CDIGO

MINERA SHOUGANG HIERRO PER R28-002-15

PRIMERA
S.A.A EDICIN

DATOS GENERALES DE LA EMPRESA CONTRATISTA MINERA O DE ACTIVIDADES CONEXAS

RAZN SOCIAL CVC INGENIEROS SAC

N RUC 20510340079
DIRECCIN Cal. 24 Mza. V Lote. 34b Apv. Comp. de Terrenos Campoy
TELFONO-FAX 056-275521
RESPONSABLE DE LA ELABORACIN Jorge Lujan
N DNI RESPONSABLE ELABORACIN 45054244
CELULAR RESPONSABLE DE ELABORACIN 965359241
CORREO(S) ELECTRNICO(S) jlujan02@hotmail.com
cvcmiscelaneos@gmail.com

FIRMA DEL RESPONSABLE

INDICADORES DE GESTIN DE SEGURIDAD

AO :2017 JUNIO MENSUAL

NDICE DE FRECUENCIA (IF) 0

NDICE DE SEVERIDAD (IS) 0
NDICE DE ACCIDENTABILIDAD (IA) 0
N DE INCIDENTES PELIGROSOS 0
N DE INCIDENTES 0
N DE ACCIDENTES LEVES 0
N DE ACCIDENTES INCAPACITANTES 0
N DE ACCIDENTES MECNICOS 0
N DE ACCIDENTES MORTALES 0
HORAS HOMBRE TRABAJADAS (HHT) 3827
NUMERO DE TRABAJADORES 14
DAS PERDIDOS Y PREVIOS POR ACC. INCAPACITANTES Y MORTALES 0
N CAPACITACIONES DE SEGURIDAD (ANEXO 6 DS-024-2016-EM) 0
N ASISTENTES A CAPACITACION (ANEXO 6 DS-024-2016-EM) 0
N CAPACITACIONES PROGRAMADAS DE SEGURIDAD 2
N ASISTENTES A CAPACITACION DE SEGURIDAD (Programadas) 18
N DE REUNIONES DE SEGURIDAD 27
N DE ASISTENTES A REUNIONES DE SEGURIDAD 407
N DE EXPOSITORES DE CHARLAS DE CINCO MINUTOS 2
N DE INSPECCIONES DE SEGURIDAD 2
N OBSERVACIONES ENCONTRADAS 6
N DE CONDICIONES SUB-ESTANDAR REPORTADOS 3
N DE CONDICIONES SUB-ESTANDAR CORREGIDOS 3
N DE ACTOS SUB-ESTANDAR REPORTADOS 3
N DE ACTOS SUB-ESTANDAR CORREGIDOS 3
N DE SIMULACROS 0
N DE CAPACITACIONES EN PRIMEROS AUXILIOS 0
CANTIDAD "IPERC" CONTINUO 161
CANTIDAD DE "PETAR" 139
% DE CUMPLIMIENTO DEL PROGRAMA ANUAL DE SEGURIDAD Y SALUD 20%
OCUPACIONAL
DES CONEXAS

oy

ACUMULADO A
LA FECHA
0
0
0
0
0
0
0
0
0
32595
245
0
4
77
11
190
204
3798
24
 11
33
29
26
45
45
1
0
1009
998

62%
 ANEXO N 24

CUADRO ESTADSTICO DE INCIDENTES

CUADRO ESTADSTICO DE INCIDENTES OCURRIDOS EN EL MES JUNIO DEL 2017 , U.E.A.: , CONCESIN

CPS - 1 MARCONA DE SHOUGANG HIERRO PER S.A.A.

(CDIGO Y NOMBRE DE LA UEA/CONCESIN/DENUNCIO) (TITULAR)

EXPLORACIN EXPLOTACIN SUBTERRANEA EXPLOTACIN TAJO ABIERTO BENEFICIO ALMACENAMIENTO CONCENTRADOS LABOR GENERAL ACTIVIDAD CONEXA x

CLASIFICACIN DE TIPO INCIDENTE, ACCIDENTES EN MINERA

Nombre del titular de
Actividad Minera (TAM) y/o N DE TRABAJADORES TIPO DE INCIDENTES (TABLA 10 DE ANEXO N 31)
Emp. Contratrista (E.C.M.) y/o
Emp. Contratista de
Actividades Conexas
(CONEXAS) TOTAL
EMPLEADOS OBREROS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 TOTAL
TRABAJAD.

CVC INGENIEROS SAC - TALLER 05 01 06 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00

CVC INGENIEROS SAC - 02 06 08 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00

CONTROL DE MATERIALES

TOTAL 07 07 14 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00

*OTROS.- Especificar claramente el tipo de incidente:

NOTA.-
DATOS GENERALES
1.- Las estadisticas deben incluir la Empresa Contratista y sus Empresas Subcontratistas. Direccin del Contratista:
2.- El titular minero de actividad minera deber informar independiente las estadsticas de los Incidentes, cuando tenga varias
unidades mineras. Telfono: 997887846 Correo Electrnico: cvccontrolmina@gmail.c
3.- En el cuadro precedente deber consignarse a todo el personal que opera en la unidad de minera (mina, planta y otros
servicicios, incluyendo personal de las ECM y CONEXAS) Formato Elaborado por: JORGE LUJAN
4.- El plazo mximo de presentacin para las Empresas Contratisstas es al 03 tercer dascalendario vencido el mes.
Firma del Responsable:
 ANEXO N 25

CUADRO ESTADSTICO DE INCIDENTES PELIGROSOS

CUADRO ESTADSTICO DE INCIDENTES OCURRIDOS EN EL MES JUNIO DEL 2017 , U.E.A.: , CONCESIN

CPS - 1 MARCONA DE SHOUGANG HIERRO PER S.A.A.

(CDIGO Y NOMBRE DE LA UEA/CONCESIN/DENUNCIO) (TITULAR)

EXPLORACIN EXPLOTACIN SUBTERRANEA EXPLOTACIN TAJO ABIERTO BENEFICIO ALMACENAMIENTO CONCENTRADOS LABOR GENERAL ACTIVIDAD CONEXA x

CLASIFICACIN DE INCIDENTE PELIGROSO

Nombre del titular de Actividad
Minera (TAM) y/o Emp. N DE TRABAJADORES TIPO DE INCIDENTES PELIGROSOS (TABLA 9 DE ANEXO N 31)
Contratrista (E.C.M.) y/o Emp.
Contratista de Actividades
Conexas (CONEXAS) TOTAL
EMPLEADOS OBREROS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 TOTAL
TRABAJAD.
CVC INGENIEROS SAC - TALLER 05 01 06 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00
00
CVC INGENIEROS SAC - 02 06 08 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00
CONTROL DE MATERIALES

TOTAL 07 07 14 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00

*OTROS.- Especificar claramente el tipo de incidente:

NOTA.-
DATOS GENERALES
1.- Las estadisticas deben incluir la Empresa Contratista y sus Empresas Subcontratistas. Direccin del Contratista:
2.- El titular minero de actividad minera deber informar independiente las estadsticas de los Incidentes Peligrosos, cuando tenga
varias unidades mineras. Telfono: 997887846 Correo Electrnico: cvccontrolmina@gmail.com
3.- En el cuadro precedente deber consignarse a todo el personal que opera en la unidad de minera (mina, planta de beneficio y
otros servicicios, incluyendo personal de las ECM y CONEXAS) Formato Elaborado por: Jorge Lujan
4.- El plazo mximo de presentacin para las Empresas Contratisstas es al 03 tercer dascalendario vencido el mes.
Firma del Responsable:
 ANEXO N 26

CUADRO ESTADSTICO DE ACCIDENTES LEVES

CUADRO ESTADSTICO DE INCIDENTES OCURRIDOS EN EL MES JUNIO DEL 2017 , U.E.A.: , CONCESIN

CPS - 1 MARCONA DE SHOUGANG HIERRO PER S.A.A.

(CDIGO Y NOMBRE DE LA UEA/CONCESIN/DENUNCIO) (TITULAR)

EXPLORACIN EXPLOTACIN SUBTERRANEA EXPLOTACIN TAJO ABIERTO BENEFICIO ALMACENAMIENTO CONCENTRADOS LABOR GENERAL ACTIVIDAD CONEXA X

CLASIFICACIN DE TIPO INCIDENTE, ACCIDENTES EN MINERA

Nombre del titular de
Actividad Minera (TAM) y/o N DE TRABAJADORES TIPO DE ACCIDENTES (TABLA 10 DE ANEXO N 31)
Emp. Contratrista (E.C.M.) y/o
Emp. Contratista de
Actividades Conexas
(CONEXAS) TOTAL
EMPLEADOS OBREROS TRABAJAD. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 TOTAL

CVC INGENIEROS SAC - TALLER 05 01 06 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00

CVC INGENIEROS SAC -

CONTROL DE MATERIALES 02 06 08 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00

TOTAL 07 07 14 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00

*OTROS.- Especificar claramente el tipo de incidente:

NOTA.-
DATOS GENERALES
1.- Las estadisticas deben incluir la Empresa Contratista y sus Empresas Subcontratistas. Direccin del Contratista:
2.- El titular minero de actividad minera deber informar independiente las estadsticas de los Accidentes Leves, cuando tenga
varias unidades mineras. Telfono: 997887846 Correo Electrnico: cvccontrolmina@gmail.com
3.- En el cuadro precedente deber consignarse a todo el personal que opera en la unidad de minera (mina, planta de beneficio
y otros servicicios, incluyendo personal de las ECM y CONEXAS) Formato Elaborado por: Jorge Lujan
4.- El plazo mximo de presentacin para las Empresas Contratisstas es al 03 tercer dascalendario vencido el mes.
Firma del Responsable:
 ANEXO N 27

CUADRO ESTADSTICO DE ACCIDENTES INCAPACITANTES

CUADRO ESTADSTICO DE INCIDENTES OCURRIDOS EN EL MES JUNIO DEL 2017 , U.E.A.: , CONCESIN

CPS - 1 MARCONA DE SHOUGANG HIERRO PER S.A.A.

(CDIGO Y NOMBRE DE LA UEA/CONCESIN/DENUNCIO) (TITULAR)

EXPLORACIN EXPLOTACIN SUBTERRANEA EXPLOTACIN TAJO ABIERTO BENEFICIO ALMACENAMIENTO CONCENTRADOS LABOR GENERAL ACTIVIDAD CONEXA X

CLASIFICACIN DE TIPO INCIDENTE, ACCIDENTES EN MINERA

Nombre del titular de
Actividad Minera (TAM) y/o N DE TRABAJADORES TIPO DE ACCIDENTES (TABLA 10 DE ANEXO N 31)
Emp. Contratrista (E.C.M.) y/o
Emp. Contratista de
Actividades Conexas
(CONEXAS) EMPLEADOS OBREROS TOTAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 TOTAL
TRABAJAD.

CVC INGENIEROS SAC - TALLER 05 01 06 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00

CVC INGENIEROS SAC - 02 06 08 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00

CONTROL DE MATERIALES

TOTAL 07 07 14 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00

*OTROS.- Especificar claramente el tipo de incidente:

NOTA.-
DATOS GENERALES
1.- Las estadisticas deben incluir la Empresa Contratista y sus Empresas Subcontratistas.
2.- El titular minero de actividad minera deber informar independiente las estadsticasde los Accidentes Incapacitantes, cuando Direccin del Contratista:
tenga varias unidades mineras.
3.- En el cuadro precedente deber consignarse a todo el personal que opera en la unidad de produccin (mina, planta de
Telfono: 997887846 Correo Electrnico: cvccontrolmina@gmail.com
beneficio y otros servicicios, incluyendo personal de las ECM y CONEXAS) Formato Elaborado por: Jorge Lujan
4.- El plazo mximo de presentacin para las Empresas Contratisstas es al 03 tercer dascalendario vencido el mes.
5.- Los indices totales de Frecuencia, Severidad se calcularn incluyendo al personal de las ECM y CONEXAS. Firma del Responsable:
 ANEXO N 28
CUADRO ESTADSTICO DE SEGURIDAD

CUADRO ESTADSTICO DE SEGURIDAD DEL MES JUNIO DE 2017 , EN LA U.E.A. , CONCESIN

CPS - 1 MARCONA DE SHOUGANG HIERRO PER S.A.A.

(CDIGO Y NOMBRE DE LA UEA/CONCESIN/DENUNCIO) (TITULAR)

EXPLORACIN EXPLOTACIN SUBTERRANEA EXPLOTACIN TAJO ABIERTO BENEFICIO ALMACENAMIENTO CONCENTRADOS ACTIVIDAD CONEXA x

Nombre del titular de N N INCIDENTES N DE ACCIDENTES DAS HORAS HOMBRE NDICES NDICES
INCIDENTES PELIGROSOS LEVES N ACCIDENTES CON PERDIDA DE TIEMPO PERDIDOS TRABAJADAS NDICES FRECUENCIA SEVERIDAD ACCIDENTAB.
Actividad Minera (TAM) y/o N DE TRABAJADORES
Emp. Contratrista (E.C.M.) y/o
Emp. Contratista de ACUMULADO
Actividades Conexas
(CONEXAS) TOTAL MES ACUM. MES ACUM. MES ACUM. INCAP. FATAL TOTAL MES ACUM. MES ACUM. MES ACUM. MES ACUM. MES ACUM.
EMPEADOS OBREROS INCAP. FATAL TOTAL
TRABAJAD.

CVC INGENIEROS SAC - TALLER 05 01 06 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00

CVC INGENIEROS SAC -

CONTROL DE MATERIALES 02 06 08 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 3827 32595 00 00 00 00 00 00

TOTAL 07 07 14 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 3827 32595 00 00 00 00 00 00

Nota.- DATOS GENERALES

Direccin del Contratista:
1.- El titular minero de actividad minera deber informar independiente las estadsticas, cuando tenga varias unidades mineras.
2.- En el cuadro precedente deber consignarse a todo el personal que opera en la unidad de produccin (mina, planta de beneficio y Telfono: 997887846 Correo Electrnico: cvccontrolmina@gmail.com
otros servicicios, incluyendo personal de las ECM y CONEXAS) Formato Elaborado por: Jorge Lujan
3.- El plazo mximo de presentacin para las Empresas Contratisstas es al 03 tercer dascalendario vencido el mes.
4.- Los indices totales de Frecuencia, Severidad se calcularn incluyendo al personal de las ECM y CONEXAS. Firma del Responsable:
 ANEXO N 30

ANLISIS DE LOS ACCIDENTES INCAPACITANTES SEGN CDIGO DE CLASIFICACIN

MES: JUNIO AO: 2017 CDIGO Y NOMBRE DEL DENUNCIO/ CONCESIN /U.E.A: CPS-1 MARCONA

EXPLORACIN EXPLOTACIN SUBTERRANEA EXPLOTACIN TAJO ABIERTO BENEFICIO ALMACENAMIENTO CONCENTRADOS ACTIVIDAD CONEXA x

CLASIFICACION DE LESIONES
Nombre de la Emp. Contratista
Minera (E.C.M.) y/o Emp. Edad Estado Civil Grado de Aos de Hora Da Mes Parte Temporal y Total Parcial Permanente y Total Incapacidad Ocupacin Remuneracin
Contratista de Actividades (A) (B) Instruccin experiencia (E) (F) (G) Temporal Permanente (H) (Talbla N 3 del ANEXO N S/.
Conexas (CONEXAS) (C) (D) 31)
(Tabla N 6 de *D.P. ANEXO N33 Das a
ANEXO N 31) Cargarse

CVC INGENIEROS SAC -

TALLER

CVC INGENIEROS SAC -

CONTROL DE MATERIALES

Nota:
*D.P.= Das Perdidos (Diagnostico mdico).
1. Plazo mximo de presentacin es al tercer 03 das calendario vencido cada mes.
2. Para preparar este cuadro se tomar en cuenta el cdigo de clasificacin del Anexo N 18 y Anexos 31 y 33.
3. El titular de actividad minero insertar tantas filas como sean necesarias para el llenado del presente anexo, de acuerdo al nmero de accidentes incapacitantes.
4. El titular de actividad minero deber informar de manera independiente los anlisis de los accidentes incapacitantes, cuando tenga varias unidades de produccin.
5. En el presente anexo deber consignarse a todo el personal que opera en la unidad de produccin (mina, planta de beneficio, talleres, E.C.M., CONEXAS y otros servicios).
 CDIGO DE CLASIFICACIN DEL ANEXO N 32 ANEXO N 33

EDAD ESTADO CIVIL (B) GRADO DE AOS DE HORA (E) DA (F) MES (G) INCAPACIDAD (H) TABLA 3 CATEGORIA TABLA 6 PARTE DEL CUERDO AFECTADO PARTE DEL CUERPO LESIONADO (ITT)
(A) INSTRUCCIN (C) EXPERIENCIA (D) OCUPACION

18 - 20 CASADO (A) PRIMARIA 0-1 0-1 LUNES ENERO INCAPACIDAD PARCIAL TEMPORAL 1 Funcionario 1 REGIN CRANEANA (CRANEO, CUERO CABELLUDO) MANOS (INCLUIDOS DEDOS)
21 - 25 SOLTERO SECUNDARIA 1-2 1-2 MARTES FEBRERO INCAPACIDAD TOTAL TEMPORAL 2 Empleado 2 OJOS (CON INCLUSIN DE LOS PARPADOS, LA RBITA Y EL NERVIO PTICO) BRAZOS
26 - 30 VIUDO TCNICA 2-3 2-3 MIRCOLES MARZO INCAPACIDAD PARCIAL PERMANENTE 3 Jefe de Planta 3 BOCA (CON INCLUSIN DE LABIOS, DIENTES Y LENGUA) CABEZA/CARA (NO INCLUYE OJOS, ODOS)
31 - 35 DIVRCIADO SUPERIOR 3-4 3-4 JUEVES ABRIL INCAPACIDAD TOTAL PERMANENTE 4 Capataz 4 CARA (UBICACIN NO CLASIFICADA EN OTRO EPGRAFE) OJOS
36 - 40 CONVIVIENTE 4-5 4-5 VIERNES MAYO 5 Tcnico 5 NARIZ Y SENOS PARANASALES ODOS
41 - 45 5 - 10 5-6 SABADO JUNIO 6 Operario 6 APARATO AUDITIVO CUELLO
46 - 50 10 - 15 6-7 DOMINGO JULIO 7 Oficial 7 CABEZA, UBICACIONES MULTIPLES TRAX
51 - 55 15 - 20 7-8 AGOSTO 8 Pen 8 CUELLO ABDOMEN
56 - 60 20 - 25 8-9 SEPTIEMBRE 9 Otros 9 REGIN CERVICAL PELVIS
60 - + 25 - 30 9 - 10 OCTUBRE 10 REGIN DORSAL COLUMNA
ms de 30 10 - 11 NOVIEMBRE 11 REGIN LUMBOSACRA (COLUMNA VERTEBRAL Y MUSCULAR ADYACENTES) PIERNAS - CADERAS
11 - 12 DICIEMBRE 12 TRAX (COSTILLAS, ESTERNN) PIES (INCLUIDOS DEDOS)
12 - 13 13 ABDOMEN (PARED ABDOMINAL) OTROS
13 - 14 14 PELVIS
14 - 15 15 TRONCO, UBICACIONES MULTIPLES
15 - 16 16 HOMBRO (INCLUSIN DE CLAVCULAS, OMOPLATO Y AXILA)
16 - 17 17 BRAZO
17 - 18 18 CODO
18 - 19 19 ANTEBRAZO
19 - 20 20 MUNECA
20 - 21 21 MANO (CON EXCEPCIN DE LOS DEDOS SOLOS)
21 - 22 22 DEDOS DE LA MANO
22 - 23 23 MIEMBRO SUPERIOR, UBICACIONES MULTIPLES
23 - 24 24 CADERA
25 MUSLO
26 RODILLA
27 PIERNA
28 TOBILLO
29 PIE (CON EXCEPCIN DE LOS DEDOS)
30 DEDOS DE LOS PIES
31 MIEMBRO INFERIOR, UBICACIONES MULTIPLES
32 APARATO CARDIOVASCULAR EN GENERAL
33 APARATO RESPIRATORIO EN GENERAL
34 APARATO DIGESTIVO EN GENERAL
35 SISTEMA NERVIOSO EN GENERAL
36 MAMAS
37 APARATO GENITAL EN GENERAL
38 APARATO URINARIO EN GENERAL
39 SISTEMA HEMATOPOYTICO EN GENERAL
40 SISTEMA ENDOCRINO EN GENERAL
41 PIE (SOLO AFECCIONES DRMICAS)
42 APARATO PSQUICO EN GENERAL
43 UBICACIONES MULTIPLES, COMPROMISO DE DOS O MAS ZONAS AFECTADAS
ESPECIFICADAS EN LA TABLA
44 RGANO, APARATO O SISTEMA AFECTADO POR SUSTANCIAS QUMICAS -
PLAGUICIDAS
45 OTROS
 ANEXO N 31
TABLAS PARA NOTIFICACIONES Y ANEXOS
TABLA 1 TAMAO DE LA EMPRESA
1 Microempresa
2 Pequea Empresa
3 Mediana Empresa
4 Gran Empresa
5 Instituciones del Estado
6 Minera Artesanal
7 Pequea Minera
8 Mediana y Gran Minera

TABLA 2 ACTIVIDAD ECONMICA DE LA EMPRESA

A Agricultura
B Pesca
C Minas y Canteras
D Manufactura
E Electricidad, Gas y Agua
F Construccin
G Comercio
H Hoteles y Restaurantes
I Transporte, Almacenamiento y Comunicaciones
J Intermediacin Financiera
K Activ. Inmob. Empresarial
L Administracin Pblica y Defensa
M Enseanza
N Servicios Sociales y de Salud
O Servicios

TABLA 3 CATEGORA OCUPACIONAL

1 Funcionario
2 Empleado
3 Jefe de Planta
4 Capataz
5 Tcnico
6 Operario
7 Oficial
8 Pen
9 Otros

TABLA 4 TIPO DEL ACCIDENTE

1 Cadas de personas
11 Cadas de personas con desnivelacin [cadas desde alturas (rboles, edificios, andamios, escaleras, mquinas de trabajo,
vehculos) y en profundidades (pozos, fosos, excavaciones, aberturas en el suelo)]
12 Cadas de personas que ocurren al mismo nivel
2 Cadas de objetos
21 Derrumbe (cadas de masas de tierra, de rocas, de piedras, de nieve)
22 Desplome (de edificios, de muros, de andamios, de escaleras, de pilas de mercancas)
23 Cadas de objetos en curso de manutencin manual
24 Otras cadas de objetos
3 Pisadas sobre, choques contra, o golpes por objetos, a excepcin de cadas de objetos
31 Pisadas sobre objetos
32 Choques contra objetos inmviles (a excepcin de choques debidos a una cada anterior)
33 Choque contra objetos mviles
34 Golpes por objetos mviles (comprendidos los fragmentos volantes y las particulas), a excepcin de los golpes por objetos
que caen
4 Atrapada por un objeto o entre objetos
41 Atrapada por un objeto
42 Atrapada entre un objeto inmvil y un objeto mvil
43 Atrapada entre dos objetos mviles (a excepcin de los objetos volantes o que caen)
5 Esfuerzos excesivos o falsos movimientos
51 Esfuerzos fisicos excesivos al levantar objetos
52 Esfuerzos fisicos excesivos al empujar objetos o tirar de ellos
53 Esfuerzos fisicos excesivos al manejar o lanzar objetos
54 Falsos movimientos
 6 Exposicin a, o contacto con, temperaturas extremas
61 Exposicin al calor (de la atmsfera o del ambiente de trabajo)
62 Exposicin al fro (de la atmsfera o del ambiente de trabajo)
63 Contacto con sustancias u objetos ardientes
64 Contacto con sustancias u objetos muy fros
7 Exposicin a, o contacto con, la corriente elctrica
8 Exposicin a, o contacto con, sustancias nocivas o radiaciones
81 Contacto por inhalacin, por ingestin o por absorcin con sustancias nocivas
82 Exposicin a radiaciones ionizantes
83 Exposicin a otras radiaciones
9 Otras formas de accidente, no clasificadas bajo otros epgrafes, incluidos aquellos accidentes no clasificados por falta de
datos suficientes

TABLA 5 AGENTE CAUSANTE

1 Mquinas
11 Generadores de energa, excepto motores electricos:
111 Mquinas de vapor
112 Mquinas de combustin interna
119 Otros
12 Sistemas de transmisin:
121 Arboles de transmisin
122 Correas, cables, poleas, cadenas, engranajes
129 Otros
13 Mquinas para el trabajo del metal:
131 Prensas mecnicas
132 Tomos
133 Fresadoras
134 Rectificadoras y muelas
135 Cizallas
136 Forjadoras
137 Laminadoras
139 Otras
14 Mquinas para trabajar la madera y otras materias similares:
141 Sierras circulares
142 Otras sierras
143 Mquinas de moldurar
144 Cepilladoras
149 Otras
15 Mquinas agrcolas:
151 Segadoras, incluso segadoras-trilladoras
152 Trilladoras
159 Otras
16 Mquinas para el trabajo en las minas
161 Mquinas de rozar
169 Otras
19 Otras mquinas no clasificadas bajo otros epgrafes:
191 Mquinas para desmontes, excavaciones, etc., a excepcin de los medios de transporte
192 Mquinas de hilar, de tejer y otras mquinas para la industria textil
193 Mquinas para la manufactura de productos alimenticios y bebidas
194 Mquinas para la fabricacin del papel
195 Mquinas de imprenta
199 Otras
2 Medios de transporte y de manutencin
21 Aparatos de izar:
211 Gras
212 Ascensores, montacargas
213 Cabrestantes
214 Poleas
219 Otros
22 Medios de transporte por va ferrea:
221 Ferrocarriles interurbanos
222 Equipos de transporte por va frrea utilizados en las minas, las galeras, las canteras, los establecimientos
industriales, los muelles, etc.
229 Otros
 23 Medios de transporte rodantes, a excepcin de los transportes por va ferrea:
231 Tractores
232 Camiones
233 Carretillas motorizadas
234 Vehculos motorizados no clasificados bajo otros epgrafes
235 Vehculos de traccin animal
236 Vehculos accionados por la fuerza del hombre
239 Otros
24 Medios de transporte por aire
25 Medios de transporte acutico:
251 Medios de transporte por agua con motor
252 Medios de transporte por agua sin motor
26 Otros medios de transporte:
261 Transportadores areos por cable
262 Transportadores mecnicos a excepcin de los transportadores areos por cable
269 Otros
3 Otros aparatos
31 Recipientes de presin:
311 Calderas
312 Recipientes de presin sin fogn
313 Caeras y accesorios de presin
314 Cilindros de gas
315 Cajones de aire comprimido, equipo de buzo
319 Otros
32 Hornos, fogones, estufas:
321 Altos hornos
322 Hornos de refinera
323 Otros hornos
324 Estufas
325 Fogones
33 Plantas refrigeradoras
34 Instalaciones electricas, incluidos los motores electricos pero con exclusin de las herramientas electricas manuales:

341 Mquinas giratorias

342 Conductores y cables elctricos
343 Transformadores
344 Aparatos de mando y de control
349 Otros
35 Herramientas electricas manuales
36 Herramientas, implementos y utensilios, a excepcin de las herramientas electricas manuales:
361 Herramientas manuales accionadas mecnicamente a excepcin de las herramientas elctricas manuales

362 Herramientas manuales no accionadas mecnicamente

369 Otros
37 Escaleras, rampas mviles
38 Andamios
39 Otros aparatos no clasificados bajo otros epgrafes
4 Materiales, sustancias y radiaciones
41 Explosivos
42 Polvos, gases, lquidos y productos qumicos, a excepcin de los explosivos:
421 Polvos
422 Gases, vapores, humos
423 Lquidos no clasificados bajo otros epgrafes
424 Productos qumicos no clasificados bajo otros epgrafes
429 Otros
43 Fragmentos volantes
44 Radiaciones:
441 Radiaciones ionizantes
449 Radiaciones de otro tipo
49 Otros materiales y sustancias no clasificados bajo otros epgrafes
5 Ambiente del trabajo
51 Exterior:
511 Condiciones climticas.
512 Superficies de trnsito y de trabajo
513 Agua
519 Otros
 53 Interior:
521 Pisos
522 Espacios exiguos
523 Escaleras
524 Otras superficies de trnsito y de trabajo
525 Aberturas en el suelo y en las paredes
526 Factores que crean el ambiente (alumbrado, ventilacin, temperatura, ruidos, etc.)
529 Otros
54 Subterrneos:
531 Techados y revestimientos de galeras, de tneles, etc.
532 Pisos de galeras, de tneles, etc.
533 Frentes de minas, tneles, etc.
534 Pozos de minas
535 Fuego
536 Agua
539 Otros
6 Otros agentes no clasificados bajo otros epgrafes
61 Animales:
611 Animales vivos
612 Productos de animales
69 Otros agentes no clasificados bajo otros epgrafes
7 Agentes no clasificados por falta de datos suficientes

TABLA 6 PARTE DEL CUERPO AFECTADA

1 REGIN CRANEANA (CRANEO, CUERO CABELLUDO)
2 OJOS (CON INCLUSIN DE LOS PARPADOS, LA RBITA Y EL NERVIO PTICO)
3 BOCA (CON INCLUSIN DE LABIOS, DIENTES Y LENGUA)
4 CARA (UBICACIN NO CLASIFICADA EN OTRO EPGRAFE)
5 NARIZ Y SENOS PARANASALES
6 APARATO AUDITIVO
7 CABEZA, UBICACIONES MULTIPLES
8 CUELLO
9 REGIN CERVICAL
10 REGIN DORSAL
11 REGIN LUMBOSACRA (COLUMNA VERTEBRAL Y MUSCULAR ADYACENTES)
12 TRAX (COSTILLAS, ESTERNN)
13 ABDOMEN (PARED ABDOMINAL)
14 PELVIS
15 TRONCO, UBICACIONES MULTIPLES
16 HOMBRO (INCLUSIN DE CLAVCULAS, OMOPLATO Y AXILA)
17 BRAZO
18 CODO
19 ANTEBRAZO
20 MUNECA
21 MANO (CON EXCEPCIN DE LOS DEDOS SOLOS)
22 DEDOS DE LA MANO
23 MIEMBRO SUPERIOR, UBICACIONES MULTIPLES
24 CADERA
25 MUSLO
26 RODILLA
27 PIERNA
28 TOBILLO
29 PIE (CON EXCEPCIN DE LOS DEDOS)
30 DEDOS DE LOS PIES
31 MIEMBRO INFERIOR, UBICACIONES MULTIPLES
32 APARATO CARDIOVASCULAR EN GENERAL
33 APARATO RESPIRATORIO EN GENERAL
34 APARATO DIGESTIVO EN GENERAL
35 SISTEMA NERVIOSO EN GENERAL
36 MAMAS
37 APARATO GENITAL EN GENERAL
38 APARATO URINARIO EN GENERAL
39 SISTEMA HEMATOPOYTICO EN GENERAL
40 SISTEMA ENDOCRINO EN GENERAL
41 PIE (SOLO AFECCIONES DRMICAS)
42 APARATO PSQUICO EN GENERAL
43 UBICACIONES MULTIPLES, COMPROMISO DE DOS O MAS ZONAS AFECTADAS ESPECIFICADAS EN LA TABLA
44 RGANO, APARATO O SISTEMA AFECTADO POR SUSTANCIAS QUMICAS - PLAGUICIDAS
45 OTROS
TABLA 7 NATURALEZA DE LA LESIN
CDIGO DESCRIPCIN
1 ESCORIACIONES
2 HERIDAS PUNZANTES
3 HERIDAS CORTANTES
4 HERIDAS CONTUSAS (POR GOLPES O DE BORDES IRREGULAR)
5 HERIDA DE BALA
6 HERIDA DE TEJIDOS
7 CONTUSIONES
8 TRAUMATISMOS INTERNOS
9 TORCEDURAS Y ESGUINCES
10 LUXACIONES
11 FRACTURAS
12 AMPUTACIONES
13 GANGRENAS
14 QUEMADURAS
15 CUERPO EXTRANO EN OJOS
16 ENUCREACIN (PRDIDA OCULAR)
17 INTOXICACIONES
18 INTOXICACIONES POR PLAGUICIDAS
19 ASFIXIA
20 EFECTOS DE ELECTRICIDAD
21 EFECTOS DE LAS RADIACIONES
22 DISFUNCIONES ORGANICAS
0 OTROS

TABLA 8 ENFERMEDAD PROFESIONAL U OCUPACIONAL

NTS.068-MINSA/DGSP -V.1 APROBADA MEDIANTE R.M.N 480-2008/MINSA Y SU MODIFICATORIA
CDIGO DESCRIPCIN
1 ENFERMEDADES PROFESIONALES CAUSADAS POR AGENTES QUMICOS
2 ENFERMEDADES PROFESIONALES CAUSADAS POR AGENTES FSICOS
3 ENFERMEDADES PROFESIONALES CAUSADAS POR AGENTES BIOLGICOS
4 ENFERMEDADES PROFESIONALES CAUSADAS POR INHALACIN DE SUSTANCIAS Y AGENTES NO COMPRENDIDAS EN OTROS
APARTADOS
5 ENFERMEDADES PROFESIONALES DE LA PIEL CAUSADAS POR SUSTANCIAS Y AGENTES NO COMPRENDIDOS EN ALGUNO DE
LOS OTROS APARTADOS
6 ENFERMEDADES PROFESIONALES CAUSADAS POR AGENTES CARCINOGNICOS
7 OTRAS

TABLA 9 INCIDENTE PELIGROSO

CDIGO DESCRIPCIN
1 ATRAPAMIENTO SIN DANO (DENTRO, FUERA, ENTRE, DEBAJO)
2 CADA DE UN ASCENSOR
3 CADAS DE CABLES DE ALTA TENSIN - CONTACTO DE MAQUINARIAS O PARTE DE ELLAS CON CABLES DE ALTA TENSIN

4 CADAS DE CARGAS IZADAS (CONTENEDORES, PAQUETES DESCARGAS, ETC)

5 CHOQUE DE VEHCULOS DE TRABAJO
6 DERRAME, ESCAPES, FUGAS DE MATERIALES PELIGROSOS (CORROSIVOS, REACTIVOS, EXPLOSIVOS, TXICOS, INFLAMABLE,
BIOLGICOS PATGENOS)
7 DERRUMBE DE UNA CONSTRUCCIN
8 DERRUMBE DE UNA MINA
9 DERRUMBES (ZANJAS, TALUDES, CALZADURAS,EXCAVACIONES,DE TERRENOS EN GENERAL, ETC)
10 DESASTRES DE ORIGEN ANTROPOGNICO (AREO, MARTIMO)
11 DESASTRES DE ORIGEN NATURAL (SISMOS, FLUVIALES, PLUVIALES, TERRESTRE)
12 DESPLOMES ESTRUCTURAS, INSTALACIONES, PRODUCTOS ALMACENADOS
13 DESPRENDIMIENTO DE ROCAS
14 EPIDEMIAS /INTOXICACIONES MASIVAS
15 EXPLOSIONES
16 INCENDIOS
17 INCURSIONES TERRORISTAS/ATENTADOS/SABOTAJES
18 SITUACIONES DE CONMOCIN CIVIL / MOTINES
19 TORMENTAS ELCTRICAS INUSUALES
20 VOLCADURA CON EXPLOSIVOS SIN PREVIO AVISO
21 VOLCADURA DE BOTELLAS PRESURIZADAS
22 OTROS
TABLA 10 TIPO DEL INCIDENTE, ACCIDENTE EN SUB SECTOR MINERA
1 CADA DE PERSONAS
2 CADA DE OBJETOS
3 DESPRENDIMIENTO DE ROCAS
4 CHOQUES CONTRA O GOLPES POR OBJETOS DURANTE EL CARGUO Y DESCARGA DE MINERAL/DESMONTE
5 CHOQUES CONTRA O GOLPES POR OBJETOS DURANTE EL MANIPULEO DE MATERIALES.
6 CHOQUES CONTRA O ATRAPADO EN O GOLPES POR VEHCULO MOTORIZADO (TRANSITO VEHICULAR).
7 ATRAPADO POR O GOLPES POR MAQUINARIAS EN MOVIMIENTO
8 ATRAPADO EN CHUTES O TOLVAS Y OTROS DURANTE DESATORO
9 ATRAPADO POR SUCCIN DE MINERAL/DESMONTE
10 ATRAPADO POR DERRUMBE, DESLIZAMIENTO, SOPLADO DE MINERAL O DESMONTE
11 ATRAPADO O GOLPES DURANTE PERFORACIN
12 GOLPES POR OBJETOS EN DETONACIN DE EXPLOSIVOS
13 GOLPES POR HERRAMIENTAS
14 EXPOSICIN A, O CONTACTO CON TEMPERATURAS EXTREMAS
15 EXPOSICIN A, O CONTACTO CON ENERGA ELCTRICA
16 EXPOSICIN A, O CONTACTO CON RADIACIONES.
17 EXPOSICIN A, O CONTACTO CON TORMENTAS ELCTRICAS (CADA DE RAYO)
18 EXPOSICIN A, O CONTACTO CON SUSTANCIAS PELIGROSAS.
19 EXPOSICIN A, O CONTACTO POR INHALACIN CON GASES TXICOS/ASFIXIANTES (VENTILACIN DEFICIENTE)
20 EXPOSICIN A, O CONTACTO POR INGESTIN DE ALIMENTOS (INTOXICACIN)
21 ESFUERZOS EXCESIVOS O FALSOS MOVIMIENTOS.
22 OTROS (ESPECIFICAR)
 Gerencia de Seguridad, Salud Ocupacional
SEGUIMIENTO - REPORTE DE ACTOS Y CONDICI
CVC INGENIEROS S.A.C

EMPRESA: CVC INGENIEROS S.A.C GERENCIA: INGENIERIA/CONTROL MATERIALES

DEPARTAMENTO/ PERSONAL
LUGAR REPORTADO BLANCO
EMPRESA GERENCIA SUPERINTENDENC FECHA HORA REA OBSERVADO (S
ESPECFICO POR AFECTADO
IA Aplica)

C.V.C C.V.C
CONTROL DE PLANTA Lizzett
1 INEGENIERO INEGENIERO 6/10/2017 11:00:00 AM CHUTE 18 No Aplica Seguridad
MATERIALES CHANCADORA Fernandez
S S.A.C S S.A.

control de
2 cvc control materiales 6/8/2017 10:15:00 AM chancadora ductos J.lujan A.Cabrera seguridad
materiales

C.V.C CONTROL
CONTROL DE PLANTA DUCTOS (frente Lizzett Ttupa Gutierrez Medio
3 INEGENIERO DE 6/14/2017 15:30:00 P.m. al comedor)
MATERIALES CHANCADORA Fernandez Oscar Ambiente
S S.A.C MATERIALES

control de
4 cvc control materiales 6/24/2017 10:15:00 AM chancadora chancadora J.lujan Alvares Quinteros seguridad
materiales
cional y Medio Ambiente Fecha: 03.06.2017
NDICIONES SUBESTNDARES Versin: 0
A.C Pgina: 01 de 01

DEPARTAMENTO: MANTENIMIENTO MECANICO / CONSTRUCCI MES: MARZO TOTAL REPORTES: 17

NIVEL DE ACCIN INMEDIATA QU SE QUIN LO VA A CUNDO SE VA A

TIPO DE REPORTE CDIGO A/C DESCRIPCIN
RIESGO VA A REALIZAR? REALIZAR? REALIZAR?
el trabjaor indico que porta
electrodo de su equipo estaba Se le aviso inmediatmente al
Condiciones Sub Herramienta, Equipo o Materiales roto y su coneccion con el supervisor para que le Monitora
MEDIO 32 SSOMA/Supervisor 6/9/2017
Estandar defectuosos cable de soldar estaba hicieran un cambio de porta
suelto ,esto podia ocacionar electrodo y cable de soldar .
un peligro llamada de atencion al
se encontro al trabajador compaero , explicarle el
utilizando herramientas porue debe utilizar la
medio Acto Sub estandar 7 no usar epp hechizas creada en el herramienta adecuada para MONITOR SSOMA 6/8/2017
momento para mover un cada trabajo e utilizar una
ducto herramienta hechiza puede
probocar un accidente
se encontro al Sr Ttupa que llamada de atencion , se le
habia derramado un poco de dijo que recogiera esa tierra
Manejo inadecuado de Desechos
pintura en la tierra,que le contaminada y que lo
MEDIO Acto Sub estandar 76 peligrosos para su disposicion TTupa Gutierres Oscar 6/14/2017
sobraba luego de pintar un dispusiera en el cilindro
final
ducto. Solo lo mesclo con la correspondiente para residuos
tierra , mas no lo recogio. peligrosos.
llamada de atencion al
se encontro al trabajador compaero , explicarle el
realizando trabajos en un porue debe utilizar las el
medio Acto Sub estandar 7 no usar epp MONITOR SSOMA 6/24/2017
area de alta polucion sin el respirador , y las
respirador respectivo consecuencias del polvo en la
salud
ESTADO DE
LA ACCIN
INMEDIATA

Cerrado

Cerrado

Cerrado

Cerrado