PAMEC Institucional

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA
ATENCIN EN SALUD PAMEC.

ESE HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS
VALDIVIA.
I. INTRODUCCION
De acuerdo con el modelo de atencin de la institucin y del actual sistema de salud, se busca brindar atenciones con un
enfoque preventivo, centrados en la seguridad y satisfaccin de los usuarios, lo que hace necesario la utilizacin de
herramientas que permitan trabajar el mejoramiento continuo conforme a lo dispuesto en los lineamientos establecidos
por la normatividad vigente en Colombia. Es as como IPS y ESEs son inducidas a crear mecanismos que apoyen el
mejoramiento de los procesos a nivel organizacional y a identificar falencias para realizar propuestas de mejoramiento
que permitan aplicar los correctivos pertinentes y planificar las actividades futuras.
La Empresa Social del Estado Hospital San Juan de Dios Valdivia no es ajena a dicha realidad y para dar trmite a estos
requerimientos est implementando el Programa de Auditoria para el Mejoramiento Continuo de la Calidad (PAMEC), por
medio del cual se pretende mejorar los procesos crticos que afectan directamente la calidad en la prestacin de los
servicios.
La Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en la ESE Hospital San Juan de Dios de Valdivia se
establece como un programa cuyo modelo incluye diferentes niveles de operacin y es concordante con la
intencionalidad de los estndares superiores a los que se determinan como ptimos en el Sistema nico de Acreditacin.
Para lo cual se estn realizando actividades de evaluacin, seguimiento y mejoramiento de los procesos que se
definieron como prioritarios mediante la aplicacin de matrices para tal fin, se compar la calidad observada y la calidad
esperada en estos procesos, y se definieron las guas y normas tcnicas, cientficas y administrativas de estos procesos,
con el fin de adoptar las medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas en el proceso de auditoria con el
objetivo de establecer y mantener las condiciones de mejora realizadas.
El PAMEC se document siguiendo los pasos de la ruta crtica propuestos por el Ministerio de la Proteccin Social y la
autoevaluacin fue realizada de acuerdo a los Estndares del Sistema nico de Acreditacin de la Resolucin 1445 de
2006.
1
VALDIVIA.
VISIN
La ESE Hospital San Juan de Dios de Valdivia ser en el 2016 una organizacin reconocida a nivel
municipal por prestar servicios integrales de salud con ptimos estndares de calidad, equilibrio
financiero y responsabilidad social.
MISIN
La ESE Hospital San Juan de Dios de Valdivia es una organizacin comprometida con la prestacin
de servicios de salud de baja complejidad, comprometida con la calidad, la seguridad del paciente y la
familia, el servicio humanizado con el cliente interno y externo con estndares de competencia,
responsabilidad social, tica que le apuesta a mantener un equilibrio econmico y social a nivel
municipal.
2
VALDIVIA.
POLITICA DE CALIDAD
La ESE Hospital San Juan de Dios de Valdivia se compromete a orientar su gestin a la obtencin de
beneficios y resultados de calidad para la comunidad, mediante la innovacin, el control constante a la
prestacin de los servicios de salud y el mejoramiento de la calidad de vida de sus usuarios, la seleccin
objetiva de sus proveedores, el continuo mejoramiento de las habilidades y competencias de sus servidores
pblicos y la aplicacin de logstica y tecnologa apropiadas. Somos una equipo humano interdisciplinario
comprometido con lograr la satisfaccin y seguridad de nuestros usuarios internos y externos, con personal
idneo, capacitado y entrenado que garantiza la excelente atencin en la prestacin de servicios de salud, que
le apuesta da a da a la mejora continua de acuerdo con los cambios normativos.
_____________________________________
DORIAN PULGARIN RAMIREZ
Gerente
3
VALDIVIA.
II. MARCO DE REFERENCIA
ANTECEDENTES
Con el programa de auditora para el mejoramiento de la calidad (PAMEC) como instrumento para la disminucin de
brechas entre la Calidad esperada y la alcanzada, se espera alcanzar estndares superiores definidos en el Sistema
nico de Acreditacin.
En el marco de la normatividad vigente, el Ministerio de Proteccin Social ha elaborado dos guas con las pautas para la
implementacin del PAMEC en las entidades pblicas de salud.
La primera gua orientaba el trabajo a la priorizacin de los procesos, luego de la autoevaluacin, con la limitante de
no iniciarse la aplicacin de los planes de mejora en aquellos no priorizados, no logrndose el estndar en forma
transversal.
La segunda gua metodolgica para la preparacin hacia la Acreditacin y la adopcin del componente de la auditoria
para el mejoramiento de la calidad, cuyos planes de mejora no parten de la priorizacin de los procesos, si no de las
oportunidades de mejoramiento identificadas en la autoevaluacin de los estndares de Acreditacin, lo cual permite
implementar los planes de mejora de forma transversal en los procesos relacionados con la oportunidad de mejora para
alcanzar el estndar.
4
VALDIVIA.
III. MARCO NORMATIVO
Decreto 1011 de 2.006 por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud
del Sistema General de Seguridad Social en Salud y sus resoluciones reglamentarias.
Resolucin 1043 de 2006, por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios
de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de
la atencin y se dictan otras disposiciones.
Resolucin 1445 de 2.006, por la cual se definen las funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan otras
disposiciones.
Resolucin 1446 de 2.006, por la cual se define el Sistema de Informacin para la Calidad y se adoptan los
indicadores de monitoria del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud.
Circular 030 de 2006, Instrucciones en materia de indicadores de calidad para evaluar la oportunidad, accesibilidad,
continuidad, pertinencia y seguridad en la prestacin de los servicios de salud en las Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud; los indicadores de calidad y los respectivos estndares en los procesos prioritarios de atencin en
salud (Autoevaluacin de la red prestadora y Atencin al Usuario) en las Entidades Promotoras de Salud cualquiera
sea su naturaleza jurdica y rgimen de salud que administren, incluyendo las empresas de medicina prepagada y los
requerimientos de informacin.
5
VALDIVIA.
IV. OBJETIVOS
GENERAL
Continuar con la implementacin del Programa de Auditoria para el mejoramiento de la Calidad - PAMEC - con nfasis
en los estndares de acreditacin bajo la metodologa definida por el Ministerio de Proteccin Social, en la Empresa
Social del Estado Hospital San Juan de Dios de Valdivia.
ESPECIFICOS
Sensibilizar a los funcionarios sobre la importancia de evaluar los procesos con base a los estndares de
acreditacin.
Diagnosticar el estado actual de cada proceso con respecto a los estndares de calidad para la aplicacin de la ruta
critica.
Promover la formulacin de planes de mejoramiento que conduzcan a la entidad al logro de niveles superiores de
calidad en todos los procesos organizacionales.
Desarrollar y ejecutar las oportunidades de mejora propuestas en el Plan de mejoramiento tendientes a la

acreditacin.
V.ALCANCE
El Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la calidad (PAMEC) ha sido diseado para los procesos contemplados
segn el mapa de procesos institucional.
6
VALDIVIA.
VI.RUTA CRTICA.
Seleccin de Priorizacin de las

AUTOEVALUACIN: oportunidades de oportunidades de
Junio 2010 - Noviembre mejora: Diciembre mejora: Junio 2011.
2010 2010 Mayo 2011
Definicin de la calidad
Aprendizaje
esperada (estndar):
Organizacional
Diciembre 2011/mayo de
2012.
Seguimiento y ajustes Medicin inicial del

desempeo de los
procesos: Inicio Agosto
de 2012.
Definicin del Plan de

Implementacin y Ejecucin Accin
del Plan de Accin
7
VALDIVIA.
PORQUE / PARA
QUE QUIEN CUANDO DONDE COMO
QUE
Identificar las Se realiz anlisis cualitativo y

Lderes de rea,
Junio 2010 - Noviembre oportunidades de mejora, cuantitativo de los estndares
AUTOEVALUACION Calidad y Grupo Cada Servicio y Auditorio ESE
2010 debilidades y fortalezas de superiores conforme a la resolucin
Directivo
cada proceso 1445 de 2006
Teniendo en cuenta la
Identificar las
SELECCIN DE Lderes de rea, autoevaluacin realizada, se
Diciembre 2010 Mayo oportunidades de mejora
OPORTUNIDADES DE Calidad y Grupo Auditorio ESE identificaron las oportunidades de
2011 que conduzcan al
MEJORA Directivo mejora correspondientes a cada
cumplimiento del estndar
proceso
Para identificar las Mediante la calificacin de las

PRIORIZACION DE Lderes de rea,
Junio 2011/ Noviembre oportunidades de mejora y oportunidades de mejora teniendo
OPORTUNIDADES DE Calidad y Grupo Auditorio ESE
2011 a que procesos pertenece en cuenta alto riesgo, alto costo y
MEJORA Directivo
e intervenirlos. alto volumen
Es necesario definir la
calidad esperada para as
encaminar los planes de
Estableciendo la norma tcnica,
Lderes de rea, mejoramiento hacia el logro
DEFINICION DE LA Diciembre 2011/ Mayo de guas, estndares del sistema nico
Calidad y Grupo Auditorio ESE de los resultados y de esta
CALIDAD ESPERADA. 2012. de acreditacin, protocolos, ficha
Directivo forma lograr que impacten
tcnica de indicadores, entre otros.
en la mejora de las
condiciones de salud para
la poblacin.
8
VALDIVIA.
Porque es necesario
identificar la brecha entre lo
Lderes de rea, su observado y lo esperado Planeando la realizando auditora a
MEDICION INICIAL DEL Inicio Agosto de 2012/ De
equipo de trabajo, en cada uno de los cada servicio con el fin de evaluar
DESEMPEO DE LOS acuerdo con cronograma En cada servicio programado
Calidad y Grupo procesos a los que los procesos en los cuales se han
PROCESOS de auditoras internas.
Directivo pertenecen las priorizado oportunidades de mejora
oportunidades de mejora
priorizadas.
Formulando un Plan de accin,

basado en el anlisis de los
Para implementar los
resultados y hallazgos obtenidos en
correctivos necesarios en
DEFINICION DEL PLAN Lderes de rea y su la auditora, mediante la utilizacin
Finalizando cada ao 2012 En cada servicio programado los procesos y ajustarlos a
DE ACCION. equipo de trabajo de herramientas estadsticas que
los estndares
nos permita identificar causales y
establecidos.
corregir las no conformidades del
proceso
Acorde a las fechas Para mejorar las no Dando cumplimiento a las

IMPLEMENTACION Y
Lderes de rea y su establecidas dentro de conformidades halladas en actividades propuestas en el plan de
EJECUCION DEL PLAN En cada servicio programado
equipo de trabajo cada plan de accin cada proceso que conlleve accin y realizando seguimiento a
DE ACCION
propuesto. 2013 a alcanzar el estndar travs de indicadores.
9
VALDIVIA.
rea de Calidad, Mensual, a partir de la

Para evaluar los resultados Mediante la revisin del plan de
SEGUIMIENTO Y Lderes de rea, captacin del dato, de
En cada servicio programado alcanzados y proponer los accin, medicin sistemtica de
AJUSTES Comits y Grupo acuerdo al desarrollo de las
cambios y ajustes. indicadores.
Directivo. auditorias internas.
Por medio de reuniones con todo el

Para retroalimentar los personal involucrado y
resultados obtenidos de los retroalimentacin permanente.
APRENDIZAJE Todos los servicios de la
Toda la organizacin Se realiza peridicamente planes de mejora Controles peridicos, seguimientos y
ORGANIZACIONAL institucin.
establecidos y realizar las ajustes permanentes para prevenir
mejora si aplica. la generacin de brechas entre la
calidad esperada y la observada
10
VALDIVIA.
DESARROLLO DE LA RUTA CRTICA
1. AUTOEVALUACION
El objetivo principal de la autoevaluacin es conocer el estado de los procesos relacionados con la atencin en salud de
los usuarios, identificar oportunidades de mejorar que sern incluidas en el Programa de Auditoria de la Calidad, a travs
de comparacin de los estndares del Sistema nico de Acreditacin y el estado actual de la organizacin.
La autoevaluacin es el primer paso para que la ESE Hospital San Juan de Dios defina los aspectos a mejorar; para sta
se realizaron reuniones por equipos a travs del comit de calidad, donde se identificaron las oportunidades de mejora,
las fortalezas y sus soportes, teniendo en cuenta enfoque, implementacin, despliegue y resultados.
AUTOEVALUACIN ESTANDARES DE ACREDITACIN

E N F O Q UE IM P LE M E N T A C I N Y R E S ULT A D O S
D es pliegue al
C A LIF IC A C I
c lient e int erno y/ o
N G LO B A L
EST A N A D A R OP OR T UN ID A D SOP OR T ES D E LA S Sis t em at ic id D es pliegue en la ext erno (s egn la C o ns is t enc i A v anc e de C o m parac i P R O M E D IO
C OD IGO F OR T A LEZ A S P ro ac t iv idad P ert inenc ia T endenc ia D EL
IN T ER P R ET A C IN ES D E M EJ OR A F OR T A LEZ A S ad y am plit ud ins t it uc i n nat uraleza y a la M edic i n n
EST N D A R
pro p s it o del
es t ndar)
Subt o t al c o n c alif ic ac i n 1
P ro m edio de la c alif ic ac i n
M o da
11
VALDIVIA.
TABLA Nro. 01
ENFOQUE
SIMPLICIDAD Y AMPLITUD PROACTIVIDAD

1, El enfoque es espordico, no est presente en todas 1, Los enfoques son mayoritariamente reactivos.
las reas, no es sistemtico y no se relaciona con el
direccionamiento estratgico. 2, Etapas iniciales de transicin de la reaccin a la
prevencin de problemas.
2, Comienzo de un enfoque sistemtico para los
propsitos bsicos del estndar y empieza a estar 3, Enfoque mayoritariamente preventivo hacia el
presente en algunas reas. manejo y control de los procesos y problemas de los
mismos proactivamente, an cuando existen algunas
3, El enfoque es sistemtico, alcanzable para lograr los reas en donde se acta reactivamente.
propsitos del estndar que se desea evaluar. en reas
claves. 4, El enfoque es mayoritariamente proactivo y
preventivo.
4, El enfoque es sistemtico tiene buen grado de
integracin que responde a todos los propsitos del 5, El enfoque es proactivo y preventivo en todas las
estndar en la mayora de las reas. Relacionado con el reas
direccionamiento estratgico.
5, El enfoque es explcito y se aplica de manera

organizada en todas las reas, responde a los distintos
criterios del estndar y est relacionado con el
direccionamiento estratgico.
12
VALDIVIA.
TABLA Nro. 02
IMPLEMENTACIN Y DESPLIEQUE
DESPLIEQUE EN LA INSTITUCIN DESPLIEQUE AL CLIENTE INTERNO Y/OEXTERNO

1, El enfoque se ha implementado en algunas 1, El enfoque no se despliega hacia los clientes.
reas pero se refleja su debilidad.
2, Hay evidencias de despliegue a unos pocos clientes pero ste no es
2, La implementacin del enfoque se da en consistente.
algunas reas operativas principales y existen
brechas muy significativas en procesos 3, Hay evidencias de implantacin parcial del enfoque tanto en clientes
importantes. internos como externos con un grado mnimo de consistencia.
3, La implementacin est ms avanzada en reas 4, El enfoque se despliega a la mayora de los usuarios y es medianamente
claves y no existen grandes brechas con respecto consistente.
a otras reas.
5, El enfoque se despliega a la totalidad de los usuarios y es totalmente
4, Existe un enfoque bien desplegado en todas las consistente
reas, con brechas no significativas en reas de
soporte.
5, La implementacin del enfoque se ampla

continuamente para cubrir nuevas reas en forma
integral y responde al enfoque definido en todas
las reas claves.
13
VALDIVIA.
TABLA Nro. 03
RESULTADOS
PERTINENCIA CONSISTENCIA AVANCE DE LA MEDICION TENDENCIA COMPARACION
1. Los Datos 1, Solo existen 1, No existen indicadores 1, El estadio de la 1, No existen polticas ni prcticas de
presentados no ejemplos anecdticos que muestren tendencias en medicin y por lo tanto de comparacin de los procesos de la
responden a los de aspectos poco la calidad y el desempeo de los resultados, no organizacin con respecto a los mejores.
factores, relevantes y no hay los procesos, la organizacin garantizan tendencias
productos o evidencia de que sean se encuentra en una etapa confiables. 2, Se encuentran algunas practicas
servicios claves del resultado de la muy temprana de la independientes de comparacin, poco
estndar. implementacin del medicin. 2, Se muestran resultados estructuradas y no sistemticas.
enfoque. muy recientes que no
2, Los datos 2, Existen algunos permiten tener suficientes 3, Existe una poltica de comparacin con
presentados son 2, Se comienzan a indicadores que muestran el bases para establecer las mejores prcticas y se encuentra en
parciales y se obtener resultados desempeo de los procesos. tendencias. el proceso es etapa temprana de comparacin de algunos
refieren a unos todava incipientes de la La organizacin se encuentra sistemtico y se empiezan a procesos, productos crticos y servicios
pocos factores aplicacin del enfoque. en una etapa media del tomar decisiones solicitados en el estndar.
productos o desempeo de la medicin. operativas con base en la
servicios claves 3, Existe evidencia de informacin. 4, Se encuentra en etapa madura de
solicitados en el que algunos logros son 3, Existen indicadores que comparacin con las mejores prcticas a
estndar. causados por el enfoque monitorean los procesos y 3, Se presentan nivel nacional de reas, productos, factores
implementado y por las muestran ya tendencias tendencias de y/o servicios solicitados en el estndar.
3, Los datos acciones de positivas de mejoramiento mejoramiento de algunos
presentados se mejoramiento. en algunas reas claves, factores claves del 5, Los resultados son comparados con
refieren al factores productos y o estndar. Proceso referentes nacionales e internacionales y se
desempeo de 4, La mayora de los servicios solicitados en el sistemtico y estructurado. ubican en niveles cercanos a las tendencias
algunas reas resultados responden a estndar, algunas reas de clase mundial. Cuenta con un sistema
claves, factores, la implementacin y a reportadas pueden estar en 4, La mayora de los de evaluacin y mejora de los sistemas de
productos y o las acciones de etapas recientes de indicadores alcanzan comparacin.
servicios mejoramiento. medicin. niveles satisfactorios y
solicitados. muestran firmes tendencias
14
VALDIVIA.
5, Todos los resultados 4, Existen procesos de mejoramiento de las

4, La mayora de son causados por la sistemticos de medicin reas claves, factores,
los resultados implementacin del para la mayora de las reas y productos y o servicios, lo
referidos se enfoque y alas acciones factores claves solicitados en cual se refleja en su paso
relacionan con el sistemticas del el estndar. de bueno a excelente.
rea, factores, mejoramiento
productos y o 5, Los resultados son moni 5, Se observan tendencias
servicios toreados directamente por positivas y sostenidas de
solicitados en el los lderes de todos los mejoramiento de todos los
estndar y alcanzan niveles de la organizacin y datos a lo largo del tiempo.
los objetivos o la informacin se utiliza para
metas propuestas. la toma de decisiones y el
mejoramiento de los
5, Todos los procesos.
resultados de
relacionan con el
rea o punto del
estndar a evaluar
y alcanzan los
objetivos y metas
propuestas.
15
VALDIVIA.
PLAN PARA LA AUTOEVALUACIN
TABLA Nro. 04
AUTOEVALUACIN
Realizar el auto diagnostico de la institucin con respecto a los estndares del sistema nico
de Acreditacin.
QUE
Lderes de rea, Asesoras de Calidad, Grupo Directivo
QUIEN
Basados en los estndares de la Resolucin 1445/06.

COMO
Inicio Junio de 2010 y termina Noviembre de 2010

CUANDO
Porque es necesario identificar las oportunidades de mejora y las debilidades y fortalezas de

POR QUE cada uno de los estndares de Acreditacin.
16
VALDIVIA.
EQUIPO PARA LA AUTOEVALUACIN
Para este trabajo se hicieron reuniones a travs del comit de Calidad con todos los coordinadores y Jefes de reas, la
distribucin de estndares por grupos fue de la siguiente manera:
2010-2011.
GERENCIALES Y DE DIRECCIONAMIENTO
Gerente Dr. Jos miguel Ziga
Subgerente de cientfica Sandra costa vides
ASISTENCIALES
AMBULATORIOS
Jefe. Consulta Externa Sandra costa vides
Jefe de Promocin y Prevencin Sandra costa vides
Coor. Odontologa Natalia celis
Para conformar el equipo se tendr en cuenta el contexto y posicionamiento de nuevo personal en caso de existir
cambios y se ajustara el equipo.
17
VALDIVIA.
EQUIPO PARA LA AUTOEVALUACIN.

2012
GERENCIALES Y DE DIRECCIONAMIENTO
Dr. Dorian Pulgarin
Gerente Ramrez
Jefe Enfermeria:
Subgerente cientfica Sandra Costa vides
Subgerente Administrativo Dr. Giovanni Snchez
Contador Dr. Alvaro Franco
RECURSOS HUMANOS
Coord. Recursos Humanos Paola Calderin fuentes
AMBIENTE FISICO
Subgerente Administrativo Dr. Giovanni Snchez
Mantenimiento Dr. Giovanni Snchez
GERENCIA DE LA INFORMACION
Coord. Sistemas de Informacin y
SIAU. Lider Kelly Flrez
ASISTENCIALES
AMBULATORIOS
Jefe. Consulta Externa Sandra Costa Vides
Jefe de Promocin y Prevencin Sandra Costa Vides
Coor. Odontologa Natalia Celis
Servicio Farmacutico Jhoana Areiza
NO AMBULATORIOS
Jefe de Hospitalizacin Sandra Costa Vides
Referencia y Contrarreferencia Sandra Costa Vides
18
VALDIVIA.
RAYOS X
Coor. Rayos X Luz Amparo Jaramillo
LABORATORIO
Coor. Laboratorio Oscar cardenas
RESULTADOS DE LA AUTOEVALUACIN
El resultado de esta autoevaluacin es un inventario de fortalezas y oportunidades de mejora las cuales son las que
afectan los procesos que se desarrollan en la Institucin, esta calificacin se realiz de forma cuantitativa y cualitativa,
obteniendo una calificacin global del estndar.
AUTOEVALUACION DE ESTANDARES DE LA ESE HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE VALDIVIA ANTIOQUIA
Junio a Noviembre de 2010
(Ver Anexo 1 Autoevaluacin Acreditacin)
19
VALDIVIA.
2. SELECCIN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA
El segundo paso a seguir es la seleccin de las oportunidades de mejora identificadas en la autoevaluacin de los
estndares de acreditacin por grupo de estndares. Las oportunidades de mejora se priorizaron por variables riesgo,
volumen y costo, con calificacin de 1 a 5, siendo 1 el menor valor y 5 el mximo valor, multiplicando los valores para
obtener el total como se observa en la tabla Nro. 13.
Formato de planes de mejoramiento con nfasis en acreditacin
20
VALDIVIA.
TABLA Nro. 13
CRITERIOS DE EVALUACIN.
Riesgo Costo Volumen
Califique como 1 o 2 cuando Califique como 1 o 2 si al no Califique como 1 o 2 si la

la realizarse el mejoramiento no ejecucin del mejoramiento no
institucin, el usuario y/o los se afectan o se afectan tendra una cobertura o alcance amplio en la institucin o en los usuarios
clientes internos no corren levemente las finanzas y la internos o externos o el impacto es leve
ningn riesgo o existe un imagen de la
riesgo leve si no se efecta Institucin.
la accin de mejoramiento
Califique como 3 cuando la Califique como 3 si al no Califique como 3 si la ejecucin de la accin de mejoramiento tendra
institucin, el usuario y/o los realizarse el mejoramiento se una cobertura o alcance medio en la institucin o en los usuarios internos o
clientes internos corren un afectan moderadamente las externos.
riesgo medio si no se efecta finanzas y la imagen de la
la accin de mejoramiento institucin.
Califique como 4 o 5 cuando Califique como 4 o 5 si al no Califique como 4 o 5 si la

la realizarse el mejoramiento se ejecucin de la accin de
institucin, el usuario y/o los afectan notablemente las Mejoramiento tendra una cobertura o alcance amplio en la institucin o en los
clientes internos corren un finanzas y la imagen de la usuarios internos o externos.
riesgo alto o se puede institucin.
presentar un evento adverso o
incidente si no se efecta
la accin de mejoramiento
21
VALDIVIA.
3. PRIORIZACION DE OPORTUNIDADES DE MEJORA
El tercer paso a seguir es la priorizacin de las oportunidades de mejora, de acuerdo a la autoevaluacin realizada se
aplicaron los criterios de evaluacin mencionados anteriormente, se procedi a priorizar para cada grupo de estndar,
teniendo en cuenta que por cada estndar surgieron ms de una oportunidad de mejora, se priorizaron las que
obtuvieron 125 puntos, de las cuales se sombrearon con dos colores de la siguiente forma:
Rosado: Las oportunidades de mejora que son transversales a varios grupos de estndares y que bien podran
generar planes de mejoramientos nicos y transversales.
Rojo: Las oportunidades de mejora que aplican a un estndar especifico y que el plan de mejoramiento
corresponde a un proceso responsable de la ejecucin.
(Ver anexo 2 archivo Autoevaluacin Acreditacin priorizados)
A las oportunidades de mejora que quedaron priorizadas se le realiz plan de mejoramiento.
NOTA: Las oportunidades de mejora que no quedaron priorizadas pueden esperar a ser intervenidas teniendo en cuenta
que no fueron consideradas crticas.
22
VALDIVIA.
TABLA Nro. 14
PLAN PARA LA SELECCIN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA
QUE Seleccin de oportunidades de mejora.
QUIEN Lderes de rea, Asesoras de Calidad, Grupo Directivo
COMO Teniendo en cuenta criterios de evaluacin como riesgo, costo y volumen.
CUANDO Diciembre de 2010 a mayo de 2011
POR QUE Es necesario identificar las oportunidades de mejora que conduzcan al

cumplimiento del estndar.
23
VALDIVIA.
4. DEFINCION DE LA CALIDAD ESPERADA
Teniendo en cuenta el enfoque hacia la acreditacin, la calidad esperada en la ejecucin y en los resultados de los
procesos es el estndar de Acreditacin, adicionalmente se tienen en cuenta las expectativas de los clientes dentro de
cada proceso, identificadas dentro de las encuestas que se realizan en la institucin y a travs de los lderes de rea.
La calidad deseada en los procesos, est contenida en el Sistema nico de Acreditacin y la normatividad que lo
modifique o sustituya.
TABLA Nro. 15
DEFINICIN CALIDAD ESPERADA
QUE Definicin de la calidad esperada
QUIEN Lderes de rea, Lder de Calidad, Grupo Directivo
COMO Estableciendo estndares del Sistema nico de Acreditacin.
CUANDO Diciembre 2011 Mayo 2012.
POR QUE Es necesario definir la calidad esperada para as encaminar los planes de
mejoramiento hacia el logro de los resultados y de esta forma lograr que impacten en
la mejora de las condiciones de salud para la poblacin.
24
VALDIVIA.
5. MEDICION INICIAL DE LOS PROCESOS
La medicin del desempeo de los procesos es una funcin de toda la organizacin y se realizar en los niveles de
operacin del autocontrol, auditora interna y auditora externa, segn las siguientes estrategias establecidas.
TABLA Nro. 16.
MEDICIN INICIAL DE LOS PROCESOS

QUE Medicin inicial del desempeo de los procesos.
QUIEN Lderes de rea con su respectivo equipo de trabajo, Grupo Directivo
COMO Realizando auditoria del autocontrol e interna
CUANDO Inicio Agosto 2012 (se realiza peridicamente) Plan y Cronograma de

auditoras.
POR QUE Porque es necesario identificar la brecha entre lo observado y lo esperado en
cada uno de los procesos a los que pertenecen las oportunidades de mejora
priorizadas.
25
VALDIVIA.
AUTOCONTROL
Objetivo: Promover la medicin del desempeo de los procesos desde los servicios donde se desarrollan, con el fin de
que los jefes y coordinadores de cada proceso de la ESE Hospital San Juan de Dios de Valdivia , junto con su equipo
de trabajo identifiquen permanentemente los aspectos de cada proceso que resultan susceptible de mejoramiento y as
establecer los ajustes necesarios y superar las expectativas de los clientes de conformidad con los estndares definidos
por la organizacin.
AUDITORIA INTERNA
Objetivo: Realizar en forma peridica y sistemtica la evaluacin del desempeo de los procesos a los cuales
pertenecen las oportunidades de mejora que quedaran priorizadas, de esta manera continuar con la cultura de
autocontrol y asegurar la total adherencia a los estndares establecidos.
(Ver anexo Proceso de Auditora Interna de mejoramiento continuo).
I. PROCESO: Sistemas integrados de calidad y control interno.
II. OBJETIVO: Definir la metodologa que permita medir oportuna y sistemticamente la planeacin, ejecucin, elaboracin y
distribucin de informes, seguimiento a planes de mejoramiento derivados de las auditoras internas del sistema integrado de calidad
y control interno, de tal forma que se realice una evaluacin objetiva, independiente a los procesos, reas o proyectos
institucionales de acuerdo con la normatividad vigente.
III. ALCANCE: Inicia con la elaboracin del cronograma de la auditora interna de sistemas integrados de calidad y control interno
y termina con el seguimiento a los planes de mejoramiento de los procesos auditados.
IV. DEFINICIONES:
1. Auditora: Proceso sistemtico, independiente y documentado para obtener evidencias de la auditora y evaluarlas de
manera objetiva con el fin de determinar la extensin en que se cumplen los criterios de auditora.
26
VALDIVIA.
2. Criterios de auditora: Conjunto de polticas, procedimientos o requisitos.

3. Evidencia de la auditora: Registros, declaraciones de hechos o cualquier otra informacin que son pertinentes para los
criterios de auditora y que son verificables.
4. Hallazgos de la auditora: Resultados de la evaluacin de la evidencia de la auditora recopilada frente a los criterios de
auditora.
5. Conclusiones de la auditora: Resultado de una auditora, que proporciona el equipo auditor tras considerar los objetivos
de la auditora y todos los hallazgos de la auditora.
6. Cliente de la auditora: Organizacin, proceso y/o persona que solicita una auditora.
7. Auditado: Organizacin y/o proceso que es auditado.
8. Auditor: Persona con la competencia para llevar a cabo una auditora.
9. Equipo auditor: Uno o ms auditores que llevan a cabo una auditora, con el apoyo, si es necesario, de expertos tcnicos.
10. Experto tcnico: Persona que aporta conocimientos o experiencia especficos al equipo auditor.
11. Programa de auditora: Conjunto de una o ms auditoras planificadas para un periodo de tiempo determinado y dirigidas
hacia un propsito especfico.
12. Plan de auditora: Descripcin de las actividades y de los detalles acordados de una auditora.
13. Alcance de la auditora: Extensin y lmites de una auditora.

14. Competencia: Atributos personales y aptitud demostrada para aplicar conocimientos y habilidades.
15. Evaluacin Independiente: Conjunto de elementos de control que garantiza el examen autnomo y objetivo de la gestin
y resultados de la Institucin por parte de la Coordinacin de calidad y/o de Control Interno. Presenta como caracterstica la
independencia, la neutralidad y la objetividad de quien la realice y debe corresponder a un programa que establezcan
27
VALDIVIA.
objetivos especficos de evaluacin al control, la gestin, los resultados y el seguimiento a los planes de mejoramiento de la
Institucin.
V. REQUISITOS LEGALES: Normatividad aplicable al SOGCS Y MECI:

Decreto 1011 y resoluciones complementarias:
MECI:20005
NTCGP 1.000
VI. NORMOGRAMA:G:\NORMOGRAMA CALIDAD -meci 2013.xls
VII. RECURSOS NECESARIOS:

1. GESTION DEL TALENTO HUMANO: Asesor(a) Calidad y control interno y Auxiliar Administrativo de sistemas
integrados de calidad/MECI.
Ver perfil de cargos por competencia:
Ver perfil de cargos por competencia:
2. GESTION DE SIAU Y MERCADEO: Indicadores de satisfaccin mensual.

3. GESTION FINANCIERA Y ADMINISTRATIVA: Garantizar recursos logsticos necesarios y reporte de indicadores
del area.
4. GESTION DE BIENES Y SUMINISTROS: Espacio locativo y proveer de insumos necesarios y dotacin especifica:
Informe activos fijos y cumplimiento de metas.
5. GESTION DE AMBIENTE FISICO Y AMBIENTAL: Mantenimiento oportuno a equipos: Informes de cumplimiento
del cronograma de mantenimiento institucional y de equipos dados de baja.
28
VALDIVIA.
PROCESO DOCUMENTADO SOBRE CICLO DE AUDITORIAS DEL MEJORAMIENTO CONTINUO.
ENTRADA QUE REQUISITOS O RESPONSABLE

CARACTERISTICAS
PROVEEDORES-QUIEN:
Necesidad. DE LAS ENTRADAS-
COMO
Clientes internos :
1. Lder de proceso Evaluar y verificar la calidad de los Objetiva, pertinente, sistemtica

procesos institucionales. y continuamente
2. Directivos Lder de calidad, Equipo directivo y
equipo auditor.
3. Comit de calidad
Clientes externos:
1. Aseguradoras - Evaluar y verificar la calidad de Objetiva, pertinente, sistemtica Equipos de evaluacin y seguimiento.
los procesos institucionales. y continuamente.
2. Entes de control
3. Ministerio de la
proteccin social.
Entes territoriales.
29
VALDIVIA.
VIII. DESCRIPCIN DEL PROCESO:

1. DIRECCIONAMIENTO: X
2. TACTICO O MISIONAL:
3. APOYO:
DOCUMENTO:
FORMATO-
CICLO PHVA ACTIVIDAD: DESCRIPCIN:COMO INSTRUCTIVO - QUIEN:
QUE REGISTRO RESPONSABLE
Elaborar Elaborar el Programa

Programa Anual teniendo en cuenta:
de Auditorias. Directrices y prioridades de
la Alta Direccin de la ESE
PAMEC
P HOSPITAL, Resultados de
INSTITUCIONAL.
auditoras anteriores en: Lder de calidad y
Resultados de la Control interno.
autoevaluacin de
programas: habilitacin y
PAMEC.
Resultados de las visitas de
externas.
Resultados de la revisin y
evaluacin al sistema de
gestin de la ESE HOSPITAL.
Quejas y reclamos de la
30
VALDIVIA.
Comunidad.
Criticidad de los procesos,
reas y proyectos.
Elaboracin de Definir formato y registrar Formato de Lder de calidad y

cronograma de en el las fechas establecidas: cronograma. Control interno.
auditoras
internas. Designar equipo auditor de
acuerdo al objetivo y alcance
de la auditoria, garantizando
la competencia, objetividad e
independencia del equipo
auditor.
Preparar plan de Diseo del formato Formato plan de Lder de calidad /

auditoria auditoria Control interno Y
Revisin de criterios Equipo Auditor.
normativos
Establecen parmetros:
Polticas, procesos,
procedimientos.
Establecer mtodos de
trabajo y herramientas de
auditora: Listas de chequeo
o de verificacin.
31
VALDIVIA.
Elaborar plan de Elaborar plan de Registro de Plan de Lder de Calidad

auditora auditora, en donde se debe auditora interna Equipo Auditor.
especificar adems del
objetivo y el alcance
definidos, los criterios de
H auditora y la agenda de
actividades a realizar
(reunin de apertura,
entrevistas, revisin de
registros, reunin de enlace y
reunin de cierre), el cual se
debe concertar y/o
comunicar al lder del
proceso, rea o proyecto a
auditar con una antelacin de
minino 1 das hbiles antes
del inicio de la auditoria.
Criterios establecidos
institucionalmente.
Notificacin de auditora al Plan de auditoras Lder de Calidad.

equipo auditado: Fecha/hora
/lugar. a travs medios de
comunicacin
establecidos
institucionalmente.
32
VALDIVIA.
Ejecucin de
acciones de
auditora. 1.Realizar reunin de Apertura Registro de reunin
de apertura.
Presentar objetivo, alcance,

criterios, metodologa y
equipo de auditora.
Resolver inquietudes
relacionadas con la auditoria.
2. Realizar auditora: Lista de verificacin

Equipo Auditor.
Verificacin de condiciones
Calidad observada vs calidad
esperada
Distribucin de rol del
equipo auditor.
Registro de hallazgos
entrevistas, observacin y
recoleccin de evidencias
que permitan soportar las
respuestas obtenidas
respecto a la informacin
33
VALDIVIA.
solicitada en los procesos,

reas o proyectos que estn
siendo auditadas.
3.Realizar reunin de enlace:

Realizar reunin de empalme Registro de reunin Equipo Auditor.
de informes de auditora, en de
los casos en que por el
Interna.
tamao o dispendioso del
proceso auditar se hayan
nombrado ms de un auditor
para realizar la auditora.
Analizar la evidencia obtenida
frente a los criterios de
auditora con el fin de
soportar los hallazgos
conformes y no conformes.
Preparar las conclusiones de
la auditoria.
4.Realizar reunin de cierre Registro de reunin

de
Dar a conocer, respecto al proceso,
rea o proyecto: Interna de cierre.
34
VALDIVIA.
- Fortalezas
- Hallazgos no conformes
- Aspectos por mejorar
- Conclusiones de la auditoria
(respecto al objetivo de auditora).
Elaborar y 1.Elaborar Informe de Informe de Auditora Auditor lder

entregar Informe Auditora Interna: Interna
V de Auditora
Interna Documentando el objetivo,
alcance, criterios de
auditoras, hallazgos de no
conformidades. aspectos
por mejorar y conclusiones
de la auditoria (respecto al
objetivo de
auditora).Teniendo en
cuenta las decisiones
pactadas en la reunin de
cierre.
Este informe debe ser Informe de Auditora
entregado dentro de los Interna Lder de Calidad.
primeros 5 das hbiles
despus de la reunin de
cierre)
Socializan resultados con el
equipo auditado.
35
VALDIVIA.
2. Distribuir informe de auditora

interna :
Distribuir informe de
auditora a los lderes de
proceso y al GERENTE y a
los SUBDIRECTORES
Administrativo /Financiero y
Cientfico dentro de los
primero 2 das hbiles
despus de realizada la
auditoria. Para que los lderes
de proceso coordinen la
elaboracin del plan de
mejoramiento en los
siguientes 5 das hbiles.
Elaborar planes
de mejoramiento
1. Establecer formato para Formato de Planes de Lder Calidad
mejoramiento
Presentar plan de mejoramiento.
A
2. Elaborar planes de
mejoramiento, de acuerdo
con lo establecido en el lder del proceso, rea o
macro proceso mejorar la proyecto auditado
gestin institucional.
36
VALDIVIA.
3. Realizar seguimiento a los

planes de mejoramiento:
Primera y segunda Formato de Lder Calidad y control
generacin. seguimiento a Planes interno
de mejoramiento.
4. Informe Institucional.
Formato informe
evaluacin global:
5. Analizar datos: Analizar los Autocontrol-Auto Lder Calidad y control
datos, derivados del gestin Auto-
interno.
seguimiento al programa regulacin.
anual, informes de auditora,
seguimiento a la eficacia de la
auditoria y el seguimiento a
los planes de mejoramiento.
Plan de
6. Tomar acciones para la mejoramiento del
mejora de la Auditora proceso institucional
Lder Calidad y control
Interna: anlisis de los datos interno.
e indicadores, de acuerdo a
lo establecido en macro
proceso MEJORAR LA
GESTION.
7. Generacin de Informe
Gerencial
37
VALDIVIA.
8. Toma de decisiones a Gerencia y Equipo

nivel Administrativo y Directivo.
gerencial.
SATISFACCION DE SALIDA: DESCRIPCIN:COMO DOCUMENTO: FORMATO-INSTRUCTIVO

NECESIDADES Y REGISTRO.
EXPECTATIVAS DE LOS
CLIENTES.
Mejorar los procesos institucionales a 1. Evaluacin Auditoria. 1. Formato de Evaluacin de auditora.

travs de las auditoras internas del
sistema integrado de calidad y control
interno 2. Formato de evaluacin de equipo auditor.
2. Evaluacin de equipo Auditor.
IX: CONTROL DE DOCUMENTOS: SOGCS

CDIGO NOMBRE DEL TIPO DE TIEMPO DE RESPONSABLE DE
DOCUMENTO O ARCHIVO CONSERVACIN ARCHIVO
REGISTRO
38
VALDIVIA.
CUADRO Nro. 5 : LISTA DE CHEQUEO
PROCESO A AUDITAR:
ESTANDAR A SOLICITAR NORMATIVIDAD EVIDENCIA C NC OBSERVACIONES
39
VALDIVIA.
Cuadro informe auditoria
40
VALDIVIA.
AUDITORIA EXTERNA
Objetivo: Facilitar el crecimiento y fortalecimiento de la calidad entre la ESE Hospital San Juan de Dios de Valdivia y sus
clientes (EAPB, Estado, otras empresas) mediante la evaluacin sistemtica y peridica de los procesos en comn,
sobre estndares previamente concertados entre las partes, para asegurar beneficios mutuos y la satisfaccin de los
usuarios.
TABLA 17.
ESTRATEGIAS PARA LA AUDITORA EXTERNA
Auditoria de los procesos asistenciales que tienen en comn la ESE Hospital San Juan de
Dios de Valdivia y las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios
Que Quien Como Donde Por que
41
VALDIVIA.
6. DEFINICION DEL PLAN DE ACCION
El siguiente paso a seguir es la definicin del plan de accin de las oportunidades de mejora priorizadas y de las
debilidades detectadas durante la auditoria, con el fin de cerrar la brecha entre la calidad observada y la esperada.
TABLA NO. 18
PLAN PARA LA DEFINICIN DEL PLAN DE ACCIN
QUE Definicin del Plan de accin
QUIEN Lderes de rea, Lder de Calidad, Grupo Directivo
COMO Recopilando de informacin, anlisis de los resultados y las causas utilizando

herramientas estadsticas y de calidad,
CUANDO Finalizando cada ao 2012
POR QUE Para implementar los correctivos necesarios en los procesos y ajustarlos a los
estndares establecidos.
Metodologa
A partir de las oportunidades de mejora que quedaron priorizadas, los responsables de cada proceso definirn los planes
de accin correctivos, preventivos o de mejora necesarios que permitan el mejoramiento continuo de los mismos de igual
manera se crearan planes de accin a los resultados arrojados por las auditoras internas. Para diligenciar el plan se
emplearn herramientas de anlisis y solucin de problemas y los esquemas de la matriz 5W1H
(Ver cuadro Nro. 7 formatos planes de Mejoramiento y Archivo Planes de Mejoramiento)
42
VALDIVIA.
CUADRO Nro. 7
FORMATO PLANES DE MEJORAMIENTO
43
VALDIVIA.
7. IMPLEMENTACION Y EJECUCION DEL PLAN DE ACCION
Una vez definido y socializado el plan de accin se ejecutar por parte de los responsables definidos en los planes de
accin de las oportunidades de mejora que quedaron priorizadas.
TABLA 19.
PLAN PARA LA IMPLEMENTACIN Y EJECUCIN DE PLAN DE ACCIN

QUE Ejecucin del Plan de accin
QUIEN Lderes de rea con su equipo de trabajo, Lder de Calidad y Grupo Directivo
COMO Para poner en marcha el plan Ejecucin de las actividades definidas en el plan y
seguimiento al cumplimiento del plan de accin a travs de Nivel de Cumplimiento y
verificacin del impacto en la mejora de la calidad.
CUANDO Acorde a las fechas establecidas dentro de cada plan de accin propuesto
POR QUE Para mejorar las no conformidades halladas en cada proceso que conlleve a
alcanzar el estndar
44
VALDIVIA.
Para evidenciar la socializacin y el compromiso de implementacin del contenido de los documentos generados como
son: Guas de tratamiento, Protocolos de enfermera, entre otros documentos de calidad.
(Ver Carpeta de Actas con lderes de procesos)
8. SEGUIMIENTO Y AJUSTES
Por medio de los tableros de indicadores se realizarn los seguimientos a los planes de accin implementados,
verificando el impacto de las acciones establecidas, permitiendo realizar los ajustes necesarios a los planes de accin
previo estudio de las causas raz que ocasionan el no cumplimiento de las metas propuestas.
TABLA 21.
SEGUIMIENTO Y AJUSTES A PLANES DE ACCIN

QUE Seguimiento y ajustes a los planes de accin
QUIEN Lderes de calidad y grupo directivo
COMO Verificando en la planilla el Nivel de cumplimiento de los mismos.
CUANDO Mensual, a partir de la captacin del dato de las auditoras internas
POR QUE Para evaluar los resultados alcanzados y proponer los cambios y
ajustes.
45
VALDIVIA.
9. APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL
Se genera aprendizaje organizacin a travs de la socializacin de los resultados obtenidos posterior a la

implementacin de los planes de accin en los cuales se evaluaran el cumplimiento e impacto de los mismos para
continuar con el ciclo o replantear estrategias en caso de ser necesario.
TABLA 22.
APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL
QUE Aprendizaje organizacional
QUIEN Todos los servicios de la institucin.
COMO Controles peridicos, seguimiento permanente para prevenir generacin de
brechas entre la calidad esperada y la observada.
CUANDO Peridicamente.
POR QUE Para retroalimentar los resultados obtenidos de los planes de mejora establecidos
y realizar las mejora si aplica.
46
VALDIVIA.
PROGRAMACION AUDITORIAS 2013.
Fecha Observ Fecha de

Proceso Auditor Equipo Equipo
Norma Objetivo Alcance acione seguimien
Auditado Lder Auditor auditado
s to
Da Hora
Decreto 1011 Subgerencia 25
Evaluar la situacin de Evaluar algunos 8:00
y resoluciones Recursos Luzaira de Servicios, Personal de de
calidad y el criterios del sistema a.m.
complementar Humanos Zabala Coordinador Recursos ener
cumplimiento de la de habilitacin,
ias. Otra Jaramillo- Mdico, Humanos o de
normatividad vigente acreditacin y el
normatividad Asesora de Coordinador 201
aplicable al proceso MECI
4445(Acredita Calidad de 3
de Recursos
cin) y odontologa,
Humanos en la E.S.E
Resolucin Jefe de
Hospital San Juan de
1995 del Enfermeria, y
Dios
1999, Asesora de
Decreto 1599 Calidad
de
2005(MECI)
Decreto 1011 y Servicio de Evaluar la situacin de Evaluar algunos criterios Personal de 01 9:00
Luzaira Zabala Subgerencia de
resoluciones aseo calidad con respecto a la del sistema de servicios de a.m.
Jaramillo- Servicios,
complementarias. general. auditoria anterior teniendo habilitacin, acreditacin Generales febre
Asesora de Coordinador
Otra como base el y normas ro de
Calidad Mdico,
normatividad cumplimiento de la complementarias de 2013
Coordinador de
4445(Acreditaci normatividad vigente manipulacin y aseo
odontologa, Jefe
n) aplicable al proceso de hospitalario
de Enfermeria,
servicios
Asesor control
generales/alimentacin en
Interno y
la E.S.E Hospital San Juan
Asesora de
de Dios.
Calidad
47
VALDIVIA.
2:00
Archivo Evaluar algunos criterios Personal de 01
Luzaira Zabala Subgerencia de pm
Decreto 1011 y Clnico Evaluar la situacin de del sistema de Archivo de
resoluciones calidad y el cumplimiento habilitacin, acreditacin Clnico febre
complementarias. de la normatividad vigente y el MECI ro de
Calidad Mdico,
Otra aplicable al proceso de 2013
Coordinador de
normatividad Archivo Clnico en la E.S.E
odontologa, Jefe
4445(Acreditaci Hospital San Juan de Dios.
de Enfermeria,
n) y Resolucin
Asesor control
1995 del 1999,
Interno y
Decreto 1599 de
Asesora de
2005(MECI) Y ley
Calidad
594 del 2000
Personal de
Urgencias Evaluar algunos criterios Luzaira Zabala Subgerencia de
Urgencias
Decreto 1011 y Evaluar la situacin de del sistema de Jaramillo- Servicios, 08 de
resoluciones calidad y el cumplimiento habilitacin, acreditacin Asesora de Coordinador febre
complementarias. de la normatividad vigente y el MECI Calidad Mdico, ro de
Otra aplicable al proceso de Coordinador de 2013 9:00
normatividad Urgencias en la E.S.E odontologa, Jefe am
4445(Acreditaci Hospital San Juan de Dios de Enfermeria,
n) y Resolucin Asesor control
1995 del 1999, Interno y
Decreto 1599 de Asesora de
2005(MECI) Y ley Calidad
594 del 2000
Decreto 1011 y Referencia y Evaluar la situacin de Personal de

Evaluar algunos criterios Luzaira Zabala 2:00
resoluciones Contrarefere calidad y el cumplimiento Asesora recursos Referencia Y
del sistema de Jaramillo- pm
complementarias. ncia(TAB) de la normatividad vigente Humanos, contrareferenci 08 de
habilitacin, acreditacin Asesora de
Otra aplicable al proceso de Coordinador a febre
Calidad
normatividad Referencia y odontologa, y ro de
4445(Acreditaci contrareferencia en la aprendices SENA 2013
n) y Resolucin E.S.E Hospital San Juan de
1995 del 1999 Dios
48
VALDIVIA.
Promocin Evaluar algunos criterios Personal de 9:00

Decreto 1011 y Evaluar la situacin de Luzaira Zabala Subgerencia de
y del sistema de PYP a.m.
resoluciones calidad y el cumplimiento Jaramillo- Servicios,
prevencin habilitacin, acreditacin
complementarias. de la normatividad vigente Asesora de Coordinador
y el MECI
Otra aplicable al proceso de Calidad Mdico, 15 de
normatividad promocin y prevencin Coordinador de Febre
4445(Acreditaci en la E.S.E Hospital San odontologa, Jefe ro de
n) y Resolucin Juan de Dios de Enfermeria, y 2013
1995 del 1999, Asesora de
Decreto 1599 de Calidad
2005(MECI)
2:00
Decreto 1011 y Hospitaliza Evaluar algunos criterios Personal de p.m
Evaluar la situacin de Luzaira Zabala Subgerencia de
resoluciones cin del sistema de Hospitalizacin
calidad y el cumplimiento Jaramillo- Servicios,
complementarias. habilitacin, acreditacin adultos
de la normatividad vigente Asesora de Coordinador 15 de
Otra y el MECI
aplicable al proceso de Calidad Mdico, Febre
normatividad
hospitalizacin adulta en la Coordinador de ro de
4445(Acreditaci
E.S.E Hospital San Juan de odontologa, Jefe 2013
n) y Resolucin
Dios de Enfermeria, y
1995 del 1999,
Asesora de
Decreto 1599 de
Calidad
2005(MECI)
Laboratori
Decreto 1011 y Evaluar la situacin de Evaluar algunos criterios Personal de
o Clnico 9:00
resoluciones calidad y el cumplimiento del sistema de Laboratorio 22 de
Subgerencia de a.m.
complementarias. de la normatividad vigente habilitacin, acreditacin clnico febre
Luzaira Zabala Servicios,
Otra aplicable al proceso de y el MECI ro de
Jaramillo- Coordinador
normatividad laboratorio clnico en la 2013
Asesora de Mdico,
4445(Acreditaci E.S.E Hospital San Juan de
Calidad Coordinador de
n) y Resolucin Dios
odontologa, Jefe
1995 del 1999,
de Enfermeria, y
Decreto 1599 de
Asesora de
2005(MECI)
Calidad
49
VALDIVIA.
Imgenes Evaluar algunos criterios Subgerencia de Personal de

Decreto 1011 y Luzaira Zabala 22 de
diagnstica Evaluar la situacin de del sistema de Servicios, Rayos X
resoluciones Jaramillo- febre
s calidad y el cumplimiento habilitacin, acreditacin Coordinador
complementarias. Asesora de ro de
de la normatividad vigente y el MECI Mdico,
Otra Calidad 2013
aplicable al proceso de Coordinador de 2:00
normatividad
Imagenologia en la E.S.E odontologa, Jefe pm
4445(Acreditaci
Hospital San Juan de Dios de Enfermeria,
n) y Resolucin
coordinador
1995 del 1999,
Facturacin y
Decreto 1599 de
Asesora de
2005(MECI)
Calidad
Decreto 1011 y Vacunacin Evaluar algunos criterios Personal de 01 de
Luzaira Zabala Subgerencia de 9:00
resoluciones Evaluar la situacin de del sistema de Vacunacin marz
Jaramillo- Servicios, am
complementarias. calidad y el cumplimiento habilitacin, acreditacin o de
Otra de la normatividad vigente y el MECI 2013
Calidad Mdico,
normatividad aplicable al proceso de
Coordinador de
4445(Acreditaci Vacunacin en la E.S.E
odontologa, Jefe
n) y Resolucin Hospital San Juan de Dios
de Enfermeria, y
1995 del 1999,
Asesora de
Decreto 1599 de
Calidad
2005(MECI
Decreto 1011 y Farmacia Evaluar algunos criterios Personal de 2:00
Luzaira Zabala Subgerencia de
resoluciones Evaluar la situacin de del sistema de farmacia pm
complementarias. calidad y el cumplimiento habilitacin, acreditacin
Asesora de Coordinador 01 de
Otra de la normatividad vigente y el MECI
Calidad Mdico, marz
normatividad aplicable al proceso de
Coordinador de o de
4445(Acreditaci farmacia en la E.S.E
odontologa, Jefe 2013
de Enfermeria, y
1995 del 1999,
Asesora de
Decreto 1599 de
Calidad
2005(MECI)
SIAU Evaluar la situacin de Evaluar algunos criterios Luzaira Zabala Subgerencia de Personal de
08 de
Decreto 1011 y calidad y el cumplimiento del sistema de Jaramillo- Servicios, SIAU
marz
resoluciones de la normatividad vigente habilitacin, acreditacin Asesora de Coordinador 9:00
o de
complementarias. aplicable al proceso de y el MECI Calidad Mdico, am
2013
Otra Sistemas de informacin y Coordinador de
normatividad atencin al usuario de la odontologa, Jefe
4445(Acreditaci E.S.E Hospital San Juan de de Enfermeria, y
50
VALDIVIA.
n) y Resolucin Dios Asesora de

1995 del 1999, Calidad
Decreto 1599 de
2005(MECI)
Sistemas
Evaluar algunos criterios Personal de 2:00
de Luzaira Zabala Subgerencia de
Decreto 1011 y Evaluar la situacin de del sistema de Sistemas de 08 de pm
Informaci Jaramillo- Servicios,
resoluciones calidad y el cumplimiento habilitacin, acreditacin informacin de marz
n de la Asesora de Coordinador
complementarias. de la normatividad vigente y el MECI la calidad o de
calidad Calidad Mdico,
Otra aplicable al proceso de 2013
Coordinador de
normatividad Sistemas de informacin
odontologa, Jefe
4445(Acreditaci de la calidad en la E.S.E
de Enfermeria, y
Asesora de
1995 del 1999,
Calidad
Decreto 1599 de
2005(MECI)
Odontolog Personal de
Evaluar algunos criterios Subgerencia de
Decreto 1011 y a Luzaira Zabala Odontologa
Evaluar la situacin de del sistema de Servicios,
resoluciones Jaramillo-
calidad y el cumplimiento habilitacin, acreditacin Coordinador
complementarias. Asesora de
de la normatividad vigente y el MECI Mdico,
Otra Calidad 15 de
aplicable al proceso de Coordinador de
normatividad marz 9:00
Odontologa en la E.S.E odontologa, Jefe
4445(Acreditaci o de am
Hospital San Juan de Dios de Enfermeria, y
n) y Resolucin 2013
Asesora de
1995 del 1999,
Calidad
Decreto 1599 de
2005(MECI)
Evaluar la situacin de Evaluar algunos criterios Luzaira Zabala Subgerencia de Personal de

Decreto 1011 y calidad y el cumplimiento del sistema de Jaramillo- Servicios, Gestin
15
resoluciones de la normatividad vigente habilitacin, acreditacin Asesora de Coordinador de financiera
de
complementarias. Gestin aplicable al proceso de y el MECI Calidad odontologa, Jefe 2:00
marz
Otra Financiera gestin financiera en la de Enfermeria, y pm
o de
normatividad E.S.E Hospital San Juan de Asesora de
2013
4445(Acreditaci Dios Calidad
n) y Resolucin
51
VALDIVIA.
1995 del 1999,

Decreto 1599 de
2005(MECI)
Decreto 1011 y Subgerencia de

resoluciones Servicios,
Evaluar la situacin de
complementarias. Coordinador
calidad y el cumplimiento Evaluar algunos criterios Luzaira Zabala 22 de
Otra Mdico, Personal de
Ambiente de la normatividad vigente del sistema de Jaramillo- marz 9:00
normatividad Coordinador de Ambiente
Fsico aplicable al proceso de habilitacin, acreditacin Asesora de o de am
4445(Acreditaci odontologa, Jefe fsico.
ambiente fisico en la E.S.E y el MECI Calidad 2013
n) y Resolucin de Enfermeria, y
Hospital San Juan de Dios
1995 del 1999, Asesora de
Decreto 1599 de Calidad
2005(MECI)
Decreto 1011 y
Subgerencia de
resoluciones
Evaluar la situacin de Servicios,
complementarias.
calidad y el cumplimiento Coordinador
Otra Evaluar algunos criterios Luzaira Zabala 22de
de la normatividad vigente Mdico, Personal de
normatividad Bienes y del sistema de Jaramillo- marz 2:00
aplicable al proceso de Coordinador de Bienes y
4445(Acreditaci suministros habilitacin, acreditacin Asesora de o de pm
bienes y suministros en la odontologa, Jefe suministros
n) y Resolucin y el MECI Calidad 2013
E.S.E Hospital San Juan de de Enfermeria, y
1995 del 1999,
Dios Asesora de
Decreto 1599 de
Calidad
2005(MECI)
Decreto 1011 y
Subgerencia de
resoluciones
complementarias.
Otra Evaluar algunos criterios Luzaira Zabala 15 de
de la normatividad vigente Mdico, Personal de
normatividad Gestin del sistema de Jaramillo- marz 2:00
aplicable al proceso de Coordinador de gestin
4445(Acreditaci informtica habilitacin, acreditacin Asesora de o de pm
gestin informtica en la odontologa, Jefe informtica
1995 del 1999,
Dios Asesora de
Decreto 1599 de
Calidad
2005(MECI)
52
VALDIVIA.
Decreto 1011 y
resoluciones
Subgerencia de
complementarias.
Otra
normatividad Evaluar algunos criterios Luzaira Zabala 29 de
Gestin de la normatividad vigente Mdico, Personal de
4445(Acreditaci del sistema de Jaramillo- marz 9:00
documenta aplicable al proceso de Coordinador de gestin
n) y Resolucin habilitacin, acreditacin Asesora de o de am
l gestin documental en la odontologa, Jefe documental
1995 del 1999, y el MECI Calidad 2013
Decreto 1599 de
Dios Asesora de
2005(MECI
Calidad
Decreto 1011 y
resoluciones
Evaluar la situacin de Subgerencia de
complementarias.
calidad y el cumplimiento Servicios,
Otra Evaluar algunos criterios Luzaira Zabala 29 de
Admisiones de la normatividad vigente Coordinador de Personal de
normatividad del sistema de Jaramillo- marz 2:00
y aplicable al proceso de odontologa, Jefe admisiones y
4445(Acreditaci habilitacin, acreditacin Asesora de o de pm
facturacin admisiones y facturacin de Enfermeria, y facturacin
en la E.S.E Hospital San Asesora de
1995 del 1999,
Juan de Dios Calidad
Decreto 1599 de
2005(MECI)
Nota: El cronograma de auditoras estar sujeto a cambios, previo aviso.
53

PAMEC Institucional

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

PAMEC Institucional

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA

ATENCIN EN SALUD PAMEC.

II. MARCO DE REFERENCIA

III. MARCO NORMATIVO

Desarrollar y ejecutar las oportunidades de mejora propuestas en el Plan de mejoramiento tendientes a la

Seleccin de Priorizacin de las

Seguimiento y ajustes Medicin inicial del

Definicin del Plan de

Identificar las Se realiz anlisis cualitativo y

Para identificar las Mediante la calificacin de las

Formulando un Plan de accin,

Acorde a las fechas Para mejorar las no Dando cumplimiento a las

rea de Calidad, Mensual, a partir de la

Por medio de reuniones con todo el

DESARROLLO DE LA RUTA CRTICA

AUTOEVALUACIN ESTANDARES DE ACREDITACIN

SIMPLICIDAD Y AMPLITUD PROACTIVIDAD

5, El enfoque es explcito y se aplica de manera

DESPLIEQUE EN LA INSTITUCIN DESPLIEQUE AL CLIENTE INTERNO Y/OEXTERNO

5, La implementacin del enfoque se ampla

5, Todos los resultados 4, Existen procesos de mejoramiento de las

PLAN PARA LA AUTOEVALUACIN

Basados en los estndares de la Resolucin 1445/06.

Inicio Junio de 2010 y termina Noviembre de 2010

Porque es necesario identificar las oportunidades de mejora y las debilidades y fortalezas de

EQUIPO PARA LA AUTOEVALUACIN

EQUIPO PARA LA AUTOEVALUACIN.

AUTOEVALUACION DE ESTANDARES DE LA ESE HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE VALDIVIA ANTIOQUIA

Junio a Noviembre de 2010

(Ver Anexo 1 Autoevaluacin Acreditacin)

2. SELECCIN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA

Formato de planes de mejoramiento con nfasis en acreditacin

Riesgo Costo Volumen

Califique como 1 o 2 cuando Califique como 1 o 2 si al no Califique como 1 o 2 si la

Califique como 4 o 5 cuando Califique como 4 o 5 si al no Califique como 4 o 5 si la

3. PRIORIZACION DE OPORTUNIDADES DE MEJORA

(Ver anexo 2 archivo Autoevaluacin Acreditacin priorizados)

A las oportunidades de mejora que quedaron priorizadas se le realiz plan de mejoramiento.

PLAN PARA LA SELECCIN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA

QUE Seleccin de oportunidades de mejora.

QUIEN Lderes de rea, Asesoras de Calidad, Grupo Directivo

COMO Teniendo en cuenta criterios de evaluacin como riesgo, costo y volumen.

CUANDO Diciembre de 2010 a mayo de 2011

POR QUE Es necesario identificar las oportunidades de mejora que conduzcan al

4. DEFINCION DE LA CALIDAD ESPERADA

DEFINICIN CALIDAD ESPERADA

QUE Definicin de la calidad esperada

QUIEN Lderes de rea, Lder de Calidad, Grupo Directivo

COMO Estableciendo estndares del Sistema nico de Acreditacin.

CUANDO Diciembre 2011 Mayo 2012.

5. MEDICION INICIAL DE LOS PROCESOS

TABLA Nro. 16.

MEDICIN INICIAL DE LOS PROCESOS

COMO Realizando auditoria del autocontrol e interna

CUANDO Inicio Agosto 2012 (se realiza peridicamente) Plan y Cronograma de

(Ver anexo Proceso de Auditora Interna de mejoramiento continuo).

I. PROCESO: Sistemas integrados de calidad y control interno.

2. Criterios de auditora: Conjunto de polticas, procedimientos o requisitos.

13. Alcance de la auditora: Extensin y lmites de una auditora.

V. REQUISITOS LEGALES: Normatividad aplicable al SOGCS Y MECI:

VII. RECURSOS NECESARIOS:

Ver perfil de cargos por competencia:

Ver perfil de cargos por competencia: