El SUBPROGRAMA DE SEGURO DE MEDICAMENTOS DE USO

AMBULATORIO PARA JEFES DE HOGAR, creado por el artculo 11, ser financiado con
los recursos que provendrn de la aplicacin de la suma de PESOS TRES CON
CINCUENTA CENTAVOS ($ 3,50) por beneficiario a deducir de la Jurisdiccin 75,
Programa 16 - Poltica de Empleo y Capacitacin Laboral, Subprograma 3 - Plan de
Jefes de Hogar del MINISTERIO DE TRABAJO, EMPLEO Y SEGURIDAD SOCIAL.

Facltase al Jefe de Gabinete de Ministros a introducir las modificaciones

presupuestarias necesarias en el Presupuesto General de la Administracin Nacional
para efectuar al Subprograma 3 - Plan de Jefes de Hogar del MINISTERIO DE
TRABAJO, EMPLEO Y SEGURIDAD SOCIAL las deducciones destinadas al
SUBPROGRAMA DE SEGURO DE MEDICAMENTOS DE USO AMBULATORIO PARA
JEFES DE HOGAR del MINISTERIO DE SALUD, como Actividad 2 en el Programa 30 -
Emergencia Sanitaria.

El MINISTERIO DE SALUD podr variar el valor del importe a deducir de cada subsidio
de jefe de hogar, a fin de garantizar la viabilidad y sustentabilidad econmico
financiera del SUBPROGRAMA, con intervencin de la Comisin prevista en el artculo
14 del presente.

Art. 14. La aplicacin de los recursos destinados al SUBPROGRAMA DE SEGURO

DE MEDICAMENTOS DE USO AMBULATORIO PARA JEFES DE HOGAR ser supervisada
por una Comisin integrada por un representante, con jerarqua no inferior a
Subsecretario, de cada una de las siguientes jurisdicciones: MINISTERIO DE SALUD,
MINISTERIO DE DESARROLLO SOCIAL y MINISTERIO DE TRABAJO, EMPLEO Y
SEGURIDAD SOCIAL, y por UN (1) representante seleccionado por las organizaciones
no gubernamentales que convoque el MINISTERIO DE SALUD, con probada
trayectoria y representatividad. nacional.
Art. 15. El SUBPROGRAMA DE MEDICAMENTOS GENERICOS PARA ATENCION
PRIMARIA DE LA SALUD estar destinado a garantizar la provisin de insumos y
medicamentos crticos a travs de centros de atencin Provinciales o
gubernamentales.

Art. 16. El SUBPROGRAMA DE MEDICAMENTOS GENERICOS PARA ATENCION

PRIMARIA DE LA SALUD tendr financiamiento del BANCO INTERAMERICANO DE
DESARROLLO (BID) mientras dure la emergencia.

Art. 17. El MINISTERIO DE SALUD fijar, a travs de las normas que dicte al
respecto, las condiciones de acceso a los medicamentos, insumos y/o recursos
asignados al SUBPROGRAMA a que se refiere el artculo precedente.

CAPITULO IV: SISTEMA NACIONAL DEL SEGURO DE SALUD

TITULO I

GARANTIA DE LAS PRESTACIONES

BASICAS ESENCIALES

Art. 18. Facltase al MINISTERIO DE SALUD para definir, dentro de los TREINTA
(30) das de la vigencia del presente, en el marco del Programa Mdico Obligatorio
(PMO) aprobado por Resolucin del citado Ministerio N 939 del 24 de octubre de
2000 y sus modificatorias, las prestaciones bsicas esenciales a las que comprende
la emergencia sanitaria. A esos fines se considerarn prestaciones bsicas esenciales
las necesarias e imprescindibles para la preservacin de la vida y la atencin de las
enfermedades, las que deben garantizar como prioridad el SISTEMA NACIONAL DEL
SEGURO DE SALUD y el INSTITUTO NACIONAL DE SERVICIOS SOCIALES PARA
JUBILADOS Y PENSIONADOS, mientras subsista la situacin de emergencia.

Art. 19. Las respectivas autoridades de la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE

SALUD y del INSTITUTO NACIONAL DE SERVICIOS SOCIALES PARA JUBILADOS Y
PENSIONADOS, quedan facultadas para programar en forma independiente, el orden
de prioridades de la cobertura de aquellas prestaciones no alcanzadas por la
definicin a que se refiere el artculo precedente, conforme evolucione la situacin
de emergencia.

Art. 20. La incorporacin de nuevos medicamentos, procedimientos teraputicos

y tecnologas mdicas a cargo del SISTEMA NACIONAL DEL SEGURO DE SALUD
queda sujeta a la autorizacin por Resolucin Conjunta de la SUPERINTENDENCIA
DE SERVICIOS DE SALUD y de la ADMINISTRACION NACIONAL DE MEDICAMENTOS,
ALIMENTOS Y TECNOLOGIA MEDICA (ANMAT), de conformidad con lo que determine
la normativa que dicte, en el plazo de TREINTA (30) das, el MINISTERIO DE SALUD.

TITULO II

FONDO SOLIDARIO DE REDISTRIBUCION

Art. 21. Sustityese los incisos a) y b) del artculo 19 de la Ley N 23.660 por los
siguientes:

"a) A la orden de la Obra Social que corresponda, el NOVENTA POR CIENTO (90%)
de la suma de la contribucin y los aportes que prevn los incisos a) y b) del artculo
16 de esta Ley, cuando las remuneraciones brutas mensuales sean de hasta PESOS
UN MIL ($ 1.000.-) inclusive, y del OCHENTA Y CINCO POR CIENTO (85%) cuando
dichas remuneraciones superen los PESOS UN MIL ($ 1.000.-). Para el caso de las
Obras Sociales del Personal de Direccin y de las Asociaciones Profesionales de
Empresarios, dicho porcentaje ser del OCHENTA Y CINCO POR CIENTO (85%)
cuando las remuneraciones brutas mensuales sean de hasta PESOS UN MIL ($
1.000.-) inclusive, y del OCHENTA POR CIENTO ($ 80%) cuando superen ese tope.

b) Conforme los niveles remunerativos mencionados, el DIEZ POR CIENTO (10%) o

el QUINCE POR CIENTO (15%), respectivamente, de la suma de la contribucin y los
aportes que prevn los incisos a) y b) del artculo 16 de esta Ley, y cuando se trate
de las Obras Sociales del Personal de Direccin y de las Asociaciones Profesionales
de Empresarios, el QUINCE POR CIENTO (15%) o el VEINTE POR CIENTO (20%),
respectivamente, de la suma a depositarse se destinarn al Fondo Solidario de
Redistribucin, a la orden de las cuentas recaudadoras que determine la
reglamentacin.".

Art. 22. Sustityese el inciso a) del artculo 22 de la Ley N 23.661 por el

siguiente:

"a) El QUINCE POR CIENTO (15%) o el DIEZ POR CIENTO (10%), respectivamente,
de la suma de las contribuciones y los aportes que prevn los incisos a) y b) del
artculo 16 de la Ley N 23.660 segn se supere o no el tope de las remuneraciones
brutas mensuales de PESOS UN MIL ($ 1.000.-) inclusive. Para las Obras Sociales
del Personal de Direccin y de las Asociaciones Profesionales de Empresarios el
porcentaje mencionado precedentemente ser del VEINTE POR CIENTO (20%) o del
QUINCE POR CIENTO (15%), respectivamente, segn se supere o no la retribucin
mencionada.".

TITULO III

COLEGIOS PROFESIONALES

Art. 23. Djanse sin efecto las restricciones que limitan la libertad de contratacin
a las entidades comprendidas por los artculos 5 y 7 del Decreto N 9 del 7 de
enero de 1993, e incisos 1), 2) y 3) del artculo 27 del ANEXO II del Decreto N 576
del 1 de abril de 1993.

TITULO IV

SENTENCIAS CON CONDENAS DE PAGO

Art. 24. Suspndese hasta el 31 de diciembre de 2002 la ejecucin de las

sentencias que condenen al pago de una suma de dinero dictadas contra los Agentes
del Sistema Nacional del Seguro de Salud, incluyendo al INSTITUTO NACIONAL DE
SERVICIOS SOCIALES PARA JUBILADOS Y PENSIONADOS, a partir de la entrada en
vigencia del presente. Quedan contemplados en el rgimen del presente artculo las
ejecuciones por cobro de honorarios y gastos.

Las sentencias que se dicten dentro del plazo establecido en el presente artculo no
podrn ejecutarse hasta la expiracin de dicho plazo.

(Nota Infoleg: Por art. 1 de la Ley N 25.972 B.O. 17/12/2004 se prorroga, hasta
el 31 de diciembre de 2005, los plazos establecidos por el Decreto N 756/2004 .
Vigencia: a partir del da siguiente al de su publicacin en el Boletn Oficial).
(Nota Infoleg: Por art. 2 del Decreto N756/2004 B.O. 28/6/2004 se mantiene la
suspensin dispuesta en el presente artculo, hasta el 31 de diciembre de 2004,
respecto de la traba de las medidas cautelares preventivas y/o ejecutivas dictadas
contra los AGENTES DEL SISTEMA NACIONAL DEL SEGURO DE SALUD incluyendo al
INSTITUTO NACIONAL DE SERVICIOS SOCIALES PARA JUBILADOS Y PENSIONADOS.
Prrroga anterior: art. 3 del Decreto N 1210/2003 B.O. 15/12/2003.)

(Nota Infoleg: Por art. 7 del Decreto N 2724/2002 B.O. 09/01/2003 se incluye
dentro de la suspensin prevista en el presente artculo, la traba de las medidas
cautelares preventivas y/o ejecutivas dictadas contra los Agentes del Sistema
Nacional del Seguro de Salud incluyendo al INSTITUTO NACIONAL DE SERVICIOS
SOCIALES PARA JUBILADOS Y PENSIONADOS.)

CAPITULO V: EMERGENCIA SANITARIA Y SOCIAL DEL INSTITUTO NACIONAL DE

SERVICIOS SOCIALES PARA JUBILADOS Y PENSIONADOS

TITULO I

ATRIBUCIONES DEL INTERVENTOR

NORMALIZADOR

Art. 25. Instryese al Interventor Normalizador del INSTITUTO NACIONAL DE

SERVICIOS SOCIALES PARA JUBILADOS Y PENSIONADOS para que proponga al
MINISTERIO DE SALUD un PROGRAMA DE EMERGENCIA DE PRESTACIONES
MEDICAS para dicho INSTITUTO, tendiente a garantizar las prestaciones esenciales
del Programa Mdico Obligatorio (PMO) aprobado por Resolucin del MINISTERIO DE
SALUD N 939/ 00 y sus modificatorias, dentro de los QUINCE (15) das de vigencia
del presente Decreto.

TITULO II

CONTRATACIONES DEL INSTITUTO

NACIONAL DE SERVICIOS SOCIALES PARA

JUBILADOS Y PENSIONADOS

Art. 26. Exceptase al INSTITUTO NACIONAL DE SERVICIOS SOCIALES PARA

JUBILADOS Y PENSIONADOS del cumplimiento de las disposiciones de los Decretos
Nros. 436 del 30 de mayo de 2000 y 1023 del 13 de agosto de 2001.

El procedimiento de contratacin a implementar por el INSTITUTO NACIONAL DE

SERVICIOS SOCIALES PARA JUBILADOS Y PENSIONADOS mientras subsista la
emergencia sanitaria deber atender la urgencia y celeridad que cada situacin
requiera, a fin de garantizar los principios de transparencia, libre concurrencia e
igualdad de los oferentes.

Art. 27. Facltase, por el plazo de SESENTA (60) das, al Interventor Normalizador
del INSTITUTO NACIONAL DE SERVICIOS SOCIALES PARA JUBILADOS Y
PENSIONADOS a fijar unilateralmente los plazos de rescisin de los contratos de
prestacin de servicios, obra, consultora y provisin de bienes e insumos, celebrados
por dicho INSTITUTO con anterioridad a la vigencia del presente Decreto.
Art. 28. Facltase al Interventor Normalizador del INSTITUTO NACIONAL DE
SERVICIOS SOCIALES PARA JUBILADOS Y PENSIONADOS a renegociar los contratos
mencionados en el artculo precedente, previo acuerdo entre las partes que deber
sustentarse en el principio del sacrificio compartido. Dichas recomposiciones debern
contemplar una reduccin de las obligaciones dinerarias a cargo del INSTITUTO
NACIONAL DE SERVICIOS SOCIALES PARA JUBILADOS Y PENSIONADOS compatible
con la disponibilidad financiera de ste y con el PROGRAMA DE EMERGENCIA DE
PRESTACIONES MEDICAS previsto en el artculo 25 del presente.

TITULO III

RELEVAMIENTO Y CONTROL DE DEUDAS

Art. 29. (Artculo derogado por art. 91 de la Ley N 25.725 B.O. 10/01/2003)

Art. 30. (Artculo derogado por art. 91 de la Ley N 25.725 B.O. 10/01/2003)

Art. 31. (Artculo derogado por art. 91 de la Ley N 25.725 B.O. 10/01/2003)

Art. 32. (Artculo derogado por art. 91 de la Ley N 25.725 B.O. 10/01/2003)

CAPITULO VI

DISPOSICIONES FINALES

Art. 33. La ADMINISTRACION NACIONAL DE ALIMENTOS, MEDICAMENTOS Y

TECNOLOGIA MEDICA (ANMAT) deber dictar y/o armonizar las normas sobre
reesterilizacin y reutilizacin de marcapasos y otros implantes, aplicables en los
organismos bajo jurisdiccin del MINISTERIO DE SALUD, incluyendo al INSTITUTO
NACIONAL DE SERVICIOS SOCIALES PARA JUBILADOS Y PENSIONADOS, a la
SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD y a la propia ADMINISTRACION
NACIONAL DE MEDICAMENTOS, ALIMENTOS Y TECNOLOGIA MEDICA (ANMAT),
tomando como base la experiencia nacional e internacional en la materia y el
afianzamiento de los mecanismos vigentes, debiendo procurar la disminucin de los
costos.

Art. 34. (Artculo derogado por art. 1 del Decreto N 788/2002 B.O. 10/5/2002)

Art. 35. Suspndense por el lapso que dure la emergencia sanitaria las previsiones
de los Decretos N 446/00, N 1140/00 y N 1305/00 en todo aquello que se oponga
al presente.

Art. 36. Dse cuenta al HONORABLE CONGRESO DE LA NACION en cumplimiento

del artculo 99, inciso 3 de la CONSTITUCION NACIONAL.

Art. 37. Comunquese, publquese, dse a la Direccin Nacional del Registro Oficial
y archvese. DUHALDE. Jorge M. Capitanich. Gins M. Gonzlez Garca.
Rodolfo Gabrielli. Jos I. De Mendiguren. Jorge Remes Lenicov. Alfredo N.
Atanasof. Graciela Giannettasio. Mara N. Doga. Jorge R. Vanossi. Carlos
F. Ruckauf. Jos H. Jaunarena.