Ao del buen servicio al ciudadano

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

FACULTAD DE MEDICINA
HUMANA

LECTURA CRTICA DE UN
ARTCULO CIENTFICO

CAUSES AND CONSEQUENCES OF GESTATIONAL DIABETES

IN SOUTH ASIANS LIVING IN CANADA: RESULTS FROM A
PROSPECTIVE COHORT STUDY

CURSO : GINECO-OBSTETRICIA II

CICLO : X CICLO - 2016

DOCENTE : DR. JAVIER LA MADRID RAZURI.

ALUMNO : JOHANA JUREZ GARAY

Piura, Setiembre de 2017

 FICHA BIBLIOGRAFICA

AUTORES

Delphine Mitanchez
Antoine Burguet
Umberto Simeoni.

TTULO ORIGINAL

INFANTS BORN TO MOTHERS WITH GESTATIONAL DIABETES MELLITUS: MILD

NEONATAL EFFECTS, A LONG-TERM THREAT TO GLOBAL HEALTH
TTULO TRADUCIDO

LACTANTES NACIDOS DE MADRES CON DIABETES MELLITUS GESTACIONAL:

EFECTOS NEONATALES, UNA AMENAZA A LARGO PLAZO PARA LA SALUD
GLOBAL

REVISTA, VOLUMEN, NMERO Y PGINAS

The Journal of Pediatricsl; Volumen 5 (Nmero 3). Pginas: e446 -e450.

FECHA DE PUBLICACIN

15 de marzo del 2014

 RESUMEN
La diabetes mellitus gestacional (DMG) ocurre en aproximadamente el 5% de los
embarazos, pero las cifras varan considerablemente segn los criterios utilizados y
las caractersticas demogrficas de la poblacin. Se espera que la prevalencia
aumente a medida que contina la epidemia de obesidad. Los embarazos afectados
por DMG imponen un riesgo tanto para la madre como para el nio, ya que aumenta
el riesgo de parto vaginal por cesrea y quirrgico, macrosoma, distocia de hombro,
hipoglucemia neonatal e hiperbilirrubinemia.
El presente artculo cientfico es una revisin de la revista The Journal of Pediatrics,
donde su principal objetivo es abordar los conocimientos disponibles actualmente
sobre los efectos a corto y largo plazo de la diabetes en el embarazo en la
descendencia.
Se realiz una bsqueda bibliogrfica utilizando la base de datos MEDLINE. Los
estudios publicados durante los ltimos 12 aos (enero de 2000 a diciembre de
2012) fueron priorizados. Los artculos fueron clasificados por nivel de evidencia
segn la clasificacin de las recomendaciones de la evaluacin, desarrollo y sistema
de evaluacin.
Se encontr una gran variedad de resultados, de las cuales la principal consecuencia
de la diabetes gestacional en el recin nacido es la macrosoma que puede llevar a
un mayor riesgo de morbilidad neonatal adversa, como lesin en el nacimiento,
dificultad respiratoria e hipoglucemia. Las malformaciones y las muertes
perinatales son no aumentado en caso de DMG pero puede atribuirse a T2D
desconocida. Con DMG, la obesidad materna aumenta el riesgo de resultados
adversos del embarazo.
Por ltimo, nos menciona las consecuencias a largo plazo de los hijos de madres con
diabetes gestacional, los cuales tienen un mayor riesgo de desarrollar intolerancia a
la glucosa, hipertensin, sobrepeso y obesidad, y dislipidemia. Tales resultados
pueden estar relacionados en parte con exposiciones genticas y de estilo de vida,
pero hay evidencia de que la exposicin fetal a la diabetes materna es uno de los
mltiples factores de riesgo del sndrome metablico en adultos.
 COMENTARIO LECTURA CRITICA

1. DEL TTULO Y FUENTE

El ttulo de este artculo, INFANTS BORN TO MOTHERS WITH GESTATIONAL

DIABETES MELLITUS: MILD NEONATAL EFFECTS, A LONG-TERM THREAT TO
GLOBAL HEALTH (LACTANTES NACIDOS DE MADRES CON DIABETES MELLITUS
GESTACIONAL: EFECTOS NEONATALES, UNA AMENAZA A LARGO PLAZO PARA LA
SALUD GLOBAL), refleja directamente el fondo del estudio, el cual desea determinar
las complicaciones a corto y mediano plazo en los hijos de madres con diabetes
gestacional. Por lo anterior es que considero que es un ttulo con la calidad y
cantidad de palabras adecuadas para despertar el inters de su lectura e incluir el
tema de la investigacin.

Respecto a la fuente, este artculo cientfico fue publicado en la revista The Journal
of Pediatrics, la cual abarca materias desde la atencin mdica preventiva hasta el
tratamiento de enfermedades infantiles y la atencin de emergencia. Este diario
sirve como una gua prctica para la educacin continua de los mdicos que
diagnostican y tratan trastornos en bebs, nios y adolescentes. Los artculos
originales revisados por pares orientados a la prctica clnica ayudan a los mdicos
a estar al tanto de los ltimos y cambiantes desarrollos en la medicina
peditrica. The Journal of Pediatrics ocupa el 4 lugar de 86 revistas en la categora
de Pediatra en el Journal Citation Reports, publicado por Thomson Reuters, y tiene
un Factor de Impacto de 4.122. Por lo anterior se concluye que est recomendada y
avalada por muchos investigadores alrededor del mundo.
 2. DEL RESUMEN Y PALABRAS CLAVE

El resumen de este artculo tiene un total de 175 palabras, el cual se encuentra

dentro del nmero aceptable (250 palabras). Cumple con ser preciso, claro, fiel al
resto del informe y tiene sentido y comprensin por s solo; cuenta con objetivos
claros, que nos guen el camino de la lectura. Tambin nos aclara que es un artculo
de revisin, el cual tiene por objetivo recopilar la informacin ms relevante acerca
de un tema especfico, como en este caso diabetes gestacional.

Nos menciona a grandes rasgos la relacin que tiene la diabetes gestacional con la
obesidad, la cual conlleva consecuencias mayores que solo tener diabetes
gestacional y deja en claro el objetivo de la investigacin.

No cuenta con palabras claves, que nos puedan guiar en la bsqueda. Esto es algo
importante en cualquier artculo ya que esto nos permite seleccionar ms rpido el
artculo que deseamos encontrar de acuerdo a lo que buscamos.

3. DE LA INTRODUCCIN Y MARCO TERICO

La introduccin y el marco terico son completos y pertinentes. Nos habla acerca de

la diabetes gestacional (DMG) la cual la definen como la intolerancia a los
carbohidratos de gravedad variable que se reconoce por primera vez durante el
embarazo. Nos informan adems que muchas veces, existen mujeres que ya tienen
diabetes antes del embarazo, pero que no son diagnosticadas a tiempo, y lo que hace
la gestacin es aflorar esta enfermedad y ser diagnosticadas en ese momento, lo cual
es un error porque es una diabetes pregestacional. Tambin nos informa acerca de
la epidemiologa de esta enfermedad. La prevalencia de DMG oscila entre 2% y 6%,
con ocurrencias mucho ms altas (10% -22%) en poblaciones especficas
(India, Oriente Medio y Cerdea). En muchos pases de ingresos altos, ms de la
mitad de las mujeres diabticas embarazadas puede tener diabetes tipo 2.

Nos menciona tambin al estudio HAPO, el cual tuvo como finalidad plantear nuevos
parmetros diagnsticos para la diabetes gestacional y as reducir las numerosas
complicaciones que conllevan en el feto, recin nacido.

Cumplen con informar los tres aspectos importantes de la investigacin: el

propsito; la importancia y su aplicacin prctica; y el conocimiento actual del tema
y sobre otros trabajos relacionados con la actual investigacin. Todo lo anterior
permite enmarcarnos adecuadamente en el contexto del estudio de investigacin.
 4. MATERIALES Y MTODOS

Respecto a estos dos puntos, nos brindan la informacin necesaria y adecuada para
saber qu tipo de estudio es el que estamos leyendo y as comprender mejor sus
resultados.

Como ya lo haba mencionado antes, es un artculo de revisin en el cual se realiz

una bsqueda bibliogrfica utilizando la base de datos MEDLINE. Los estudios
publicados durante los ltimos 12 aos (enero de 2000 a diciembre de 2012) fueron
priorizados. Los artculos fueron clasificados por nivel de evidencia segn la
clasificacin de las recomendaciones de la evaluacin, desarrollo y sistema de
evaluacin. Los experimentos con animales y vas fisiopatolgicas de la
programacin fetal no fueron incluidos en la presente investigacin.

5. DE LOS RESULTADOS

Al ser una revisin no posee resultados claros con tablas y grficos, al contrario
menciona lo hallazgos ms importantes de la bsqueda bibliogrfica. Entre ellos nos
mencionan:

La hiperglucemia materna se asocia con morbilidad fetal, macrosoma y

complicaciones posteriores en el perodo neonatal. Tenemos entonces el estudio
HAPO que demostr una asociacin continua entre el aumento de la glucemia
materna y hiperinsulinismo fetal con el peso al nacer con un percentil > 90. Esto nos
evidencia y concluye que una de la principal consecuencia es la macrosoma. Adems
datos clnicos slidos demuestran que el tratamiento de las mujeres con DMG limita
el sobrecrecimiento y reduce el riesgo fetal de macrosoma.

Nos menciona adems que el nacimiento de bebs con macrosoma se asocia con un
mayor riesgo de morbilidad neonatal adversa, como lesin en el nacimiento,
dificultad respiratoria e hipoglucemia. La macrosoma es tambin un factor de
riesgo de asfixia y muerte perinatal.

En cuanto a las malformaciones fetales en hijos de gestantes con DMG nos dice que
este porcentaje aumenta con la DM2 antes del embarazo no diagnosticada. El mal
control glucmico en la madre en el perodo periconcepcional aumenta el riesgo de
malformaciones, en particular con diabetes preexistente. Las malformaciones
descritas son similares a los reportados para la diabetes pregestacional, defectos
especialmente cardiovasculares y anomalas que implican el sistema
nervioso central y musculoesqueltico.
Los resultados de esta revisin mostraron que la DMG y la obesidad materna se
asociaron independientemente con los resultados adversos del embarazo. Los
hallazgos confirmaron que la combinacin tanto de GDM como de obesidad tuvo un
mayor impacto en la macrosoma y el parto con cesrea que la obesidad o la GDM
sola. Adems, hubo una tendencia notable de incremento en los resultados adversos
maternos y neonatales en las madres con obesidad sola en comparacin con aquellas
con solo DMG. El mayor impacto de la obesidad materna en los resultados adversos
del embarazo ha sido informado por otros investigadores.

Acerca de los resultados a largo plazo de los recin nacidos de madres con DMG se
ha demostrado que existe una extensa literatura que rastrea los resultados de salud
para los hijos de madres diabticas. Estos adultos tienen un mayor riesgo de
desarrollar intolerancia a la glucosa, hipertensin, sobrepeso y obesidad, y
dislipidemia. Nos dice que estos resultados pueden estar relacionados en parte con
exposiciones genticas y de estilo de vida, pero hay evidencia de que la exposicin
fetal a la diabetes materna es uno de los mltiples factores de riesgo del sndrome
metablico en adultos.

6. DE LA DISCUSIN Y CONCLUSIONES

En la discusin se destaca que este estudio muestra resultados similares de diversos

estudios en los cuales tambin se hall que la DMG conlleva a grandes
complicaciones en el recen nacido y no solo tempranas, tambin resultados a largo
plazo en los adultos, por lo cual se debe diagnosticar tempranamente y dar el
tratamiento adecuado.

En conclusin, la macrosoma y las complicaciones posteriores son las principales

consecuencias a corto plazo de la exposicin intrauterina a la DMG. Las
malformaciones y las muertes perinatales son no aumentado en caso de DMG pero
puede atribuirse a T2D desconocida. Con DMG, la obesidad materna aumenta el
riesgo de resultados adversos del embarazo. La exposicin intrauterina a la
hiperglucemia tiene un impacto negativo en los resultados a largo plazo, aunque es
difcil separarla del efecto de la obesidad materna. El impacto de los cambios
epigenticos en la salud a largo plazo an no se ha determinado
 COMENTARIO PERSONAL
La diabetes mellitus gestacional (DMG) es un tipo de diabetes que se presenta
durante el embarazo y generalmente desaparece poco despus de que una mujer da
a luz. Un mejor reconocimiento de los factores de riesgo de DMG, combinado con
una deteccin ms universal de la enfermedad en muchos pases, ha llevado a una
mayor deteccin de DMG junto con otras formas de diabetes pregestacional. Cada
vez hay ms pruebas de que la DMG aumenta significativamente el riesgo de una
serie de consecuencias adversas a corto y largo plazo para el feto y la madre, la ms
importante de las cuales es la predisposicin al desarrollo del sndrome metablico
y la diabetes tipo 2. La obesidad materna e infantil, as como las enfermedades
cardiovasculares tambin son posibles consecuencias a largo plazo de la DMG. Por
otra parte, hay un creciente cuerpo de evidencia que sugiere que el riesgo de muchas
de estas consecuencias puede reducirse o eliminarse significativamente mediante el
tratamiento agresivo de la DMG.

En todo el mundo ha habido un aumento dramtico en la prevalencia del sobrepeso

y la obesidad en mujeres en edad frtil. Las mujeres con sobrepeso y obesas tienen
un mayor riesgo de desarrollar DMG, lo que provoca complicaciones durante el
embarazo, el nacimiento y el nacimiento.

El manejo clnico de las mujeres embarazadas obesas y las mujeres con DMG es un
desafo y pone un estrs adicional en el sistema de salud. Adems, parece cada vez
ms claro que las caractersticas metablicas de la madre son determinantes
cruciales de la resistencia a la insulina durante el embarazo y la descendencia y las
intervenciones, especialmente en forma de ejercicio, prdida de peso y una dieta
saludable antes, durante y despus del embarazo pueden ser clave para prevenir el
crculo vicioso que contribuye a la epidemia de la obesidad, la resistencia a la
insulina y la DM2.
 ARTICULO TRADUCIDO
LACTANTES NACIDOS A MADRES CON DIABETES MELLITUS GESTACIONAL:
EFECTOS NEONATALES LEOS, UNA AMENAZA A LARGO PLAZO PARA LA
SALUD GLOBAL

La incidencia de la diabetes mellitus gestacional (DMG) es creciente en el contexto

de la pandemia de la obesidad y la diabetes tipo 2 (DM2) en tanto altos ingresos y los
pases emergentes. Ms de mil millones de personas desarrollarn diabetes tipo 2
durante la prxima dcada en todo el mundo. Gran parte del conocimiento
actualmente disponible sobre las consecuencias de la diabetes materna en la
descendencia proviene de estudios sobre la diabetes tipo 1 (T1D). Los riesgos
relacionados con DMG que es mucho ms frecuente que T1D, deben aclararse para
mejorar y adaptar la gestin neonatal. Adems, los datos clnicos y experimentales
convergentes sugieren que las cras de madres diabticas corren un mayor riesgo de
desarrollar diabetes y otras enfermedades crnicas no transmisibles en la adultez,
con posibles efectos transgeneracionales en la pandemia. Los pediatras y
neonatlogos estn a la vanguardia del manejo de los efectos transgeneracionales
de la T2D. Esta revisin aborda los conocimientos disponibles actualmente sobre los
efectos a corto y largo plazo de la diabetes en el embarazo en la descendencia.

MTODOS

Realizamos una bsqueda bibliogrfica utilizando la base de datos MEDLINE. Los

estudios publicados durante los ltimos 12 aos (enero de 2000 a diciembre de
2012) fueron priorizados. Los artculos fueron clasificados por nivel de evidencia
segn la clasificacin de las recomendaciones de la evaluacin, elopment Dev y
sistema de evaluacin. Los experimentos con animales y vas fisiopatolgicas de la
programacin fetal no fueron incluidos en la presente investigacin debido a los
recientes informes exhaustivos sobre las bjects SU.

Establecer la escena: el contexto actual de GDM

La DMG se define como la intolerancia a los carbohidratos de gravedad variable que

se reconoce por primera vez durante el embarazo. Sin embargo, GDM abarca 2
entidades diferentes: (1) defecto de tolerancia a la glucosa que generalmente ocurre
en la segunda mitad del embarazo y desaparece al menos temporalmente despus
del parto y (2) diabetes antes del embarazo (diabetes manifiesta), principalmente
T2D, descubierta durante el embarazo o desencadenada por embarazo, eso persiste
despus del parto. En estudios poblacionales, la prevalencia de GDM oscila entre 2%
y 6%, con ocurrencias mucho ms altas (10% -22%) en poblaciones especficas
(India, Oriente Medio y Cerdea). En muchos pases de ingresos altos, ms de la
mitad de las mujeres diabticas embarazadas puede tener diabetes tipo 2. La
estimacin de la prevalencia de la diabetes en la poblacin mundial en 203 0 es del
10%, con el 90% que tiene T2D.

En 2008, el estudio adversos del embarazo Resultado (HAPO) La hiperglucemia y

mostraron relaciones graduales continuas entre el aumento de la glucosa en el
plasma materno y el aumento de la frecuencia de los resultados perinatales
adversos. A raz de este estudio, la Asociacin Internacional de Diabetes y Embarazo
Grupo de Estudio propuso nuevas directrices para la deteccin y el diagnostico de
la diabetes en el embarazo. Si se adoptan estas recomendaciones de la asociacin, la
incidencia esperada de la DMG es aproximadamente 16% -18% de los embarazos.

Fetal y Neonatal. Consecuencias de la DMG:

Numerosos estudios han informado que la hiperglucemia materna se asocia con

morbilidad fetal, macrosoma y complicaciones posteriores en el perodo
neonatal. Para GDM, el nivel de evidencia cientfica para un riesgo dado vara
ampliamente segn la complicacin estudiada. Adems, las afecciones maternas
influyen en la incidencia de la mayora de las complicaciones.

Efecto de la hiperglucemia en el crecimiento fetal.

La hiptesis de Pedersen, formulada hace ms de 50 aos, sugera que el

sobrecrecimiento fetal estaba relacionado con el aumento de la transferencia
transplacentaria de glucosa materna, estimulando la liberacin de insulina por las
clulas beta fetales y la subsiguiente macrosoma. El estudio HAPO demostr una
asociacin continua entre el aumento de la glucemia materna y hiperinsulinismo
fetal con el peso al nacer> percentil 90. Tambin haba una relacin lineal y continuo
entre porcentaje de grasa corporal en los recin nacidos, la glucemia materna y los
niveles de insulina fetales. Por lo tanto, los valores de glucemia materna, no solo en
la diabetes materna manifiesta, sino tambin en la poblacin normal, se asocian con
un crecimiento fetal excesivo, particularmente en relacin con el tejido
adiposo. Recientes datos clnicos slidos demuestran que el tratamiento de las
mujeres con DMG limita sobrecrecimiento y reduce el riesgo fetal de
macrosoma. Sin embargo, a pesar de apretado control de la glucosa, la macrosoma
persiste en algunos casos de DMG, lo que sugiere que mecanismos distintos de los
provocados por Pedersen contribuyen al sobrecrecimiento fetal. Recientemente ha
surgido evidencia sobre la implicacin del entorno metablico materno y de las
modificaciones placentarias en el sobrecrecimiento fetal. En GDM, el ambiente
metablico materna se caracteriza por Insulino resistencia y la inflamacin.

Ambas condiciones influyen en el crecimiento fetal. La resistencia a la insulina

facilita la hipertrigliceridemia materna que mejora la disponibilidad de sustratos
para el feto. Adems, el transcriptoma placentario es un objetivo del entorno
alterado del embarazo diabtico. Por ejemplo, los genes para el transporte de los
lpidos son sobreregulados en la placenta de las mujeres con GDM, como lo
son los genes de las vas inflamatorias. En total, tales alteraciones cambian directa o
indirectamente la disponibilidad de los sustratos para el feto, ya sea aumentando su
fuente o modificando la interfaz maternofetal. Adems, los cambios epigenticos
placentarios se inform recientemente en loci gnicos implicados en la regulacin
del metabolismo de la energa tales como las adipoquinas. Estas adaptaciones
epigenticas a un ambiente intrauterino perjudicial pueden tener un impacto en las
regulaciones metablicas a corto y largo plazo del recin nacido. Por lo tanto, la
diabetes materna durante el embarazo, independientemente del tipo, es un factor
de riesgo de macrosoma.

La consecuencia de la macrosoma en las complicaciones neonatales.

El nacimiento de bebs con macrosoma se asocia con un mayor riesgo de

morbilidad neonatal adversa, como lesin en el nacimiento, dificultad respiratoria e
hipoglucemia. Macrosoma (peso al nacer> 4500 g), independientemente de la
causa, es tambin un factor de riesgo de asfixia y muerte perinatal.

Distocia de Hombro y Lesiones del Plexo Braquial.

La macrosoma aumenta el riesgo de distocia de hombro, independientemente de la

causa. En el estudio de Zhang et al, el riesgo de lesin durante el nacimiento fue la
ms alta para los nios con un peso al nacer de 4500 hasta 4999 g y> 5.000 g (OR
2,4 [95% CI 2.2 a 2.5] y 3,5 [3,0-4,2], respectivamente). Un metaanlisis de los 2
ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon un tratamiento especfico
con cuidado de rutina encontr una disminucin estadsticamente no significativa
en las lesiones de nacimiento en el grupo de tratamiento (OR [IC del 95% 0,13 a
1,15] 0,39, P = 0,088) . La incidencia de parlisis del plexo braquial en recin nacidos
de madres diabticas es baja, entre 0.2% y 3%. Como consecuencia, el riesgo podra
no medirse con precisin.

Distress respiratorio neonatal.

El riesgo de dificultad respiratoria en los casos de DMG no se puede establecer con

precisin, debido a la insuficiencia de datos. En el estudio Australiano de la
intolerancia a carbohidratos en las mujeres embarazadas, el riesgo de dificultad
respiratoria, que se define por la necesidad de oxgeno suplementario ms all de 4
horas despus del nacimiento, no aument en ausencia de tratamiento para la
diabetes gestacional. Con GDM, hay un riesgo particularmente alto de dificultad
respiratoria en recin nacidos con un peso al nacer> 4000 g, en comparacin con
aquellos con un peso al nacer de <4,000 g (OR 3,1 [IC del 95% 1,11 a 8,65]). En otro
estudio, el riesgo de complicaciones respiratorias aument con el aumento de peso
al nacer ms all de 4000 g, sin importar el estado diabtico materno.
Hipoglucemia.

Existe una correlacin entre el aumento de la mdula niveles de pptido C, la

macrosoma, y la hipoglucemia. Recientemente, el estudio HAPO, que incluy
madres que no tienen diabetes abierta, confirm esta relacin. La hipoglucemia
bioqumica y clnica se relacion dbilmente con las mediciones de glucosa en la
prueba de tolerancia oral a la glucosa en la madre, pero se asociaron fuertemente
con niveles elevados de pptido C en el suero del cordn umbilical. Los bebs con
excesivo tamao al nacer eran ms propensos a desarrollar la glucemia hipo e
hiperinsulinemia.

La incidencia de hipoglucemia en casos de DMG es difcil de evaluar debido a las

definiciones variables utilizadas para la hipoglucemia neonatal en los diferentes
estudios. Las comparaciones con el riesgo en recin nacidos sanos tambin son
difciles, porque en la mayora de los estudios el control de la glucemia al nacer fue
diferente segn la historia de diabetes materna. Los 2 ECA que evaluaron el efecto
de un tratamiento especfico para GDM vs cuidado de rutina encontr una tasa
comparable de hipoglucemia tratados por va intravenosa (7% vs 5%, P = 0,16 y
5,3% vs 6,8%, P = 0,32). El riesgo de hipoglucemia es mayor si el beb es
macrosmico, y la hipoglucemia aumenta al aumentar el peso al nacer,
independientemente del estado diabtico materno.

El impacto de la T2D preexistente en las malformaciones y mortalidad fetal y

neonatal.

El riesgo de malformaciones fetales y muerte perinatal con DMG aumenta con la

DM2 antes del embarazo no diagnosticada. Mal control glucmico materna en el
perodo periconcepcional aumenta el riesgo de malformaciones, en particular
con diabetes preexistente. De acuerdo con estudios de registro y base de datos
basados en la poblacin, el riesgo de malformaciones congnitas en diabetes
preexistente es 1.9- a 10 veces ms alta que en la poblacin total. En la mayora de
los estudios, el riesgo se incrementa ligeramente con DMG en comparacin con la
poblacin general, TH OR wi entre 1,1 y 1,3. Las malformaciones descritas son
similares a los reportados para la diabetes pregestacional, defectos especialmente
cardiovasculares y anomalas que implican el sistema nervioso central y
musculoesqueltico.

El riesgo de malformaciones aumenta a medida que los niveles de glucosa en la

sangre materna aumenta. Este riesgo tambin aumenta con el compaero del ndice
de masa corporal (IMC) y cuando GDM es diagnosticada durante el embarazo
temprano. Estas observaciones sugieren que el aumento del riesgo informado en
algunos estudios probablemente est relacionado con la inclusin de mujeres con
DM2 no diagnosticada en los grupos con DMG.
A diferencia de diabetes preexistente, una mayor tasa de muertes fetales en el
segundo y tercer trimestres del embarazo y es discutible para GDM. En un estudio
de cohortes, donde las madres diagnosticadas con DT2 despus del parto fueron
excluidas del grupo DMG, la mortalidad perinatal fue de 8,9 / 1000 en el grupo DMG,
que fue similar a las tasas en la poblacin general y el grupo DT1 (12,5 / 1000). La
mortalidad fue la ms alta en el grupo con diabetes tipo 2 diagnosticados antes y
despus del embarazo (39,1 / 1000 y 56,2 / 1,000, respectivamente). El aumento
del riesgo de muerte perinatal en caso de DMG, informado en algunos estudios,
parece ser atribuible a la DM2 no diagnosticada. Un metaanlisis que incluye ECA de
tratamientos especficos para la DMG en comparacin con la atencin habitual no
revel diferencias significativas entre los 2 grupos para la mortalidad neonatal
o perinatal.

Dos estudios observaron una tendencia no significativa de aumento de la mortalidad

en el grupo de GDM no tratado frente al tratado. La incidencia de la asfixia perinatal
definido por una puntuacin Apgar 5 minutos o un pH arterial <7,0 no fue diferente
entre los grupos en estos 2 estudios.

Impacto de la Obesidad Materna en las Complicaciones de la DMG.

La obesidad materna se asocia con peores resultados perinatales incluso en mujeres

tolerantes a la glucosa. Macrosoma es la principal complicacin reportado en las
mujeres con sobrepeso u obesidad, independiente de la diabetes. Los neonatos
nacidos de mujeres obesas, incluso si las madres son glucosa tolerante ,han
aumentado la masa grasa. Como en GDM, el aumento de la adiposidad en el
nacimiento se relaciona con resistencia a la insulina materna con exceso de glucosa
y lpidos disponibilidad y un incremento de la inflamacin sistmica. Los riesgos del
feto y las muertes infantiles son de 2 a 3 veces mayor para las mujeres que son
obesas al comienzo del embarazo, despus de excluir los embarazos afectados por
Anomalas congnita o diabetes pregestacional. La obesidad materna se asocia con
un mayor riesgo de una serie de anomalas estructurales, con un alto riesgo de
defectos del tubo neural.

El riesgo de GDM aumenta con IMC materna. La fraccin poblacin atribuible

general de GDM relacionada con sobre peso se estim en 46,2%. El efecto
beneficioso del tratamiento de la diabetes en los resultados neonatales es menor en
las mujeres obesas, incluso si se logran niveles especficos de control
glucmico. Adems, cuando GDM es tratada o mal controlada, el sobrepeso y las
mujeres obesas tienen un mayor riesgo de mala resultado compuesto neonatal, en
comparacin con mujeres GDM de peso normal. La combinacin de GDM y obesidad
tiene un mayor impacto en los resultados del embarazo que la DMG o la obesidad
sola. Este riesgo acumulado era de macrosoma, recin nacido grasa
corporal porcentaje, trauma de nacimiento, y un resultado neonatal compuesto
(peso al nacer> 4000 g, trauma del nacimiento, distocia de hombros, hipoglucemia,
o ictericia).

Resultados a largo plazo de bebs y adultos expuestos a datos epidemiolgicos

de diabetes gestacional.

Existe una extensa literatura que rastrea los resultados de salud para los hijos de
madres diabticas. Las cras tienen un mayor riesgo de desarrollar intolerancia a la
glucosa, hipertensin, sobrepeso y obesidad, y dislipidemia. Tales resultados
pueden estar relacionados en parte con exposiciones genticas y de estilo de vida,
pero hay evidencia de que la exposicin fetal a la diabetes materna es uno de los
mltiples factores de riesgo del sndrome metablico en adultos. Los indios Pima
tienen una prevalencia excepcionalmente alta de T2D debido a razones genticas. La
prevalencia de la diabetes tipo 2 en los hijos de las mujeres Pima aumenta hasta 6
veces mayor en aquellos con madres diabticas o prediabticos, y la diabetes
durante la infancia y la adolescencia se produjo casi exclusivamente entre los hijos
de madres diabticas y prediabticas

Independiente de la adiposidad, los descendientes de madres Pima que tenan

diabetes durante el embarazo tambin tena una presin arterial sistlica ms alta
que hizo las cras de madres que no Desarrollaran DT2 hasta despus del
embarazo. Estos resultados fueron confirmados en un estudio sueco comparando
hermanos varones nacidos antes y despus del diagnstico de diabetes en sus
madres. El ndice de masa corporal a los 18 aos de edad fue mayor en las
personas expuestas a la diabetes en el tero. Estos hallazgos sugieren que la
exposicin intrauterina a la diabetes materna tiene un impacto negativo en los
resultados de salud, ms all de los factores genticos o del estilo de vida. La mayora
de los estudios encuentran grandes dificultades para separar los resultados a largo
plazo de la exposicin fetal a la hiperglucemia materna sola, desde la exposicin fetal
a las manifestaciones maternas coexistentes, como el sobrepeso / la obesidad.

Como se discuti anteriormente, diferentes mecanismos interrelacionados juegan

un papel en la modificacin del metabolismo fetal y pueden tener un impacto en el
resultado a largo plazo. Con respecto al sobrepeso y la obesidad, la literatura
proporciona resultados contradictorios. Aunque la exposicin intrauterina a la
diabetes materna contribuye al sobrepeso en la descendencia, la importancia y las
contribuciones de la exposicin a DMG en relacin con otros factores de riesgo
asociados con diabetes materna (p. Ej., Sobrepeso gentico, materno, macrosoma
fetal, estilo de vida, socioeconmico) se han cuantificado .

Despus de ajustar por IMC previo al embarazo de la madre, la asociacin entre la

diabetes y la descendencia materna IMC ya no era significativa. Los estudios
epidemiolgicos de los valores de la presin arterial en la descendencia adulta de
madres con DMG encontraron un pequeo aumento en la presin arterial
sistlica. Una revisin sistemtica reciente confirm la asociacin entre la
exposicin a la diabetes materna y la presin arterial sistlica en la infancia, pero
esta asociacin solo fue significativa en los hijos varones. Por otra parte, existe
alguna evidencia de que esta asociacin puede estar influenciada por la madre antes
del embarazo IMC.

El tratamiento de la DMG puede ser un determinante importante de los resultados

de la descendencia, pero actualmente no hay informacin suficiente para evaluar
con firmeza los efectos de las intervenciones de la madre en la salud del lactante y
el nio. Hay 2 estudios en la literatura que siguen a la descendencia de mujeres
asignadas al azar a cualquiera de intervencin mnima frente aun estricto control de
la diabetes. No hubo diferencias en la frecuencia del sndrome metablico o en el
peso de los nios de acuerdo con la intervencin proporcionada a sus madres. En
una gran cohorte de 9.439 parejas madre-hijo en una poblacin diversa de EE. UU.
Analizada universalmente para DMG, un aumento en el nivel de hiperglucemia en el
embarazo se asoci con un mayor riesgo futuro de obesidad en nios de 5 a 7 aos.

Sin embargo, este riesgo era modificable mediante el tratamiento de DMG, como el
riesgo de obesidad se atenu y ya no significativa despus de ajustar
multivariante en el grupo tratado con DMG. Existen importantes dificultades
metodolgicas para demostrar un efecto de control de la glucemia materna a largo
plazo porque el control de la glucemia por s sola puede no ser suficiente para
prevenir resultados adversos a largo plazo de las cras. Se deben recomendar otros
factores de prevencin (p. Ej., Control del sobrepeso, actividad regular) tanto a la
madre como a su hijo como parte de un plan de gestin integral. En particular, la
lactancia materna en comparacin con la alimentacin con frmula tuvo efectos
beneficiosos sobre la tolerancia a la glucosa, hypertension, dislipidemia y
obesidad. Adems, la lactancia materna adecuada ($ 6 meses) reduce el aumento de
los niveles de adiposidad asociados con la exposicin a la diabetes en el tero.

Datos de modelos animales.

Los estudios en animales brindan los argumentos ms slidos para el concepto de

que la exposicin a la regulacin alterada de la glucosa en el tero tiene un impacto
a largo plazo. En los roedores, la hiperglucemia materna produce sobrepeso a largo
plazo, metabolismo alterado de la glucosa e hipertensin arterial en la
descendencia. La hiperglucemia materna severa redujo la sensibilidad a la insulina
en la edad adulta en ratas descendientes de madres diabticas, con un aumento del
tamao del pncreas endocrino y de la masa de clulas beta, y aument la respuesta
de insulina in vitro a la glucosa. Una reduccin de la accin de la insulina evaluada
por la tcnica de pinzamiento euglucmico-hiperinsulinmico se asoci con la
hiperglucemia. Incluso la hiperglucemia moderada durante la gestacin en ratas
conduce a una menor produccin de insulina en la vida adulta tanto in vivo como in
vitro.60 Una posible explicacin podra ser el agotamiento de los islotes
pancreticos secundario a la hiperglucemia prenatal. La diabetes no tratada en ratas
gestantes conduce a la "malprogramacin" de neuronas hipotalmicas
neuroppticas en la descendencia, lo que probablemente contribuye a una
regulacin del apetito mal programada que resulta en ingesta excesiva de alimentos
y sobrepeso (la hiptesis de "teratognesis funcional") .61 Estas alteraciones
adquiridas se pueden prevenir mediante el tratamiento de la GDM.

La mayora de los estudios sobre las consecuencias de la hiperglucemia durante la

vida fetal y la hipertensin se han llevado a cabo en modelos animales. El bajo
nmero de nefronas es un fuerte predictor de hipertensin ms adelante en la
vida. Diabetes durante el embarazo reduce el nmero de nefronas, y la exposicin a
transitoriamente las concentraciones de glucosa en sangre en la madre provoca
reducida nefrona c ount de aproximadamente 20% en cras de rata. El control
estricto de la glucemia durante la gestacin es importante para el crecimiento y el
desarrollo del rin durante la vida fetal. Capacidad vasodilatadora dependiente del
endotelio de las arterias de resistencia se redujo en las cras de rata de mujeres
diabticas. Esta anomala puede provocar hipertensin posterior. Por otra parte,
alteracin del metabolismo de la glucosa-insulina programada durante el desarrollo
perinatal puede afectar a la siguiente generacin, incluso por lineage66 paternal y,
posiblemente, a travs de cambios epigenticos en la expresin gnica.

DISCUSIN

Hoy, GDM plantea un gran desafo para neonatlogos y pediatras. Los posibles
efectos a corto plazo de la DMG en el neonato, aunque generalmente son leves en
ausencia de diabetes materna preexistente, pueden causar una enfermedad
neonatal significativa. Los resultados convergentes de los estudios en animales,
clnicos y epidemiolgicos en humanos sugieren que la DMG contribuye a la actual
pandemia mundial de DM2. Estos efectos sutiles y tardos sern un desafo para la
salud global. Sin embargo, los mecanismos especficos de los efectos a largo plazo
siguen sin estar claros. En particular, el vnculo entre los cambios epigenticos
placentarios y fetales en el contexto de la diabetes y la obesidad y la fisiopatologa
posterior requiere un estudio adicional, lo que debera desencadenar importantes
esfuerzos para la prevencin.

En conclusin, la macrosoma y las complicaciones posteriores son las principales

consecuencias a corto plazo de la exposicin intrauterina a la DMG. Las
malformaciones y las muertes perinatales son no aumentado en caso de GDM pero
puede atribuirse a T2D desconocida. Con GDM, la obesidad materna aumenta el
riesgo de resultados adversos del embarazo. La exposicin intrauterina a la
hiperglucemia tiene un impacto negativo en los resultados a largo plazo, aunque es
difcil separarla del efecto de la obesidad materna. Existe una asociacin de
ambiente alterado en el tero con cambios epigenticos en el recin nacido. El
impacto de los cambios epigenticos en la salud a largo plazo an no se ha
determinado