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ABORD CLINIQUE
DU PATIENT
OBSE
Springer
Paris
Berlin
Heidelberg
New York
Hong Kong
Londres
Milan
Tokyo
PATRICK RITZ
JRME DARGENT

ABORD CLINIQUE
DU PATIENT
OBSE
Patrick Ritz
Service de nutrition
Hpital Larrey
24, chemin de Pouvourville
TSA 30030
31059 Toulouse Cedex 9

Jrme Dargent
Service de chirurgie digestive
Polyclinique Rillieux
941, rue Capitaine-Julien
69140 Rillieux-la-Pape

ISBN-13 : 978-2-287-79956-3 Springer Paris Berlin Heidelberg New York

Springer-Verlag France, Paris 2009


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mme sans spcification ne signifie pas que ces termes soient libres de la lgislation sur les marques de
fabrique et la protection des marques et quils puissent tre utiliss par chacun.

La maison ddition dcline toute responsabilit quant lexactitude des indications de dosage et des
modes demplois. Dans chaque cas il incombe lusager de vrifier les informations donnes par comparai-
son la littrature existante.

Maquette de couverture : Nadia OUDDANE


Collection Abord clinique, dirige par Paul Zeitoun

La collection Abord clinique est compose douvrages destins aux profes-


sionnels de sant confirms ou en formation, intresss par le point de vue de
spcialistes ayant une grande exprience clinique et un got affirm pour len-
seignement.
On trouvera dans ces ouvrages la description des symptmes et de leur expres-
sion, des signes physiques et de leur interprtation, ainsi que des aspects rela-
tionnels avec le patient et son entourage.
Tmoignant du vcu de lauteur, ces ouvrages ont pour objectif la description
du plus grand nombre possible de paramtres utiles la prise en charge de la
maladie ou des symptmes et au suivi du malade.

Dans la mme collection


Ouvrages parus :
Abord clinique en cancrologie
Bernard Hoerni, Pierre Soubeyran, fvrier 2003
Abord clinique en gastro-entrologie
Paul Zeitoun, Franois Lacaine, fvrier 2003
Abord clinique en gyncologie
Bernard Blanc, Ludovic Cravello, juin 2004
Abord clinique des malades de lalcool
Dominique Huas, Bernard Rueff, juin 2005
Abord clinique des urgences traumatiques au cabinet du gnraliste
Jean-Claude Pire, Carole Carolet, juin 2005
Abord clinique en urologie
Ariane Cortesse, Alain Le Duc, septembre 2006 rimprim en 2007
Abord clinique du malade g
Robert Moulias, Sophie Moulias, dcembre 2006
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBSE

Abord clinique en obsttrique


Florence Bretelle et Marianne Capelle, mars 2008
Abord clinique des urgences au domicile du patient
Jean-Franois Bouet, mars 2008
Abord clinique des affections du rachis par le chirurgien
Vincent Pointillart, septembre 2008
paratre :
Abord clinique en neurologie
Jean-Claude Turpin
Abord clinique dune mission humanitaire
Bernard Hbert
Abord clinique de lhypertension artrielle
Antoine Lemaire

6
SOMMAIRE

INTRODUCTION ............................................................................. 9

NOTE DES AUTEURS .................................................................... 11

MDECINE Patrick Ritz

COMMENT DFINIR LOBSIT


LEXAMEN CLINIQUE ................................................................ 13

MALADIES ET CONSQUENCES
ASSOCIES LOBSIT ............................................................... 21

OBSIT ET DIABTE : DES RELATIONS INTIMES ......... 33

TROUBLES DU COMPORTEMENT ALIMENTAIRE .......... 41

LMENTS DE LA PRISE EN CHARGE DE LOBSIT .... 49

CAS PARTICULIERS ......................................................................... 75

CHIRURGIE Jrme Dargent

LE PATIENT OBSE CANDIDAT LA CHIRURGIE ......... 83

POURQUOI ET POUR QUI LA CHIRURGIE


BARIATRIQUE EXISTE-T-ELLE ? ............................................... 91

QUELS SONT LES GRANDS TYPES DOPRATIONS


EN CHIRURGIE DE LOBSIT ? ................................................ 99

LEPATIENT OBSE APRS CHIRURGIE


BARIATRIQUE .................................................................................... 109

7
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBSE

QUAND ET POURQUOI LA CHIRURGIE


DE LOBSIT PEUT-ELLE TRE EN CHEC ? ..................... 119

QUELLES PERSPECTIVES
POUR LA CHIRURGIE BARIATRIQUE ? ................................ 127

LEXIQUE ................................................................................................ 133

INDEX ..................................................................................................... 145

8
INTRODUCTION

La France, tout autant que les autres pays occidentaux, est affecte par lpi-
dmie dobsit* , cette expression un peu excessive traduisant bien la conta-
mination dun mode de vie mondialis laquelle notre bagage gntique, qui
privilgie le stockage au dtriment de la dpense nergtique, ne nous avait pas
prpar. En tmoigne la forte et attristante augmentation de la prvalence de
lobsit infantile constate ces dernires annes, sur laquelle nos politiques de
sant publique semblent avoir peu de prise !
Cependant, une partie de la population des personnes obses
consulte un soignant (mdecin, ditticienne, chirurgien) pour demander une
solution au problme pondral ou aux maladies (comorbidits) associes. Les
cas extrmes sont le patient qui russit seul et celui qui sera opr. Entre les
deux, il y a un bilan et une srie doutils mettre en place, mais mme pour
ces deux situations extrmes, il faut en passer par l et prparer les modifica-
tions du comportement qui sont le gage de maintien de la perte de poids long
terme.
Lvaluation dun patient obse passe dabord par lenqute, qui a trait
au cadre de vie, aux habitudes alimentaires et dactivit physique, comme aux
dsordres mdicaux, sociaux et psychologiques qui laccompagnent.
Aujourdhui, la priorit est aussi de prendre en compte les maladies qui sont
favorises ou aggraves par le surpoids : accidents cardiovasculaires, cancers,
problmes rhumatologiques, respiratoires Le diabte pose un problme par-
ticulier et devenu majeur du fait de ses consquences graves long terme.
Enfin, linsertion psycho-sociale du sujet obse (et la discrimination dont il est
lobjet) pose autant question que dans le pass, en dpit du fait que le taux
dobsit augmente dans la population.

9
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBSE

Le patient a souvent connu lchec lors des essais antrieurs de perte


de poids. Loin de le rejeter comme un incapable, ou de vanter navement telle
mthode, le soignant va dvelopper son art du coaching , reconsidrer les
raisons des checs et naviguer avec les diffrents outils quil possde. Le traite-
ment mdical de lobsit reste donc au premier plan, mais il faut bien en com-
prendre toutes les dimensions, et surtout ne ngliger aucune des pistes
prometteuses de lexprience moderne : ducation thrapeutique, action au
sein de groupes de parole, valuation commune des objectifs, nouvelles mol-
cules, etc.
Aprs des combats et malgr des rsistances, la chirurgie de lobsit
sest peu peu impose comme une solution part entire dans le traitement
des obses les plus graves. Elle fait appel des techniques valides et en pro-
grs, la plupart dentre elles tant ralisables par labord clioscopique (sans
ouverture importante de labdomen). Sa pratique est heureusement trs enca-
dre et fait lobjet dvaluations constantes, car les volutions sont rapides. Elle
reste toujours subordonne la multidisciplinarit, cest--dire quelle ne se
conoit quavec des mesures daccompagnement dittiques, psycholo-
giques surtout qui excdent la seule spcialit chirurgicale.

Des notions qui exigeaient dtre dveloppes ont t regroupes


dans un lexique ; les renvois ont t signals en italique suivis
dun astrisque* lors de leur premire citation dans un chapitre.

10
NOTE
DES AUTEURS

Dans lensemble des paragraphes traitant de lapproche non chirurgicale, des


simplifications ont t faites. Le mot calorie revient rgulirement, et a t uti-
lis pour dire kilocalories. Stricto sensu, il faudrait dire kilocalorie.
Le patient est utilis sans genre, pour parler des hommes et des
femmes.
Le rimonabant vient dtre suspendu alors que nous imprimons ce
texte. Nous avons fait le choix de garder les rfrences ce traitement car cette
suspension (qui nest pas un retrait du march) nest peut-tre pas dfinitive et
parce que dautres mdicaments de la mme famille pourraient voir le jour.
Cette collection veut un abord pratique. Dans la partie lments de la
prise en charge de lobsit, il y a beaucoup de simplifications. Cet ensemble est
conu comme une srie doutils utiliser et, en cela, cest trop simple.
Lutilisation coordonne des outils est propose, mais ne saurait faire face
toutes les situations. Cest lexprience acquise, le recours aux collgues, la
rvaluation de la situation avec le patient qui permet de proposer une solution
individuelle. En effet, autant il est fondamental de ne pas limiter la prise en
charge de lobsit aux techniques qui permettent une perte de poids, autant il
est aussi fondamental de savoir quaucune procdure nest la solution pour
tous les patients. Cest la beaut et la complexit du mtier de soignant, qui na
dgal que la beaut et la complexit du patient qui consulte.

11
COMMENT
DFINIR LOBSIT
LEXAMEN
CLINIQUE

Lobsit est un excs de masse grasse avec des consquences ngatives pour
la sant physique, psychique et des consquences sociales. Lobsit se dve-
loppe en une premire phase o le tissu adipeux stocke les calories, puis dans
une seconde o le fonctionnement du tissu adipeux est perturb.

Diagnostic positif
Nous ne savons pas mesurer la masse grasse en routine avec suffisamment de
fiabilit. Aussi, le diagnostic a recours un indicateur imparfait, lindice de
masse corporelle, car il est grossirement proportionnel la masse grasse, et il
est montr dans les tudes pidmiologiques que cet indicateur, lorsquil
excde les valeurs normales, est corrl aux consquences ngatives pour la
sant.

13
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBSE

Qui est obse ?


Lobsit est dfinie partir de lindice de masse corporelle (IMC)* qui est le rap-
port poids en kilogrammes divis par la taille exprime en mtres leve au
carr (kg/m2). Un IMC suprieur 30 kg/m2 permet de classer le patient
comme obse (tableau I).

Tableau I Valeurs de lindice de masse corporelle (IMC) pour dfinir les cat-
gories de poids des adultes.

IMC (kg/m2) Catgorie Classe

< 18,5 Maigreur


18,5-24,9 Normalit
25-29,9 Surpoids
30-34,9 Obsit Classe I (commune)
35-39,9 Obsit Classe II (svre)
> 40 Obsit Classe III (massive ou morbide)

Il faut donc peser le sujet en sous-vtements, et le mesurer pieds nus,


en position rige la tte droite. La taille dclare est trs souvent suprieure
la taille mesure. Le poids dclar nest que rarement exact.
Le calcul de lIMC se fait avec une rglette spcifique, une calculette
(poids exprim en kg divis par taille exprime en m et divis nouveau par
taille) ou un logiciel de calcul (Excel). Certains sites permettent un calcul en
ligne.
LIMC dfinit lobsit de la mme faon chez les hommes et chez les
femmes, malgr une plus grande proportion de masse grasse chez les femmes
dans chaque kilogramme de poids.
LIMC volue avec lge. Ainsi, il ny a pas de valeur seuil pour dfi-
nir lobsit de lenfant. Chez les moins de 18 ans, il faut calculer lIMC de la
mme faon que chez ladulte et reporter la valeur sur les courbes spcifiques
de lIMC en fonction de lge. Elles sont figures dans les carnets de sant. La
lecture directe sur la figure indique la prsence dune obsit et sa classe (fig. 1).

14
COMMENT DFINIR LOBSIT LEXAMEN CLINIQUE

Fig. 1 - Courbe spcifique de lIMC de lenfant en fonction de lge.

Obsit priviscrale ou mtabolique


Cette catgorie dobsit traduit un excs de masse grasse dans les rgions cen-
trales du corps, cest ladiposit priviscrale ou mtabolique (cest un abus de
langage, car cette dfinition nest pas officielle). Elle a des consquences mta-
boliques (diabte, dyslipidmie, hypertension artrielle) plus prononces que
la classique obsit gynode, o la masse grasse est distribue partout et sur-
tout en sous-cutan. La distinction se fait par le tour de taille et le rapport taille
sur hanche. La rpartition gynode est dfinie par un tour de hanche plus
important que le tour de taille. Lors dune consultation pour obsit, ou si le
patient est atteint dune pathologie induite ou influence par ladiposit pri-
viscrale, le tour de taille est mesur. Cela permet dexpliquer au patient une
des origines de la pathologie et de fixer des objectifs simples (par exemple :
perdre 5 cm de tour de taille).
Le tour de taille se mesure avec le patient debout, un mtre ruban fait
le tour de labdomen lhorizontale, en passant par le milieu entre le bord inf-
rieur des ctes et la crte iliaque. La respiration est naturelle et le patient ne
rentre pas son ventre . Un tour de taille suprieur 88 cm chez la femme et
102 cm chez lhomme dfinit un excs de masse grasse abdominale.

15
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBSE

Cependant, au-del de 100 kg, le tour de taille est souvent suprieur


ces seuils. La mesure du tour de hanche est alors utile. Le mtre ruban passe
par le sommet de la convexit de la fesse (mme technique que ci-dessus). Un
rapport tour de taille sur tour de hanche suprieur 1 traduit une distribution
priviscrale des graisses de labdomen.

Obsit de la personne ge
LIMC est naturellement plus lev au-del de 65 ans. Parce que la taille dimi-
nue et le poids a tendance augmenter avec lge et jusqu 70 ans, lIMC aug-
mente d peu prs 1 kg/m2 tous les 10 ans. LIMC moyen de la population
franaise des 65 ans est de 26 kg/m2. Le seuil diagnostic dobsit est plus vite
atteint avec lavance en ge. Cette obsit de la personne ge est spcifique
par ces consquences. Si leffet de lobsit sur laugmentation de la mortalit
est incertain, les consquences en termes de perte dautonomie par atteinte
musculaires et articulaires sont relles. Les complications mtaboliques et car-
diovasculaires sont semblables celles de ladulte plus jeune.

Diagnostic tiologique

Le plus souvent, lobsit na pas de cause unique et organique . Cest la ren-


contre dun gnotype prdisposant et dun environnement favorable qui
conduit laccumulation de tissu adipeux. Bien que quelques gnes soient for-
tement impliqus et prdisposent lobsit, leur recherche en routine nest
pas pratique. Cependant, la recherche de quelques causes organiques
(rares) est utile car le traitement est alors tiologique. Dans les autres cas,
reconnatre avec le patient que son corps fonctionne diffremment de celui des
personnes minces est une manire de ne pas le culpabiliser, sans pour autant
lui viter les efforts qui sont ncessaires pour obtenir un rsultat durable.

Examen clinique complet pour trouver des causes


rares lobsit
Parmi les causes rares de lobsit, on trouve les formes syndromiques (ou
gntiques ) et les formes endocriniennes.

16
COMMENT DFINIR LOBSIT LEXAMEN CLINIQUE

Syndrome de Prader-Willi
Cest la forme syndromique la plus frquente, quil faudrait dpister tt, ds len-
fance. Cest une maladie gntique , en ce sens quune anomalie gnique est
prsente. La smiologie est prcoce. Ces sont des enfants hypotoniques ds la
grossesse et la naissance, avec des difficults tter, et des petites extrmits
(mains et pieds). Plus tard, surviennent le retard mental, les troubles du compor-
tement (multiples et pas seulement alimentaires dans le sens dune hyperphagie)
et lobsit. Un diagnostic prcoce chez lenfant est trs utile car certaines prises
en charge spcialises permettent dviter lobsit et ses consquences.

Autres formes syndromiques


Elles sont, elles aussi, extrmement rares et associent un retard mental svre,
des doigts et orteils surnumraires et des anomalies de la vision.

Formes endocriniennes
Les formes endocriniennes de lobsit sont trs rares.

Syndrome de Cushing (en dehors de la corticothrapie)


Il associe obsit de la face et du tronc, amyotrophie des membres, vergetures
larges et pourpres avec limpression que la peau est trs fine au centre (comme
si le doigt allait passer au travers). Une bosse de bison, un facis rouge et une
HTA sont non spcifiques et peuvent se rencontrer chez les obses sans syn-
drome de Cushing. Le diagnostic sera confirm en cas de fort doute diagnos-
tique par des dosages spcialiss.

Hypothyrodie
Elle est frquente dans la population gnrale. La prise de poids est gnrale-
ment modeste. Elle nest par exemple que de 1 4 kg chez les patients thyro-
dectomiss. Ce nest donc pas une vritable cause dobsit. La smiologie de
lhypothyrodie chez lobse est similaire celle observe chez des patients de
poids normal.

Anomalies de la base du crne


Les anomalies de la base du crne, tumeurs (craniopharyngiome), squelles de
mningite ou dirradiation, perturbent les circuits de neuromdiateurs rgulant

17
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBSE

lapptit. Lanamnse retrouve ces donnes. Lexamen recherche des signes


dhypertension intracrnienne et des squelles dinsuffisance anthypophy-
saire avec un retard de croissance, un hypogonadisme, des signes dhypothy-
rodie.

Interrogatoire la recherche de deux causes : les


mdicaments et le rare insulinome
Ces deux causes dobsit sont aussi rechercher, mais par un interrogatoire
orient, car il ny a pas de signe clinique associ.

Mdicaments responsables
La liste des mdicaments responsables dune prise de poids est trs longue. Les
plus connus sont tous les mdicaments finalit neuropsychiatrique, sauf les
benzodiazpines. Tous les neuroleptiques y compris les mdicaments aty-
piques, presque tous les antidpresseurs (sauf quelques inhibiteurs de la recap-
ture de la srotonine) entranent une prise de poids parfois trs importante. Il
en va de mme des antipileptiques. Les glucocorticodes, les btabloquants
peuvent tre responsables de la prise de quelques kilogrammes. La contracep-
tion orale na pas fait la preuve de sa responsabilit dans les essais cliniques,
pourtant lexprience clinique est que certaines femmes se plaignent de prise
de poids au dbut de la contraception. Pour certains de ces mdicaments, la
stimulation de lapptit est vidente. Pour dautres, la prise de poids est asso-
cie des effets sur les voies mtaboliques qui conduisent stocker les calo-
ries sous forme de graisse, voire des mcanismes affectant le fonctionnement
habituel du tissu adipeux.

Insulinome
Linsulinome est dabord un diagnostic dinterrogatoire. Des hypoglycmies
surviennent jeun, le matin, et en cas de jene un peu prolong (grasse mati-
ne). La smiologie de lhypoglycmie na rien de spcifique. Le patient mange
pour compenser les symptmes de glycmies basses, et il grossit.

18
COMMENT DFINIR LOBSIT LEXAMEN CLINIQUE

Diagnostic diffrentiel
La grossesse est rarement un diagnostic mconnu mais il est arriv que de
jeunes patientes consultent pour prise de poids, ignorant leur grossesse que le
mdecin dcouvre lexamen physique. Le diagnostic de grossesse chez la
femme obse peut tre port avec retard, car les cycles sont volontiers irrgu-
liers, la contraception peu facile prescrire et la msestime de soi peut conduire
ignorer la possibilit de grossesse.
Le vrai diagnostic diffrentiel dobsit est la rtention deau en cas
dinsuffisance cardiaque, hpatique, ou rnale. Le diagnostic clinique est relati-
vement facile, car la prise de poids est rcente et les dmes sont importants.

Dans la pratique, il faut retenir que le diagnostic se fait par la


mesure du poids, de la taille, et le calcul de lindice de masse cor-
porelle (poids/taille2). Pour mieux caractriser la rpartition des
graisses et le caractre mtabolique de lobsit, il faut mesu-
rer le tour de taille (voire le tour de hanche). La recherche dune
cause ventuellement curable est ncessaire et ce sont principa-
lement les causes syndromiques ou endocriniennes de lobsit
qui sont rares, de mme que les anomalies de la base du crne.
Linterrogatoire recherche des symptmes dhypoglycmie sur-
venant jeun, pour voquer le diagnostic dinsulinome.
Linterrogatoire dresse la liste des mdicaments, pour poser la
question de leur substitution sils sont responsables de la prise de
poids.

19
MALADIES ET
CONSQUENCES
ASSOCIES
LOBSIT

Un patient obse se plaint assez peu, et il faut avoir loreille attentive. Certaines
des pathologies dont il souffre sont peu symptomatiques (diabte, syndrome
dapne du sommeil) et, malgr cela, ltape de diagnostic des pathologies
associes est importante. Indpendamment de la prise en charge du poids, le
traitement spcifique de ces comorbidits est indispensable, source de prven-
tion de complications plus svres et damlioration de la qualit de vie.

Syndrome des apnes du sommeil


Le syndrome des apnes du sommeil est frquent chez les patients obses
(> 50 % des patients IMC > 40 kg/m2), dautant plus quils ont des patholo-
gies associes traduisant lexcs dadiposit viscrale (diabte, HTA, vne-
ments cardiovasculaires). Linterrogatoire cibl concerne le patient et son
entourage. Ds que le patient est appareill (pression positive continue), le

21
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBSE

syndrome disparat et les bnfices sont apparents. Cest un des rares cas de
pathologies o le traitement est efficace aussi vite.

Comment faire le diagnostic de syndrome des


apnes du sommeil ?
Le syndrome des apnes du sommeil est dfini comme lassociation de signes
cliniques et de troubles respiratoires nocturnes.
Il y a un critre clinique parmi la liste ci-dessous et au moins cinq v-
nements respiratoires obstructifs par heure de sommeil. Les signes cliniques
sont : soit une somnolence diurne excessive, soit deux parmi les symptmes
suivants : sommeil non rparateur, veils nocturnes rpts, fatigue diurne,
altration de la concentration, arrts respiratoires nocturnes, ronflements trs
sonores.
cela sajoutent des signes cliniques moins spcifiques comme la
polyurie, les cphales au rveil, lirritabilit et la perte de la libido.
Lhypersomnolence est une envie incoercible de dormir des moments inap-
propris. Elle dpend des habitudes de sommeil, et chaque dette de sommeil
peut entraner une somnolence exagre. Des questionnaires (par exemple
celui dEpsworth*) permettent de faciliter le dpistage. On peut aussi observer
des signes ou relever les circonstances au cours desquelles le risque de syn-
drome des apnes du sommeil est augment : HTA nocturne ou difficile qui-
librer, primtre cervical (au niveau du cartilage cricode) suprieur 45 cm
chez lhomme et 41 cm chez la femme.
La suspicion clinique conduit une exploration du sommeil.

Polysomnographie
La polysomnographie est lexamen de rfrence qui ncessite que le patient
dorme dans une structure spcifique. Lensemble des enregistrements
confirme le diagnostic, apprcie la svrit (sur le nombre dapnes et dhypo-
pnes par heure), met en vidence la dstructuration du sommeil, et apprcie
la dsaturation sanguine nocturne. Cet examen est contraignant et les dlais
dattente sont souvent longs, dans des structures surcharges.

Polygraphie ventilatoire
La polygraphie ventilatoire est une modalit plus simple de diagnostic et de
prise en charge. Cela peut se raliser en ambulatoire ou en hospitalisation,

22
MALADIES ET CONSQUENCES ASSOCIES LOBSIT

ayant pour objectif dapprcier la svrit (sur le nombre dapnes et dhypo-


pnes par heure) et leurs consquences sur loxygnation nocturne. Cette ana-
lyse doit tre valide par un praticien comptent.

En pratique
Confier le patient un confrre pneumologue est une bonne stratgie si le
patient est ronfleur avec une hypersomnolence diurne. La polygraphie ventila-
toire est en gnral le premier examen entrepris et il permet la prise en charge
thrapeutique rapide. Dans les cas les plus complexes, le spcialiste choisira
une polysomnographie.
Attention cependant, dans 30-40 % des cas, les bons rsultats esprs
ne peuvent pas tre atteints et cela pose la question de ladaptation du traite-
ment mais aussi de la compliance du patient au traitement. Lducation thra-
peutique des patients est une rponse possible (cf. infra lments de la prise
en charge de lobsit ). Lobjectif est alors de favoriser le changement de com-
portement du patient en le rendant actif dans son apprentissage et en prenant
en compte le regard quil porte sur ses principales difficults.
Il existe de vritables insuffisances respiratoires (restrictives) dues
lobsit et non lies au syndrome des apnes du sommeil.
Lassociation entre lasthme et lobsit nest pas fortuite, surtout chez
lenfant.

Atteinte hpatique
Les statopathies non alcooliques sont une cause frquente datteinte hpa-
tique. Elles sont intimement lies au syndrome mtabolique* associ ou non une
rsistance linsuline*. Elles sont donc plus frquentes chez les patients obses
avec un tour de taille augment. Le potentiel volutif vers la cirrhose et vers
lhpatocarcinome est rel, et ne saurait tre nglig. Cest une raison suppl-
mentaire de rduire une telle obsit.
Latteinte hpatique est peu symptomatique ou de smiologie clinique
vague (asthnie, quelques douleurs, troubles digestifs non spcifiques, hpato-
mgalie en fait difficile percevoir cause de ladiposit de la paroi).
Les anomalies biologiques sanguines ne sont pas spcifiques. Ce sont
celles du syndrome mtabolique* et une cytolyse modre prdominant sur les

23
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBSE

ALAT (moins de 4 fois la normale). Une cholstase anictrique (lvation des


gamma-GT, et des phosphatases alcalines) et une hyper-ferritinmie peuvent
tre notes. Ces anomalies biologiques mal connues peuvent tre prises pour
une atteinte hpatique dorigine alcoolique, ce qui est parfois embarrassant.
Ces anomalies sont en rapport avec une statose hpatique.
La perte de poids et, indpendamment, laugmentation de lactivit
physique aident corriger les anomalies hpatiques. Les grandes pertes de
poids induites par la chirurgie ont un effet impressionnant sur les lsions his-
tologiques du foie. En dehors de la prise en charge spcifique du poids et de
ses consquences mtaboliques, les mesures habituelles sont indiques telles
que la rduction de la consommation dalcool, et une rflexion sur la ncessit
de conserver des mdicaments potentiellement hpatotoxiques.

vnements cardiovasculaires
Indpendamment de linfluence sur les facteurs de risque classiques, lobsit
en elle-mme est la cause dinsuffisance cardiaque, datteinte coronarienne et
de mort subite.

Insuffisance cardiaque
Linsuffisance cardiaque est plus frquente chez le sujet obse que lorsque le
poids est normal. Il a t dmontr, aprs ajustement pour les autres facteurs
de risque, que chaque augmentation de 1 point de l'index de masse corporelle
entrane une majoration du risque de dvelopper une insuffisance cardiaque de
5 % chez l'homme et de 7 % chez la femme. Linsuffisance cardiaque est de
diagnostic difficile car la dyspne deffort et les dmes des membres inf-
rieurs sont des signes non spcifiques, prsents galement chez lobse non
compliqu. La turgescence jugulaire peut tre difficile voir dans un cou aug-
ment de volume, et lhpatomgalie ou le reflux hpato-jugulaire difficiles
mettre en vidence car la palpation de labdomen est difficile. Avant davoir
recours un avis spcialis, un signe dinsuffisance ventriculaire droite peut
tre recherch par la dilatation des veines de la main. Habituellement, les
veines du dos de la main sont dilates quand les mains pendent le long du
corps en position assise ou debout, et ne le sont plus ( se vident ) lorsque la
main est leve au niveau de lpaule. La persistance de la dilatation veineuse

24
MALADIES ET CONSQUENCES ASSOCIES LOBSIT

lors de cette manuvre tmoigne de la pression leve dans les cavits car-
diaques droites. Les dosages biologiques qui aident au diagnostic dans les cas
difficiles chez les patients de poids normal (pro-BNP) sont volontiers pris en
dfaut chez le patient cardiaque obse.

Atteinte coronarienne
Latteinte coronarienne est plus frquente chez le sujet obse que chez le sujet
dont le poids est normal. De plus, sa prvalence est accentue chez lobse
ayant un tour de taille augment et les critres du syndrome mtabolique*. Le dia-
gnostic nest pas trs facile car il faut tenir compte de nombreuses modifica-
tions de lECG lies lobsit et indpendantes de latteinte coronarienne. La
persistance des anomalies biologiques, associes au syndrome mtabolique*,
expose la rcidive des vnements coronariens. Tous les facteurs de risque
coronarien doivent alors tre pris en charge (HTA, glycmie modrment le-
ve, taux de lHDL-cholestrol bas).

Risque de mort subite


Il est augment chez les patients obses, essentiellement par une augmentation
de lespace QT de lECG, exposant aux arythmies. Ces arythmies peuvent
apparatre en dehors du contexte dune dysfonction myocardique. Le risque de
mort subite est augment de 10 40 fois dans les sries amricaines.

Autres pathologies cardiovasculaires


Hypertension artrielle
Elle est plus frquente chez les obses et chaque tranche de 10 kg de poids sup-
plmentaire augmente la tension artrielle systolique denviron 3 mmHg, et la
tension diastolique de 2 mmHg. Cela se traduit par des risques dvnements
cardiovasculaires augments. La tension artrielle augmente dautant plus que
lobsit est prdominance abdominale. La mesure de la tension artrielle
nest pas toujours facile. Il faut avoir recours des brassards larges et une
bonne technique de mesure. Cest particulirement le cas pour les appareils
dauto-mesure qui ne sont pas tous valides pour des bras de fort volume ou
avec une forme conique. On peut vrifier la validit des brassards sur le site de
lAfssaps. Dans ces cas douteux, le recours lavis dun spcialiste est utile
pour authentifier le diagnostic et viter dentrer dans un traitement de longue
dure sil nest pas ncessaire. Pour lhypertension artrielle plus encore que

25
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBSE

pour toutes les pathologies associes, le traitement est indispensable avant


dattendre une perte de poids. Mme si cette dernire amliore les chiffres ten-
sionnels, les rsultats obtenus aprs les grandes pertes de poids (chirurgie
bariatrique) sont dcevants, et les disparitions durables de lHTA sont rares.

Thrombose veineuse et embolie pulmonaire

Le risque de thrombose veineuse et dembolie est franchement augment par


lobsit. Il ny a pas de smiologie spcifique. Cela pose le problme de la pr-
vention de la thrombose lors dimmobilit ou de dplacements prolongs. Le
port de contention veineuse est srement une mesure de prudence. Il ny a pas
de preuve que la prescription prventive danticoagulants ait un bnfice. Lors
dune thrombose avre, ladaptation des doses dhparine de bas poids mol-
culaire est difficile chez le sujet obse. Le fondaparinux est une spcialit phar-
macologique qui donne une posologie en fonction du poids et au-del de
100 kg.

Risques cardiovasculaires de la perte de poids

Bien que la perte de poids amliore les facteurs de risques cardiovasculaires


classiques et la fonction ventriculaire, la perte de poids intense expose des
effets secondaires cardiaques. Les restrictions caloriques trs svres (gnralement
moins de 800 kilocalories par jour), souvent obtenues par lutilisation exclusive
de substituts liquides de repas, sont associes une augmentation de lespace
QT de lECG et des arythmies parfois fatales. Ces stratgies ne sont pas
recommandes pour une perte de poids en dehors dindications trs spci-
fiques, dans un contexte trs surveill et avec une supplmentation en vita-
mines et en micronutriments*.
Des mdicaments prescrits pour la perte de poids induisent des effets secon-
daires cardiovasculaires. Certains patients ont essay de trs nombreuses stra-
tgies avant de consulter, dont certaines avec des mdicaments aujourdhui
non disponibles. La fenfluramine et la dexfenfluramine (qui taient disponibles
aux tats-Unis) ont t retires du march car elles provoquent des anomalies
valvulaires cardiaques et une hypertension artrielle pulmonaire. Pour des rai-
sons de prudence et cause des mmes soupons, lisomride a galement t
retir. Les hormones thyrodiennes sont malheureusement toujours utilises
pour faire maigrir . Leur prescription dans ce contexte est une faute profes-
sionnelle du fait des consquences cardiaques.

26
MALADIES ET CONSQUENCES ASSOCIES LOBSIT

La sibutramine est un mdicament indiqu pour la perte de poids, avec


pour effet secondaire daugmenter la frquence cardiaque et la tension art-
rielle. Sa prescription nest donc pas indique en cas dHTA non contrle et la
prudence est ncessaire dans les autres cas. Un grand essai international est en
cours chez des patients trs haut risque cardiovasculaire et prcisera les bn-
fices et les risques de cette prescription chez de tels patients.

Facteurs de risque des vnements


cardiovasculaires

Lobsit est un facteur de risque de diabte, dhypertension artrielle et de


risque de thrombose. Le diabte est trait au chapitre suivant. LHTA a t vo-
que, de mme que la thrombose. Il reste deux facteurs de risque particuliers :
lhypertriglycridmie et le syndrome mtabolique.

Hypertriglycridmie
Lhypertriglycridmie est un facteur de risque cardiovasculaire, dont le rle
athrogne est intimement li la baisse du cholestrol HDL, qui lui est volon-
tiers associe. Classiquement et indpendamment des effets mtaboliques de
linsulinorsistance*, lobsit est une cause dhypertriglycridmie. ce titre,
prcisons que lhypercholestrolmie dorigine gntique, celle que lon voit
dans les familles et volontiers chez des patients maigres, na rien voir avec
lobsit. Si une alimentation rduite en acides gras saturs et en cholestrol est
indique, ce nest pas pour induire une perte de poids mais pour rduire les
apports en cholestrol que le corps ne peut mtaboliser de faon adquate.

Syndrome mtabolique
Le syndrome mtabolique* est associ linsulinorsistance* et comporte une for-
mule lipidique particulire et trs athrogne. Les triglycrides plasmatiques
sont levs et le cholestrol HDL est abaiss, cela fait partie de la dfinition de
ce syndrome. Cela est associ une concentration anormalement leve des
particules LDL petites et denses, lesquelles sont trs athrognes. La concentra-

27
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBSE

tion plasmatique en LDL cholestrol est peu leve et elle nest donc pas un
bon reflet du risque dans ce cas.

Attention aux cancers !


Cancer hormono-dpendants : sein, utrus, ovaires
Le risque de cancers hormono-dpendants est augment chez la femme du fait
de lhyperstrognie. Cela concerne surtout le sein et lendomtre, mais aussi
le col de lutrus et les ovaires. Le risque est directement li lIMC : ainsi pour
sein et endomtre le risque relatif par rapport une femme dIMC normal
(18,5-25 kg/m2) passe de 1,6 2,5 pour un IMC de 30 kg/m2 2 6 pour un
IMC suprieur 40 kg/m2.
Le diagnostic de ces cancers est port plus tard que chez une femme
de poids normal. Cela freine laccs au traitement.
En pratique, il faut tre trs vigilant dans le dpistage et quant la
rgularit de la pratique de la mammographie et de lexamen gyncologique.
Mme si les patientes ont honte daller chez le spcialiste, il faut savoir les inci-
ter se faire surveiller.

Autres cancers frquents


Dautres cancers sont galement plus frquents chez les patients obses. Le
cancer du clon en est un exemple, mais il ny a pas de stratgie spcifique de
dpistage pour la seule raison que le patient est obse. On en reste la strat-
gie recommande comme dans les autres populations. Certains cancers sont
rares mais avec une prvalence croissante de faon trs importante avec lob-
sit. Cest le cas de lhpatocarcinome, consquence des anomalies mtabo-
liques hpatiques dcrites ci-dessus, pour lequel il ny a pas de
recommandation spcifique de dpistage chez le patient obse. Dautres can-
cers enfin sont assez spcifiques des patients obses mais sont trs rares : vsi-
culaires par le biais dune lithiase dont la prvalence est multiplie par deux
lorsque le poids dpasse 20 % du poids idal.

28
MALADIES ET CONSQUENCES ASSOCIES LOBSIT

Atteintes rnales
Lobsit est maintenant reconnue comme une cause frquente datteinte
rnale. La micro-albuminurie (albuminurie entre 30 et 300 mg par 24 heures)
est prsente chez 15-20 % des patients. Elle est dinterprtation difficile car elle
peut correspondre une vritable atteinte rnale glomrulaire, par exemple
compliquant une HTA ou un diabte. Elle peut galement correspondre une
hyperfiltration glomrulaire dans le cadre dune stimulation du systme rnine
angiotensine aldostrone. Enfin, elle peut traduire une dysfonction endothliale*
des capillaires glomrulaires. Le risque dune insuffisance rnale svre avec
recours la dialyse est multipli par 7 pour un IMC suprieur 40 kg/m2. Faute
de mieux, on calcule la clairance de la cratinine* qui value la fonction rnale
avec des quations dveloppes chez les hommes de poids normal. La perte de
poids est efficace pour rduire la micro-albuminurie. Lamlioration de la fonc-
tion rnale par la perte de poids est plus discutable, et il faut tre prudent dans
les indications de rduction pondrale, car linsuffisance rnale avre est un
facteur de dnutrition.

Atteintes articulaires
Il est trs classique dassocier lobsit les atteintes dgnratives des articu-
lations porteuses. Linterrogatoire portera sur les douleurs et les limitations,
voire les handicaps correspondant aux articulations de la hanche, du genou, de
la cheville et du rachis. Ces douleurs ne cdent pas toujours lorsque la perte de
poids intervient.
La chirurgie orthopdique est plus frquente quand le poids est lev.
Ainsi, le risque de remplacement de genou est multipli par 13 pour un IMC
suprieur 35 kg/m2 (par rapport un IMC normal).
Lobsit a longtemps t considre comme une contre-indication
relative la chirurgie de la hanche, et certains chirurgiens demandent des pertes
de poids importantes avant denvisager lintervention. Dune part, il est diffi-
cile de perdre du poids quand la mobilit est rduite et empche daugmenter
lactivit physique (cf. p. 49 lments de la pise en charge de lobsit), dautre part
le remplacement de la hanche peut de nouveau permettre au patient dtre plus

29
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBSE

mobile et de mieux conduire sa perte de poids. Il faut alors savoir nouer une
bonne relation avec le chirurgien orthopdiste et peser le bnfice et les risques
de cette intervention.

Atteintes endocriniennes
En dehors du diabte de type 2 (cf. p. 33 Obsit et diabte : des relations intimes),
lobsit retentit sur la fonction de reproduction (avec le syndrome des ovaires
polykystiques, les dysovulations induites par lexcs de poids et les hypogona-
dismes masculins). Les complications mtaboliques lipidiques ont t dcrites
avec le risque cardiovasculaire (paragraphes 3 et 4 de ce chapitre).
Lhyperuricmie est galement plus frquente.
Les traitements inducteurs dovulation font prendre du poids. La gros-
sesse et laccouchement sont plus compliqus chez les femmes obses.

Consquences sociales,
psychologiques et psychiatriques
Lobsit nest pas une situation auto-inflige par les patients. Elle est souvent
subie, et les checs rpts pour perdre du poids rduisent lestime de soi des
patients. Ajout au sentiment de honte de soi, cela conduit les patients une
vritable discrimination sociale, en particulier lemploi.
La dpression est rpute ne pas tre plus frquente au cours de lob-
sit. Cependant, bien que ce soit peut-tre un biais de recrutement des consul-
tations spcialises, les symptmes dpressifs sont frquents. Le diagnostic
nest pas trs facile car les plaintes sont modestes. linverse, classiquement la
dpression fait perdre du poids, mais certaines formes prennent du poids. Il est
alors difficile de dmler quelle est la cause des consquences.

30
MALADIES ET CONSQUENCES ASSOCIES LOBSIT

La recherche et le diagnostic des comorbidits sont systma-


tiques pour prparer le traitement spcifique. Certaines sont trs
lies la rpartition abdominale des graisses : le syndrome des
apnes du sommeil, le diabte de type 2, et les anomalies lipi-
diques, les atteintes rnales, hpatiques, coronariennes, lHTA, le
risque accru de thrombose, certains cancers hormono-dpen-
dants, les atteintes endocriniennes. Certaines complications sont
mcaniques telles que linsuffisance respiratoire, les atteintes
articulaires. Ce bilan est complt par lvaluation de lestime de
soi et du retentissement social et familial.

31
OBSIT
ET DIABTE :
DES RELATIONS
INTIMES

Ce chapitre dcrit le diabte et ses relations intimes avec lobsit. Cest un rap-
pel des notions fondamentales concernant le diabte. Il ny a pas de spcificit
au diabte chez une personne obse, sauf dans la prise en charge thrapeutique
du poids. Il y a deux circonstances possibles pour diagnostiquer le diabte chez
un patient obse :
le patient est connu diabtique, et la mesure de lindice de masse corporelle*
(poids/taille2) le classe dans la catgorie des patients obses ;
lors du bilan initial, la glycmie savre leve deux reprises.

Faire le diagnostic du diabte


Il ny a pas de spcificit du diagnostic du diabte chez un patient obse. Deux
glycmies jeun suprieures 1,26 g/L posent le diagnostic de diabte.
Lhmoglobine glyque ne permet pas de poser le diagnostic, mais sert

33
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBSE

valuer lquilibre glycmique. Attention de ne pas manquer le diagnostic de


diabte loccasion dune autre pathologie (infarctus, pancratite, ou traite-
ment par des mdicaments hyperglycmiants comme les glucocorticodes).

Classer un diabte en diabte


de type 1 et diabte de type 2
Dans la vaste majorit des cas, le diabte* associ lobsit est de type 2.
Attention cependant chez les patients trs jeunes, il y a de vrais diabtes de
type 1 chez des patients obses. Cest mme le plus souvent le cas, car les dia-
btes de type 2 de ladolescent sont trs rares, mme sils ont une prvalence
croissante. Reconnatre un diabte de type 1, cest savoir que la carence en
insuline va arriver tt, avec ses pisodes aigus dacidoctose.

Rechercher les signes cliniques


de diabte
Les signes cliniques dhyperglycmie et de carence en insuline ne sont pas sp-
cifiques du diabte de type 1 ou 2. Cest le bilan biologique et tiologique du
diabte qui fait la diffrence entre ces deux formes de diabte. Mme si le
diabte de type 2 est dabord trait par des mesures hygino-dittiques, il peut
devenir insulino-requrant et tre trait par insuline.
Les signes de lhyperglycmie : le patient maigrit modestement ou cesse
de prendre du poids, est fatigu, et urine la nuit en raison de la glycosurie. Il y
a parfois un prurit et des infections cutanes.
Les signes de la carence en insuline : le patient maigrit beaucoup, rapide-
ment, avec une amyotrophie rapide, malgr un apptit souvent conserv. Il y a
une polyurie intense diurne et nocturne et une polydipsie, le patient peut boire
plusieurs litres par jours. Lasthnie est intense.
Les signes dacidoctose : le patient est en acidose, il hyperventile avec
une frquence respiratoire peu acclre mais une grande amplitude de la

34
OBSIT ET DIABTE : DES RELATIONS INTIMES

respiration. Plus tard, apparaissent les signes dhypovolmie et de dshydrata-


tion, voire de coma. Lodeur de lhaleine est actonmique.
Les signes dhyperosmolarit sont parfois inauguraux chez un patient
g. Il sagit dune perte de vigilance voire un coma, avec une dshydratation
importante.
Un cas particulier le syndrome mtabolique : toute obsit, surtout
si elle est priviscrale, peut tre associe des anomalies de la glycmie (gly-
cmie suprieure 1,1 g/L), voire un diabte entrant dans le cadre du syndrome
mtabolique*.
Penser aux causes rares associant diabte et obsit : acromgalie, syndrome
de Cushing et traitement par corticodes.

Faire le bilan rgulier de ce diabte


Cest le mme que chez un patient en surpoids. Le contrle de lefficacit du
traitement porte sur lquilibre glycmique (glycmies capillaires, hmoglobine
glyque), le contrle des autres facteurs de risque (tension artrielle, formule
lipidique), lapparition des complications.
Lexamen physique recherche les anomalies des pieds (et classe en
fonction du risque de dvelopper des plaies), les anomalies vasculaires et les
troubles trophiques, les anomalies neurologiques de la sensibilit superficielle
que lon recherche en explorant la sensibilit un mono-filament, et de la sen-
sibilit profonde recherche par la perception osseuse de la vibration dun dia-
pason. Le syndrome des apnes du sommeil est plus frquent chez les
diabtiques obses (cf. p. 21 Maladies et consquences associes lobsit).
Le bilan des complications comporte aussi la recherche des anomalies
oculaires avec demande systmatique de lexamen du fond dil ou de la rti-
nographie non mydriatique. Ce dernier examen permet de faire une photogra-
phie trs prcise du fond dil sans avoir recours la dilatation des pupilles, ce
qui est beaucoup plus confortable pour le patient.
Enfin, un bilan des anomalies cardiaques et vasculaires est ncessaire,
ce dautant que le diabte et lobsit sont des facteurs de risque dvnements
cardiovasculaires. Le recours un avis spcialis est souvent ncessaire et
recommand.

35
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBSE

Les examens complmentaires recherchent les anomalies urinaires et


nphrologiques : infection des urines voque avec bandelette urinaire, micro-
albuminurie recherche systmatiquement, et clairance de la cratinine*. Cette
dernire est calcule avec la valeur de la cratinine plasmatique, le poids et
lge. Cest cette clairance qui guide la prescription de certains mdicaments
hypoglycmiants, et qui dfinit linsuffisance rnale. Il est important dobtenir
cette information car le poids et donc lobsit et lge ont une influence
significative sur la clairance de la cratinine. Le calcul est fait par des formules,
ou fourni par les laboratoires danalyses biologiques avec les rsultats (pourvu
que le patient ait donn le poids rel).

Traiter un diabtique de type 2 obse


Le traitement nest pas tout fait le mme que le patient soit obse ou non. Les
anomalies mtaboliques (glycmie, formule lipidique) et les autres facteurs de
risque cardiovasculaire (HTA) doivent tre traits, indpendamment du traite-
ment du poids. Cest la meilleure manire de rduire le risque de complications
du diabte. Il ne faut pas attendre lchec de la perte de poids pour induire les traitements
mdicamenteux du diabte. Ce traitement sera ventuellement allg en cas de
perte de poids importante. Cependant, le patient ne sera pas abord de la
mme manire selon que le poids ou la correction de la glycmie viennent au
premier plan.

Traitement hygino-dittique
Cela reste la base du traitement du diabte de type 2. Environ 80-90 % des
patients sont alors en surpoids ou obses et, compte tenu des bnfices rels,
mtaboliques et non mtaboliques de ces mesures et de la perte de poids, cela
devrait concentrer lattention du soin ds le diagnostic de diabte. Il est dom-
mage que pour navoir pas russi aux stades prcoces, nous soyons confronts
souvent des patients la situation mtabolique si prcaire, que des associa-
tions mdicamenteuses complexes soient ncessaires. Ces associations com-
portent des mdicamenteux qui augmentent le poids et qui rendent alors
illusoire la perte de poids. Il faut faire adopter au patient les modifications com-
portementales ayant pour but dquilibrer lalimentation, dinduire une perte
de poids, daugmenter lactivit physique.

36
OBSIT ET DIABTE : DES RELATIONS INTIMES

Alimentation
Lalimentation est quilibre de la mme faon que pour un patient obse
(cf. p. 49 lments de la prise en charge de lobsit), et il ny a aucune raison de dimi-
nuer lapport de glucides totaux. Les seules diffrences entre un patient diabtique
ou non portent sur les sucres rapides qui seront rduits et consomms au cours
des repas chez le diabtique. Les sucres index glycmique bas (les sucres
lents ) rduisent la glycmie post-prandiale qui apparat implique dans les
complications du diabte. Cependant, il faut faire attention ce que le message
de rduction des sucres rapides ne conduise pas le patient rduire les glucides
totaux (ceci est observ souvent !), ce qui augmenterait la part relative des
lipides et favoriserait linsulinorsistance, et donc le dsquilibre du diabte de
type 2*. Parfois, le diabte est trait par insuline avec plusieurs injections. Alors,
lapprentissage du contrle de la quantit de glucides apporter par repas pour
adapter les doses dinsuline peut tre une stratgie.
Lensemble de cette stratgie dquilibration de lalimentation sup-
pose une prise en charge spcifique avec ducation thrapeutique (cf. p. 49 l-
ments de la prise en charge de lobsit). Les messages initiaux sont donns par le
mdecin traitant. Il peut utilement se faire aider des comptences de collgues
spcialiss en nutrition et en endocrinologie, voire par un ditticien bien que
les consultations par ce dernier soient rarement prises en charge par la Scurit
sociale, ou par les assurances. Pour les aspects spcifiques du contrle de la
quantit de glucides apporter par repas pour adapter les doses dinsuline, il
faut avoir recours des units spcialises.

Induire une perte de poids


Une perte de 5-10 % du poids initial est trs efficace pour rduire la glycmie,
empcher de passer du stade de syndrome mtabolique celui de diabte de
type 2, allger le traitement mdicamenteux du diabte, amliorer certains fac-
teurs de risque, et faciliter la pratique dune activit sportive. Les stratgies
mdicales de la perte de poids sont dcrites dans un chapitre spcifique (cf. p 49
lments de la prise en charge de lobsit). Elles ne sont pas diffrentes pour les
patients diabtiques. Pour des raisons mal lucides, il est moins facile pour un
diabtique obse de perdre du poids par rapport un obse non diabtique.

Augmenter lactivit physique


Laugmentation de lactivit physique quotidienne et la rduction de la sden-
tarit sont utiles au traitement du diabte de type 2. La pratique dun sport

37
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBSE

nest pas ncessaire. Ces mesures, efficaces sur le diabte, ne provoquent


cependant pas ou peu de perte de poids. Elles favorisent lquilibre glycmique
et la correction des autres facteurs de risque. Les objectifs sont dcrits dans un
chapitre spcifique (cf. p. 49 lments de la prise en charge de lobsit).

ducation thrapeutique
Cette approche est indispensable pour la prise en charge du diabte et de lob-
sit. Elle est dtaille plus loin (cf. p. 49 lments de la prise en charge de lobsit).

Mdicaments
Il ny a pas de traitement mdicamenteux spcifique du patient obse et diab-
tique. Cependant, il faut reconnatre que certains mdicaments sont plus adap-
ts parce quils ninduisent pas de prise de poids, ou parce quils agissent plus
sur linsulinorsistance* qui est un dterminant tiologique fondamental du dia-
bte. La combinaison de ces traitements est guide par lobjectif principal de
contrle mtabolique du diabte. Larrive de nouveaux mdicaments rend les
recommandations difficiles, surtout pour les associations mdicamenteuses. La
bonne collaboration avec des collgues spcialistes est un atout pour le patient.
Des recommandations spcifiques du traitement du diabte de type 2 sont dis-
ponibles et ne sont pas envisages ici.
Certains mdicaments oraux du traitement du diabte peuvent favo-
riser une perte de poids (ou prvenir un gain de poids). Cest le cas de la met-
formine qui est indique ds le diagnostic. Les nouveaux traitements du
diabte, agissant sur le systme des incrtines (GLP-1 tel lexnatide, inhibi-
teurs de lenzyme DPPIV telle la sitagliptine), sont dvelopps pour leur pro-
prit de favoriser la baisse du poids.
Les autres mdicaments oraux du traitement du diabte, aussi bien les
sulfamides hypoglycmiants, les glitazones et les insulines (sauf certains ana-
logues), entranent une prise pondrale.
Les mdicaments du traitement du poids (cf. p. 49 lments de la prise
en charge de lobsit), en rduisant celui-ci, permettent thoriquement damlio-
rer lquilibre glycmique et dallger le traitement hypoglycmiant.
Cependant, ils nont pas trouv leur place dans les recommandations pour le
traitement du diabte.
Leffet de ces mdicaments anti-diabtiques sur le poids est un
modeste critre de choix. En effet, il est impratif de corriger la glycmie et les
facteurs de risque mme si cela ncessite la prescription de mdicaments

38
OBSIT ET DIABTE : DES RELATIONS INTIMES

entranant une prise de poids. Cependant, si lon a le choix, les mdicaments


entranant une perte devraient tre prfrs. Par exemple : une monothrapie
par la metformine, relaye par une association metformine-rimonabant1, est
logique chez un patient diabtique obse. Cependant, il se peut que cette asso-
ciation ne soit pas suffisante et quune autre combinaison donne de meilleurs
rsultats. Cest toute la difficult du choix du traitement mdicamenteux et
tout lart de la prescription. Deux rgles peuvent cependant tre poses : la pre-
mire est que lquilibre mtabolique du diabte est lobjectif principal et que
tant que celui-ci nest pas atteint il est indispensable de reconsidrer les raisons
de cet chec et de revoir le traitement ; la seconde est que les connaissances au
sujet de ces traitements voluent rapidement et que la bonne collaboration
entre tous les soignants est indispensable.
La chirurgie de lobsit peut amliorer la glycmie de faon spectacu-
laire. Certaines sries rapportent la disparition du phnotype diabtique dans
plus de 80 % des cas. Cela a trait la perte de poids et aux modifications hor-
monales et mtaboliques induites par les diffrentes interventions. Les cons-
quences pragmatiques sont :
surveiller lapparition des hypoglycmies chez les patients oprs et traits
par des hypoglycmiants oraux, et renforcer le contrle glycmique ;
allger le traitement antidiabtique en fonction de la symptomatologie et du
contrle glycmique ;
allger ventuellement le traitement des autres facteurs de risque en cas de
besoin (HTA).

Dans la pratique, il faut retenir que la mesure de la glycmie est


systmatique pour diagnostiquer un diabte. Le cas chant, les
arguments sont rassembls pour ne pas mconnatre un ven-
tuel diabte de type 1 ou dun diabte secondaire une maladie
endocrinienne (acromgalie, syndrome de Cushing, traitement
par glucocorticodes), bien que le diabte de type 2 soit le plus
frquent. Alors, le bilan du diabte comporte une valuation de


1. Le rimonabant vient dtre suspendu de la vente (v. introduction de ce livre).

39
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBSE

lquilibre mtabolique (hmoglobine glyque), la recherche


dautres facteurs de risque dvnements cardiovasculaires (for-
mule lipidique, tension artrielle, tabagisme, ge, sexe et antc-
dents familiaux), la recherche des complications du diabte. Le
traitement consiste quilibrer lalimentation, perdre du poids,
augmenter lactivit physique et utiliser une thrapeutique mdi-
camenteuse judicieuse et adapte au cas par cas. Le traitement du
diabte est indispensable et doit tre bien conduit, mme si le
patient ne perd pas de poids.

40
TROUBLES DU
COMPORTEMENT
ALIMENTAIRE

Comprendre le comportement alimentaire* est une tape essentielle de la prise en


charge dun patient obse. Dune part, il est illusoire de vouloir imposer en
quelques minutes de consultation des rgles rigides un patient qui sest
construit autour denviron 1 000 repas par an. Dautre part, les dterminants
du comportement alimentaire sont multiples, complexes et mritent dtre va-
lus et on sattachera amliorer le comportement alimentaire car il favorise la
perte de poids. Les mcanismes biologiques conduisant la priodicit des
prises alimentaires sont progressivement lucids, faisant esprer des traite-
ments pharmacologiques efficaces sur la faim* et la satit*.
Rechercher un trouble du comportement alimentaire suffisamment
svre est ncessaire car il peut participer la rsistance la perte de poids. Le
traitement est alors diffrent de la simple rduction du nombre de calories et
de laugmentation de lactivit physique.

41
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBSE

Quest-ce que le comportement


alimentaire ?
Le comportement alimentaire est dtermin par de nombreuses influences
pour naturellement aboutir une alternance de phases de faim* et de satit*,
rythmant les repas ou les prises alimentaires. La rgulation de la priodicit des
repas devrait viser maintenir un niveau de disponibilit nergtique tel que le
fonctionnement des organes est possible et optimal. Lalimentation a aussi une
fonction de plaisir rel et ne pas nier, et une finalit sociale dintgration au
sein dun groupe par la commensalit (manger ensemble). Le poids est naturel-
lement rgl, se modifie peu chez la plupart des individus. Cette rgulation
naturelle et spontane est trs efficace.

Restriction cognitive
Cette rgulation instinctive et autonome de la faon de salimenter peut tre
substitue par une tentative corticale de contrle. Le sujet simpose une
nouvelle rgulation qui nie plus ou moins les dterminants habituels (faim,
satit, plaisir et commensalit). Les nouveaux dterminants de la rgulation
sont cognitifs , c'est--dire intellectualiss, construits partir de connais-
sances et dinterprtation des sensations. Ces connaissances peuvent savrer
approximatives, voire influences par des craintes ou des croyances (comme
les pommes de terre et le pain font grossir ). Ce contrle cognitif est de plus
sous linfluence de toute la sphre motionnelle. Il ne peut tre que beaucoup
moins fin et adapt que celui qui a t mis en place par des milliers dan-
nes dvolution.
La restriction cognitive est probablement naturelle et participe au
contrle du poids, avec un certain succs pour de nombreux individus. Elle
nest donc pas stigmatiser comme une stratgie bannir, surtout quand il y a
de la souplesse dans le contrle. Elle peut tre utilise comme un outil de flexi-
bilit. Elle est aussi culturelle et vhicule par un idal de la minceur. Elle se
transmet donc dune gnration lautre. La restriction cognitive peut gale-
ment tre iatrogne et favoriser des troubles du comportement alimentaire ;
surtout la suite des rgimes trs restrictifs. En ce sens, les rgimes font

42
TROUBLES DU COMPORTEMENT ALIMENTAIRE

grossir . La restriction cognitive est galement associe certaines formes de


fonctionnement psychique et probablement chez les sujets avec une mses-
time de soi (frquente chez les obses), qui ont des difficults apprhender la
ralit et en ont une lecture volontiers interprtative. La restriction cognitive
nest pas un trouble du comportement alimentaire, mais participe de la faon
de salimenter.
La restriction cognitive comporte deux lments smiologiques, trou-
vs lanamnse du patient obse.

Restriction alimentaire
Elle prend des aspects variables depuis la slection de certains aliments (par
exemple les produits allgs), lexclusion dautres (les graisses, les sucres
simples), le contrle permanent des quantits ingres, lhabitude de ne pas
remplir son estomac. Une rigidit dans le comportement est plus ou moins pr-
sente. Des rgles dittiques auto-imposes et strictes, le recours aux prpara-
tions basses calories et la dcision de priode de jene ou dviction de repas
(le petit djeuner) en sont les signes. La culpabilit est un moteur de ce contrle
avec des comportements punitifs de gestion des carts et des stratgies dvi-
tement (des aliments, des circonstances qui exposent manger de faon incon-
trle). Plus le contrle cognitif est rigide, plus lobsession alimentaire ( ne
penser qu cela ) est grande et plus le risque de prise de poids est important.

Dsinhibition
Elle correspond la perte de contrle traduit par le fameux je craque . Le
comportement alimentaire nest plus rgul par les sensations (qui sont nies),
ni par le contrle cognitif , mais par des penses automatiques lies aux
motions. Cest la faillite dune stratgie visant se substituer une rgulation
naturelle du poids, en conduisant des grandes amplitudes de variations de
celui-ci. Les patients souffrent de cela, avec une vidence visible : le poids nest
pas la valeur souhaite.
Des compulsions alimentaires sont la consquence de la dsinhibition
(cf. infra).
Des chelles spcialises permettent de prciser un peu mieux le
caractre restrictif ou dsinhib. Par exemple, lchelle TFEQ (three factor eating
questionnaire), valide en franais, est un autoquestionnaire qui permet dtudier
trois aspects du comportement alimentaire : la faim, la restriction et la dsinhi-

43
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBSE

bition. Elle est dinterprtation dlicate. Elles sont utilises par des centres sp-
cialiss, car elles demandent un peu dhabitude pour les manipuler.

Compulsion et pisodes boulimiques


Les compulsions sont de vrais troubles, au sens opacit, mal-tre , du
comportement alimentaire ou ingestif qui devient inappropri. Les compul-
sions alimentaires sont dfinies par :
des crises : ingestion en quantit assez importantes daliments, plutt choi-
sis, dsirables et valeur plaisir forte, sans faim et sans rassasiement. Ces
aliments sont gnralement lobjet dinterdit en dehors des crises, par
exemple deux paquets de gteaux, un camembert ;
un sentiment de perte de contrle et de bien-tre de courte dure, suivi par
un mal-tre et un sentiment de culpabilit ;
un temps assez court (quelques minutes) et non pas quelques heures, ce qui
distingue la compulsion du grignotage.
Ces ingestions ont lieu le plus souvent en dehors des repas, et on parle
de compulsion svre partir de deux crises par semaine. Ces vnements sont
3-4 fois plus frquents chez les patients obses que dans la population gnrale.
Les compulsions sont probablement plus la consquence de la restriction cogni-
tive et ne sont pas toujours des facteurs primitifs de gense de lobsit.
Les pisodes de boulimie ressemblent aux compulsions mais sont sui-
vis dpisode de purge : vomissements, prises de mdicaments (laxatifs, diur-
tiques), intense activit physique ou restriction alimentaire (jene
compensatoire). Ces pisodes peuvent accompagner un poids normal. La ges-
tion des boulimies fait appel des quipes de psychiatres spcialises pauls
par des experts en nutrition.

Night eating syndrome


Cest une anomalie du comportement alimentaire beaucoup moins connue,
caractrise par une consommation nocturne des aliments. Cela suggre que
les sensations de faim et de dsir de manger sont dcales vers des priodes

44
TROUBLES DU COMPORTEMENT ALIMENTAIRE

o les hommes habituellement dorment et ne mangent pas. Il y aurait des


dterminants biologiques internes cette anomalie : des taux plasmatiques de
cortisol levs seraient corrls un niveau de stress lev, des taux plasma-
tiques de mlatonine abaisss correspondraient aux troubles du sommeil, des
concentrations plasmatiques basses en leptine participeraient de la faim noc-
turne. Cette anomalie est assez frquente chez les obses et doit tre recher-
che. Ce trouble associe des lments :
de comportement alimentaire : anorexie matinale, mme chez les sujets qui pren-
nent un petit djeuner ; hyperphagie du soir, avec la moiti des calories
consommes aprs le dner. Ces patients mangent peu dans la journe, man-
gent en se rveillant la nuit, des collations de quantit modre, riches en glu-
cides et pauvres en protines ;
de trouble du sommeil : ces patients se rveillent la nuit au moins une fois, et au
moins 3 fois par semaine. Ils mangent lors de ces pisodes de rveil, peut-tre
pour retrouver le sommeil, et ce serait la raison de la slection de collation
riche en glucide ;
de dpression et de stress : ces patients ont une humeur plus dprime dans la
journe avec une augmentation de la dpression le soir.
Ce trouble a la rputation dtre difficile soigner. En fait, peu
dtudes ont t ralises et, sous rserve du faible effectif de chacune de ces
tudes, un traitement antidpresseur (la sertraline) aurait un effet la fois sur
lhumeur, le sommeil et les pisodes nocturnes de collation.

Prise en charge des troubles


du comportement alimentaire
Cette prise en charge est difficile. Il convient de se rappeler quune navigation
souple utilisant les diffrents vents et courants, en tirant des bords , en tirant
le meilleur parti de son quipage, est le gage dune meilleure efficacit. Imposer
des rgles rigides, cest menacer de faire que la restriction cognitive conduise
la phase de dsinhibition et lchec.
La perte de poids serait plus difficile obtenir chez des patients
obses avec des compulsions alimentaires que chez ceux qui nen ont pas.

45
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBSE

Aborder la restriction cognitive


Parmi les outils utiliser :
dculpabiliser le patient ;
aider le patient renouer avec les sensations de faim et de satit ;
passer par une phase o la perte de poids nest pas lobjectif : sortir la tte
du guidon ;
utiliser les connaissances dittiques pour substituer les connaissances
approximatives, voire influences par les craintes ou les croyances, par de
vritables comptences o le patient devient son propre expert ;
les thrapies cognitivo-comportementales ont largement prouv une effica-
cit durable pour perdre du poids et ne pas en reprendre. Les patients appren-
nent viter les stimuli qui conduisent manger sans faim et dvelopper
leurs capacits ressentir la satit. Beaucoup de praticiens se rclament de
ces thrapies. Il convient de ne confier les patients qu des comptences
expertes et reconnues.

Traitements des compulsions


Les psychothrapies cognitivo-comportementales ou interpersonnelles sont
trs efficaces pour rduire le nombre de crises. Il est remarquable que recon-
natre le symptme et proposer au patient une prise en charge rduit le nombre
de crises (parfois avant mme que celle-ci ait commenc). Lvaluation de
lefficacit des diffrentes stratgies est donc difficile.
Les antidpresseurs et en particulier les inhibiteurs de la recapture de
la srotonine sont plus efficaces que le placebo pour rduire le nombre de
crises de compulsions alimentaires. Cependant, cela ne concerne au mieux que
deux malades sur trois, et le placebo nest pas dnu deffet. Il ne faut donc pas
attendre une efficacit systmatique de ces prescriptions qui sortent du cadre
de lautorisation de mise sur le march. Si la rduction du nombre de crises est
un acquis, les effets sur le poids sont peu dtaills dans les tudes. Les patients
obses avec compulsions alimentaires sont plus souvent dprims que les
patients de poids normal. Les antidpresseurs sont alors indiqus.
Lorlistat* (cf. p. 49 lments de la prise en charge de lobsit) est plus effi-
cace que le placebo pour rduire le nombre de crises.
Dautres mdicaments (antipileptiques de dernire gnration) pour-
raient apporter une aide supplmentaire qui demande tre confirme.
Tous ces traitements pharmacologiques avaient un effet de perte de
poids, mme si elle tait limite par rapport ce qui est attendu pour des

46
TROUBLES DU COMPORTEMENT ALIMENTAIRE

patients sans compulsion. En pratique, pour chaque trouble de comportement


alimentaire, une prise en charge psychologique est ncessaire. Elle peut se faire
directement par le praticien form aux techniques de thrapies cognitivo-com-
portementales. Au mieux des psychiatres spcifiquement forms sont requis.
Cet accent psychologique est important car une perte de poids acquise par
restriction des calories pourrait donner lillusion que le problme est rgl. Ce
nest pas le cas et de plus certains rgimes majorent les troubles. Les inhibiteurs
de la recapture de la srotonine peuvent tre prescrits ( bonne dose), mais doi-
vent tre interrompus au bout de quelques mois sil ny a pas deffet.

Dans la pratique, il faut retenir que lvaluation de la faon de


salimenter est indispensable. Salimenter est un phnomne
rgul complexe, sous le contrle de stimuli multiples, aboutis-
sant une stabilit du poids dans la plupart des situations. Les
tentatives de substituer la rgulation naturelle par un modle
cognitif sont moins efficaces pour la stabilit du poids. Si un
humain mange plus de calories quil nen a besoin, et pendant
une longue priode, son poids augmente. Quand le corps est trs
gros, il faut plus de calories pour le faire fonctionner que quand
le poids est moindre. Il est donc logique que les patients obses
mangent plus, sans que cela ne soit la cause dune augmentation
supplmentaire de poids. Autrement dit, alors le patient ne
mange pas trop, mais ce qui est devenu ncessaire entretenir le
poids obtenu. linverse, si les besoins en calories sont plus
importants que ce quapporte lalimentation, le sujet perd du
poids car il utilise ses rserves en calories. Ce principe est la base
pour induire une perte de poids. Pour proposer une stratgie
individuelle qui permette une gestion du poids, il faut donc va-
luer ce que le sujet mange, la faon dont il mange, et sa manire
de rguler ce comportement. De la mme faon, il convient
destimer lactivit physique, le degr de sdentarit et les moti-
vations de ce comportement. On ne peut pas aider la prise en
charge dun patient en excs de poids sans comprendre les dter-


47
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBSE

minants de son comportement alimentaire, et de son comporte-


ment dactivit physique. On ne peut aider en imposant des
rgles rigides : tant de calories et tant dactivit physique ! . La
demande vient de patients (ou est induite par les soignants) qui
ne parviennent pas ce que leur poids soit compatible avec un
bon niveau de sant physique ou psychique. Les rgles, trucs et
astuces des autres (ceux dont le poids se rgule spontanment),
ne sont pas forcment des modles suivre. La variabilit de la
comptence rguler son poids entre les individus conduit
penser les stratgies en termes de solutions individuelles et non
en mesures rigides imposer des patients. Les restrictions ali-
mentaires intenses et rigides font le lit des troubles du compor-
tement alimentaires.

48
LMENTS DE LA
PRISE EN CHARGE
DE LOBSIT

Le diagnostic est port. Aucune des causes exceptionnelles dobsit na t


trouve, mais des causes personnelles ont t identifies. Les comorbidits
sont diagnostiques. Le comportement est valu. Arrive la phase de prise en
charge, qui ne se rsume pas engager une perte de poids, laquelle dailleurs
ne sobtient pas seulement par le suivi dun rgime.
Lobsit est un excs de masse grasse (et de poids) plus ou moins
compliqu de comorbidits, avec un retentissement psychologique et social.
Bien que cela soit un peu artificiel, lapproche de la prise en charge de lexcs
de poids est dissocie dans ce texte de celle des comorbidits. En fait, le traite-
ment des pathologies associes est mettre au premier plan (diabte, HTA,
etc.) mme si, dans ces cas, une rduction de poids et/ou une augmentation de
lactivit physique serait utile. Si la perte de poids survient, il y a toujours la
possibilit de rduire le traitement des comorbidits. Il faut bien garder ce cap
en tte mme si la demande du patient est vis--vis de son poids.

49
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBSE

Prise en charge de lexcs de poids


La premire tape de cette prise en charge est de dfinir une stratgie, la vali-
der avec le patient et sy tenir jusqu la prochaine valuation de la situation.
Ainsi, ltape des diagnostics est fondamentale car elle guide lutilisation des
outils.

Dfinir un objectif avec le patient


La dimension peut-tre la plus fondamentale reconnatre est que, dans 95 %
des cas, les patients obses ont essay de maigrir seuls. Quand ils consul-
tent, ils ne sont pas nafs de tout traitement et portent dj le fardeau des
checs antrieurs. Leur demande est donc la fois pleine despoir et de rserve.
Le praticien doit adapter son attitude ces possibilits du patient et prendre du
temps pour revisiter ce qui a march et ce qui a chou, et quels ont t les fac-
teurs qui ont conduit la reprise de poids. Cela permet entre autres de remettre
des mots justes sur des croyances de sant, qui se sont construites au cours des
expriences solitaires.
Perdre du poids est la porte de beaucoup de personnes et il ny a
pas besoin dun professionnel pour cela. Environ un tiers du poids perdu est
regagn dans lanne qui suit, ds que la stratgie de perte de poids est inter-
rompue. long terme, une toute petite partie des patients (environ 5 %) main-
tient la perte de poids initiale (mis part dans le cas de la stratgie chirurgicale).
Il est donc fondamental de fixer un objectif qui soit long terme et valider avec
le patient lide que ce nest pas la perte de poids immdiate qui est lobjectif.
En se gardant dune comparaison trop facile, il en est un peu pareil de larrt du
tabagisme. Lobjectif nest pas larrt dun jour, mais ne plus fumer du tout.

Quelle est la perte de poids souhaitable ?


Un large consensus existe pour valider quune perte de 5-10 % du poids initial
est un succs, que cela amliore sans aucun doute ltat de sant des patients.
Cest aussi un objectif assez difficile maintenir au long cours. Compte tenu
de lvolution naturelle la hausse du poids au cours du temps, et de celui des
obses en particulier, lobjectif de ne pas augmenter le poids serait dj un pro-
jet valable. Pour les patients dont la perte de poids a pour objectif de corriger
les anomalies mtaboliques, rquilibrer lalimentation sans changer son poids

50
LMENTS DE LA PRISE EN CHARGE DE LOBSIT

peut suffire. Pour les autres, une perte de 5-10 % sera suffisante dans de nom-
breux cas.
Dans les autres cas, quand la demande de perte de poids est plus
importante, connatre les motivations du patient la perte de poids permet de
fixer des objectifs qui soient tenables long terme.

Se mettre daccord sur les outils utiliser


quilibrer lalimentation
Le corps humain ne se limite pas une chaudire, mais nchappe pas aux prin-
cipes de thermodynamique. Ainsi, un excs de calories manges de faon chro-
nique conduit un stockage sous forme de masse grasse. En effet, cet excs de
calories ne peut tre dtruit et ne se dissipera pas seul. En pratique, il nest pas
question de compter les calories mais de faire accepter au patient que certains
aliments apportent plus de calories que dautres, et que ces derniers ne sont pas
toujours faciles reprer.
Ainsi, 1 gramme de lipide pur (huile) apporte 9 kilocalories (ou calo-
ries dans le langage courant, qui sera utilis ici), 1 gramme de glucide ou de
protine apporte 4 calories et 1 gramme dalcool en fournit 7, et toutes ces
calories comptent. Plus les aliments sont riches en lipides et plus ils apportent
des calories. Ainsi, 100 grammes de pomme de terre leau apportent 80 calo-
ries mais 100 grammes de frites en fournissent plus de 450. Sans faire la chasse
aux lipides et les liminer compltement de lalimentation, ce qui ne serait pas
favorable, il y a matire changer simplement lalimentation. La consomma-
tion moyenne de lipides en Europe est telle quelle fournit environ 40 % des
calories consommes. Une rduction 30 % de cet apport, (soit environ
30 grammes de moins pour un homme de 80 kg), sans rduire la quantit dali-
ments consomms, permet une perte de poids denviron 3 kg. Ces 3 kg corres-
pondent presque 4 % de perte de poids chez un homme de 80 kg. Cest ce
que montrent de nombreuses tudes.
Rduire la quantit de lipides, et en particulier les saturs (ceux qui
ont une origine animale, viande, laitage) permet galement de rduire la rsis-
tance linsuline* et aide quilibrer une glycmie en cas de diabte et prve-
nir cette complication de lobsit.
quilibrer son alimentation est donc efficace pour perdre du poids, et
corriger les anomalies mtaboliques ventuelles.
quilibrer son alimentation va donc consister apporter un volume
daliments qui apportent suffisamment de calories, sans excs, avec une

51
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBSE

composition satisfaisante. Cette quantit daliments permet idalement de ne


pas avoir faim entre les repas.
Les rgles gnrales de lalimentation quilibre sont donnes p. 66
(cf. Annexe 1 : Alimentation quilibre ). Il importe donc avec le patient
dvaluer de faon simple la faon dont il mange, pour partager les modifica-
tions mettre en place. Certains patients prfrent des mesures plus directives.
Ces modifications peuvent tre dictes aprs la phase dvaluation, en ne
ngligeant pas la part dinformation qui rend le patient plus comptent.
En suivant ce modle simple, il y a donc des actions trs simples
mettre en place. Par exemple :
Le patient ne prend pas de petit djeuner (il nest donc pas trois repas et une
deux collations ventuelles). Cest un facteur reconnu de prise de poids, et
la prise dun petit djeuner est un facteur de maintien de la perte de poids :
les patients qui ont perdu du poids et qui maintiennent ce rsultat 1 an sont
ceux qui prennent un petit djeuner. Laction mettre en place est donc din-
former et de convenir dune faon de faire un petit djeuner (cf. p. 58 les
outils dducation thrapeutique).
Il en va de mme pour les patients qui sautent le repas du midi. Dans ces
deux exemples, le patient peut argumenter quen changeant ses habitudes, il
va manger plus et ne pas perdre de poids, voire en prendre. Cest parfois
vrai ! Pour perdre du poids, il va falloir quilibrer lalimentation et rduire les
apports en calories. Cependant, quilibrer son alimentation est dj un objec-
tif en soi.
Le patient ne mange jamais de fruits. Il lui est alors trs difficile davoir ses
5 parts de fruits et lgumes. Il entre dans la catgorie de la double peine de
la pauvret (cf. Annexe 2 p. 67 : Composition classique des repas ). Le
travail consiste alors informer de la ncessit et du bien-fond de cette
consommation et envisager les facteurs de rsistance la consommation de
fruits et lgumes (cf. p. 58 ducation thrapeutique).
Le patient a une consommation de lipides importante (cf. Annexe 3 p. 68 :
Le plat principal est trompeur ! ). Ce nest pas toujours vident et caricatu-
ral, il faut parfois aller la chercher : combien de charcuterie par semaine
(combien de fois et en quelle quantit), combien de biscuits apritif, combien
de fois des chips, frites, attention la quantit de fromage dont on se res-
sert volontiers ! Un repas avec plusieurs plats rduit la quantit de lipides et
la densit nergtique (cf. Annexe 3 p. 68 : Le plat principal est trompeur !
et Annexe 4 p. 69 : La densit nergtique et le concept de satisfaire sa
satit ).

52
LMENTS DE LA PRISE EN CHARGE DE LOBSIT

Il apparat nettement ququilibrer une alimentation nest pas une mise au


rgime mais consiste adopter un comportement volontaire dont la finalit
est de protger sa sant, un peu comme on pargne pour le futur.

Rduire les calories ingres

Au-del de la perte de poids modeste quil est possible dobtenir en quilibrant


lalimentation, une perte de poids plus importante est le rsultat dun pro-
gramme qui induit un dficit significatif en calories. Les questions poses sont
combien de calories, et comment ?
Dans les quelques heures qui suivent la mise au rgime hypocalo-
rique, la perte de poids est faite deau. Cela explique les fluctuations pond-
rales dun jour lautre. Lhomostasie hydrique conduira revenir ensuite au
statut antrieur. Ainsi, les rgimes bass sur llimination de leau excden-
taire ne sont pas une approche satisfaisante long terme.
Rappelons que lobsit est un excs de masse grasse avec des cons-
quences ngatives pour la sant. Il est donc logique dengager des mesures
pour rduire la masse grasse, et si possible prserver la masse non grasse (leau,
les organes, les muscles).
La masse grasse tant faite essentiellement de lipides, elle est riche en
calories (entre 7 500 et 9 000 calories par kg). Perdre un kilogramme de masse
grasse correspond donc ne pas ingrer lquivalent de cette quantit de calo-
ries ou la dpenser (cf. Annexe 5 p. 71 : La balance calorique ). Cela illustre
que, pour une perte de poids significative sous forme de masse grasse, il faut
sengager dans un effort important et chronique de manire influencer relle-
ment lapport et les dpenses en calories. Cependant, une rduction trop
intense du nombre de calories (rgimes trs basses calories moins de 800
calories par jour, voire le jene) expose une perte importante de masse maigre
et en particulier musculaire. Cette stratgie nest pas logique. Il faut une mus-
culature adquate pour augmenter lactivit physique ; on ne peut donc pas
favoriser un programme qui expose la rduction de cette musculature. Par
ailleurs, ces stratgies trs basses calories ont conduit des anomalies car-
diaques et ne sont pas recommandes (cf. p. 65 Les comorbidits).
Il est donc fondamental de naviguer entre une restriction calorique
trop svre et une restriction suffisante pour obtenir un rsultat visible. Ce
nest pas facile, et en particulier il nest pas simple de donner du premier coup
les bons conseils efficaces en termes de poids (sauf imposer une restriction
intense). Il faut donc introduire cela dans sa pratique et valider avec le patient

53
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBSE

une stratgie avec des ajustements. Plutt que de recommander de rduire de


tant de calories par jour pour tel patient, il est probablement plus efficace de se
fixer un objectif de poids perdu et de rajuster la stratgie en fonction du rsul-
tat obtenu. Une perte de poids de 500 grammes par semaine est un bon objec-
tif (mme sil apparat modeste au patient).
Rduire les calories cest dabord quilibrer lalimentation. Cest
ensuite rduire les quantits et les repas surnumraires. Cela suppose donc
davoir assez bien valu avec le patient sa faon de salimenter. proprement
parler, une enqute dittique exhaustive nest pas fondamentale. Elle savre
utile plus tard, si la stratgie choue ou si la perte de poids nest pas suffisante.
Faire relever sur un carnet le dtail des repas pris pendant une semaine est un
outil de travail intressant. Il permet dvaluer avec le patient et de mettre le
doigt sur certaines anomalies. Une analyse de ce en quoi lalimentation diffre
de celle recommande par le Plan National Nutrition Sant est un canevas qui
permet de reprer des actions mettre en place (cf. Annexe 1 p. 66 :
Alimentation quilibre ). Ainsi, avec quelques exemples :
Le patient a une consommation de lipides importante. Rduire cette quantit
rduit les calories (cf. p. 51 quilibrer lalimentation).
Le patient se ressert ou est un gros mangeur (hyperphage). Diversifier les
repas et augmenter les aliments basse densit en nergie permettent de
rduire les calories (cf. Annexe 3 p. 68 : Le plat principal est trompeur ! et
Annexe 4 p. 69 : La densit nergtique et le concept de satisfaire sa
satit ). Cependant, assez souvent le patient le sait dj, mais ne parvient
pas mettre en place ces mesures. Cest alors que le recours aux confrres
dans le cadre dune ducation thrapeutique et/ou dune psychothrapie (le
plus souvent cognitive et comportementale) est utile (cf. p. 58 ducation thra-
peutique).
Les mmes remarques peuvent tre formules pour les patients qui grigno-
tent entre les repas.
Le patient consomme des calories alcooliques. Cest lobjet dinformations
sur lapport calorique reprsent par lalcool et dune ventuelle prise en
charge spcifique, sil sagit dune dpendance lalcool. Ceci ne sera pas
dvelopp ici (mais la t dans louvrage de la mme collection de D. Huas
et B. Rueff Abord clinique des malades de lalcool Springer diteur, 2005).
Rduire les quantits du plat principal permet de diminuer significativement
le nombre de calories (cf. Annexe 3 p. 68 : Le plat principal est trompeur ).
La littrature est pleine de stratgies vantant lefficacit de telle ou telle
alimentation (Atkins, Zone, Ornish, etc.). Il suffit de consulter quelques sites

54
LMENTS DE LA PRISE EN CHARGE DE LOBSIT

internet pour sen convaincre. Quelques mots pour aider les patients : les
rgimes hyperlipidiques et bas en glucides (type Atkins ) permettent en
6 mois de perdre du poids, aussi bien voire mieux quune alimentation quili-
bre rduite en calories. Cest vrai et cest prouv par des publications dans des
journaux scientifiques prestigieux ! Cest peut-tre aussi le cas dautres alimen-
tations base de tel ou tel ingrdient ou aliment. Les argumentaires scienti-
fiques qui justifient ces stratgies sont parfois valides, parfois apparaissent
farfelus. Il y deux rgles auxquelles on ne doit pas droger :
Le long terme. Si lobjectif du traitement est de rduire la masse grasse de faon
durable, il faudrait des valuations long terme des stratgies, ce que nous
navons pas (tableau I). Pour la dite de type Atkins , le bnfice apparent
6 mois nest plus tout fait prsent 12 mois. Nous nen connaissons pas
les raisons. Ce qui peut tre avanc (entres autres) est quune alimentation
hyperlipidique et pauvre en glucides (10-20 grammes par jour) est difficile
tenir car il faut tre trs vigilant pour consommer si peu de glucides. Il en va
peut-tre de mme pour de nombreuses stratgies, efficaces court terme,
mais qui ne seraient pas faciles tenir sur le long terme. dire vrai, cest aussi
le cas dune alimentation rduite en calories. Beaucoup defforts doivent
donc tre mis sur la prennit des changements de comportements, la ges-
tion des checs et les clefs des succs.
viter de senfermer dans une tour divoire : le modle de lalimentation propose
par le Plan National Nutrition Sant rsulte dun consensus dexperts et de
laccumulation de preuves scientifiques rigoureuses des effets favorables de
ce type dalimentation pour la sant. Cependant, des patients russissent par-
faitement maintenir leur poids avec des alimentations diffrentes. Nous
devons le reconnatre. Il nest pas de notre mission de mdecin ou de soi-
gnant de faire rentrer dans un schma normatif alimentaire tous les patients
qui nous consultent. Il nous faut donc seulement les conseiller pour rduire
lexcs de poids, en sassurant que les changements proposs ninduisent pas
de carences*, pas de troubles du comportement alimentaire et sont compa-
tibles avec une bonne sant long terme et une bonne qualit de vie (sociale
et familiale en particulier).

55
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBSE
Tableau I Trucs et astuces pour comprendre les essais cliniques.

Dans tous les essais, il faut un groupe contrle avec des mesures hygino-
dittiques. La perte de poids associe la prise du mdicament est donc en
sus de ce que lon peut attendre avec ces mesures.
Les mesures hygino-dittiques varient dun essai lautre. Cela doit tre
intgr dans la comparaison dun traitement un autre.
Le critre defficacit nest pas la perte de poids en kg ! En effet, il est plus
facile de perdre 5 kg quand le poids initial est de 100 kg que quand il est de
70 kg. Une approche reconnue est le nombre de patients ayant russi perdre
5 ou 10 % du poids initial.
Les rpondeurs et les non-rpondeurs. La perte de poids est maximale 6
mois de traitement et plafonne ou sattnue ensuite. Au cours de ces 6 mois,
environ la moiti de la perte est obtenue 6 semaines, et les trois quarts
12 semaines. Il est donc illusoire desprer un effet quand les sujets nont pas
rpondu 6 semaines !
Lefficacit du traitement au-del de 12 mois serait une information de haute
valeur ajoute qui nest pas toujours fournie.
De nombreux patients sont perdus de vue dans les essais portant sur la perte
de poids. La stratgie danalyse de ltude, incluant ou non une intention de
traiter, c'est--dire la totalit des patients entrs dans ltude, revus ou non, est
importante connatre.

Augmenter lactivit physique


La rduction de lactivit physique et la sdentarit sont des causes reconnues
de gain de poids.
Il faut donc analyser le comportement du patient dans ces deux dimensions. De
plus, il faut bien distinguer lactivit physique (les mouvements de la vie quo-
tidienne) et la pratique dun sport. Lactivit physique de nos aeux a t rduite
par la mcanisation (agricole et industrielle par exemple), lamlioration du
confort de vie (chauffage des maisons) et les quipements. Il y a ainsi une aug-
mentation de nombre dautomobiles par foyer et les jeunes adultes conduisent
plus tt. On estime quenviron 500 calories ne sont pas dpenses par cette
rduction dactivit physique. La sdentarit est la situation o lactivit phy-
sique est trs modeste. Ainsi, des personnes trs occupes, passant de nom-
breuses heures assises devant un cran ou en runion, sont sdentaires
pendant lessentiel de la journe.
Le gain de poids peut tre rduit si lactivit physique est augmente
de faon significative. En gnral, les patients obses sont peu sportifs et ont

56
LMENTS DE LA PRISE EN CHARGE DE LOBSIT

des difficults sastreindre une pratique sportive rgulire. Laccent est donc
mettre sur laugmentation de lactivit physique et la rduction de la sden-
tarit.
Le type dactivit physique importe (tableau II). Ainsi, la pratique
rgulire de la marche ou de la bicyclette rduit le poids dune personne,
quelle soit obse ou non, et la perte de tissu concerne la masse grasse sans
rduire la masse musculaire (ce que nous voulons). La pratique dexercice de
type en rsistance comme la musculation a moins deffet sur la masse
grasse.
Chez les patients obses, on peut esprer environ 200 grammes de perte de
poids par semaine (par rapport une personne qui ne changerait ni son alimen-
tation ni son activit physique), et environ 100 grammes par semaine de mieux que
par une modification isole de lalimentation. Cet effet est limit dans le temps
et le bnfice nest plus apparent aprs 6 mois. Cependant, ce qui est alors
perdu peut le rester pourvu que les changements de comportements soient
durables.
Le volume ou la dure dactivit quotidienne recommander se situe entre 30 et
45 minutes. La plupart des recommandations officielles sont de 30 minutes par
jour, la plupart des jours de la semaine, et ciblent lamlioration de la sant et des
facteurs de risques cardiovasculaires. Pour la prvention de la prise de poids avec
lge, environ 15 20 minutes de marche, soit 2 000 pas (mesurs au podomtre)
seraient suffisants. Chez un sujet obse, la consommation dnergie tant sup-
rieure, il faut environ 60 minutes dactivit physique quotidienne pour aider
induire une perte de poids, 80 minutes dactivit physique quotidienne pour ne
pas en reprendre aprs un rsultat satisfaisant. Les notions de long terme et de
persvrance sont soulignes par ces donnes qui ont t valides.

Tableau II Comment classer les activits physiques ?

Activit modre intense Activit modre

Course Sport peu intense


Raquettes Balade-marche
Vlo Bowling/golf
Nage Gymnastique douce
Gymnastique et danse intense Mnage
Sport intense
Travail physique
Musculation

57
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBSE

Le compromis de 30 45 minutes est donc lobjectif. Cependant, toute


augmentation de lactivit physique est bonne prendre et ne saurait tre ngli-
ge. Les stratgies pour faire augmenter lactivit physique et rduire la sden-
tarit participent de la dmarche dducation thrapeutique.

Prendre en charge les troubles du comportement alimentaire

La prise en charge de la restriction cognitive a t aborde dans le chapitre


Troubles du comportement alimentaire (p. 41), de mme que celle des
troubles type de compulsion.
Les boulimies vraies sont plutt du ressort du psychiatre, et le mde-
cin traitant ou spcialiste encadre lquilibre alimentaire.
La prvention des troubles du comportement alimentaire est sans
aucun doute du ressort des mdecins et soignants. En informant prcisment
sur les risques associs aux grandes pertes de poids, obtenues rapidement par
des stratgies de restriction calorique intense, nous pouvons esprer que des
stratgies bases sur le long terme soient prfres et soient finalement plus
efficaces.

Faire appel un service de soins de suite et de radaptation


et place de lducation thrapeutique

Selon les recommandations des socits savantes franaises, les tablissements


de radaptation nutritionnelle (service de soins de suite et de radaptation) ont
t identifis et leur intrt a t prcis dans les cas o :
la perte de poids doit tre obtenue rapidement pour des raisons somatiques
(par exemple, une perspective chirurgicale orthopdique) ;
des difficults psychologiques et/ou sociales rendent la prise en charge
ambulatoire difficile.
Ces recommandations prcisent que des sjours dans ces tablisse-
ments de soins ne peuvent pas tre considrs comme un projet thrapeutique
en soi mais doivent sintgrer dans un programme thrapeutique structur et
mdicalement justifi.
Le sjour en centre de radaptation nutritionnelle permet dintensifier
la prise en charge globale, pluri- et interdisciplinaire, base sur des programmes
dducation thrapeutiques reposant essentiellement sur une approche dit-
tique, physique et psychologique.

58
LMENTS DE LA PRISE EN CHARGE DE LOBSIT

Le dveloppement dune prise en charge base sur lducation thra-


peutique est essentiel car pour changer de comportement long terme, il ne
suffit pas de savoir mais il faut aussi savoir tre et savoir faire .
Il est donc fondamental de dvelopper, dans le cadre de ces hospitali-
sations, une coute particulire, une valuation des besoins du patient obse,
de son tat motionnel, de ses croyances, de son estime de soi ou encore de
son vcu de la maladie, dans le cadre de sa qualit de vie. Plusieurs dimensions
devront tre explores au cours de ces sjours, pour faciliter lapprentissage :
la dimension cognitive prenant en compte les connaissances, les croyances et
les conceptions du patient ainsi que les liens tablir entre les symptmes et
lhygine de vie ;
la dimension motionnelle en explorant le vcu de la maladie, la dimension
affective, laspect plaisir/frustration, la confiance en soi ;
la dimension infracognitive qui explore les raisonnements intimes habituels
du patient et ses rflexes de penses, en particulier frquemment chez le
patient obse, les penses ngatives ou destructrices, responsables de
troubles du comportement alimentaire mais aussi les objectifs souvent trop
importants, voire irralisables ;
la dimension mtacognitive qui amne le patient rflchir sur sa maladie et
limpact quelle a sur sa qualit de vie, son image de soi, son estime de soi.
Ces quatre dimensions sassociant aux principes de lentretien moti-
vationnel permettront de proposer aux patients un environnement psychop-
dagogique motivationnel (cf. Annexe 6 p. 72 : Entretien motivationnel ).
Le dveloppement de cette prise en charge ncessite bien sr une for-
mation importante des soignants lducation thrapeutique ainsi que des
locaux adapts, du matriel spcifique, une quipe mdicale et paramdicale
renforce et des programmes structurs et valus. Le patient sera confi par
son mdecin traitant ou par le spcialiste une unit connue, une quipe avec
laquelle il/elle entretient des liens, pour poursuivre laction engage, en milieu
libral ou hospitalier.

Traitements pharmacologiques
pour perdre du poids
Peu de molcules reconnues pour induire une perte de poids sont disponibles
sur le march franais, et seules deux ont lautorisation de mise sur le march
pour cette indication. Aucun de ces traitements nest pris en charge par les
caisses dassurance maladie, et le cot est la charge du patient. Ces molcules

59
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBSE

appartiennent principalement deux familles : les modulateurs des neurom-


diateurs centraux (dvelopps comme des antidpresseurs), et les inhibiteurs
des lipases digestives. La troisime classe est celle des antagonistes du systme
endocannabinode1. Certains autres traitements pharmacologiques ont pour
effet secondaire de rduire lapptit et sont parfois prescrits, il sagit de traite-
ment pour aider au sevrage tabagique (bupropion) ou dantipileptiques (topi-
ramate). Rappelons que certaines molcules parfois utilises (metformine,
benfluorex) ne sont pas rembourses dans ces indications, et que la pres-
cription dhormones thyrodiennes en dehors dune obsit associe une
hypothyrodie est une faute car cela expose des complications cardiovascu-
laires graves. La prescription dun traitement mdicamenteux (pour perdre du
poids) est associe une information du patient au sujet des mcanismes dac-
tion, de lefficacit attendue, et des effets secondaires. Ce chapitre dcrit sim-
plement ces aspects pour les substances autorises en France. Le tableau I a
donn quelques astuces pour dcrypter les articles lus dans la littrature ou les
informations provenant dautres sources.

Traitement toujours associ aux rgles hygino-dittiques

Dans les tudes validant leur efficacit, ces traitements sont toujours associs
des mesures hygino-dittiques. Leffet propre des traitements mdicamen-
teux sur le poids est donc en plus de celui des mesures hygino-dittiques.
Ces dernires varient considrablement entre les essais, et des pertes de poids
allant de 1 9 % du poids initial sont rapportes dans les groupes placebo.
Cela rend la comparaison entre les tudes trs difficiles et presque impossible
entre les diffrentes molcules. Dans la pratique, on ne peut concevoir un trai-
tement pharmacologique en faisant limpasse des mesures alimentaires et dac-
tivit physiques traites au chapitre prcdent.

Substances thrapeutiques utilises


Sibutramine

Cest un inhibiteur de la recapture de la srotonine et de la noradrnaline. Sa


prescription (entre 10 et 20 mg par jour) saccompagne dune diminution de
lapptit et dune augmentation de la dpense dnergie. La prescription initiale
est faite par le spcialiste et peut tre reconduite par le mdecin traitant.

1. Voir note 1 p. 39.

60
LMENTS DE LA PRISE EN CHARGE DE LOBSIT

Lefficacit par rapport au groupe placebo est une perte supplmentaire de 3


6 kg aprs 6 mois de traitement et de 4,5 kg supplmentaires 12 mois.
La prescription saccompagne chez les patients diabtiques dune
rduction de la glycmie et de lhmoglobine glyque. Aucun effet significatif
nest not sur la formule lipidique.
Les effets secondaires principaux sont une lvation modre de la
frquence cardiaque (en moyenne 4 battements par minute) et de la tension
artrielle (4-5 mmHg pour la tension systolique et 2-3 mmHg pour la tension
diastolique). Cest lobjet de la surveillance du traitement. Un essai sur des
patients haut risque cardiovasculaire est en cours. Des effets secondaires
srieux apparaissent chez 1,5 patient pour 1 000 patients traits.

Orlistat
Cest un inhibiteur des lipases digestives, rduisant la digestion et labsorption des
lipides alimentaires, de telle manire que 30 % environ des graisses ingres sont
retrouves dans les selles. La perte de poids est lie cet effet. La dose prescrire
est de 360 mg en 3 prises et la prescription initiale est faite par tout mdecin.
Lefficacit par rapport au groupe placebo est une perte supplmen-
taire de 2,6 kg aprs 6 mois de traitement et de 2,9 kg supplmentaires
12 mois (soit une perte moyenne totale de 8 kg 12 mois).
La prescription saccompagne chez les patients diabtiques dune
rduction de la glycmie et de lhmoglobine glyque. Un essai de prvention
sur 4 ans a montr une rduction significative de patients devenant diabtiques
dans une population risque de le devenir. Un effet favorable est not sur les
triglycrides et sur le LDL-cholestrol.
Les effets secondaires principaux sont dans la sphre digestive. Une
diarrhe (la diarrhe par statorrhe) est trs frquente (1,6 patient traiter pour
observer cet effet indsirable). Elle sestompe avec la rduction des lipides ali-
mentaires. Des flatulences sont notes (6,5 patients traiter pour observer lef-
fet), de mme que des douleurs abdominales et des troubles dyspeptiques (25
patients traiter pour observer leffet). Des effets secondaires srieux apparais-
sent chez trois patients pour 10 000 patients traits.

Rimonabant1
Cest le premier mdicament agissant sur le systme endocannabinode, rduisant
la prise alimentaire mais ayant aussi des actions favorables sur les facteurs de
1. Voir note 1 p. 39.

61
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBSE

risque (HDL-cholestrol, triglycrides et glycmie). Une partie de ces effets


mtaboliques est associe la perte de poids, une autre serait directement
induite par le mdicament.
La dose prescrire est de 20 mg en une prise et la prescription initiale
est faite par tout mdecin avec une ordonnance de mdicament dexception.
Dans certaines indications (chec dune monothrapie antidiabtique), le rimo-
nabant peut tre rembours dans le cadre de laffection de longue dure (ALD).
Lefficacit par rapport au groupe placebo est une perte supplmen-
taire de 5 6 kg au bout dun an. Par rapport au placebo, cela saccompagne
dune rduction du tour de taille de 5 6 cm de mieux, dune rduction sup-
plmentaire de 15 % des triglycrides et dune augmentation de 9 % du HDL-
cholestrol.
Les effets secondaires principaux sont dans la sphre neuropsychia-
trique et digestive. Des troubles dpressifs peuvent survenir mme chez les
patients sans facteur de risque de dpression. Cela apparat en gnral dans les
3 premiers mois de traitement. La dpression est une contre-indication com-
mencer ce traitement et une raison de larrter si elle survient plus tard. Les
troubles digestifs sont frquents sous forme de nauses, vomissements et diar-
rhe.

Usage des mdicaments


Pour ce qui nous concerne, les prescriptions mdicamenteuses sont
une aide prcieuse. Certes cela ne dispense pas des modifications de compor-
tement mais cela peut aider les mettre en place. Ainsi, lorlistat permet de
mieux reprer les lipides dans lalimentation puisque la statorrhe est la
consquence de leur consommation. La perte de poids induite est de nature
donner confiance au patient et le mettre dans des conditions psychologiques
plus favorables au changement parce quil russit. Les trois types de mdica-
ments peuvent tre prescrits de faon squentielle, sans preuve scientifique
puisque nous navons pas dtude de ce type.

Mthodes chirurgicales et endoscopiques


Recours la chirurgie bariatrique
La question la plus dlicate est : quand faire accder un patient la
stratgie chirurgicale, et surtout quand le pousser vers lventualit de cette
stratgie . Les fantastiques rsultats pondraux (que le patient na souvent pas
connus aussi durables avant cette stratgie), lamlioration indniable de la
qualit de vie (les patients disent souvent renatre) chez certains patients ne doi-

62
LMENTS DE LA PRISE EN CHARGE DE LOBSIT

vent pas nous faire croire que cest la solution toute les obsits. La premire rgle
est de bien connatre lquipe qui entoure le chirurgien, parce que cette prise
en charge ne sarrte pas quand le patient est opr, elle ne fait que commen-
cer. Il faut pouvoir adresser facilement un patient ses collgues devant une
complication aigu, une carence, le dbut dune grossesse. Peu de patients sont
oprs et lexprience individuelle est donc difficile acqurir. Il faut aussi
prendre le relais parce que les pertes de poids durables sont le fait de patients
qui changent leur comportement. Les recommandations au sujet des indica-
tions sont extrmement claires et il y a peu de place pour linterprtation. La
deuxime rgle est donc de bien les connatre pour ne pas faire natre de
lespoir chez des patients hors indications. Ensuite, si les stratgies prcdentes
ont chou, si la chirurgie est envisage, toute la dmarche va consister
conduire le patient prendre sa propre dcision. Il doit donc tre parfaitement
clair et inform pour choisir librement. Certains patients tireront bnfice de
la chirurgie sans lenvisager par eux-mmes. Le recours lavis dun collgue
expriment est alors bienvenu (voir la deuxime partie de louvrage).

Ballons intragastriques pour perdre du poids


Lide dinsrer un corps tranger dans lestomac comme thrapeutique chez
les patients obses fait suite lobservation de perte de poids chez les patients
porteurs de bzoards alimentaires. Les premiers rsultats obtenus dans les
annes 1980 ont t dcevants, mais de nouveaux matriaux sont disponibles
avec des tailles et des formes plus adaptes, et des matriaux plus rsistants.
Les dispositifs sont poss par voie endoscopique sous anesthsie locale pha-
rynge ou gnrale. Leur ablation au bout de 6 mois savre parfois difficile
techniquement.

Indications
La pose dun ballon intragastrique* est indique quand une perte de poids mrite
dtre obtenue court terme. En effet, ils ne peuvent pas tre conservs en
place au-del de 6 mois (sauf en placer un nouveau). Lindication est un IMC
suprieur 30 kg/m2. Ils sont contre-indiqus chez les patients non obses, les
femmes enceintes ou allaitant, les patients sous anticoagulants ou avec des
troubles spontans de lhmostase, et les patients atteints de maladie psychia-
trique non stabilise. Une contre-indication srieuse est constitue par les ano-
malies de lsophage et de lestomac (stnose sophagienne, varices
sophagiennes, toute anomalie constate par lendoscopiste le faisant prfrer

63
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBSE

sabstenir, ulcre gastrique, antcdent de chirurgie gastrique ou sopha-


gienne).

Rsultats obtenus

Les tudes ralises montrent des effets variables avec une perte de 27 48 %
de lexcs de poids* un an. Il faut noter que certaines tudes ne montrent
aucune perte de poids.
Les amliorations des comorbidits sont parallles la perte de poids
(diabte, HTA, anomalies hpatiques, anomalies lipidiques).

Complications

Les nauses et vomissements sont frquents (40 90 % des patients). Le taux


dsophagite par reflux est frquent, justifiant la prescription systmatique de
mdicaments antiscrtoires. Les autres complications sont mcaniques et
beaucoup moins frquentes (impaction du ballon au niveau du pylore, rupture
du ballon, perforation gastrique).

Reprise de poids
La reprise de poids est trs frquente. La perte de poids initiale est souvent
phmre et cela fait partie de lexprience des patients. Le soignant est alors
empathique*. Lcoute active permet de comprendre les raisons nonces de la
reprise de poids, et de chercher de nouvelles solutions (avec le patient et en uti-
lisant de nouveaux les outils dcrits ci-dessus) au besoin avec un entretien
motivationnel (cf. Annexe 6 p. 72).
Quelques facteurs simples sont les cls dun meilleur succs. Ces stra-
tgies sont beaucoup plus intenses que celles qui ont conduit la perte de
poids. Il est donc plus difficile de maintenir une perte de poids que de linitier.
Ainsi, dans une cohorte de patients amricains ayant maintenu une perte de
poids de plus de 13 kg au-del dun an, les quatre clefs sont :
une alimentation pauvre en lipides qui reprsentent 24 % de lnergie appor-
te. Ainsi, un homme de 80 kg dont 35 % de lalimentation sont faits de
lipides (apport suboptimal) consomme 109 grammes de lipides par jour. Pour
passer 24 %, il doit rduire sa consommation quotidienne 75 grammes,
ce qui est un rel effort ;
prendre un petit djeuner quotidien ;

64
LMENTS DE LA PRISE EN CHARGE DE LOBSIT

pratiquer une surveillance rgulire du poids (hebdomadaire et non quoti-


dienne), de lalimentation et de lactivit physique (podomtre) ;
pratiquer une activit physique de 60 minutes dintensit modre.

Traiter les causes spcifiques


Ces traitements ne seront pas abords ici, mais il est vident que la recherche
dune cause au dbut de la prise en charge participe de la possibilit de rduire
le poids en la traitant. Ainsi, si un mdicament est identifi comme cause pro-
bable de la prise de poids, la discussion de sa substitution est une stratgie th-
rapeutique.

Traiter les comorbidits


Ces traitements ne sont pas abords ici et ont t voqus aux chapitres prc-
dents (Maladies et consquences associes lobsit et Obsit et diabte : des relations
intimes). Il est essentiel de traiter les comorbidits en mme temps que la prise en charge
du poids. Le cas chant, si la perte de poids corrige la ou les comorbidits, le
traitement pourra tre allg.

Dans la pratique, il faut retenir que la prise en charge de lobsit


est complique et comporte au moins trois volets. Le premier est
de traiter efficacement les maladies associes, indpendamment
du rsultat pondral. Le deuxime est de favoriser un change-
ment de comportement en utilisant de nombreux outils. Le troi-
sime est de grer les checs de perte de poids.

65
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBSE

Annexe 1
Alimentation quilibre. Cet quilibre est bas sur les
recommandations du Plan National Nutrition Sant.

1. 3 repas et 1 2 collations par jour.


2. 5 parts de fruits et lgumes par jour. Pour y parvenir le plus facilement, il
faut un fruit par repas. Alors il est assez facile dintroduire une part de
lgumes et de crudits, lors du djeuner et/ou du dner. Un fruit lors
dune collation permet daugmenter le nombre de parts.
3. Des fculents chaque repas. Du pain au petit-djeuner et avec les
lgumes, soit du riz soit des ptes soit de la semoule soit de la pomme de
terre lors dun repas principal.
4. Lapport de protines par la viande rouge est une source de fer. La viande
ou le poisson ou les ufs ne sont ncessaires quune fois par jour. Les
lgumineuses (haricots blancs, pois, lentilles, etc.) sont une autre source
de protines.
5. Leau est la seule boisson indispensable. Le vin peut tre consomm rai-
sonnablement (2 3 verres par jour au maximum).
6. Les laitages apportent le calcium. Le fromage et le beurre apportent aussi
une quantit significative de lipides. Les yaourts et fromages blancs
apportent trs peu de lipides, et des protines. Les eaux de boisson peu-
vent tre une source de calcium.

Une ide de la taille des parts recommandes :


Une part de viande comme la paume de la main (sans les doigts)
La valeur dun poing de fculents cuits
La valeur des deux mains en panier pour les lgumes.

66
LMENTS DE LA PRISE EN CHARGE DE LOBSIT

Annexe 2
Composition classique des repas.

Petit djeuner :
Une boisson chaude
Du pain ou des crales
Un laitage
Un fruit ou un jus de fruit
Djeuner
Une entre (crudits, salade)
Un plat principal viande et lgumes et/ou fculents
Un laitage
Un fruit
Dner
Une entre (crudits, salade, soupe)
Un plat sans viande (lgumes ou fculent)
Un laitage
Un fruit
Collations
Pain et laitage ou fruit

67
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBSE

Annexe 3
Le plat principal est trompeur !

Recette (plat principal) : cuisse de poulet aux pches, avec une part de
semoule.
Ingrdients : Une cuisse de poulet, 1 pche, 1 cuillre soupe de sucre, un
demi-verre de vinaigre balsamique, 60 g de semoule crue, beurre, sel
(cf. tableau III).
Prparation : Cuire le poulet au four sans ajouter de graisse. Rserver au
chaud. Pocher la pche, la dnoyauter et la peler. La cuire 8 minutes au
beurre et la pole. Rserver au chaud. Prparer la semoule avec
10 grammes de beurre. Mlanger le jus de cuisson des pches et du poulet,
ajouter le sucre et le vinaigre, rduire de moiti. Napper de cette sauce.
Analyse : Cest vraiment bon ; jen prendrais bien une deuxime part !
Lapport calorique total est de 720 calories environ, cf. tableau III) dont
presque un tiers vient de la prparation (sucre, beurre, vinaigre). Les propor-
tions ne sont pas gargantuesques.
En ne consommant que ce plat principal, il se peut que jaie encore faim et
que je me resserve. Lavantage dun repas avec crudits (100 g de carottes et
huile), avec un yaourt et un fruit, cest dapporter en tout 200 calories de
plus pour un volume important. Les sensations de satit vont fonctionner
et je vais pouvoir rduire la quantit du plat principal. Noter quapporter du
pain (1 petite tartine, 20 grammes, et 40 calories) a le mme effet et ne fait
pas grossir (sauf en grande quantit : 1 baguette de 200 g gale 400 calories).

Conclusion : Le plat unique peut conduire prendre beaucoup de calories, sur-


tout si je me ressers ! Un repas complet quilibr type Plan National Nutrition
Sant permet de limiter la densit calorique, de satisfaire la sensation de satit
et dapporter les micronutriments* par les fruits et lgumes.

68
LMENTS DE LA PRISE EN CHARGE DE LOBSIT
Tableau III Calories des ingrdients du plat principal.

Poids Calories
dans la portion

Cuisse de poulet 200 g avec les os 250


Une pche 40
Semoule 60 g avant cuisson 210
Sucre 1 cuillre soupe environ 20 g 80
Beurre 20 g 140
Vinaigre 1/2 verre = environ 50 g 1,5
Carottes rpes 100 g 40
Huile 1/2 cuillre = environ 5 g 50
Yaourt nature 125 mL 65
Fruit pomme 40

Total calories 916,5

Annexe 4
La densit nergtique
et le concept de satisfaire sa satit.

La plupart des patients qui essaient de perdre du poids le font par une adap-
tation de leurs apports en nergie (en rduisant les calories) en contraignant
les quantits daliments et les volumes de liquides consomms. Cela les
conduit manger des quantits inhabituellement rduites, avoir faim, et
tre insatisfait de ne pas profiter des plaisirs de manger. Cette sensation de
faim et de privation les conduit presque invitablement craquer et man-
ger les aliments qui manquent, avec au minimum pour consquence une
reprise de poids.
Lapproche densit nergtique de lalimentation implique de com-
prendre comment la composition des aliments influence les sensations
(satit, apptit) et le sentiment de satisfaction. Il est possible de consom-
mer des aliments et donc de choisir une alimentation qui satisfasse lapp-
tit, et provoque une perte de poids, sans compter les calories de manire
obsessionnelle. Cela suppose de connatre quels aliments rduisent lapp-
tit et/ou provoquent la satit.

69
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBSE

Cette approche est utile pour reconditionner la faon de salimenter et navi-


guer au large des aliments risque de consommation leve. Elle utilise des
principes de base simples, fonds sur les connaissances de la composition
en macronutriments (glucides, lipides et protines), et de la densit en ner-
gie des aliments et de leurs influences sur la satit et la faim.
La composition en macronutriments et la densit nergtique : la den-
sit nergtique est la quantit de calorie par unit de poids daliment
consomm.
Un gramme de lipides apporte 9 calories. Ainsi, 10 grammes dhuile
(1 cuillre) apportent 90 calories, mais 10 grammes de beurre napportent
que 70 calories, parce quil y a environ 80 % de lipides dans le beurre.
Cest encore plus vrai pour les aliments avec les glucides et les protines.
Ainsi, 10 grammes de pain apportent 20 calories (1/2 tranche, 50 % de glu-
cides dans le pain), 10 grammes de ptes cuites apportent 8 calories (1 petite
cuillre soupe, 20 % de glucides dans les ptes cuites) et un 10 grammes
de lgumes verts napportent que 2 calories (5 % de glucides dans les hari-
cots). Pour la viande maigre (filet de buf), qui comporte environ 20 % de
protines et 5 % de lipides, lapport calorique est de 15 calories par
10 grammes.
Il apparat donc que plus les aliments sont riches en lipides et plus ils sont
denses en nergie ; plus ils sont riches en eau et moins ils sont denses en
nergie. Cela vaut bien sr pour les aliments non prpars ; la prparation
culinaire modifie la densit en nergie du plat prpar. Plus lapport de calo-
ries est important et plus il est difficile de ne pas en stocker !
Les macronutriments nentranent pas la mme satisfaction et la mme sen-
sation de satit aprs leur consommation. Les protines exercent le plus
fort effet sur la satit, en la stimulant, suivis dans lordre par les glucides,
et enfin les lipides. Les fibres auraient un effet favorable sur la satit. Donc,
alors que les lipides sont les nutriments les plus denses en nergie, ils sont
aussi ceux qui ont le moindre effet sur la satit.

En slectionnant plus daliments peu denses en nergie, il est donc possible de


rduire la densit en nergie sans modifier la quantit daliments consomms
(en volume ou en gramme daliments), dans lobjectif de maintenir une satit
leve. Cest une des cls de cette stratgie densit nergtique de lalimenta-
tion , que daugmenter la quantit daliments consomms, mais de ceux
faible densit nergtique.

70
LMENTS DE LA PRISE EN CHARGE DE LOBSIT

Annexe 5
La balance calorique.

Le corps humain ne se limite pas une chaudire, mais nchappe pas aux
principes de thermodynamique. Ainsi, un excs de calories manges de
faon chronique conduit un stockage sous forme de masse grasse. En
effet, les calories (lnergie) ne peuvent tre dtruites et ne se dissiperont pas
seules. De la mme faon, un dfaut chronique en calories conduit puiser
dans les rserves de masse grasse et perdre du poids.
Ce dfaut de calories peut tre obtenu soit par une rduction des calo-
ries entrantes (par lalimentation), soit par une augmentation des calo-
ries sortantes (les dpenses dnergie), soit en combinant les deux.
Les calories entrantes sont dpendantes de la nature des aliments consom-
ms (cf. Annexe 4).
Les dpenses en calories quotidiennes sont pour les deux tiers ce quil faut
pour le mtabolisme de base (faire fonctionner les organes et le corps au
repos, de lordre de 25 calories par kg), une faible proportion pour mtabo-
liser les aliments (environ 250 calories par jour) et le reste pour bouger. On
ne sait pas augmenter la dpense nergtique de repos de faon durable et
sans consquence pour la sant. On ne peut pas esprer augmenter les
dpenses pour le mtabolisme des aliments de telle faon que cela entrane
une perte de poids significative. On peut parfois augmenter la dpense
dnergie pour bouger en augmentant son activit physique spontane, en
rduisant sa sdentarit , ou en sengageant dans un programme dexer-
cice physique.

71
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBSE

Annexe 6
Entretien motivationnel.

Les objectifs et les outils de lentretien motivationnel :


Lambivalence comporte une part de dni, cest pour cela quil faut conduire
le patient ce quil la formule. Cest aussi une balance de dcisions, je
ferais bien, mais je ne peux pas . Il y a donc des avantages ne pas faire, et
des inconvnients au changement. De mme, il y aurait des avantages
faire et des inconvnients ne pas faire.
Cest cette balance que le patient doit tablir, et que le thrapeute doit aider
faire pencher de plus en plus en faveur du changement. On peut saider de
questions simples, voire de simuler des chelles visuelles analogiques : Sur
une chelle de 1 10, o 10 est la plus note la plus haute, combien va-
luez-vous votre capacit atteindre cet objectif (celui propos par le
patient) ? . Supposons que 6 est la rponse, pourquoi 6 et pourquoi pas 8,
de quoi auriez-vous besoin pour crire 8 ou 10 ? Cest le propos dautres
questions ouvertes pour chercher et renforcer les motivations personnelles.
Alain Golay nous donne quelques trucs personnels.
Pas le 50/50, mais la rgle du 80/20. Nous ne sommes pas parfaits mais ambiva-
lents : 50/50. Autorisons 20 % dobjectifs moins bien contrls, mais 80 % de
contrle (russite).
Jappelle un ami ! Il faut trois soutiens, celui du patient, celui du thrapeute et un
troisime. Attention aux saboteurs !
Joker : choisissons des alarmes (carton rouge, drapeau rouge, feu rouge). Une alarme
gale un joker ; attention pas plus de 3 alarmes dans une priode choisie.

couter la musique interne du patient et son ambivalence :


Le tango est limage illustrant le concept dvelopp par Alain Golay, qui a beau-
coup travaill sur lducation thrapeutique. Il faudrait couter la musique
interne du patient, pour entendre et respecter le rythme de celui-ci, pour
alternativement conduire, guider, tre guid.
Lentretien motivationnel est une mthode centre sur le patient pour laider
trouver les ressources qui augmenteront sa motivation intrinsque et des
solutions son ambivalence.
Lambivalence, cest : Docteur, je sais ce quil faut faire, mais je ne le fais
pas . Inutile alors de rpter les mmes messages de faon assourdis-
sante. Il faudrait gnrer lautonomie, aider tre efficace, partager les res-

72
LMENTS DE LA PRISE EN CHARGE DE LOBSIT

ponsabilits. Pour cela, il est ncessaire que le patient mette le doigt sur la
ralit de son ambivalence.
Des attitudes adaptes sont requises de la part du thrapeute.
Le rfrent doit avoir une autorit reconnue. Je danse avec vous, jaccepte de
vous approcher, vous acceptez que je vous guide, jaccepte en retour que
vous influenciez notre ballet.
L'empathie* est requise car pour accepter daccepter (de reconnatre) son
ambivalence, le patient a besoin dtre entendu, davoir un cho. Le mde-
cin nargumente pas, ne dispute pas, il dit oui, mais , pas non . Le
patient qui tourne autour de penses ngatives a besoin de confiance et
dacceptation sans condition de ce quil dit. Le thrapeute est indpen-
dant, accepte que le patient aille son chemin, le sien, quil grandisse son
rythme. Lempathie est une attitude, ouverte, chaleureuse, respectueuse.
L'coute : Les questions sont ouvertes, le patient est encourag sexpri-
mer. Lcoute est active, le thrapeute, sans faire le perroquet, sassure
quil a compris et donne confiance au patient qui entend quil est compris.
Il faut reformuler : les questions recherchent les motivations et les inten-
tions changer.
Lencouragement : Le thrapeute est un supporter de son patient. Si le
patient tait un champion, un athlte qui devrait se dpasser, y aurait-il
une difficult lencourager ? Cherchons le succs (pas la dfaite), valori-
sons-le, mme quand cest un petit pas
Parler des erreurs non pour les sanctionner, mais pour apprendre, Vous
faites ainsi, quand vous tes dans de telles circonstances, pouvez-vous
envisager une autre solution ? .

73
CAS
PARTICULIERS

Quelques situations o le poids peut augmenter sont analyses ici, sans aller
forcment jusqu lobsit, ou sans que les patients soient obses avant lv-
nement. La gestion de laugmentation du poids ou la perte de poids se ralise
avec les outils dcrits prcdemment.

Mnopause
La priode primnopausique est un motif de consultations et de demande de
conseils autours du poids et des transformations du corps. La carence hormo-
nale en progestatifs et en strognes favorise :
une prise de poids relle, le plus souvent modeste mais trs variable dune
femme lautre ;
laugmentation de la masse grasse, surtout au niveau priviscral (mesure
par le tour de taille, cf. p. 13, Comment dfinir lobsit lexamen clinique) ;
une acclration de la perte naturelle de masse musculaire qui survient avec
lavance en ge.
La primnopause est aussi une phase o la consommation alimen-
taire a tendance diminuer. Lactivit physique se rduit et cest cette moindre
dpense dnergie qui explique la prise de poids. Lutilisation des graisses pour
fabriquer de lnergie a tendance se rduire, favorisant le stockage.

75
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBSE

En pratique, en dehors du traitement hormonal dont lindication nest


pas discuter ici, la meilleure stratgie est probablement prventive :
rendre comptent les patients en acceptant la ralit de ces transformations
et en donnant des explications rationnelles ;
favoriser lactivit physique car cest bien le mcanisme de prise de poids sur
lequel agir. Cela permet de prvenir une partie de la perte de masse muscu-
laire, et cela permet de stimuler loxydation des lipides ;
la restriction calorique nest surement pas favoriser dans un contexte o la
consommation alimentaire nest pas augmente (sauf cas particulier dune
patiente qui dirait manger plus ou diffremment) ;
attention : la demande sur le poids peut cacher des demandes dautre nature
sur la fminit, la perte de la possibilit de maternit ;
attention aussi la frquence des carences en vitamine D, qui augmente avec
lge et qui est plus importante chez les femmes obses. Ne pas hsiter sup-
plmenter en calcium et en vitamine D, surtout chez les femmes qui ne sex-
posent pas au soleil.

Contraception
La femme obse a moins recours la contraception que la femme mince.
Pourtant, la possibilit de grossesse non dsire existe.

lments pour guider le choix de la contraception


Des modifications hormonales existent chez les femmes obses. Il y a dune part
une production augmente dstrognes, partir du tissu adipeux, et une
moindre scrtion de progestrone en cas de trouble de lovulation. Cette
hyperstrognie entrane une hyperplasie de lendomtre, et favorise les
troubles de lovulation. Ces troubles sont aussi favoriss par lhyperandrog-
nie, qui est frquente.
Il faut aussi prendre en compte le risque thromboembolique (thrombose
veineuse et embolie pulmonaire) qui est li lIMC et multipli par deux envi-
ron. La contraception orale majore ce risque de faon importante (multipli
par 10).
Le risque carcinologique de base est augment (cf. p. 21, Maladies et cons-
quences associes lobsit).

76
CAS PARTICULIERS

Les dsordres mtaboliques sont plus frquents chez les femmes obses.
Cependant, les stroprogestatifs ne modifient pas la glycmie.
Lthynilstradiol et les stroprogestatifs augmentent le HDL-cholestrol (et
ainsi le cholestrol total), et les triglycrides. Ds que les triglycrides sont
suprieurs 4 g/L, ou que le LDL-cholestrol est suprieur 2,2 g/L (ou 1,6 g/L
sil y a deux facteurs de risque), il y a contre-indication la prescription des
stroprogestatifs.
Lefficacit de la contraception est moindre chez une femme obse. Il y a
peut-tre des raisons socio-conomiques, voire de compliance, mais des causes
biologiques sont suspectes. Les mdicaments inducteurs enzymatiques doi-
vent tre reprs.
La prise de poids est une crainte des patientes. La contraception orale
(stroprogestative) na pas fait la preuve de sa responsabilit dans les essais cli-
niques, pourtant lexprience clinique est que certaines femmes se plaignent de
prise de poids au dbut de la contraception. Les implants sous-cutans sont
associs une prise de poids. Parmi les macroprogestatifs, seul lactate de
mdroxyprogestrone a fait la preuve de son potentiel de stimulation de lap-
ptit et de prise de poids.

En pratique
La contraception stroprogestative nest pas une contre-indication en soi,
sauf sil y a des antcdents thromboemboliques ou un mauvais tat veineux,
et sil y a dautres facteurs de risque dvnements cardiovasculaires. Cela
suppose un examen gyncologique, et une recherche de cancer du sein, de
surveiller le poids et les paramtres mtaboliques. La contraception est inter-
rompue en cas dvnement nouveau exposant au risque embolique (immo-
bilisation et chirurgie). Rechercher systmatiquement les inducteurs
enzymatiques. On utilisera une pilule de deuxime gnration. Les stropro-
gestatifs de troisime gnration (contenant dsogestrel, gestodne, ou nor-
gestimate) peuvent tre rservs aux femmes avec une hyperandrognie
clinique. Un dispositif intra-utrin peut tre discut.
Chez une femme avec un syndrome des ovaires polykystiques, on peut pro-
poser un progestatif antiandrognique (type actate de cyprotrone). Alors,
lassociation un strogne naturel est discute car ce progestatif est antigo-
nadotrope, induit un hypogonadisme, avec ces risques osseux.
Chez une femme avec des facteurs de risque vasculaire (diabte, dyslipid-
mie, HTA, ou antcdent thrombo-embolique), le choix est entre un micro-
progestatif, un macroprogestatif (plutt la chlormadinone), ou un dispositif

77
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBSE

intra-utrin. En cas dantcdent artriel, la prudence et un avis spcialis


sont recommands. Une lvation de la tension artrielle survient chez 5 %
des femmes sous stroprogestatifs. Si une HTA nest pas contrle ou com-
plique dune atteinte dorgane cela devient une contre-indication.
Chez les femmes multipares sans dsir de grossesse, la contraception par dis-
positif intra-utrin est la plus indique.

En pratique, la grossesse peut tre programme chez la femme


obse, elle doit ltre chez la femme diabtique obse.
Le bilan de dpart doit tre encore plus rigoureux que chez la
femme de poids normal.
Une surveillance doit tre accrue (carcinologique et surtout bio-
logique) chez les femmes avec obsit mtabolique .
Une discussion bien argumente de la prescription est nces-
saire.

Prise de poids et arrt du tabagisme


Larrt du tabagisme est recommand cause des nombreux effets de sa
consommation sur la sant. De nombreux freins sont identifis pour ne pas
arrter de fumer parmi lesquels la prise de poids est le plus souvent cit.
La prise de poids larrt du tabagisme est relle, en moyenne de 3
4 kg dans les grandes sries, mais est en fait extrmement variable dun indi-
vidu lautre, pouvant atteindre plus de 10 kg. Parmi les facteurs prdictifs de
limportance de la prise de poids sont le jeune ge, lappartenance un milieu
socio-conomique peu favoris et lintensit de la consommation de tabac. Un
facteur gntique semble participer.
Les mcanismes de leffet de la nicotine sur la rgulation du poids
sont un potentiel anorexigne central, une augmentation de la dpense dner-
gie, et lassociation avec une certaine augmentation de lactivit physique.
larrt du tabagisme, les patients voient leur apptit augmenter, leur activit

78
CAS PARTICULIERS

physique tendre diminuer ; alors que la dpense dnergie diminue. Ces fac-
teurs suffisent induire un gain de poids.
Linformation des patients (mcanisme et ralit de la prise de poids)
aide motiver les changements du comportement (augmenter son activit phy-
sique pour compenser). Lalimentation peut tre un peu restreinte pour prve-
nir sans cumuler les deux frustrations (manger et fumer), et selon les mmes
rgles qunonces plus haut (cf. p. 49 lments de la prise en charge de lobsit).
La plupart des quipes recourent au moins une consultation dittique, alors
que les thrapies cognitivo-comportementales peuvent avoir un impact mixte
(comportement de fumeur et modifier son comportement pour ne pas prendre
de poids). Les substituts nicotiniques ont une efficacit dmontre dans la pr-
vention du gain de poids. Le rimonabant prescrit 20 mg par jour (dose habi-
tuelle) prvient en partie la prise de poids, et permet une perte de poids larrt
du tabagisme chez le patient obse1. Les nouvelles molcules prescrites pour le
sevrage (bupropion ou varnicline) ont une efficacit dmontre dans la pr-
vention du gain de poids.
Au total et en pratique, insistons sur linformation et la prvention, sur
les modifications de lacticit physique surtout, alors que la prescription dun
traitement mdicamenteux peut aider.

Dans la pratique, il faut retenir que la gestion de certaines situations


frquentes et particulires tient autant de la prvention de la prise de
poids que de la correction du poids gagn chez des patients qui ntaient
pas toujours obses avant. Ainsi, la mnopause, la grossesse et la contra-
ception mritent dinformer les patientes des vrais risques de prise de
poids et de favoriser des changements de comportement. Larrt du taba-
gisme doit tre accompagn de mesures de prvention de la prise de
poids.

1. Voir note 1 p. 39.

79
PATIENT OBSE
CANDIDAT
LA CHIRURGIE

Dans des circonstances bien prcises (obsit majeure, rsis-


tante, ne rpondant plus aux mesures que nous venons
dnumrer) se pose la question de la chirurgie de lobsit,
discipline nouvelle et complexe que nous allons traiter de
manire spare. Cette sparation est cependant artificielle,
car il existe une continuit obligatoire entre les disciplines
mdicales et chirurgicales, le succs dune intervention
reposant trs largement sur la coopration avec le patient et
entre mdecins.

81
LE PATIENT OBSE
CANDIDAT LA
CHIRURGIE

Devant un patient obse, la dmarche qui peut le conduire consulter en chi-


rurgie de lobsit est assez simple, car trs encadre. Le discours quil faut tenir
est que cette prise en charge est globale, non exclusive dune mthode en par-
ticulier. La chirurgie relve de plusieurs options, elle nest elle-mme ni urgente
ni oblige et, surtout, elle ninterviendra jamais avant une valuation rigou-
reuse et une slection qui nimplique pas de laisser les patients exclus au
bord de la route !

Qui oprer ?

Le bon candidat la chirurgie est un patient que le mdecin traitant connat de


longue date, dont le surpoids est install depuis plusieurs annes, qui a souvent
tout essay (et a fait face de plus en plus de dceptions), et qui exprime
son souhait dun traitement radical, pour lequel il sest dj document ou a t
renseign par un proche. Ds lors, le rle du mdecin est de lorienter, lui don-
ner les principaux lments dinformation, vrifier sa motivation et sa propen-

83
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBSE

sion se soumettre un suivi. Il doit aussi parfois canaliser lenthousiasme de


son patient.

Une double notion de gravit :


le poids et lIMC ; les comorbidits
La premire notion toute simple est le poids rapport la taille, cest--dire lin-
dex de masse corporelle ou IMC. Un patient qui a plus de 40 kg/m2 est ligible
pour la chirurgie, ou bien entre 35 40 si existent dj des maladies lies au
poids ou comorbidits. Cela dfinit prcisment lobsit morbide (un
terme encore trs usit bien que contest).
Ces critres sont stricts, car ils ont fait lobjet dun consensus scienti-
fique et de recommandations qui sont, en France, opposables par les orga-
nismes payeurs (il y a ncessit dune dmarche mdico-administrative :
lentente pralable).
Le patient doit tre majeur, motiv et sengager pour un suivi mdical
et nutritionnel rgulier.
Est-ce dire quen dehors de ce cadre il ny a pas de discussion ? Non,
car la dcision de chirurgie de lobsit est minemment individuelle. Il y a
certes des recommandations, mais en 2008 on ne choisit pas la chirurgie
pour un patient obse donn comme on choisit un traitement dans dautres
maladies comme le cancer. Ceci pose donc la question trs dbattue : existe-
t-il de bons et de mauvais candidats et en particulier doit-on slection-
ner les volontaires ou bien proposer la chirurgie tout obse morbide ins-
tall ? Comment analyser la motivation ? Trs souvent, les hommes, pourtant
minoritaires (et de loin : un sur cinq seulement !), ont pour but principal lam-
lioration et la sauvegarde de leur sant, alors que les femmes privilgient la
qualit de vie, lestime de soi, laspect esthtique, etc. Mais les motivations
sont en gnral intriques, et il nappartient pas au mdecin de les juger, mais
surtout de reprer le moment o le projet sera parvenu maturit, car trop pr-
coce ou trop force , la chirurgie expose aux dconvenues.

84
LE PATIENT OBSE CANDIDAT LA CHIRURGIE

Qui ne pas oprer ?


Il existe des indications problme , le plus souvent rcuses mais trs dis-
cutes : les adolescents, les sujets gs, et les patients avec poids insuffisants.
La chirurgie des mineurs est ce jour non autorise en France, sauf dans
le cadre de protocoles de recherche (en milieu hospitalo-universitaire), bien que
testes dans de nombreux pays avec des rsultats acceptables et un dbat sur
la technique employer. Faut-il opter pour la moins agressive, la plus efficace
ou la plus prenne ?
Les patients de plus de 70 ans ne sont pas oprs en gnral. Cest une
notion fluctuante, car le seuil tait plutt de 55-60 ans il y a quelques annes
mais il faut surtout apprcier lge physiologique, le ressenti du handicap, la
gravit des maladies associes et le dsir de lentourage.
Les petits IMC posent un double problme. Dune part, pour les
indications limites que sont les patients avec IMC comprise entre 35 et 40, il
faut trier les maladies associes qui rendront acceptable lindication de chirur-
gie. Cest facile dans certains cas bien rpertoris, comme lhypertension art-
rielle et le diabte, cest plus difficile dans des situations la marge que sont les
douleurs osto-articulaires chroniques, mais non invalidantes, et sans lsion
authentifie, les lumbagos et gonalgies, laugmentation limite des lipides san-
guins sans traitement ncessaire, les antcdents de pr-diabte ou de diabte
survenu lors dune grossesse, etc. Il est sans doute prfrable de faire patienter
ces derniers patients, mais, quon le regrette ou non, cest parfois le mdecin
conseil de lassurance maladie qui tranchera ! Dautre part, et de manire plus
thorique, on discute dtendre les indications des patients avec IMC de
moins de 35 dans des cas plus rares comme le syndrome mtabolique rebelle
au traitement mdical, en sappuyant en particulier sur les rsultats exprimen-
taux et cliniques authentifis comme la rmission du diabte de type 2 avec les
interventions de court-circuit digestif. Cest davantage un dbat scientifique
que pratique, et de telles indications sont exceptionnelles en 2008.
Dautres maladies sont des contre-indications videntes : cancer en
phase de traitement ou voluant (mais un cancer en rmission nen est pas
une), alcoolisme ou toute dpendance aux drogues, tat psychiatrique non
compens (dpression profonde, psychose). Dautres sont relatives et deman-
dent un examen trs prudent, au cas par cas. Quelques exemples : une jeune
femme qui prsente une sclrose en plaques stabilise, avec prise de poids aprs
corticothrapie rebelle aux rgimes ; un patient porteur dune greffe dorgane

85
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBSE

ou candidat celle-ci, du rein par exemple ; un patient multi-opr de labdo-


men et porteur de volumineuses ventrations non traitables sans perte de
poids, etc.

Quand ?
Lobsit doit tre installe depuis plus de 5 ans et les mthodes de perte de
poids non chirurgicales doivent avoir montr leur inefficacit. Une phase de
prparation est toutefois indispensable. Certains considrent que la chirurgie
tant la seule mthode efficace de traitement de lobsit, lindication opra-
toire ne doit pas tre retarde. Ils ont tort ! Au contraire, il y a plutt consen-
sus pour dire que la chirurgie nest quune tape dans une prise en charge de
long terme.
Il existe des situations urgentes si les maladies associes menacent
la vie court terme, mais le plus souvent on doit prendre le temps de prparer
le patient : les recommandations proposent entre 6 et 12 mois de suivi prop-
ratoire, ce qui est aussi loccasion dapprcier la motivation du patient. Il est
une manire plus librale dinterprter ce dlai, sur laquelle un consensus
rcent a pu tre trouv : la prise en charge dittique cumule doit tre dun an,
mais elle peut avoir t tale dans le temps Il nest alors pas strictement
ncessaire de mettre tout candidat sur une liste dattente dune anne. Bien que
le message passe parfois difficilement, un tel dlai est cependant dans le
meilleur intrt du patient : ladhsion au bilan propratoire et la rgularit des
consultations tmoignent de ladhsion au projet, laquelle est essentielle pour
le suivi postopratoire et permet le succs. Autre solution de compromis : on
peut tenir compte du poids maximum du patient, condition quil soit docu-
ment, et non du poids actuel.
Dans ce contexte, les configurations se dclinent de manire trs
variable et crent autant de difficults et parfois de dilemmes pour le dcideur.
Prenons deux exemples contradictoires.

Exemple 1
Un homme de 45 ans, obse depuis 15 ans 120 kg pour 1,60 m (IMC = 47),
consulte pour chirurgie bariatrique. Cest un artisan, qui ne dispose que de peu
de temps libre et a cess toute activit physique en dehors de son travail, et se

86
LE PATIENT OBSE CANDIDAT LA CHIRURGIE

sent de plus en plus gn et essouffl. Il sest renseign et possde lide bien


ancre que seule la chirurgie lui sera utile, mais il avoue ne pas vouloir faire de
rgime car il sait que ce sera sans effet , et du reste na jamais consult dans
ce but. Il est hypertendu trait depuis 8 mois, mais une biologie rcente est nor-
male. Il est surtout hyperphagique et a une consommation modre dalcool.
A priori la rponse sera : oui, vous bnficierez probablement de la chirurgie
mais pas tout de suite. Quelques semaines, mieux quelques mois de prise en
charge pour au moins rguler vos apports alimentaires, tablir et vrifier un
rythme et une varit dans les repas, vous y prpareront et la rendront beau-
coup plus efficace.

Exemple 2
Une jeune femme de 32 ans, sans antcdent particulier, est en surpoids depuis
ladolescence, et aujourdhui obse 97 kg pour 1,65 m (IMC = 35,6). Elle a
fait de multiples rgimes et a eu des prises en charge dittiques le plus sou-
vent bien conduites, avec un effet yoyo. Lexamen mdical est normal, ainsi
quune prise de sang rcente. Deux de ses amies ont t opres il y a deux ans
et sont enchantes du rsultat. Elle dsire tre opre rapidement. La rponse
sera probablement : non pour le moment Certes vous obtiendriez court
terme une perte de poids, mais la balance risque/bnfice ne penche pas en
faveur de la chirurgie ; noubliez pas les effets secondaires long terme, ils ne
seront pas compenss par une stabilisation un poids probablement pas
autant diminu que vous lauriez souhait !

Que faire avec les patients


qui ne peuvent pas bnficier
de la chirurgie ?
On doit convaincre un patient parfois du car il se faisait par des proches
une ide souvent idale des rsultats de la chirurgie que le refus de celle-ci
nest pas une punition, mais une chance ! Ce refus peut ne pas tre dfinitif (il
lest mme rarement) si par exemple la dure de suivi a t insuffisante, et dans
cette optique le temps perdu est en fait gagn car il sera le gage de meilleurs

87
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBSE

rsultats. Surtout, il peut et doit tre loccasion de diversifier loffre thrapeu-


tique comme explique dans les prcdents chapitres. Si la plupart des deman-
deurs ont limpression davoir tout fait , ce nest que rarement le cas en
ralit

O ?
Vers quel praticien ?
La notion actuelle dquipe multidisciplinaire a rendu un peu caduque cette
question. Le patient est pris en charge par plusieurs spcialistes, dont les avis
doivent concourir pour poser lindication. Le plus souvent, lquipe est identi-
fie par le chirurgien bariatrique, et cest lui que sadressent ou que sont
adresss la plupart des patients. En pratique cependant, il est tout fait conce-
vable de le confier dabord un endocrinologue ou un nutritionniste au fait des
indications et de la prparation avant la chirurgie. Les spcialits concernes
sont mdicales et paramdicales : il faut le souligner, car il est souvent possible
et mme souhaitable que le relais du psychiatre soit pris par le psychologue,
celui du nutritionniste par le ditticien, etc.
Seuls les avis de lendocrinologue-nutritionniste et du mdecin psy-
chiatre sont requis au plan rglementaire, mais celui dautres spcialistes peut
savrer indispensable en fonction des pathologies associes (rhumatologue ou
orthopdiste, cardiologue, pneumologue, etc.).
Il faut insister auprs du patient sur le fait que la premire prise de
contact, quel que soit le praticien auquel il a affaire, nest que le dbut dun
processus qui dbouchera ventuellement sur une intervention, et que cette
dernire ne constitue quune tape (certes majeure) de la prise en charge.
Reste un problme difficile, minemment fluctuant et dbattu : faut-
il, ce stade, conseiller une intervention plutt quune autre ? Faut-il, ds lors,
slectionner le chirurgien ? La rponse ces deux questions (et sagissant
toujours dun patient candidat une premire intervention) est : probablement
pas ! En effet, tous ne sont pas daccord sur ce choix, certains restant fidles
un seul type dintervention, quitte changer en cas dchec (cf. p. 99 Quels sont
les grands types dopration en chirurgie de lobsit ?), et dautres ont une palette
quils proposent en fonction de critres variables (prsence ou non dun dia-
bte, ge, degr dIMC, etc.). Il est prudent alors de ne pas prendre parti, tout

88
LE PATIENT OBSE CANDIDAT LA CHIRURGIE

en insistant sur la possibilit et, mme le devoir, pour le patient et son entou-
rage de se documenter le plus en dtail possible sur ce choix et ses cons-
quences.

Dans quel tablissement hospitalier ?


Cest une question qui est loin dtre secondaire. Il existe des normes exigibles
de tout centre qui prend en charge les obses (lits et tables dopration adap-
ts, personnel form en particulier en anesthsie). Une unit de soins inten-
sifs ou de ranimation est souhaitable, ainsi que la disponibilit de lquipe
multidisciplinaire voque. Pour les anneaux gastriques, un accs facile la
salle de radiologie est trs recommand. Dans la pratique, il nexiste aucune
raison pour discriminer tablissements privs et publics sur ces plans. La majo-
rit des praticiens ont pris lhabitude de travailler en rseau, et une approche de
runions de concertation polydisciplinaire (RCP) se dveloppe sur le modle
des runions de cancrologie pour la dcision thrapeutique, la prise en charge
et la mise en uvre du suivi.

Qui assurera le suivi ?


A priori la rponse est simple : les membres de cette mme quipe multidisci-
plinaire. partir de ce contrat initial , le mdecin traitant est galement
membre de droit de lquipe. Bien quil ne soit pas responsable des rsultats de
la procdure, il peut trs bien soit rester observateur et nassumer que son rle
en dlivrant les conseils et les soins ordinaires, soit acqurir des comptences
en matire de suivi et de conseil alimentaire. Plus proche du patient et ayant
acquis des connaissances sur les incidents de la technique utilise et les
mesures de prvention moyenne et longue chance, il est souvent le premier
consult et sera alors mme de le conseiller et, le cas chant, de le diriger
vers lquipe spcialise.
Ceci amne enfin la question dlicate de lobligation de suivi et de
lengagement du patient envers lquipe de soins. Il est naturel de lexiger du
patient lorsquil dbute les dmarches en vue de la chirurgie et il laccepte en
gnral volontiers. Mais il ne sert rien de se le cacher, tous ne le respecteront
pas. Le refus ultrieur de ce suivi ou mme le nomadisme mdical ne sont pas
passible dune quelconque sanction ! Il ne faut pas sous-estimer la volont dun
patient et ne pas le blmer de lacunes dans le suivi dont on peut en rgle sac-
commoder. En revanche, on peut et lon doit tre plus rigoureux lorsquun
patient exigera une rintervention qui peut paratre de complaisance pour un

89
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBSE

problme technique, alors que, dans lintervalle ayant prcd cet chec relatif,
il na pas pris sa part des efforts faire.

La simplicit du choix de la chirurgie chez un obse est vidente si


lon tient compte des critres officiels : IMC suprieur 40 ou compris
entre 35 et 40 avec comorbidits, obsit installe depuis au moins 5 ans
et ayant fait lobjet dune prise en charge dittique depuis un an.
Cette simplicit nest quapparente car il est de multiples situations
particulires, et de plus, contrairement dautres maladies, il ny a ni obli-
gation ni urgence la chirurgie.
Lencadrement du patient obse et le partage des tches au sein dun
rseau multidisciplinaire ne se sont pas installs pour freiner une solution
thrapeutique, mais pour en assurer le succs long terme. Sans la sur-
estimer, ladhsion au projet chirurgical est la contribution ncessaire du
patient : il faut, si possible, sen assurer avant dentreprendre les
dmarches en vue de la chirurgie.

90
POURQUOI ET
POUR QUI
LA CHIRURGIE
BARIATRIQUE
EXISTE-T-ELLE ?

Pourquoi oprer un obse ?


Face un patient obse, comment justifier un geste opratoire qui a pour seul
objet une altration plus ou moins grave ou artificielle du circuit digestif
alors que lon a affaire un problme complexe, multifactoriel, qui dpasse de
beaucoup la discussion des techniques opratoires ? Le message faire passer
est simplement celui du service rendu, en dpit du caractre quelque peu aber-
rant den tre venu une solution chirurgicale.
Il faut bien faire le constat que la sant publique et lducation ne par-
viennent pas diminuer les cohortes dadolescents et dadultes obses et que
les dittiques daujourdhui peinent tout autant le russir de manire
durable. Cest dans ce contexte que la chirurgie de lobsit, aprs bien des

91
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBSE

batailles, et aussi une certaine forme dautocritique, est parvenue gagner une
respectabilit dans le traitement des obses les plus svres. Elle a t aide en
cela par la notion de comorbidits, qui tmoignent de la gravit de lobsit.
Ces maladies sont favorises par le surpoids, et corollairement sont amliores
lorsque lon parvient le rduire dans la dure.

Le traitement dun handicap


et un gage de rinsertion

Le patient atteint dobsit svre est victime de freins vidents dans sa vie pro-
fessionnelle, familiale et amicale, sportive et de loisir, affective ce qui, surtout
sil est jeune, compromet son insertion : cela contrebalance prcisment le
jugement sur lagressivit de la chirurgie. Il est non moins clair que la vie aprs
la chirurgie ne sera pas simple non plus, rythme par les alas du travail, les
grossesses, les changements plus ou moins importants de la situation fami-
liale ; sy sajoute maintenant un suivi mdical auquel le patient ntait pas
habitu et quil va parfois rejeter, souhaitant oublier sa condition et tourner la
page.

Largument de la psychologie
et de la qualit de vie

Lobse souffre dun handicap psychologique et dune dtrioration de limage


et de lestime de soi. La plupart des enqutes psychologiques ont montr une
amlioration de ces troubles avec la perte de poids. Il faut se garder toutefois
de toute simplification. Tous les troubles de lhumeur ne sont pas significative-
ment amliors par la chirurgie : si on observe un rsultat spectaculaire au
cours de la premire anne, une sorte divresse de lamaigrissement, une part
de cet effet est perdue ensuite. Il faut aussi reconnatre la survenue ventuelle
dune forme de dstabilisation psychologique, certains oprs acceptant
mal leur opration et ses consquences, reprenant du poids, ayant des

92
POURQUOI ET POUR QUI LA CHIRURGIE BARIATRIQUE EXISTE-T-ELLE ?

troubles fonctionnels, parfois retournant une alimentation compulsive avec


angoisse. Enfin, la persistance dune dysmorphophobie nest pas rare en dpit
dune perte de poids importante : le sujet ne se reconnat plus dans la glace,
certaines parties de son corps lui paraissent trs dformes, etc.
Le mieux-tre est cependant un rsultat tangible de la chirurgie : les
scores de qualit de vie samliorent paralllement la perte de poids. On a
montr quune perte de poids de 10 % seulement, maintenue pendant 10 ans,
tait suffisante pour lamliorer significativement.

Troubles du comportement
alimentaire
des degrs trs divers, ils sont toujours prsents : hyperphagie pendant les
repas, grignotages, consommation impulsive et rapide (binge eating) ce qui
renforce largument dune prparation en vue de la chirurgie, car oprer sans
avoir matris ces comportements naurait gure de sens. Ils contre-indiquent
rarement le geste opratoire, sauf la boulimie vraie qui est exceptionnelle chez
les obses (car elle saccompagne de vomissements volontaires). Ces troubles
sont parfois mal rguls aprs la chirurgie et peuvent saggraver, voire appa-
ratre alors quils ntaient que latents : on a montr la frquence de la consom-
mation excessive de sucrs (sweet eaters) aprs les techniques restrictives, et
parfois la survenue dune authentique anorexie qui peut tre proccupante.

Un gain desprance de vie probable


Il est prsent dmontr quune perte de poids importante et durable prolonge
la vie des obses les plus svres, ceci tant li lamlioration des facteurs de
risques lis lobsit. Selon ltude sudoise SOS , la chirurgie permet ainsi
de rduire de faon significative la mortalit 10 ans dans un groupe opr
compar un groupe similaire non opr.

93
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBSE

Amlioration (et gurison parfois)


de maladies associes
Toutes ne sont pas places sur la mme ligne de dpart, et il y a des contro-
verses, mais on sentend pour tablir un lien avec lobsit, par exemple celui du
syndrome mtabolique , qui regroupe diabte et hyperlipidmie (cf. supra).
Autre sujet de dbat, certaines interventions paraissent plus efficaces que
dautres, au moins moyen terme ; cest le cas semble-t-il du bypass* (mot
anglais signifiant court-circuit), qui amliore le diabte de manire plus specta-
culaire que la chirurgie restrictive*, au point que des audacieux envisagent une chi-
rurgie mtabolique* qui serait applicable y compris des obses modrs !

Maladies certainement amliores


Pathologies osto-articulaires
Elles sont rapidement soulages par le simple effet poids sur les genoux, les
chevilles et les hanches, sur la colonne dorsolombaire. Ceci contribue viter
ou parfois rendre plus facile les gestes dostotomie, de remplacement pro-
thtique, etc.

Diabte
Les patients diabtiques de type 2, obses, et mme les personnes pr-diab-
tiques sont de trs bons candidats potentiels la chirurgie bariatrique. Il nest
pas rare que les patients puissent abandonner leur traitement et que la glyc-
mie se normalise. Cest un enjeu capital quand on connat lvolution irrver-
sible vers linsulinodpendance et surtout la svrit des consquences long
terme de la microangiopathie dgnrative, laquelle sinstalle trs tt dans la
vie du diabtique.

Apnes du sommeil et autres troubles respiratoires


Le syndrome dapnes obstructives du sommeil est trs frquent (40 90 %)
dans lobsit massive. Aussi est-il recommand de le rechercher avant la chi-
rurgie. Il est souvent mal dpist, mais pourrait tre en partie responsable de la
surmortalit lie lobsit. La chirurgie bariatrique peut en permettre la guri-
son dans prs de neuf cas sur dix, et amliore de faon trs significative la vigi-
lance et le score de somnolence. Une diminution modre du poids, de lordre

94
POURQUOI ET POUR QUI LA CHIRURGIE BARIATRIQUE EXISTE-T-ELLE ?

de 10 %, peut dailleurs suffire, rendant moins souvent ncessaire lappa-


reillage nocturne par pression positive continue, voire permettant de le suppri-
mer.

Hypertension artrielle
Les effets sur celle-ci sont indniables (ce qui amliore encore le risque cardio-
vasculaire), mais moins spectaculaires que dans dautres maladies, le traitement
devant souvent tre poursuivi.

Maladies empches
Elles sont plus discutables car caches dans une certaine mesure, mais les effets
sont indniables en termes en sant publique.

Maladies cardiovasculaires
Lamlioration long terme est mdie par celle du diabte : chaque augmen-
tation d1 mmol de la glycmie tant associe une augmentation significative
de la mortalit de 8 %, on conoit les bnfices inverses. On souligne de mme
le rle des lipides sanguins circulants : les triglycrides (diminus aprs chirur-
gie), le HDL-cholestrol (augment), et le LDL-cholestrol (diminu, effet plus
discutable). Les tudes long terme montrent ainsi une diminution des acci-
dents de thrombose coronarienne cardiaque et, dans une moindre mesure, des
accidents vasculaires crbraux.

Statose hpatique et statohpatite mtabolique


Ce sont des complications trs frquentes de lobsit (85 % si obsit mas-
sive) qui peuvent voluer vers la fibrose (plus de 30 % des cas), et mme la cir-
rhose. Les anomalies du bilan hpatique font partie du syndrome mtabolique.
La chirurgie bariatrique permet damliorer et parfois de normaliser le taux de
transaminases.

Cancers
Certaines tumeurs sont favorises par lobsit (sein, utrus, clon, etc.) et il est
probable que la perte de poids durable en diminue lincidence, comme lont
montr certaines tudes.

95
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBSE

Rsultats sur la perte de poids

Bien quils soient au premier plan des questions des patients, il est logique de
les traiter aprs les effets sur les maladies associes, car cest bien sur ces der-
nires que lon doit juger la chirurgie in fine. Cela tant, la corrlation entre
lamlioration des comorbidits (ou leur ventuelle raggravation) est bien cor-
rle, avec des nuances, la courbe de poids. On apprcie actuellement les
rsultats de la chirurgie en fonction du pourcentage de perte dexcs de poids*
obtenue, cet excs tant dfini par rapport un poids idal, lequel est lui-mme
dfini par rapport aux tables de la Life Insurance Company ou bien sa mesure,
selon lindice dfini prcdemment, ou plus simplement par un IMC de 25
On peut plus rigoureusement prfrer la mesure de lexcs dIMC , tandis
que du point de vue endocrinologique, cest plus volontiers le pourcentage de
poids perdu qui est pris en compte !
Les rsultats sont considrs comme bons partir de 50 % de perte
dexcs de poids, ce que toutes les techniques disponibles parviennent rali-
ser lhorizon des 5 ans postopratoires en moyenne, avec une prime pour le
bypass (de 5 10 %) et logiquement pour la chirurgie de malabsorption, cette
dernire tant la seule certainement maintenir ces rsultats au-del de 10 ans.
Les rsultats sont considrs comme mauvais en de de 25 % de
perte dexcs de poids, et ouvrent la discussion dlicate des rinterventions :
Pour quels patients ? Quel type de chirurgie et avec quels risques ? quel
moment ? Seule une fraction de ces candidats la chirurgie de seconde intention*
sera finalement prise en compte, ce qui souligne encore la ncessit du support
dittique long terme.
Le chirurgien reste souvent troubl par la chronicit de la maladie-
obsit chez un grand nombre, sinon la majorit des patients. Mme aprs plu-
sieurs annes, ceux-ci prsentent une forme de dpendance la chirurgie ,
qui aboutit parfois des reprises de poids spectaculaires lorsque lopration a
chou au plan technique, par exemple si lon a d retirer pour complication
un anneau gastrique.

96
POURQUOI ET POUR QUI LA CHIRURGIE BARIATRIQUE EXISTE-T-ELLE ?

Pour en savoir plus :


La chirurgie a-t-elle fait ses preuves ?
De nombreuses tudes (sries comparatives et multicentriques, mta-analyses)
sont venues tayer au fil des ans les bons rsultats de la chirurgie bariatrique,
achevant de convaincre la plupart des mdecins.
Parachevant ce travail de longue haleine, ltude sudoise prospective
SOS (Swedish Obese Subjects) a apport la preuve des bnfices long terme
de la chirurgie. Il faut en rappeler les donnes, uniques en leur genre : elles ont
port sur les rsultats 10 ans et au-del. Elles ont comport deux cohortes de
patients, et ont analys les morbidits compares des groupes de patients op-
rs ou non. La qualit de vie et la perte de poids ont t significativement am-
liores dans le groupe opr. Les rsultats (incidence et rgression des
maladies) taient favorables concernant le diabte, mais peu ou pas sur lhyper-
cholestrolmie et lhypertension. Par ailleurs, le taux de mortalit totale a t
rduit de 24,6 % dans le groupe chirurgical et le taux de mortalit ajust sur les
facteurs de risque de 31,6 %.
Il est aujourdhui important de souligner que les techniques chirurgi-
cales ont atteint lobjectif dune moindre morbi-mortalit. En particulier et
sagissant de la chirurgie de premire intention, toutes les procdures ont lieu
a priori par lapproche laparoscopique et non plus par voie ouverte. Enfin, il
existe des perspectives pour un abord encore moins invasif, qui pourrait tre
purement endoscopique (cf. p. 127 Quelles perspectives futures pour la chirurgie
bariatrique ?).

Lobsit morbide est un handicap en soi et le gage dune mau-


vaise qualit de vie, mais surtout trane avec elle une cohorte de
maladies et de probabilit de maladies qui diminuent lesprance
de vie. La chirurgie a pour but dinverser cette pente.
Le succs de la chirurgie bariatrique repose sur un double pari :
la diminution de la morbi-mortalit des obses, la fiabilit des
procdures. 

97
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBSE

Ce pari a t finalement gagn grce aux apports techniques


quont t la diffusion de la laparoscopie et lapprentissage et
lefficacit des techniques opratoires. On dispose maintenant
dun bon niveau de preuve du bnfice quont tir les patients de
ces traitements, apport par les tudes internationales, en parti-
culier ltude sudoise SOS .

98
QUELS SONT LES
GRANDS TYPES
DOPRATIONS EN
CHIRURGIE DE
LOBSIT ?

Les interventions restrictives,


les interventions malabsorptives
et les autres
Comment est ne la chirurgie de lobsit ?
Bref historique
La chirurgie de lobsit est ne dans le contexte particulier des tats ruraux des
tats-Unis dans les annes dabondance alimentaire de laprs-guerre, lorsque
apparurent des obses extrmes dont les complications mdicales ne pou-
vaient tre prises en charge faute dquipement adquat, ni mdical, ni chirur-

99
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBSE

gical. Le court-circuit jjuno-ilal a t la premire intervention propose, et


reste le modle des interventions dites malabsorptives. Malheureusement, les
rsultats spectaculaires sur le poids ne tardaient pas se doubler de complica-
tions non moins spectaculaires, carentielles surtout, qui ont conduit une rvi-
sion radicale ds le milieu des annes 1960.
Ds cette premire poque pionnire, on acceptait donc que les effets
secondaires de lobsit justifient un traitement agressif dans les formes les
plus graves (IMC suprieur 40 kg/m2). Pourtant, il aura fallu plusieurs dcen-
nies pour que les diverses procdures chirurgicales soient acceptes par la com-
munaut mdicale dans son ensemble, puis par le public. On peut considrer
que le pas essentiel a t franchi lorsque les techniques les plus communes
(anneau modulable, puis bypass gastrique) ont t effectues avec un mini-
mum de complications, puis reproductibles grande chelle. Le mrite de cet
acquis revient surtout lapproche laparoscopique ou mini-invasive* : la rvo-
lution qua t celle-ci dans presque tous les domaines de la chirurgie est deve-
nue particulirement prcieuse, sagissant des obses chez qui la nocivit
potentielle dune laparotomie est trs prononce sur les plans respiratoire, car-
diovasculaire et gnral.

Un distinguo fondateur
En 2008, les chirurgiens bariatriques vivent toujours sous la sparation histo-
rique chirurgie restrictive/chirurgie malabsorptive. La premire est base sur
la seule diminution autoritaire des apports alimentaires, la seconde, comme
laffirme son plus minent promoteur, litalien Nicola Scopinaro, fait le travail
toute seule pour le patient , lequel peut ingrer volont puisque labsorption
calorique est entrave par le biais dun nouveau montage digestif savant.
Les interventions restrictives peuvent cependant tre contournes, par
exemple par le biais dune alimentation sucre ou des habitudes de grignotage.
Les interventions malabsorptives ont des consquences adverses, que
la plupart des chirurgiens trouvent encore prohibitives : une supplmentation
vie et un risque carentiel potentiellement gravissime, notamment en calcium,
vitamines et protines.
La restriction implique donc une discipline quasi militaire au patient,
ainsi quun encadrement psychologique et dittique qui, seul, en garantit le

100
QUELS SONT LES GRANDS TYPES DOPRATIONS EN CHIRURGIE DE LOBSIT ?

succs long terme. Pass un dlai de 5 10 ans, le temps a fait son uvre et
les stratgies volontaires ou involontaires de contournement ont opr : une
reprise de poids au moins partielle est quasi inluctable si le patient na pas
adopt dautres habitudes alimentaires, ce qui est malheureusement commun.
Ce qui conduit Nicola Scopinaro dclarer ses opposants, non sans
malice : Si vous tes satisfaits dune perte de poids temporaire pour vos
patients, alors oui, vous navez aucun besoin de la malabsorption ! .
Entre ces deux options, les praticiens oscillent selon les modes ou leur
exprience. Aux tats-Unis, la forte proportion de super-super-obses (IMC
de plus de 60 kg/m2) incite prsent beaucoup de chirurgiens proposer une
malabsorption light , que lon appelle le duodenal switch (cf. infra).
Mais cette sparation est aussi quelque peu artificielle car, par
exemple, on ne sait pas rellement dcrire le bypass gastrique cet gard : il est
un peu des deux et un peu autre chose, certains de ses mcanismes restant
dcouvrir !... et il nexiste pas dintervention qui ne puisse faire tat dune com-
posante restrictive au moins initialement.

La restriction aujourdhui :
une opration historique
et une opration star
Gastroplastie verticale calibre
Elle a longtemps t lintervention la plus simple et elle ralise un excellent
compromis entre des rsultats satisfaisants moyen terme (avec un recul de
5 ans) et un confort alimentaire correct. Si elle est loin dtre condamne, elle
est prsent passe de mode malgr sa faisabilit sous clioscopie. En effet, le
matriel quelle utilise (agrafage* linaire dlimitant une poche gastrique sup-
rieure, anneau de striction en bas de lagrafage de sorte calibrer la poche)
est de facto disqualifi par usure aprs un certain temps. De plus, elle ne permet
pas de modulation, sauf rintervenir chirurgicalement : la poche a une taille
dtermine, mme si elle augmente en volume avec le temps, et lanneau nest
pas modulable.
Elle pourrait trouver une seconde jeunesse si elle tait ralisable par
voie purement endoscopique grce aux recherches en cours (fig. 2).

101
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBSE

Fig. 2 - Gastroplastie verticale calibre.

Anneau modulable
Il reprsente, malgr des critiques lies au matriel prothtique, lopration
phare en Europe, et celle qui a permis, la fin des annes 1990, une explosion
de la chirurgie bariatrique, car cest la premire qui a t possible par cliosco-
pie sur une large chelle, le bnfice en tant trs accru chez les obses par rap-
port lapproche ouverte, par laparotomie. Trs simple, reproductible, souple
dans son emploi quotidien, elle fait face avec la maturit la probabilit
dchec long terme et donc place les chirurgiens devant les nombreux
dilemmes de maintenance ou de rinterventions du fait de glissements (ou
slippages en anglais), mot usuel dans les articles rdigs dans cette langue, ro-
sion* travers la paroi gastrique, intolrance alimentaire, dilatation de lsophage*.
La modulation du calibre de la poche gastrique par les ajustements*, les gon-
flages ou dgonflages de lanneau (le plus souvent sous contrle radiologique)
peut ainsi savrer un avantage dcisif tout comme un handicap sur la dure.
Ces critiques ne lempchent pas de demeurer le premier choix de la
vaste majorit des patients et des oprateurs en 2008 (fig. 3).

102
QUELS SONT LES GRANDS TYPES DOPRATIONS EN CHIRURGIE DE LOBSIT ?

Fig. 3 - Anneau gastrique modulable.

Un gold standard inusable :


le bypass gastrique
Daspect compliqu et un peu mutilant , le bypass est en fait lopration la
plus apprcie dans le monde (fig. 4). Lobjectif est la fois restrictif au moins
initialement (une petite poche gastrique), malabsorptif (car il y a exclusion
dune proportion de grle suprieure ou gale 2 m), et entro-hormonal, ce
dernier effet tant complexe et encore discut, mais expliquant probablement
une action spcifique de gurison du diabte.
La technique combine donc la cration dune petite poche gastrique,
une section complte de lestomac et une anastomose* entre la poche et lintes-
tin grle (jjunum), ce qui aboutit bien un court-circuit de la majeure partie
de lestomac et de ses scrtions, ainsi que de celle des scrtions biliaires et
pancratiques : la nourriture ingre qui passe directement dans lanse
intestinale* dite alimentaire ne se trouve pas au contact de ces scrtions sur
une longueur de lordre de 1,50 m. Les rsultats moyen terme sont meilleurs
dans la littrature que ceux de lanneau, et le confort alimentaire certainement

103
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBSE

Fig. 4 - Bypass gastro-jjunal. En plus de la poche gastrique, on a ainsi cr un


tube jjunal o les aliments reoivent de faon asynchrone les scrtions bilio-
pancratiques, ce qui cre une malabsorption.

suprieur. Cela a toutefois un prix : un plus grand nombre de complications


court terme (hmorragie, abcs et fistule), et une interruption dfinitive du cir-
cuit digestif. Cependant, linaccessibilit de lestomac court-circuit lendo-
scopie et au transit baryt est pallie par les investigations par scanner, IRM, ou
dautres moyens (endoscopies opratoires ou bien avec instrumentation sp-
ciale). Dautre part, le caractre irrversible de lintervention nest que relatif et
des rinterventions sont possibles. Enfin, les cas de lsions sur estomac exclu
(cancer) sont rares.
En France, cette technique progresse car est venu le temps des dcep-
tions lies lanneau, maintenant que le recul a atteint le moyen voire le long
terme chez certains patients.

104
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QUELS SONT LES GRANDS TYPES DOPRATIONS EN CHIRURGIE DE LOBSIT ?

La malabsorption :
des interventions dlicates ne pas
mettre entre toutes les mains !
La technique associe une gastrectomie de taille variable, avec un court-circuit
diffrent du bypass gastro-jjunal dcrit plus haut : lanse alimentaire et surtout
lanse bilio-pancratique sont beaucoup plus longues, tout se jouant dans
lanse dite commune qui entrane une malabsorption srieuse lorsquelle est
infrieure 70 cm (figs. 5 et 6).

Fig. 5 - Bypass bilio-pancratique (Scopinaro).

105
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBSE

Fig. 6 - Bypass bilio-pancratique avec duodenal switch.

La malabsorption est actuellement peu pratique dans sa version ini-


tiale (Scopinaro), mais elle a du succs, surtout aux tats-Unis, sous une forme
light dite duodenal switch , o lestomac est prserv dans sa continuit,
et lanse dite commune est allonge. Comme le montrent ces figures, les ali-
ments parcourent dabord un long chemin (2,50 m !) sans entrer en contact
avec les scrtions biliaires et pancratiques, ce qui explique une malabsorp-
tion des graisses dont linconvnient est, dune part, une diarrhe graisseuse et
malodorante (par pullulation microbienne), dautre part la malabsorption des
protines, des vitamines, calcium, etc. imposant une surveillance et des suppl-
ments vie. Aussi est-elle rejete par la majorit des chirurgiens en France,
mme si indniablement elle offre les meilleurs rsultats en termes de rduc-
tion du poids 10 ans et au-del. Il est en revanche intressant de constater un

106
QUELS SONT LES GRANDS TYPES DOPRATIONS EN CHIRURGIE DE LOBSIT ?

regain de succs de cette mthode aux tats-Unis, o le bypass standard a


vieilli avec quelques insatisfactions !

Dautres possibilits pour simplifier


(ou compliquer) les choix
La sleeve gastrectomie ou rsection de lestomac verticale, en manchette
(fig. 7), est loption intermdiaire aujourdhui en vogue, et repose sur un
simple agrafage linaire longitudinal de lestomac crant un tube de 150 cm3
environ, avec ablation du fundus. Initialement, elle tait conue comme la
premire tape du duodenal switch , mais tend sautonomiser dans les
choix actuels. Elle cumule beaucoup davantages thoriques, mais aussi des
interrogations. Elle fait certes appel une restriction alimentaire, mais des fac-
teurs hormonaux (ghrline) joueraient un rle. Certains auteurs en font une
intervention vocation universelle, car elle vite le matriel prothtique dun
anneau par exemple et elle offre une certaine simplicit technique. Toutefois,
une incertitude demeure quant leffet sur le poids long terme du fait dune
ventuelle re-dilatation du tube gastrique.

Fig. 7 - Sleeve gastrectomie.

107
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBSE

Les autres voies concernent la recherche clinique (pacemaker gas-


trique, techniques endoscopiques, etc.) et sont abordes plus loin (cf. p. 127
Quelles perspectives pour la chirurgie bariatrique ?).

La chirurgie de lobsit a pour objectif soit dimposer une res-


triction alimentaire, soit dentraner une malabsorption alimen-
taire lie une modification du circuit digestif portant surtout sur
lintestin grle. Son inconvnient est une diarrhe et le risque de
carences en particulier protique et en vitamines liposolubles.
La restriction type anneau modulable, trs populaire, est un
mcanisme simple qui agit en rduisant le volume des repas.
Cependant, le patient peut le contourner long terme en tri-
chant sur la qualit de son alimentation, par exemple liquide et
sucre, au dtriment des lgumes et protines. Elle est galement
assure par des interventions de type gastroplastie calibre avec
agrafage et sleeve gastrectomie.
La malabsorption de type bypass bilio-pancratique, rarement
pratique en France, impose une surveillance mtabolique rigou-
reuse vie, mais offre les meilleurs rsultats pondraux long
terme.
Le bypass gastro-jjunal se situe mi-chemin, tant pour les
mcanismes en jeu que pour la dangerosit . Il est cependant
considr comme lintervention de rfrence dans le monde.

108
LE PATIENT OBSE
APRS CHIRURGIE
BARIATRIQUE

Les oprs bariatriques sont parmi nous ! Rassurons-nous : nul crainte avoir.
En France, 17 000 patients sont oprs chaque anne, et subissent une grande
varit dinterventions ou de rinterventions. Leur suivi est encadr et loffre de
soins est en principe suffisante pour prendre en charge les problmes postop-
ratoires, sil le faut dans un lieu loign de lquipe mdicale qui a assur le
suivi initial. Nanmoins, des questions se posent tout au long du parcours
mdical de ces patients pour lesquelles des connaissances gnrales doivent
tre partages par tous les professionnels de sant : doit-on instaurer une sur-
veillance spcifique ? Existe-t-il des urgences dans la prise en charge des com-
plications ? Quelles prcautions prendre lorsque un opr bariatrique doit subir
dautres examens ou interventions ? Quand et comment soccuper des
squelles dermo-cutanes inesthtiques ?
Le partage du suivi est souhaitable entre lquipe bariatrique et le
mdecin traitant. En pratique toutefois, la co-responsabilit nest que relative
car le centre de chirurgie qui a ralis le geste initial a le devoir de contrler les
suites long terme. Les difficults peuvent rsulter du fait que le patient a pu
dmnager, ou lorsque, dlibrment, il ne sastreint pas rgulirement aux
visites requises.

109
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBSE

Comment manger
aprs une chirurgie de lobsit ?
Connatre la dittique prcise dun patient qui a subi une chirurgie bariatrique
peut sembler compliqu. En fait, quelques rgles simples permettent de don-
ner les conseils les plus importants et de grer la plupart des situations. La pre-
mire est quun opr doit grosso modo respecter les mmes consignes que tout
autre obse sur le plan qualitatif, et certainement quantitatif plus tard, les carts
tant tout autant tolrables jusqu un certain degr. La seconde rgle est que,
hormis certains dtails, il ny a pas de diffrence fondamentale pour la plupart
des interventions pratiques en France en 2008, pourvu que nexiste pas de
complication spcifique, entranant par exemple une dnutrition secondaire.

Consignes de dpart
Un rgime dittique type a t propos lopr. Il nest quindicatif concer-
nant lanneau car ce dernier nest en rgle pas gonfl durant plusieurs semaines.
Il est toutefois utile de prendre demble de bonnes habitudes qui seront utiles
lorsque le dispositif sera ajust sa pleine capacit : fractionner au dbut les
prises alimentaires en 4 ou 5 petits repas, ne pas boire deau pendant les repas,
mixer ou mouliner le jambon, la viande ou le poisson de faon obtenir une
consistance semi-liquide ou tendre . Voici un exemple :
matin : caf, un laitage (yaourt nature) et une biscotte ;
10 h : une demi-compote ;
midi : 40-60 g de jambon mix, 3 cuillres soupe de lgumes verts mixs,
un verre de jus de fruit ;
16 h : un fromage blanc, une tranche de pain ;
soir : une pure de pommes de terre, 20 g de fromage, 60 g de fruit cras.
En fait, ces rgles peuvent sappliquer toutes les catgories dinter-
vention (mme les bypass) car, au moins au dbut, la composante restrictive
est toujours prsente. Ensuite, surviennent des diffrences notables. Pour lan-
neau, les difficults varient naturellement avec le degr de serrage et en cas de
complications ventuelles. De manire gnrale, les interventions restrictives
laissent subsister un inconfort relatif lors des repas, surtout accentu pour cer-
tains aliments : viandes rouges, pain, salade et crudits, parfois lgumes crus et
ptes, etc. Lingestion frquente de produits sucrs, sodas, glaces, etc., est mal-
heureusement parfois la manire quont les patients de compenser ces difficul-

110
LE PATIENT OBSE APRS CHIRURGIE BARIATRIQUE

ts, y compris chez ceux dont lalimentation tait auparavant relativement


quilibre, do nouveau limportance de lencadrement nutritionnel rgulier.
Lanneau offre lavantage de moduler le degr de restriction de manire trs
prcise par le biais des ajustements*, dautant plus si lon a la possibilit de faire
un contrle radiologique le jour de la consultation. Les ajustements peuvent
tre itratifs la demande de certains patients, au point que lon soit parfois
dbord par des demandes abusives de resserrage/desserrages.
Pour le bypass, le confort alimentaire va progressivement samliorer,
ne laissant persister que de possibles diarrhes, et des malaises lors de linges-
tion rapide de produits sucrs, en particulier base de lait, que lon appelle
dumping syndrome*, en gnral spontanment rsolutifs aprs un dlai de deux
ans. Mais, l encore, les dsquilibres sont frquents long terme.

Conseils de long terme


Il est trs recommand, comme limposent les rgles de prise en charge en
vigueur, de bnficier de visites rgulires auprs de lquipe multidisciplinaire
initialement responsable, ou tout le moins de conseils dittiques pour corri-
ger les invitables petites drives de lalimentation. La chirurgie de restriction
favorise ainsi la consommation daliments faciles , comme les liquides
sucrs, glaces, biscuits, etc., au dtriment de lgumes et fruits frais, viande et
fculents qui peuvent occasionner des blocages alimentaires et des vomisse-
ments.
Des consignes simples sont galement valides : ne pas boire et man-
ger en mme temps (un intervalle de 15-20 minutes est souhaitable), bien mas-
tiquer et pour cela aller rgulirement chez le dentiste et manger lentement, ne
pas sallonger immdiatement aprs le repas pour viter le reflux sophagien,
sauf si le patient y tait contraint par un dumping syndrome*, viter les boissons
gazeuses cause du gaz, facteur de reflux sophagien, et de lapport calorique
ventuel, ainsi que les dulcorants de synthse, qui stimulent lapptit et main-
tiennent lhabitude du sucr.
Le nombre de repas par jour fait dbat. On peut recommander 4
5 petits repas, au dbut, ou bien lorsquil est difficile de salimenter le matin,
ce qui est frquent. Mais mieux vaut sen tenir moyen terme au rythme de
trois repas rguliers, afin de ne pas favoriser le grignotage.

111
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBSE

Symptmes dalerte chez lopr

Tout patient porteur dun dispositif bariatrique est susceptible de dvelopper


une complication, brutale ou bas bruit. Connatre les principaux symptmes
peut se rvler prcieux.

Vomissements
Ils ne sont pas normaux sils sont rpts, surtout sils taient auparavant rares
et sils surviennent pour une alimentation modeste. Si boire en dehors des
repas devient difficile, il faut alors rapidement faire un transit baryt gastro-
sophagien (TOGD) pour vrifier la position dun anneau, lestomac et lso-
phage sus-jacents un anneau, etc. Pour lanneau gastrique, cet examen est
prioritaire par rapport une ventuelle endoscopie, qui napporte en gnral
quune information secondaire. Aprs vrification de labsence de complication
directement lie lanneau (glissement*, dilatation de lsophage* (fig. 8)), on pro-
pose le plus souvent titre temporaire un desserrage au moins partiel de lan-
neau. Lorsquils sont frquents, les vomissements peuvent saccompagner

sophage dilat

Anneau modulable

Fig. 8 - Dilatation de lsophage en amont de lanneau de gastroplastie.

112
LE PATIENT OBSE APRS CHIRURGIE BARIATRIQUE

dune hmorragie modre qui nest pas forcment inquitante, mais qui justi-
fie une endoscopie si elle est rpte ou abondante, la recherche drosions
sophagiennes du syndrome de Mallory-Weiss. Les IPP sont en gnral trs
efficaces.
Sil sagit dun bypass, les vomissements peuvent sexpliquer par une
stnose de lanastomose entre lestomac et le jjunum, laquelle pourra ncessi-
ter des manuvres endoscopiques de dilatation. Lendoscopie est de toute
faon imprative car il faut aussi sassurer de labsence dulcre au niveau de
lanastomose.

Intolrance alimentaire
Elle est complmentaire des vomissements, et saccompagne aussi de reflux,
cest--dire de brlures le long de lsophage, essentiellement lorsque lon est
allong (la nuit). Cela traduit un anneau trop serr, ou bien qui a gliss, ou
encore une dilatation de lsophage* ou parfois encore un phnomne dusure
physiologique chez lopr, qui obligera terme enlever lanneau.
Il faut distinguer ces phnomnes de la vritable anorexie post-chirur-
gicale chez un patient qui dcompense ainsi une pathologie psychiatrique
sous-jacente.
Dans tous les cas, le risque est celui dune authentique dnutrition,
plus frquente encore lorsque lon a affaire une intervention de malabsorp-
tion (plutt rarement pratique en France). Certains patients senttent et ne
reviennent pas consulter de peur de reprendre du poids avec les consquences
que lon imagine ! Il nest donc pas exceptionnel que des patients dnutris la
suite de complications chirurgicales ou du fait dun trop bon rsultat de la
chirurgie finissent par tre pris en charge dans des units spcialiss pour trai-
ter leur dnutrition, ventuellement par voie parentrale.

Douleur
Il sagit souvent de phnomnes de type brlures pigastriques ou rtroster-
nales. Ce pyrosis traduit le reflux dans lsophage, selon le montage mis en
place, soit de liquide gastrique acide facile soigner par les IPP, soit de liquide
duodnal bilio-pancratique, soit encore de salive.
Des crampes, plus ou moins violentes, sont assez typiques dun pro-
blme de glissement de lanneau*, si elles saccompagnent de vomissements. Si le
patient a eu un bypass, elles peuvent traduire une occlusion de lintestin grle*,
laquelle peut ne pas saccompagner de vomissements si elle sige sur lanse

113
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBSE

intestinale exclue*. Elle se manifeste alors seulement par les douleurs abdomi-
nales : la connaissance du montage conduit faire un clich dabdomen sans
prparation, debout, la recherche de niveaux liquides anormaux ou, mieux,
un scanner abdominal qui montrera la distension localise ou diffuse des anses
grles concernes.

Signes locaux
Des douleurs au niveau du botier* daccs dun anneau modulable ne sont pas
graves si elles sont occasionnelles ou lies la position ou aux efforts. Un bo-
tier trs douloureux ou a fortiori inflammatoire (rougeur locale, voire dbut de
suppuration) doit amener consulter rapidement car il peut y avoir infection.
Une hernie localise est possible, par exemple sur un orifice de trocart, ou bien
une ventration de la cicatrice si lintervention a eu lieu par laparotomie. Des
cas rares dtranglement sur hernie ont t dcrits.

Tolrance alimentaire inhabituelle


La perte de la sensation de difficult salimenter ou de la dysphagie quavait
provoque lintervention traduit souvent un problme sur le montage, par
exemple une fuite de lanneau qui se trouve dgonfl, un cathter ou un botier
dtriors. Ce peut tre aussi le premier et seul symptme de la pntration de
lanneau dans lestomac (migration). Ce symptme est galement typique du
dsagrafage* dans la gastroplastie verticale calibre. Bien sr, on assiste souvent
alors une reprise de poids.

Conseils et suivi long terme


Supplmentation
Elle est systmatique chez les oprs dun bypass et touche les vitamines (vita-
mines B1 et B6, vitamine B12, injectable, vitamine D), le fer et les protines. Les
carences* les plus graves sont celles des vitamines B1 et B6, et on a dcrit dau-
thentiques neuro-encphalopathies, dvolution plus ou moins rgressive
selon la prcocit du diagnostic et de la mise en route du traitement.

114
LE PATIENT OBSE APRS CHIRURGIE BARIATRIQUE

Les carences* se produisent rarement aprs la pose dun anneau, sil est
trop serr et que la perte de poids est trop rapide, ou bien si lalimentation est
trop dsquilibre.
Toutes les interventions, des degrs divers et par des mcanismes
diffrents, sont susceptibles de crer une anmie, surtout chez la femme non
mnopause.

Activit physique
Elle est partie intgrante de la russite dune chirurgie de lobsit et doit tre
systmatiquement conseille. Elle compense ou rduit la perte de masse
maigre qui existe toujours au cours de lamaigrissement ; on a dmontr son
rle majeur dans le succs dun bypass par exemple. Enfin, elle amliore le
rsultat morphologique et lestime de soi.

Problmes psychologiques
Si ceux-ci prexistaient, comme un syndrome dpressif, ils ne disparatront
pas, voire seront aggravs par des troubles de limage de soi (dysmorphopho-
bie). Autant dlments pour convaincre le patient dun suivi rgulier quand
cela est ncessaire.

Pause thrapeutique
Il est frquent quun patient porteur dun anneau oublie quil a t opr,
soit que dautres problmes personnels aient pris le dessus, soit quil souhaite
ne plus tenir compte de sa personnalit davant . Il faut respecter ce souhait,
mais rester prsent pour conseiller la reprise du suivi ds que les circonstances
les rendront possibles.

Survenue dune autre maladie


Le retentissement sur lopration bariatrique sur une maladie intercurrente et,
rciproquement, de la maladie sur lvolution des rsultats de lintervention
bariatrique, est trs variable. L encore, et mme si le poids est lgitimement
pass au second plan, il faut rester attentif une interfrence, par exemple
conseiller un dgonflage de lanneau avant une chimiothrapie, ou un resser-
rage au contraire, lorsquune corticothrapie a entran une reprise de poids,
vrifier les consquences nutritionnelles dune thrapeutique agressive, etc.

115
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBSE

Demandes particulires : opr et anesthsies,


grossesses, chirurgie de rparation

Anesthsie

Cela peut concerner une anesthsie pour toute autre intervention ou pour la
reprise chirurgicale dune premire opration bariatrique qui aurait chou. Elle
ncessite toujours des prcautions. Certaines quipes exigent que lanneau soit
totalement dgonfl avant lanesthsie compte tenu du risque de lestomac
plein avec reflux bronchique, mais ce nest pas une rgle absolue. Lanesthsie
de lobse est prsent bien codifie et ncessite de travailler avec des quipes
entranes, qui prennent en compte les pathologies sous-jacentes ou dclares
(cardiorespiratoires surtout, mtaboliques, etc.), et adaptent les procdures
comme un sjour en soins continus, si ncessaire, ou des explorations spci-
fiques propratoires.

Grossesse

La grossesse est heureusement commune chez les femmes jeunes qui ont eu
une chirurgie de lobsit, mais elle nest pas recommande dans les mois qui
suivent immdiatement la chirurgie. En cas danneau, il faut sassurer de lab-
sence de vomissements trop frquents et ne pas hsiter entreprendre un
dgonflage, en pratique frquent, mais non systmatique, lors du premier tri-
mestre sil y a des nauses et des vomissements, et au cours des derniers mois
du fait de la pousse de lutrus gravide. Sil sagit dun bypass, il est certain
que la grossesse est dconseille dans les 18 mois au moins qui suivent linter-
vention du fait des carences potentielles ; la mise en place dune contraception
efficace est mme souhaitable avant cette chirurgie. Par la suite, la supplmen-
tation et la surveillance nutritionnelles sont au premier plan lors de la gestation.

Rparation plastique des excs cutans

Elle fait partie du protocole de soins et il est souhaitable den parler ds le


dbut de la prise en charge. Les excs cutans sont la ranon du succs de
lamaigrissement chez la grand majorit des patients, de sige et daspect trs
variable, ne serait-ce quen fonction de la rpartition initiale de lobsit
(gynode ou androde par exemple). Ceci explique bien dailleurs quune rpa-
ration plastique avant amaigrissement noffre que peu dintrt.

116
LE PATIENT OBSE APRS CHIRURGIE BARIATRIQUE

On dfinit ainsi un programme thrapeutique tal dans le temps qui


est un facteur de motivation. On attend en gnral que le poids soit bien sta-
bilis la baisse pendant 18 mois ou davantage, et on procde par tapes selon
les dsirs du patient et/ou l o la ptose cutane est la plus importante : abdo-
men, puis seins, bras, cuisses, etc. On prend naturellement en compte pour ce
timing les grossesses ou dsirs de grossesse court terme. Lamlioration de
limage de soi obtenue est trs apprciable, mme si certains excs sont diffi-
ciles corriger comme le lipdme des cuisses. Cest un processus long, qui
ncessite des retouches chirurgicales, pas toujours pleinement satisfaisant au
plan esthtique, mais dans lensemble positif dans la dfinition dune nou-
velle vie .

Tout symptme dun opr bariatrique doit tre prise en compte.


Il peut exister des complications techniques aprs chirurgie.
Celles de lanneau sont le glissement, lrosion travers lesto-
mac ou lintolrance. Une simple radiographie avec contraste de
lestomac rend beaucoup de services en premire approche. Le
bypass pose des problmes de chirurgie gnrale (occlusion, dou-
leurs, vomissements). Dans ces cas, il faut rapidement adresser le
patient en centre spcialis.
Dans les grandes lignes, lopr mne une vie normale, et la pro-
babilit de carences alimentaires ou vitaminiques est rare. Raison
de plus pour ne pas les laisser sinstaller et assurer une sur-
veillance clinique et biologique rgulire et tranquille.
Les besoins en conseils et les problmes secondaires sont mul-
tiples aprs une chirurgie de lobsit. Rpondre toutes nest
pas facile, il faut garder en mmoire le fait quen rgle elle nest
pas une entrave la plupart des demandes : nouvelle anesthsie,
grossesse, chirurgie rparatrice.

117
QUAND
ET POURQUOI
LA CHIRURGIE
DE LOBSIT
PEUT-ELLE TRE
EN CHEC ?

Nous lavons dit, aucune procdure ou presque ne garantit contre la reprise de


poids. Pire ! Aucune ne garantit contre des effets indsirables moyen ou long
terme, inhrents au montage initial. Chaque intervention comporte ainsi son
lot de casseroles , quil faut bien connatre car heureusement toutes ou
presque sont accessibles une chirurgie de seconde chance.
Par souci de clart, il faut distinguer les complications de chacune des
interventions classiques.

119
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBSE

Anneau modulable
Intervention la plus populaire en France (au moins 80 % des procdures), elle
pose des problmes long terme, lis essentiellement lexistence dun mat-
riel prothtique.

Glissement de lanneau* (ou slippage*)


Cest une complication quasi quivalente sur le plan du mcanisme la dila-
tation de la poche gastrique (en amont de lanneau), moins frquente pr-
sent que la procdure a t standardise (fig. 9). Le diagnostic est pos devant
des vomissements importants, des douleurs, et des signes spcifiques sur la
radio de lestomac : bascule de lanneau, poche gastrique en amont se vidan-
geant mal ou pas du tout. Frquent dans les dbuts de la technique (jusqu
20 % de cas), les nouveaux anneaux et lamlioration de la procdure en ont

Fig.
Fig. 9
9 -- Lanneau
Lanneau est
est descendu
descendu le
le long
long du
du corps
corps gastrique
gastrique (flche)
(flche) partir
partir de
de sa
sa
position initiale indique par les pointills.
position initiale indique par les pointills.

120
QUAND ET POURQUOI LA CHIRURGIE DE LOBSIT PEUT-ELLE TRE EN CHEC ?

diminu le taux, mais il reste non exceptionnel (environ 3-5 %). Le dgonflage
total de lanneau est une priorit, mais lintervention pour corriger ce dfaut
peut tre urgente : des cas de perforation de la poche avec pritonite ont t
dcrits.

rosion de lanneau travers la paroi de lestomac


(dite aussi migration intragastrique de lanneau *)
Il ny a que peu de symptmes en gnral, car cette pntration se fait bas
bruit, mais aboutit un anneau brl par lacidit gastrique, donc une
perte de la sensation de dysphagie (fig. 10). Elle touche entre 1 et 3 % des cas
terme, paraissant moins frquente que lon avait pu le craindre dans les
dbuts de cette chirurgie, sans que lon connaisse le taux rel sur une longue
dure. Elle entrane ncessairement lablation de lanneau en raison des risques
dhmorragie ou dabcs. En gnral, ce nest pas une chirurgie raliser en
urgence.

Fig.
Fig. 10
10 -- Intervention
Intervention chirurgicale
chirurgicale pour
pour enlever
enlever lanneau
lanneau modulable
modulable qui
qui aa pn-
pn-
tr dans la cavit gastrique.
tr dans la cavit gastrique.

121
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBSE

Dilatation de lsophage
La dilatation de lsophage est un problme assez frquent sur le long terme,
lorsque lanneau est en surgonflage (fig. 11). Souvent, la perte de poids est
dcevante, car llargissement de lsophage autorise le patient stocker les
aliments. Mais la dilatation nest pas toujours synonyme dchec : dans la
majorit des cas, il faut grer les ajustements de lanneau de la manire la plus
conome et tenir compte de lvolution du poids avant de prendre une dci-
sion de conversion une autre chirurgie. Sil sagit donc davantage dun pro-
blme de management que dune relle complication, on doit souligner la
dtrioration de la fonction sophagienne inhrente la situation de lanneau
chez la quasi-totalit des patients. Bien que lon estime cette dtrioration lar-
gement rversible, aprs desserrage ou retrait de lanneau, elle explique aussi
les rticences de beaucoup de chirurgiens envers cette mthode, ou bien une
certaine promptitude de leur part enlever un anneau qui pourrait encore
servir !

Fig.
Fig. 11
11 -- Dilatation
Dilatation de
de lsophage.
lsophage.

122
QUAND ET POURQUOI LA CHIRURGIE DE LOBSIT PEUT-ELLE TRE EN CHEC ?

Intolrance alimentaire isole


Elle peut se voir aprs plusieurs annes et en dehors de toute autre complica-
tion et aboutit plus ou moins rapidement au retrait de lanneau. Il serait alors
absurde de proposer un nouvel anneau en cas de reprise de poids, mme plu-
sieurs annes aprs. On soriente vers le bypass ou actuellement la sleeve gas-
trectomie si la reprise de poids nest pas excessive.

Problmes lis au cathter et au botier de


gastroplastie (rupture, fuite, rosion cutane
avec infection)
Ils sont moins frquents actuellement grce des matriaux plus fiables, mais
peuvent entraner des rinterventions multiples. noter que linfection dun
botier peut tre un symptme drosion transgastrique de lanneau.

Que faire en cas dchec de lanneau ?


Chaque cas est particulier et doit tre discut de manire approfondie entre
lquipe mdicale, le patient et son entourage. Nanmoins, plusieurs lignes
directrices simposent.

Traitement conservateur
Il signifie que le principe de la restriction par le mme anneau est maintenu,
que ce soit sans intervention, par le seul biais des ajustements radiologiques de
lanneau : on le dgonfle progressivement ou dun seul coup selon les situa-
tions ; ou bien par la chirurgie avec le mme anneau que lon peut par exemple
repositionner par une nouvelle opration clioscopique sil a gliss.

Changement de lanneau ou remise en place


On conserve le principe de lanneau, mais en le changeant sil existe une fuite,
une dfectuosit, etc. ou bien en le repositionnant. La plupart des chirurgiens
saccordent pour une fixation la plus rigoureuse possible de lanneau pour pr-
venir ces glissements.

123
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBSE

Ablation de lanneau
Cest lultime solution lorsque lanneau a migr lintrieur de lestomac et a
provoqu une rosion visible en endoscopie, ou bien si persiste une intolrance
alimentaire mme lorsquil a t totalement dgonfl.

Conversion de lanneau en une autre intervention


Quand la pose dun nouvel anneau est juge impossible ou dangereuse, ou si
elle parat inutile a fortiori si le prcdent na pas fait la preuve de son efficacit,
il faut proposer une autre mthode chirurgicale, soit le bypass gastro-jjunal
soit la sleeve gastrectomie.

Autres interventions
Gastroplastie verticale calibre
Cest certes un modle historique, mais elle nest plus gure pratique en
France. Un grand nombre de patients (plusieurs milliers) ont nanmoins t
oprs dans les annes 1990 et dbut 2000, et les checs techniques sont trs
courants aprs quelques annes dvolution de ce montage. On assiste donc
frquemment soit un dsagrafage* (il suffit quil soit partiel pour entraner une
reprise de poids), ou bien un largissement du chenal dvacuation (anneau ou
mche qui calibrait lorifice dvacuation de la poche gastrique agrafe).

Bypass gastrique
Comme toute autre, lopration reine peut tomber de son pidestal au fil des
ans ! Les Amricains le savent mieux que nous, eux qui la pratiquent depuis
plus de 30 ans. Les problmes rencontrs sont divers : ulcre gastrique, dont le
risque impose un traitement mdicamenteux prventif de 6 mois au moins en
postopratoire (inhibiteurs de la pompe protons) ; stnose de lanastomose
gastro-jjunale le plus souvent accessible des dilatations au besoin rptes ;
occlusion plus ou moins tardive, parfois consquence de hernies internes
cause des dformations induites par le montage de lanse en Y ; dumping syn-
drome* malaises lors de labsorption de produits sucrs , quasi physiologique
chez beaucoup de patients et ne durant en gnral que 12 18 mois, mais par-

124
QUAND ET POURQUOI LA CHIRURGIE DE LOBSIT PEUT-ELLE TRE EN CHEC ?

fois invalidant ; dnutrition et carences vitaminiques (B1, B6, B12) et surtout en


fer.

Un problme dlicat :
quand convertir une intervention
bariatrique et que proposer ?
Il sagit du domaine le plus chaud de cette spcialit chirurgicale encore
jeune en Europe. Elle suscite des dbats passionns mais gure de consensus
encore !
Les complications dcrites ci-dessus ne prtent pas discussion quant
une reprise chirurgicale. Il en est autrement lorsque seule labsence de perte
de poids, ou plus souvent la reprise de poids, motive une demande de chirurgie
de seconde intention*.
Autres sources de dilemmes : quel choix technique adopter ? Peut-on
remplacer une opration restrictive type anneau ou gastroplastie calibre par
une autre restriction ou faut-il envisager une malabsorption ? Que faire en cas
dchec dune rintervention et jusquo poursuivre une escalade chirurgicale ?
Faut-il proposer une rintervention, mme si le patient ne stait pas astreint
un suivi nutritionnel ?
Selon les tendances du moment, trs variables selon les pays, les
choix voluent. Par exemple, en France, la gastroplastie calibre a longtemps
t la seule mthode disponible, et les checs long terme de type dsagrafage*
tant frquents, on a pu proposer une conversion simple en anneau modu-
lable, ou bien prsent en bypass. Les checs danneau sont volontiers conver-
tis en bypass, en principe en deux temps (dabord lablation de lanneau, puis
le bypass six mois aprs). Quant aux checs de bypass, ils sont encore peu
observs et certains suggrent une malabsorption franche (bypass bilio-pan-
cratique).

125
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBSE

Aucune intervention bariatrique nest labri de lchec. Les


interventions restrictives comme lanneau paient leur simplicit
premire au prix (parfois lev) de complications mcaniques ou
dune reprise de poids. Les interventions de court-circuit sont
plus risques mais assureraient long terme un meilleur confort
alimentaire et des rsultats plus durables.
Hors urgence, toute rintervention bariatrique doit tre bien
pese car il sagit parfois dune escalade dangereuse, surtout
quand la seule motivation est la perte de poids insatisfaisante
pour le patient.
Il existe une grande varit de stratgies opratoires de premire,
seconde, voire troisime intention. Peu font consensus, et le bon
sens doit lemporter, avec l encore un choix au cas par cas.

126
QUELLES
PERSPECTIVES
POUR LA
CHIRURGIE
BARIATRIQUE ?

Quoique passionns par leur mtier, les chirurgiens bariatriques ne peuvent


prtendre puiser le vivier toujours croissant des obses morbides. Il parat
mme surprenant dans ce contexte que beaucoup souhaitent reculer les fron-
tires de leur art, par exemple en colonisant des indications plus discutables :
adolescents, personnes ges, obses non morbides mais diabtiques, etc.
Do vient une telle assurance ou une telle immodestie ? Les rsultats de
ltude SOS mentionns plus haut ont certes enhardi cette profession juste
titre : le service rendu la sant publique est rel.
Ds lors, quel futur imaginer pour la chirurgie bariatrique ? On la vu,
les volutions techniques sont rapides et viennent brouiller la distinction chi-
rurgie restrictive/malabsorptive. La plus importante est probablement le fait
que lobjectif mini-invasif est dsormais acquis. Il na jamais en effet t vrita-
blement question de distinguer une chirurgie bariatrique ouverte dune chi-
rurgie laparoscopique, tant le bnfice de cette dernire sest impos demble.

127
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBSE

Lhorizon court terme est celui de la chirurgie non invasive*, terme auquel il
conviendrait de substituer celui de techniques bariatriques non invasives ,
car il nest pas certain que les chirurgiens en conservent lexclusivit. Cest
pourquoi la frontire entre techniques valides et techniques exprimentales
est plus tnue que jamais : de nouveaux standards peuvent simposer avant
mme quils aient t totalement valids (par exemple la sleeve gastrectomie),
et dun autre ct des techniques prouves sont remises en question ou revi-
sites , de telle sorte tre vides de leur substance. On peut ainsi constater
le consensus qui se fait contre la gastroplastie verticale calibre, laquelle pour-
rait toutefois renatre sous une forme purement endoscopique.
De nombreuses options sont actuellement hors consensus ou hors
guidelines. Il est galement possible que la plupart dentre elles naient quun
avenir trs limit. Cependant, leur valeur rside dans la dmarche qui est
conduite et loriginalit de la recherche, finalement profitable dautres sec-
teurs. Pour une part encore, elles nont t ralises que chez lanimal ou ne
sont pas disponibles, les essais nayant pas dpass le stade du prototype ou
de lexprimentation.

Innovations
Nous suggrons de classer les innovations en trois catgories.

Modifications ou extensions des techniques


existantes
La premire rassemble les modifications ou les extensions des techniques exis-
tantes, soit que les changements apports visent davantage defficacit, soit
que ces techniques bnficient dun usage squentiel diffrent, lequel dfinit
des stratgies alternatives. Quelques exemples : la chirurgie en deux temps,
prsent sleeve gastrectomie suivi dun duodenal switch (cf. supra Abord clinique
du patient obse qui a eu une chirurgie bariatrique) chez les patients trs obses
(IMC > 60) et fragiles ; le mini-bypass qui nemploie pas la fameuse anse
en Y , mais reprsente une simplification du montage ; lassociation anneau
gastrique + bypass, etc.

128
QUELLES PERSPECTIVES POUR LA CHIRURGIE BARIATRIQUE ?

Mcanimes diffrents des techniques existantes


La seconde fait appel des mcanismes diffrents des techniques jusquici
employes et bases plus ou moins sur le choix restriction/malabsorption.
Llectrostimulation en est un exemple (fig. 12) : une ou plusieurs lectrodes
sont implantes dans la paroi de lestomac et stimulent ses fibres nerveuses,
crant une activit de pacemaker ectopique qui donne un sentiment de
satit. Bien que ce secteur de recherche soit toujours passionnant, les rsultats
de cette approche, utilise depuis la fin des annes 1990, ne sont pas encore
la mesure des espoirs suscits.

Approche spcifiquement non invasive


La dernire catgorie nest pas exclusive des deux prcdentes et systmatise
lapproche spcifiquement non invasive (purement endoscopique), relais natu-
rel et logique des progrs de la dcennie prcdente qui ont concern
lapproche mini-invasive, elle-mme devenue routinire. Il faudra dailleurs ta-
blir la distinction entre cette approche et la chirurgie NOTES* quelque peu dif-
frente : on imagine une technique dendo-agrafage combine une

Fig.
Fig. 12
12 -- lectrostimulation
lectrostimulation gastrique*
gastrique* donnant
donnant une
une impression
impression de
de satit.
satit.

129
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBSE

anastomose entre lestomac et lintestin grle telle que lon sait dj la pratiquer
exprimentalement chez lanimal, donc un bypass ralis entirement par les
voies naturelles (fig. 13). Les techniques endoscopiques en sont au balbu-
tiement, mais on peut esprer des dveloppements rapides. Dailleurs, elles
sont actuellement reprsentes convenablement par la technique du ballon
intragastrique, qui est peu traumatisant et a une bonne efficacit pour la perte
de poids court terme, linconvnient majeur tant la ncessit de son ablation
aprs six mois.
Ces trois types de propositions poursuivent un double but :
1. Amliorer lintensit et surtout la longvit de la perte de poids, partant la
rsolution des comorbidits.
2. Affiner le compromis sous-jacent tout traitement de lobsit, le ratio effi-
cacit/risques ou efficacit/effets secondaires.

Fig.
Fig. 13
13 -- Instrumentation
Instrumentation couple
couple un
un endoscope.
endoscope. Ralisation
Ralisation exprimentale
exprimentale
de
de lanastomose gastro-jjunale par voie transgastrique aprs
lanastomose gastro-jjunale par voie transgastrique aprs la
la suture
suture peren-
peren-
doscopique isolant un tuble gastrique le long de la petite courbure.
doscopique isolant un tuble gastrique le long de la petite courbure.

130
QUELLES PERSPECTIVES POUR LA CHIRURGIE BARIATRIQUE ?

Nous ne pouvons pas prendre parti de manire tranche dans le choix


de ces techniques. Dune part, ce serait prendre le risque dtre rapidement et
svrement dtromp par lengouement quelles pourraient susciter, et le pass
rcent la largement dmontr : par exemple personne naurait beaucoup pari
sur le succs de lanneau gastrique, modulable ou non, lore de la laparosco-
pie. Dautre part, la chirurgie bariatrique per se est encore choquante pour une
grande partie du public, sinon de la communaut mdicale. Il en rsulte quau-
cune proposition ne doive tre rejete a priori, en tous les cas pas avant davoir
pass les tests de levidence based medicine (mdecine fonde sur le niveau de
preuve).
Rsumons les aspects actuels du dbat :
Il existe en 2007 deux dfis de la chirurgie bariatrique :
1. traiter la frange de population obse hors indication chirurgicale
actuelle ;
2. traiter plus largement les patients dont lIMC est suprieur 40 et
dont 90 % ne sont pas oprs.
Aucune proposition nest absurde a priori : un anneau rsorbable (donc avec
effet temporaire) plac par laparoscopie est critiquable, quen serait-il sil
ltait par endoscopie pure ? Aucune proposition nest recevable sans examen
approfondi dont un exemple est la chirurgie mtabolique*. Les positions
premptoires telles que, par exemple, pousser labandon pur et simple de
la gastroplastie verticale calibre, ne sont pas de mise (sa faisabilit endosco-
pique lui assurerait une seconde jeunesse !). Ceci est encore plus vrai sagis-
sant des interventions de seconde intention*.
Est-il pertinent de prsenter sur le mme plan les voies alternatives et la
recherche mini-invasive ? Certainement, car la confusion entre les deux peut
perdurer : par exemple, la stimulation gastrique lectrique peut tre range
dans les deux catgories.
En rsum, nous pensons que les divers consensus labors sur les
indications opratoires ont t et demeurent fragiles, ce qui nous autorise
mettre parfois sur le mme plan une technique prouve et une autre qui relve
encore de la recherche.

131
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBSE

Il est difficile de prdire le futur de la chirurgie bariatrique. On


peut souhaiter quelle disparaisse long terme ou bien au
contraire quelle rencontre davantage de patients ! Il faudrait
alors quelle opre une reconversion vers des techniques pure-
ment non invasives.
La distinction traditionnelle chirurgie restrictive/malabsorptive
devrait alors seffacer au profit dun distinguo techniques non
invasives/techniques classiques (indiques alors pour les
checs des prcdentes).
La lgitimit de la chirurgie bariatrique est assise sur un bon
niveau de preuve en 2008, mais il nest pas envisageable de la
proposer tout obse morbide. Aussi, il est probable que de tout
le foisonnement des recherches actuelles, lavenir ne retiendra
que les plus simples et les moins coteuses.

132
LEXIQUE

Agrafage
lexception de lanneau gastrique, toutes les techniques bariatriques dispo-
sition font appel lagrafage de segments du tube digestif. Cette instrumenta-
tion permet une occlusion en principe rapide, simple, sans faille et rgulire
dun organe digestif comme lintestin ou lestomac. Les dispositifs actuels sont
bien connus en chirurgie digestive ; ils sont fiables, tant pour la qualit des
pinces mcaniques que pour la solidit des agrafes elles-mmes. On distingue
les agrafeuses linaires coupantes et les agrafeuses circulaires selon leur usage,
les premires tant utilisables tant pour les anastomoses que pour la trans-sec-
tion (partition dune poche gastrique par exemple, section de lintestin grle),
les secondes tant rserves aux anastomoses. On distingue aussi la hauteur
des agrafes (il en existe quatre catgories), le choix dpendant des habitudes du
chirurgien et surtout de lpaisseur des tissus agrafs. Afin de diminuer les
risques immdiats les plus frquents (rupture prcoce avec fistule, hmorragie),
on a propos dajouter un film protecteur aux ranges dagrafes.

Ajustements (aprs anneau gastrique)


Les ajustements sont pratiqus en rgle sous contrle radioscopique ou radiolo-
gique. Ils ont pour but de rtrcir la lumire de la cavit gastrique pour crer un
quivalent de petit estomac et procurer ainsi une impression de rpltion gas-
trique avec un repas de petit volume. En toute rigueur, on doit dfinir une vri-
table politique dajustements, cest--dire des serrages progressifs sans allers et
retours intempestifs pour raisons de convenance personnelle. Ils sont parfois
mal vcus par lquipe bariatrique car ils sont frquents avant de trouver le
niveau optimum de serrage au dbut, et mme ensuite chez certains patients,
mais ils confrent lavantage inestimable de la souplesse dans la

133
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBSE

gestion du poids, y compris long terme et lorsque lon croyait un patient


donn perdu de vue. Des procds exprimentaux sont ltude pour permettre
des ajustements sans radiologie (par exemple grce des capteurs de pression),
ce qui serait prcieux lorsque laccs en salle de radiologie est difficile.

Anastomose
Toute suture dun segment digestif avec un autre est une anastomose,
employe pour les interventions de court-circuit. Les anastomoses portent sur
lestomac et lintestin grle. Elles sont ralises avec laide de pinces mca-
niques (avec agrafage*) ou bien manuellement avec un fil de suture. Elles sont
toujours susceptibles de complications : la rupture prcoce ayant pour cons-
quence une fistule anastomotique, et long terme la stnose qui peut ncessi-
ter une rintervention, ou prfrentiellement une dilatation endoscopique.

Anse intestinale (alimentaire, bilio-pancratique, commune,


exclue)
Les interventions de court-cicuit dcrites comportent une fragmentation du
tube digestif en de nouveaux segments dintestins grles que lon appelle des
anses. Celles qui sont dites exclues sigent en dehors du passage alimentaire ;
cest le cas des anses bilio-pancratiques qui ne recueillent que la scrtion de
ces organes, la diffrence des anses alimentaires. Restent les anses dites com-
munes, qui recueillent ces scrtions et la nourriture, laquelle navait pas t
digre avant dy pntrer. Leur longueur est trs variable selon les interven-
tions, de plusieurs mtres dans le bypass gastrique standard 70 cm dans
lintervention de Scopinaro (diversion bilio-pancratique vraie ).

Ballon intragastrique
Procd endoscopique de restriction alimentaire temporaire faisant appel une
sphre remplie dair ou deau (environ 500 cc) devant rester en place 6 mois
dans lestomac. La pose et la dpose de ce ballon sont en rgle ralises sous
anesthsie gnrale.

Botier (ou dispositif daccs un anneau modulable)


Le botier daccs lanneau est plac sous la peau au contact de laponvrose
dans un quadrant suprieur de labdomen ; il fait partie des lments du dispo-
sitif de lanneau, avec le cathter qui se trouve en position intra-abdominale. Il
a la forme et toutes les caractristiques des botiers utiliss pour les chimioth-
rapies (port--cath) et la mme souplesse dusage, tant accessible au moyen

134
LEXIQUE

dune aiguille fine spcialement conue pour la membrane ponctionner. On


peut recommander de le fixer laponvrose. Les modles initiaux taient fra-
giles (au niveau des raccords essentiellement) ; malgr leur amlioration (profi-
lage, renforcement) des complications locales restent possibles, comme
linfection secondaire, la dconnexion, etc. La ponction du botier nest en
gnral pas difficile, ni douloureuse.

Carences
Le propre des oprations de bypass est dexclure certaines portions du tube
digestif responsables de labsorption alimentaire, surtout des graisses, ce qui
est positif, mais aussi de nutriments indispensables la vie (vitamines du
groupe B, calcium, fer, protines). Leffet est par dfinition proportionnel la
longueur dintestin o circulent des aliments sans contact avec les scrtions
bilio-pancratiques, donc de franc dans le bypass gastrique, svre dans le
duodenal switch, et jusqu trs svre dans la diversion bilio-pancratique. La
supplmentation et une surveillance biologique rgulire sont donc indispen-
sables, faute de quoi on sexpose des incidents graves (ostoporose, anmie
profonde, dficit en protines, insuffisance hpatique).

Chirurgie mtabolique
Ce nouveau concept, audacieux sans convaincre totalement, prtend que la
chirurgie de court-circuit en gnral agit sur le diabte de type 2 (non insulino-
dpendant) de manire autonome, cest--dire sans mme quil y ait eu une
perte de poids significative. Ceci la diffrencie de la chirurgie restrictive, type
anneau gastrique, laquelle naurait daction quen proportion de la perte de
poids. Cet effet serait li laction de certaines hormones digestives (les incr-
tines en particulier). De l proposer une chirurgie radicale chez le diab-
tique modrment obse, qui ne rpond pas ou plus au traitement mdical, il
ny a quun pas que franchissent allgrement certains chirurgiens, mais qui ne
fait pas consensus aujourdhui.

Chirurgie mini-invasive
Elle est reprsente par labord laparoscopique (ou clioscopique), telle que
popularise au dbut des annes 1990 avec la cholcystectomie : insufflation de
gaz dans la cavit pritonale, cran vido, micro-instrumentation travers de
petits trocarts On a mesur rapidement les bienfaits de ce type dapproche
chez lobse, pour lequel toute laparotomie (approche ouverte, ou invasive) est
source de problmes respiratoires, paritaux, de rcupration gnrale, etc.

135
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBSE

Chirurgie non invasive


Il sagit de toutes les techniques faisant appel aux orifices naturels, le clon et
lestomac dans le cadre digestif. De nombreuses techniques sont valides (abla-
tions de polypes, traitement des ulcres, etc.) ou en exprimentation (traite-
ment de cas dhmorragie, exrse de tumeurs, etc.). Les patients obses
pourraient bnficier sous rserves de ce type dapproche, la plus simple tant
bien connue mais temporaire : le ballon intragastrique. La philosophie de ces
technique est triple : dune part rendre le traitement mcanique de lobsit
plus acceptable par le plus grand nombre, reproductible, moins coteuse, etc. ;
dautre part acheter pour lobse un temps prcieux qui retardera lchance
dune chirurgie plus radicale ; enfin disposer dun outil thique pour une tude
comparative valable avec les traitements conventionnels de lobsit - non chi-
rurgicaux, cest--dire avec une randomisation (ou la participation dans lun ou
lautre groupe serait alloue au hasard).

Chirurgie NOTES (Natural Orifice Trans Endoscopic Surgery)


Cest une combinaison des deux prcdentes, trs largement exprimentale
encore, pratique sur lanimal, avec trs peu dessais sur lhomme. Elle com-
bine labord par les orifices naturels et une instrumentation rellement chirur-
gicale de type clioscopique, mais mont lextrmit dun endoscope
souple.

Chirurgie de seconde intention (ou re-do des Anglo-Saxons)


Cette catgorie trouve son intrt majeur dans la question des rinterventions
pour chec de la perte de poids, bien quil faille thoriquement parler ici aussi
de la chirurgie pour correction dun dfaut technique (dsagrafage, glissement
dun anneau, etc.), lequel dailleurs entrane le plus souvent une reprise du
poids. Chaque technique bariatrique est confronte ses checs propres, lin-
adaptation ventuelle dun matriel qui progresse avec les innovations biom-
dicales, ou simplement lusure physiologique dun montage que le patient
peut contourner avec le temps, surtout sil nobserve pas les conseils hygino-
dittiques de rigueur. Les dbats sont intenses concernant la stratgie mettre
en uvre, certains parlant ouvertement dune chirurgie par tapes . On peut
dcider de privilgier en seconde intention une intervention plus complexe,
plus radicale , en gnrale de nature malabsorptive au moins en partie, mais
il nest pas certain que la balance bnfice/risques penche toujours en faveur
dun tel choix. Le bypass gastrique est loption souvent choisie aprs chirurgie

136
LEXIQUE

restrictive. Reste le problme des rinterventions multiples et celui de lesca-


lade thrapeutique.

Clairance de la cratinine
Estimation de la fonction rnale partir des valeurs de la cratinine plasma-
tique et parfois urinaire. Le plus souvent, des quations permettent le calcul de
faon simple. Cest le cas de lquation de Cockroft et Gault ou de celle de
MDRD. Aucune de ces quations nest valide pour les poids trs levs. La
formule MDRD (moins facile utiliser) serait plus adapte chez les patients
diabtiques.
La formule de Cockroft et Gault :
DFR = (140-ge en annes)* Poids (kg)* K/concentration en cratinine (micro-
moles/litre).
K = 1,23 pour les hommes, et 1,04 pour les femmes
La formule MDRD (modification of diet in renal disease)
DFR = 186* [concentration en cratinine (mg/dL)]-1,154*[ge (annes)]-0,203*
F1*F2
F1 = 1 pour les hommes, et 0,742 pour les femmes.
F2 = 1,21 pour les Noirs-Amricains.

Comportement alimentaire (valuation)


Des questionnaires sont parfois utiliss pour aider valuer le comportement
alimentaire (chelle de BULIT pour la boulimie, les TFEQ et DBEQ pour la res-
triction cognitive, de Rosenberg pour les compulsions). Ces chelles sont dve-
loppes dans une langue et pour une population spcifique, et doivent donc
tre valides en franais ce qui nest pas toujours le cas. Ces questionnaires
sont parfois longs remplir. Ils sont protgs par une sorte de copyright et doi-
vent faire lobjet dun achat auprs des auteurs. En pratique, ils sont peu utili-
ss sauf dans des centres spcialiss.

Dsagrafage
Tout agrafage dun segment digestif a vocation se dsunir plus ou moins
long terme. Cest un problme diffrencier de la fistule de lagrafage, compli-
cation prcoce et grave. La consquence est linefficacit du montage chirurgi-
cal, trs classique par exemple dans le cas de la gastroplastie verticale calibre.
Le bypass peut aussi en tre la victime, occasionnant des cas de fistule gastro-
gastrique avec ou le plus souvent sans symptme.

137
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBSE

Diabte
Le diabte est dfini par une lvation de la glycmie jeun au-del de 1,26 g/L,
deux reprises, ou bien dune glycmie suprieure 2 g/L accompagne de
signes cliniques dhyperglycmie (voire diabte) nimporte quel moment de
la journe. Ce sont des glycmies veineuses et non pas seulement capillaires
malgr la qualit de ces dernires. Lhyperglycmie provoque par voie orale
na pas sa place pour le diagnostic de diabte.

Dilatation de lsophage
Complication devenue classique de lanneau gastrique modulable, elle consiste
simplement en un effet entonnoir en amont dun anneau trop serr, ou bien,
ce qui rend la situation un peu confuse, trop haut situ par rapport la jonc-
tion gastro-sophagienne. Cest un des inconvnients majeurs de lanneau
long terme, bien quil sagisse moins dune vraie complication que dun pro-
blme de gestion des ajustements : le desserrage est la rgle, et le resserrage ne
peut tre que trs prudent, ou trs tardif selon la stabilisation pondrale. La pr-
vention de cette complication est dbattue, car tout anneau entrane des
troubles moteurs de lsophage, et ce jour il nexiste pas de critre formel
pour exclure de lanneau un patient qui aurait, par exemple, des troubles type
de reflux gastro-sophagien. Les troubles moteurs de lsophage sont gale-
ment souvent prsents chez les obses, mais il ny a pas ce jour consensus
pour les dtecter systmatiquement avant chirurgie, ce qui ncessite une
manomtrie, faute de preuve quant une corrlation avec la dtrioration des
rsultats finaux.

Dumping syndrome (syndrome de chasse) aprs chirurgie de


bypass gastrique
Cest un malaise fait de tension pigastrique, sueurs profuses et lipothymie, qui
se produit la fin ou immdiatement aprs le repas, soulag par le dcubitus.
Il affecte les sujets ayant eu une gastrectomie totale ou distale. Le terme fran-
ais de syndrome de chasse , peu usit, illustre linondation brutale de lin-
testin grle par les aliments.
Il est d la perte de la fonction coordonne antro-duodnale qui, ltat nor-
mal, vacue lentement le contenu gastrique liqufi pendant les heures qui sui-
vent le repas. Le traitement consiste surtout fractionner lalimentation.

138
LEXIQUE

Dysfonction endothliale
La fonction des cellules endothliales des vaisseaux sanguins peut tre pertur-
be par des environnements nutritionnels ou mtaboliques. Ainsi, le syndrome
mtabolique* ou le diabte de type 2 sont capables de gnrer une dysfonction
des cellules endothliales. Les tests pharmacologiques de provocation permet-
tent de la mettre en vidence. La microalbuminurie (albuminurie entre 30 et
300 mg par 24 heures) peut traduire cette dysfonction des cellules endoth-
liales au niveau du glomrule rnal. La microalbuminurie ne traduit pas alors
une atteinte organique du glomrule, mais plutt une anomalie fonctionnelle
probablement diffuse de tous les endothliums.

lectrostimulation gastrique
La stimulation des fibres nerveuses intraparitales de lestomac a t teste ini-
tialement sur des estomacs paresseux , observs chez des patients diab-
tiques (gastroparsie), au moyen dun pacemaker sous-cutan reli des
lectrodes de stimulation gastriques. On a ensuite imagin (V. Cigaina, chirur-
gien italien, 1994) le mme principe chez des patients obses, mais avec des
paramtres diffrents (intensit du courant, amplitude, frquence de stimula-
tion). ce jour, les rsultats sont mitigs : on a pu mettre en vidence des
patients rpondeurs, mais on ne sait pas prdire pour quelles raisons dautres
ne le sont pas. Les essais exprimentaux continuent, avec notamment une sti-
mulation diffrencie selon la rpltion gastrique (systme Tantalus), et la sti-
mulation lective des nerfs vagues.

lvation de la glycmie et diabte de type 2


Les glycmies leves sont la consquence dune rsistance laction de linsu-
line et en mme temps dune carence relative en insuline. La rsistance lac-
tion de linsuline est secondaire lexcs de masse grasse, linsuffisance de
lactivit physique et une alimentation trop riche en acides gras saturs. Tant
que le pancras est capable de riposter et de scrter plus dinsuline, la glyc-
mie reste normale. Elle augmente par faillite relative de la scrtion dinsuline.

Empathie
Attitude du soignant positive et pratiquant lcoute active du patient. Le soi-
gnant nest pas sympathique (il ne souffre pas en mme temps que le patient).
Il coute en reformulant, ce qui valide le discours entendu, et montre une atti-
tude positive qui accepte les propos de linterlocuteur. Le soignant nest pas

139
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBSE

apathique (les propos du patient ne dclenche aucune raction du soignant), ni


antipathique (les propos du patient sont contredits).

Epsworth
Le questionnaire dEpsworth aide mesurer le niveau gnral de somnolence
dans la journe. La somnolence est la propension plus ou moins irrsistible
sendormir. Il y a huit questions. Un exemple est donn sur le site :
http://www.sommeil-mg.net/spip/Echelle-d-epworth-traduction-smg

rosion
Une prothse telle que lanneau a tendance crer des lsions de frottement
contre la paroi gastrique, et ds lors migrer progressivement au sein de la
lumire gastrique, tout comme une compresse oublie lors dune intervention
peut migrer dans lintestin, autre organe digestif creux. Cette migration a lieu
bas bruit le plus souvent, mais reprsente un risque infectieux et hmorragique
quil faut traiter dans des dlais rapides, idalement par endoscopie.
Cependant, cela ncessite que la totalit de lanneau ait migr, ce qui est rare.
La chirurgie est donc loption courante. Les suites postopratoires peuvent tre
difficiles car il existe presque toujours un degr dinfection latente. La conduite
tenir si le patient reprend du poids divise les chirurgiens. On peut proposer
soit un nouvel anneau, soit un bypass, soit labstention, ce qui est encore le
mieux !

Faim
La faim est la sensation physique et/ou psychique de manque de nourriture,
gnralement dsagrable, qui conduit un animal augmenter son niveau de
vigilance, rechercher des aliments et les manger. Chez lhomme, cest la smio-
logie (grenouilles dans le ventre, nervement, sensation de malaise, etc.) qui
conduit manger.
La satit est lensemble des sensations qui suivent la consommation dali-
ments et qui inhibent la prise alimentaire. En termes simples, cest le temps
pendant lequel lhomme na pas faim parce quil est rassasi.
Le dsir de manger est diffrent de la faim. Il est psychique et obit des dter-
minants non nergtiques. En effet, la rgulation de la priodicit des repas
devrait viser maintenir un niveau de disponibilit nergtique tel que le fonc-
tionnement des organes est possible et optimal.
Ces sensations sont dtermines par des stimuli internes sensoriels, hormo-
naux et mtaboliques. Les signaux sensoriels sont par exemple dorigine diges-

140
LEXIQUE

tive et mdis par voie pneumogastrique. Toute une srie dhormones a t


dcrite, dorigine adipocytaire (par exemple la leptine) ou gastro-intestinale (la
ghrline, la cholcystokinine, le peptide YY). Les signaux mtaboliques sont
extrmement varis : variation de la glycmie, certains acides gras ou des inter-
mdiaires mtaboliques agissant des niveaux divers. Tous ces signaux sont
intgrs par lhypothalamus qui, lui-mme, boucle avec les organes priph-
riques et conduit la rythmicit des prises alimentaires.

Glissement de lanneau gastrique (dit slippage en anglais)


Malgr la fixation de lanneau gastrique par des sutures non rsorbables qui
larriment lestomac (et aussi lenfouissent), lestomac peut glisser le long
de lanneau (do le terme de slippage), ce qui aboutit une poche gastrique se
vidangeant mal, voire pas du tout. La radiographie est en gnral loquente,
avec une bascule de lanneau en position horizontale le plus souvent. La
conduite tenir est toujours un desserrage complet de lanneau, et selon les cir-
constances (rponse au desserrage, douleurs) une rintervention en urgence
vraie ou en urgence diffre. Certains progrs techniques (meilleure fixation,
design adapt des anneaux) ont rendu cette complication moins frquente, mais
elle touche encore 3 5 % des patients dans un dlai de 6 36 mois aprs chi-
rurgie.

Indice de masse corporelle (IMC)


LIMC poids/taille2 (poids en kg, taille en mtre). Cf. Obsit.

Micronutriments
Par opposition aux macronutriments (ceux qui sont consomms en quantit
significative, tels que les glucides, les lipides, les protines), les micronutri-
ments sont absorbs en petites quantits : quelques mg de fer, calcium, etc. Les
vitamines (nutriments que le corps ne peut pas fabriquer) sont aussi des micro-
nutriments.

Obsit
Elle est dfinie par un IMC > 30 kg/m2. On peut dfinir des classes selon lor-
ganisation mondiale de la sant : classe I (IMC 30-35 kg/m2), classe II (IMC 35-
40 kg/m2), classe III ou obsit morbide (IMC > 40 kg/m2).
(Cf. tableau I et fig. 1 dans Comment dfinir lobsit lexamen clinique.)

141
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBSE

Occlusion (intestinale)
Locclusion de lintestin grle est une complication classique de toute chirurgie
digestive avec adhrences postopratoires, mme trs long terme. Elle sur-
vient rarement ltage sus-msocolique de labdomen, par exemple dans le
cas dun anneau modulable, mais toutes les chirurgies de type bypass compor-
tent un risque, ce dautant que les diffrents montages crent dans labdomen
des piges grle , qui peuvent entraner volvulus (torsion) ou adhrences.
Si locclusion sige sur lanse bilio-pancratique, il sagit dun pige potentiel-
lement grave, car il ny a trs logiquement pas de vomissements, mais des dou-
leurs tenaces par mise sous tension des anses grles. Le scanner est un examen
indispensable, mais cest parfois lexploration clioscopique seule qui tran-
chera.

Perte dexcs de poids


Calculer le poids quaurait le patient si son IMC tait 25 (25*taille*taille).
Lexcs de poids est la diffrence entre le poids rel et ce poids calcul. La perte
de poids est exprime en pourcentage de lexcs de poids au dpart de la prise
en charge. Cest une stratgie intressante car il est plus facile de perdre 5 kg
quand on fait 1,80 m et 125 kg (surpoids de 44,5 kg gale 11 % dexcs de
poids), que quand ces 5 kg sont perdus par un homme de 80 kg pour 1,55 m
(surpoids de 20 kg, 5 kg galent 25 % dexcs de poids).

Rsistance linsuline
Ce mcanisme a longtemps t considr comme le principal et presque seul
dterminant de lhyperglycmie du diabte de type 2. Cest le fait que linsu-
line est normale en concentrations (voire leve) mais ne parvient pas norma-
liser la glycmie. Il y a donc rsistance son action. Cette rsistance porte aussi
sur dautres voies mtaboliques entranant une lipolyse trop importante (excs
dacides gras circulants), un anabolisme protique insuffisant (et une masse
musculaire insuffisante) Aujourdhui, il est clair que si la glycmie slve,
cest parce quen face de cette rsistance le pancras nest pas capable de ripos-
ter et de scrter suffisamment dinsuline. Les deux mcanismes sont combi-
ns dans le diabte de type 2.

Syndrome mtabolique
Il est dfini comme une association de symptmes cliniques et biologiques
exposant un risque accru de diabte de type 2, dvnements cardiovascu-
laires et de dficit cognitif. Il est troitement associ la rsistance laction de

142
LEXIQUE

linsuline par excs de masse grasse priviscrale. Il comporte dans sa dfini-


tion la plus classique 3 parmi les 5 signes suivants : tour de taille suprieur
102 cm chez lhomme et 88 cm chez la femme, tension artrielle suprieure
130/85 mmHg : attention ces valeurs sont plus basses que celles dfinissant
lHTA, triglycrides plasmatiques suprieurs 1,50 g/L, HDL-cholestrol inf-
rieur 0,40 g/L chez lhomme et 0,50 g/L chez la femme, glycmie suprieure
1,10 g/L.

Satit
Cf. Faim

143
INDEX

Acidoctose 34
Activit physique 9, 24, 29, 36, 37, 40, 41, 44, 47-49,
53, 56-58, 60, 65, 71, 75-79, 86, 115, 139
Agrafage 101, 107, 108, 129, 133, 134, 137
Agrafe 124
Ajustements 54, 103, 111, 122, 123, 133, 134, 138
Alimentation sucre 100
Anastomose 103, 113, 124, 130, 133, 134
Anesthsie 63, 89, 116, 117, 134
Anneau 96, 100-104, 107, 108, 110-117,
120-126, 128, 131, 133-136, 138, 140-142
Anneau gastrique 89, 96, 102, 112, 128, 131, 133, 135, 138, 141
Anneau modulable 100, 102, 103, 108, 112, 114,
120, 121, 125, 131, 134, 138, 142
Anorexie 45, 93, 113
Anse intestinale 103, 113, 134
Anse intestinale exclue 113
Antidpresseurs 18, 45, 46, 60
Apnes du sommeil 21-23, 31, 35, 94
Approche laparoscopique : voir laparosopie
Atteintes articulaires 29, 31
Atteintes endocriniennes 30, 31
Atteintes rnales 29, 31

Ballon intragastrique 63, 130, 134, 136


Blocages alimentaires : voir intolrances alimentaires

145
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBSE

Botier 114, 123, 134, 135


Boulimie 44, 58, 93, 137
Bypass (ou court-circuit) 85, 94, 96, 100, 101, 103-108, 110-117,
123-126, 128, 130, 134-138, 140, 142
Bypass gastrique 100, 101, 103, 124, 134-136, 138
Bypass gastro-jjunal 104, 105, 108, 124

Cancer 9, 28, 31, 77, 84, 85, 95, 104


Carences (ou carentielles) 55, 76, 100, 108, 114, 115-117, 125, 135
Carentielles : voir carences
Chirurgie de rparation 116
Chirurgie de seconde intention : voir rintervention
Chirurgie malabsorptive : voir malabsorption
Chirurgie mtabolique 94, 131, 135
Chirurgie mini-invasive : voir laparascopie
Chirurgie non invasive : voir endoscopie
Chirurgie NOTES 129, 136
Chirurgie rparatrice 117
Chirurgie restrictive 94, 100, 125-127, 132, 135, 136
Chirurgien bariatrique 88
Cholstase 24
Cirrhose 23, 95
Clairance de la cratinine 29, 36, 137
Clioscopie : voir laparascopie
Comorbidits (ou maladie associes et leurs ventuelles
ragravations) 9, 21, 31, 35, 49, 53, 64, 65, 76, 84-86, 90, 92, 94, 96, 130
Complications 16, 21, 30, 31, 35-37, 40, 60, 64, 95, 96, 99, 100,
103, 109, 110, 112, 113, 117, 119, 120, 122, 123, 125, 126, 134
Composante restrictive 101, 110
Compulsions alimentaires 43-46
Contrle radiologique 103, 111
Court-circuit : voir bypass
Craniopharyngiome 17
Cushing 17, 35, 39

Dnutrition 29, 110, 113, 125


Dpression 30, 45, 62, 85
Dsagrafage 114, 124, 125, 136, 137

146
INDEX

Diabte 9, 15, 21, 27, 29-31, 33-40, 49,


51, 64, 65, 77, 85, 88, 94, 95, 97, 103, 135, 138, 139, 142
Diabte de type 2 30, 31, 34, 36-39, 85, 94, 135, 139, 142
Diarrhe 61, 62, 106, 108, 111
Dilatation de lsophage 103, 112, 113, 122, 138
Dumping syndrome 111, 124, 138
Duodenal switch 101, 106, 107, 128, 135
Dysfonction endothliale 29, 139
Dysmorphophobie 93, 115

lectrostimulation gastrique 129, 139


lvation de la glycmie 138, 139
Embolie pulmonaire 26, 76
Empathie 73, 139
Endocrinologue 88
Endoscopie (ou non-invasif) 63, 97, 101, 103, 104, 112,
113, 124, 128, 129, 131, 134, 136, 140
Epsworth 22, 140
quilibrer lalimentation 36, 40, 51, 52, 54
quipe multidisciplinaire 88, 89, 111
rosion 103, 113, 117, 121, 123, 124, 140

Faim 41-46, 52, 68-70, 140, 143

Gastroplastie 101, 102, 108, 112, 114, 123-125, 128, 131, 137
Gastroplastie verticale calibre 101, 102, 114, 124, 128, 131, 137
Glissement 103, 112, 113, 117, 120, 123, 136, 141
Glissement de lanneau 113, 120, 136, 141
Grignotage (ou sweet-eater, produits sucrs) 44, 93, 100, 110, 111, 124
Grossesse 17, 19, 30, 63, 76, 78, 79, 85, 92, 116, 117

Hmoglobine glyque 33, 35, 40, 61


Hypercholestrolmie 27, 97
Hyperglycmie 34, 138, 142
Hyperosmolarit 35
Hyperphagie (ou hyperphagique) 17, 45, 87, 93
Hypertension 15, 18, 25-27, 85, 95, 97
Hypertension artrielle 15, 25-27, 85, 95

147
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBSE

Hypertriglycridmie 27
Hypothyrodie 17, 18, 60

IMC 14-16, 21, 28, 29, 63, 76, 84-88, 90, 96, 100, 101, 128, 131, 141, 142
Insuffisance cardiaque 19, 24
Insulinome 18, 19
Insulinorsistance 27, 37, 38
Interventions de seconde intention : voir rintervention
Intolrance 103, 113, 117, 123, 124
Intolrance alimentaire (ou blocage alimentaire) 103, 111, 113, 123, 124

Laparoscopie (ou approche mini-invasive,


chirurgie mini-invasive, clioscopie) 10, 97, 98, 100, 101, 103,
127, 129, 131, 135, 136
Lipides sanguins 85, 95
Liquides sucrs 111

Malabsorptif : voir malabsorption


Malabsorption (ou chirurgie malabsorptive,
intervention malabsorptive) 96, 99-101, 103-106, 108,
113, 125, 127, 129, 132, 136
Malabsorptives : voir malabsorption
Maladies associes (ou leur ventuelle raggravation) : voir comorbidit
Micro-albuminurie 29, 36
Micronutriments 26, 68, 141
Migration intragastrique de lanneau 114, 121, 140
Mini-invasif/ve : voir laparoscopie
Morbidits 97
Mort subite 24, 25
Mortalit 16, 93, 95, 97

Neuroleptiques 18
Night eating syndrome 44
Non invasif/ve : voir endoscopie
Nutritionniste 88

Obsit morbide (ou obse morbide) 14, 84, 97, 127, 132, 141
Occlusion 113, 117, 124, 133, 142

148
INDEX

Occlusion de lintestin grle 113, 142


Orlistat 46, 61, 62
Perte dexcs de poids 96, 142
Poche gastrique 101, 103, 104, 120, 124, 133, 141
Polygraphie ventilatoire 22, 23
Polysomnographie 22, 23
Prader-Willi 17
Produits sucrs : voir grignotage
Psychiatre 44, 47, 58, 88
Psychologie 92

Qualit de vie 21, 55, 59, 62, 84, 92, 93, 97

Rinsertion 92
Rintervention (ou chirurgie de seconde intention,
intervention de seconde intention) 89, 96, 103, 104, 109, 123,
125, 126, 131, 134, 136, 137, 141
Rseau multidisciplinaire 90
Rsistance linsuline 23, 51, 139, 142
Restrictif 43, 103
Restriction 26, 42-48, 53, 58, 76, 100,
101, 107, 108, 111, 123, 125, 129, 134, 137
Restriction cognitive 42-46, 58, 137
Restriction/malabsorption 129
Restrictive 23, 93, 94, 99-101, 110, 125, 127, 132, 135, 137

Satit 41, 42, 46, 52, 54, 68-70, 129, 140, 143
Sleeve gastrectomie 107, 108, 123, 124, 128
Slippage 103, 120, 141
Sommeil 21-23, 31, 35, 45, 94, 140
Somnolence exagre 22
Statopathies non alcooliques 23
Statose hpatique 24, 95
Stress 45
Supplmentation 26, 100, 114, 116, 135
Sweet eaters : voir grignotage
Syndrome mtabolique 23, 25, 27, 35, 37, 85, 94, 95, 139, 142
Systme endocannabinode 60, 61

149
ABORD CLINIQUE DU PATIENT OBSE

Thrombose veineuse 26, 76


Troubles du comportement alimentaire 41-48, 55, 58, 59, 93

Vitamines 26, 100, 106, 108, 114, 135, 141


Voie purement endoscopique : voir endoscopie
Vomissements 44, 62, 64, 93, 111-113, 116, 117, 120, 142

150