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MEDICINA

FARMACOLOGA A menudo, los pacientes de la unidad


de cuidados intensivos sufren episodios agudos de confusin. Aunque
estos delirios suelen desaparecer un par de das tras la intervencin
quirrgica, algunas personas padecen las consecuencias durante largo
tiempo. Se investiga su tratamiento

Efectos negativos
de la anestesia JULIA BEISSWENGER

FOTOLIA / TYLER OLSON

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I
ns Anglada* lleva unas cuantas operaciones a confusin, ideas incoherentes y angustia. Por lo general,
sus espaldas: de ojos, intestino y tiroides. Antes ese estado desaparece despus de unas horas o das. Sin
de cada intervencin anota en una libreta los embargo, a menudo los dficits cognitivos permanecen.
acontecimientos de las semanas previas, puesto Los mdicos estn tras la pista de las causas. Investigan
que despus de la anestesia ya no los recuerda. si, adems de la enfermedad, otros factores como el
Esa informacin desaparece de mi memoria. ruido, el estrs en la unidad de cuidados intensivos (UCI)
Cada vez sucede igual. Y de anestesia en anestesia la o la administracin de anestsicos e hipnticos pueden
situacin empeora, explica la paciente de 75 aos. perjudicar a largo plazo a los afectados.
Sentada en el saln de su casa, relata su historia. Antes La psicloga Edith Weiss-Gerlach y sus colaboradores
presuma de tener una buena memoria, pero cada in- han examinado a 1200 sujetos mayores de 60 aos antes
tervencin que sufre reduce su capacidad cognitiva un y despus de una intervencin quirrgica. Evaluaron su
poco ms. Ahora, cuando leo un libro, enseguida se memoria a corto y a largo plazo, la concentracin y la
me olvida de qu trata, se lamenta. Y agrega: No me recordacin espacial. Siete das despus de la anestesia
salen las palabras. No tengo energa, con frecuencia general haban disminuido la memoria y la concentracin
estoy cansada; a veces tambin me siento abatida. de uno de cada cuatro. A los tres meses, esta situacin se
Anglada cree que su cerebro ha sufrido daos en el hos- mantena en uno de cada diez e incluso un ao ms
pital. Solo una minora de pacientes reconoce esta posible tarde segua siendo as, indica.
conexin. La mayora achaca la merma en la capacidad Asimismo, las personas que han sido tratadas en la UCI
cognitiva a la edad. Casi nadie sabe que la estancia hospi- suelen presentar dficits cognitivos, como demostr en
talaria puede provocar dficits cognitivos, afirma Edith 2013 el equipo de Timothy D. Girard, de la Universidad
Weiss-Gerlach, del Hospital Universitario Charit de Berln. Vanderbilt de Nashville. Los investigadores estudiaron las
Tras las operaciones, muchas personas experimentan capacidades cognitivas de unos 800 pacientes crticos con
lo que se conoce como un delirio, es decir, una altera- buena funcin cognitiva antes de su ingreso en la UCI del
cin de la consciencia y del pensamiento: presentan hospital. A los doce meses, la capacidad cognitiva de uno

* Nombres alterados por la redaccin

A la izquierda, una habitacin clsica de cuidados inten-


sivos; a la derecha, una de las nuevas habitaciones piloto
de la Clnica Virchow de la Charit de Berln. Los mdi-
cos investigan si un ambiente tranquilo y con ilumina-
cin tenue reduce la aparicin de delirios.
TOBIAS HEIN; CORTESA DE GRAFT GMBH

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En sntesis: Hospitalizacin con consecuencias

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Las operaciones con anestesia El ruido y el estrs de las uni- Mediante monitorizacin de la
general daan el cerebro ms dades de cuidados intensivos, anestesia, test de delirio y ha-
de lo que se crea. Pueden ge- as como determinados medi- bitaciones de cuidados intensi-
nerar problemas de memoria y con- camentos, favorecen la aparicin de vos adecuadas, se intenta minimi-
centracin a largo plazo. delirio y pueden provocar dficits zar las consecuencias psquicas y
cognitivos duraderos. somticas para los pacientes.

de cada cuatro pacientes haba disminuido de tal manera parasimptico. El dolor intenso, el estrs, la privacin de
que necesitaba ayuda externa para afrontar su vida coti- sueo, la deshidratacin o la anemia obstaculizan al
diana. Otro tercio experimentaba limitaciones ms leves organismo en su lucha contra la inflamacin.
(mostraban dificultades para seguir una discusin o en- Para los pacientes de edad avanzada o graves, el riesgo
tender el contenido de un libro, por ejemplo). No se co- de sufrir problemas de memoria y concentracin tras un
nocen con exactitud las causas de estos dficits. tratamiento mdico es alto. No obstante, esto puede
Hace tiempo que se sabe que la funcin cognitiva de ocurrirle a cualquiera. Quizs afecte a los jvenes ms
algunos pacientes disminuye tras una operacin quirr- de lo que nos parece, seala Finn Radtke, anestesista del
gica. En los aos cincuenta del siglo xx, Philip B. Bedford,
Hospital Naestved de Dinamarca.
del Hospital Cowley Road de Oxford, revel este fen- En 2012, un grupo de investigadores de Estados Uni-
meno en una de sus investigaciones. Mas, al principio, lados y Australia public un estudio que asust a los
comunidad cientfica ignor este tema: las ventajas de laanestesistas. Haban analizado la evolucin de ms de
medicina ocupaban un primer plano, mientras que las 2800 nios nacidos en Australia entre 1989 y 1992. Les
reacciones adversas no deseadas se consideraban excep- sometieron a pruebas del habla, ejercicios de pensamien-
cionales. Fue hace unos quince aos cuando los cientfi- to lgico y actividades de motricidad gruesa y fina a di-
cos comenzaron a ocuparse del asunto. Aunque todava ferentes edades: con uno, tres, siete y diez aos. Los nios
quedan muchas preguntas sin respuesta. Con todo, hoy que haban sido operados en los tres primeros aos de
por hoy puede afirmarse que los medicamentos sedantes vida presentaban a los diez aos un 2,5 por ciento ms
(anestsicos, tranquilizantes e hipnticos) pueden daar problemas lingsticos que sus compaeros de la misma
el cerebro. edad que no haban pasado por un quirfano. Asimismo,
Los procesos inflamatorios pueden ocasionar mermas su probabilidad de no superar ejercicios abstractos de
cognitivas. Durante una operacin o una enfermedad alto nivel era un 1,7 por ciento mayor.
grave, los niveles de los marcadores inflamatorios en Resulta interesante que los investigadores efectuaran
sangre aumentan. Los mensajeros en cuestin pueden distintas pruebas del habla, destaca Jochen Strauss, jefe
daar las clulas cerebrales, explica Claudia Spies, anes-
del departamento de anestesia en la Clnica Helios de
tesista jefe y mdica intensivista en el Hospital Universi-
Berln. Solo los test que evaluasen distintas funciones
tario Charit. Ello es posible porque la barrera hematoen-
muy desarrolladas y diferenciadas mostraran dficits
ceflica se torna permeable en caso de inflamacin. que en la vida cotidiana no saltan a la vista. Probable-
mente por esa razn, las reacciones adversas de los nios
Frenar la inflamacin a la anestesia hayan permanecido en la sombra durante
Para que el cerebro no sufra lesiones graves, el sistema mucho tiempo, sugiere Strauss. Aconseja, si es posible,
parasimptico contrarresta la inflamacin. Con algunos posponer las operaciones hasta el cuarto ao de vida,
pacientes funciona mejor que con otros, comenta Spies. pues parece que pueden repercutir de manera negativa,
En numerosas ocasiones, los mdicos no conocen las sobre todo durante los primeros aos.
causas del mal funcionamiento de este mecanismo. S se Con frecuencia, los pacientes padecen delirios en las 48
sabe que determinados medicamentos inhiben el sistema horas posteriores a la anestesia: se encuentran confusos y
a menudo no saben dnde se hallan. Segn algunos estu-
dios, el 40 por ciento de los enfermos crticos, por trmino
medio, experimenta este sntoma. En la sala de despertar,
uno de cada diez adultos jvenes delira despus de una
operacin. En los mayores de 60 aos, la proporcin se
sita en uno de cada tres.
L A AU TO R A Muchos experimentan alucinaciones. Una vez, cuan-
Julia Beisswenger es doctora en fsica do era residente, visit a una paciente en su habitacin,
y periodista. relata Radtke. La mujer, que estaba en la cama, me mir

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y exclam: Maldito gilipollas!. Evidentemente, me EN BREVE: DELIRIO


consideraba una amenaza.
Las alucinaciones de ese tipo son frecuentes. Un pa- Se trata de un estado de confusin agudo y por lo gene-
ciente joven me cont una vez que durante su delirio crea ral transitorio que a menudo cursa con desorientacin,
hallarse preso en un campo de concentracin. Pensaba ideas delirantes, angustia o alucinaciones. Aparece ms
que las enfermeras y los mdicos eran vigilantes, cuenta frecuentemente entre pacientes crticos o de edad avan-
Radtke. Otra mujer estaba convencida de que queran zada despus de una intervencin quirrgica. El ambien-
extirparle un rin para venderlo. Muchos enfermos te ruidoso del centro hospitalario, la operacin en s
tienen una percepcin distorsionada de su entorno, afir- misma y la anestesia parecen favorecer el delirio.
ma Spies. Por ejemplo, reconocen en las sbanas de su
cama rostros de monstruos, araas e insectos.
Los pacientes con delirio tienen un riesgo elevado de
muerte incluso tres meses despus de la operacin. Ade- y la solucin de problemas. Por esa razn, despus de un
ms, presentan grandes posibilidades de sufrir un dficit delirio, a algunas personas les cuesta concentrarse y su
cognitivo duradero. A pesar de que no todos los sujetos retentiva disminuye; incluso manifiestan dificultades para
que se quejaban de problemas cognitivos tras una estan- ejecutar acciones.
cia hospitalaria haban sufrido un delirio, la estrecha
relacin entre ambos fenmenos resulta indiscutible para Las defensas inmunitarias descarrilan
los mdicos. Aunque el delirio es un fenmeno habitual y conocido
Pretendemos investigar mediante resonancia magn- desde hace tiempo, todava no se comprenden sus causas.
tica si se pierde masa enceflica durante el delirio, in- Al parecer, muchas modificaciones neurobiolgicas fa-
forma Spies. En este estudio impulsado por la Unin vorecen su aparicin. Los medicamentos como los opi-
Europea tambin participan grupos de trabajo de Cam- ceos o las benzodiacepinas pueden alterar el equilibrio
bridge, Utrecht y Luxemburgo. Una investigacin lleva- de los neurotransmisores, en particular la formacin de
da a cabo por cientficos estadounidenses en 2012 ya acetilcolina, un mensajero importante para las funciones
sealaba que los pacientes con un delirio ms prolonga- cognitivas y el ritmo de sueo y vigilia.
do presentaban una reduccin del hipocampo y de la Adems, las infecciones y el estrs fsico o psquico
parte superior del lbulo frontal. Por ahora no se sabe inducen una hiperactividad de la microgla cerebral.
con certeza si las regiones enceflicas se reducen duran- Dichas clulas pertenecen al sistema inmunitario y de-
te el delirio o, por el contrario, si la desorientacin y la fensivo propio del cerebro; pueden destruir bacterias u
confusin dura ms en las personas que poseen esas reas otras clulas y proteger as a las neuronas. Algunos cien-
cerebrales de menor tamao. El hipocampo favorece la tficos consideran, sin embargo, que la microgla hipe-
concentracin y traslada hasta la memoria a largo plazo ractiva libera sustancias nocivas para las clulas, respon-
el contenido de la memoria inmediata. El lbulo frontal sables tanto de los sntomas agudos y reversibles del
coordina las funciones ejecutivas, como es la planificacin delirio como de las carencias cognitivas permanentes.

Por qu muchas personas manifiestan dficits cognitivos tras una estancia


hospitalaria? Resumimos las causas ms importantes.

Operacin Enfermedad Anestsicos y otros medicamentos Situaciones


de las fases agudas y de mantenimiento de estrs
en la UCI

CAUSAS

Sistema nervioso
Procesos inflamatorios parasimptico
GEHIRN UND GEIST, SEGN CLAUDIA SPIES

SECUELAS
A CORTO Delirio
PLAZO

SECUELAS Favorece
A LARGO Dficits cognitivos/daos cerebrales Modera
PLAZO Inhibe

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TOBIAS HEIN; CORTESA DE GRAFT GMBH
La pantalla de ledes sobre las camas cambia de color segn el momento del da y la temperatura exterior
para mejorar el sueo y el estado general del paciente.

Investigadores de la Universidad de Vanderbilt, en unos pocos hospitales alemanes. Esperemos que esto
Nashville, han demostrado que la duracin del delirio cambie en los prximos aos, seala Spies. Lleva su
determina el pronstico ulterior. Examinaron la capaci- tiempo implantar mtodos nuevos.
dad mental de unos 100 pacientes antes de una interven- Al fin y al cabo, hace ya ms de un decenio que ha
cin quirrgica y tres meses despus. La funcin cogni- cambiado el modo de pensar en las unidades de cuidados
tiva de los sujetos haba disminuido, sobre todo la de los intensivos, segn el anestesista Alawi Ltz, de la Clnica
que haban delirado durante al menos cinco das. Por eso, Virchow, de la Charit de Berln. Antes se protega a los
el tratamiento temprano resulta tan importante. enfermos graves frente al entorno estresante sedndo-
A veces basta con llevar al afectado a un entorno tran- los con medicamentos. Hoy, en cambio, los mdicos
quilo y administrarle analgsicos para reducir su estrs y procuran limitar en la medida de lo posible la adminis-
ayudar al organismo en su lucha contra la inflamacin. tracin de tranquilizantes e hipnticos, porque propician
Los individuos deshidratados precisan lquidos. Los neu- delirios y daos cognitivos.
rolpticos se muestran sobre todo eficaces: mitigan las El delirio no siempre se manifiesta con ideas absurdas e
ideas delirantes y alucinaciones y sedan a los enfermos. incoherentes y alucinaciones. A veces, los afectados yacen
Los neurolpticos deben administrarse en dosis lo ms apticos en su cama. A menudo, los pacientes dicen a todo
pequeas posibles, si no, producen el efecto contrario, que s, pero no entienden de qu se trata, explica Spies. Ello
advierte Spies. Pero muchos profesionales administran dificulta que se reconozca el delirio, pues estas personas
dosis demasiado altas, aade. Segn un estudio de 2015, acaban pasando desapercibidas en el ajetreo de la UCI.
esta medida incrementa un 5 por ciento el riesgo de que Con el fin de evitarlo, en el Hospital Universitario de
la persona sufra delirios al da siguiente. la Charit utilizan lo que llaman test de delirio. En la
sala de despertar de la Clnica Virchow, Ltz muestra el
Electrodos para la anestesia modo de proceder con una joven que acaba de ser ope-
Esa misma afirmacin es aplicable a la anestesia durante rada del hombro. Todava se encuentra cansada, pero
una operacin. Para evitar sobredosis, la investigadora y tiene los ojos abiertos. Se sita junto a su cama. Sabe
su equipo han introducido la llamada monitorizacin en dnde nos encontramos?, interroga Ltz. En la sala de
la anestesia. En este proceso, los mdicos registran las despertar, susurra la paciente. Eso es. Y sabe de qu
ondas cerebrales del paciente durante la intervencin tras hospital? De la Clnica Virchow. Correcto tambin.
colocarle electrodos en la frente. Con ello controlan que El neurlogo pregunta sobre la fecha actual; a continua-
el efecto de la anestesia sea el necesario y suficiente para cin saca de su bolsa una cartulina con los nmeros del
operar. En un estudio con alrededor de 1200 sujetos ope- uno al diez. La mujer debe sealar la intensidad de su
rados en 2013 se demostr que la monitorizacin de la dolor mediante esas cifras. El uno representa leve y el
anestesia reduce la probabilidad del delirio. Sin embargo, diez intenso. Entre seis y siete, indica ella. El mdico
hasta el momento este procedimiento solo se utiliza en le administra un analgsico.

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La comprobacin del estado cognitivo de los pacientes Ltz se dirige a una paciente joven. Ha sufrido un co-
forma parte del ejercicio cotidiano de Ltz. Pero no se lapso durante una crisis asmtica y debe recibir respiracin
trata de un proceso establecido. Este proceder diagns- asistida. La mujer duerme. Se le han colocado electrodos
tico solo se aplica por sistema en una de cada dos unida- en la cabeza. Para analizar si la calidad del sueo vara en
des alemanas de cuidados intensivos. En las salas de des- funcin del entorno, los anestesistas comparan las ondas
pertar se usa an menos. cerebrales de los pacientes registradas en las habitaciones
La escasa diagnosis de delirio es solo uno de los muchos estndar y en las nuevas.
problemas con los que tienen que lidiar mdicos y aque- El mdico seala al techo. Justo encima de la cama,
jados en las unidades de cuidados intensivos. Para ilus- dos enormes pantallas de ledes muestran un patrn azul
trarlo, Ltz nos muestra una UCI tpica. Dos pacientes y verde que recuerda las hojas de la copa de un rbol bajo
ocupan sendas camas de la sala. Uno de ellos, un hombre un cielo azul. Por investigaciones anteriores se sabe que
de unos 50 aos, parece dormido, aunque est inquieto: los pacientes con vistas a un jardn se sienten ms con-
suspira con fuerza y abre los ojos una y otra vez. El otro, tentos y necesitan menos analgsicos fuertes. Por eso
con los 60 cumplidos, se halla conectado a un respirador traemos el jardn a la UCI, explica Ltz.
a travs de un tubo que tiene colocado en la boca. Justo al Otro paciente maneja una tableta digital. En ella apa-
lado de ambos conversan dos mdicos; una enfermera abre rece un punto que se refleja a su vez en la pantalla situa-
con estrpito un paquete de apsitos; tambin se oye el da sobre l. El sujeto debe arrastrar el punto de un lado
fuerte pitido de un aparato de respiracin artificial, a ello a otro para reseguir un dibujo determinado. Estos ejer-
se suma el tintineo de la vajilla que llega desde la cocina. cicios de concentracin ayudan a mantener el cerebro en
En la UCI no reina el silencio; ms bien al contrario. forma. Actividades similares con lpiz y papel no han
Hay tanto ruido como en un aeropuerto, describe Ltz. tenido buena acogida entre los enfermos de otro hospital,
Resulta habitual en los hospitales. Los enfermos en estado segn estudios de Estados Unidos. Nuestros pacientes
crtico a menudo tienen que soportar una potencia acsti- han aceptado de buen agrado las actividades con la ta-
ca de 80 decibelios; incluso durante la noche. Ello se bleta, comenta Ltz.
acompaa de una iluminacin deficiente: durante el da, la La pantalla luminosa no solo se utiliza como consola
sala est demasiado oscura; en cambio, de noche, la luz de juego; tambin simula las horas del da. Cuando sale
resulta exagerada. Estas condiciones lumnicas alteran el el sol en el exterior del hospital, despunta asimismo sobre
equilibrio hormonal de los pacientes, desordenando el ciclo la cama de los ingresados; al anochecer, el techo de la
de sueo y vigilia. Los pacientes suelen dormir mal en la habitacin se oscurece y luce estrellado si fuera la noche
UCI. All, el cerebro se priva de algunas fases de sueo est clara. Con ello, los mdicos buscan favorecer el ritmo
profundo y de ensoaciones; por tanto, no se recupera lo natural de sueo y vigilia y la curacin del enfermo. Ltz
suficiente, explica el anestesista. Asimismo, es fcil que los y sus compaeros investigan ahora si los individuos que
numerosos dispositivos mdicos y las personas descono- ocupan las estancias nuevas aprovechan el entrenamien-
cidas generen angustia en los enfermos. La falta de sueo to cognitivo, si requieren menos analgsicos y tranquili-
y el estrs aumentan los marcadores de inflamacin, lo que zantes de lo habitual y si presentan menos problemas de
a su vez incrementa el riesgo de alteraciones cognitivas. memoria tras el tratamiento. Por lo pronto, los colores
de la pantalla de ledes parecen surgir efecto: Animan a
Cama de hospital bajo un cielo estrellado soar, indica el paciente. H
Ltz y sus compaeros han diseado dos habitaciones
de cuidados intensivos nicas en todo el mundo y que
se utilizan en la Clnica Virchow desde octubre de 2013. PA R A S A B E R M S
Al entrar en la estancia, de inmediato llama la atencin Delirium as a predictor of long-term cognitive impairment in
la calma que ah se respira. A la cabecera de las dos camas survivors of critical illness. T. D. Girard et al. en Critical Care
que ocupan la habitacin, un tabique esconde los dispo- Medicine, vol. 38, pgs. 1513-1520, 2010.
sitivos mdicos. De ese modo, los ruidos quedan amor- Long-term differences in language and cognitive function after
tiguados y no suponen un riesgo para los pacientes. childhood exposures to anesthesia. I. Caleb et al. en Pediatrics,
Adems, los muebles estn revestidos de madera. A travs vol. 130, pgs. 476-485, 2012.
de una ventana, los auxiliares de enfermera vigilan a los Delirium, sedation and analgesia in the intensive care unit:
ingresados desde una sala de observacin contigua. A multinational, two-part survey among intensivist. A. Luetz
Queremos averiguar si el ambiente tranquilo y acogedor et al. en PLoS One, vol. 9.11, e110935, 2014.
ayuda a prevenir el delirio, aclara Ltz. Estudios anteriores
EN NUESTRO ARCHIVO
parecen confirmar esa hiptesis. En 2012, investigadores
de la Universidad de Amberes constataron que los pacien- Hacia una anestesia ms segura. Beverley A. Orsen en IyC,
tes en estado crtico que usaban tapones para los odos agosto de 2007.
durante la noche sufran menos delirios en los das poste- Claves moleculares de la anestesia general. Christian P. Mller
riores que los sujetos que haban dormido sin ellos. en MyC n.o 64, 2014.

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