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INDEX BOOKS GROUPS: Perpetuando impresses!

O suicdio e sua preveno

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INDEX BOOKS GROUPS: Perpetuando impresses!

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Rosa Maria Capabianco

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JOS MANOEL BERTOLOTE

O suicdio e sua
preveno

Apresentao
Diego De Lo

editora
unesp

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2012 Editora Unesp

Direitos de publicao reservados :


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CIP - Brasil. Catalogao na fonte


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B462s

Bertolote, Jos Manoel.


O suicdio e sua preveno/Jos Manoel Bertolote. - So Paulo: Editora
Unesp, 2012. (Sade e cidadania)

ISBN 978-85-393-0371-7

1. Suicdio. 2. Suicdio-A spectos psicolgicos. I. Ttulo. II. Srie.

12-8977. CDD: 616.858445


CDU: 616.89-008.441.44

07.12.12 12.12.12 041383

Editora afiliada:

Asocacin de Editoriales Universitrias A s s oc ia o Brasileira de


de Amrica latina y el Caribe E ditoras U n iversitrias

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Sumrio

Apresentao
Diego D eLeo ....................................... 7

Introduo................................................... 15

Primeira parte - Suicdio......................... 19

Captulo 1 | 0 que suicdio................. 21

Captulo 2 | Breve histria do suicdio... 27

Captulo 3 | O suicdio no mundo......... 39

Captulo 4 | O suicdio no Brasil............ 59

Captulo 5 | Causas do suicdio............. 67

Segunda parte - Preveno do suicdio 79

Captulo 6 | O que preveno?........... 81

Concluso............................................... 127

Anexo...................................................... 129

Referncias bibliogrficas....................... 133

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Apresentao

O suicdio a pior de todas as tragdias huma


nas. No apenas representa a culminncia de urn
sofrimento insuportvel para o indivduo, mas
tambm significa uma dor perptua e um questio
namento torturante, infindvel, para os que ficam.
O nmero dc afetados pelo suicdio de uma pessoa
prxima varia, compreensvel mente, de pas para
pas, de cultura para cultura. Sabe-se que, no mundo
ocidental, no mnimo de cinco a seis pessoas ficam
profundamente afetadas por uma morte causada por
suicdio. Em sociedades menos individualistas, as
emoes partilhadas podem tornar comunidades
inteiras afetadas pela tragdia de uma nica deciso
fatal. Esse fenmeno relatado com frequncia em
comunidades indgenas.
Em todo caso, se considerarmos realista a
estimativa de cerca de um milho de pessoas no
mundo que renunciam a suas vidas todos os anos,
consideramos tambm que existem muitos milhes
de sobreviventes afetados. Podemos imaginar que,
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coleo sade e cidadania | o suicdio e sua preveno

ao longo de dez anos, o equivalente populao de


um grande pas europeu poderia se constituir intei
ramente por pessoas que sofrem pelo suicdio de um
ente querido. Isso terrvel e, por si s, indica que
algo efetivo deve ser feito urgentemente para reverter
essa situao.
Obviamente, deveramos comear pela criao
de condies para vidas mais significativas e socie
dades melhoradas - em outras palavras, ambientes
no quais o suicdio fosse menos possvel. Assim, suas
sequelas seriam menos frequentes. Mas isso seria rea
lista? Seria simplesmente uma questo de escolhas a
tarefa de reduzir o fardo do suicdio? Ou o suicdio
algo que sempre existiu, e ser para sempre parte
da experincia humana? Ou ainda: deveria ser asse
gurado s pessoas o direito ao suicdio?
Inevitavelmente, a histria da humanidade
tambm a histria do suicdio. No D ilogo de um
m isantropo com sua alm a, provvel fragmento de
um poema mais longo atribudo a um escriba egp
cio, encontramos a estimativa mais citada sobre a
idade dos comportamentos suicidas (4.000 anos,
no mnimo):

A morte est hoje diante de mim


(Comoj a recuperao diante de um homem
enfermo,
Adentrando um jardim aps a enfermidade,
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Apresentao

Como um homem sonha em rever sua casa


Depois de anos em cativeiro.

Muitos exemplos de suicdio esto presentes no


Antigo Testamento, e a Antiguidade greco-romana
rica em tais exemplos. A atual Sociedade Hemlock (um
movimento pelo direito de escolher a prpria morte)
uma clara reminiscncia da deciso de Scrates e do
veneno que recebeu para deixar a vida honrosamente.
Ao pensar sobre a poca em que a Igreja Cat
lica comeou a condenar o suicdio, passando a
consider-lo um dos mais terrveis pecados, cujas
consequncias fariam com que fossem punidos at
mesmo os entes queridos sobreviventes, temos de
nos lembrar que essa foi uma escolha essencial mente
poltica, algo que tinha que ver com os donatistas
da frica do Norte e com seus martrios excessiva
mente frequentes. No Conclio de Aries (314 d.C.),
Constantino encontrou uma maneira de condenar
tais aes e confiscar-lhes as propriedades. Aquelas
decises foram um marco na histria das percepes
sociais do suicdio, e cunharam uma atitude pblica
presente at hoje. E desnecessrio dizer que esse con
clio criou tambm o estigma que os sobreviventes
do suicdio conhecem bastante bem.
Aproximadamente durante os treze sculos
seguintes, as pessoas que se suicidavam foram con
sideradas pecadores mortais (nesse caso, mortal
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coleo sade e cidadania | o suicdio e sua preveno

soa tautolgico, mas se refere condenao eterna).


Ento - e provavelmente no de forma sbita -
comearam a ser tratados como insanos. Vrios
autores (Minois, Van Hooff, entre outros) notaram
a rpida acelerao da nova percepo do suicdio:
por volta de 1650, apenas um em cada dez casos era
julgado como tendo sido executado por uma pessoa
non com pos m entis (mentalmente insana), ao passo
que as-outras nove eram consideradas feio de se (assas
sino de si mesmo). Contudo, por volta de 1800,
praticamente todos os casos de suicdio envolviam
pessoas consideradas como mentalmente insanas.
Jeffrey Watt, em seu livro From Sin to Insanity:
Suicide in Early M o der n Europe [Do pecado insani
dade: suicdio nos primrdios da Europa Moderna],
descreve de forma eloquente essa transformao,
cuja principal consequncia - a insero dos com
portamentos suicidas no campo da Psiquiatria - se
faz presente at hoje. No final do sculo XIX, a
influncia sociolgica, introduzida por Morselli na
Itlia e especial mente por Durkheim, na Frana, foi
muito relevante e gerou diversas linhas de pesquisa
ao longo de todo o sculo XX. Todavia, no fim das
contas, a Psiquiatria prevaleceu, superando at a
orientao psicolgica, e incorporou as modestas
contribuies da Psicologia e da Psicanlise.
A introduo no novo DSM-5 de uma catego
ria diagnstica para Transtorno de comportamento
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Apresentao

suicida e de outra para Leso autoinflingida no sui


cida pode representar a encapsulao definitiva de
todos os comportamentos suicidas no terreno da
Psiquiatria. Entretanto, muitos acadmicos, particu-
iarmente os de fora da Amrica do Norte, sentem-se
um tanto claustrofbicos em relao a essa mudan
a. Apropriadamente, tericos e pesquisadores que
concebem o suicdio em termos holsticos parecem
relutantes em aceitar o abandono da perspecti
va psicossocial. Muitos de ns temos encorajado a
popularizao de slogans como O suicdio um pro
blema de todos, justamente para destacar a natureza
multidimensional do fenmeno suicida. Agora pare
ce que somos forados a aceitar que primariamente
um problema dos psiquiatras.
Nos ltimo 30 anos, as depresses e o trans
torno bipolar polarizaram a ateno dos estrategistas
da luta contra o suicdio. A depresso, em particular,
tem sido o foco de todos os esforos preventivos.
Houve muitas campanhas para aumentar o conhe
cimento que a populao em geral tem sobre os
transtornos depressivos e outros transtornos psi
quitricos, e os resultados tm sido promissores (veja
o exemplo recente da campanha de Nuremberg,
na Alemanha). Entretanto, a evidncia cientfica
limitada pela natureza dessas observaes. E par
ticularmente difcil identificar o que poderia ter
sido responsvel pelos efeitos positivos observados,
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coleo sade e cidadania | o suicdio e sua preveno

considerando-se a conectividade social como prin


cipal explicao.
E bastante curioso que num campo mdico to
medicalizado os ensaios clnicos controlados de
medicamentos para os comportamentos suicidas pos
sam quase ser contados nos dedos de uma mo. Uns
poucos ensaios com ltio (comparado com placebo,
amitriptilina, carbamazepina e, mais recentemente,
valproato de sdio), um com clozapina (comparada
com olanzapina - e um muito antigo, com flupenti-
xol), dois com paroxetina (comparada com placebo e
bupropiona), c um com mianserina (comparada com
placebo). Isso tudo. Nenhum deles forneceu uma
forte evidncia. Logo, se quisssemos considerar os
medicamentos como nossa melhor arma de ataque
aos comportamentos suicidas, ficaramos num limbo
de incertezas. Mesmo se identificssemos a depresso
como a principal responsvel pelo suicdio, teramos
de fazer face firme restrio da prescrio de anti-
depressivos a adolescentes (presente at mesmo nas
embalagens desses medicamentos em quase todo o
mundo), sua falta de efeito ou ao efeito incerto em
adultos suicidas e a alguns resultados mais encoraja-
dores em pacientes suicidas idosos. Decididamente,
no muito para um transtorno psiquitrico.
Temo que o mesmo seja verdade para Leso
autoinflingida no suicida: no temos respostas
especficas para os que se automutilam. O paradoxo
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Apresentao

que seus proponentes dizem que esse diagnstico


necessrio para que os pacientes possam receber
reembolso de despesas mdicas, benefcios por inca
pacidade e auxlio para servios escolares especiais.
Consequncias muito mais infelizes, como o estigma
para milhes de jovens, a iseno da responsabilidade
pessoal e a reduo das ambies e expectativas pes
soais (para ficar apenas em algumas) simplesmente
no mereceram muita considerao.
Durante o tempo em que trabalhou no Depar
tamento de Sade Mental e Abuso de Substncias
Psicoativas, o Professor Jos Manoel Bertolote props
vises integrativas sobre os comportamentos suicidas
(fatais e no fatais). Sua crena num paradigma ver
dadeiramente biopsicossocial sempre acompanhou
suas inmeras e extremamente influentes iniciativas.
A sua maneira - fcil de partilhar - de conceber
o suicdio, ele agregou um profundo interesse por
aspectos culturais e a ntida influncia desses elemen
tos sobre a maneira de conceber os comportamentos
suicidas (fenomenologia e frequncia) em cada pas.
Isso tornou sua perspectiva a respeito do suicdio
verdadeiramente holstica. Ele tambm possibilitou
a realizao do histrico estudo SUPRE-MISS, que
permitiu a participao de pases como Vietn, Ir e
frica do Sul, dos quais praticamente nada sobre as
particularidades do suicdio era conhecido pela comu
nidade internacional de pesquisadores e acadmicos.
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coieo sade e cidadania | o suicdio e sua preveno

O Professor Bertolote no fez apenas isso. Seria


muito difcil sintetizar todas as suas iniciativas e ativi
dades. Ele atraiu a ateno mundial para o problema
do suicdio isso causou impacto no apenas para os
suicidlogos, mas para todos os que sofrem pelo suic
dio de um ente querido ou os que esto pensando em
suicidar-se. Foi, por exemplo, o motor da campanha
OMS SUPRE. Facilitou a publicao de inmeros
livros e relatrios tcnicos. Alm disso, idealizou a
srie de livretos azuis sobre a preveno do suicdio
(que cobriu todos os mais importantes aspectos das
atividades preventivas do suicdio, com tiragem de
milhares de exemplares. Os livretos chegaram a pra
ticamente todos os governos do mundo).
Este livro reflete sua maneira de pensar. Con
tm tudo o que importante para a preveno do
suicdio, mas, sobretudo, contm a experincia
mpar do Professor Bertolote e sua especial sabe
doria. Para o leitor interessado no assunto, um
formidvel presente.

D iego De Leo, DSc.


Professor de Psiquiatria e Diretor do Instituto
Australiano para Pesquisa e Preveno do Suicdio
Griffith University, Brisbane, Austrlia (Centro
Colaborador da OMS para Pesquisa e Formao
cm Preveno do Suicdio).

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Introduo

A humanidade conhece o suicdio desde seus


primrdios. Em quase todos os antigos livros sagra
dos (a Bblia, o M ahabham ta, o Gilgamesh etc.) e
nas mitologias da maioria dos povos antigos, h
inmeros relatos de casos de suicdio. Nesses textos,
embora no houvesse uma palavra especfica para
designar a morte auto infligida, esse comportamento
geral mente apresentado de forma heroica, come
tido por um deus, por um ser mtico, para salvar
seu povo ou para se safar de uma situao sem sada.
Seguindo essa tradio, at meados do sculo
XVII o suicdio permaneceu como tema de interesse
predominantemente teolgico, religioso e filosfico,
passando ento a atrair o interesse dos mdicos. Hoje
em dia, alm desses campos, ainda profundamente
interessados no tema, encontramos psiclogos,
antroplogos, literatos, linguistas, demgrafos,
epidemilogos, psicanalistas e historiadores, entre
outros, interessados no que veio a ser conhecido
como suicidologia. O historiador George Minois
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coleo sade e cidadania | o suicdio e sua preveno

recenseou, em 1995, mais de 5 mil obras sobre o


suicdio escritas apenas em alemo, francs e ingls,
a partir do incio do sculo XIX.
Do sculo XVIII em diante, o suicdio passou a
ser cada vez mais considerado patolgico. No sculo
XIX, importantes psiquiatras como Philippe Pinei,
Esquirol e Sigmund Freud postularam que o suicdio
decorria de algum transtorno mental, colocando-o
claramente no domnio da psicopatologia. Con
tudo, no final do sculo XIX, Emile Durkheim, um
dos criadores da Sociologia, props que o suicdio
era um fenmeno predominantemente sociolgico
(Durkheim, 1897), no que foi secundado por Marx.
A partir da metade do sculo XX, alguns filsofos
voltaram a se interessar pelo suicdio, considerando-o
novamente um problema filosfico, e Albert Camus
(1942) chegou a consider-lo o mais importante
tema de toda a filosofia.
Segundo o francs Jean Baecheler (1975),
no h nada mais especificamente humano que o
suicdio, posto que apenas o ser humano capaz
de refletir sobre sua prpria existncia c de tomar
a deciso de prolong-la ou de dar-lhe fim, e que
o suicdio de animais no passa de um mito sem
comprovao factual.
Da Antiguidade aos dias de hoje, o suicdio
passou de objeto singular, raro e, por vezes, exem
plar, a fenmeno sociossanitrio de propores
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Introduo

considerveis, constituindo-se em uma das trs


principais causas de bito em determinados faixas
etrias de vrios pases e em vrias regies do globo.
Mais recentemente, sobretudo graas aos esforos
desenvolvidos pela Organizao Mundial da Sade
(OMS), ficou clara a magnitude do impacto que o
suicdio representa para a Sade Pblica, bem como
a importncia que intervenes desenvolvidas a partir
dessa perspectiva tm para sua preveno - e, por
fim, para reduzir a mortalidade e o sofrimento a ele
associados. E com essa viso - a da Sade Pblica
(OMS, 1998; De Leo, Bertolote e Lester, 2002) - que
esse tema ser aqui abordado. Mais que pretender
entender e elucidar a verdadeira natureza do suic
dio, pretendo contribuir para a reduo do impacto
do suicdio nas comunidades e na sociedade e, em
ltima - e deliberadamente pretensiosa - instncia,
para sua preveno.

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PRIMEIRA PARTE
SUICDIO

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O que suicdio

D efinio

Embora possa parecer um conceito simples, na


realidade uma definio precisa de suicdio ainda
suscita divergncias. A fim de evitar polmicas
interminveis, adotaremos aqui a definio proposta
pela OMS, segundo a qual o suicdio o ato deli
berado, intencional, de causar a morte a si mesmo,
ou, em outras palavras, um ato iniciado e executado
deiiberadamente por uma pessoa que tem a clara
noo (ou uma forte expectativa) de que dele pode
resultar a morte, e cujo desfecho fatal esperado
(OMS, 1998).
Do ponto de vista fenomenolgico, o suicdio
um processo que se inicia com consideraes mais
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coleo sade e cidadania | o suicdio e sua preveno

ou menos vagas sobre a morte e sobre morrer (idea


o suicida), as quais podem adquirir consistncia
(persistente ou recorrente, flutuante), evoluir para a
elaborao de um plano (plano suicida) e culminar
num ato suicida, cujo desfecho poder ser fatal (sui
cdio) ou no (tentativa de suicdio). Neste livro,
a expresso comportamentos suicidas ser empre
gada para designar indistintamente as tentativas de
suicdio e os suicdios consumados.

Suicdio o ato de pr um fim prpria vida deliberadamente.


Independentemente de ser resultado de impulso ou premeditao,
sempre constitui uma urgncia prioritria para o pessoal da sade.

Contemporaneamente, a maioria dos especia


listas em suicdio e em sua preveno concebe esse
processo como uma ditese na qual interagem fatores
genticos, socioculturais, traos de personalidade,
experincias de vida (traumticas ou gratificantes) e
histria psiquitrica (Mann et ah, 1999; Wasserman,
2001), que sero examinados pormenorizadamente
nos captulos subsequentes.
Nessa mesma linha de raciocnio, em 1998
a OMS desenvolveu e props um modelo de base
ecolgica (Figura 1.1). Segundo esse modelo, o
processo sempre ocorre num ambiente com ele
mentos culturais (crenas, normas, relaes sociais,
interdies etc.) e fsicos (mtodos empregados no
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O que suicdio | Captulo!

suicdio e facilidade/dificuldade de acesso a eles) que


determinam amplamente comportamentos, entre os
quais os comportamentos suicidas, e seus desfechos
particulares (fatais ou no fatais).

Figura 1.1. Processo do suicdio: modelo ecolgico da OMS (OMS, 1998).

Em 1964, o psiclogo britnico Erwin Stengel


(1902-1973) props que o suicdio e as tentativas
de suicdio se referiam a duas populaes distintas,
que diferiam basicamente quanto inteno de
morrer, presente no primeiro caso e ausente no
segundo. Porm, alm dessa distino fundamental,
havia tambm caractersticas demogrficas e clni
cas que as distinguiam: a primeira era composta
por homens mais velhos, nos quais predominavam
quadros clnicos psicticos, e a segunda, por mulhe
res jovens com transtornos de personalidade e de
adaptao. Os meios empregados tambm eram
diversos: mais letais (armas de fogo, enforcamento)
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para o primeiro grupo, e menos letais (intoxicaes


e ferimentos cortantes) para o segundo.

Tentativa de suicdio um ato autoagressivo deliberado (por exemplo:


cortar-se ou ingerir medicamentos ou outras substncias txicas) com a
inteno de pr fim vida, cujo desfecho, porm, no fatal.
Uma tentativa de suicdio sempre deve ser levada a srio, tanto por suas
consequncias clnicas como por ser um importante fator de risco para
outras tentativas e para um suicdio consumado no futuro.

Todavia, mudanas recentes na demografia,


na estrutura e em valores sociais e a maior dispo
nibilidade de meios mais letais (principalmente
medicamentos e defensivos agrcolas) levaram a uma
diminuio das linhas de demarcao entre esses
dois grupos, que se confundem cada vez mais um
com o outro. A partir dos anos 1990, por influn
cia de psiclogos norte-americanos, acentuou-se a
tendncia de se falar em comportamento suicida
(Shneidman, 1984, p.383) para designar generica
mente qualquer um dos fenmenos descritos acima.
Se, por um lado, isso facilita a comunicao, sobre
tudo com o pblico leigo, por outro lado elimina
especificidades clnicas e epidemiolgicas de algum
deles, limitando sua aplicao na rea tcnica. Em
benefcio da comunicao, empregaremos amide
essa expresso nesta obra.
Observa-se atualmente, principalmente em
textos de autores britnicos, uma preferncia pelo
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O que suicdio | Captulo 1

emprego da expresso autoagresso para designar


uma leso ou uma intoxicao intencionalmente
autoinfligidas (para diferenci-la de eventos equi
valentes acidentais), independentemente de sua
intencionalidade e de seu desfecho (fatal ou no).
Outros autores incluem nessa categoria atos volunt
rios de automutilao (como amputaes psicticas,
tatuagens e piercings), os quais, porm, no consig
nam nenhuma inteno de morrer.

Autoagresso um ato deliberado de provocar uma leso ou intoxicao


em si mesmo, com ou sem inteno de pr fim vida, cujo desfecho,
porm, no fatal.

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Breve histria do
suicdio

O suicdio conhecido desde tempos imemo


riais, descrito em praticamente todas as teogonias e
mitos sobre a criao do mundo (veja, por exemplo,
Gilgamesh, Ramayana, M ahabaratha) e em textos
sacros fundamentais de diversas religies (como a
Bblia, o Alcoro e o Talmud).
A lei judaica condena o suicdio, porm o con
sidera uma alternativa aceitvel frente ocorrncia
de certos pecados capitais. Contudo, at hoje, os
judeus que se suicidam so enterrados parte dos
que morrem por qualquer outra causa.
O hindusmo bastante ambguo em relao
ao suicdio, ora condenando-o (violao do ahim sa,
portanto equivalente ao homicdio e condenvel
como ele), ora aceitando-o (prtica no violenta do
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coleo sade e cidadania | o suicdio e sua preveno

prayopavesa, ou jejum absoluto voluntrio at que a


morte advenha) ou at mesmo promovendo-o [sati
autoimolao pelo fogo da viva que se atirava na pira
funerria do marido recm-falecido).
Para o budismo, o Primeiro Preceito a absten
o de destruir a vida, incluindo a prpria. Contudo,
fiel sua tendncia de compaixo, o budismo,
diferentemente de outras religies, no condena o
suicdio, mas o considera uma ao negativa, que
no se coaduna com a via da iluminao, a meta do
budismo.
A Bblia relata diversos casos de suicdio,
aparentemente sem condenar nenhum deles. Entre
tanto, em um dos mais clebres, o de Sanso (Juzes,
16:30), a intencionalidade de sua prpria morte no
parece estar presente, mas a de cerca de 3 mil filis
teus que estavam no templo que ele fez desabar, o
que o torna um precursor de certos homens-bomba
suicidas da atualidade. Contudo, no sculo VI, a
Igreja condenou o suicdio como pecado mortal,
equivalente ao homicdio, e essa proibio persiste
na maioria das religies crists (catlica romana e
protestantes de diversas denominaes), exceo,
talvez, da Igreja Ortodoxa Oriental, que nunca se
pronunciou a esse respeito.
J o Alcoro condena consistentemente o sui
cdio (4:29), da mesma forma que inmeras hadiths.
Para essa f, o suicdio, como forma extrema de
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Breve histria do suicdio | Captulo 2

destruio de algo que foi criado por Al, um dos


mais graves pecados e uma forma de heresia.
Na literatura clssica greco-romana, o suicdio
se faz to presente que seria necessrio um alentado
volume dedicado exclusivamente a esse tema. Na
maioria das vezes, o suicdio apresentado ora com
um ato heroico, ora com um ato de desespero;
consequentemente, poucas vezes condenado
abertamente.
Na tradio cultural judaico-greco-romana,
a morte voluntria, como era chamada, constitua
tema de interesse primordialmcnte teolgico, jur
dico e filosfico. Entretanto, em 1643, o mdico
ingls Thomas Browne criou a palavra suicdio,
primeiramente em grego (autofonos), que foi tradu
zida para o ingls como suicide em 1645. No livro
em que a palavra suicdio foi escrita pela primeira
vez, Browne distinguia duas formas de suicdio: uma
delas heroica e outra patolgica.
Essa obra, alm de haver batizado o fenmeno
com uma palavra que se firmou em praticamente
todas as lnguas ocidentais, abriu as portas para a
considerao sistemtica e em profundidade do
suicdio como um fenmeno de interesse espec
fico para a medicina, mais particularmente para a
psiquiatria.
A partir do sculo XVIII, as conexes entre o
suicdio e certos transtornos mentais (em especial
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coleo sade e cidadania | o suicdio e sua preveno

a melancolia e a insanidade, para usar termos da


poca) se firmaram na opinio dos principais psi
quiatras europeus desse perodo, na medida em que
qualquer bito que no pudesse ser atribudo a uma
causa natural, acidental ou homicida era atribudo
loucura.
Em 1801, o clebre psiquiatra francs Philippe
Pinei (1745-1826) afirmou que havia uma ligao
entre a leso de determinados rgos internos (do
crebro, em particular), que causava uma sensao
dolorosa de existir, e o suicdio (Pinei, 1801). Em
1938, um de seus mais importantes discpulos, Jean-
-Etienne Esquirol (1772-1840), considerava que
todos os que cometiam suicdio eram mentalmente
insanos (1938), e em 1845 Claude Bourdin (1815-
1886) afirmava categoricamente que o suicdio
sempre uma doena e sempre um ato de insanidade
mental.
Embora intelectualmente ativo no final do
sculo XIX e no incio do sculo XX, e apesar de
sua vastssima obra, o interesse de Sigmund Freud
(1856-1939) pelo suicdio foi relativamente super
ficial. No contexto da teoria psicanaltica freudiana,
o suicdio entendido como o resultado do predo
mnio do impulso de morte sobre o impulso vital, o
clmax do autoerotismo negativo e um ato de defesa
do ego normal contra a psicose. Em seus escritos tar
dios, Freud retoma o tema e, em relao depresso,
30
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Breve histria do suicidio | Captulo 2

considera o suicdio como uma autopunio pelo


desejo de matar dirigido primariamente a outrem.
Curiosamente, no final de sua vida, acometido de
cncer, Freud pediu a seu mdico que colocasse um
fim sua vida com uma alta dose de morfina.
Aps a afirmao do suicdio como doena nos
sculos XVII e XVIII, a mais notvel mudana con
ceituai a seu respeito ocorreu no sculo XIX, com a
obra de Durkheim, que abriu uma nova e ampla via
para seu entendimento.
David mile Durkheim (1858-1917) consi
derado o pai da sociologia, disciplina acadmica que
estabeleceu na Europa, e como o principal arquiteto
da moderna Cincia Social, ao lado de Max Weber
e Karl Marx.
A maior parte do trabalho de Durkheim se
concentrou no estudo de como as sociedades se man
tm integradas e coerentes aps o desaparecimento
de tradicionais vnculos sociais e religiosos, e que
instituies os substituem.
Uma de suas obras mais conhecidas se intitula
O su icdio, publicada em 1897. Nessa obra, ele se
debruou sobre as diferenas das taxas de suicdio
observadas entre catlicos e protestantes europeus,
e com ela tratou de distinguir a Cincia Social da
Psicologia, da Cincia Poltica e da Filosofia.
Para Durkheim, o suicdio era um fato social,
entendendo-se fato social como uma fora que se
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coleo sade e cidadania | o suicdio e sua preveno

impe ao indivduo e que existe independentemente


de suas manifestaes individuais; um fato social tem
uma existncia independente, mais forte e objetiva
do que as aes dos indivduos que compem uma
dada sociedade.
Ele explicava a predominncia das taxas de sui
cdio entre os protestantes em relao aos catlicos
pelo controle social mais forte entre os ltimos, do
que resultava uma maior integrao social; em oposi
o, os protestantes possuam menos controle social
e, consequentemente, apresentavam uma menor
integrao social.
Da combinao da intensidade dessas duas
variveis, integrao e controle sociais, Drkheim
props uma tipologia do suicdio com quatro tipos:

altrusta - observado em indivduos for


temente integrados a seu grupo social
(militares ou religiosos) e que aceitam o
suicdio em benefcio do grupo.
fatalista - observado em situaes de
controle extremo, como entre escravos total
mente incapazes de modificar as regras que o
governam.
egosta - observado em indivduos pouco ou
nada integrados a um grupo social, ou seja,
quando se colocam (ou so colocados) acima
ou margem do grupo social.
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Breve histria do suicdio | Captulo 2

anmico - observado em situaes de pro


funda desorientao decorrente de extremo
enfraquecimento ou do desaparecimento de
normas sociais, e de falta de expectativas.

A despeito da aceitao inicial das ideias de


Durkheim sobre o suicdio, sua teoria foi criticada
do ponto de vista ideolgico - como positivista
e metodolgico como imprecisa (principalmente
por se haver valido apenas de dados estatsticos da
Europa central).
Embora ele tenha afirmado em As regras do
m todo sociolgico que as causas determinantes de
um fato social devem ser procuradas entre os fatos
sociais antecedentes, e no entre os estados da cons
cincia individual (Durkheim, 1894), observou-se,
a partir dos anos I960, uma reanlise de sua obra e
um renovado interesse (bastante intenso atualmente)
pelas ideias de Durkheim sobre o suicdio. Diversos
autores contextualizam a teoria durkheimiana sobre
o suicdio na perspectiva holstica do momento
histrico da construo da sociologia, que tentava
explicar a variao de sua incidncia verificada em
ambientes sociais distintos, no considerando sua a
tarefa de explicar casos individuais de suicdio (Berk,
2006, p.60).
Ainda no terreno da Sociologia, convm
mencionar um ensaio pouco conhecido escrito por
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coleo sade e cidadania | o suicdio e sua preveno

Karl Marx (1818-1883) em 1846: P euchet: vom


Selbstmord.
Nessa obra, na qual Marx analisa quatro casos
de suicdio, apresenta-se o suicdio como resultante da
opresso social. Para provar sua tese, o autor escolheu
trs casos de suicdio de mulheres e apenas um mascu
lino, apesar de j naquela poca o suicdio predominar
amplamente entre os homens, como exemplos de vti
mas do patriarcado, considerado como uma forma
de opresso que sobreviveu Revoluo Francesa.
Diferentemente de Durkheim, que no se
aventurava no terreno individual, Marx tenta aplicar
sua teoria social a casos individuais. Do ponto de
vista metodolgico, a principal crtica sua aborda
gem a falta de rigor, que comea com a seleo dos
casos, claramente no representativos, da populao
que pretendia descrever. Em seguida, as informaes
sobre os casos no so sistemticas, mas anotaes
episdicas e incidentais, coligidas por Jacques Peu
chet, um diretor dos arquivos da polcia de Paris, e
publicadas em 1838.
Esse texto permanece mais como curiosidade
literria e histrica, sem maior valia cientfica, no
tendo sido nem mesmo includo na edio cannica
das Obras completas de Marx-Engels.
A segunda metade do sculo XX testemunhou
uma retomada tanto da perspectiva filosfica quanto
da abordagem mdica no entendimento do suicdio.
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Breve histria do suicdio | Captulo 2

Albert Camus foi um filsofo, romancista, jor


nalista e teatrlogo dc ascendncia francesa, nascido
na Arglia em 1913 e falecido em acidente auto
mobilstico em 1960. Em 1957, recebeu o Prmio
Nobel de Literatura por sua importante produo
literria, cuja clarividncia ilumina os problemas da
conscincia humana em nossos tempos.
A importncia de Camus para a suicidologia
decorre do fato de ele haver recolocado a questo
do suicdio no terreno da filosofia. Com efeito, no
prefcio de sua obra O mito de Ssifo,' ele afirma que
s existe um problema filosfico realmente srio:
o suicdio. Julgar se a vida vale ou no a pena ser
vivida responder questo fundamental da filo
sofia (p. 19).
Com grande lucidez, e crtica a Durkheim,
Marx e seu seguidores, Camus (ibid., p.20) assinalou
que sempre se tratou o suicdio como um fenmeno
social e que, embora haja muitas causas para o
suicdio, nem sempre as causas aparentes foram as
mais eficazes.
Para Camus, a existncia humana definida
pelo absurdo que nasce da confrontao entre duas
foras opostas: o apelo humano pelo conhecimento
de sua razo de ser e o silncio irracional do mundo

1 Outras obras em que Camus tam bm abordou a questo do suicdio so O


e stra n ge iro , C a lg u ia e O reb eld e.

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coleo sade e cidadania | o suicdio e sua preveno

que o cerca. Encontrar um sentido para a vida e


eliminar o absurdo fundamental no pode ser con
seguido pela negao de nenhuma dessas duas foras:
por um lado, dar um sentido irracionalidade do
mundo e inevitabilidade da morte poderia ser con
seguido, por exemplo, a partir da aceitao de deuses
e de religies, e tambm por meio da construo de
projetos e objetivos que guiariam a vida. Segundo
Camus, nenhuma das duas alternativas so solues,
pois deuses e religies no eliminam o absurdo, ape
nas o ocultam, e o futuro no existe, vivemos aqui e
agora; logo, o absurdo decorrente da irracionalidade
do mundo no pode ser negado. Por outro lado,
abdicar de conhecer sua razo de ser abdicar de sua
prpria natureza humana; uma das formas de superar
o absurdo decorrente de sua confrontao seria o suic
dio. Porm, o suicdio fica excludo na medida em que
resolve o absurdo, e o absurdo no pode ser resolvido,
pois ele o gerador de uma energia que no apenas o
rejeita, mas que exalta a vida e as paixes do homem
absurdo, que no abdica, mas se revolta.
Essa revolta consiste em conhecer nossa con
dio de mortais e, ao mesmo tempo, enfrent-la
com a razo e a inteligncia. A revolta a recusa do
niilismo, a recusa do suicdio pelo condenado
morte. Para Camus, se o suicdio o nico problema
filosfico realmente srio, a revolta uma das nicas
posies filosficas coerentes.
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Breve histria do suicdio | Captulo 2

Em O m ito de Ssifo, depois de discutir algumas


abordagens do absurdo da vida (o don-juanismo, a
comdia, a conquista), Camtis compara o absurdo
da existncia humana ao de Ssifo, figura da mito
logia grega condenada pelos deuses a empurrar
incessantemente um rochedo para o alto de uma
montanha, de onde ele tornava a cair por causa do
prprio peso. A superao do absurdo consiste na
execuo da tarefa. A prpria luta para chegar ao
cume basta para encher o corao de um homem. E
preciso imaginar Ssifo feliz (Ibid., p. 124).
Em 1962, o Prmio Nobel de Medicina foi
atribudo a Francis Crick, James Watson e Maurice
Wilkins pela descoberta da estrutura molecular do
DNA (a dupla hlice), descoberta que acabou
desencadeando uma verdadeira revoluo no enten
dimento da biologia em geral e, em particular, de
inmeras doenas.
O suicdio no ficou margem disso e in
meros estudos foram iniciados buscando elucidar
quais poderiam ser suas bases biolgicas. Todavia,
a metodologia desse tipo de estudo extremamente
complexa (assim como o prprio suicdio) e estamos
longe de resultados satisfatrios.
Nessa linha de raciocnio, a Fundao Nobel
organizou em 2008 uma reunio cientfica que
congregou os principais pesquisadores da gentica
do suicdio no cenrio internacional. Aps quatro
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coleo sade e cidadania | o suicdio e sua preveno

dias de trabalhos, vrios estudos animadores foram


apresentados, porm nenhum deles foi conclusivo.
Os resultados desse encontro podem ser lidos no
volume 25, n. 5 dc European Psychiatry (Hoven et
al., 2010).
Entre o final do sculo XX e o incio do XXI,
houve a consolidao da abordagem do suicdio
pela sade pblica, com nfase em sua preveno.
Nessa abordagem transdisciplinar, podemos observar
diversas das vertentes anteriores do entendimento do
suicdio: a filosfico-conceitual, a mdica, a psicol
gica c a sociolgica. Tal abordagem serviu como base
para esta obra.

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O suicdio no mundo

Frequncia

Desde a sua criao, em 1948, a OMS passou a


colher sistematicamente dados sobre mortalidade em
todos os seus pases-membros. Os dados sobre mor
talidade devida ao suicdio mostram uma tendncia
crescente quase que uniforme das taxas em todos os
pases para os quais a informao est disponvel.
Alm disso, uns poucos pases dispem de dados
sobre a mortalidade por suicdio desde antes da fun
dao da OMS, alguns deles desde o sculo XIX. Em
todos eles, observa-se a mesma tendncia crescente
das taxas de mortalidade por suicdio (Figura 3.1).

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coleo sade e cidadania | o suicdio e sua preveno

Figura 3.1. Evoluo global das taxas de suicdio (1950-2000).

A partir do final dos anos 1990, pode-se notar


uma discreta reduo nas taxas de suicdio em alguns
pases, merc de esforos bem orientados para a sua
preveno, o que veremos mais adiante.
Em valores absolutos, atualmente, cerca de um
milho de pessoas se suicidam por ano em todo o
mundo, segundo os dados da O M S.1 No Anexo,
h uma tabela que mostra as taxas de mortalidade
por suicdio, desagregadas por sexo, para todos os
pases que notificam regular e oficialmente OMS a
mortalidade em seu territrio. Contudo, em termos
geogrficos, a distribuio dessa mortalidade no
uniforme, o que resulta em grandes variaes de um

1 Disponvel em h ttp ://w w w .w h o .in t/m e n ta l_ h e a lth /p re ve n tio n /su icid e /


suicideprevent/en/index.html.

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Figura 3.2. Mapeamento das taxas de suicdio.

O suicdio no mundo | Captulo 3


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coleo sade e cidadania | o suicdio e sua preveno

pas a outro, e mesmo de uma regio a outra, dentro


de um mesmo pas (Figura 3.2). Isso representa um
suicdio em alguma parte do mundo aproximada
mente a cada 45 segundos, e mais que todas as
demais mortes por causas violentas juntas (homic
dios, acidentes e guerras) (De Leo, Bertolote e Lester,
2 0 0 2 , p . 1 8 3 -2 1 2 ).

H Taxas

Essas variaes decorrem no apenas de


fatores genticos, bioqumicos, demogrficos, no-
solgicos e psicossociais (que sero examinados em
outros captulos), mas tambm dos tamanhos dife
rentes das populaes de cada pas. Para dar conta
das variaes dos diferentes tamanhos populacio
nais, lana-se mo de uma medida chamada taxa,
que o nmero de casos de um dado evento
dividido pelo nmero de sujeitos em risco de apre
sentar aquele evento.
A Tabela 3.1 mostra os dez pases com o maior
nmero de suicdios por ano, comparados s respec
tivas taxas de suicdio nos mesmos anos.
Em virtude da maior consistncia das taxas
sobre as frequncias de suicdio, estas sero emprega
das daqui em diante, exceto quando uma explicao
justificar o uso de frequncias.
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Tabela 3.1. Classificao de pases de acordo com o nmero absoluto de suicdios (estimativa para o ano 2000) e por taxa de suicdio (ano
mais recente disponvel).

Nmero absoluto de Classificao por Classificao


Pas Taxa por 100.000
suicdios n absoluto por taxa de suicdio
China 195.000 1o 16,1 24
87.000 2 9,7 45
ndia
Rssia 52.500 3o 41,5 3o
Estados Unidos 31.000 4 11,9 38

Japo 20.000 5o 16,8 23

O suicdio no mundo | Captulo 3


Alemanha 12.500 6o 15,8 25

Frana 11.600 7o 20,7 14

Ucrnia 11.000 8o 22,6 11

Brasil 5.400 9o 3,5 71

Sri Lanka 5.400 10 31 7o

Fonte: OMS. 1999.

f*
LO

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coleo sade e cidadania | o suicdio e sua preveno

Tentativas de suicdio

Todavia, devemos saber que a qualidade da


informao sobre as tentativas de suicdio no
so da mesma natureza e qualidade daquela sobre
a mortalidade causada pelo suicdio. Enquanto a
informao sobre suicdio baseada em relatrios
peridicos enviados pelos pases OMS, e criterio
samente verificada quanto sua acurcia, no existem
registros equivalentes para as tentativas de suicdio.
O que se sabe a esse respeito decorre de estudo
clnico-epidemiolgicos especficos e circunstanciais;
a maioria desse estudos cobre reas geogrficas rela
tivamente circunscritas, em geral uma cidade ou a
rea de cobertura de dado hospital que atende casos
de tentativa de suicdio. A Figura 3.3 resume os
achados do mais importante estudo sobre tentativas
de suicdio, o Parasuicide Study, conduzido sob a
gide do escritrio regional da OMS para a Europa,
e realizado em 21 cidades europeias (Schmidtke et al.,
1996, p.327-338).

Q ualidade da inform ao

Deve-se destacar que, embora a qualidade da


informao sobre mortalidade enviada pelos pases
OMS (uma obrigao constitucional vigente para
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O suicdio no mundo | Captulo 3

Figura 3.3. Resultados do Parasuicide Study.

todos os pases membros da OMS) seja criteriosa


mente verificada por seus tcnicos, o mesmo no se
pode dizer sobre as informaes no enviadas. Em
outras palavras, pode-se garantir que a informao
sobre suicdio constante do banco de dados sobre
mortalidade da OMS representa uma informao
mnima, e aceita-se amplamente que isso representa
um sub-registro da mortalidade causada pelo suic
dio, ou seja, o nmero real de casos de suicdio deve
ser maior do que o indicado pelos registros.
Diversos fatores so responsveis por esse
sub-registro da mortalidade devida ao suicdio:
religiosos, financeiros, securitrios, sociais etc. Em
algumas religies que consideram o suicdio um
grave pecado ou uma ofensa religio (por exemplo,
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coleo sade e cidadania | o suicdio e sua preveno

no catolicismo, no judasmo e no islamismo), os


ritos fnebres so distintos (e, por vezes, recusados)
para os mortos por suicdio, chegando a ponto de
haver um setor especfico nos cemitrios para os
suicidas.
Em algumas jurisdies, o suicdio motivo
para negao de pagamento de benefcios funer
rios e de seguros de vida aos sobreviventes de um
assegurado que se suicide (por exemplo, nos Estados
Unidos da Amrica; na Inglaterra antiga, em caso
de suicdio, todos os bens do falecido passavam
automaticamente ao Estado, no cabendo nada aos
herdeiros naturais ou legais). Em outras regies o
suicdio percebido como uma falha dos familiares
do suicida, que tero grande interesse em ter o diag
nstico da causa de morte registrado sob outra causa
(por exemplo, no Sri Lanka). Finalmente, em certos
pases o suicdio considerado um crime (como na
ndia), e como tal tratado, com longos e penosos
inquritos dos quais familiares e mdicos tm inte
resse em se esquivar.
O resultado de todos esses fatores o men
cionado sub-registro, que tem duas consequncias
nefastas tanto para a sade pblica quanto para a
populao. A primeira diz respeito aos programas
de preveno do suicdio, que so retardados, negli
genciados ou simplesmente inexistentes devido
percepo distorcida de que se trata de um problema
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O suicdio no mundo | Captulo B

menor; casos dc suicdio que poderiam ser inter


ceptados ou evitados no o so, com perdas de vidas,
perdas econmicas e sofrimento de inmeras pes
soas. A segunda afeta a seleo de outras prioridades
para interveno: os casos reais de bito por suicdio
no registrados como tal acabam sendo registrados
sob outras causas (no mais das vezes, acidentes, pro
blemas cardiocirculatrios ou vasculares cerebrais),
o que as inflaciona indevidamente e leva imple
mentao de programas superdimensionados, com
gastos excessivos que talvez no fossem justificados
com base em informaes corretas.

nus do suicdio

Alm das tradicionais medidas de frequncia


absoluta e relativa (taxa) de um agravo sade,
a partir de meados dos anos 1990 passou-se a
empregar outra medida, o fardo global das doen
as (GBD, sigla de G lobal B urden o f Disease, em
ingls), que resume o impacto da mortalidade e
da morbidade (incapacidade) combinadas. Essa
medida c mais conhecida por DALY, o acrnimo
em ingls de D isability A djusted Lost Years (anos
perdidos corrigidos pela incapacidade). Em suma,
o DALY indica o impacto socioeconmico de uma
dada doena ou condio; a soma de todas elas
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coleo sade e cidadania | o suicdio e sua preveno

obviamente de 100%, e cada doena ou condio


representa uma porcentagem desse total. Clculos
feitos pela OMS para o ano de 2008 indicaram que
a maior porcentagem do total de GBD ficou com as
infeces respiratrias (6,8%), seguido das doenas
diarreicas (6,2%) e da depresso (4,3%); o suicdio
aparece com 1,3%, no mesmo nvel que o diabetes
(OMS, 2008).
Entretanto, ocorrem importantes variaes
na distribuio regional do GBD, o que reflete no
apenas a diferena das frequncias, mas tambm as
diferenas da distribuio etria do suicdio. Assim,
duas regies do globo possuem os DALYs devidos ao
suicdio bem acima da mdia, a regio do Pacfico
Ocidental (com 2,6%) e a regio europeia (1,8%).
A distribuio dos DALYs regionais relativos ao
suicdio pode ser vista na Tabela 3.2.
Tabela 3.2. nus do suicdio, por regio OMS (2004).

Regio Nmero de bitos DALYs(%)


frica 50.000 0,3
Amrica 69.000 1,1
Mediterrneo Oriental 36.000 0,8
Europa 151.000 2,0
Sudeste Asitico 252.000 1,6
Pacfico Ocidental 286.000 2,0
Mundo 844.000 1,3

Outro indicador introduzido mais recentemente


mede os anos de vida produtiva perdidos, seja devido
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0 suicdio no mundo | Captulo 3

a incapacidades, seja pelo bito (YLL, do ingls Years


ofL ife Lost). A Tabela 3.3 utiliza esse indicador para
mostrar a posio do suicdio (leses autoinfligidas)
de jovens de 15 a 44 anos de idade em relao a outros
agravos sade. Como podemos ver, para essa faixa
etria, agravos preocupantes, como outras formas
de violncia, esquizofrenia e transtorno bipolar, tm
menos impacto que o suicdio.

Tabela 3.3. Principais causas de anos perdidos devidos a uma incapa


cidade (YLLS).

Ambos os sexos, 15-44 anos, estimativas para 2000


1 HIV/AIDS 13%
2 Transtornos depressivos 8,6%
3 Acidentes de trnsito 4,9%
4 Tuberculose 3,9%
5 Transtornos por uso de lcool 3%
6 Leses autoinfligidas 2,7%
7 Anemia ferropriva 2,6%
8 Esquizofrenia 2,6%
9 Transtorno afetivo bipolar 2,5%
10 Violncia 2,3%
Fonte: World Health Organization, 2001.

Suicdio e gnero

Historicamente, o suicdio tem predominado


no sexo masculino, em todas as faixas etrias: at por
volta de 1980-1990, as taxas de suicdio masculinas
eram 3 a 4 vezes mais elevadas do que as femininas.
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coleo sade e cidadania | o suicdio e sua preveno

A explicao mais aceita para essa diferena diz


respeito aos mtodos empregados para o suicdio
(veja adiante). De modo geral, predomina entre os
homens o emprego de mtodos suicidas violentos,
de alta letalidade (como, por exemplo, armas de
fogo, enforcamento, atirar-se de lugares altos etc.),
ao passo que as mulheres escolhem mtodos menos
letais (por exemplo, envenenamento, cortar-se,
queimar-se etc.).
At o final dos anos 1990, uma notvel exce
o a essa predominncia praticamente universal do
suicdio entre os homens era encontrada na China,
onde, nas zonas rurais, as taxas de suicdio das
mulheres entre 25 e 34 anos predominavam sobre
as dos homens (mas nas zonas urbanas eram prati
camente idnticas - veja Tabela 3.4). Contudo, os
dados mais recentes referentes China, posteriores
ao ano de 2005, indicam que essa predominncia
deixou de existir, e tanto em zonas rurais quanto
urbanas chinesas as taxas masculinas predominam
levemente sobre as femininas.

Tabela 3.4. Principais causas de bito, 15-35 anos, 2002.

Europa
Ambos os sexos Homens Mulheres
1 Acidentes de trnsito Acidentes de trnsito Cncer (todos)

2 Suicdio Suicdio Acidentes de trnsito

3 Cncer (todos) Cncer (todos) Suicdio

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O suicdio no mundo | Captulo 3

China
Ambos os sexos Homens Mulheres
1 Suicdio Acidentes de trnsito Suicdio

2 Acidentes de trnsito Cncer (todos) Cncer (todos)

3 Cncer (todos) Suicdio TR. cardiovascular

Entretanto, vem-se observando, a partir dos


anos 1980-1990, uma sensvel diminuio da dife
rena das taxas de suicdio entre homens e mulheres
(Fleischmann e Bertolote, 2008, p.703-709). H
duas explicaes plausveis principais para essa redu
o. Por um lado, o crescente aumento da igualdade
entre homens e mulheres observado em diversos
domnios - direitos, comportamento, participao
polticas, acesso a bens e posies etc. - poderia,
direta ou indiretamente, haver contribudo para uma
aproximao das taxas de suicdio dos dois sexos (ou
gneros, o que seria mais apropriado neste contexto).
Essa explicao engloba tambm a escolha do mtodo
do suicdio, pois cada vez mais mulheres esto empre
gando mtodos tradicionalmente masculinos (como
armas de fogo e enforcamento), que so mais letais.
Por outro lado, as taxas de suicdio disponveis at
1980-1990 certamente refletiam a situao vigente
em pases europeus e norte-americanos (basicamente,
pases industrializados), de onde provinham ento
as informaes. A anlise de dados de mortalidade
em pases sul-americanos, africanos e, sobretudo,
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coleo sade e cidadania | o suicdio e sua preveno

asiticos disponveis a partir do ano 2000, indicou


uma diferena sensivelmente menor entre homens
e mulheres quanto s taxas de mortalidade por
suicdio (basicamente, em pases em vias de desen
volvimento), o que certamente afetou as mdias
mundiais no sentido da diminuio dessa diferena,
que est hoje em torno de 2,8 para 1.
E interessante notar que, no que concerne s
tentativas de suicdio, a situao inversa, ou seja, no
geral, as taxas mais elevadas de tentativas de suicdio
so observadas em mulheres, o que talvez possa ser um
reflexo da escolha do mtodo de suicdio empregado.

Suicdio e idade

Se considerarmos as mdias mundiais, as taxas de


suicdio mais elevadas so encontradas entre as pessoas
mais idosas - pico atual na faixa etria de 75 anos ou
mais, e h mesmo uma relao direta positiva entre
idade e taxa de suicdio, conforme pode ser visto na
Figura 3.4. Note-se, entretanto, que falamos de taxas, e
no de frequncia, pois, tendo em vista o predomnio
do nmero de jovens sobre o de idosos, o nmero
absoluto de casos de suicdio de jovens predomina
sobre o nmero de casos ocorridos entre idosos.
Todavia, de maneira parecida relao entre
suicdio e gnero, em diversos pases houve mudanas
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O suicdio no mundo | Captulo 3

dramticas e, atualmente, as mais altas taxas de suic


dio so observadas em outras faixas etrias, como na
Nova Zelndia (pico entre 25 e 34 anos) e no pas
com a maior longevidade do planeta, o Japo (pico
entre 55 e 64 anos) (ver Figura 3.4).

Figura 3.4. Suicdio e idade.

H Padres cu ltu ra is do suicdio

A comparao da distribuio das taxas de sui


cdio por sexo e idade nos diversos pases do mundo
permite evidenciar alguns padres bsicos, dos quais
os principais so (Bertolote e De Leo, Suicide M or
tality A mong the Elderly, em preparao):

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a) Padro europeu, cuja representao grfica


uma curva que sobe progressivamente com
a idade, com o pico alm dos 65 anos. E o
padro que foi originalmente descrito (por
autores europeus) como o tpico padro
da distribuio etria das taxas de suic
dio. Porm, atualmente, observado em
no mais de cerca de um tero dos pases,
particularmente naqueles com altas taxas
de suicdio, e cuja populao, coinciden
temente, possui uma expectativa de vida
elevada, o que resulta numa considervel
proporo de idosos na populao geral. A
Figura 3.4 mostra esse padro para a Sua.
b) P adro la tin o -a m er ica n o , que tem uma
forma plana na base do grfico. Inespera
damente, esse padro o mais frequente
atualm ente: cerca de 40% dos pases o
apresentam. Caracterstico de pases com
baixas taxas de suicdio, estas variam pouco
atravs das diferentes faixas etrias. Outra
caracterstica desses pases uma expectativa
de vida relativamente baixa, com um predo
mnio de jovens em sua populao, como
o caso de vrios pases latino-americanos
(como o Peru, includo na Figura 3.4) e
quase todos os pases com populao predo
minantemente muulmana.
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0 suicdio no mundo | Captulo 3

c) Padro ja p o n s, cuja curva em forma de


sino, com o pico no centro do grfico.
Cerca de um quarto dos pases apresenta
atualmente esse padro, cujo pico pode se
encontrar entre os 35 e 44 anos (por exem
plo, na Inglaterra), entre os 45 e 54 anos
(por exemplo, na Blgica) ou entre os 55 e
64 anos (por exemplo, no Japo, represen
tado na Figura 3.4). A maioria desses pases
industrializada.
d) Padro das ilhas do Pacfico, representado por
uma curva cujo pico se encontra em idades
mais baixas e que cai da em diante. Em
geral, o pico se encontra abaixo dos 35 anos,
e o mais infrequente de todos. Alm da
Nova Zelndia, indicada na Figura 3.4, e
de diversas outras ilhas do Oceano Pacfico,
ele observado, por exemplo, na Irlanda e
no Cazaquisto.

M todos de suicdio

Como veremos na segunda parte deste livro,


na interceptao do processo suicida, a reduo
do acesso aos mtodos para o suicdio ocupa pa
pel de destaque, graas a sua eficincia (medida
atravs de uma alta eficcia aliada a um baixo custo).
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Em decorrncia disso, til sabermos algo mais so


bre tais mtodos.
A primeira considerao que podemos classifi
car os mtodos empregados para o suicdio numa escala
que letalidade, que vai do menos letal (por exemplo,
ingerir substncias incuas, ou cortar-se superficial
mente em partes do corpo que no representam risco
para a vida) at uma extrema letalidade (como, por
exemplo, dar-se um tiro na cabea ou ingerir uma
substncia praticamente letal, como o cianureto).
Entretanto, essa escala de letalidade no deve
ser tomada em valores absolutos, e pode ser modi
ficada por acesso e presteza de cuidados mdicos.
Uma mesma dose de um veneno (como um pesticida
organofosforado) pode ser letal se ingerida numa
zona rural de difcil acesso a recursos mdico-hos
pitalares que disponham de pessoal, equipamento
e medicamentos para reverter prontamente o enve
nenamento, e no letal, se ocorrer em zona urbana
de fcil acesso ao tratamento adequado, principal
mente pronto atendimento no local onde se deu o
envenenamento (e isso vale tambm para envenena
mentos acidentais).
Ao estudarmos os mtodos que foram empre
gados em casos de suicdio (e tambm de tentativas
de suicdio), ficamos com uma forte impresso do
peso de fatores socioculturais na determinao de sua
escolha. Isso vai desde a sua disponibilidade (ou no)
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0 suicdio no mundo | Captulo 3

no ambiente no qual vivem os sujeitos, passa por


mediadores como gnero e idade e chega facilita-
o/permisso para seu emprego. Uma consequncia
direta da articulao desses fatores demonstrada
pela enorme variao dos mtodos empregados em
um pas ou regio.
Tomemos a Inglaterra e o Pas de Gales como
exemplos. O mtodo de suicdio mais empregado
nessa regio o enforcamento (cerca de 50% dos
casos), seguido por envenenamento por gases (cerca
de 10%); todos os demais mtodos combinados
somam cerca de 40%. A Austrlia, pas de colo
nizao recente pela Inglaterra, possui o seguinte
ordenamento decrescente dos mtodos empregados
em casos de suicdio: enforcamento, 40%; envene
namento por gases, 30%; e todos os demais mtodos
combinados, cerca de 30%. Comparemos com o
Sri Lanka, com o seguinte ordenamento: envene
namento por pesticidas, 65%; enforcamento, 10%;
afogamento, 8%; imolao pelo fogo, 5%; e todos
os demais mtodos combinados, cerca de 12%. No
caso da China, o ordenamento o seguinte: pesti
cidas, 55%; enforcamento, 20%; afogamento, 8%;
saltar de lugares altos, 5%; todos os demais mtodos
combinados, cerca de 22% (Bertolote et ah, 2006a)
(veja a Figura 3.5).
So notveis as diferenas entre Inglaterra/
Austrlia, de um lado, e China/Sri Lanka, de outro,
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Figura 3.5. Mtodos de suicdio.

quanto ao emprego de pesticidas como mtodo de


suicdio. O mtodo mais empregado nos dois lti
mos pases totalmente ausente nos dois primeiros,
e a explicao no difcil: os pesticidas organofos-
forados, largamente empregados na China, no Sri
Lanka, na ndia, no Vietn e em inmeros outros
pases de baixa renda, encontram-se banidos por
convenes internacionais, s quais a Inglaterra,
a Austrlia e a maior parte do mundo industriali
zado aderiram, proibindo-os em seus territrios.
Contudo, inmeros pases da sia, da frica e da
Amrica Latina, com economias amplamente agr
rias, fazem vistas grossas a essas convenes, o que
resulta na perda de milhares de vidas todos os anos
(Bertolote et al., 2006b, p.201-203).
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O suicdio no Brasil

Em comparao com as mdias mundiais, as


taxas de suicdio no Brasil podem ser considera
das baixas. Segundo dados oficiais do Sistema de
Informao de Mortalidade (SIM) do Ministrio
da Sade do Brasil, em 2008 - ltimo ano para o
qual h dados disponveis - a taxa global foi de 4,8
suicdios por 100 mil habitantes, sendo 7,2 para
os homens e 2 para as mulheres. Entretanto, ao
olharmos para o nmero de casos de suicdio que
aqui ocorrem todos os anos, observamos que, em
funo do tamanho da populao brasileira, o Brasil
se encontra entre os doze pases do mundo onde h
mais mortes por suicdio: 9.206 bitos apenas no
ano de 2008, segundo o SIM.
Entretanto, esses nmeros certamente no
refletem toda a realidade, pois no Brasil, como em
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muitos outros pases, h um sub-registro da morta


lidade por suicdio, devido a diversas razes: religio,
estigma, preconceito, implicaes policiais e legais
etc. De acordo com o IBGE, cerca de 15,6% dos
bitos que ocorrem no Brasil no so registrados
e, dos que o so, 10% so registrados como causa
externa de tipo ignorado, o que no deixa saber se
foram por acidente, homicdio ou suicdio (Drumon
Jnior et al., 1999, p.273-280).
Porm, mais que os valores pontuais, impres
siona a variao temporal das mortes por suicdio
no Brasil: Mello Santos e colegas (2005, p. 131-134)
relataram um aumento de 21% das taxas de suicdio
entre 1980 e 2000, e Lovisi e colaboradores (2009,
p.86-93), de 29,5%, entre 1980 e 2006. Vale notar
que todos esses aumentos, por serem taxas, j levam
em conta o crescimento vegetativo da populao; por
exemplo, enquanto o aumento da populao bra
sileira entre 1998 e 2008 foi de 17,8%, o da taxa
suicdio observada por Weiselfisz (2011) foi de
33,5%. A Figura 4.1 mostra a evoluo das taxas de
suicdio por 100 mil habitantes no Brasil entre 1980
e 2008, por sexo.
Embora as taxas das mulheres pouco tenham
variado nesse perodo, as taxas dos homens aumenta
ram cerca de 90%. Contudo, esses nmeros globais
ocultam importantes variaes conforme o sexo, a
idade e a regio geogrfica, como veremos a seguir.
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0 suicdio no Brasil | Captulo 4

Figura 4.1. Variao temporal das taxas de suicdio (por 100.000) no Brasil,
por sexo.

H Variaes regionais

As taxas de suicdio ajustadas por idade, calcu


ladas para as diversas regies geopolticas do Brasil
por Botega e colaboradores, para os anos de 2004 a
2008, revelou importantes diferenas, apresentadas
na Tabela 4.1, com um claro gradiente que cresce do
Norte para o Sul.

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Tabela 4.1. Taxas regionais de suicdio (por 100.000) ajustadas por idade;
Brasil 2004-2008.

Regio Taxa
Norte 4,7
Nordeste 5,1
Sudeste 4,8
Centro-Oeste 7,5
Sul 9,4
Brasil 4,6

Idade

A Tabela 4.2 mostra a distribuio do nmero


de casos de suicdio ocorridos no Brasil em 2008
(ano mais recente para o qual se dispe de dados
oficiais), ao passo que a Tabela 4.3 apresenta as taxas
correspondentes, por 100 mil habitantes. Nelas,
podem ser observadas, ao mesmo tempo, grandes
variaes segundo o sexo e a idade.
O padro da distribuio etria masculina cor
responde ao que se convenciona chamar de padro
europeu, no qual h um aumento constante pro
porcional idade, ao passo que o feminino segue o
padro latino-americano, no qual h pouca varia
o atravs das diferentes faixas etrias. Isso pode ser
visualizado claramente na Figura 4.2.
O suicdio para os jovens na faixa de 5 a 14
anos foi uma condio infrequente; entretanto,
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Tabela 4.2. Frequncia de suicdios no Brasil, em 2008, por sexo e idade.

Idade (anos) 5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+ Total
Homens 55 1.375 1.706 1.413 1.193 762 442 318 7.289
Mulheres 49 398 365 377 366 198 110 52 1.917
Total 104 1.773 2.071 1.790 1.559 60 552 370 9.206
Fonte: Ministrio da Sade, 2012.

Tabela 4.3. Taxa de suicdios no Brasil em 2008 (por 100.000 habitantes), por sexo e idade.

O suicdio no Brasil | Captulo 4


Idade (anos) 5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+
Homens 0,3 7,9 10,5 10,9 11,6 12 12,7 15,6
Mulheres 0,3 2,3 2,2 2,8 3,3 2,8 2,6 1,8
Total 0,3 5,2 6,3 6,7 7,3 7,1 7,1 7,6
F o n te : Ministrio da Sade, 2012.

on
UJ

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Figura 4.2. Distribuio etria das taxas de suicdio, por sexo. Brasil, 2008.

houve um grande aumento para a faixa etria de 15


a 24 anos. Num perodo de 20 anos, a taxa global
de suicdio dessa faixa etria passou de 0,4 para 4,0,
ou seja, um aumento de 10 vezes. Mais uma vez, o
sexo masculino foi responsvel pelo maior aumento,
crescendo cerca de 20 vezes no perodo (de 0,3 para
6,0). O crescimento de suicdio das mulheres na
faixa de 15 a 24 anos foi menor do que a taxa global
do estrato. Porm, ainda assim, foi de cerca de 4 vezes
(de 0,5 para 2,0).

Sexo

No que diz respeito ao sexo, observamos um


ntido predomnio da frequncia e das taxas no
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0 suicdio no Brasil | Captulo 4

sexo masculino, o que a regra em praticamenre


todo o mundo. Essa predominncia tende a aumen
tar progressivamente com a idade, exceto para o
grupo 25-44 anos, que se destaca para mais, e para
o grupo 45-54 anos, para menos.

Figura 4.3. Diferena proporcional nas taxas de suicdio entre homens e


mulheres, por faixa etria. Brasil, 2008.

M todo

De acordo com Lovisi e colaboradores (op.


cit., p. 86-94), os mtodos mais empregados para
o suicdio no Brasil so, pela ordem de frequncia,
enforcamento, envenenamento e armas de fogo.
Enforcamento e armas de fogo foram mais frequen
tes entre os homens, ao passo que o envenenamento
foi mais frequente entre as mulheres. O envenena
mento por pesticidas foi particularmente frequente
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coleo sade e cidadania | o suicdio e sua preveno

nas regies Sudeste (29,7%), Sul (28,6%) e Nordes


te (19,8%), e o envenenamento por medicamentos
nessas mesmas regies foi de, respectivamente, 7%,
4,1% e 3,7%.

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Causas do suicdio

Diante da notcia de um caso de suicdio, uma


reao bastante comum - e natural - indagar sobre
o que o teria causado. Contudo, poucas vezes pode-
-se responder com certeza e preciso a esse tipo de
por qu?, mesmo nos casos em que o suicida tenha
deixado alguma nota ou mensagem explicando as
razes de seu ato final.
Para tentar entender as circunstncias, os moti
vos, as razes pelas quais algum tira a prpria vida, em
ltimo caso, qual a etiologia do suicdio, deve-se
esclarecer que, diferena de uma doena infec
ciosa, que tem uma etiologia (ou agente etiolgico)
conhecida, o suicdio constitui o que se considera
uma condio com multicausalidade, ou seja, mais
de um fator - ou mesmo vrios deles - contribui
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coleo sade e cidadania | o suicdio e sua preveno

para sua ocorrncia. Em linguagem tcnica, diz-se


que o suicdio um comportamento multifatorial e
multideterminado resultante de uma complexa teia de
fatores de risco e de fatores protetores que interagem
de uma forma que dificulta a identificao e a preciso
do peso relativo de cada um deles.
Todavia, um conhecimento aprofundado dos
fatores causais dos comportamentos suicidas vai
bem alm do interesse - qui excessivamente mr
bido - do pblico, em geral, e de certa imprensa
sensacionalista, em particular, e se revela de grande
relevncia para sua preveno, importncia at
mesmo undamental a esse respeito, como veremos
na segunda parte deste livro.
Para entender melhor a ao desses diversos
fatores, e sua inter-relao, til dividi-los em fato
res predisponentes e fatores precipitantes, que so,
conjuntamente, considerados como fatores de risco
para o suicdio.

H Fatores de risco: predisponentes


e p re cip ita n te s

Desde o sculo XIX, a identificao dos fato


res de risco para o suicdio tem atrado a ateno
da maioria dos cientistas e pesquisadores inte
ressados nesse fenmeno, que produziram uma
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Causas do suicdio | Captulo 5

vasta literatura sobre esse tema. Isso resultou numa


lista quase interminvel de fatores, que cobrem os
domnios biolgico, psicolgico, social e espiritual,
revelando as vrias reas de atuao e interesse des
ses escritores.
Uma das principais limitaes dessa litera
tura decorre do fato de que, via de regra, quase
a totalidade dos autores clssicos das causas do
suicdio estudou apenas um ou outro fator de seu
interesse, sem levar em conta a multicausalidade do
suicdio, ou seja, sem levar em conta o papel de
outros fatores que poderiam modificar, seja para
mais, seja para menos, o papel dos fatores por eles
estudados. Embora possam ter-se aproximado bas
tante da realidade emprica, em linguagem tcnica
diz-se que deixaram de controlar variveis impor
tantes e que seus resultados e suas concluses so
distorcidos ou enviesados.
Tanto do ponto de vista conceituai quanto
do ponto de vista prtico, importante diferenciar
fatores predisponentes - que criam o terreno no qual
vai se instalar um processo suicida (por exemplo,
determinadas constituies genticas ou genti-
pos, certos traos de personalidade) - de fatores
prcipitantes (por exemplo, perdas significativas -
emprego, posio social, honra - , rupturas amorosas
e afetivas ou situaes de humilhao), que, agindo
em terreno propcio, provocam a sequncia final de
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coleo sade e cidadania | o suicdio e sua preveno

comportamentos que levam ao suicdio. Os primei


ros so tambm chamados de fatores distais, por
agirem muito antes do ato suicida, ao passo que os
ltimos so chamados de fatores proximais, pela
proximidade temporal com o ato suicida, e so os
que mais comumente so percebidos, de maneira
errnea, pelo pblico leigo (e por muitos jornalistas)
como as causas do suicdio.
Como vimos anteriormente, dois dos fatores
predisponentes ao suicdio mais significativos so
o sexo masculino e a idade avanada. Todavia,
gnero e idade representam fatores bimodais em
relao aos comportamentos suicidas como um
todo, pois, enquanto as taxas de suicdio predomi
nam em homens idosos, as tentativas de suicdio
predominam em mulheres jovens. O sexo e a idade,
juntamente ao fato de ter tido uma tentativa prvia
de suicdio, constituem uma trade que, no obs
tante identificarem, isolada ou conjuntamente, um
indivduo com maior risco de suicdio, tem pouca
utilidade prtica para a preveno do suicdio,
devido ao seu carter fixo, imutvel; quando muito,
so fatores importantes como sinalizadores de risco,
sobre os quais praticamente no se pode interferir.
O mesmo se pode dizer sobre as perdas materiais,
afetivas ou morais.
Contudo, outros fatores de risco, como a pre
sena de certos transtornos mentais (principalmente
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Causas do suicdio | Captulo 5

a depresso, o alcoolismo e a esquizofrenia), de


determinadas doenas fsicas (particularm ente
aquelas dolorosas, incurveis ou terminais) e o
acesso facilitado a agentes fsicos letais (por exemplo,
pesticidas e outras substncias txicas letais, armas
dc fogo etc.) so potencialmente modificveis e
passveis de eliminao, ou, ao menos, de um consi
dervel controle. Voltaremos a isso na parte sobre a
preveno do suicdio.
Uma lista (no exaustiva) dos fatores de risco
para o suicdio inclui os seguintes tpicos:

1 Fatores predisponentes (biolgicos,


idiogrficos, distais)
Gentipo, histria familiar, funo seroto-
nrgica, reguladores neuroqumicos, caractersticas
demogrficas, fisiopatologia, transtornos mentais
(inclusive uso/abuso de substncias qumicas), perfil
de personalidade, histria de abuso (fsico, moral
e sexual), doenas fsicas graves e/ou incurveis,
doenas neurolgicas, tentativas prvias de suicdio).

I Fatores proximais
Desesperana, intoxicao por substncias psi-
coativas, impulsividade/agressividade, expectativas
negativas, dor crnica intensa.

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coleo sade e cidadania | o suicdio e sua preveno

Fatores prcipitantes
Vergonha/humilhao pblica, fcil acesso a
meios de suicdio, fracasso marcante, perdas impor
tantes (fsicas, afetivas, morais), piora irreversvel de
doena anterior/estado terminal.
Como se pode perceber, alguns desses fatores
de risco so caractersticas prprias, imutveis, do
indivduo e tm, portanto, valia relativa para progra
mas de interveno, permanecendo, no obstante,
como importantes sinalizadores de indivduos de
risco. Por ora, til listar alguns dos principais fato
res de risco controlveis ou imutveis, o que pode ser
visto na Tabela 5.1 (OMS, 2000).

Fatores de proteo contra o suicdio

Uma reviso da literatura sobre os diversos


fatores associados ao suicdio evidencia uma pre
dominncia de estudos, pesquisas e publicaes a
respeito dos fatores de risco em comparao com
estudos equivalentes relativos a fatores de proteo.
No entanto, o conhecimento acumulado sobre a
promoo da sade, por um lado, e experincias
concretas de programas de preveno do suicdio
com base no fortalecimento de fatores de proteo,
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Tabela 5.1. Fatores habitualmente encontrados em pessoas com risco de comportamentos suicidas.

Fatores predisponentes Fatores prcipitantes


(distais em relao ao ato suicida) (proximais em relao ao ato suicida)
Fatores sociodemogrficos e individuais Fatores ambientais Estressores recentes

Tentativa(s) prvia(s) de suicdio Fcil acesso a mtodos de suicdio Separao conjugal


Transtornos psiquitricos (principalmente Luto
depresso, alcoolismo, esquizofrenia e cer Conflitos familiares
tos transtornos de personalidade) Mudana de situao em pregatcia ou
Doenas fsica s (term inais, dolorosas, financeira
debilitantes, incapacitantes, desaprovadas Rejeio por parte de pessoa significativa
socialmente - como a AIDS) Vergonha e tem or de ser considerado
Histria familiar de suicdio, alcoolismo ou culpado

Causas do suicdio | Captulo 5


outros transtornos psiquitricos
Estado civil divorciado, vivo ou solteiro
Isolamento social
Desempregado ou aposentado
Luto ou abuso sexual na infncia
Alta recente de internao psiquitrica

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coleo sade e cidadania | o suicdio e sua preveno

por outro, permitem pensar que at agora no temos


explorado devidamente este filo.
Na verdade, a prpria maneira de explicar e tra
duzir os resultados de estudos e pesquisas pode estar
nos levando numa direo equivocada. Quando
dizemos que o sexo masculino um importante
fator de risco para o suicdio, porque os homens
se matam mais que as mulheres, estamos fazendo
uma afirmao cujo inverso pode igualmente tra
duzir a mesma realidade, ou seja, o sexo feminino
um fator de proteo contra o suicdio, posto
que as mulheres se matam menos que os homens.
Obviamente pode-se arguir que isso se deve to
somente a um vezo de linguagem sexista, mas o
mesmo se aplica a outro fator igualmente signifi
cativo, qual seja, a idade: os idosos se matam mais
que os jovens, ou os jovens se matam menos que os
idosos? As doenas mentais so um fator de risco
(porque a maioria das pessoas que se suicidam tem
alguma doena mental) ou um estado de bem-
-estar psquico um fator de proteo contra o
suicdio?
A base do raciocnio corrente, que coloca a
nfase nos fatores de risco, decorre do fato de per
cebermos o suicdio como algo anormal; logo,
tudo o que contribui para sua execuo um fator
de risco, ao passo que os fatores de proteo fazem
parte do normal.
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Causas do suicdio | Captulo 5

Independentemente de raciocnios epistemo-


lgicos mais rigorosos, o fato que h evidncias
suficientemente fortes que demonstram que o reforo
de certos fatores ditos de proteo (ou mesmo sua
existncia espontnea) est associado a taxas menores
das diversas etapas do processo de suicdio (ideao,
planos e atos), como veremos a seguir. A Tabela
5.2 resume os principais fatores de proteo, para a
maioria dos quais h evidncias de eficcia/eficincia.
Mais recentemente, algumas caractersticas
psicolgicas foram confirmadas como fatores de
proteo contra a ideao e tentativas de suicdio,
entre as quais a inteligncia emocional (Cha e Nock,
2009, p.4222-4430), o senso de responsabilidade
pela famlia (Chan et al., 2008, p.278-284) e obje
es morais e religiosas ao suicdio (Lizardi et al.,
2008, p. 815- 821).
O exame das taxas de mortalidade por suic
dio em funo da religio declarada, seja em geral,
seja de religies especficas, demonstra a importn
cia de fatores socioculturais em sua determinao
(Wasserman, 2009, p.3-7). Na linha dos estudos ori
ginais de Durkheim, ampliada para o mundo como
um todo, e no apenas para pases europeus, Ber-
tolote e Fleischmann (2002, p.6-8) confirmaram a
correlao existente entre certas religies e taxas de
suicdio. Tomando os dados oficiais de pases com
forte predominncia de alguma religio especfica
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coleo sade e cidadania | o suicdio e sua preveno


cr

Tabela 5.2. Alguns fatores considerados como protetores contra comportamentos suicidas.

Estilo cognitivo e Padro familiar Fatores culturais e sociais Fatores ambientais


personalidade

Sentimento de valor pessoal Bom relacionamento Adeso a valores, normas e Boa alimentao
Confiana em si mesmo intrafamiliar tradies positivas Bom sono
Disposio para buscar ajuda Apoio de parte da famlia Bom relacionamento com amigos, Luz solar
quando necessrio Pais dedicados e colegas e vizinhos Atividades fsicas
Disposio para pedir conselho consistentes Apoio de pessoas relevantes Ambiente livre de fumo e
diante de decises importantes Amigos que no usam drogas de drogas
Abertura experincia alheia Integrao social no trabalho,
Disposio para adquirir novos em alguma igreja, em atividades
conhecimentos esportivas, clubes etc.
Habilidade para se comunicar Objetivos na vida

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Causas do suicdio | Captulo 5

(ou a ausncia oficial de qualquer delas), eles obser


varam que as taxas mais baixas foram encontradas
em pases islmicos, ao passo que as mais eleva
das, em pases oficialmente ateus. Entre esses dois
extremos estavam, em ordem decrescente, os pases
hindustas, os cristos e os budistas; nos pases cris
tos, os catlicos apresentaram taxas mais baixas do
que os protestantes, confirmando os achados ante
riores de Drkheim (ver Figura 5.1).

Figura 5.1. Taxa de suicdio, segundo a afiliao religiosa.

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SEGUNDA PARTE
PREVENO DO SUICDIO

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O que preveno?

Em medicina e em sade pblica, entende-se


por preveno qualquer medida que vise a intercep
tar a causa de uma doena antes que ela atinja um
indivduo, dessa forma prevenindo sua ocorrncia.
Ressaltamos que as medidas preventivas dependem
estritamente da causa em questo, o que significa que
s se pode falar de preveno intencional quando
a etiologia de uma doena conhecida, embora
existam exemplos de intervenes preventivas bem-
-sucedidas sem nenhum conhecimento da etiologia
da doena.
Nos primeiros sculos da era crist, a malria
afetava a maior parte dos pases da Europa meridio
nal e acreditava-se que sua causa eram os miasmas
{mala aria, em italiano) que emanavam dos charcos
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coleo sade e cidadania | o suicdio e sua preveno

e pntanos. No se tinha o menor conhecimento de


microbiologia (o Plasm odium o agente etiolgico
da malria), nem se suspeitava do papel dos mos
quitos como vetores transmissores do Plasmodium.
Contudo, a fim de evitar a mala aria, pntanos e
charcos foram devidamente drenados, o que elimi
nou os criadouros dos mosquitos e obteve-se no
apenas a preveno da malria, como tambm a erra
dicao das formas autctones dessa terrvel doena
no continente europeu.
Em 1854, ainda antes do advento da microbio
logia, por ocasio de uma importante epidemia de
clera em Londres, John Snow, aps haver observado
que a maioria das pessoas afetadas tomava gua pro
cedente de determinadas fontes, conseguiu que as
fontes suspeitas fossem interditadas, o que fez que a
epidemia fosse debelada.
Sem embargo desses exemplos impressionantes
de atirou no que viu, acertou no que no viu, a
preveno sistemtica, de carter cientfico, s teve
incio aps o desenvolvimento da microbiologia,
que permitiu identificar os agentes etiolgicos de
diversas doenas infecciosas de alta letalidade. A
microbiologia, aliada a observaes clnicas de que
certas doenas s afetavam as pessoas uma nica
vez (mesmo que sobrevivessem), abrira as portas
para o desenvolvimento de vacinas, o prottipo da
preveno.
82
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O que preveno? | Captulo 6

Note-se que at aqui falamos de doenas


infecciosas. Porm, o conjunto das doenas crnico-
-degenerativas, no infecciosas, bem como certos
comportamentos problemticos (dos quais os com
portamentos suicidas so um bom exemplo), que
no tm uma etiologia unvoca, como as infecciosas,
apresentavam dificuldades especficas.
Veremos a seguir quais modelos tericos so
mais teis para orientar a preveno dos diversos
tipos de doenas, infecciosas ou no, e de compor
tamentos problemticos.

M odelos conceituais de
preveno

R Preveno de etapas da doena


No incio dos anos 1960, Leavell e Clark (1965)
propuseram um modelo de preveno de doenas que
rapidamente se tornou o paradigma fundamental da
sade pblica, at os dias de hoje. Partindo do que
se sabia sobre a preveno das doenas infecciosas,
conceberam um modelo que dava conta tambm de
praticamente todas as demais doenas.
Esse modelo se baseia na histria natural das
doenas e permite considerar a preveno mesmo
na ausncia de um conhecimento acabado de sua
etiologia; para aquelas doenas cuja etiologia precisa
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coleo sade e cidadania | o suicdio e sua preveno

desconhecida, basta levar em conta o que se sabe


de sua fisiopatogenia, ou daquilo que Leavell e Clark
chamaram de horizonte da doena, com quatro
tempos bsicos: perodo pr-patolgico, prodr-
mico, patolgico e convalescena. A Figura 6.1 nos
mostra uma viso diagramtica desse modelo, com
seus tempos, suas etapas e indicaes de alguns
exemplos.

Figura 6.1. Nveis de preveno.

Em outras palavras, a originalidade desses dois


autores tem relao com a proposio da amplia
o do conceito de preveno como interceptao
da causa primeira das doenas, para o de preveno
de qualquer etapa de sua evoluo natural, mesmo
que a doena j tenha sido desencadeada. Isto pressu
pe a doena como uma entidade categoria!, que reflete
uma ruptura qualitativa do estado de sade, e no
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O que preveno? | Captulo 6

meramente uma variao quantitativa na dimenso


de um determinado estado ou traos.
Basicamente, este modelo nos fala de trs nveis
de preveno: primria, secundria e terciria, que
correspondem, grosso modo, ao que at ento se
chamava, respectivamente, de promoo da sade e
proteo especfica, tratamento e reabilitao.

A preveno primria cobre atividades rela


cionadas tanto promoo geral da sade
(que funciona de maneira inespecfica, seja
no plano fsico, seja no plano psquico; seja
para doenas infecciosas, seja para doenas
degenerativas e transtornos mentais) quanto
a proteo especfica contra determinadas
doenas tambm especficas (por exemplo,
a imunizao, que sempre especfica para
uma dada doena infecciosa e, por vezes,
para determinadas formas de doenas cau
sadas por uma variedade em especial de um
dado agente etiolgico, como o caso da
vacina contra a gripe, que protege apenas
contra determinadas variantes do vrus que
a causa). Esta etapa constitui o que tradicio
nalmente se considerava como preveno,
no sentido de interceptar o agente antes que
este atingisse uma pessoa e desencadeasse um
processo mrbido.
85
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coleo sade e cidadania | o suicdio e sua preveno

A preveno secundria corresponde


deteco precoce de um processo patognico
e pronta instituio de um tratamento,
com o propsito de interromper e, se pos
svel, reverter aquele processo, desta forma
prevenindo o sofrimento, eventuais incapa
cidades e, por extenso, o bito. Aqui no se
trata mais de prevenir a doena, no sentido
de impedir que ela ocorra, mas dc prevenir
sua evoluo e seu agravamento, uma vez
que ela j se tenha iniciado.
J a preveno terciria diz respeito a
medidas que se tomam, uma vez o processo
patognico interrompido ou estabilizado,
para devolver pessoa afetada o mximo
possvel de sua capacidade funcional que
tenha sido afetada pela doena, ou para evi
tar mortes prematuras.

Mais adiante discutiremos como se pode apli


car o modelo de Leavell e Clark na preveno do
suicdio, ou do que mais adequado a este modelo,
do processo do suicdio.

i Preveno baseada em nvel de risco


Em 1987, Gordon, que se dedicava s ques
tes relacionadas violncia domstica, assim
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O que preveno? | Captulo 6

como outras pessoas que se defrontavam no com


doenas - infecciosas ou degenerativas no sentido
estritamente nosolgico, mas com comportamentos
considerados patolgicos, que eventualmente resul
tavam em doenas, perceberam que o modelo de
Leavell e Clark apresentava importantes limitaes
para o entendimento de situaes mais bem enten
didas como variaes quantitativas de um dado
fenmeno, sem um ponto claro, categrico, que nos
indique que esse fenmeno deixou de ser normal
para se tornar patolgico. Essas limitaes iam alm
do mero entendimento e constituam reais barreiras
para a concepo e a implementao de programas
e intervenes preventivas desses comportamentos.
Alm da violncia domstica, mencionada
acima, outros comportamentos, cujo espectro varia
desde um polo claramente normal at um extremo
evidentemente anormal (sem que se possa dizer
exatamente quando se passa de um ao outro), se
encontram na mesma situao, como o de comer
(com extremos patolgicos de hiperfagia e de ano
rexia), o de beber (com extremos patolgicos de
ingesto nociva e de dependncia) e, caso que nos
interessa, o de comportamentos autoagressivos,
autodestrutivos e suicidas.
A partir disso, Gordon concebeu um modelo
de preveno de problemas com portam entais
baseado no risco que um indivduo (ou populaes)
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coleo sade e cidadania | o suicdio e sua preveno

apresenta de desenvolver aquele comportamento.


Um artigo de Mrazek e Hogarty, publicado em 1994
pelo Instituto de Medicina dos EUA, disseminou
a abordagem de Gordon, propondo trs nveis de
preveno, baseada no grau de risco:

Preveno universal - destinada a toda a


populao, independentemente do grau
de risco que apresenta, e mesmo sem risco
algum. Seu objetivo impedir o incio de
um dado comportamento e prescinde de
seleo dos indivduos a quem se destina
a interveno. A observncia em diversas
partes do mundo do Dia de Preveno do
Suicdio, iniciado pela Associao Interna
cional de Preveno do Suicdio (IASP), e
apoiado pela OMS, um bom exemplo de
preveno universal do suicdio. Nesse dia,
atravs de diversas atividades, a populao
informada sobre o suicdio, seu impacto e
como enfrent-lo.
Preveno seletiva - destinada a populaes
(ou indivduos) que apresentam um baixo
grau de risco, e que ainda no comearam
a apresentar o comportamento-alvo. Seu
objetivo impedir a instalao de um dado
comportamento ou o surgimento de suas
consequncias, atravs da identificao e
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0 que preveno? | Captulo 6

da reduo de fatores de risco. Utiliza-se a


busca ativa dos sujeitos assim que sua vul
nerabilidade seja estabelecida. Um exemplo
de preveno seletiva de comportamentos
suicidas a busca ativa de indivduos com
certos transtornos mentais fortemente asso
ciados ao suicdio, como a depresso, o uso
indevido de lcool e a esquizofrenia. Con
tudo, a equipe que desenvolve atividades de
preveno seletiva deve ser capacitada para ir
alm do simples tratamento farmacolgico
daqueles transtornos e lidar com diversos
outros aspectos socioculturais c econmicos,
tais como relacionamento familiar, adoles
cncia, velhice, idade e outros transtornos
comportamentais associados ao risco de
suicdio.
Preveno indicada - para populaes
(ou indivduos) que apresentam um risco
considervel e/ou que j comearam a mani
festar o comportamento em questo, ou seja,
quando o processo suicida j foi iniciado e
est em andamento. Um bom exemplo de
preveno indicada de comportamentos sui
cidas a ateno e o seguimento cie perto de
pessoas que j tentaram o suicdio, principal
mente nos dias ou semanas imediatamente
aps a tentativa de suicdio.
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coleo sade e cidadania | o suicdio e sua preveno

A Tabela 6.1 resume algumas intervenes pre


ventivas baseadas no risco e no nvel de cobertura.

Tabela 6.1. Exemplos de programas de preveno do suicdio efetivos, por


nvel de cobertura populacional.

Nvel de
Pblico-alvo Intervenes
cobertura

Universal Toda a populao Limitao do acesso a substn


cias txicas

Seletiva Indivduos com risco Tratam ento de pessoas com


baixo a moderado transtornos mentais (incluindo
de comportamentos transtornos por uso de substn
suicidas cias psicoativas)

Indicada Indivduos com risco Seguimento teraputico frequente


evidente de compor de portadores de transtorno bipo
tamentos suicidas, lar ou com episdios psicticos
ou que j os iniciaram recorrentes
Seguim ento psicossocial fre
quente de pessoas com histria
de tentativas prvias de suicdio

De acordo com este modelo de preveno,


devemos distinguir entre, por exemplo, (a) a pre
veno do surgimento da ideao suicida, (b) a
elaborao de planos suicidas e (c) o engajamento
em atos suicidas, porque em cada um destes casos o
local da interveno preventiva , respectivamente,
(a) o espao intrapsquico, (b) o espao cultural
tanto interno quanto externo dos indivduos e (c) o
espao fsico subjacente, particularmente.

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O que preveno? | Captulo 6

Para demonstrar a importncia dessa distino,


um estudo multicntrico realizado pela OMS em
oito pases demonstrou que, embora a sequncia
ideao --planejamento- execuo quase sempre
ocorra nessa ordem (h casos de suicdios altamente
impulsivos em que isso no ocorre, necessaria
mente), a diferena proporcional entre, de um lado,
ideao e planejamento e, de outro, planejamento
e tentativas varia enormemente de lugar para lugar
(Bertolote et al , 2009, p.99-104), como mostra a
Figura 6.2.

Figura 6.2. Ideao, planejamento e tentativas de suicdio nos locais do Estudo


SUPRE-MISS da OMS.

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coleo sade e cidadania | o suicdio e sua preveno

Confirmando essa ideia, temos os resultados


combinados do estudo SUPRE-MISS da OMS men
cionado acima (oito pases) com os de Weismann e
colaboradores (outros nove pases) (Weismann et al.,
1999, p.9-17), sobre ideao suicida e mortalidade
por suicdio. Como se pode ver na Figura 6.3, h
uma fraca correspondncia entre essas duas variveis.

Figura 6.3. Ideao suicida e taxa de mortalidade por suicdio em pases


selecionados.

A preveno do suicdio

Estratgias para a preveno do suicdio


Os prim eiros esforos sistem ticos bem
documentados para a preveno do suicdio foram
lanados no incio do sculo XX. Em 1906, em Lon
dres, o Exrcito da Salvao iniciou seu programa
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O que preveno? | Captulo 6

de preveno do suicdio e, no mesmo ano, entrou


em funcionamento em Nova York a Liga Nacional
Salve uma Vida (Bertolote, 2004, p.l 47-151).
Espelhando a evoluo do prprio conceito
de suicdio, essas primeiras iniciativas visando sua
preveno eram inspiradas por princpios religiosos,
humanitrios e filantrpicos, no sanitrios, tam
pouco cientficos. Ao mesmo tempo, eram aes de
grupos da sociedade, no de rgos governamentais.
Em seguida, surgiram diversas iniciativas que
visavam preveno do suicdio, a maioria delas
inspirada em princpios clnicos, em geral aborda
gens individuais, que refletiam orientaes tericas e
ideolgicas nem sempre com alguma base cientfica.
Do ponto de vista filantrpico e humanitrio,
essas abordagens so altamente meritrias. Todavia, a
partir do momento em que se aproximaram da sade
pblica, revelaram suas fragilidades metodolgicas
e, sobretudo, de resultados, ao serem comparadas a
outras, com bases cientficas mais slidas e resultados
mais satisfatrios.
Isso levou alguns ilustres suicidlogos, epi-
demiologistas e outros cientistas a questionarem a
cientificidade e os resultados dos programas de pre
veno do suicdio em geral, tanto cm termos de eficcia
quanto da relao custo-benefcio.
Um exemplo notvel desse questionamento
o trabalho de Gunnel e Frankel, publicado em
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coleo sade e cidadania | o suicdio e sua preveno

1994 (Gunnel e Frankel, 1994, p. 1227-1233). Nesse


trabalho, uma reviso sistemtica da literatura cient
fica publicada entre 1975 e 1994, eles examinaram
dezenas de programas (praticamente todos os que
haviam sido publicados) que se autointitulavam de
preveno de suicdio. Depois de descartar os pro
gramas descritos de maneira to sumria que no
possibilitava uma avaliao criteriosa, identificaram
19 que permitiam sua avaliao. De todos esses,
apenas dois seguiam os critrios de um ensaio clnico
controlado - o tipo de estudo atualmente conside
rado como o de melhor padro cientfico.
Sua anlise revelou que talvez a maior defi
cincia da maioria desses programas era a falta de
uma clara definio de seu objetivo, ou seja, no
explicitavam se visavam reduo da mortalidade,
a reduo de qualquer comportamento suicida (por
exemplo, tentativas de suicdio, planos de suicdio)
ou ambos. Outra importante limitao da maioria
dos programas avaliados era a ausncia de indicao
de seu pblico-alvo: a populao toda, idosos, adul
tos jovens, adolescentes etc.
Ademais, a maioria desses estudos era limitada
tambm pelo pequeno nmero de sujeitos includos,
o que fazia que, afinal, no tivessem tamanho sufi
ciente para realizar as anlises estatsticas necessrias.
Esta afirmao pode parecer estranha, depois de se
haver dito que h um nmero impressionante de
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O que preveno? | Captulo 6

casos de suicdio todos os anos; ocorre que o nmero


bastante expressivo se tomado em conjunto,
porm, ao considerarmos sua distribuio geogrfica,
nem sempre os casos so os que se requerem para as
sofisticadas anlises estatsticas que permitem evi
denciar algum efeito da interveno.
Tomemos o Brasil como exemplo. Ocorrem
por ano, em todo o pas, cerca de 10.000 suicdios,
porm eles se distribuem pelos mais de 8 milhes
de m2 do pas, ainda que de maneira desigual, mais
concentrados em determinadas reas (por exemplo,
no sul) do que em outras. Isso faz que a maioria das
intervenes - que so locais acabe atingindo um
nmero relativamente reduzido de indivduos em
risco de desenvolver comportamentos suicidas. A
menos que se trate de intervenes ou programas
de cobertura nacional, o que, em geral, depende de
iniciativas do governo federal.
Outro problema encontrado na maioria dos
estudos publicados se refere ao tempo de seguimento
dos sujeitos submetidos s intervenes. As vezes o
tempo transcorrido entre um evento precipitante e
um comportamento suicida bastante curto, horas
ou dias (como no caso de rompimentos afetivos ou
outras perdas significativas), o que, se por um lado
reduz as possibilidades de intervir, por outro lado per
mite que se observe, em curto prazo, qualquer efeito
de uma dada interveno. Todavia, em outros casos
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coleo sade e cidadania | o suicdio e sua preveno

podem transcorrer anos entre a ocorrncia de um


fator de risco e o comportamento suicida, como,
por exemplo, certos casos de abuso sexual ou de
outra natureza durante a infncia, que vo desen
cadear um episdio suicida na adolescncia ou na
vida adulta. Na prtica, grande parte dos programas
de preveno (seno todos), como, sobretudo, os de
pesquisa, tem durao inferior ao que seria desejado
para uma avaliao aprofundada dos possveis efeitos
das intervenes.
Finalmente, outra crtica que avaliadores cri
teriosos, como Gunnel, Frankel e outros, fazem a
diversos programas de preveno do suicdio diz
respeito descrio inadequada dos elementos ope
rantes das intervenes. No mais das vezes, fica-se
no terreno das descries superficiais (por exemplo,
atividades grupais, palestras, campanhas de
esclarecimento), sem pormenorizar suas caracte
rsticas, seu contedo especfico e seu pblico-alvo.
Aps a reviso de Gunnel e Frankel, outro not
vel trabalho de avaliao dos programas de preveno
do suicdio atravs de intervenes psicossociais foi
uma meta-anlise publicada por Crawford, fhomas,
Khan e Kulinskaia em 2007 (Crawford et ah, 2007,
p. 11-17). A meta-anlise um tipo de estudo que
permite comparar, ao mesmo tempo, diversos estu
dos que tenham abordado um mesmo tema, desde
que haja certas similaridades e coincidncias entre
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O que preveno? | Captulo 6

os objetivos especficos e os mtodos dc cada um


desses estudos. Em linhas gerais, os pesquisadores
confirmaram os achados de Gunnel e Frankel, de
sete anos antes, embora tenham analisado estudos
mais recentes, e concordaram com suas crticas.
A partir da discusso desses achados, Rudd
(2007) postulou que talvez a meta-anlise, embora
um dos mtodos cientficos mais slidos de que
se dispe no momento, no seja a mais adequada
para se chegar a uma concluso sobre a eficcia de
programas de natureza psicossocial, que o caso
da maioria dos programas de preveno do sui
cdio. Segundo ainda Rudd, disso decorre que, na
ausncia de concluses definitivas, cientificamente
validadas, sobre o impacto dessas intervenes,
corre-se o risco de transmitir informaes incorretas
e imprecisas para o pblico em geral.
Como concluso, podemos dizer que muitos
dos programas de preveno do suicdio - sua maio
ria, na verdade (mesmo os que foram concebidos e/
ou iniciados no sculo XXI) - continuam inspirados
nos mesmos princpios filantrpicos dos programas
pioneiros e no so planejados com a finalidade pre
cipita de serem avaliados. Neste sentido, o problema
no tanto dos responsveis pelos programas dc pre
veno quanto o dos pesquisadores que se propem
a avali-los. Cabe a estes encontrar mtodos ade
quados que permitam contornar o que consideram
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coleo sade e cidadania | o suicdio e sua preveno

como limitaes conceituais e metodolgicas dos


atuais programas de preveno do suicdio.
Na verdade, a partir da preocupao da OMS e
de certos governos com a efetividade, o custo e a rela
o custo-benefcio dos programas de sade pblica
incorporada pelos responsveis por programas de
preveno de suicdio, mesmo os de iniciativa filan
trpica, consolidou-se a preocupao com o emprego
de intervenes de efetividade comprovada. Afinal
de contas, a validao cientfica de resultados um
requisito fundamental para adquirir credibilidade e,
eventualmente, ter acesso a verbas governamentais.

1 Intervenes com eficcia comprovada


O aparecimento sistemtico na sade pblica
de programas de preveno do suicdio teve seu
incio a partir da realizao, em 1994, em Banff,
Canad, de uma reunio internacional de peritos,
convoca pelo Conselho para Assuntos Econmicos
e Sociais da ONU e pelo Departamento de Sade
Mental da OMS. Dessa reunio resultou a publi
cao pela ONU, em 1992, de um documento
seminal intitulado P revention o fS u icid e: G uidelines
fo r the Form ulation a n d Im plem entation o f N ational
Strategies [Preveno do suicdio: diretrizes para a
formulao e a implementao de estratgias nacio
nais] (UN, 1996).
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O que preveno? | Captulo 6

Esse importante documento considerava o


suicdio como tendo uma origem multifatorial,
multideterminada e transacional, que se desenvolve
atravs de trajetrias ou percursos complexos, porm
identificveis (idem; p.14).
Foi dupla a importncia e a inovao desse
documento. Por um lado, era a primeira vez que dois
organismos internacionais respeitados e criteriosos
em suas escolhas reconheciam que os comportamen
tos suicidas eram, de fato, um importante problema
social e econmico, com grande impacto na sade
pblica, que afetava diversas naes. Essa foi uma
declarao poltica que teve grande repercusso.
Por outro lado, alm de uma afirmao poltica,
esse documento refletia a slida base tcnica dos
participantes da reunio de Banff e indicava minu
ciosamente diversas diretrizes de ao, relativas a:

princpios organizacionais
reas relevantes para a formulao de polti
cas pblicas

objetivos
passos para a formulao de estratgias
implementao, reviso peridica e avaliao
publicao e divulgao

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coleo sade e cidadania | o suicdio e sua preveno

Como consequncia da publicao dessas dire


trizes, diversos pases seguiram os passos sugeridos
pelo documento, formulando e colocando em pr
tica estratgias nacionais, entre os quais Finlndia,
Noruega, Sucia, Nova Zelndia, Austrlia, Reino
Unido, Holanda, Estnia, Frana, Estados Unidos,
Japo e Brasil.
Pouco depois da publicao dessas diretrizes,
e atendendo a uma resoluo da 39a Assembleia
Mundial da Sade, a OMS lanou seu programa de
preveno do suicdio, SUPRE (do ingls SU icide
PREventiori). Para a elaborao desse programa, a
OMS contou com a colaborao de uma Comisso
Internacional de Peritos em Preveno do Suicdio,
cuja opinio tcnica e experincia clnica ou de pes
quisa constituram a base desse programa.
Baseados nas evidncias disponveis, ainda
limitadas quela poca, esse grupo de peritos identi
ficou trs reas prioritrias para o desenvolvimento
de atividades preventivas (OMS, 1998):

tratamento de pessoas com transtornos men tais;


restrio do acesso a mtodos empregados
em comportamentos suicidas; e
abordagem adequada pelos meios de comu
nicao de notcias e informaes relativas a
comportamentos suicidas.

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O que preveno? | Captulo 6

Considerando-se o conhecimento disponvel


nos dias atuais, admite-se que o documento de 1998
da OMS estava baseado em pesquisas limitadas.
Contudo, revises sistemticas daquelas estratgias
e a avaliao emprica das estratgias indicadas pelas
diretrizes da ONU, bem como de outras sugeridas
posteriormente, tm confirmado regularmente o
acerto daquelas proposies, tanto no mbito nacio
nal quanto internacional. Isso confirma, ao mesmo
tempo, o acerto da escolha dos peritos que partici
param da reunio de BanfFe dos que compuseram
a Comisso Internacional de Peritos em Preveno
do Suicdio da OMS.
Uma importante confirmao e validao
internacional dessas abordagens foi produzida por
um grupo de peritos provenientes de 15 pases de
todos os continentes reunidos em Salzburgo, us
tria, em 2004, sob os auspcios da Suicide Prevention
International.
O objetivo dessa reunio foi uma reviso sis
temtica e exaustiva da evidncia cientfica sobre a
eficcia de praticamente todas as estratgias e inter
venes j propostas para a preveno do suicdio.
Esse grupo de peritos de alto nvel confirmou a
relevncia das trs reas propostas pela OMS, isto :

tratamento de transtornos mentais;


restrio do acesso a mtodos; e
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abordagem adequada pelos meios de comu


nicao.

Eles tambm acrescentaram duas outras, sobre


as quais haviam surgido evidncias de eficcia pos
teriores publicao da OMS, a saber:

programas adequados de educao e de


informao em escolas, para o pblico em
geral e para os trabalhadores do setor sanit
rio e social, e
busca ativa e triagem sistemtica de pessoas
com alto risco de comportamentos suicidas.

O relatrio dessa notvel reunio (Mann et ah,


2005, p.2064-2074) foi publicado em 2005 pelo
J o u rn a lo fth e American M edicaiA ssociation (JAMA),
peridico cientfico altamente prestigioso, cujo rigor
na seleo dos artigos que publica internacional
mente reconhecido.
Um bom exemplo de validao nacional de
estratgias para a preveno de comportamentos
suicidas foi realizado por Anette Beautrais e cola
boradores na Nova Zelndia, e publicado em 2007
(Beautrais, 2007). Essa prolfica e respeitada pesqui
sadora neozelandesa e seus colaboradores tambm
confirmaram a eficcia das estratgias mencionadas
no artigo publicado no JAMA, e, com relao

102
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O que preveno? | Captulo 6

identificao de indivduos de alto risco, destacaram


a importncia, no contexto neozelands, da ateno
particular aos maoris, os habitantes originais da
Nova Zelndia.
A Tabela 6.2 apresenta um resumo das evi
dncias atualmente disponveis sobre a eficcia de
diversas intervenes para a preveno do suicdio,
calibradas pela fora avaliada de sua eficcia.
Uma rpida anlise dessa tabela nos leva a
concordar com a pertinente observao de Beau-
trais, que ecoa a de Gunnel e Frank, que afirma
que, no campo da preveno do suicdio, h mais
entusiasmo do que comprovaes cientificamente
validadas. Uma concluso que, infelizmente, ainda
dispomos de um arsenal relativamente modesto para
enfrentar o grave problema do suicdio e que, mais
infelizmente ainda, o pouco de que dispomos nem
sempre posto em prtica com a energia e o apoio
necessrios.

1 Quem pode fazer o qu


Parece ser de Shneidman (1996) a famosa frase:
O suicdio um problema de todos. Entretanto,
nessa tarefa nem todos tm as mesmas funes,
responsabilidades e potencialidades. No sentido de
facilitar o entendimento de quem pode fazer o qu, a
OMS lanou no ano 2000 uma srie de publicaes
103
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coleo sade e cidadania | o suicdio e sua preveno


104

Tabela 6.2. Fora de evidncia sobre a efetividade positiva de diversas iniciativas de preveno de comportamentos suicidas.

Evidncia muito forte Evidncia forte Potencialmente benfico Prejudicial


Restrio do acesso a Tratamento farmacolgico de Controle mais efetivo da ingesto Programas escolares baseados em
mtodos de suicdio doenas mentais de bebidas alcolicas alerta sobre o suicdio
Educao dos Psicoterapia e intervenes Servios comunitrios de sade Mensagens de sade pblica sobre
responsveis psicossociais para doenas mentais mental e de apoio social suicdio e cobertura inadequada
Apoio adequado aps uma tentativa Apoio para familiares em pela imprensa de casos de suicdio
de suicdio dificuldades Contratos de no suicdio e no
Cobertura discreta pela imprensa Educao do pblico em geral autoagresso
de casos de suicdio Terapias de memria reprimida ou
Treinamento de mdicos recuperada
generalistas
Programas escolares baseados na
promoo de competncias e no
reforo de habilidades
Programas de triagem de
depresso e de risco de suicdio
Centros de interveno e
aconselhamento em crises
Apoio para familiares e amigos de
suicidas

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O que preveno? | Captulo 6

sobre diretrizes para a preveno do suicdio, dirigi


das a diversos segmentos da sociedade. Esse material
foi preparado e exaustivamente revisado por alguns
dos mais respeitados peritos em suas respectivas reas
(cientfica e clnica), o que representa uma garantia
da qualidade da informao, tanto do ponto de vista
cientfico como das melhores prticas clnicas.
At o momento, nove livretos j foram lana
dos, trs dos quais j se encontram na segunda edio
revisada, a maioria traduzida em mais de vinte idio
mas, cinco dos quais esto disponveis em portugus.
Os ttulos atualmente disponveis (e os endereos
eletrnicos onde podem ser obtidos gratuitamente)
so:

1. Preveno do suicdio: um manualpara mdicos clnicosganis


Disponvel em:
Portugus: http://whqlibdoc.who.int/hq/2000/
WHO_MNH_MBD_00.1_por.pdf (Acesso em: 04
out. 2012).
Ingls: http://whqlibdoc.who.int/hq/2000/WHO_
MNH_MBD_00.1.pdf (Acesso em: 04 out. 2012).
2. Preveno do suicdio: um manual para profissionais da
mdia
Disponvel em:
Portugus: http://whqlibdoc.who.int/hq/2000/
WHO_MNH_MBD_00.2_por.pdf (Acesso em: 04
out. 2012).

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coleo sade e cidadania | o suicdio e sua preveno

Ingls: http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/
978924l597074_eng.pdf (Acesso em: 04 out. 2012).
3. Preveno do suicdio: m anual para professores e
educadores
Disponvel em:
Portugus: http://whqlibdoc.who.int/hq/2000/WHO_
MNH_MBD_00.3_por.pdf (Acesso em: 04 out. 2012).
Ingls: http://whqlibdoc.who.int/hq/2000/WHO_
MNH_MBD_00.3.pdf (Acesso em: 04 out. 2012).
4. Preveno do suicdio: um manual para profissionais da
sade em ateno primria
Disponvel em:
Portugus: http://whqlibdoc.who.int/hq/2000/
WHO_MNH_MBD_00.4_por.pdf (Acesso em: 04
out. 2012).
Ingls: http://whqlibdoc.who.int/hq/2000/WHO_
MNH_MBD_00.4.pdf (Acesso em: 04 out. 2012).
5. Preventing Suicide: in Jails and Prisions [Prevenindo o
suicdio: diretrizes para agentes penitencirios]
Disponvel em:
Ingls: http://whqlibdoc.who.int/publications/2007/
978924l595506_eng.pdf (Acesso em: 04 out. 2012).
6. Preveno do suicdio: um recurso para conselheiros
Disponvel em:
Portugus: http://www.who.int/entity/mental_health/
media/counsellors_portuguese.pdf (Acesso em: 04
out. 2012).

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O que preveno? | Captulo 6

Ingls: http://whqlibdoc.who.int/publications/2006/
924l5943l4_eng.pdf (Acesso em: 04 out. 2012).
7. Preventing Suicide: a Resource at Work [Prevenindo o
suicdio: diretrizes para ambientes de trabalho]
Disponvel em:
Ingls: http://whqlibdoc.who.int/publications/2006/
924l594381_eng.pdf (Acesso em: 04 out. 2012).
8. Preventing Suicide: a Resource fo r Police, Firefighters
and other First Line Responders [Prevenindo o suicdio:
diretrizes para policiais, bombeiros e outros agentes de
interveno em emergncias]
Disponvel em:
Ingls: http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/
9789241398439_eng.pd (Acesso em: 04 out. 2012).
9. Preventing Suicide: How to Start a Survivors Group
[Prevenindo o suicdio: diretrizes para a formao de
grupos de sobreviventes]
Disponvel em:
Ingls: http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/
978924l597067_eng.pdf (Acesso em: 04 out. 2012).
10. Preventing Suicide: a Resourcefo r Suicide Case Registra
tion [Prevenindo o suicdio: diretrizes para o registro
de casos]
Disponvel em:
Ingls: http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/
978924l502665_eng.pdf (Acesso em: 04 out. 2012).

107
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coleo sade e cidadania | o suicdio e sua preveno

A seguir, veremos um resumo das principais


recomendaes da OMS para os principais grupos
profissionais diretamente envolvidos na preveno
do suicdio.

Profissionais da sade

Os profissionais da sade podem se defrontar


com diversas situaes associadas a comportamentos
suicidas. Na maioria dos casos, h muita incerteza
e indeciso sobre como proceder e o que fazer. Isso
decorre de uma srie de mitos a respeito do suicdio,
que veremos em seguida.
Em qualquer caso em que um profissional da
sade suspeitar de tal situao, o melhor a fazer se
dispor a dedicar um pouco mais de tempo quele
paciente, mesmo que haja diversos outros esperando.
Uma boa maneira de comear a abordagem do
assunto perguntar algo como: uO(A) senhor(a) me
parece estar bastante incomodado(a) com alguma
coisa. Poderia me falar algo a esse respeito?. Ouvir
o (a) paciente com ateno e empatia ajuda bastante
a reduzir a ansiedade associada ideao suicida.
Dois mitos frequentes a respeito do suicdio e
a realidade sobre eles esto indicados na Tabela 6.3.

108
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0 que preveno? | Captulo 6

Tabela 6.3. Mitos e realidade sobre o suicdio.

Mito Realidade
Quem fala sobre suicdio nunca Os pacientes que cometeram
comete suicdio. suicdio em geral deram avisos ou
sinais de sua inteno. Qualquer
ameaa deve ser levada a srio.

Falar sobre suicdio com um Falar sobre o suicdio em geral


paciente pode provocar um reduz a ansiedade ligada a esse
comportamento suicida. tema, o que pode fazer que o
paciente se sinta compreendido e
aliviado.

Depois dc haver introduzido o assunto, uma


boa maneira dc continuar proceder a uma inves
tigao progressiva, com a seguinte sequncia de
perguntas:

Est se sentindo infeliz ou sem perspectivas?


Est se sentindo desesperado (a)?
Est se sentindo incapaz de enfrentar o dia a
dia?
Est achando que no vale mais a pena viver?
Est pensando em suicdio?

Contudo, essas perguntas s devem ser feitas


depois que se tiver estabelecido uma boa relao
com o(a) paciente, que este(a) estiver disposto(a) a
exprimir seus sentimentos, sobretudo os negativos.
Uma vez evidente a presena de alguma forma
de ideao suicida, deve-se avaliar o grau do risco
109
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coleo sade e cidadania | o suicdio e sua preveno

e estabelecer um plano de ao adequado ao risco.


E, de maneira respeitosa, porm objetiva, pode-se
perguntar:

Chegou a fazer algum plano para pr fim


vida?
Pode me falar sobre esses planos?
Tem algum meio (medicamentos, venenos,
armas, cordas etc.) para isso?
Quando pretende executar esse plano?

Embora no exista nenhum instrum ento


(questionrio, escala etc.) infalvel para a deteco
e avaliao do risco de suicdio, o seguinte esquema
tem se mostrado bastante til, principalmente nas
mos de no especialistas e do pessoal da rede bsica
de cuidados, quando se suspeitar ou identificar um
risco de suicdio.

Profissionais dos meios de comunicao

Embora ainda no se tenha um entendimento


completo de como operam os fatores que contri
buem para o suicdio e para sua preveno, sabe-se
que os meios de comunicao desempenham um
papel importante. Por um lado, eles tm uma fun
o relevante na educao do pblico a respeito
do suicdio e sobre onde buscar ajuda, em caso de

110

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Tabela 6.4. Risco de suicdio: identificao, avaliao e manejo.

Risco Sintomas Avaliao Manejo


0 Nenhum desconforto - -

1 Alteraes emocionais Pergunte sobre ideias de suicdio. Oua com empatia.


2 Vagas ideias de morte Pergunte sobre ideias de suicdio. Oua com empatia.
3 Vagas ideias de suicdio Avalie a inteno (plano e mtodo). Investigue as possibilidades concretas.
Identifique fontes de apoio psicossocial.
4 Ideias de suicdio Avalie a inteno (plano e mtodo). Investigue as possibilidades concretas.
na ausncia de Identifique fontes de apoio psicossocial.
transtornos mentais
5 Ideias de suicdio Avalie a inteno (plano e mtodo). Encaminhe para um profissional de sade mental.
com
transtornos mentais
ou

O que preveno? | Captulo 6


graves estressores vitais
6 Ideias de suicdio Permanea com o(a) paciente, at que Hospitalize.
com algum possa garantir que ele(a) no
transtornos mentais ter acesso aos meios.
ou
graves estressores vitais
ou
agitao psicomotora
e
tentativas prvias

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coleo sade e cidadania | o suicdio e sua preveno

necessidade, e podem, por conseguinte, contribuir


para encorajar muitos indivduos em risco a buscar
ajuda. Por outro lado, podem influenciar indivduos
vulnerveis a se envolverem em comportamentos
suicidas a partir da cobertura inadequada de casos
de suicdio, particularmente quando a cobertura
extensa, destacada, sensacionalista e/ou descreve
pormenorizadamente o mtodo do suicdio.
E extremamente importante atingir um equi
lbrio entre imperativos como o direito do pblico
de ser informado e os riscos de causar dano, o que
coloca sobre os profissionais dos meios de comuni
cao a obrigao de serem cautelosos ao abordar o
suicdio.
Em colaborao com a Associao Interna
cional de Preveno do Suicdio e com destacados
profissionais do ramo, a OMS estabeleceu as seguin
tes recomendaes como indicativas de boa prtica
jornalstica:

Nunca deixe passar uma oportunidade para


educar o pblico.
Evite uma linguagem que sensacionalize ou
normalize o suicdio, ou o apresente como
uma soluo para os problemas.
Evite descries explcitas do mtodo empre
gado em tentativas de suicdio ou em suicdios
consumados.
112
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O que preveno? | Captulo 6

Evite informaes pormenorizadas sobre o


local de uma tentativa de suicdio ou de um
suicdio consumado.
Redija cuidadosamente os ttulos e cabealhos.
Seja cauteloso e respeitoso ao usar fotos,
imagens ou vdeos.
Seja particularmente cuidadoso ao relatar
suicdios de celebridades.
Tenha respeito pelos familiares e amigos da
pessoa que se suicidou.
Fornea informaes a respeito de onde
obter ajuda.
Reconhea que os prprios profissionais da
comunicao podem ser afetados por hist
rias de suicdio.

No Brasil, a Associao Brasileira de Psiquiatria


preparou, com a ajuda de profissionais dos meios de
comunicao, uma cartilha, inspirada no modelo
da OMS e adaptada s condies brasileiras, que pode
ser obtida gratuitamente no site: http://www.abpbrasil.
org.br/arquivos/CartilhaSuicidio_2009_light.pdf.

Professores do Ensino Fundamental e do


Ensino Mdio

Embora felizmente o suicdio seja um evento


extremamente raro em jovens com menos de 14 anos,
113
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coleo sade e cidadania | o suicdio e sua preveno

como vimos na primeira parte deste livro, ele cons


titui uma das principais causas de morte de jovens
na maioria dos pases e est em franca ascenso em
muitos deles. Alm do mais, boa parte do terreno
psquico que ter que se defrontar com crises e difi
culdades emocionais se consolida entre a infncia e
a adolescncia, razo pela qual a escola desempenha
um enorme papel no sentido que esse terreno ter.
Normalmente, o pessoal das escolas pode se
deparar com duas situaes distintas relacionadas ao
suicdio: a mais corrente, a de antes que surja algum
comportamento suicida em um(a) aluno(a) da escola
(preveno), e outra, felizmente mais rara, a de aps
a ocorrncia de algum comportamento suicida em
algum da escola (posveno).
Quanto preveno, os participantes de uma
reunio da OMS com educadores dos nveis bsico e
mdio identificaram algumas atividades que podem,
potencialmente, reduzir os comportamentos suicidas
a curto, mdio e longo prazo, entre as quais:

Reforar a sade mental de professores e


outros profissionais das escolas.
Reforar a autoestima dos alunos.
Promover a expresso saudvel de emoes.
Prevenir o bullyinge. outras formas de violn
cia na escola.
Fornecer informaes sobre servios de ajuda.
114
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O que preveno? | Captulo 6

A partir da identificao de algum caso de


problemas ou dificuldade psicolgicos em algum(a)
aluno(a) da escola, deve-se:

Melhorar a comunicao tanto entre o corpo


discente como entre este e o corpo docente.
Melhorar as habilidades do corpo docente
para entender melhor o risco de suicdio e
sua preveno.
Estabelecer mecanismo de encaminhamento
a profissionais de sade mental, quando
necessrio.
Remover os meios de suicdio do ambiente
do corpo discente.

A trgica eventualidade da ocorrncia de uma


tentativa de suicdio ou de um suicdio consumado
com algum(a) aluno(a) requer a organizao o mais
cedo possvel para que, com o apoio e a orientao de
profissionais especializados nesse tipo dc posveno,
tanto o corpo discente como o docente possam ser
informados adequadamente sobre o ocorrido e para
que se possa ajud-los a elaborar a perda e toda a
situao. O objetivo desse tipo de interveno no
apenas proporcionar apoio e conforto psicolgico,
mas tambm evitar o fenmeno do suicdio por
contgio ou imitao.

115
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coleo sade e cidadania | o suicdio e sua preveno

Profissionais de interveno em
emergncias

Os profissionais de interveno em emergn


cias (policiais, bombeiros, pessoal de ambulncia e
de servios de resgate etc.) so cada vez mais soli
citados em situaes que representam emergncias
psiquitricas (problemas emocionais, comportamen-
tais, decorrentes do uso de lcool e/ou drogas etc.),
o que tambm inclui crises suicidas. Em geral, esses
profissionais so o primeiro recurso dessas pessoas
com problemas, o que lhes confere um papel impor
tante na preveno do suicdio na comunidade.
Eles podem se deparar com trs situaes rela
cionadas ao suicdio: uma ameaa de suicdio, uma
tentativa de suicdio e um suicdio consumado.
No primeiro caso (ameaa de suicdio), a OMS
recomenda o seguinte:

Considere a situao como uma emergncia


psiquitrica e maneje-a como tal. Cuidados
imediatos da sade mental podem evitar
suicdios.
Nunca considere que a situao no apre
senta risco ou que apenas uma tentativa de
manipulao.
Afaste o circunstante e garanta a sua segu
rana e a de quem mais possa estar por perto.
116

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O que preveno? | Captulo 6

No se aproxime bruscamente da pessoa,


pois isso pode assust-la ainda mais.
Mantenha a calma e tente fazer que a pes
soa fale. Transmita-lhe uma mensagem de
preocupao e compreenso. Evite discus
ses, crticas, passar sermo e sugerir que
esquea o que est se passando.
Remova todos os meios letais que possam
estar ao alcance da pessoa.
Organize o encaminhamento imediato a um
pronto-socorro ou hospital psiquitrico.

Caso o chamado seja para atender a uma tenta


tiva de suicdio j iniciada, todas as recomendaes
acima se aplicam, caso a pessoa esteja consciente.
Alm delas, esteja a pessoa consciente ou no, as
seguinte medidas se impem:

Verifique os sinais vitais (pulso, frequncia


cardaca, frequncia respiratria, presso
arterial, temperatura) e execute as manobras
de ressuscitao, se for necessrio.
Estabelea contato imediato com servios de
emergncia mdica. Caso se trate de inges
to de algum produto (medicamento ou
veneno), preserve uma amostra, caso exista,
para entregar ao servio de emergncia.
117
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coleo sade e cidadania | o suicdio e sua preveno

Estabelea contato com um familiar ou pes


soa prxima a quem tentou o suicdio.
Tente estabelecer uma comunicao com a
pessoa, deixando-a falar livremente. Uma
boa forma de iniciar esse processo pergun
tar: Como est se sentindo?.
Se for totalmente impossvel transferir a
pessoa para um servio mdico, e a gravidade
clnica o permitir, assegure-se de que todos
os meios letais foram removidos de perto da
pessoa e que um familiar ou pessoa respons
vel fique com ela at que melhore e possa ser
encaminhada a um servio de sade mental.
Os familiares e pessoas prximas que esti
verem presentes provavelmente estaro
emocionalmente abalados. Trate-os com
tato e ateno, e encaminhe-os a um servio
de sade mental, se for necessrio. Caso a
pessoa esteja inconsciente, eles podem ser a
melhor fonte de informaes sobre antece
dentes e o que ocorreu.

Diante de um suicdio consumado, trate de


identificar algum familiar ou pessoa prxima. Eles
certamente precisaro de alguma forma de apoio
psicolgico e emocional. Para isso, coloque-os em
contato com algum servio de sade mental e algum
grupo de sobreviventes, caso haja.
118
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O que preveno? | Captulo 6

margem dessas situaes de interveno


direta, as corporaes responsveis por esses profis
sionais deveriam organizar programas de capacitao
e educao permanente de seu pessoal, a fim de
melhor equip-los para lidar com essas situaes.

Agentes prisionais
As taxas de suicdio de prisioneiros c detidos
so mais altas do que as de populaes comparveis
de pessoas em liberdade. Independentemente de seus
fatores de risco predisponentes, o impacto psicol
gico da deteno um dos maiores que se conhece,
principalmente entre jovens, oriundos de grupos
sociais desfavorecidos, portadores de transtornos
mentais e usurios de lcool ou drogas, e entre pes
soas que j fizeram uma tentativa de suicdio. Isso
coloca uma enorme responsabilidade nas autorida
des carcerrias no sentido de assegurar o direito
vida da populao em deteno.
Isso comea com a reviso dos padres arqui
tetnicos e das normas de segurana, no sentido de
remover meios e possibilidades de suicdio, e inclui
uma avaliao ainda que sumria do estado mental
do detido e sua monitorao peridica.
Obviamente a formao dos agentes prisionais
deveria incluir um contedo sobre a preveno do
suicdio. No caso de ocorrncia de uma tentativa de
119
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coleo sade e cidadania | o suicdio e sua preveno

suicdio ou de um suicdio consumado dentro da


priso, dever-se-ia conduzir uma auditoria a fim de
identificar os pontos falhos e vulnerveis, que deve
riam ser eliminados.

Sobreviventes

Cada morte por suicdio afeta diretamente,


em mdia, de cinco a dez pessoas, entre familiares,
amigos, colegas de trabalho ou de escola e outras
pessoas prximas, que se autointitulam sobreviven
tes do suicdio. Na prtica, isso significa que cerca
de quatro a oito milhes de pessoas so afetadas
anualmente por um suicdio. Para incontveis desses
sobreviventes, o sofrimento associado a essa perda
pode perdurar por muitos e muitos anos, at mesmo
pelo resto da vida.
Os sobreviventes do suicdio tm m aior
probabilidade de desenvolver sentimentos de res
ponsabilidade pela morte do ente querido do que os
que perderam algum por causas naturais, alm de se
sentirem mais envergonhados e isolados dos demais.
Esses sentimentos so particularmente acentuados
em pais cujos filhos se suicidaram.
O encontro de pessoas que sobreviveram ao
suicdio de uma pessoa querida pode lhes dar a
oportunidade de estar com algum que real mente
as entende, pois passaram pela mesma experincia,
120
INDEX BOOKS GROUPS: Perpetuando impresses!
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O que preveno? | Captulo 6

e pode propiciar apoio e compreenso mtuos.


Um grupo composto por esse tipo de pessoas pode
fornecer:

um sentimento de apoio e de pertencer a um


grupo;
um ambiente emptico e compreensivo para
quem se sente isolado do resto do mundo;
a esperana de um retorno normalidade;
apoio especial em aniversrios e outras datas
significativas;
oportunidade de aprender novas formas de
lidar com o problema;
um local slido e receptivo para discutir
temores e preocupaes; e
um local onde possa expressar livremente
seus sentimentos de luto, onde a confidencia
lidade est assegurada e onde prevalece uma
atmosfera tolerante isenta de julgamentos.

Por essas razes, a OMS recomenda que as


autoridades sanitrias e de assistncia social deem
todo o apoio formao de grupos de ajuda
mtua de sobreviventes do suicdio e apoiem sua
manuteno.

121
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coleo sade e cidadania | o suicdio e sua preveno

i Programas especiais
Jovens

Como j foi indicado, as taxas de suicdio entre


os jovens est aumentando, e hoje a terceira causa
de morte mais frequente da populao entre 15 e
25 anos de idade (Bertolote e Fleischmann, 2009,
p.91-98).
Tambm entre os jovens, a presena de algum
transtorno mental constitui um dos mais fortes
fatores de risco para os comportamentos suicidas
(Fleischmann et ah, 2005, p.678-683) e duas revi
ses sistemticas demonstraram a efetividade de
variadas estratgias para sua preveno neste grupo
etrio (Ploeg et ah, 1996, p.319-324), a despeito
das crticas metodolgicas apresentadas por Guo e
hiarstall (2002) e por Beautrais e colegas (2007).
Guo e Hatstall, em particular, so bastante caute
losos e crticos em relao a programas temticos
de preveno de suicdio em escolas, argumentando
que, apesar de sua popularidade e atrativos imediatos,
a maioria desses programas possui um baixo grau de
generalizao, o que impede sua transferncia de uma
escola a outra. Por outro lado, outros autores como
Spirito e Esposito-Smythers (2009, p.678-683) e
Malone e Yap (2009, p.685-690) alertam para que
no seja erroneamente interpretado que programas
de preveno do suicdio para jovens no funcionam,

122
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O que preveno? | Captulo 6

apenas que devem ser analisados em seu contexto


especfico, e no lanados massiamente.
No final dos anos 1990, surgiu uma ampla
controvrsia a respeito do papel de certos medicamen
tos antidepressivos (particularmente os inibidores
seletivos da recaptao da serotonina, ISRS) no
desencadeamento de ideao suicida em adoles
centes (Bridge et al., 2007, p. 1683-1696). Em
consequncia, nos Estados Unidos tornou-se obri
gatria a incluso de uma tarja negra nas caixas
desses medicamentos, advertindo para esse risco,
prtica essa que foi copiada em inmeros pases. A
partir da, uma quantidade considervel de mdicos
passou a evitar a prescrio dessas substncias, e mui
tos pais se recusavam a dar a medicao a seus filhos.
A prescrio e o uso desses medicamentos caram
drasticamente, a ponto de hoje diversas autoridades
no assunto se perguntarem se a medida no causou
mais males que benefcios, visto que privou da
medicao milhares de adolescentes que dela pode
riam ter se beneficiado (Brent, 2004, p. 1598-1601;
Libby et al., 2007, p.884-891).

Tentativas prvias
A maioria dos estudos unnime em reconhe
cer que uma tentativa de suicdio um dos mais
fortes preditores de outro futuro comportamento
123
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coleo sade e cidadania | o suicdio e sua preveno

suicida, ainda que se possam escoar dcadas entre


esses dois comportamentos.
Nesse sentido, e com base em experincias
prvias e na evidncia ento disponvel na literatura
cientfica mundial, a OMS lanou, em 2000, um
estudo multicntrico em oito pases de renda mdia
e baixa (frica do Sul, Brasil, China, Estnia, ndia,
Ir, Sri Lanka e Vietn), a fim dc verificar a eficcia
de um modelo bastante simples de interveno que
ficou conhecido como interveno breve e contato
(BIC - B r ief Intervention a n d C ontact, em ingls)
(Fleischmann et al., 2009).
De maneira bastante simplificada, esse modelo
dc interveno, aplicado em servios de emergn
cia que atendiam pacientes aps uma tentativa de
suicdio, era constitudo por uma sesso de carter
motivacional com informaes normativas sobre o
suicdio e as tentativas de suicdio naquela regio,
seguidas de uma srie de 16 contatos pessoais ou
telefnicos ao longo dos 18 meses subsequentes
(semanais, de incio, e progressivamente mais espa
ados, com o passar do tempo).
Embora o foco principal do estudo fosse a
reduo de futuras tentativas de suicdio, nesse
aspecto ele se revelou eficaz nos pases asiticos e ine
ficaz nos demais. Contudo, de maneira inesperada
e surpreendente, mostrou uma excelente eficcia na
reduo da mortalidade por suicdio em todos os
124
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0 que preveno? | Capftulo 6

pases estudados (Fleischmann et al., 2008, p.703-


709). A Figura 6.4 sumariza, de maneira estatstica,
os achados desse estudo, que servem como um
importante estmulo e reforo para as pessoas que
militam e trabalham pela preveno do suicdio.

Figura 6.4. Comparao de uma interveno breve e contato (BIC) com o


tratamento habitual (TAU) de pessoas que foram atendidas em servios de
emergncia aps uma tentativa de suicdio (veja o texto para explicaes
adicionais).

12 5
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Concluso

O suicdio um problema imemorial, multi-


frio, complexo e desafiador. Devido ao sofrimento
individual, familiar e coletivo, aliado s perdas
pessoais, materiais e econmicas que causa, ele
tornou-se um grave problema da sade pblica. No
Brasil, apesar de felizmente ainda ser relativamente
raro, est em franca ascenso, principalmente entre
segmentos jovens da populao.
Embora j disponhamos de arsenal de inter
venes eficientes para a preveno da maioria dos
comportamentos suicidas, no Brasil elas ainda no
se encontram suficientemente implementadas e
articuladas, ao contrrio do que ocorre em diversos
outros pases, onde, graas a estratgias nacionais
bem conduzidas, j se observam significativas redu
es das taxas de mortalidade por suicdio.

127
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Anexo
Taxas de suicdio (por 100.000), por pas, ano
(mais recente disponvel) e sexo.
Pas Ano Homens Mulheres
FRICA DO SUL 2007 1,4 0,4
ALBNIA 2003 4,7 3,3
ALEMANHA 2006 17,9 6,0
ANTGUA E BARBUDA 1995 0,0 0,0
ARGENTINA 2008 12,6 3,0
ARMNIA 2008 2,8 1,1
AUSTRLIA 2006 12,8 3,6
USTRIA 2009 23,8 7,1
AZERBAIDJO 2007 1,0 0,3
BAHAMAS 2005 1,9 0,6
BAHRAIN 2006 4,0 3,5
BARBADOS 2006 7,3 0,0
BIELORSSIA 2007 48,7 8,8
BLGICA 2005 28,8 10,3
BELIZE 2008 6,6 0,7
BSNIA E HERZEGOVINA 1991 20,3 3,3
BRASIL 2008 7,7 2,0
BULGRIA 2008 18,8 6,2
CANAD 2004 17,3 5,4
CAZAQUISTO 2008 43,0 9,4
CHILE 2007 18,2 4,2
CHINA (reas urbanas e rurais
1999 13,0 14,8
selecionadas)
CHINA (Hong Kong RAS) 2009 19,0 10,7

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coleo sade e cidadania | o suicdio e sua preveno

Pas Ano Homens Mulheres


CHIPRE 2008 7,4 1,7
COLMBIA 2007 7,9 2,0
COSTA RICA 2009 10,2 1,9
CROCIA 2009 28,9 7,5
CUBA 2008 19,0 5,5
DINAMARCA 2006 17,5 6,4
EGITO 2009 0,1 0,0
EL SALVADOR 2008 12,9 3,6
EQUADOR 2009 10,5 3,6
ESLOVQUIA 2005 22,3 3,4
ESLOVNIA 2009 34,6 9,4

ESPANHA 2008 11,9 3,4


ESTADOS UNIDOS 2005 17,7 4,5
ESTNIA 2008 30,6 7,3
FEDERAO RUSSA 2006 53,9 9,5
FILIPINAS 1993 2,5 1,7
FINLNDIA 2009 29,0 10,0
FRANA 2007 24,7 8,5
GERGIA 2009 7,1 1,7
GRANADA 2008 0,0 0,0
GRCIA 2009 6,0 1,0
GUATEMALA 2008 5,6 1,7
GUIANA 2006 39,0 13,4
HAITI 2003 0,0 0,0
HOLANDA 2009 13,1 5,5
HONDURAS 1978 0,0 0,0
HUNGRIA 2009 40,0 10,6
NDIA 2009 13,0 7,8
IR 1991 0,3 0,1
IRLANDA 2009 19,0 4,7
ISLNDIA 2008 16,5 7,0
ISRAEL 2007 7,0 1,5

ITLIA 2007 10,0 2,8

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Anexo

Pas Ano Homens Mulheres


JAMAICA 1990 0,3 0,0
JAPO 2009 36,2 13,2
JORDNIA 2008 0,2 0,0
KUWAIT 2009 1,9 1,7
LETNIA 2009 40,0 8,2
LITUNIA 2009 61,3 10,4
LUXEMBURGO 2008 16,1 3,2
MACEDNIA 2003 9,5 4,0
MALDIVAS 2005 0,7 0,0
MALTA 2008 5,9 1,0
MAURCIO 2008 11,8 1,9
MXICO 2008 7,0 1,5
NICARGUA 2006 9,0 2,6
NORUEGA 2009 17,3 6,5
NOVA ZELNDIA 2007 18,1 5,5
PANAM 2008 9,0 1,9
PARAGUAI 2008 5,1 2,0
PERU 2007 1,9 1,0
POLNIA 2008 26,4 4,1
PORTO RICO 2005 13,2 2,0
PORTUGAL 2009 15,6 4,0
QUIRGUISTO 2009 14,1 3,6
REINO UNIDO 2009 10,9 3,0
REPBLICA RABE SRIA 1985 0,2 0,0
REPBLICA CHECA 2009 23,9 4,4
REPBLICA DA COREIA 2009 39,9 22,1
REPBLICA DA MOLDVIA 2008 30,1 5,6
REPBLICA DOMINICANA 2005 3,9 0,7
ROMNIA 2009 21,0 3,5
SAINT KITTS E NEVIS 1995 0,0 0,0
SAINT LUCIA 2005 4,9 0,0
SO TOM E PRNCIPE 1987 0,0 1,8
SO VICENTE E GRANADINAS 2008 5,4 1,9

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coleo sade e cidadania | o suicdio e sua preveno

Pas Ano Homens Mulheres

SEICHELES 2008 8,9 0,0

SRVIA 2009 28,1 10,0

SINGAPURA 2006 12,9 7,7

SRI LAN KA 1991 44,6 16,8

SUCIA 2008 18,7 6,8

SUA 2007 24,8 11,4

SURINAME 2005 23,9 4,8

TAILNDIA 2002 12,0 3,8

TADJIQUISTO 2001 2,9 2,3

TRINIDAD ETOBAGO 2006 17,9 3,8

TURCOMENISTO 1998 13,8 3,5

UCRNIA 2009 37,8 7,0

URUGUAI 2004 26,0 6,3

UZBEQUISTO 2005 7,0 2,3

VENEZUELA 2007 5,3 1,2

ZIMBBUE 1990 10,6 5,2

132
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Referncias bibliogrficas

BAECHELER, J. Les suicid es. Paris: Calmann-Lvi, 1975.

BEAUTRALS, A. tal. Effectivestrategiesfor suicidepreventionin

NewZealand: areviewof the evidence. N ew Z ea la n d M ed ica l


J o u rn a l, Christchurch, v.120, mar. 2007.
BERK, B.B.Macro-micro relationships in Durkheims analysisof

egoisticsuicide. S o cio lo gica l Theory, v.24, n.l, mar. 2006.

BERTOLOTE, J. M. Suicide prevention: at what level does it

work? W orld P sychiatry, [Chne-Bourg], 3, 2004.

BERTOLOTE, J. M.; FLEISCIIMANN, A. A global perspective

in the epidemiologyof suicide. S u icid ologi, 7, 2002.

BERTOLOTE, J. M.; FLEISCHMANN, A. A global perspective

on the magnitude of suicide mortality. In: WASSERMAN,

D.; WASSERMAN, C. (eds.). O x ford Textbook o f S u icid e a n d


S u icid e P reven tion . Oxford: Oxford University Press, 2009.

BERTOLOTE, J. M. et al. Suicide, suicideattemptsandpesticides:

Amajor hidden public health problem. B u lletin o f th e W orld


H ealth O rganization, [Genebra], 84, 2006a.

BERTOLOTE, J. M. et al. Deathsfrompesticidepoisoning: aglo

bal response. B ritish J o u r n a l o f P sychiatry, Londres, 189, 2006b.

BERTOLOTE, J. M. ct al. Suicidal thoughts, suicide plans and

attempts in thegeneral population on different continents. In:

WASSERMAN, D.; WASSERMAN, C. (eds.). O xford Textbook


o f S u icid e a n d S u icid e P reven tion . Oxford: Oxford University

Press, 2009.

133
INDEX BOOKS GROUPS: Perpetuando impresses!
INDEX BOOKS GROUPS: Perpetuando impresses!

coleo sade e cidadania | o suicdio e sua preveno

BOTEGA, N. J.j MARIN-LEON, L; OLIVEIRA, H. B. S u icd io

n o B rasil : aimportnciadepequenascidades, dehomens adul


tos maisvelhos edenaes indgenas.

BOURDIN, C. E. D u s u icid e co n sid e re co m m e m a la d ie. Paris:

Hennuyer, 1845.

BRENT, D. A. Antidepressant and pediatric depression: the risk

of doing nothing. N ew E n gland J o u r n a l o f M ed icin e, Londres,

351,2004.

BRIDGE, J. et al. Clinical responsesand risk for reportedsuicidal

ideation andsuicideattempts in pediatric antidepressant treat

ment: ameta-analysis of randomized controlled trials. J o u r n a l

o f th e A m erican M ed ica l A ssociation, [EUA], 297, 2007.

BROWNE, T. (1643). R eligio M ed ici. Disponvel em: http://

books.google.com/books. Acessoem: 03 gen. 2010.

CAMUS, A. Le m yth e d e Sysiphe. Paris: Gallimard, 1942. [Ed.

bras.: O m ito d e Stsifo. Rio deJaneiro: BestBolso, 2010.]

CHA, C. B.; NOCK, M. K. Emotional intelligenceisaprotective

iactor for suicidal behavior.J o u r n a l o f th e A m erican A cadem y o f


C h ild a n d A dolescent P sychiatry, 48, 2009.

CHAN, W. S. C. et al. Suicidality in Chinese adolescents in

Honk Kong: the role of family and cultural influences. S o cia l


P sychiatry a n d P sychiatric E p id em iology , 44, 2008.
CRAWFORD, M. J. et al. Psychosocial interventions following

self-harm: systematic reviewof their efflcacyin preventingsui

cide. B ritish J o u r n a l o f P sychiatry, Londres, 190, 2007.

DE LEO, D.; BERTOLOTE, J. M.; LESTER, D. Self-directed

violence. In: Krug, E.G. et al. (eds.). W orld R eport on H ealth


a n d V iolence. Genebra: World Health Organization, 2002.

DRUMOND JNIOR, M. et al. Avaliao da qualidade das

informaes de mortalidade por acidentes no especificados

e eventos com inteno indeterminada. Rev. S a d e P b lica .


1999; 33(3).

134
INDEX BOOKS GROUPS: Perpetuando impresses!
INDEX BOOKS GROUPS: Perpetuando impresses!

Referncias bibliogrficas

DURKHEIM, E. [1895]. Les rgles d e la m th o d e sociologiq u e. Paris:

Payot, 1894. [Ed. bras.As regras d o m tod o sociolgico. SoPaulo:

Cia. Editora Nacional, 1972.]

DURKHEIM, E. Ix su icid e. Paris: FelixAlcan, 1897. [Ed. bras. O


su icd io. Rio deJaneiro: Zahar, 1982.]

ESQUIROL, J. E. D. D es m a la d ies m en ta les con sid res sous les rap


p orts m d ica l, h y gin iq u e e t m d ico -lga l. Paris: Baillire, 1938.

FLEISCHMANN, A.; BERTOLOTE, J. M. Effectivenessof brief

intervention and contact for suicideattemptcrs: arandomized

controlled trial in five countries. B id letin o f th e W orld H ealth


O rga n iz a tion , Genebra, 86, 2008.
FLEISCHMANN, A. et al. Completed suicide and psychiatric

diagnoses in young people: a critical examination of the evi

dence. A J O rtopsychiatry, NovaYork, 75(4), 2005.

FLEISCHMANN, A. et al. Effectiveness of brief intervention and

contact for suicideattempters: arandomizedcontrolled trial in

five countries. B id letin W orld H ealth O rganization. Genebra,

Set 2008 (9).

FLEISCHMANN, A. et al. The WHO Multisite Intervenion

Study on Suicidal Behaviours. In: WASSERMAN, D.; WAS-

SERMAN, C. (eds.). O x ford Textbook o f S u icid e a n d S u icid e


P reven tion . Oxford: Oxford University Press, 2009.

GORDON, R. Anoperational classificationof diseaseprevention.

In: STEINBERG, J. A.; SILVERMAN, M. M. (eds.). P rev en


tin g M en ta l D isorders. Rockville: U.S. Department of Health

and Human Services, 1987.

GUNNEL, D.; FRANKEL, S. Prevention of suicide: aspirations

andevidence. B ritish M ed ica l Jo u rn a l, Londres, 308, 1994.

GUO, B.; HARSTALL, C. E fficacy o f S u icid e P rev en tion P rogram s


f o r C hildren a n d Youth (HTA 26: SeriesA Health Technology

Assessment). Calgary: AlbertaHeritageFoundationfor Medical

Research, 2002.

1 35
INDEX BOOKS GROUPS: Perpetuando impresses!
INDEX BOOKS GROUPS: Perpetuando impresses!

coleo sade e cidadania | o suicdio e sua preveno

LEAVELL, H. R.; CLARK, E. G. P r ev en tiv e M ed icin e f o r th e


D octor in h is C om m u n ity. Nova York: McGraw Hill Books,

1965. [Ed. bras. M ed icin a p r e v e n tiv a . So Paulo: McGraw-

-Hill, 1978.]

LIBBY, A. et al. Declinein treatment of pediatric depression after

FDAadvisoryon risk ofsuicidalitywith SSRIs. A m erican J o u r

n a l o f P sychiatry, Arlington, 164, 2007.

LIZARDI, D. et al. The roleof moral objections to suicide in the

assessment of suicidal patients. J o u r n a l o f P sychiatric R esearch ,


42, 2008.

LOVISI, G. M. et al. Anliseepidemiolgica dosuicdio no Brasil

cntre 1980 e2006. Rev Bras Psiquiatr. 2009; 31(Suplemento).

MACDONALD, M.; MURPHY, T. Sleepless Souls :SuicideinEarly


Modern England. Oxford: Clarendon Press, 1990.

MALONE, K.; YAP,S.Y. (2009). Innovative psychosocial reha

bilitation of suicidal young people. In: WASSERMAN, D.;

WASSERMAN, C. (eds.). O x ford Textbook o j S u icid e a n d S ui


cid e P reven tion . Oxford: Oxford University Press, 2009.

MANN, J. J. et al. Suicide prevention strategies: asystematic

review.J o u r n a l o f th e A m erican M ed ica l A ssociation, 294, 2005.

MARX, K.Peuchet: vomSelbstmord. G essellschajtsspiegel , 11:(VII).


Elberfeldt: Januar, 1846. [Ed. bras. S obre o su icd io. SoPaulo:

Boitempo, 2006.]

MELLO-SANTOS, C; BERTOLOTE, J. M.; WANG, Y. Epide

miology of suicide in Brazil (1980-2000): characterization of

ageandgender ratesofsuicide. R ev Bras Psiquiatr. 2005; 27(2).

MINOIS, G. H istoire du su icid e. Paris: Fayard, 1995.

MRAZEK, P
.J.; HAGGERTY, R. J. (eds.). R ed u cin g Risksf o r M en
ta l D isorders: Frontiers for Preventive Intervention Research.

Committee on Prevention of Mental Disorders. Washington,

D.C.: Institute of Medicine, 1994.

OMS. The G lob a l B u rd en o f Disease-. 2004 Update. Genebra:

OMS, 2008.

136

INDEX BOOKS GROUPS: Perpetuando impresses!


INDEX BOOKS GROUPS: Perpetuando impresses!

Referencias bibliogrficas

ONU. P reven tion o f Suicide-. Guidelines for the Formulation and

Implementation of National Strategies. Nova York: United

Nations, 1996.

. Trait
PINEL, P m d ico -p h ilo so p h iq u e su r l a lin a tio n m en ta le; ou
la m anie. Paris: Richard, Caille et Ravier, 1801.

PLOEG, J. et al. A systematic overviewof adolescent suicidepre

vention programs. C anadian J o u r n a l o f P u b lic H ealth , Ottawa,


87, 1996.

SCHMIDTKE, A. et al. Attempted suicide in Europe: ratetrends

and sociodemographic characteristics of suicide attempters

during the period 1989-1992. Results of the WHO/EURO

Multicentre Study on Parasuicide. A cta P sychia trica S ca n d in a -


vica , 93, 1996.

SHNEIDMAN, E.S. Suicideprevention. In: CORSINI, R. (ed.).

E ncyclopedia o f P sychology, v.3. NovaYork: Wiley, 1984.

SHNEIDMAN, E.S. The S u icid a l M ind . Londres: Oxford Uni

versity Press, 1996.

SPIRITO, A.; ESPOSITO-SMYTHERS, C. Individual therapy

techniques with suicidal adolescents. In: WASSERMAN, D.;

WASSERMAN, C. (eds.). O x ford Textbook o f S u icid e a n d S ui


cid e P reven tion . Oxford: Oxford University Press, 2009.

WAISELFISZ, J. J. M ap a d a v io ln cia 2 0 IP. osjovens do Brasil.

SoPaulo: Instituto Sangari & Ministrio daJustia, 2011.

WASSERMAN, C. Suicide: considering religion and culture. In:

WASSERMAN, D.; WASSERMAN, C. (eds.). O xford Textbook


o f S u icid e a n d S u icid e P reven tion . Oxford: Oxford University

Press, 2009.

WEISSMAN, M. M. et al. Prevalenceofsuicideideationandsuicide

attempts in ninecountries. P sych o logica l M ed icin e, 29, 1999.

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Formato: 11 x 18 cm
Mancha: 19 x 38,6 paicas
Tipologia: Garamond 11,5/14,9
Papel: Plen Soft 80 g /m 3 (miolo)
Carto Supremo 250 g /m 2 (capa)
1Sedio: 2012

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Edio de Texto
Giuliana Gramani (Copidesque)
Jennifer Rangel de Frana (Reviso)

Capa
Megaarte Design

Editorao Eletrnica
Srgio Gzeschnik (Diagramao)

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Segundo o professor de Psiquiatria e os fatores que geram as condies para a


diretor do Instituto Australiano para Pes instalao do processo suicida (a exemplo
quisa e Preveno do Suicdio, Diego De de determinadas constituies genticas).
Leo, O suicdio a pior de todas as trag Perseguindo uma viso ampla sobre a ques
dias humanas. No apenas representa a to, o autor traa um histrico sobre o te
culminncia de um sofrimento insuport ma, analisa a ocorrncia desse tipo de
vel para o indivduo, mas tambm significa comportamento no Brasil e no mundo, e, a
uma dor perptua e um questionamento partir do subsdio factual, aprofunda-se em
torturante, infindvel, para os que ficam. seu objetivo primeiro: a anlise das causas e
Entretanto, em que pese a intensidade das das possibilidades de preveno do suicdio.
dores suscitadas pelo suicdio e das emo
es que o provocam, sua frequncia
aterradora. De fato, estima-se que a cada
ano cerca de um milho de pessoas renun
ciam prpria vida. Assim, paralelamente
s tragdias pessoais, estabelece-se um pro
blema sociolgico e de sade pblica que
demanda ateno urgente.
Antigo como a prpria humanidade, o
suicdio, a face mais aterradora do livre-ar
btrio, uma questo extremamente com
plexa - definitivamente, o diagnstico do
mdico (Faculdade
senso comum costuma passar longe da pro de Cincias Mdicas e Biolgicas de Bo-
fundidade do problema. Em geral, so tucatu, 1971), especialista em Psiquiatria
observados apenas os chamados fatores (Associao Brasileira de Psiquiatria, 1974),
prcipitantes aqueles que, quando en Master of Sciences (Social/Transcultural
contram uma situao propcia, levam se- Psychiatry - McGill University, 1978) e
quncia final de comportamentos e eventos doutor (Clnica Mdica/Psiquiatria Uni
versidade Federal do Rio Grande do Sul,
que culminam no suicdio (rupturas afeti
1996). Atualmente, professor titular no
vas, humilhaes, perdas materiais ou sen
7 Australian Institute for Suicide Research
timentais significativas). I and Prevention da Griffith University e pro-
Este livro investiga tambm os fatores y fessor voluntrio na Faculdade de Medicina
c mhecidos como predisponentes, ou seja, s de Botucatu - Unesp.
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Desde a Antiguidade, o suic


dio uma questo que intriga
aqueles que ficam: o que leva
ria a tamanho rompimento com
o primeiro dos instintos humanos? Este livro
estuda em profundidade o suicdio, aproxi
mando-se de suas possveis causas e sugerindo
caminhos para prevenir esse ato extremo.

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