SEMINARIO CLINICA INTEGRADA

Eclampsia y Sndrome de HELLP

ndice

1
Introduccin 3

Sndrome hipertensivo del embarazo 4

Hipertensin Crnica 5

Hipertensin Transitoria

Hipertensin Crnica + Preeclampsia Sobrecargada

Crisis Hipertensiva

Preeclampsia

Eclampsia

Sndrome de HELLP

Conclusin

Bibliografa

Introduccin

2
La hipertensin en el embarazo es una condicin caracterizada por la presin arterial alta durante la
gestacin. Es una patologa frecuente y de gran importancia, ya que 5 a 15 % de los embarazos se
complica con alguna forma de hipertensin arterial, pudiendo conducir a una condicin seria como
la eclampsia o inclusive la muerte materna o fetal. Corresponde a una de las primeras causas de
morbimortalidad materna y fetal, siendo la segunda causa de muerte materna en Chile despus de
enfermedades medicas durante el embarazo. 1

La Eclampsia Corresponde al cuadro de convulsiones tnico-clnicas y/o coma en el contexto de

una preeclampsia. El 50% de los casos ocurre ante parto, el 20% Intraparto y el 30% postparto. 1 El
Sndrome de HELLP es compromiso predominantemente heptico y hematolgico de la paciente
con preeclampsia severa, su frecuencia oscila entre el 10 y 20% de las pacientes con preeclampsia
severa.1 Ambas patologas son las consecuencias ms graves de los trastornos hipertensivo del
embarazo, por lo cual es fundamental prevenirlas y diagnosticarlas.

Como futuros profesionales de la salud, sabemos que la pesquisa y prevencin en las gestantes es
fundamental a la hora de la atencin prenatal ya que existe sintomatologa que puede acompaar a
la hipertensin, como tambin puede que no presente ningn sntoma. Su descubrimiento puede ser
mediante un buen examen fsico, una anamnesis dirigida para detectar los factores de riesgo que
pueda presentar la gestante, toma de signos vitales o con la presencia de signos y sntomas que
pueda presentar la embarazada, como dolor de cabeza, fotopsia, tinnitus, palpitaciones, fatiga,
debilidad, cansancio, edema entre otras, mediante todas estas acciones podemos detectar la
patologa y realizar un diagnstico certero que podemos complementar con exmenes de
laboratorio.

Es por esto por lo que es importante realizar una pesquisa a tiempo de la patologa en cuestin, para
poder derivar a tiempo a la gestante a un nivel de atencin de acuerdo con su gravedad y disminuir
los riesgos tanto maternos como fetales.

En el siguiente informe se expondr en un principio las diversas patologas hipertensivas del

embarazo, con el fin de instruir en el tema central que es las patologas de Eclampsia y Sndrome
de HELLP.

Sndrome Hipertensivo del Embarazo (SHE)

3
El sndrome hipertensivo del embarazo consta de una amplia gama de trastornos hipertensivos que
existen durante el embarazo o el posparto, independientemente del momento de su aparicin, y que
tienen en comn valores de la presin arterial anormalmente elevados. Los trastornos hipertensivos
del embarazo son multisistmicos y de causa desconocida; se caracterizan por una placentacin
anmala, con hipoxia/isquemia placentaria, disfuncin del endotelio materno, probablemente
favorecida por una predisposicin inmunogentica, con una inapropiada o exagerada respuesta
inflamatoria sistmica. 2

El sndrome hipertensivo del embarazo se clasifica en 4 trastornos hipertensivos: Hipertensin

Crnica, Hipertensin inducida por el embarazo la cual se divide en Preeclampsia y Eclampsia,
Hipertensin crnica ms Preeclampsia sobre cargada y por ltimo la Hipertensin Transitoria.
(Tabla 1).

Tabla extrada de la Gua Perinatal 2015, MINSAL

HTA: Hipertensin Arterial
PE: Preeclampsia

Hipertensin Crnica en el Embarazo

Puede presentarse en tres escenarios en el embarazo:

4
1. Paciente con diagnstico de HTA Cr conocida antes del embarazo; en general ya ha requerido
uso de antihipertensivos.

2. HTA que se diagnostica antes de las 20 semanas de gestacin.

3. Paciente que desarrolla hipertensin gestacional y permanece hipertensa 12 semanas (algunos

consideran 6 semanas) despus del parto.1

La HTA crnica en el embarazo predomina en mujeres mayores de 30 aos, generalmente

multparas y con antecedentes familiares de HTA Cr. Puede tratarse de una Hipertensin primaria o
secundaria.3

Manejo HTA Cr en embarazadas

1. Se debe realizar un seguimiento cercano de la mujer debido al riesgo elevado de desarrollar

PE. La mujer debe ser controlada en forma alternada por su internista y su obstetra, de modo
que el intervalo sea de 15 das. Su PA debe mantenerse en cifras no menores de 140/90
mm Hg. Valores inferiores a esta cifra pueden provocar hipoperfusin uterina.
2. Debe utilizarse aspirina 100 mg/da antes de las 16 semanas con el fin de reducir el riesgo
de desarrollar PE.
3. Si la mujer usa Atenolol, Enalapril o Losartan, deben ser reemplazados por otros
antihipertensivos apto para la condicin de embarazada.

Tabla extrada del Manuela de Obstetricia y Ginecologa, PUC.2017

4. Se debe practicarse ultrasonografa seriada para curva de crecimiento fetal. La mujer debe
realizar reposo relativo a partir del segundo trimestre de la gestacin.
5. La aparicin de PE sobre agregada puede pesquisarse a travs de exmenes de laboratorio
(proteinuria cualitativa, ndice proteinuria/creatininuria (IPC), proteinuria 24 horas), aun antes
de la exacerbacin de la HTA. Con el fin de detectar precozmente variaciones de ellos, es
conveniente solicitar en forma peridica (13-16, 25-26, 31-32 y 36 semanas de amenorrea)
cearense de creatinina, proteinuria 24 horas, uricemia y hematocrito.
6. La pesquisa de proteinuria cualitativa debe realizarse en todos los controles a partir de las
20 semanas.

5
 7. Si la evolucin clnica y de laboratorio es favorable, la mujer puede prolongar su gestacin
hasta una interrupcin electiva a las 37-38 semanas. En caso contrario, debe hospitalizarse.
8. Rgimen Hiposdico.3

Criterios de Hospitalizacin en embarazadas con HTA crnica

PAS > 160 mmHg y/o PAD > 105 mmHg

Compromiso de la unidad feto placentaria
Sospecha de PE sobre agregada
Sospecha de HTA crnica secundaria
Interrupcin del embarazo. 1

Hipertensin Transitoria

Se define como una TA igual o superior a 140/90 mms Hg de sistlica y diastlica, respectivamente,
sin sintomatologa ni alteraciones graves en los valores del laboratorio ni en las pruebas de salud
fetal, en una embarazada con ms de 20 semanas de gestacin sin antecedentes de hipertensin
crnica. 4

Si los valores de presin arterial igualan o superan los 160/100 mm Hg., aun en ausencia de
proteinuria, el cuadro es considerado severo y tratado como se indica al referirnos a la preeclampsia.
El control clnico obsttrico se efecta cada quince das en forma ambulatoria, e incluye la realizacin
de los estudios maternos y fetales. 4

En este grupo de pacientes no existe indicacin para la interrupcin del embarazo antes de
alcanzado el termino, salvo que el cuadro clnico empeore, o se presente alguna complicacin
obsttrica que as lo justifique.4

Hipertensin crnica + Preeclampsia sobrecargada

Corresponde al diagnstico de PE o Eclampsia en mujeres con el diagnstico previo de HTA Cr

(primaria o secundaria). Se presenta caractersticamente como una descompensacin de las cifras
tensionales y/o la aparicin de proteinuria en la segunda mitad del embarazo. El diagnstico es difcil
de establecer en los casos de HTA Cr secundaria a una patologa renal o con nefropata secundaria
al mal control de cifras tensionales, que se presentan con proteinuria desde el inicio del embarazo.
Esta asociacin puede empeorar el pronstico materno y perinatal, por lo que se debe manejar como
una PE severa.1

6
Los signos de preeclampsia superpuesta sobre la hipertensin crnica son los mismos que en la
preeclampsia aislada, excepto que los niveles de presin arterial comienzan a elevarse desde una
lnea de base superior. En la diferenciacin de ambas condiciones, generalmente con hipertensin
crnica, no hay ningn cambio en la presin sangunea desde la lnea base, ningn aumento en los
niveles de urato plasmtico materno (valores por debajo de 0.30 mmol/L poco probables en
preeclampsia) y no hay proteinuria significativa. 5

Crisis Hipertensiva

Se define como PAD > 110 mmHg y/o PAS > 160 mmHg. Puede tener consecuencias letales como
accidentes cerebrovasculares y desprendimiento prematuro de placenta normo inserta. Toda
paciente que est cursando con una crisis hipertensiva debe ser hospitalizada para evaluar la
condicin materna y fetal, y debe indicarse tratamiento con hipotensores para manejar la crisis y
disminuir el riesgo de que vuelva a desarrollar una nueva crisis. 1 El objetivo de tratar una crisis
hipertensiva (hipertensin severa aguda) en una mujer gestante, es prevenir las complicaciones
cardiovasculares y cerebrovasculares que pueden presentarse. La hipertensin aguda severa,
puede presentarse tanto durante el embarazo, como en el postparto.6

Manejo Crisis Hipertensiva del Embarazo

1. Hospitalizara a la Paciente para evaluar las condiciones maternas y fetales. 1

2. Comenzar tratamiento con hipotensores por va parenteral, siendo el Labetalol el frmaco

de primera lnea EV. Es administrado en forma de infusin, 0,5 mg/min en dosis inicial, la
que puede ser incrementada a 4 mg/min, o en bolos de 20 mg ev repetidos segn el
comportamiento de las cifras tensionales. Si el efecto es insuficiente se aumenta la dosis a
40 mg, que pueden repetirse cada 20 a 30 minutos. Luego se administran dosis de 80 mg
por tres veces como mximo; con dosis mxima = 300 mg. El objetivo del tratamiento
farmacolgico es mantener presiones arteriales en rango de 140-155/90-105 mmHg.3

Otros frmacos Hipotensores recomendados son:

Nifedipino: se ha propuesto el uso de 10 mg en capsula, con la excepcin de mujeres con
alto riesgo de enfermedad coronaria (> 45 aos, diabetes mellitus tipo 1); estas dosis pueden
repetirse cada 20 a 30 minutos. Su administracin puede ser sublingual u oral. 3

Hidralazina: se puede administrar por va endovenosa (20-40 mg diluidos en 500 mL de

suero glucosado al 5%) en infusin con una velocidad de goteo que permita el descenso de
la presin diastlica bajo 110 mmHg. Tambin se puede usar en dosis fraccionadas de 5 mg

7
 iv cada vez que la presin diastlica se eleve sobre 110 mmHg, dosis que puede elevarse a
10 mg iv, y que se repite si es necesario cada 20 minutos.3

3. Una vez controlada la crisis hipertensiva, y de ser necesario su uso se pueden emplear
hipotensores orales.

Metildopa: es el antihipertensivo ms ampliamente empleado en el embarazo. Tiene un

amplio rango de dosis, desde 250 mg cada 12 horas a 500 mg cada 6 horas, lo que produce
una accin suavemente progresiva y un alto grado de eficacia. Como efecto colateral
provoca somnolencia, que en el caso de la embarazada puede contribuir a la sedacin y al
reposo. Es el nico antihipertensivo para el cual se dispone de seguimiento de nios de
mujeres tratadas, que muestran que a los 7 aos de seguimiento no presentan efectos
deletreos.3

Nifedipino: comprimidos de 10 mg cada 6-8 hrs, con una dosis mxima de 120 mg al da.3

Hidralazina: posee un rango de dosis amplio, desde una dosis inicial de 25 mg cada 12
horas, hasta un mximo de 50 mg cada 6 horas. Como efecto colateral puede causar cefalea.
Si bien no se recomiendan los diurticos en la enfermedad hipertensiva del embarazo, se
hace necesario conocer sus indicaciones, ya que estos habitualmente se mantienen en la
hipertensa que los reciba previamente al embarazo.3

4. Si la crisis hipertensiva no cede o recurre frecuentemente debe interrumpirse el embarazo.

1

Preeclampsia

8
Segn la definicin del American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) la
preeclampsia se define como tensin arterial 140/90 mm/Hg que ocurre despus de la semana 20
de gestacin, con presiones arteriales previamente normales, con proteinuria 300 mg en una
recoleccin de orina de 24 horas .7 Corresponde a una enfermedad caracterstica y propia del
embarazo de la que se pueden tratar los sntomas, pero solo se cura con la finalizacin del mismo.
El no tratamiento de esta puede ser causa de graves complicaciones tanto para la mujer embarazada
como para el feto. 8

Epidemiologia

Entre los trastornos hipertensivos la preeclampsia sobresale por su impacto en la salud materna y
neonatal. Es una de las causas principales de morbilidad y mortalidad maternas y perinatales en
todo el mundo. La OMS estima que existen anualmente ms de 166 mil muertes por preeclampsia 3.
Su incidencia es del 5 al 10% de los embarazos, pero la mortalidad es de 5 a 9 veces mayor en los
pases en va de desarrollo. 9

Factores de riesgo

Nuliparidad, grupos de edades extremas, embarazo adolescente, obesidad, historia familiar de

preeclampsia, embarazo mltiple, antecedente preeclampsia previa, hipertensin arterial crnica,
enfermedad renal crnica, sndrome anti fosfolpidos, diabetes mellitus, mola hidatiforme, gen
angiotensingeno t235. 3

Fisiopatologa

Actualmente se cree que la cadena de eventos que lleva a una preeclampsia incluye dos elementos
centrales: isquemia placentaria absoluta o relativa, seguida de activacin difusa de las clulas
endoteliales, lo que finalmente produce las manifestaciones clnicas de la enfermedad.

La isquemia placentaria se ha relacionado con una penetracin trofoblstica superficial. An no se

conoce el defecto de la interaccin de los tejidos maternos y fetales que causa esta penetracin
trofoblstica insuficiente, pero s se sabe que debido a sta, persiste una vasculatura uterina de
menor dimetro y mayor resistencia que disminuye el territorio de sntesis de sustancias
vasodilatadoras (prostaciclina, xido ntrico), y que la placenta isqumica libera a la circulacin
materna factor(es) hipertensgeno(s) an no conocido(s).Estos factores por s solos o asociados,
poseen propiedades citotxicas que daan el endotelio, aumentan su permeabilidad y son
responsables del edema; a nivel renal causan la tumefaccin celular (endoteliosis propia de la PE) y
favorecen la agregacin plaquetaria. Factores inmunolgicos podran ser responsables de la
placentacin anormal, con falla del trofoblasto para inducir dilatacin fisiolgica y remodelacin de
las arterias espirales. Tales factores mediaran una respuesta inmunolgica materna anormal a
antgenos fetales extraos derivados del semen paterno. El aumento de la frecuencia de la
enfermedad en embarazos mltiples, enfermedad del trofoblasto y gestaciones asociadas a
placentas de mayor tamao, sugiere que la carga antignica fetal y el volumen trofoblstico podran
tener un rol patognico.3

1. Isquemia placentaria absoluta o relativa

9
 Por una penetracin trofoblstica superficial, lo que produce vasculatura de menor dimetro
y mayor resistencia.
2. Activacin difusa de las clulas endoteliales

Menor diametro y mayor

Penetracion trofoblastica Disminucion sintesis de
resistencia de la
superficial vasodilatadores
vasculatura

Edema
Dao endotelial, aumento Tumefaccion
Liberacion hipertensogenos
de la permeabilidad renal
A. plaquetarias

Riesgos Maternos y Fetales asociados a PE

Estas complicaciones son las que determinan el aumento de los resultados adversos tanto maternos
como perinatales.3

RIESGOS MATERNOS
a. DPPNI
b. Insuficiencia cardiaca y edema pulmonar agudo
c. Insuficiencia renal
d. Dao hepatocelular (HELLP y Hematoma subcapsular)
e. Coagulacin intravascular diseminada
f. Accidente vascular enceflico
g. Eclampsia
h. Muerte
RIESGOS FETALES
a. Prematurez
b. RCIU
c. Muerte fetal in tero
d. Muerte neonatal

Clasificacin de PE

La preeclampsia se caracteriza por responder en la mayora de los casos a la presencia de una

triada, ella es, el edema, la proteinuria y el alza de presin arterial. Dependiendo de la magnitud de
estos signos como de otros elementos diagnsticos la PE se clasifica en moderada o severa,
dependiendo de criterios de severidad que se sealan a continuacin. presentando ambos riesgos

10
tanto maternos como fetales, es por ello que la conducta de la matrona va orientada
fundamentalmente a su pesquisa y diagnstico oportuno, adems de la derivacin a los niveles de
atencin correspondientes. Junto a esto es de vital importancia el cumplimiento de indicaciones
mdicas, dentro de las cuales se encuentra el manejo farmacolgico de los casos severos. 3

Diagnostico

El diagnstico se establece ante la presencia de hipertensin arterial despus de las 20 semanas (2

cifras tensionales > 140 sistlica o > 90 diastlica, separadas por 6 hrs) y proteinuria > 300 mg/24
hrs. Recomendacin C. Frente a una mujer con sospecha de un cuadro hipertensivo, se debe realizar
una anamnesis y examen fsico acucioso, adems de la toma de exmenes de laboratorio.

1. Anamnesis

Cuando se ha comprobado una HTA establecida, es necesario que evaluar si la mujer posee
antecedentes familiares de hipertensin o de PE y si ha tenido HTA antes del embarazo actual. Si la
tuvo, debe consignarse si la present en relacin con gestaciones previas, cul fue la conducta
adoptada y si se comprometi el peso del recin nacido (RN). La deteccin de cifras tensionales
elevadas antes de las 20 semanas de gestacin apoya la hiptesis que se trata de una HTA crnica
y no de una PE. La ausencia o presencia de cefalea, fotopsia y tinitus permite catalogar a una mujer
como portadora de un cuadro moderado o severo, en los cuales las medidas teraputicas van a ser
diferentes.

2. Examen fsico

El elemento cardinal es precisar los niveles de PA para confirmar la hipertensin a travs de 2 tomas
de presin arterial > 140 sistlica o > 90 diastlicas separadas por 6 hrs. En mujeres hospitalizadas
la presin debe tomarse en decbito dorsal o lateral izquierdo. En esta ltima posicin el manguito
se coloca en el brazo izquierdo. Si la determinacin se realiza en el brazo derecho se pueden obtener
cifras falsamente menores, dadas por el nivel mayor al del corazn. Otros hechos importantes son
el edema facial y lumbar, los reflejos osteotendinoso-exaltados y la presencia de otras
complicaciones como insuficiencia cardaca, epigastralgia y compromiso de conciencia. El examen
de fondo de ojo permite caracterizar la cronicidad del cuadro (aumento del brillo arteriolar y alteracin
de cruces arteriovenosos) o certificar la gravedad del cuadro actual (vasoespasmo importante, retina
brillante edematosa, exudados, hemorragias, edema de papila).

11
 3. Laboratorio

Hemograma: el hematocrito elevado certifica la hemoconcentracin propia de la PE. Las alteraciones

en el recuento de plaquetas y las alteraciones morfolgicas en los glbulos rojos reflejan dao
endotelial y sealan la severidad del cuadro (trombocitopenia, esquistocitos, signos de hemlisis y/o
aparicin de crenocitos).

Uricemia: un valor sobre 5 mg/dl es caracterstico de PE.

Proteinuria: cualitativa o cuantitativa (sobre 300 mg en orina de 24 horas o sobre 1 gr/lt en una
muestra aislada) indica nefropata previa o PE.

Clearance de creatinina: es el mejor parmetro para evaluar la funcin renal, porque si se consideran
otros como la creatininemia o uremia pueden existir modificaciones sutiles que no sobrepasan los
valores normales de estas determinaciones, pero que s traducen una reduccin de funcin renal o
una incapacidad para alcanzar el aumento propio de una gestacin normal

Electrocardiograma: la presencia de hipertrofia ventricular indica hipertensin previa al embarazo.

Enzimas hepticas: esta determinacin se agrega en una PE severa o si existen indicadores de

consumo plaquetario o de glbulos rojos que indiquen dao endotelial importante. Una elevacin de
enzimas hepticas asociada a estas alteraciones hace el diagnstico de sndrome de HELLP
(Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count), forma grave de PE.

Manejo

La deteccin precoz de la preeclampsia (SHIE) en la atencin primaria, como su derivacin y

tratamiento en los niveles secundarios y terciarios de atencin, tiene como objetivo minimizar los
riesgos maternos y fetales y en el caso de presentarse una preeclampsia moderada evitar que esta
pase a severa, como tambin fundamentalmente evitar la presencia del ataque eclamptico, lo cual
determina mal pronstico tanto materno como fetal.

1) Nivel Primario

Se han definido factores de riesgos asociados a la aparicin de ella, por lo tanto la primera conducta
a nivel primario ser la pesquisa de estos factores asociados en toda paciente que se encuentra en
control prenatal.

a) Pesquisa de factores de riesgo:

Edad materna: se presenta con mayor frecuencia en las edades extremas (gestante precoz
y tarda).
Paridad: se presenta principalmente en las primigestas y grandes multparas.
Nivel socio econmico: es ms frecuente en el nivel socio econmico bajo.
Antecedentes familiares y personales: se describe mayormente cuando la paciente refiere
familiares directos con hipertensin o ella tiene el antecedente de ser hipertensa y/o ha
desarrollado sndrome hipertensivo en gestaciones anteriores.
Antecedentes mrbidos: se asocia a obesidad, diabetes, nefropata.
Embarazo actual: presencia de gestacin mltiple.

b) Deteccin de signos clsicos de la patologa:

12
Se ha descrito en esta patologa la triada clsica de edema, hipertensin y proteinuria. Estas tres
caractersticas deben evaluarse objetivamente para as llegar a un diagnstico adecuado

Edema, es claro que gran parte de las embarazadas desarrollan edema durante el
embarazo, sin embargo el edema que cobra importancia en este caso es aquel que aparece
tempranamente en el da, que no cede al reposo, que involucra extremidades superiores y
cara.
Proteinuria se debe pesquisar a travs de exmenes de laboratorio o solicitar proteinuria
cualitativa.
Presin arterial debe considerarse fundamentalmente en relacin a las cifras tensionales
previas, ms que al aumento puntual en un momento dado y cmo se comporta esta en
relacin a la evolucin de la presin arterial durante el embarazo

c) Deteccin de signos de gravedad de la patologa:

Es fundamental tener presente que esta patologa (SHIE) puede presentarse en sus formas severas,
Se debe tenerse en cuenta que la paciente puede referir sintomatologa que se asocia al cuadro
severo y que eventualmente frente a la presencia de factores de riesgo siempre hay que ir a
buscarlos. Estos signos son: Cefalea, Tinitus, Fotopsia, Fotofobia, Reflejos Ortotendinosos
Exaltados. Estos signos no slo deben ser buscados a nivel primario, sino en toda paciente que se
encuentre cursando el cuadro en cualquiera de los niveles de atencin de salud.

Desde el momento que deben pesquisarse signos de severidad, queda establecido que debe
realizarse junto al diagnstico del cuadro, su clasificacin en moderado y severo, como tambin el
diagnstico diferencial con otras patologas como son la hipertensin arterial crnica, las nefropatas,
la asociacin de estos cuadros con SHIE.

En el control prenatal lo fundamental es la pesquisa precoz, por lo tanto se debe hacer uso de los
elementos propios del control prenatal como son:

Anamnesis. Pesquisa de factores de riesgos y sintomatologa asociada

Examen fsico. Principalmente presin arterial y edema. En relacin a la presin arterial cifras
tensionales mayores de 140/90 o aumento de la sistlica sobre 30mmHg y de la diastlica
sobre 15 mmHg. En relacin al edema, de acuerdo a las caractersticas ya mencionadas. Se
debe tener presente que el edema tiene una expresin clnica a travs del peso, por lo tanto
debe cuantificarse el alza de peso que no debe superar los 500 gramos semanales.
Examen obsttrico. Medicin, Palpacin y Auscultacin
Exmenes de laboratorio. Fundamentalmente proteinuria aislada cuantitativa y/o
cualitativa.

2) Nivel Secundario

En este nivel nos encontramos con una paciente que presenta el cuadro, por lo tanto el objetivo es
mantener el SHIE en su nivel moderado y minimizar los riesgos maternos y fetales. Por lo tanto las
conductas de matrona van orientadas a:

a) Educar a la paciente; en relacin a este punto se deben reforzar las indicaciones mdicas en
cuanto al reposo, el rgimen, el control y la toma de exmenes, adems ensear a la madre un
control adecuado de los movimientos fetales y enfatizar la importancia del control.

b) Exmenes: a esta paciente se le solicitarn exmenes de laboratorio como son:

13
 Hemograma
Examen de orina
Uricemia
Proteinuria
Clearance de creatinina
Electrocardiograma
Enzimas

c) Evaluacin de la unidad feto placentaria: Si bien no es nuestro rol realizar la evaluacin

debemos participar y colaborar en ella. Su evaluacin permite precisar las posibilidades de
prolongar el embarazo y decidir la va de parto.

.
Examen obsttrico
Movimientos
Monitorizacin electrnica de la FCF
Ecografa seriada
Amniocentesis

Frente a la posibilidad que la paciente no responda al tratamiento, reposo, rgimen, medicamentos

especficos como son MetilDopa 500 mgs/da, Apresolina 50 mgs/da, sta debe ser hospitalizada
con dos objetivos:

1.- Realizar estabilizacin del cuadro hipertensivo.

2.- Definir interrupcin del embarazo. Esto se realiza en base a determinar la va del parto y
dependiendo del compromiso materno, lo cual es crucial para definir la interrupcin.

3) Nivel Terciario

La hospitalizacin en s tiene los siguientes objetivos:

- Evitar el compromiso materno secundario al alza tensional, edema y/o hemorragia

cerebral, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal.
- Prevenir la eclampsia
- Promover la mejora o detener el deterioro de la circulacin placentaria
- Prolongar con el menor riesgo posible, la estada fetal in tero con el fin de evitar las
complicaciones propias del prematuro.

La paciente puede ser hospitalizada en dos unidades del servicio dependiendo de su compromiso,
ellas son, unidad de urgencia o unidad de alto riesgo obsttrico.

1.- Unidad de alto riesgo obsttrico

Realizar ingreso completo a la unidad.

Hospitalizar en unidad libre de estmulos, en reposo absoluto y/o relativo de preferencia en
decbito lateral izquierdo.
Vigilar rgimen hiperproteico, normosdico.
Control de signos vitales, presin arterial cada 4 horas
Control y pesquisa de signos de compromiso materno como son, excitacin de reflejos

14
 ortotendinosos( ROT), cefalea, tinitus, Fotopsia, fotofobia
Peso y diuresis diario
Toma de exmenes segn indicacin mdica.
Evaluacin de la unidad feto placentaria, RBNS, control de movimientos fetales.

2.- Unidad de urgencia.

Si la paciente es hospitalizada en esta unidad , es debido a su compromiso por lo tanto enfrentamos

un cuadro severo, en este caso nuestras conductas son:

Ubicar a la paciente unidad libre de estmulos.

Precisar vitalidad fetal, a travs de la auscultacin de LCF, adems de instalar monitor
cardiofetal
Permeabilizar va venosa con tefln # 16 , llave de tres pasos, suero Fisiolgico y/o Ringer,
tomar exmenes bsicos ( hematocrito, glicemia, uricemia, creatinemia, pruebas hepticas).
Iniciar control de presin arterial segn compromiso materno cada 15, 30 o 60 minutos
Evaluar sintomatologa hipertensiva, edema, cefalea, tinitus, Fotopsia, ROT.
Evaluar la presencia de contracciones a travs de la monitorizacin.
En conjunto con lo anterior solicitar evaluacin mdica.
Debido al compromiso materno es esperable que se inicie terapia con Sulfato de Magnesio
(MgSO4) por lo cual se debe preparar dosis de carga y de mantencin.
Cada vez que en paciente hipertensa se inicie terapia con sulfato debe instalarse sonda
Foley, Hoja de control horario, Balance Hdrico. Junto con la colocacin de la sonda Foley
se toma examen de proteinuria cuantitativa.
Establecer controles horarios y solicitar evaluacin mdica si el caso lo requiere.
Compromiso materno o fetal.
Preocuparse de recuperar resultados de exmenes de laboratorio, ya que con ellos se
determinarn conductas a seguir y eventual interrupcin de la gestacin si existe gran
compromiso materno10.

Eclampsia
La Eclampsia corresponde al cuadro de convulsiones tnico-clnicas y/o coma en el contexto de una
Preeclampsia. Su frecuencia oscila entre 0.5-5/1.000 partos, lo que corresponde a 1-5% de las PE.
El 50% de los casos ocurre anteparto, el 20% intraparto y el 30% postparto. Cualquier paciente con
una crisis convulsiva tnico-clnica generalizada durante el embarazo es una Eclampsia hasta que
se demuestre lo contrario. La mortalidad materna es de 0.5-2% mientras que la perinatal oscila entre
7 y 16% de los casos registrados11. En los pases en desarrollo la incidencia es muy variable y oscila
entre 6 y 157 casos por 10.000 nacimientos12.

La Eclampsia se produce en 2-3% de todas las gestantes con Pre-eclampsia que no reciben profilaxis
anticonvulsivante. El porcentaje estimado est entre 0-0,6% de las gestantes con Pre-eclampsia que
no presentan signos de alarma13.

15
La progresin del cuadro clnico puede producir complicaciones con graves repercusiones maternas
y fetales. La gravedad del cuadro resulta de la persistencia de las convulsiones y/o coma, del
compromiso multiorgnico y de la activacin del sistema de la coagulacin intravascular. La
eclampsia se asocia con mltiples complicaciones sistmicas que involucran los sistemas
hematolgico, heptico, renal, cardiovascular y nervioso. La complicacin materna ms grave es el
dao cerebral por hemorragia o isquemia que puede resultar en secuelas neurolgicas permanentes
y es la causa ms comn de muerte en eclmpticas. El tratamiento definitivo de la eclampsia es la
interrupcin del embarazo, razn por la que se asocia con un gran nmero de nacimientos
pretrmino. Las tasas de morbimortalidad perinatal secundarias a la eclampsia estn altamente
relacionadas con la edad gestacional y condicin materna. La prematuridad, desprendimiento
placentario y asfixia intrauterina son las causas primarias de muerte perinatal en gestantes
eclmpticas14.

Factores de Riesgo

Edad > 35 aos

Primiparidad
Eclampsia previa
Gestacin mltiple
Antecedentes de hipertensin arterial.
Presencia de sntomas asociados como cefalea, trastornos visuales, edema,
diabetes, obesidad, enfermedad renal e hipertensin arterial crnica 15.

Fisiopatologa

La causa exacta de la Eclampsia no se conoce, pero se mantienen dos hiptesis:

a) Regulacin del flujo cerebral en respuesta a la alta presin sangunea dando lugar a
vasoespasmos de las arterias cerebrales, disminucin de la perfusin del cerebro, reas de
isquemia-infarto y edema citotxico (intracelular).

b) Perdida de la regulacin del flujo sanguneo cerebral en respuesta a la alta presin sistmica
produciendo una situacin de hiperperfusin, dao endotelial y edema vasognico
(extracelular).

Manifestaciones Clnicas y Diagnostico

a) Manifestaciones Maternas:

La Eclampsia es un diagnstico clnico basado en la evidencia de una o ms convulsiones y/o coma

en una gestante con Preeclampsia, en ausencia de otras alteraciones neurolgicas. Las crisis suelen
ser auto-limitadas y raramente duran ms de 3-4 minutos (normalmente 60-75 segundos). A veces
antes de las crisis aparecen algunos sntomas como son: cefalea frontal u occipital persistente, o
muy intensa, alteraciones visuales (escotomas, perdidas de visin, diplopa, hemianopsia, fotopsia)
epigastralgia, alteracin del estado mental o dificultad respiratoria.

La relacin entre la cifra de tensin arterial y la aparicin de crisis convulsivas no est definido, a
veces el diagnostico de Pre-eclampsia no se ha realizado ni sospechado antes de la presentacin
de una crisis de Eclampsia en una gestante con una hipertensin relativa y sin proteinuria. En
general, una gestante con una crisis tpica de Eclampsia que no presente foco neurolgico alguno
no requiere para el diagnstico un electroencefalograma o cualquier prueba de imagen, pero de
realizar alguna la ms indicada sera una RM.

16
En los casos de crisis postparto, la situacin puede desembocar con ms frecuencia en muerte
materna o morbilidad grave, ya que en estos casos el diagnostico se puede retrasar porque los
sntomas prodrmicos son inespecficos, la crisis suele aparecer en el postparto tardo (a partir de
72 horas del parto) y los signos como hipertensin grave o cefalea intensa pueden o no aparecer.

Fuente: Boletn Perinatal del Cedip - Sndromes Hipertensivos del embarazo, 201116.

b) Manifestaciones fetales:

La manifestacin fetal ms frecuentemente encontrada durante o inmediatamente despus de la

crisis es una deceleracin prolongada de unos 3-5 minutos de duracin, pero eso no implica
obligatoriamente la necesidad de realizar una cesrea urgente. La estabilizacin de la madre tras
administrar drogas anticonvulsivantes, oxgeno y si es preciso tratamiento antihipertensivo pueden
ayudar al feto a que se recupere intra-utero de los efectos de la hipoxia materna, la hipercapnia y la
taquisistolia que pueden ocurrir. La resolucin de la crisis materna suele estar asociada a una
taquicardia fetal compensatoria con prdida de la variabilidad y a veces tambin presenta
deceleraciones variables.

Si el trazado cardiotocogrfico se vuelve no tranquilizador durante ms de 10 - 15 minutos y no

mejora a pesar de maniobras de resucitacin materna y/o fetal, entonces la posibilidad de un
desprendimiento de placenta debe ser considerada y se deber indicar una cesrea urgente.

Diagnostico Diferencial

Las convulsiones de la Eclampsia son clnica y electroencefalogrficamente indistinguibles de

cualquier otra crisis convulsiva tnico-clnica.

Otros cuadros clnicos que se deben valorar adems de Eclampsia en una gestante que ha sufrido
una crisis convulsiva tnico-clnica son:

1) Sndrome de Leucoencefalopata reversible posterior (RPLS; Reversible posterior

leukoencephalopathy sndrome). La tensin arterial de las gestantes que presentan RPLS
es generalmente menor, la cefalea suele ser constante pero no tiene una localizacin tpica,
puede ser moderada o severa, no suele responder al tratamiento analgsico y puede ser de
inicio repentino. La patogenia de la RPLS no est clara, pero parece que est relacionada
con desordenes en la autorregulacin cerebral y la lesin endotelial.
2) Alteraciones Cerebrovasculares; hemorragias o trombosis arterial y/o venosa.
3) Enfermedades hipertensivas; encefalopata hipertensiva, feocromocitoma.
4) Lesiones ocupantes de espacio del Sistema Nervioso Central (SNC); tumores, abscesos.
5) Alteraciones metablicas; hipoglucemia, hiponatremia, hipernatremia.

17
 6) Infecciones; meningitis, encefalitis.
7) Purpura tromboctica trombocitopnica, sndrome urmico, trombofilias.
8) Epilepsia.
9) Consumo de drogas; meta-anfetaminas, cocana.
10) Vasculitis que afecten al SNC.

Estas patologas deben ser consideradas sobre todo cuando la crisis convulsiva se presenta en la
primera mitad de la gestacin, ya que la Eclampsia es muy poco frecuente en este momento del
embarazo.

Manejo

El manejo de primera lnea para el control del episodio convulsivo es el Sulfato de Magnesio. Las
revisiones sistemticas demuestran que el frmaco de eleccin para el control de la crisis por
Eclampsia es el Sulfato de Magnesio, por sobre otros frmacos tales como Diazepam o Fenitoina.

Cuadro clnico: La convulsin por Eclampsia no puede distinguirse de un ataque de gran mal
epilptico. La crisis convulsiva es seguida de un estado de coma, que dura un periodo variable segn
el tratamiento instaurado. En ausencia de tratamiento, las convulsiones se hacen cada vez mas
frecuentes llevando al coma y paro cardiorrespiratorio.

Tratamiento: Los puntos bsicos en el manejo de la eclampsia son:

Hospitalizacin en el rea de cuidados medios, aislamiento (sin luz ni ruidos).

Mantencin de va area permeable y la prevencin de una aspiracin son las acciones
principales e instalacin de va venosa. La gestante debe colocarse en decbito lateral, en
una cama con barandillas subidas y con protecciones para evitar lesiones. Se debe colocar
una mascarilla con oxigenoterapia (8-10 L/min), para tratar los periodos de hipoventilacin
que se producen durante la crisis y que pueden producir hipoxemia.
Control de la crisis convulsiva.
Evaluacin hemodinmica y del equilibrio acido-bsico. Registro de pulso, PA, PVC, diuresis
horaria, equilibrio cido bsico y observacin de signos sugerentes de insuficiencia cardaca.
Disminucin de la presin arterial si la hipertensin es severa.
Evaluacin neurolgica y tratamiento del edema cerebral.
Interrupcin del embarazo, la cual debe ser inmediata una vez yugulada la Crisis Convulsiva
y estabilizada la condicin materna, independiente de la edad gestacional.

Control de la Crisis Convulsiva

Sulfato de Magnesio es el medicamento mas ampliamente usado para estos fines. Cuando
se emplea para prevenir convulsiones se usa una dosis inicial de 5 gr en 50-10 ml de Suero
Glucosado al 5%, continuando con una infusin del mismo Suero, a la que se agrega 10 a
20 g de la droga; se mantiene una velocidad de infusin que permita administrar 1-2 g/hora.

Para tratar convulsiones la dosis de carga es 5 g (solucion al 20%) administrados en 15 a 30 minutos,

seguido de 2 grs/hrs como infusin continua. Las dosis de mantencin solo pueden administrarse
mientras se preserve el reflejo patelar, el ritmo respiratorio sea mayor a 12 por minuto y la diuresis
exceda a 100 ml en 4 horas. Si se vigilan cuidadosamente estos signos clnicos de toxicidad no se
requiere seguimiento de niveles plasmticos para determinar rangos ptimos (6-8 mEq/Lt) o txicos
(mayor a 10 mEq/L). En caso de toxicidad se debe administrar 10 ml de Gluconato de Calcio al 10%
en 3 minutos.

18
En caso de crisis convulsivas repetidas o estatus convulsivo se recomienda anestsicos generales
(Pentotal), estabilizar e interrumpir. No olvidar estudio de imgenes una vez estabilizada la purpera.
Para facilitar el uso rpido de MgSO4 se recomienda mantener Paquetes para Eclampsia que
contengan los elementos necesarios para la administracin inmediata (jeringas, agujas, MgSO4, un
diagrama de flujo para la administracin, y una cartilla que describa la deteccin de los efectos
txicos).

Interrupcin del embarazo

Hoy se estima razonable interrumpir el embarazo una vez controlado el cuadro convulsivo, las cifras
tensionales y recuperada la conciencia por parte de la mujer. Previo a la interrupcin del embarazo
se recomienda conocer el recuento plaquetario. El parto puede resolverse a travs de induccin
oxitcica u operacin cesrea, de acuerdo a las condiciones obsttricas17.

Las convulsiones eclmpticas amenazan la vida y deben ser consideradas como una urgencia vital.
Estas pueden producirse antes del parto, durante o despus del mismo y pueden aparecer an con
niveles de hipertensin no consideradas graves.

Se realizar la correccin de la hipoxemia materna y/o acidosis, controlar la hipertensin arterial y

las funciones vitales maternas. Se solicitar pruebas hepticas, pruebas renales, perfil de
coagulacin y hemoglobina; evaluar el bienestar fetal. Se coordinar con la unidad de cuidados
intensivos materna y con la unidad de cuidados intensivos neonatal, as como con anestesiologa.

Una vez estabilizada la paciente, se iniciar el proceso de parto, que en la mayora de veces consiste
de una cesrea de emergencia. En el posparto, la paciente continuar su hospitalizacin en la unidad
de cuidados intensivos materna.

En el primer nivel (postas, CESFAM, hospitales nivel I) se realizar el control prenatal de las
gestantes sin complicaciones o sin factores de riesgo; si se encontrase una gestante con presin
arterial elevada, esta debe ser referida al nivel inmediato superior para el manejo respectivo.

Si la paciente llega en trabajo de parto a un centro materno u hospital nivel II-1, y se le detecta
hipertensin arterial, se proceder a la atencin del parto y al mismo tiempo se establecer si se
trata de un caso de Preeclampsia y si presenta criterios de severidad. De ser catalogada como
Preeclampsia severa, la paciente ser transferida a un hospital nivel II-2 o III.

Las pacientes atendidas en los hospitales nivel II sern referidas al nivel III en caso sean
diagnosticadas como Preeclampsia severa/Eclampsia/Sndrome HELLP y por embarazo
pretrmino18.

19
Tratamiento

Las complicaciones cerebrovasculares son la causa del 15-20% de las muertes por eclampsia.
Muchos expertos recomiendan tratamiento agresivo antihipertensivo cuando las cifras de tensin
arterial diastlica superan 105 o 110 mmHg o la presin sistlica es mayor o igual a 160 mmHg;
aunque la validez de estos umbrales no ha sido probada de forma prospectiva.

Algunas opciones de tratamiento de crisis hipertensivas son:

Hidralazina: Empezando con 5 mg intravenosos, seguido de bolos de 5 a 10 mg, tantos como

sea necesario cada 20 minutos.
Labetalol: Con bolos de 10-20 mg intravenosos continuando con bolos en los que se doble
la dosis cada 10 minutos hasta un mximo de 80 mg y una dosis mxima acumulada de 220-
230 mg.

Un punto a tener en cuenta es la cifra ptima de tensin arterial diastlica y sistlica y la forma en
que se alcanza esta cifra ya que no debe ser muy rpido ni agresivo. En mujeres con cifras extremas
(>180/120), la presin diastlica a conseguir ser de 100-105 mmHg en un periodo de 2 a 6 horas,
siempre que la cada inicial de la presin (primeros 10-20 min) no sea mayor del 25% del valor inicial.
A estas mujeres tambin se les puede administrar Nicardipina, con dosis de 5 mg/h intravenoso que
se incrementa a razn de 2,5 mg/h cada 5-15 minutos hasta una dosis mxima de 15 mg/h.

El tratamiento farmacolgico de la hipertensin leve no est recomendado, no se han encontrado

beneficios ni maternos ni fetales en su uso:

Tratamiento de las convulsiones:

La convulsin inicial generalmente es de corta duracin y a menudo ocurre sin va venosa perifrica
y sin medicacin disponible. Sin embargo, el tratamiento primario es la prevencin de convulsiones
recurrentes ms que el control de la crisis inicial y el frmaco de eleccin es el sulfato de magnesio.

Administracin del Sulfato de Magnesio

20
Se debe administrar una dosis inicial que vara segn autores entre 4-6 gr, intravenoso administrado
en 15-20 min. Algunos autores apuestan por la dosis inicial de 6 gr ya que permite lograr el cese de
la crisis y dar una dosis de carga para el mantenimiento del tratamiento en prevencin de las
recidivas. Tras esto se mantiene una dosis de 1 a 3 g/h administrados como una perfusin continua
intravenosa. Esta fase se mantendr siempre que tengamos un reflejo rotuliano presente ya que su
prdida se considera la primera manifestacin de una hipermagnesemia. Tambin se debe valorar
que haya ms de 12 respiraciones por minuto y/o que la diuresis sea mayor de 100 mL en 4 horas.
No es necesario controlar los niveles de magnesio en sangre si el estado de la paciente se mantiene
estable y est monitorizada con especial atencin a la posible toxicidad. No se ha visto una relacin
clara entre la concentracin de magnesio y la prevencin de las convulsiones, pero se ha visto que
la dosis ideal puede estar entre 4,8 mg/dL y 8,4 mg/dL. En caso de toxicidad el tratamiento a
administrar ser Gluconato Clcico; 1 gr intravenoso. En caso de aparecer crisis recurrentes en
pacientes en tratamiento de mantenimiento con sulfato de magnesio ser necesario aadir un bolo
adicional de 2gr de sulfato de magnesio cada 15-20 min con especial cuidado a los signos de alarma
de hipermagnesemia. En caso de que los bolos no controlen las crisis debern tomarse otras
medidas como administrar Diazepam o Lorazepam:

Diazepam: Intravenoso a dosis de 0,1-0,3 mg/kg en 60 seg hasta una dosis mxima
acumulada de 20 mg, este frmaco llega pronto al SNC y consigue niveles
anticonvulsivantes rpido; en un minuto, controlando las crisis en el 80% de los casos en los
primeros 5 min. Tambin podemos administrar Diazepam en gel transrectal (0,2 mg/kg).
Algunos expertos recomiendan evitar benzodiacepinas en el tratamiento de la eclampsia por
los potenciales efectos depresores en la madre y en el feto, que sern significativos si la
dosis total administrada supera los 30mg. Debido a la distribucin del frmaco en el tejido
adiposo, la duracin del efecto es inferior a 20 minutos.

Lorazepam: 0,02-0,03 mg/kg intravenoso a pasar en un minuto aproximadamente para ver

su efecto. Se pueden poner dosis adicionales de Lorazepam hasta una dosis mxima
acumulada de 0,1 mg/kg. El Lorazepam es tan efectivo como el Diazepam en el cese de la
crisis pero el tiempo desde su administracin hasta su maximo de efecto es de 2 min, y su
efecto se prolonga hasta 4-6 horas ya que su redistribucin por el tejido adiposo es menor6

Finalizacin de la gestacin (parto)

La eclampsia es una contraindicacin absoluta para el tratamiento expectante de la gestacin, ya

que el tratamiento definitivo de la eclampsia es la finalizacin de la gestacin; sin embargo no es
preciso que sea una cesrea sino que el modo de finalizacin depender de la edad gestacional, el
ndice de Bishop, si la paciente est de parto en ese momento y del estado y posicin fetal. As se
cree razonable la induccin del parto en gestaciones >32-34 semanas, con un crvix favorable. Se
pueden usar frmacos para modificar las condiciones cervicales pero debe evitarse inducciones
prolongadas. En casos de edad gestacional inferior a 32-34 semanas con un crvix desfavorable no
se debera indicar una induccin del parto sino una cesrea. Esta ciruga debera realizarse cuando
la madre y el feto muestren signos de recuperacin; es decir, que hayan pasado 15-20 min con un
adecuado control de las convulsiones y un trazado cardiotocogrfico adecuado.

Cuidados post-parto

Se deben conservar los signos vitales maternos tanto antes, durante y despus del parto,
monitorizando las constantes maternas, los cambios de presin arterial y el balance de lquidos. Las
crisis de la Eclampsia cesan tras el parto, generalmente entre unas horas y/o das. Una diuresis
mayor a 4 L/da es el mejor indicador clnico de la resolucin de una situacin clnica de
Preeclampsia/Eclampsia. El tratamiento anticonvulsionante se administra hasta 24-48 horas

21
postparto, cuando el riesgo de recurrencia de las crisis es bajo. La duracin ptima del tratamiento
no est establecida, continundolo en las pacientes en las cuales no se evidencia una mejora clnica
y discontinundolo en las que se observan signos de buen pronstico y mejora como diuresis mayor
a 100 mL/h en dos horas consecutivas y la ausencia de sntomas19.

Pronostico

Las complicaciones maternas ocurren en el 70% de las mujeres con Eclampsia e incluyen;
desprendimiento de placenta, coagulacin intravascular diseminada, fallo renal, fallo heptico,
ruptura heptica, hemorragia intracerebral, ceguera transitoria, parada cardiorrespiratoria, neumonia
por aspiracin, edema agudo de pulmn o hemorragia postparto. La mayor parte de estas
complicaciones se resuelve tras el parto pero el dao cerebral producido por hemorragia o isquemia
puede dar lugar a secuelas neurolgicas permanentes y sern la causa ms importante de muerte
en mujeres con Eclampsia. El Sindrome Hellp se desarrolla en un 10-20% de las mujeres con
Preeclampsia/Eclampsia.

Antiguamente se manejaban tasas de mortalidad materna en esta patologa del 0 al 14%;

actualmente gracias a los cuidados prenatales, a la experiencia de los obstetras y a los cuidados en
centros de tercer nivel esta cifra se ha reducido a tasas del 0-1,8%. Respecto a los resultados
perinatales, pueden aparecer complicaciones como parto pretrmino, desprendimiento de placenta
o asfixia intrautero que son las principales causas de mortalidad perinatal en estas situaciones. Las
tasas de mortalidad perinatal oscilan entre el 2-23% y estn ntimamente relacionadas con la edad
gestacional.

En cuanto a la recurrencia, se debe saber que el 2% de las gestantes que ha sufrido una Eclampsia
tiene riesgo de recurrencia en gestaciones posteriores; este riesgo se puede controlar con la
monitorizacin ms estricta de la madre y el manejo ms agresivo y precoz de las situaciones de
Preeclampsia20.

22
Conclusin

Los trastornos hipertensivos durante el embarazo son una de las mayores causas de
morbimortalidad materna en Chile. Es importante el rol de la matrona para disminuir estas tasas de
morbimortalidad maternas. La matrona debe realizar un buen control prenatal para pesquisar
precozmente la presencian de alguna patologa hipertensiva del embarazo, derivar al nivel
secundario o terciario tal sea la gravedad, saber el manejo clnico para cada patologa hipertensiva,
realizar una atencin integral durante todo el seguimiento de la patologa, de tal forma de mejorar la
calidad de vida de la gestante y la del futuro recin nacido, y an ms importante hacerle sentir que
su embarazo est seguro y en buenas manos.

23
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24
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19. Prez-Roncero G, Yiin Dillon Y, Lpez-Baena M, Hidalgo Guerrero L, Chedraui lvarez P.

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20. Camacho Terceros Luis Alberto, Berzan Rodrguez Mary Carmen. Una mirada clnica al
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25
 Anexos

1. Enfermedad Renal Crnica

La enfermedad renal crnica (ERC) se define de acuerdo a los criterios de las guas clnicas del
Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) como la disminucin progresiva e irreversible
de la funcin renal expresada por una tasa de filtrado glomerular o una depuracin de creatinina
menor a 60 mL/min/1.73 m2 que se presenta durante al menos tres meses, independientemente de
la etiologa de la enfermedad.1,2 El dao renal se puede determinar en muchas de las nefropatas
por la presencia de albuminuria, la cual se define como una relacin albmina/ creatinina mayor de
30 mg/g en dos de tres muestras de orina recolectadas al azar.3Hace algunas dcadas el embarazo
estaba prcticamente contraindicado en aquellas pacientes que padecan de algn tipo de
enfermedad renal crnica debido al mal pronstico tanto materno como fetal, ya que se trata de un
embarazo de alto riesgo caracterizado por mayor frecuencia de complicaciones perinatales, entre
las cuales predominan preeclampsia, prematurez y restriccin del crecimiento intrauterino. La
enfermedad renal crnica se presenta en el 0.03 al 0.12% de todos los embarazos segn registros
basados en estudios realizados en la poblacin norteamericana .

2. Sndrome Anti fosfolpidos:

El sndrome antifosfolipdico (SAF) es una enfermedad sistmica autoinmune que se caracteriza por
la aparicin de trombosis, venosas y arteriales, complicaciones obsttricas y ttulos elevados de
anticuerpos antifosfolipdicos (AAF). En la prctica clnica los AAF considerados en los criterios
clasificatorios son los isotipos IgG e IgM de los anticuerpos anticardiolipina y de los anticuerpos anti-
2-glicoprotena-I adems del anticoagulante lpico. Se puede presentar como una patologa aislada
en ms del 50% de los casos o estar asociado a otra enfermedad autoinmune, en la mayora de las
ocasiones al lupus eritematoso sistmico (LES). Aproximadamente un 30 a 40% de los pacientes
con lupus presentan AAF, de los cuales un 20 a 50% llegan a presentar clnica compatible con SAF,
principalmente en forma de trombosis. Respecto a las manifestaciones obsttricas, se considera que
del 5% al 20% de las mujeres con abortos recurrentes presentan AAF. La preeclampsia grave que
aparece antes de la semana 34 se ha relacionado con el SAF. De hecho, del 11% al 17% de estas
pacientes son positivas para AAF. En cuanto a la restriccin de crecimiento intrauterino, se presenta
hasta en el 12% de las pacientes con aCL y en el 30% de las pacientes con un SAF establecido
antes del embarazo

Fisiopatologa PE: Factores asociados

a. Factor Placentario: Desarrollo anormal de la placenta.

Remodelacin anormal de arterias espirales

26
En la preeclampsia, las clulas del citotrofoblasto se infiltran en la porcin decidual de las
arterias espirales, pero no penetran en su segmento miometrial. Las arterias espirales por lo
tanto no se trasforman en canales vasculares de gran capacitancia sino que se mantienen
estrechas, lo que resulta en una hipoperfusin placentaria. Este defecto en la placentacin
profunda es conocido y est asociado a resultados adversos como la muerte fetal en el
segundo trimestre, infartos placentarios, desprendimiento de placenta, restriccin del
crecimiento intrauterino (CIR) con o sin preeclampsia, rotura prematura de membranas y
parto prematuro .

Defectuosa diferenciacin del trofoblasto

Una defectuosa diferenciacin del trofoblasto es probablemente responsable de una alterada

de las arterias espirales [4]. La diferenciacin trofoblastastica durante la invasin endotelial
implica un cambio en la expresin de diferentes clases de molculas, incluyendo citoquinas,
molculas de adhesin, molculas de la matriz extracelular, metaloproteinasas, etc. Durante
la diferenciacin normal, el trofoblasto modifica la expresin de las molculas de adhesin
caractersticas las clulas epiteliales (integrina alpha6/beta1, alphav/beta5, y Ecadherina)
con las de las clulas endoteliales (integrina alpha1/beta1, alphav/ beta3, y VE-cadherina),
un proceso denominado como pseudovasculognesis. Los trofoblastos obtenidos de
mujeres con preeclampsia no muestran este fenmeno.

Hipoperfusin, hipoxia, isquemia

Condiciones mdicas asociadas con la insuficiencia vascular (p.e, hipertensin, diabetes,

lupus eritematoso sistmico, enfermedad renal, trombofilias) aumentan el riesgo de
placentacin anormal y preeclampsia.
- Condiciones obsttricas que incrementan la masa placentaria sin correspondiente
aumento del flujo sanguneo a la placenta (p.e, mola hidatiforme, hidropesa fetal,
diabetes mellitus, embarazo gemelar) resultan en isquemia relativa y estn asociados a
preeclampsia.
- La preeclampsia es ms comn en mujeres que viven en altitudes elevadas (> 3100 m).
- La hipoperfusin es tambin el resultado de un desarrollo anormal de la placenta y se
vuelve ms pronunciada a medida que el embarazo progresa dado la incapacidad de la
red vascular anormal de acomodar el aumento de los requerimientos de flujo a la unidad
feto/placenta.
Cambios placentarios tardos compatibles con la isquemia incluyen aterosis, necrosis
fibrinoide, trombosis, estrechamiento de las arteriolas, y el infarto placentario. Aunque
estas lesiones no se encuentran de manera uniforme en los pacientes con preeclampsia,
parece existir una correlacin entre la gravedad de la enfermedad y la extensin de las
lesiones. La hipoperfusin/hipoxia/isquemia es una componente crtica en la
patognesis de la preeclampsia dado que la placenta hipoperfundida elabora una gran
variedad de factores que liberados en la circulacin materna alteran la funcin celular
endotelial materna y dan lugar a los signos sistmicos caractersticos de la
preeclampsia.

b. Factores inmunolgicos

27
Estudios epidemiolgicos apoyan el concepto de que en la preeclampsia existe una mala adaptacin
materna a los antgenos paternos/fetales. En las mujeres con contacto ms duradero a los antgenos
paternos, el sistema inmune se hara ms tolerante y permitira la invasin del trofoblasto y una
implantacin normal. La teora de una exposicin limitada al semen de la pareja es la explicacin
ms plausible del mayor riesgo de preeclampsia en mujeres: nuliparas, multparas con nueva pareja,
que tienen largos intervalos entre 4 embarazos, usuarias de anticoncepcin de barrera y que han
concebido a travs de inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides

c. Factores genticos

- Mujeres primigestas con antecedentes familiares de preeclampsia tienen un riesgo de 2

a 5 veces mayor de desarrollar la enfermedad que las mujeres primigestas sin
antecedentes.
- El riesgo de preeclampsia se multiplica por ms de 7 veces en las mujeres que han
tenido preeclampsia en un embarazo anterior
- Los genes de proteinas claves en el desarrollo de la preeclampsia como sFlt-1 y Flt-1
estn localizados en el cromosoma 13. Fetos con una copia extra de este cromosoma
(p.e, trisoma 13) producen ms de estos productos gnicos que sus contrapartes
normales. De hecho, la incidencia de la preeclampsia en las madres que llevan fetos con
trisoma 13 se incrementa en comparacin con todas las otras trisomias o los controles
normales.

d. Disfuncin endotelial sistmica

Una variedad de factores proangiognico (VEGF, PIGF) y factores antiangiognicos (sFlt-1) son
elaborados por la placenta en desarrollo, y el equilibrio entre estos factores es importante para
el desarrollo normal de la placenta. Un aumento de la produccin de factores antiangiognicos
perturba este equilibrio conllevando una disfuncin endotelial sistmica caracterstica de la
preeclampsia (Dolor de cabeza, convulsiones, sntomas visuales, dolor epigstrico, y la
restriccin del crecimiento fetal son las secuelas de la disfuncin endotelial en la vasculatura de
los rganos diana, tales como el cerebro, el hgado, el rin, y la placenta)

La disfuncin endotelial ha sido identificada como la va final en la patognesis de la

preeclampsia; la invasin deficiente del trofoblasto hacia las arterias espirales es responsable
de una insuficiente adaptacin de la circulacin tero/placentaria, reduciendo sus dimetros en
un 40% respectos a los hallados en embarazos normales, convirtiendo al sistema placentario
normal de alto flujo y baja resistencia en un sistema de bajo flujo y alta resistencia, lo que lleva
a isquemia placentaria, que se cree es el desencadenante de este cuadro clnico a travs de
sustancias liberadas por el tero o la placenta isqumica que afecta la funcin endotelial.

3. Fotopsia: sensacin de visin de luces o destellos sin que hayan existido estmulos
luminosos externos, por lo que pueden percibirse incluso con los ojos cerrados.

4. Tinitus: zumbido en los odos. Tambin puede sonar como rumor, un cliqueo, silbido o
zumbido. Puede ser suave o fuerte, agudo o bajo.

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5. Cefalea: Las cefaleas (caracterizadas por dolores de cabeza recurrentes) son uno de los
trastornos ms comunes del sistema nervioso. Son trastornos primarios dolorosos e
incapacitantes.

6. Anasarca: La anasarca es un edema generalizado causado por una infiltracin del lquido
seroso en los tejidos celulares, principalmente el tejido subcutneo. Puede ser causado por
una insuficiencia heptica, renal y cardiaca.se manifiesta por un aumento de peso
considerable, cansancio intenso y dificultades respiratorias.

7. Epigastralgia: dolor en epigastrio, siendo sta la regin situada en la parte anterior, superior
y central del abdomen. es un dolor agudo o crnico que est localizado en el epigastrio, es
decir, en aquella zona del abdomen que empieza en la parte inicial del esternn la boca
del estmago y termina cerca del ombligo

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