Universidad Espritu Santo

Facultad de Ciencias Mdicas

Historia clnica: Aparato respiratorio

Estudiante: Paula Torres

Semiologa Mdica

Dr. Camilo Lpez

Guayaquil 17 de octubre del 2017

Anamnesis
Fecha: octubre 10, 2017 Etnia: mestiza
Hora: 17:30 Ocupacin actual: albail
Fecha de ingreso: octubre 14, 2017 Lugar de procedencia: machala
Nombre: Gabriel Pazmio Lugar de residencia: Guayaquil
Fecha de nacimiento: 20-11-1964 Estado Civil: casado
Edad: 53 aos
Antecedentes
- Antecedentes Personales
- DM Dx hace 5 aos Tx con Glibenclamida de 5 mg C/12hrs

HAS DX hace 3 aos TX con captopril de 25mg C/8hrs

Antecedentes Personales no Patolgicos

Fuma desde los 15 aos 2 cajetillas al dia

Consume Alcohol los fines de semana hasta la embriagues

No sabe su tipo de sangre

Vivienda cuanta con luz, agua y drenaje

Antecedentes Familiares

Padre finado a DM

Madre finado a cncer de mama

Hijo con HTA

- Hbitos
Tabaco: si
Alcohol: si
Alimentario: 3 veces al da
Defecatorio: 1 vez al da
Miccional: 1-3 veces al da
Sueo: 6 horas diarias
- Motivo de consulta
Dificultad para respiratoria
Tos con sangre
Debilidad
Dolor toraxico
- Comienzo y evolucin de la enfermedad actual
- El paciente refiere que desde hace 15 das inicio con expectoracin verdosa por la noche
y la maana por lo cual decide atenderse con un medico particular pero solo fue trato
con Ambroxol una cucharada por la noche y otra por la maana y Ampicilina de
500mg/c8hrs pero no mostr mejora alguna, das despus inicio a sentir fatiga a
medianos esfuerzos, acompaado de debilidad por casi todo el dia, disnea, hemoptisis y
el dolor torxico sbito aparece por la madrugada siendo de tipo viseral apareciendo a
las 6:00 AM por lo cual fue ingresado al servicio de urgencias del Hospital de la polica

Signos Vitales
Presin arterial: 150/100
Temperatura: 37.5 C
Frecuencia cardaca: 85 por min
Frecuencia respiratoria: 25 por min
Pulso : 98
Talla: 1.80 metros
Peso: 73 kg
Examen fsico
Inspeccin
Inspeccin somtica general
Actitud
Fascies disneica, aleteo nasal
Estado de nutricin: normal
Piel y faneras: mucosas bucal levemente cianticas
Inspeccin del trax
Esttica
Trax normal
Piel del torax: normal
Dinmica
Tipo de respiracin: toraco abdominal
Frecuencia respiratoria: 25 respiraciones por minuto
Respiracin jadeante a mediados aesfuerzos
Anomalas de la amplitud y simetra: tiraje, empleo de msculos accesorios de la
respiracin.
Palpacin
Piel caliente
Dolor en comprensin
Expansin torcica : disminuida
Bases pulmonares: disminuida
Vibraciones vocales: aumentada
Percusin
Hipersonoridad sobre todo en bases pulmonares
Auscultacin
Murmullo vesicular disminuido, sibilancias y fase espiratoria prolongada
Broncofona
 Universidad Espritu Santo
Facultad de Ciencias Mdicas

Historia clnica: Aparato respiratorio

Estudiante: Joyce Cuenca

Semiologa Mdica

Dr. Camilo Lpez

Guayaquil 17 de octubre del 2017

Anamnesis
Fecha: octubre 11, 2017 Etnia: mestiza
Hora: 14:30 Ocupacin actual: guardia de seguridad
Fecha de ingreso: octubre 14, 2017 Lugar de procedencia: Guayaquil
Nombre: Luis Haro Lugar de residencia: Guayaquil
Fecha de nacimiento: 21-06-1946 Estado Civil: casado
Edad: 71 aos
Antecedentes
- Antecedentes Personales
- Enfisema diagnosticado hace 6 meses
- Antecedente quirrgico: vasectoma hace 30 aos
- Traumatismos: fue atropellado a los 17 aos el cual resulto en una fisura en el carpo
de la mano derecha. A los 20 aos de edad estuvo involucrado en un accidente
automovilstico sin mayores percances
- Tabaquismo: desde los 17 aos fumando una cajetilla (de 20 cigarrillos) diario hasta
hace 6 meses que fue diagnosticado con enfisema, redujo consumo a 4 cigarrillos
diarios
- Alcoholismo: desde los 17 aos lo dejo hace 20 aos

Antecedentes Familiares
- Madre finada secundaria a una complicacin por neumona
- Padre finado desconoce causa pero refiere alcoholismo y tabaquismo
- Abuela materna finada a causa de tabaquismo
- Hijos 8 de los cuales 2 refieren tabaquismo, uno finado, 3 con obesidad , 1 con
hepatitis C y el resto en aparente buen estado de salud. Refiere hiperlipidemia
familiar muy marcada
- Hermanos: 6 de los cuales 3 finados uno por alcoholismo , otro por tabaquismo y
otro por CA de coln
- Hbitos
Tabaco: si
Alcohol: si
Alimentario: 2 veces al da, consumo de bebidas gaseosas diarias
Defecatorio: cada tercer da
- Motivo de consulta
Dificultad para respiratoria
Tos productiva
Fiebre no cuantificada
Dolor torcico

- Comienzo y evolucin de la enfermedad actual

- Padecimiento de inicio de 2 das previos al ingreso con disnea de esfuerzos mnimos
de inicio sbito, no cianotizante que ceda ante el reposo y al uso de
broncodilatadores (refiere uso de salbutamol en aerosol). Se le agrega tos productiva
color verde, no ftida, de 5 a 6 accesos al da y diaforesis con fiebre no cuantificada.
Sin prdida de peso, dolor torcico, vomito o diarreas
Signos Vitales
Presin arterial: 120/70
Temperatura: 36.5 C
Frecuencia cardaca: 80 por min
Frecuencia respiratoria: 20 por min
Examen fsico
Inspeccin
Inspeccin somtica general
Actitud
Fascies disneica, neumopatas
Piel y mucosas hidratradas sin inflamacin o enrojecimiento
Faringe y amgdalas hiperemicas sin exudado purulento
Inspeccin del trax
Esttica
Trax en tonel
Dinmica
Tipo de respiracin: toraco abdominal
Palpacin
Movimientos de amplexacion disminuidos
No hay dolor a la palpacin superficial y profunda
No se palpan organomegalias ni tumoraciones
Percusin
Hipersonoridad sobre todo en bases pulmonares
Auscultacin
Campos pulmonares con murmullo vesicular disminuido
Frmito vocal ligeramente disminuido de ambos lados
Sin presencia de estertores ni sibilancias
Con ruidos cardiacos rtmicos y sin agregaciones