Rev01.08-2015 RM. 27.

No. RM : ____________________
RUMAH SAKIT
PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA Nama : ____________________

Tgl lahir : ____________________

ASESMENAWAL RAWAT INAPMEDIS

BEDAH-TRAUMA
Ruangan: Tgl : Jam:

Rujukan : Ya, dari, RS....................... Puskesmas........................ Dokter.............................. Lainnya......................

Diagnosis Rujukan.........................................................................................................................................................................

Tidak DatangSendiri 'LDQWDU

DokteryangMemeriksa :.........................................................Supervisor/Koordinatorjaga :......................................................

ANAMNESA Tanggal: Jam:
1. KeluhanUtama:....................................................................................................................................................................................
2. RiwayatPenyakitSekarang:................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................

3. RiwayatPenyakitdahulu:
Hipertensi DM PJK Asma Stroke
Liver Ginjal TBParu Lain-lDLQ
Pernahdirawat Tidak <D.DSDQ 'L PDQD 'LDJQRVLV
4. RiwayatPengobatan(termasukobatyangsedangdikonsumsidalam 1bulanterakhir)
NamaObat Dosis WaktuPenggunaanTerakhir
1.
2.
3. .
4.
5. RiwayatPenyakitKeluarga
Hipertensi DM Jantung Asma /DLQQ\D

TANDAVITAL PENGKAJIANNYERI
KeadaanUmum : Baik Sedang Buruk
Nyeri : Tidak
Gizi : Baik Kurang Buruk
Ya /RNDVL,QWHQVLWDV
GCS ( 09
Jenis : Akut
TD ..mmHg BB .J
Kronis
Nadi [PQW TB cm
Suhu
Skor 0HWRGH9$6%361,36)/$&&
Respirasi ..x/mnt,

RIWAYAT AMPLE

Allergy(Alergi) : TidakAda <D

Medication(Medikasi) : TidakAda <D ............

Pastillness(Penyakitlain/penyerta) : TidakAda Ya,....................................................................................

LastMeal (Makananterakhir) MDP : IB, PengaruhNAPZA: Tidak Ya,jenis................................................

PengaruhAlkohol : Tidak Ya,jenis...................................................................
Event(Kejadian-kejadianyanglain):................................................................

INFORMASIPREHOSPITAL
KecelakaanLalu Lintas: Pejalankaki X ................................................
Sepedagayung X.................................................
Sepedamotor X .................................................
Mobil X ................................................. ICD10:.................................................
Kecelakaanlainnya: - DWXKPHWHU
GDUL Pohon Gedung Lainnya.................................................
LukaTembak LukaTusuk
LukaHancur(crushed) Lukabakar Lainnya,..........................................................................
RekamMedisKesehatan
TINDAKANPREHOSPITAL

C-SpineProtection : Tidak <D ..

Airway device : Tidak Ya.......................................................

IVLine : Tidak <D ...................................

Medications : Tidak Ya.......................................................

Lain-lain

PRIMARYSURVEY TRAUMASCORE
A. Airway

A. FrekuensiPernafasan
Bebas Tersumbat

10-25 4
Tracheadi tengah : Ya Tidak
25-35 3
Resusitasi
Re-evaluasi >35 2
B. Breathing <10 1
0 0
Dadasimetris : Ya Tidak
Sesaknafas : Ya Tidak B. Usahabernafas
Respirasi x/mnt
Krepitasi : Ya Tidak Normal 1
Suaranafas: Dangkal 0
Kanan Ada : Jelas Menurun Ronchi
Wheezing C. Tekanandarah
TidakAda:
>89mmHg 4
Kiri Ada : Jelas Menurun Ronchi
Wheezing 70-89 mmHg 3
TidakAda 50-69 mmHg 2
1-49 mmHg 1
SaturasiO
2 % 0 0
pada: Suhuruangan Nasalcanule
NRM /DLQQ\D .. D. Pengisiankapiler
Assessment ..
Resusitasi . <2dtk 2
Re-evaluasi >2dtk 1
Tidakada 0
C. Circulation
Tensi PP+J E. GlasgowComaScore(GCS)
Nadi [PQW
Kuat Lemah Regular Irregular 14-15 5
O O
SuhuAxilla C SuhuRectal: C 11-13 4
8-10 3
Temperaturkulit : Hangat Panas Dingin 5-7 2
Gambarankulit : Normal Kering Lembab/basah 3-4 1
Assessment
Resusitasi TOTA/ 75$80$6&25($%&'(
Re-evaluasi
REAKSIPUPIL
D. Disability Kanan ..(mm) Kiri . (mm)

Alert
Cepat
Verbalresponse
Pain response
Unresponsive Konstriksi ..

E. Exposure Lambat

.
Dilatasi


Takbereaksi

RekamMedisKesehatan
Rev01.08-2015 RM. 27. a Lanjutan

No. RM : __________________
RUMAH SAKIT
Nama : __________________
PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
Tgl lahir : __________________

ASESMENAWAL RAWAT INAPMEDIS

BEDAH-TRAUMA
SECONDARYSURVEY:

ANAMNESIS&PEMERIKSAANFISIK

Penomoran lokasi luka, fraktur dan trauma lainnya (beserta ukuran luka) :

1. Laserasi 9. Lukabakar

2. Abrasi /Excoriasi 10. Edema

3. Hematoma 11. Amputasi

4. Kontusio 12. Avulse

5. Dislokasi 13. Nyeri

6. LukaDingin 14. Fr.Terbuka

7. LukaTembak 15. Fr.Tertutup

8. LukaTusuk 16. Lain ODLQ

RekamMedisKesehatan
HASIL PEMERIKSAANPENUNJANG

DIAGNOSIS ICD10:

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.

RENCANAKERJADANTERAPI

CATATAN PENTING

Yang Melakukan Pengkajian

Tanggal /Jam :

Verifikasi DPJP Dokter

. .
Tanda tangandannamalengkap Tandatangandannamalengkap

RekamMedisKesehatan