Boletn del Consejo Argentino de H.T.A.
- Ao 4 - N 2 - 2003
Aspectos no Farmacolgicos del Tratamiento del
Paciente con Obesidad e Hipertensin.
Miembro titular y de comisin directiva de la Sociedad Argentina de Obesidad y Trastornos Alimentarios (SAOTA)
Coordinadora de la revista latinoamericana de Obesidad
Full Member of the Academy for Eating Disorders (AED)
Introduccin
La obesidad definida como un Indice de Masa
Corporal (IMC) mayor de 30 kg/m2 es una enfermedad
crnica y un serio problema de salud pblica que ha adqui-
rido en las ltimas dcadas carcter epidmico (1). En con-
trapartida, la obesidad no es vista como una enfermedad
por muchos pacientes, es desdeosamente considerada
por sectores profesionales de la salud y no es tenida en
cuenta como tal en los programas de salud. La sociedad,
por su parte, manifiesta no slo actitudes discriminatorias
hacia los obesos, sino tambin hacia los profesionales que
los asisten y los recursos teraputicos disponibles (2).
La obesidad est vinculada a diversos problemas de
salud como son la enfermedad cardiovascular, hiperten-
sin arterial, accidente cerebrovascular, diabetes, algunos
tipos de cncer, osteoartritis, apnea del sueo, litiasis
vesicular y a un aumento de la mortalidad (3-8).
La obesidad es la primera causa de hipertensin
esencial. Existe una correlacin directa entre IMC y pre-
sin arterial tanto en personas normotensas como
hipertensas. La ganancia de peso y el consiguiente
aumento del IMC que se produce con la edad contri-
buira mayoritariamente al aumento de las cifras tensio-
nales que se observa con el envejecimiento. En pobla-
ciones donde no se produce el citado incremento del
IMC con la edad no existe, o es muy poco, el aumento
de presin relacionado con el envejecimiento (9). La
investigacin bsica demuestra aumento de la presin
arterial con el incremento de peso an a pocas sema-
nas de iniciada la experimentacin (10, 11). La prdida de
peso disminuye la presin arterial, tanto en sujetos
normo como hipertensos, independientemente de la
disminucin de la ingesta de sodio (9, 12).
El hecho que algunas personas con obesidad tengan
presin arterial normal y que algunos hipertensos no
tengan sobrepeso ha llevado a ciertas discrepancias
acerca de la importancia de la obesidad como causa de
hipertensin arterial. Pero es ms fcil de entender esta
aparente discrepancia al considerar que la presin arte-
rial tiene una frecuencia de distribucin en obesos y del-
gados. Algunas personas delgadas son hipertensas pero
un porcentaje mucho ms alto de sujetos obesos tien-
den a tener presin arterial elevada y la distribucin
general de la presin arterial tiende hacia presiones ms
altas con el aumento del peso corporal.
Aspectos teraputicos
El descenso de peso se relaciona con muchos bene-
ficios en el corto plazo, primariamente en trminos de
reduccin de factores de riesgo para la enfermedad car-
Dra. Mnica Facchini
diovascular y diabetes. El descenso de peso intencional
no aumentara la mortalidad sino que la disminuira,
especialmente en aquellas personas con problemas de
salud relacionados con la obesidad(12-14).
Modestos descensos de peso e intervenciones en el
estilo de vida pueden prevenir la hipertensin arterial y
la diabetes en personas con alto riesgo de padecerlas. No
es claro an si el descenso programado de peso reduce
la incidencia de enfermedad cardiovascular(12, 13).
La modificacin de las conductas inherentes al estilo
de vida que contribuyen al desarrollo de la obesidad (ej.:
dieta inadecuada, sedentarismo) constituye la piedra
fundamental del tratamiento de la misma. Las interven-
ciones que incorporan estrategias conductuales se han
mostrado efectivas en producir descensos de peso
moderados y graduales. El manejo exitoso del paciente
con obesidad requiere de un abordaje de estrategias
mltiples, centradas fundamentalmente en la modifica-
cin de su estilo de vida (15-19).
El profesional que asiste a pacientes con obesidad, al
igual que en otras enfermedades crnicas y recidivantes,
debe tener presente los aspectos psicolgicos de los
mismos. La constitucin de un vnculo bsico es el fac-
tor principal y fundamental de toda accin teraputica (18, 20).
El Establecimiento de una Alianza Teraputica
La obesidad es un disturbio crnico, de larga evolu-
cin, caracterizado por mejoras y recadas, lo cual lo
hace ideal para causar frustracin y resentimiento. Este
hecho conduce a ciertas vicisitudes en la relacin entre
el mdico y el paciente, que inicialmente es de demanda
y aporte de ayuda y que, en forma paulatina puede trans-
formase en otra, en la cual un sujeto vigila y el otro pone
pretextos para justificar su fracaso, con la consiguiente
frustracin por ambas partes. La constitucin de un vn-
culo teraputico es el primer paso de una cadena de
eventos. El profesional tratante debe ser capaz de brin-
dar al paciente apoyo con una actitud amplia, humilde,
emptica y no enjuiciadora, poniendo especial cuidado
en no reforzar los sentimientos de culpa y fracaso que
el sujeto ya posee. Al igual que en otras patologas cr-
nicas, se torna de gran importancia el entrenar al pacien-
te para adquirir un rol activo, como parte fundamental
del proceso teraputico (autocuidado responsable);
sto solo se logra a travs de una relacin de confianza
y respeto mutuos. El establecimiento de una buena alian-
za teraputica permitir al paciente acudir a la misma
tantas veces como le sea necesario, hecho de relevancia
en patologas crnicas y recidivantes (2, 18, 21-23).
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Modalidades de Abordaje
Los recursos tcnicos para abordar la problemtica
del paciente obeso, en el marco de la interdisciplina, son
mltiples y variados y van desde lo ms propio del mdi-
co o del nutricionista hasta lo ms especfico del psico-
terapeuta o del psiquiatra (18- 21, 24). Entre las modalidades
de abordaje se encuentran:
Terapia motivacional
Teniendo en cuenta la ambivalencia que presentan
frecuentemente los pacientes frente al cambio, resulta
de gran ayuda la utilizacin de elementos de la terapia
motivacional permitindole al paciente analizar las ven-
tajas y las desventajas de cambiar. Slo a partir del
momento en que el paciente tome la decisin y el com-
promiso de iniciar un proceso teraputico y que se haga
responsable del mismo, podr llevar a cabo acciones rea-
listas que produzcan cambios en su conducta para no
quedar atrapado en la repeticin. En este tipo de abor-
daje se busca evitar la confrontacin y resolver la ambi-
valencia. Basado en las etapas descriptas por Prochaska
(25) (precontemplacin, contemplacin, preparacin,
accin, mantenimiento y recada) se adapta el abordaje a
la etapa motivacional en la que se encuentra el paciente,
sabiendo que un mismo paciente puede pasar varias
veces por el mismo estado(18, 20, 26, 27).
Psicoeducacin (28, 29)
La psicoeducacin comprende la transmisin de
conocimientos con el fin de modificar actitudes y com-
portamientos por parte del paciente. Fue creada como
un componente del tratamiento cognitivo-conductual,
sobre la base de que las falsas creencias que pueden pre-
sentar estos pacientes se originan, en parte, por falta de
informacin o por una informacin errnea. El objetivo
es proveer informacin correcta y til al paciente acer-
ca de su enfermedad. Con este tipo de abordaje se le
transmite al mismo el sentimiento de que es respetado
y valorado como parte del proceso teraputico, buscan-
do la colaboracin mutua entre el paciente y el profe-
sional a cargo (18, 20) .
Terapia cognitiva conductual (CBT: cognitive beha-
vioral therapy)
Este tipo de abordaje, basado en el modelo original uti-
lizado en el tratamiento de la depresin y del estrs(30),
promueve el cambio de conductas, independientemente
del origen de las mismas y desarrolla numerosas estrate-
gias y tcticas alternativas frente a las dificultades. El pio-
nero del tratamiento conductual en la obesidad fue
Richard Stuart(31) a fines de la dcada del sesenta. Esta
modalidad teraputica estuvo, en sus orgenes, fundamen-
talmente orientada a reducir el ingreso energtico y a
aumentar la actividad fsica. Ms tarde se fue sofisticando y
complementando, con el objetivo de focalizar en una
mejor nutricin (en oposicin a una dieta rgida), en lograr
la mejora de las relaciones interpersonales, en desarrollar
actitudes menos disfuncionales acerca de la alimentacin y
el control del peso, y en afianzar el peso perdido(32).
Es una terapia estructurada y limitada en el tiempo,
que aborda las relaciones entre pensamientos, afectos y
20
comportamientos, sobre la premisa de que la estructu-
ra cognitiva precede al sentimiento y a la accin. Muchos
de sus procedimientos pueden ser utilizados por mdi-
cos y nutricionistas entrenados en su uso y constituyen
componentes necesarios para el tratamiento adecuado
de la obesidad. Tanto los objetivos como los medios para
alcanzarlos estn claramente especificados. El profesional
tratante aporta informacin, consejo y apoyo; el pacien-
te tiene la responsabilidad de implementarlos (debe
hacer del tratamiento la oportunidad del cambio). El
encuadre es, en general, bien recibido por los pacientes,
debido a que la mayora considera que la falta de control
sobre la alimentacin es su problema principal, por lo
que responden positivamente al nfasis puesto en
aumentar el auto-control. Es esencial hacer nfasis en la
necesidad del compromiso con el tratamiento (no faltar
a las citas, realizar el automonitoreo, etc.)(33, 34).
Entre los elementos que caracterizan a este tipo de
abordaje se encuentran:
* Brindar informacin
* Prescripcin de un plan alimentario y de ejercicios
* Realizacin del automonitoreo de los mismos
* Impartir tcnicas de control de los estmulos
* Implementacin de conductas alternativas
* Adiestramiento en resolucin de problemas
* Reestructuracin cognitiva
* Tcnicas para el manejo del estrs
* Incremento del soporte social
*Crear habilidades para el mantenimiento y afian-
zamiento del cambio y para la prevencin de reca-
das.
La descripcin detallada de cada uno de ellos exce-
de los objetivos del presente comentario.
Psicoterapia psicoanaltica
Este tipo de abordaje teraputico se produce habi-
tualmente como resultado de una derivacin en el
marco de la interdisciplina. Entre los motivos que pue-
den dar lugar a la misma se encuentran trastornos de la
personalidad, de la imagen corporal, depresin, atraco-
nes o conflictos que aparezcan en relacin al adelgaza-
miento (24, 35).
Abordaje grupal
Los abordajes descriptos anteriormente pueden, a su
vez, ser implementados bajo la modalidad grupal(33, 36).
Los procedimientos grupales han mostrado ser de gran
utilidad como recurso teraputico para los pacientes
obesos, siempre que se implementen adecuadamente.
En este tipo de abordaje, por lo comn, entran en
juego elementos psicoeducacionales, procedimientos de
autoayuda e intervenciones psicoteraputicas, que en un
grupo ideal guardan un equilibrio dinmico entre s(37).
En la prctica constituye un desafo el hecho que el
paciente se sienta satisfecho con un descenso de peso
menor que el idealizado (38). El fracaso en alcanzar el
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peso buscado es causado ms por el fijar una meta de
peso ideal e irreal que por una falta de fuerza de volun-
tad(39), por lo que trabajar con la dialctica de aceptacin
y cambio constituye un elemento bsico y fundamental
en toda accin teraputica que involucre la problemti-
ca relacionada al peso y/o la forma ya que, un descenso
de peso razonable, implica:
* Una alimentacin razonable
* Una actividad fsica razonable, para lograr des-
censos de peso que se traduzcan en una mejora de
las co-morbilidades relacionadas al mismo
* Aceptar un peso razonable, quizs ms alto del
que le gustara.
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Entre las temticas centrales a trabajar en la acepta-
cin del propio cuerpo se encuentran:
* Ser honesto con el paciente acerca de lo posible y
lo deseable.
* Educar acerca de todos aquellos factores involu-
crados en la obesidad que exceden la capacidad de
control del individuo.
* Cultivar y ejercer el autocuidado responsable.
Un tratamiento integrado de la obesidad permitir al
individuo realizar cambios ms graduales de su estilo de
vida que irn ms de la mano con cambios duraderos en
la alimentacin, el rendimiento fsico y la prdida de
peso(2, 35, 40).
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