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Diagnstico Neuropsicolgico

1. Principios Generales de Evaluacin


La neuropsicologa se encuentra situada entre la neurologa y las ciencias
biolgicas por una parte y la psicologa y las ciencias comportamentales, por la
otra. Es entonces natural que sus procedimientos de evaluacin recurran tanto
a estrategias clnicas cualitativas propias de la neurologa, como a
procedimientos psicomtricos heredados de la psicologa.
1.1 El examen clnico
La divisin entre corrientes clnicas y corrientes psicomtricas en
neuropsicologa parece ms artificial que real; sin embargo, en algunos pases
(como los Estados Unidos) ha sido frecuente establecer una distincin entre
neurologa comportamental y neuropsicologa clnica. En la neurologa
comportamental se considera que el proceso diagnstico se refiere a la
bsqueda designos y sntomas patolgicos indicativos de disfuncin cerebral.
Por el contrario, en neuropsicologa clnica, y partiendo de los principios
utilizados en la medicin psicolgica, el diagnstico se logra recurriendo a la
aplicacin de procedimientos psicomtricos estandarizados,compuestos por
tems suficientemente bien analizados, y con una confiabilidad y validez
aceptables. De hecho, dentro de su prctica profesional, el neuropsiclogo casi
siempre utiliza procedimientos tanto de uno como de otro tipo. El nfasis en un
tipo u otro tipo de procedimiento de pende no slo de la orientacin particular
del profesional, sino tambin de los recursos y condiciones existentes, y del
objetivo para el cual se realiza la evaluacin.
Los procedimientos clnicos cualitativos de diagnstico neuropsicolgico
pueden ser adaptados a un sistema psicomtrico; o tambin pueden crearse
sistemas de diagnstico intermedios parcialmente cualitativos y parcialmente
cuantitativos. Ms aun, para la calificacin de muchas pruebas
neuropsicolgicas no existen an sistemas de cuantificacin suficientemente
definidos y aceptados; tal es el caso de la evaluacin de las apraxias
ideomotoras e ideacionales. Igualmente, las pruebas psicomtricas pueden ser
aplicadas con una perspectiva puramente clnica y cualitativa, y de hecho ste
es muy frecuentemente el caso.
Cuando se trata de comunicar los resultados de un examen neuropsicolgico
(por ejemplo, cuando se requiere entregar un informe del paciente, cuando se
trata de presentar el caso a la comunidad profesional, o simplemente cuando
es necesario registrar la evolucin del paciente) es aconsejable, adems de los
procedimientos puramente clnicos cualitativos, emplear tambin
procedimientos estandarizados y cuantitativos de evaluacin, que sean claros,
comprensibles y comparables. Esto aumenta el nivel de ntercomunicabilidad y
confiabilidad. A continuacin se describen algunos principios bsicos de
medicin psicolgica (psicometra), necesarios para poder entender y utilizar
correctamente las pruebas psicomtricamente orientadas en neuropsicologa.
1.2 Principios de medicin
Una prueba (o test) psicolgico o neuropsicolgico es una muestra de una
conducta particular; por ejemplo: una prueba de fluidez verbal es una muestra
de la habilidad que tiene un sujeto para
encontrar palabras. Una batera psicolgica o neuropsicolgica es una
coleccin de pruebas que evala un rea o dominio cognoscitivo determinado
(por ejemplo, el lenguaje); o varios dominios cognoscitivos (por ejemplo, la
memoria y las funciones ejecutivas). Una prueba psicomtrica utiliza
puntajes cuantitativos, es decir, valores numricos.
reas o dominios cognoscitivos
Las habilidades medidas en los instrumentos de evaluacin neuropsicolgica
suelen agruparse en reas o dominios. En usual distinguir diferentes reas o
dominios. Generalmente se distinguen entre 5 y 9 dominios diferentes; por
ejemplo, atencin, lenguaje, clculo, memoria y aprendizaje, percepcin,
motricidad, funciones somatosensoriales, habilidades espaciales, y funciones
ejecutivas. Pero hay diversas formas de agruparlas. As, la atencin y las
funciones ejecutivas se pueden considerar conjuntamente; el clculo no
necesariamente representa un rea diferente, ya que las habilidades de clculo
se pueden interpretar parcialmente como lenguaje, parcialmente como
atencin, y parcialmente como funciones ejecutivas; la percepcin se puede
considerar conjuntamente con las habilidades espaciales y referirnos entonces
a funciones visoperceptuales y visoepaciales; las funciones motoras se pueden
considerar conjuntamente con las funciones ejecutivas (funciones motoras y
ejecutivas), etc.
Existen algunos dominios o reas, como son lenguaje y memoria, que son
reconocidos por todos los autores como dominios independientes. Hay otros
dominios en los cuales distintos autores incluyen diferentes habilidades, como
son las habilidades espaciales y perceptuales; y dominios que algunos autores
distinguen, y otros autores no; por ejemplo, la atencin en ocasiones se incluye
como un dominio independiente; en otras ocasiones se considera
conjuntamente con las funciones ejecutivas.
Diagnstico
Diagnstico se puede definir como acto de conocer la naturaleza de una
enfermedad mediante la observacin de sus sntomas y signos (Real
Academia Espaola, 2001). En general, enfermedad se entiende como una
entidad que altera el estado de salud; quizs entonces podra ser ms
exacto definir diagnstico como el acto de encontrar los sndromes
responsables de los sntomas y signos de un paciente. Sndrome
corresponde a un grupo de sntomas (anormalidades reportadas por el
paciente) y signos (manifestacin anormal hallada al examen; es
decir, la semiologa), que aparecen en forma concurrente.
1.3.1 Tipos de diagnstico
En ocasiones se distinguen diferentes tipos de diagnstico:
1. Diagnstico sintomtico. Corresponde a las anormalidades reportadas por
el paciente (por ejemplo, olvido de palabras).
2. Diagnstico etiolgico. Se refiere a la causa de la anormalidad. Por
ejemplo, cuando nos referimos a una afasia traumtica, afasia corresponde
al diagnstico sindromtico y traumtica al diagnstico etiolgico; en otras
palabras, se trata de un sndrome afsico causado por un trauma.
Frecuentemente un elemento fundamental en el diagnstico etiolgico es la
historia de la enfermedad: cmo se inici y cmo ha sido la evolucin del
trastorno que presenta el paciente. Si una persona presenta trastornos en el
lenguaje luego de un accidente automovilstico asociado con un trauma de
crneo, evidentemente la etiologa es traumtica. En ocasiones, determinar la
etiologa de una condicin patolgica es muy sencillo; en otras ocasiones,
puede ser muy complejo.
En realidad, las etiologas de dao cerebral son unas pocas (Tabla 1.1.), pero
en cada una de ellas se pueden distinguir subtipos.
3. Diagnstico topogrfico. Se refiere a la localizacin del proceso patolgico.
Si hablamos de una afasia temporal, temporal se refiere a la localizacin del
proceso patolgico; en otras palabras, se trata de una afasia relacionada con
una anormalidad del lbulo temporal.
La topografa de la lesin hace referencia a una anormalidad morfolgico, y en
consecuencia, los mtodos para lograr un diagnostico topogrfico no son
clnicos, sino ms exactamente mtodos que permitan visualizar el cerebro,
como es la Tomografa Axial Computarizada (TAC) y la Resonancia Magntica
(RM), aunque los mtodos clnicos puede sugerir una patologa en un sitio
especifico del cerebro.
4. Diagnstico sindromtico. Se refiere al sndrome en el cual concurren los
sntomas y signos del paciente. El diagnstico clnico es un diagnstico
sindromtico.
Cada examen clnico busca ciertos sndromes. El examen clnico en neurologa
busca hallar sndromes neurolgicos; el examen clnico en psiquiatra busca
hallar sndromes psiquitricos; el examen clnico en neuropsicologa busca
hallar sndromes neuropsicolgicos; etc.
Surge entonces la pregunta, y cules son los sndromes neuropsicolgicos
que tratamos de hallar en una evaluacin neuropsicolgica? Los sndromes
neuropsicolgicos son los defectos cognoscitivos que pueden hallarse en caso
de patologa cerebral, e incluyen entonces: afasia, alexia, agrafia, acalculia,
amnesia, apraxia, agnosia, trastorno visoespacial, sndrome disejecutivo,
demencia, etc. En cada uno de ellos existen subtipos (como existen subtipos
de epilepsia en neurologa o subtipos de psicosis en psiquiatra). No existe un
manual de sndromes neuropsicolgicos, aunque muchos de ellos se incluyen
en el Manual Diagnstico y Estadstico de
los Trastornos Mentales (DSM-IV, 1994) y en la Clasificacin Internacional
de las Enfermedades (ICD-10, 2007).
1.3.2 Decisiones diagnsticas
Las decisiones diagnsticas deben tener en cuenta varios aspectos
importantes:
1. Existe un criterio psicomtrico de anormalidad. Este criterio es
simplemente probabilstico.
Cuando el puntaje en una prueba es menor de dos desviaciones estndar
por debajo de la media observada en otros sujetos similares al paciente (es
decir, segn los datos normativos), se puede considerar que la probabilidad de
obtener este puntaje es aproximadamente 2.2%; y el mnimo nivel de
significatividad estadstica que se acepta es 5% (5% de que esta conclusin
sea errnea). En consecuencia, es usual decir que un puntaje en una prueba
neuropsicologa es anormal, cuando se encuentra dos o ms desviaciones
estndar por debajo de la media del grupo normativo. A veces se utiliza el
trmino limtrofe para describir los puntajes que se encuentran entre una o
dos desviaciones estndar por debajo de la media.
2. Existe tambin un criterio funcional de anormalidad. El criterio funcional
se refiere a cmo funciona el paciente en su vida real. Si una persona presenta
un trastorno en el lenguaje, el trastorno en el lenguaje debe manifestarse en su
vida diaria; si una persona presenta una demencia, esa demencia debe
manifestarse en la vida diaria, etc. Se han desarrollado diversas
escalas comportamentales (particularmente en el rea de las demencias), con
el objeto de poder sistematizar la informacin sobre el funcionamiento del
paciente en la vida diaria (criterio funcional).
3. El criterio psicomtrico y el criterio funcional deben ser congruentes.
Se espera que los defectos cognoscitivos que presenta un paciente interfieran
en su funcionamiento laboral y social, dependiendo de la gravedad del defecto.
4. Un solo puntaje anormal no es suficiente para hacer un diagnstico.
Por probabilidad estadstica, algunos sujetos de la poblacin general obtendrn
puntajes menores que dos desviaciones estndar debajo de la media de la
poblacin en una prueba cualquiera. Ms aun, debemos tener presente que el
puntaje en una prueba es un valor probabilstico, y existe un error
en la medida.
5. Se espera que los puntajes obtenidos en diferentes sub-pruebas sean
congruentes. Es decir, si un sujeto falla en una prueba de denominacin, se
espera que tambin falle en otras pruebas de denominacin; si un paciente
presenta dificultades construccionales, es altamente probable que tambin
presente dificultades espaciales; etc.
El diagnstico en neuropsicologa analiza entonces la posible presencia de
sndromes cognoscitivos.
2. Proceso de evaluacin en Neuropsicologa
Todos los exmenes clnicos tienen un objetivo fundamental comn: buscar
posibles anormalidades (sndromes) (la palabra clnica proviene de la
palabra griega - kline, lecho, cama; o sea, estar en cama, estar
enfermo). As, un examen clnico neurolgico busca posibles anormalidades
neurolgicas; un examen clnico psiquitrico busca posibles anormalidades
psiquitricas; y un examen clnico neuropsicolgico busca posibles
anormalidades neuropsicolgicas. Adems de este objetivo fundamental,
pueden existir tambin otros objetivos adicionales, usualmente relacionados
con el pronstico, tratamiento, etiologa, y similares.
2.1. Objetivos
Se podra proponer que la evaluacin neuropsicolgica se realiza buscando
uno o varios de los siguientes objetivos:
1. Determinar el perfil cognoscitivo de un paciente, usual, pero no
necesariamente, luego de alguna condicin patolgica del sistema nervioso.
Los grupos de pacientes ms frecuentemente remitidos a un examen
neuropsicolgicos son: personas que han sufrido traumatismos de crneo o
accidentes cerebrovasculares; individuos adultos o ancianos en quienes se
sospecha un deterioro cognoscitivo importante; pacientes provenientes de
servicios neuro-quirrgicos con tumores cerebrales; pacientes neurolgicos con
distintas condiciones cerebrales, como son meningitis y epilepsia; y nios con
problemas en el aprendizaje.
2. Analizar los sntomas y signos presentes, e identificar los sndromes
fundamentales subyacentes. Una vez que se determine la existencia de
anormalidades en una o varias reas, se busca analizar los sntomas y signos,
para proponer el sndrome o sndromes en el cual o en los cuales concurren
estas anormalidades.
3. Proponer procedimientos teraputicos y de rehabilitacin. Dependiendo
de la condicin especifica del paciente, el enfoque teraputico ser diferente.
Para un paciente afsico, por ejemplo, el procedimiento teraputico por
excelencia es la terapia del lenguaje; para un paciente con mltiples defectos
cognoscitivos consecuentes a un traumatismo craneoenceflico,
probablemente sea aconsejable un programa integrado de rehabilitacin
cognoscitiva; etc.
4. Proveer informacin adicional para efectuar un diagnstico diferencial
entre condiciones
aparentemente similares. Existen diversas situaciones en la cual el examen
neuropsicolgico puede
ser crtico para establecer un diagnstico diferencial. Por ejemplo,
envejecimiento normal vs.
demencia.
5. Proponer posibles patologas subyacentes responsables de la disfuncin
cognoscitiva
existente. Una prdida progresiva en la comprensin del lenguaje, por ejemplo,
puede sugerir un
proceso patolgico de evolucin lenta en el lbulo temporal izquierdo, tal como
un tumor o una
atrofia progresiva.
En la prctica, pueden existir muchas razones adicionales para realizar una
evaluacin
neuropsicolgica; por ejemplo, para determinar la capacidad laboral de un
paciente; para realizar un
seguimiento de un paciente y determinar las caractersticas de su evolucin, o
la bondad de un
procedimiento teraputico particular; o simplemente con fines exploratorios o
investigativos.
2.2 Variables
Diferentes variables afectan los puntajes obtenidos en pruebas de evaluacin
neuropsicolgica.
Estudiaremos algunas de estas variables.
2.2.1 Edad
Las habilidades intelectuales varan a travs del tiempo y as mismo los
puntajes en pruebas de
evaluacin neuropsicolgica: durante las primeras dcadas de la vida los
puntajes en pruebas
cognoscitivas aumentan hasta cierto rango de edad; luego presentan una
estabilizacin relativa, y a
partir de cierto punto comienzan a caer. Sin embargo, el patrn especfico
depende de la habilidad
en particular. Como un ejemplo de evaluacin intelectual, la Tabla 2.1 presenta
los puntajes medios
y las desviaciones estndar en las diferentes subpruebas de la Escala de
Inteligencia Wechsler para
Adultos en su tercera edicin (Wechsler, 1997).
En general se observa que las habilidades de tipo verbal (por ejemplo,
Vocabulario, Informacin,
etc.) progresan hasta la quinta y aun la sexta dcada de la vida, y luego sus
puntajes decaen. En
las habilidades de tipo no verbal (por ejemplo, Figuras Incompletas, Cubos,
etc.), el puntaje mximo
se obtiene a una edad ms temprana y luego se observa una disminucin
progresiva a travs de las
edades.
Por esta razn, las normas para pruebas neuropsicolgicas deben distinguir
grupos de edades.
Esto es particularmente importante para sujetos menores de 20 aos y
mayores de 50 aos. Entre
estos dos rangos de edad, los cambios intelectuales son relativamente
menores.
2.2.2 Nivel educacional
El nivel educacional es sin duda la variable ms importante que afecta los
puntajes en distintas
pruebas psicolgicas y neuropsicolgicas. De hecho, muchas de las
habilidades que se incluyen en
las evaluaciones intelectuales, particularmente las habilidades verbales, son
habilidades
directamente entrenadas en la escuela.
El efecto de la educacin es diferente en distintas subpruebas. Como un
ejemplo, la Tabla 2.2
presenta la correlacin entre aos de escolarizacin y puntajes en las distintas
subpruebas de la
Batera Neuropsicolgico Breve Neuropsi, y el porcentaje de la varianza de los
puntajes en cada
subprueba que explica la educacin. Aunque el efecto de la educacin es
particularmente
importante en las subpruebas verbales, tambin se encuentra en otros tipos de
subpruebas, por
ejemplo, en tareas construccionales (Copia de una figura), y en funciones
ejecutivas (por ejemplo,
Secuencias, Dgitos inversos, Similitudes); de hecho, el efecto educacional
mayor se observa
en la subprueba de Fluidez verbal fonolgica, que evidentemente es una
prueba verbal, pero
tambin es una prueba de funcin ejecutiva.
Dada la enorme influencia del nivel educacional en las pruebas de evaluacin,
las normas de las
pruebas neuropsicolgicas deben distinguir subgrupos con diferentes niveles
educacionales. Es
importante adems tener presente que el efecto educacional es especialmente
significativo en los
niveles educativos bajos, y que no es un efecto lineal; eso quiere decir que
cuando se comparan
sujetos con cero y tres aos de educacin se encuentran diferencias enormes;
cuando se
comparan sujetos con tres y seis aos de educacin las diferencias aun son
importantes pero no
tan grandes; cuando se comparan sujetos con 12 y 15 aos de educacin las
diferencias son
mnimas; y cuando se comparan sujetos con 15 y 18 aos de educacin es
difcil hallar ninguna
diferencia.
2.2.3 Sexo
Tradicionalmente se ha aceptado que existen diferencias importantes en las
habilidades
cognoscitivas entre hombres y mujeres en dos reas: (1) Las mujeres
aventajan a los hombres en
pruebas verbales; (2) Los hombres aventajan a las mujeres en pruebas
espaciales. Hay una tercera
diferencia que en ocasiones se menciona: los hombres aventajan a las mujeres
en habilidades
matemticas, pero esta ltima diferencia bien podra ser una consecuencia de
las mejores
habilidades espaciales de los hombres (Benbow et al., 2000). Adems, es un
tipo de diferencia que
slo aparece durante la adolescencia y nicamente se encuentra en algunas
tareas matemticas
complejas (Rosselli et al., 2009). Realmente, no es usual que las tablas
normativas para pruebas de
evaluacin neuropsicolgica presenten normas separadas para hombres y
mujeres.
Sin embargo, no siempre se ha confirmado tal asociacin del sexo con
habilidades verbales y
espaciales. El autor de este mdulo ha trabajado por cerca de 25 aos en la
normalizacin de
pruebas de diagnstico neuropsicolgico. En todos los estudios normativos
adelantados durante
este tiempo, (1) nunca se ha encontrado que haya ninguna diferencia
significativa en ninguna
prueba neuropsicolgica entre hombres y mujeres si se toman sujetos con 12 o
ms aos de
educacin; (2) nunca se ha encontrado en sujetos con menos de 12 aos de
educacin que las
mujeres aventajen a los hombres en ninguna prueba. En otras palabras, el
efecto del sexo es
dependiente del nivel educacional del sujeto, tal como se ilustra en la Figura
2.1.
Con el objeto de considerar simultneamente el efecto de la edad, la educacin
y el sexo, la Tabla
2.3. presenta los puntajes promedio y las desviaciones estndar en la copia de
Figura Compleja de
Rey-Osterrieth en una muestra de 624 sujetos normales, separados por edad,
nivel educacional y
sexo.
2.2.4 Cultura
La pruebas psicomtricas de evaluacin se han desarrollado en un medio
cultural muy especifico:
en la llamada cultura occidental y muy especialmente en los Estados Unidos.
Es comprensible que
estas pruebas se basen en los valores propios de esa cultura; su aplicacin en
otros medios
culturales puede ser problemtica (Ardila, 2007b).
Tomando una definicin relativamente estndar de cultura, podemos decir que
cultura se refiere al
conjunto de tradiciones y estilos de vida aprendidos y compartidos por los
miembros de una
sociedad. Incluye las formas de pensar, sentir y comportarse (Harris, 1983).
Una definicin mnima
de cultura podra ser: cultural es la forma de vida propia de un grupo humano
(Ardila, 2007b). Es
usual considerar que la cultura est compuesta por tres tipos de elementos:
1. La representacin interna, subjetiva o psicolgica de la cultura; es decir,
pensamientos,
sentimientos, conocimientos, valores, actitudes, y creencias;
2. La dimensin comportamental, referida a las formas de relacionarse con
otros, estilos de
conducta en diferentes contextos, festividades y reuniones, estilos de
asociacin, etc.
3. Los elementos culturales, o sea, los elementos fsicos caractersticos de un
grupo humano, tales
como elementos simblicos, ropa, ornamentos, casas, instrumentos, armas,
etc.
Los estilos de comunicacin son parcialmente diferentes en distintas culturas
(Greenfield, 1997); los
elementos que son familiares y conocidos en un grupo cultural, pueden ser
extraos y aun
desconocidos en otros grupos. El nivel de familiaridad con diferentes elementos
y procedimientos
vara a travs de las culturas. La familiaridad no slo se refiere a los materiales
utilizados en una
prueba diagnstica (figuras, cubos, etc.) y a sus contenidos (bacos, bicicletas,
etc.). La
familiaridad tambin se refiere a las estrategias utilizadas para solucionar las
tareas, y a las
actitudes requeridas para su xito. La competitividad por ejemplo, en muchas
sociedades se percibe
como sospechosa. La cooperacin puede ser mucho ms importante
Ms aun, lo que es importante, significativo y relevante en una cultura, puede
tener poca
importancia en otra; por ejemplo, deletrear las palabras es una habilidad muy
importante para los
hablantes del ingls (dada la irregularidad del sistema de escritura), pero poco
importante para los
hablantes de lenguas con sistemas de escritura relativamente regulares (como
el espaol, el italiano
y el ruso). Los tems desarrollados en un contexto cultural no tienen la misma
relevancia cuando se
llevan a otra cultura (por ejemplo, hogueras, nieve, o bacos, etc., tienen
diferentes niveles de
familiaridad en diferentes pases.)
Ardila (2005) propuso que los siguientes elementos culturales subyacen a la
evaluacin
neuropsicolgica psicomtricamente orientada:
1. Relacin uno a uno. Hay un evaluador y un evaluado. En consecuencia,
hay una relacin de
uno a uno entre dos personas que probablemente nunca se hayan encontrado
antes, son extraos
y probablemente nunca se encuentren de nuevo en un futuro
2. Autoridad de fondo. El evaluado sigue (obedece) las instrucciones dadas
por el evaluador, y en
consecuencia el evaluador tiene una autoridad de fondo o autoridad situacional.
3. La mejor ejecucin posible. La ejecucin ser lo mejor posible. Esto slo
se hace en aquellas
actividades que se consideran extremadamente importantes y significativas. Se
supone en
consecuencia que el examinado debe considerar el examen como una
actividad extremadamente
importante y significativa.
4. Ambiente aislado. La evaluacin se lleva a cabo en una habitacin asilada.
Se cierra y an se le
pone llave a la puerta. Generalmente no se permite que nadie ms est
presente, y en este sentido
puede considerarse como una situacin privada e ntima. Las citas privadas
con extraos pueden
parecer bastante inapropiadas en muchas culturas.
5. Tipo especial de comunicacin. El evaluador y el evaluado no mantienen
una conversacin
normal. El evaluador utiliza un lenguaje estereotipado, repite una y otra vez las
mismas frases
utilizando un lenguaje formal. No se le permite al evaluado hablar sobre sus
cosas. No es una
relacin social usual. Es un tipo de relacin que puede ser diferente de
cualquier tipo de relacin en
la vida anterior del sujeto.
6. Velocidad. En muchas de las tareas el evaluador advierte que el evaluado
debe ejecutar lo ms
rpido posible y an mide el tiempo. En medio de la tarea, sin embargo,
frecuentemente interrumpe
diciendo detngase. Velocidad y calidad pueden ser contradictorias; en
muchas culturas los
buenos productos son el resultado de un proceso lento y cuidadoso.
7. Asuntos internos o subjetivos. El evaluador puede presentar preguntas
que se perciban como
violacin de la privacidad. Las preguntas sobre asuntos cognoscitivos (ejemplo,
Cmo est su
memoria?) son tambin preguntas sobre representaciones subjetivas, la esfera
ms privada e
ntima. La evaluacin intelectual puede percibirse como aversiva en muchas
culturas.
8. Empleo de elementos especiales y estrategias especificas. Se utilizan
figuras, cubos,
dibujos, etc., que pueden ser poco familiares, y se presentan tareas que
requieren estrategias
probablemente nunca utilizadas en el pasado (por ejemplo, repetir dgitos en
orden inverso).
Es importante enfatizar que la cultura no slo afecta la ejecucin de pruebas
verbales, sino
tambin de pruebas no verbales (Rosselli & Ardila, 2003). Todo esto implica
que el neuropsiclogo
debe ser especialmente cauteloso y prudente al evaluar sujetos provenientes
de otras culturas;
ms aun, un paso previo necesario para ello, es conocer en lo posible las
caractersticas propias de
esa otra cultura. Un neuropsiclogo hispanohablante tiene que tener clara
conciencia de que sus
pacientes tienen una cultura latina, con sus valores y formas de conducta
propios, y que no es
completamente coincidente con la cultura anglo-sajona en la cual se han
desarrollado muchas
pruebas psicolgicas y neuropsicolgicas.
2.2.5 Lateralidad
En ocasiones se ha sealado que existen diferencias en las habilidades
espaciales entre sujetos
diestros y zurdos (Reio et al., 2004). Tambin se ha observado que los zurdos
pueden estar sobrerepresentados
en ciertas profesiones, como son las matemticas. Sin embargo, en
neuropsicologa
no se distinguen normas para sujetos diestros y zurdos. En general, se supone
que las destrezas
motoras en sujetos zurdos pueden ser ms simtricas entre la mano derecha y
la mano izquierda.
2.3 Etapas
Se podran distinguir tres etapas diferente en el proceso de la evaluacin
neuropsicolgica (Ardila &
Rosselli, 2007).
1. La primera etapa incluye la obtencin de la historia clnica y el
establecimiento de una relacin
positiva con el paciente.
2. La segunda etapa estara definida por la aplicacin y posterior calificacin de
las pruebas
propiamente dichas.
3. La tercera y ltima etapa incluye el anlisis e interpretacin de los
resultados, la elaboracin del
informe y la devolucin de los resultados al paciente o a quien remiti al
paciente.
2.3.1 Historia clnica y relacin con el paciente
La entrevista clnica inicial es usualmente el primer contacto que el
neuropsiclogo tiene con el
paciente y su familia. Esta primera interaccin va a ser decisiva para establecer
una relacin
adecuada con el paciente y va a determinar su colaboracin durante el proceso
de evaluacin.
Frecuentemente el paciente acude a la consulta acompaado de un familiar
quien puede a ser
tambin una fuente potencial muy importante de informacin.
La entrevista se debe realizar de manera informal pero de manera tal que se
recoja toda la
informacin pertinente. El objetivo central de la entrevista inicial es registrar la
informacin acerca
de los problemas que presenta el paciente. Al comienzo se anotan los datos
demogrficos del
paciente (edad, sexo, escolaridad, etc.) y su historia clnica general (historia de
condiciones
neurolgicas y psiquitricas previas, hospitalizaciones, exmenes realizados,
medicamentos que
toma, etc.). Los datos de la historia clnica en nios, pacientes con deterioro
cognoscitivo
importante o problemas de lenguaje son obtenidos a travs de un informante,
quien generalmente
es algn familiar cercano. En todos los casos en que sea posible, adems del
informante, se debe
obtener informacin directamente del paciente.
Es deseable tomar notas en la forma ms detallada posible, escribiendo en
forma textual las
palabras de paciente y del informante. Es igualmente importante transcribir o
copiar los exmenes
que haya trado el paciente a la consulta, como pueden ser el reporte de una
tomografa axial
computarizada, un informe neurolgico, etc. Tambin se deben anotar los
nombres de las
medicinas que actualmente toma el paciente.
Inicialmente el neuropsiclogo puede dejar que de una manera un tanto
informal el paciente y el
familiar expliquen el motivo de consulta para posteriormente realizar preguntas
especficas sobre la
historia clnica. Una vez que el paciente y el familiar hayan explicado las
dificultades a su manera,
se les puede interrogar ms detalladamente sobre el motivo de la consulta.
Para un diagnstico neuropsicolgico adecuado es muy importante obtener una
historia clnica
detallada. Se deben precisar el motivo de consulta o de remisin, la definicin
del motivo de
consulta, con descripciones precisas de las condiciones actuales. La
recapitulacin de la historia de
desarrollo psicomotor con datos sobre las caractersticas del embarazo y el
parto, al igual que la
historia acadmica son significativos en nios. La descripcin de las
caractersticas de personalidad
y de estilo de conducta es relevante, particularmente en casos en los que se
hayan observado
cambios asociados al motivo de consulta.
Posteriormente, se debe explicar la naturaleza de la evaluacin, la forma como
se va a realizar el
proceso, y el tiempo que puede tomar. Muchos pacientes acuden a la consulta
con cierta ansiedad,
y es importante enfatizar que se trata de un examen inocuo, sencillo, y aun
ameno para el
paciente. Existen tambin personas a quienes les disgustan las preguntas y los
exmenes de tipo
cognoscitivo, ya que se sienten juzgados intelectualmente. Es importante en
tales casos enfatizar
que en ocasiones se pueden presentar errores en tareas intelectuales, hay
diferencias individuales,
o cualquier otro argumento que pueda aumentar la colaboracin del paciente.
La duracin de un examen neuropsicolgico es variable, y depende del
paciente, su condicin y la
cantidad de pruebas que se administren. En un paciente con una afasia global
grave el examen
puede tardar 15 20 minutos; en tanto que en un paciente con defectos
amplios consecuentes a
un trauma craneoenceflico puede tomar varias horas. Cuando el examen es
largo, o simplemente
cuando se observan signos de cansancio en el paciente, es aconsejable
introducir un receso.
En pacientes hospitalizados el proceso puede ser un poco diferente, ya que el
neuropsiclogo
usualmente conoce la mayora de los datos de la historia personal y clnica del
paciente, no existen
informantes, y la evaluacin neuropsicolgica se realiza como un procedimiento
ms en el manejo
hospitalario del paciente.
2.3.2 Aplicacin de las pruebas
La segunda etapa es la aplicacin de las pruebas. La seleccin de las pruebas
a aplicar depende en
gran parte de la condicin del paciente. As, si un paciente presenta una afasia,
la evaluacin se
centrar en el lenguaje; si un paciente presenta un defecto global como una
demencia, se debe
realizar una evaluacin de diferentes reas cognoscitivas; si se trata de un
paciente con un tumor
frontal, se enfatizar el examen de las funciones ejecutivas, etc. Sin embargo, a
pesar de que el
examen se centre en aspectos lingsticos en pacientes afsicos, o en
funciones ejecutivas en
pacientes con patologas frontales, se debe tambin realizar una exploracin
general de otras
reas cognoscitivas, con el fin de descartar otros posibles defectos
intelectuales.
La seleccin de las pruebas a utilizar tambin depende del tiempo disponible
para el examen. Los
exmenes en condiciones hospitalarias suelen ser ms cortos que los
exmenes en situacin de
consulta privada, simplemente porque es usual que estos pacientes tengan
diferentes
procedimientos hospitalarios programados en forma permanente; o que se
encuentren en
condiciones ms crticas que el paciente ambulatorio.
Es frecuente iniciar la exploracin neuropsicolgica con pruebas sencillas para
no confundir o
desanimar al paciente; o con pruebas que permitan desarrollar una hiptesis
general sobre los
posibles defectos del paciente, como es un Examen Breve del Estado Mental.
Generalmente cuando se inicia la aplicacin de las pruebas el examinador ya
ha decidido cules son
las pruebas o las bateras de pruebas que va a aplicar. Todos los profesionales
tienen sus pruebas
preferidas (como todo mdico puede tener sus medicamentos preferidos). Sin
embargo, durante el
proceso de evaluacin pueden surgir hallazgos inesperados que requieran la
utilizacin de pruebas
no incluidas en el paquete inicial.
Durante la aplicacin de las pruebas es preferible mantener un ambiente
cordial, relajado y no
excesivamente formal. Se deben seguir cuidadosamente las instrucciones y
formas de aplicacin de
las pruebas. Entre la aplicacin de dos pruebas es usual conversar de manera
informal con el
paciente y aun bromear. Cuando se aplican diversas pruebas, el orden de
aplicacin puede ser
decidido por el examinador, a menos de que se trate de una batera de pruebas
que requiera
determinada secuencia.
Al final del examen es usual hacer comentarios positivos sobre la ejecucin del
paciente, ya que
muchas personas terminan preocupadas por su pobre ejecucin.
La calificacin de las pruebas puede hacerse algn tiempo despus, muchas
veces uno o varios
das ms tarde. La calificacin de la prueba debe ser cuidadosa y precisa. Los
puntajes directos se
convierten en puntajes estndar utilizando las tablas de normas que sean
pertinentes. Cuando sea
pertinente, se debe anotar la fuente de las normas.
2.3.3 Anlisis de los resultados y elaboracin del informe
Una vez calificadas las pruebas, y obtenidos los puntajes estndar el
neuropsiclogo se encuentra
en condiciones de redactar el informe. Al momento de iniciar su redaccin, el
neuropsiclogo debe
tener claridad suficiente sobre el diagnstico del paciente y las
recomendaciones que va a
presentar para su manejo. Estos son los aspectos ms importantes del informe
y se presentan al
final del reporte.
Los informes deben elaborarse en forma clara y precisa. Debe tenerse especial
cuidado de utilizar
un lenguaje formal y explcito, no un lenguaje coloquial. El tipo de lenguaje
puede variar un poco
dependiendo de la fuente de remisin del paciente; si se trata de otro
profesional, se pueden
suponer ciertos conocimientos neurolgicos y psicolgicos; si el paciente ha
sido remitido por el
maestro de la escuela, probablemente sea preferible enfatizar aspectos
acadmicos relacionados
con el aprendizaje, etc.
La extensin de un informe neuropsicolgico es variable, pero probablemente
su extensin
promedio sea de unas cuantas pginas. Cuando un informe es excesivamente
largo, lo ms
probable es que nadie lo lea, o slo se lean las conclusiones y
recomendaciones. De hecho, estas
son las dos secciones ms importantes del informe.
Frecuentemente, la devolucin del informe neuropsicolgico al paciente y/o la
familia debe hacerse
en una sesin especial, para explicar qu se encontr al examen, analizar qu
significan los
resultados, comentar las recomendaciones y contestar las preguntas; en otras
ocasiones, el
informe simplemente se enva al profesional que remiti al paciente.

2.4 Informe
Existen diferentes modelos para la elaboracin de un informe neuropsicolgico.
Sin embargo, como
en otras areas clnicas, existen guas relativamente estndar. La Tabla 2.4
resume los diferentes
puntos que tpicamente contiene un informe neuropsicolgico.
Algunas observaciones que pueden ser de utilidad:
1. La fecha de nacimiento es preferible a la edad, pero por comodidad se
pueden incluir ambas.
2. En reas o ciudades bilinges es deseable incluir la informacin relativa a la
lengua en la cual se
realiz la evaluacin
3. Es usual presentar la educacin por niveles y no por nmero de aos de
escolarizacin,
exceptuando las personas con niveles educacionales limitados; por ejemplo, 3
aos de educacin,
bachillerato, etc.
4. En personas retiradas se indica la ocupacin previa.
5. En motivo de consulta es deseable copiar exacto lo que se seala en la
nota de remisin.
Ocasionalmente, una persona puede solicitar un examen neuropsicolgico sin
ser remitida por otro
profesional; en tales casos se anota exactamente lo que dice el paciente (por
ejemplo, se me
olvidan muy fcilmente todas las cosas)
6. En la historia del paciente se incluyen los datos bsicos relevantes a la
condicin actual pero es
un poco diferente segn el paciente. En nios se incluye la historia de
desarrollo y la historia
acadmica (si asiste a la escuela); en personas retiradas se explica cmo
ocupa el tiempo el
paciente; en ciertas condiciones es aconsejable incluir si otros miembros de la
familia presentan un
problema similar (por ejemplo, en casos de retardos en el lenguaje).
7. La observacin comportamental se refiere a lo que se observ durante el
examen. Es decir, se
hace una descripcin del paciente. Se debe anotar si el paciente presenta
defectos motores o
sensoriales, que potencialmente pueden afectar los resultados del examen; el
estilo de conducta
general de paciente; su nivel de colaboracin; su presentacin personal; etc.
8. En la seccin pruebas administradas simplemente se enumeran,
incluyendo a qu versin
corresponden.
9. Los resultados usualmente son la seccin ms larga del informe. Se pueden
presentar por reas
(dominios); usualmente se presentan en forma narrativa; es preferible utilizar
puntajes estndar en
vez de puntuaciones directas; cuando se menciona una prueba se puede
introducir una muy breve
explicacin de ella.
10. En Conclusiones se resumen los resultados, se hace una interpretacin y
se propone un
diagnstico. Se debe explicar claramente el fundamento del diagnostico, tanto
desde el punto de
vista psicomtrico como funcional. El diagnstico se refiere a un sndrome
neuropsicolgico (por
ejemplo, afasia) y a su subtipo en particular (por ejemplo, afasia de tipo Broca).
Un paciente
naturalmente puede presentar simultneamente varios sndromes. De ser
posible, es deseable
sealar a que categora dentro de un sistema suficientemente conocido y
estandarizado de
clasificacin (por ejemplo, el DSM-IV) corresponde el diagnstico. Por ejemplo:
En el momento, la ejecucin del seor Rodrguez en pruebas cognoscitivas no
cumple los criterios
diagnsticos de demencia segn el Manual Diagnstico y Estadstico de los
Trastornos Mentales en
su cuarta edicin (DSM-IV). El diagnstico de demencia requiere una alteracin
significativa en la
memoria, ms un defecto en el lenguaje, las habilidades prxicas, el
reconocimiento perceptual o
las funciones ejecutivas. Ms aun, los defectos cognoscitivos deben causar
dificultades
significativas en el funcionamiento social u ocupacional. El seor Rodrguez
presenta un defecto
significativo de memoria verbal, pero se encontr una ejecucin normal en
otras reas cognoscitivas
(habilidades viso-perceptuales, funciones ejecutivas, etc.). Su ejecucin en
algunas pruebas de
lenguaje (denominacin y fluidez verbal) fue fronteriza, pero no evidentemente
anormal. No se
reportan defectos funcionales y el seor Rodrguez contina realizando sus
actividades normales
de la vida diaria. En consecuencia, en la presente evaluacin slo se encuentra
un defecto
significativo de memoria (Trastorno de Memoria no especificado). Sin embargo,
un defecto aislado
de memoria puede ser la manifestacin inicial de una demencia presenil o
senil.
11. En la seccin de Sugerencias se presentan sugerencias sobre el manejo
del paciente,
exmenes adicionales recomendados, rehabilitacin que podra utilizarse y
exmenes seguimiento
hacia el futuro.
12. Nombre y firma de las personas que participaron en el examen: si varias
personas participaron
en el examen, se deben incluir sus nombres. Junto a cada nombre debe ir el
ttulo correspondiente
(por ejemplo, Dr. Pedro Rodrguez, neuropsiclogo; Licenciado Juan de la
Fuente, residente de
neuropsicologa).
3. Pruebas Diagnsticas en Neuropsicologa
Las pruebas utilizadas en un examen neuropsicolgico dependen
fundamentalmente de la condicin
del paciente, las circunstancias existentes, y la preferencia personal del
examinador. As, si un
paciente presenta un trastorno de memoria, la evaluacin se centrar en la
memoria; si un paciente
presenta un defecto cognoscitivo amplio consecuencia a un traumatismo
craneoenceflico, se debe
realizar una evaluacin de diferentes reas cognoscitivas, probablemente con
nfasis en la
memoria y las funciones ejecutivas; etc. La seleccin de las pruebas a utilizar
tambin depende de
las circunstancias existentes (se trata de una situacin hospitalaria, de un
paciente ambulatorio,
etc.) y el tiempo disponible. Naturalmente tambin, todos los profesionales
tienen sus pruebas
preferidas, de acuerdo a su entrenamiento, a su experiencia, y a su trabajo
profesional especfico.
3.1 Seleccin de las pruebas a utilizar
Desde el punto de vista prctico es til tener un listado de las pruebas que se
pueden utilizar para
los diferentes grupos de edad o para las diferentes condiciones neurolgicas.
Se logra as mayor
eficiencia dentro del proceso de evaluacin y se evita la omisin de pruebas
importantes. La Tabla
3.1 presenta una lista de algunas pruebas frecuentemente utilizadas en la
evaluacin
neuropsicolgica (para un listado extenso, vase: Lezak et al., 2004; Spreen &
Strauss, 2006).
Hay algunas pruebas que se consideran como particularmente importantes en
un rea o dominio,
algo as como las pruebas ms clsicas o mejor conocidas; por ejemplo, la
Prueba de Clasificacin
de Tarjetas de Wisconsin en el rea de las funciones ejecutivas; o la Prueba de
Denominacin de
Boston en el rea de las afasias. Hoy en da existe una cantidad muy amplia de
pruebas
neuropsicolgicas (ms de 100), y es imposible describirlas todas. Hay dos
textos bsicos a nivel
internacional que generalmente se utilizan como referencias bsicas en el rea
(Lezak et al., 2004;
Spreen & Strauss, 2006). Tambin, hace unos pocos aos se public en
Espaa el libro Test
Neuropsicolgicos (Pea-Casanova et al., 2004) que podra considerarse
como la presentacin
ms sistemtica de pruebas de evaluacin neuropsicolgica disponible en
espaol. En este libro se
presenta una coleccin de pruebas en 15 reas diferentes (Tabla 3.2). En cada
una de ellas se hace
un breve resumen del propsito de la prueba, se describe el instrumento, se
sealan las diferentes
versiones y adaptaciones, se explica su administracin y puntuacin, se
presentan los datos
normativos y finalmente, se incluye una bibliografa selecta. Este libro
probablemente representa el
recurso ms importante existente en espaol para el conocimiento de pruebas
de diagnstico
neuropsicolgico.
3.2 Nivel cognoscitivo general
Es muy importante en cualquier examen neuropsicolgico tener alguna
informacin sobre el nivel
cognoscitivo general del paciente. Esta evaluacin cognoscitiva bsica tiene
por objeto no slo
precisar cules son las reas en las cuales el paciente presenta mayores
dificultades, sino tambin,
descartar la existencia de otros posibles trastornos intelectuales. No es inusual
que un paciente
sea remitido por un defecto atencional, y adems de este defecto, en el
examen se encuentra que
tambin presente por ejemplo un trastorno en el lenguaje. Adems, es tambin
importante tener
alguna informacin bsica sobre el nivel de funcionamiento intelectual general
del paciente.
Esta evaluacin cognoscitiva general puede ser corta (por ejemplo, Examen
Mental Breve del
Estado Mental); o detallada (por ejemplo, Escala de Inteligencia de Wechsler u
otra escala
comprensiva de inteligencia). Tambin existen instrumentos intermedios, como
es la Evaluacin
Neuropsicolgica Breve en Espaol Neuropsi.