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Pseudnimo: El desnutrido
Junio 2011
2
INDICE
Prlogo
Conclusiones163
4
PRLOGO
De esta manera, el sistema mexicano de salud, con su bajo nivel de gasto, con el
gigantesco dficit que registra la principal institucin, el IMSS, con su inadecuada
organizacin y ejercicio del gasto, se enfrenta al reto del avance de la transicin
demogrfica y epidemiolgica (que incluye la epidemia diabetes, sobrepeso y obesidad
adulta e infantil), las cuales impactan sustancialmente el costo de la atencin de la salud,
se enfrenta al reto de la doble carga de la enfermedad, al de las desigualdades en el
acceso y al de la cobertura universal. La respuesta de las autoridades ha sido la creacin
de un nuevo esquema de aseguramiento, el Sistema de Proteccin Social en Salud
(seguro popular), el cual pretende garantizar un paquete explcito de servicios mdicos
para la poblacin no asegurada y ha sentado el precedente para la incorporacin de los
servicios mdicos privados financiados con recursos pblicos, lo cual podra no ser la
mejor forma de garantizar la atencin mdica para toda la poblacin.
1.1.1 La salud
Los determinantes de la salud son los factores que influyen de forma perjudicial o
benfica en la salud del individuo. De acuerdo a Lalonde (1974), los determinantes de la
salud son: el medio ambiente, el estilo de vida, el sistema de salud y la biologa humana
(Figura 1.1). Los tres primeros pueden modificarse pero las caractersticas de la biologa
humana no son fcilmente modificables.
SALUD
Estilo de vida
El estilo de vida como determinante de la salud se refiere a las conductas y
comportamientos que decidimos adoptar o rechazar, por lo tanto, es el determinante ms
modificable mediante acciones de promocin y prevencin de la salud.
El estilo de vida se expresa en actividades que daan o benefician la salud como el
consumo de drogas, alcohol y tabaco, el sedentarismo, la actividad fsica, las conductas
de riesgo (por ejemplo, usar casco o cinturn de seguridad), las adicciones, una vida
sexual segura, los hbitos de limpieza (lavarse las manos y los dientes, tirar la basura en
su lugar, etc.), el manejo adecuado de los alimentos, la nutricin, las prcticas laborales,
entre otros.
Biologa humana
La biologa humana comprende aquellos elementos asociados a la fisiologa del cuerpo
humano, los cuales no se pueden modificar fcilmente. Entre estos elementos estn los
procesos de maduracin y envejecimiento que son determinados genticamente y que a
nivel individual pueden hacer a la persona susceptible a ciertas enfermedades. La
herencia o carga gentica, la constitucin biolgica, la resistencia, la vulnerabilidad, el
sexo, la edad y la raza forman parte de la biologa humana que, desde el inicio de la
vida, puede determinar de forma trascendente el desarrollo de la persona.
El sistema de salud
Los sistemas de salud son las personas, recursos disponibles y acciones cuyo propsito
es el de mejorar (promover, mantener, recuperar o restaurar) la salud y prevenir la
enfermedad. Los sistemas de salud impactan el nivel de salud de la poblacin en la
medida en que sean servicios de calidad, equitativos, igualitarios, con amplia cobertura
y accesibles fsica y econmicamente; caractersticas que estn asociadas con el grado
de desarrollo econmico del pas.
100%
11.0
90%
80% 19.0
70%
60%
27.0 89.0
50%
40%
30%
20% 43.0
1.6
10%
7.9 1.5
0%
Contribucin potencial Asignacin del gasto
a la reduccin de la en salud en los
mortalidad Estados Unidos
Sistema de salud Entorno o medio ambiente
Fuente: Extrado de G. A. E. Dever (1976 en Hidalgo, Corugedo y Del llano, 2000).
1
En dicho estudio, las polticas de apertura econmica resultaron tener un mayor impacto en la tasa de
progreso tcnico y, por lo tanto, en la explicacin de las diferentes tasas de progreso tcnico entre pases.
10
2
Al analizar el capital humano de una manera ms integral, incorporando a la salud y no slo a la
educacin, se consideran aspectos como los cambios en la estatura y peso de la poblacin, en la esperanza
de vida y otras capacidades humanas como el desarrollo cognitivo, las preferencias de fertilidad, entre
otros.
3
Para mayor bibliografa sobre el tema vase Lpez, Rivera, y Currais (2005) y Mayer-Foulkes (2004).
11
de 63.2 y Oaxaca de 88.9 mientras que para el Distrito Federal fue de 65.6, Jalisco 68.5
y Nuevo Len 60.7.
Asimismo, en cuanto a los principales indicadores de salud como son la tasa de
mortalidad materna, la tasa de mortalidad infantil y la esperanza de vida, los estados
menos desarrollados del pas (Chiapas, Guerrero y Oaxaca) presentan resultados muy
inferiores a algunas de las entidades federativas ms desarrolladas (Distrito Federal,
Jalisco y Nuevo Len).
Tabla 1.1 Indicadores bsicos de salud en algunas entidades federativas seleccionadas
Tasa de mortalidad
por enfermedades /e
Entidad Tasa de mortalidad Tasa de mortalidad Esperanza de vida ,
transmisibles, /e
Federativa materna, 2008 infantil , 2011 2011
nutricionales y de la
reproduccin, 2008.
Por cada 100 000 Por cada 100 000 Por cada 1 000
habitantes nacidos vivos nacimientos
Chiapas 96.9 96.8 18.8 74.6
Guerrero 63.2 96.5 19.3 74.0
Oaxaca 88.9 98.7 17.3 74.8
Nacional 67.8 57.2 13.7 75.6
Distrito Federal 65.6 52.9 10.4 76.4
Jalisco 68.5 40.4 12.2 75.8
Nuevo Len 60.7 30.1 9.7 75.7
Incluye enfermedades infecciosas y parasitarias, muertes maternas, perinatales y deficiencias nutricionales.
/e
Estimadas por conapo.
Fuente: Secretara de Salud/Direccin General de Informacin en Salud. Elaborado a partir de la base de datos de
defunciones 2008 INEGI/SS y de las Proyecciones de la Poblacin de Mxico 2005 - 2050.
INEGI y Dir. Gral. de Informacin en Salud, Secretara de Salud. Nacimientos estimados por Conapo, Versin Conteo 2005
CONAPO. Indicadores demogrficos bsicos 1990-2030.
Sobresale el caso de Chiapas cuya tasa de mortalidad materna, en 2008, fue de 96.8
mientras que en Nuevo Len de 30.1. Igualmente, la tasa de mortalidad infantil en
Guerrero, estimada para el 2011, es el doble de la tasa de Nuevo Len, cuyos valores
son 19.3 y 9.7, respectivamente. Asimismo, la esperanza de vida en los estados ms
pobres del pas es alrededor de 1.5 aos menor que la de las entidades federativas ms
desarrolladas.
De acuerdo a lo anterior, el mayor rezago epidemiolgico y de condiciones de salud se
encuentra en los estados con mayores niveles de pobreza como son Chiapas, Guerrero y
Oaxaca. En estos estados existe un riesgo de morir por enfermedades transmisibles,
nutricionales y de la reproduccin relativamente mayor que por enfermedades y
padecimientos relacionados con niveles socioeconmicos altos.
De igual forma, el desempeo de la economa en su conjunto condiciona el nivel de
salud de la poblacin. As, en los sistemas de salud con aseguramiento por condicin
laboral, las crisis econmicas generan desempleo que repercute en la cantidad de
poblacin asegurada as como en la disminucin del ingreso disponible, del Gobierno y
de las familias, destinado para gastos de salud.
Por ejemplo, en la reciente crisis econmica y financiera mundial, cuyos efectos en la
economa mexicana se presentaron en el 2008 y de manera ms profunda en el 2009, el
nmero de trabajadores permanentes registrados en el IMSS disminuy en casi 580 000
personas. Esta cifra de empleos permanentes perdidos, y por lo tanto de personas que ya
no cuentan con aseguramiento en el IMSS, para agosto de 2010 an no se haba
recuperado.
Asimismo, el nmero de poblacin derechohabiente del IMSS, que integra a los
asegurados trabajadores (permanentes y eventuales) y no trabajadores, pensionados y
sus familiares, disminuy en 1 645 823 personas, lo cual tiene un impacto negativo en
12
12,900,000
12,824,701 51,000,000
12,800,000 50,520,946
12,705,851
50,500,000
12,700,000
49,826,067
12,600,000 50,000,000
12,500,000 49,500,000
12,400,000
12,245,484 49,000,000
48,180,244
12,300,000
48,500,000
12,200,000
12,100,000
48,000,000
12,000,000 47,500,000
11,900,000 47,000,000
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2009/Apr
2010/Apr
Trabajadores permanentes Derechohabientes
Nota: * Viejos pesos a precios de 1970, para el periodo 1895-1910 se refiere al PIB per cpita promedio.
Fuente: Elaboracin propia a partir de INEGI. Sistema para la consulta de las Estadsticas histricas de Mxico, 2009.
13
En este sentido, Preston (1975 citado en Arreola, Garduo, Soto, Granados y Martnez,
2003) mostr la relacin positiva entre el mejoramiento en el nivel de salud,
representado por la esperanza de vida, y el ingreso per cpita. Preston seal que la
relacin era positiva a tasa decreciente, esto es, que, ante cada incremento del ingreso
per cpita, la esperanza de vida aumentaba pero cada vez en una menor proporcin; lo
cual resulta consistente para el caso mexicano durante el perodo 1895-1970.
En la grfica anterior se puede apreciar como a medida que aumenta el ingreso per
cpita, los incrementos en la esperanza de vida son cada vez menores. As, en los pases
con bajos niveles de ingreso per cpita, el incremento de ste se asocia con grandes
ganancias en la esperanza de vida, pero en los pases desarrollados, con niveles altos de
ingreso per cpita, la curva es casi horizontal.
En suma, tanto a nivel individual como a nivel agregado, el ingreso es determinante en
las condiciones de salud de la poblacin.
Productividad
laboral Produccin
Nutricin
Rendimiento y Salarios
matrcula escolar
SALUD CRECIMIENTO
Liberacin de recursos
ECONMICO
Incorporacin de recursos
naturales antes inaccesibles
- Fertilidad
Cambios demogrficos
- Envejecimiento
. Poblacional
- Esperanza de vida
Fuente: Elaboracin propia a partir de Banco Mundial (1993)
8
Para el ao 2010, se estim que el nmero de nios, menores de 18 aos, en frica Subsahariana que
haban perdido al menos un padre super los 18 millones.
9
An ms alarmante, la epidemia del SIDA est frenando los avances de frica Subsahariana en cuanto a
esperanza de vida, pues sta pas de 50 aos en 1990 para despus descender a 46 aos en el 2001. Sin
embargo, la esperanza de vida en aquella regin fue de 52 aos en 2008.
17
e) Cambios demogrficos.
Los cuatro mecanismos de transmisin de la salud hacia el crecimiento econmico,
anteriormente descritos, son los principales y mayormente reconocidos, pero pueden
agregarse tres efectos ms que se asocian con los cambios demogrficos: la disminucin
de la tasa de fertilidad, el envejecimiento de la poblacin y el incremento de la
esperanza de vida.
- Tasa de fertilidad
La tasa de fertilidad se asocia inversamente con la tasa de capital por trabajador. Es
decir, a mayor tasa de fertilidad existe menor capital disponible por cada trabajador, lo
cual, de acuerdo al modelo neoclsico de crecimiento, tiene un efecto negativo en la
produccin. Adems, con tasas altas de fertilidad se debe incrementar la cantidad de
recursos destinados al cuidado de los nios (educacin, salud, vestido, etc.). As, en el
modelo neoclsico, la tasa de fertilidad tiene un coeficiente negativo con respecto al
crecimiento econmico.
Adems, algunas regiones pobres se caracterizan por altas tasas de mortalidad infantil
junto con altas tasas de fertilidad y, por consiguiente, al tener un gran nmero de hijos,
ya que la probabilidad de que sobrevivan todos es baja, los recursos destinados a la
inversin en educacin o salud que recibe cada hijo son menores, todo ello resulta en
bajos niveles de acumulacin de capital humano que generan una trampa de pobreza11
que se transmite entre generaciones.
10
La oncocercosis, o ceguera de los ros como se le denomina ms comnmente, es causada por un
parsito que produce millones de larvas que se desplazan por el organismo provocando una picazn
intensa, debilitamiento y, finalmente, ceguera. La enfermedad la propaga una mosca (simulium
damnosum) de picadura severa que trasmite las larvas de personas infectadas a personas sanas.
11
La trampa de pobreza se vuelve un fenmeno ms complejo si consideramos que algunos estudios
sealan que el mejoramiento del ingreso y las condiciones de salud incrementan las tasas de fertilidad en
los estratos socioeconmicos medios y bajos, lo cual repercute en los niveles de inversin en salud y
educacin que reciben los hijos. Similar a la ley de hierro del salario de David Ricardo en el que
cuando el salario es mayor al salario de subsistencia, la poblacin aumenta y la oferta de trabajo crece
ms rpido que la demanda, por lo cual el salario baja hasta ubicarse en el nivel de subsistencia.
18
- Envejecimiento poblacional
El efecto del incremento de la esperanza de vida y el envejecimiento poblacional sobre
la economa es diferenciado entre pases desarrollados y no desarrollados, y los autores
que analizan dicha relacin encuentran resultados distintos.
Durante el proceso de transicin demogrfica, primero existe un incremento en la
poblacin dependiente joven y gradualmente la mayor parte de la poblacin se
encuentra en edad laboral, que es cuando el ingreso per cpita puede incrementarse de
forma importante si las condiciones econmicas absorben el continuo incremento de
poblacin econmicamente activa. Posteriormente, el proceso culmina con el
incremento de la poblacin en edad avanzada.
A propsito, Bloom y Canning (2000) sealan que el envejecimiento poblacional no
representa un lastre para el crecimiento econmico debido a que, presumiblemente, gran
parte de la poblacin vieja trabaja o les permite a otros trabajar mediante el cuidado de
sus hijos y porque algunos de ellos continan ahorrando y transmitiendo su
conocimiento acumulado.
Por el contrario, Zon y Muysken (2005) argumentan que la concentracin del grueso de
la poblacin en el grupo de poblacin avanzada puede representar un lastre para la
economa puesto que requieren el incremento de recursos destinados al sector salud a
pesar de que han dejado de ser productivos.
El efecto del envejecimiento poblacional en el desempeo de la economa depende
fundamentalmente del aprovechamiento del bono demogrfico que precede al
envejecimiento poblacional. En la medida en que la poblacin econmicamente activa
sea absorbida por el mercado de trabajo, ello permitir generar las condiciones para
asegurar el ingreso de la poblacin mayor al transitar hacia el envejecimiento
poblacional, evitando as que el bono se convierta en un pagar demogrfico.
Figura 1.3
Efectos del incremento en la esperanza de vida sobre el crecimiento econmico
Incremento de la Efectos en el Crecimiento
esperanza de vida crecimiento econmico econmico
Ahorro Inversin
REGIONES MAS
DESARROLLADAS Aos en el retiro
77 78 aos
Esperanza de vida
promedio 77 aos Recursos asignados para el
cuidado de la salud
Ahorro Inversin
REGIONES MENOS
DESARROLLADAS Oferta de trabajo (aos laborales)
65 66 aos
Esperanza de vida
Calidad de la fuerza de trabajo
promedio 65 aos
Ahorro-inversin-crecimiento econmico
El aumento de la longevidad promueve el crecimiento econmico debido a que afecta
las decisiones de consumo a travs del tiempo, esto es, al aumentar el periodo de vida,
los agentes econmicos deciden aumentar su tasa de ahorro con el fin de mantener su
consumo constante a travs del tiempo hasta el final del periodo de vida12. De esta
manera, si se canaliza el ahorro a la inversin se incrementa la tasa de crecimiento
econmico.
Dicho efecto puede ser mayor en los pases desarrollados ya que si las personas esperan
vivir muchos aos despus de la edad de retiro tienen incentivos para ahorrar, pero si la
esperanza de vida es baja, como en los pases pobres, las personas esperan vivir pocos
aos despus de haberse retirado y por lo tanto no ahorran una gran cantidad de su
ingreso; adems de que tienen poca capacidad de ahorrar.
12
Situacin que es similar a lo establecido en la teora del ciclo vital y la hiptesis del ingreso
permanente de Milton Friedman.
20
Al respecto, Asa y Pueyo (2004), mediante un modelo terico que de manera endgena
integra el crecimiento econmico y la longevidad, concluyen que una esperanza de vida
mayor se traduce en el aumento del ahorro y tambin se refleja en un incremento de la
fuerza de trabajo, pero afirman que al incrementarse los aos de vida, la salud y el
crecimiento compiten por recursos.
De esta manera, se tienen dos efectos positivos del aumento de la esperanza de vida
sobre la economa (mayor ahorro y mayor fuerza de trabajo) pero un efecto negativo
(rivalidad en la asignacin de recursos entre el sector salud y el sector productivo). Por
lo tanto, los autores encuentran que el elemento determinante del efecto final del
aumento de la esperanza de vida sobre el crecimiento econmico depender de la
sensibilidad de la longevidad ante un incremento en los recursos para la salud.
Asimismo, los autores sugieren que dicha respuesta de la longevidad es mayor en los
pases menos desarrollados porque se caracterizan por altas tasas de mortalidad infantil
y baja esperanza de vida, es decir, un pequeo incremento del gasto destinado a la salud
tiene grandes efectos en las condiciones de salud. De esta manera se concluye que los
dos efectos positivos predominan en los pases pobres permitindoles experimentar
tanto incrementos en la esperanza de vida como en el crecimiento, mientras que para los
pases desarrollados predomina el efecto negativo.
14
Setenta y cinco por ciento de la poblacin mundial infectada por el virus del VIH vive en una de las
regiones ms pobres del mundo: frica Subsahariana, especialmente en la parte sur de frica. De acuerdo
a la Organizacin Mundial de la Salud, en el ao 2000, 3 millones de personas murieron de SIDA y, de
ellas, 2.4 millones ocurrieron en frica Subsahariana.
23
15
Un gasto catastrfico ocurre cuando una familia, por recibir atencin mdica, desembolsa el 30% o ms
de su ingreso disponible una vez que satisfizo sus necesidades bsicas de alimentacin.
24
o insuficiente inversin en capital humano se debe a las fallas de mercado, las cuales
justificaran la intervencin pblica para establecer el financiamiento de la inversin, si
sta es ms eficiente que el mercado (CMMS, 2006).
Mayer-Foulkes concluye que en Mxico existe una trampa de pobreza en la que los
rendimientos crecientes en educacin y nutricin no son alcanzados por la mayora de la
poblacin debido a la insuficiente inversin en nutricin, salud y educacin
(subinversin en capital humano); lo cual es provocado por barreras o fallas de mercado
como son: la incapacidad econmica para la adquisicin de los bienes necesarios, la
restriccin crediticia, la falta de disponibilidad de bienes pblicos (agua potable,
drenaje, servicios de salud, comunicacin, transporte o educacin), mercados
incompletos, expectativas imperfectas, las caractersticas socioeconmicas de los padres
o la ausencia de uno o ambos, el desconocimiento de la importancia de los beneficios
del adecuado desarrollo humano en los primeros aos de vida, entre otras.
Ante las diversas fallas de mercado en la provisin de los servicios de salud y la
importancia de la salud en el crecimiento econmico y en la eliminacin de la pobreza,
diversos autores coinciden en la necesidad de intervencin del gobierno en el campo de
la salud, la forma en que ste intervenga (estado liberal, estado de bienestar y
liberalismo contemporneo) es determinante de las caractersticas y resultados del
sistema de salud.
BIBLIOGRAFIA CAPITULO I
Arreola, H., Garduo, J., Soto, H., Granados, V. y Martnez, E. (2003). Los efectos de la
salud sobre el crecimiento econmico: hallazgos microeconmicos y
macroeconmicos. En O. Muoz, L. Durn, J. Garduo y H. Soto (Eds.),
Seminario internacional. Economa de la salud (pp. 33-47). Mxico: IMSS.
Arreola, H., Knaul, F., Mndez, O., Borja, C. y Vega, M. (2003). Pobreza y salud: una
relacin dual. En O. Muoz, L. Durn, J. Garduo y H. Soto (Eds.), Seminario
internacional. Economa de la salud (pp. 13-26). Mxico: IMSS.
Banco Mundial (1993). Informe sobre el desarrollo mundial 1993: invertir en salud.
Washington, D.C.
Bloom, D. E. y Canning, D. (2000). The Health and Wealth of Nations. Science 287, pp.
1207-1209.
25
Lpez, G., Rivera, B., y Currais, L. (Eds.) (2005). Health and Economic Growth.
Findings and Policy Implications. Londres: MIT Press.
La historia reciente del sector pblico de salud en Mxico, desde los primeros indicios
de atencin de la salud hasta la consolidacin del Sistema Nacional de Salud, ha
transitado por cuatro etapas y tres generaciones de reformas.
La primera etapa, que corresponde al siglo XIX y hasta antes de los aos cuarenta del
siglo XX, se caracteriz inicialmente por la provisin de los servicios de salud por parte
de instituciones clericales y algunos establecimientos del gobierno y particulares.
Posteriormente, se llev a cabo la secularizacin de los hospitales e instituciones de
salud y la creacin de las primeras instituciones por parte del gobierno, cuyas acciones
eran limitadas (principalmente acciones de control epidemiolgico en puertos y
fronteras) y constituan un conjunto de instituciones de salud poco coordinadas.
En la segunda etapa, comprendida entre los inicios de la dcada de los aos cuarenta y
finales de los aos setenta, surge la primera generacin de reformas16 en salud (1943)
que se caracterizaron por la aparicin de las principales instituciones del actual sistema
de salud, stas tuvieron como objetivo prioritario la atencin mdica de la poblacin
obrera mediante los institutos de seguridad social (IMSS e ISSSTE). Adems, hubo un
importante desarrollo institucional, de infraestructura y de la ampliacin de la cobertura,
as como el surgimiento de importantes instituciones de salud como el Hospital Infantil
de Mxico, la entonces Secretara de Salubridad y Asistencia, el DIF, la mayora de los
Institutos Nacionales de Salud y algunas instituciones de salud de entidades y
dependencias del gobierno (SEDENA, SEMAR, PEMEX, etc.). De acuerdo a Jaramillo
(2007), esta primera reforma marc el inicio de la atencin mdica y de la salud pblica
en el pas.
Las instituciones creadas durante la primera generacin de reforma dieron lugar a un
modelo segmentado y brindaron servicios de manera vertical a diversos grupos
poblacionales. Cada institucin era responsable de la rectora, financiamiento y
prestacin de los servicios de salud para su respectivo grupo social(SSA, 2004, p. 17).
La tercera etapa, de finales de los setenta hasta finales de los noventa, con la segunda
generacin de reformas (1983-1988), llamada el cambio estructural de la salud, busc
construir un Sistema Nacional de Salud a travs de cambios estructurales que
permitieran establecer claramente la coordinacin e integracin de las instituciones de
salud, las entidades y la federacin, y la congruencia entre programas y polticas de
salud. Entre las modificaciones realizadas estn el nombramiento de la SSA como
institucin que encabeza al sector salud, la elevacin a rango constitucional del derecho
a la salud, la descentralizacin de los servicios de salud en 14 estados, la promulgacin
de la Ley General de Salud y las leyes estatales de salud, as como seis nuevos
reglamentos que simplificaron el contenido de 84 ordenamientos a los que sustituyeron.
Otro de los objetivos fue la ampliacin de la cobertura hacia los grupos de poblacin sin
acceso a la salud que en su mayora eran pobres, el nfasis fue la atencin primaria, el
cual se reflej con el surgimiento de programas como el IMSS-COPLAMAR. Por su
parte, la descentralizacin pretendi unificar en cada estado los servicios de salud que
pertenecan a la SSA con los de IMSS-COPLAMAR y con los que dependan de los
gobiernos estatales.
16
Algunos autores sealan que ms que la primera generacin de reformas es un primer acto central para
hacer cumplir las leyes.
28
Pblico
Privado
Sector Seguridad Social Poblacin no asegurada
Seguro
Popular Cuotas familiares
de Salud
Organizacin Cuotas de
recuperacin
Otros
A principios de 1943 se promulg la primera Ley del Seguro Social que dio origen al
Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). El IMSS es un organismo pblico
descentralizado, el cual asegura, de forma obligatoria, a los trabajadores asalariados del
sector privado, es financiado de forma tripartita por los patrones, los trabajadores y el
Estado.
El sistema de seguridad social del IMSS cubre a los trabajadores y su familia de riesgos
de salud y del trabajo, otorga prestaciones de servicios sociales (culturales y recreativos)
y de guarderas, adems de prestaciones econmicas como son las pensiones y
subsidios. As, el rgimen obligatorio comprende los seguros de:
- Riesgos de trabajo
- Enfermedades y maternidad
- Invalidez y vida
- Retiro, cesanta en edad avanzada y vejez
- Guarderas y prestaciones sociales
Dentro del rgimen voluntario, el Seguro de Salud para la Familia (SSFAM) cubre
solamente las prestaciones en especie del seguro de enfermedades y maternidad. El
monto que se paga por el seguro vara en relacin a la edad y el nmero de miembros de
la familia, independientemente del nivel de ingresos. Por su parte, el Gobierno Federal
aporta un monto igual a la transferencia que recibe el instituto por las familias que estn
en el rgimen obligatorio. Por su parte, los trabajadores del campo sealados en el
artculo 13 y 235 de la Ley del Seguro Social se pueden incorporar de manera voluntaria
al rgimen obligatorio o mediante el seguro de salud para la familia.
Cabe sealar que aquellas personas que soliciten su incorporacin voluntaria al rgimen
obligatorio o al Seguro de Salud para la Familia, no sern sujetos de aseguramiento
(salvo que se ubiquen en el supuesto previsto en el primer prrafo del artculo 85 del
reglamento de la Ley del Seguro Social en materia de afiliacin, clasificacin de
empresas, recaudacin y fiscalizacin) si presentan determinados padecimientos y
tambin se establecen plazos en los que no se proporcionarn las prestaciones en
especie para algunos padecimientos y tratamientos. Es decir, se necesita acreditar un
tiempo mnimo de afiliacin para recibir atencin mdica para los padecimientos
sealados.
Por ltimo, el seguro para estudiantes otorga las prestaciones en especie del SEM con
base en el reglamento correspondiente. El Gobierno Federal financia por completo los
gastos, el monto de las cuotas se determina tomando como base el monto del salario
mnimo general vigente en el Distrito Federal en el momento de la inscripcin, elevado
al ao. A este monto se aplica un factor de 1.723 por ciento multiplicado por el nmero
de estudiantes asegurados.
Por otro lado, de 1943 a 1973, el IMSS tuvo un crecimiento sostenido de la afiliacin, la
cual estuvo muy por arriba del crecimiento poblacional, la poblacin no recurra con
mucha frecuencia a los servicios por ser ms joven y el pago de pensiones era poco
debido al corto tiempo de funcionamiento del sistema. Debido a lo anterior, se pudo
mantener una base financiera relativamente slida (Martnez, 2006).
En 1973, con la reforma a la ley del seguro social se incluyeron en las prestaciones el
ramo de guarderas. Dicha modificacin tambin extendi la seguridad social a toda la
poblacin trabajadora, es decir, incluy a los ejidatarios, comuneros y pequeos
propietarios. Adems, la reforma pretendi otorgar mayores beneficios y permitir la
afiliacin voluntaria de grupos no asalariados con mayor facilidad.
De 1944 a 1982, el IMSS experiment un crecimiento acelerado en el que la poblacin
derechohabiente creci 80 veces, las unidades mdicas en operacin crecieron 21 veces,
32
las camas en servicio 59 veces y los consultorios poco ms de 150 veces. Ello gracias a
que de 1957 a 1980 al IMSS se le permiti invertir hasta 85% de las reservas totales en
adquisicin, construccin o financiamiento de unidades mdicas (Lavalle, 2001). Las
reservas tcnicas de la seguridad social se invirtieron en la construccin de
infraestructura hospitalaria, pero tras la crisis de los ochenta casi no hubo inversin en
unidades mdicas y, a partir de 1991, los fondos de reserva han sido invertidos en
valores financieros.
Despus de un perodo de gran crecimiento en el nmero de afiliados e infraestructura
mdica (1944-1982), la historia del IMSS se ha caracterizado por constantes ajustes en
su financiamiento. De acuerdo a Martnez (2006), el dficit del IMSS fue aliviado por el
boom petrolero (1978-1981) y por la inflacin de los ochenta. No obstante, en 1989 se
requiri un rescate fiscal que marc el inicio de reformas estructurales que culminaron
con la reforma a la ley del seguro social de 1995.
El IMSS sufri un perodo crtico de 1982 a 1988 ya que sus ingresos cayeron, pero la
poblacin asegurada segua en crecimiento. El nmero de pensionados casi se duplic
entre esos aos, siendo de 600 mil en 1982 y de 1.1 millones en 1988. Por ello, se
modificaron las cuotas de los seguros de enfermedad y maternidad y el de invalidez y
vejez.
En 1990, la modificacin de la ley estableci la contabilidad por ramo del seguro, con
ello se impidieron las transferencias y los subsidios cruzados, se determin la
independencia del manejo de las reservas y que la reserva del seguro de invalidez y
vejez debe invertirse en su totalidad en activos financieros. Anteriormente, el fondo del
seguro de invalidez y vejez era destinado a inversiones para construccin y
equipamiento. A pesar de que las regulaciones financieras contables prohiban desde
1990 las transferencias entre fondos, Martnez (2006) seala que dichas transferencias
se hicieron sin ninguna limitacin en los noventa.
Un segundo perodo crtico del IMSS ocurri con la crisis de 1994 que afect
gravemente sus finanzas al disminuir sus ingresos en 23% en trminos reales en 1996,
con respecto a los ingresos de 1994. El Instituto tena problemas de solvencia
financiera, de capacidad de inversin y sobre todo problemas con la viabilidad de la
continuacin del sistema de pensiones.
Por ello, en 1995 se promulg una reforma a la ley del seguro social, cuya aplicacin
fue hasta 1997. Algunos autores sealan que, con la reforma, se transit de un sistema
integral, intergeneracional, solidario y redistributivo, hacia un sistema individualizado
(debido a la incorporacin de una cuenta de retiro individual por cada trabajador
administrada por las Afores), diferenciado y no redistributivo. Para transitar al modelo
de cuenta individual de cada trabajador, el Gobierno Federal se hizo responsable del
pago de las pensiones otorgadas hasta junio de 1997 y las que se otorguen
posteriormente bajo la ley del seguro social de 1973.
Uno de los principales elementos de la reforma fueron los cambios en el financiamiento
del Instituto. A diferencia de la poltica de los ochenta e inicios de los noventa que
incrementaba las cuotas obrero-patronales y disminua la aportacin del
GobiernoFederal, la nueva ley estableci la disminucin de las cuotas obrero-patronales
yel aumento significativo de la aportacin federal. Ello porque se argument que el
impuesto sobre la nmina era alto e induca la migracin hacia la economa informal,
adems de dificultar el crecimiento de la productividad (Martnez, 2006). En el mismo
sentido, Lavalle (2001) seala que la consideracin a nivel internacional del costo
impositivo como medio alto y con aspectos regresivos, as como limitante para la
competitividad del sector productivo nacional fue uno de los aspectos que justificaban
la reforma.
33
De esta forma, antes de la reforma, las cuotas obrero-patronales cubran el 87% del
ingreso total del IMSS y para 2000 representaron el 73%. En contraparte, el
financiamiento por parte del Estado pas de 4.6% en 1995 a 21.6% en el ao 2000.
Otra de las modificaciones de la reforma de 1995 fue la incorporacin del Seguro de
Salud para la Familia, que pretenda afiliar a la seguridad social, de manera voluntaria, a
gran parte de la poblacin no asegurada, es decir, a los trabajadores no asalariados y su
familia. La nueva ley tambin extendi el rgimen obligatorio a los jornaleros agrcolas
as como la posibilidad de crear guarderas para los hijos de las madres trabajadoras del
campo. El Gobierno Federal aporta al Seguro de Salud para la Familia un subsidio igual
a la transferencia que recibe el instituto por las familias que estn en el rgimen
obligatorio, por su parte, las familias tienen que pagar una cuota que es independiente
del nivel de ingresos. Sin embargo, este seguro no ha resultado exitoso en la
incorporacin de grandes grupos de poblacin, para el ao 2000, la afiliacin alcanz un
milln y medio de personas.
En 2001 se realizaron nuevas reformas a la ley del seguro social respectivas a la gestin
del Instituto y a las pensiones. En las reformas a la gestin del Instituto destacan diez
puntos: el mejoramiento de la autonoma fiscal, el otorgamiento de mayores facultades
presupuestarias, el fortalecimiento de la transparencia y la rendicin de cuentas, la
modernizacin de la gestin del Consejo Tcnico, el establecimiento de las bases para la
modernizacin tecnolgica, la creacin del fondo para el cumplimiento de las
obligaciones laborales, la creacin de un nuevo rgimen de reservas, un nuevo rgimen
de servicios personales, beneficios para los trabajadores y para las empresas.
Por su parte, la reforma de 2004 evit el uso de los recursos de las cuotas obrero
patronales o de las aportaciones de seguridad social del Gobierno Federal para el
financiamiento del Fondo para el Cumplimiento de obligaciones laborales de carcter
legal o contractual que corresponde a las nuevas plazas o sustituciones.
Al analizar la evolucin de la poblacin derechohabiente del IMSS destaca que de 1944
hasta 1981 la tendencia es creciente y a partir de 1982 y hasta 2009 la tendencia tambin
es creciente pero con perodos de estancamiento, e incluso disminucin, del nmero de
derechohabientes.
50
40
30
20
10
0
1944 1949 1954 1959 1964 1969 1974 1979 1984 1989 1994 1999 2004 2009
pago y de las nuevas pensiones de los trabajadores actuales que elijan quedarse en el
rgimen anterior.
Por otro lado, los derechohabientes del ISSSTE son el cnyuge o concubinario del
trabajador o pensionado; los hijos menores de 18 aos; los hijos mayores de 18 aos que
no puedan mantenerse por su propio trabajo debido a una enfermedad crnica, defecto
fsico o psquico; o hasta la edad de 25 aos si realizan estudios de nivel medio superior
o superior y que no tengan trabajo; y los ascendientes que dependan econmicamente
del trabajador o pensionado.
Tabla 2.4 Esquema de financiamiento del seguro de salud del ISSSTE, 2010.
(Contribuciones como porcentaje del Sueldo Bsico)
Seguro de Salud Dependencias Trabajadores Estado
Trabajadores activos 7.375% 2.750% Cuota social
Pensionados 0.720% 0.625% Cuota social
Fuente: Ley del ISSSTE.
El Gobierno Federal cubrir mensualmente una cuota social diaria por cada trabajador y
pensionado equivalente al 13.9% del salario mnimo general para el Distrito Federal de
1997, que se actualizar conforme al INPC. Al 31 de diciembre de 2009 represent el
3.4% del salario promedio de cotizacin y el monto era de, aproximadamente, 8.30
pesosdiarios.
36
Las prestaciones en especie y en dinero que otorga el seguro de salud del ISSSTE son:
Tabla 2.5 Prestaciones del Seguro de Salud del ISSSTE
En especie: Asistencia mdica, incluyendo asistencia quirrgica, farmacutica y
hospitalaria. Asistencia obsttrica, si existe incapacidad fsica o laboral para amamantar al
hijo se otorgar ayuda para lactancia y una canastilla de maternidad si se mantuvieron
vigentes los derechos durante 6 meses antes del parto.
El ISSSTE cuenta con un sistema institucional de servicios de salud que est organizado
y operado por niveles de atencin, mediante 4 delegaciones regionales en el Distrito
Federal y una delegacin en cada estado.
El rgimen voluntario comprende dos modalidades: la continuacin voluntaria en el
rgimen obligatorio y la incorporacin voluntaria al rgimen obligatorio.
Con respecto a la continuacin voluntaria en el rgimen obligatorio, se refiere a que los
trabajadores que dejen de prestar sus servicios en alguna dependencia o entidad y
notengan la calidad de pensionado pueden solicitar la continuacin voluntaria en todos
o alguno de losseguros del rgimen obligatorio, con excepcin del seguro de riesgos del
trabajo y, al efecto, cubrir ntegramente las cuotas y aportaciones que correspondan
conforme a lo dispuesto por el rgimenfinanciero de los seguros en que desee continuar
voluntariamente. Las cuotas y aportaciones sern las correspondientes al sueldo bsico
en la categoraque tena el interesado en el puesto que hubiere ocupado en su ltimo
empleo.
Asimismo, con respecto a la incorporacin voluntaria al rgimen obligatorio se seala
que el ISSSTE podr celebrar convenios con los gobiernos de las entidades federativas
y municipios con el fin de que sus trabajadores y familiares derechohabientes reciban
los seguros, prestaciones y servicios del rgimen obligatorio. La incorporacin deber
ser total. A continuacin se muestra la evolucin del nmero de derechohabientes del
ISSSTE.
Gr fica 2.2 Poblac in derechohabiente del ISSS TE, 1960-2009.
14000000
12000000
10000000
8000000
6000000
4000000
2000000
0
1960
1963
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
En 1961 se promulg la Ley de Seguridad Social para las Fuerzas Armadas mediante la
cual se abrog la Ley de Seguro de Vida Militar. Posteriormente, en 1976, se public la
Ley del Instituto de Seguridad Social para las Fuerzas Armadas Mexicanas (ISSFAM)
que, a su vez, abrog tanto la Ley de Retiros y Pensiones Militares (1955), el decreto
que cre la Direccin de Pensiones Militares (1955) y la Ley de Seguridad Social para
las Fuerzas Armadas (1961). En 2003 entr en vigor una nueva Ley del ISSFAM y en
2008 se public la ltima reforma.
El ISSFAM es un organismo pblico descentralizado federal, con personalidad jurdica
y patrimonio propio que proporciona seguridad social a las Fuerzas Armadas
Mexicanas. El ISSFAM proporciona servicio mdico a los militares y trabajadores de la
Secretara de la Defensa Nacional y la Secretara de Marina, al personal militar retirado,
al cnyuge o concubinario, a los hijos solteros menores de 18 aos, a los hijos de hasta
25 aos que se encuentren estudiando, los hijos incapacitados para trabajar y al padre y
la madre del militar en activo o retirado.
El servicio mdico integral que proporciona el ISSFAM es financiado con las
aportaciones que realiza el Gobierno Federal. El Instituto no cuenta con instalaciones
mdicas propias para atender a sus derechohabientes sino que, mediante convenios,
subroga el servicio mdico a la Secretara de la Defensa Nacional (SEDENA) y la
Secretara de Marina Armada de Mxico (SEMAR), aunque tambin puede subrogarlo
al IMSS o ISSSTE. Actualmente, la SEDENA cuenta con una poblacin
derechohabiente de alrededor de 700 mil personas, mientras que la SEMAR cuenta con
200 mil derechohabientes.
Petrleos Mexicanos (PEMEX) cuenta con su propio servicio mdico. PEMEX cuenta
con una fuerza laboral de 10,903 trabajadores de la salud, su infraestructura se compone
de 2 hospitales centrales, 6 hospitales regionales y 12 hospitales generales, 3 clnicas-
hospital, 4 clnicas, 33 consultorios, 115 unidades de servicios preventivos de medicina
del trabajo en centros laborales, 20 consultorios en centros de desarrollo infantil
(cendis) y 7 coordinaciones mdicas de zona para la administracin de los servicios
mdicos que se subrogan en 85 localidades. Las instalaciones para la prestacin de
servicios mdicos de PEMEX se han considerado como de las mejor equipadas del pas
y cuenta con el 100% de sus hospitales certificados. El financiamiento de los servicios
de salud de PEMEX es a travs de los ingresos de ste. Actualmente, el nmero de
derechohabientes de los servicios mdicos de PEMEX es cercano a 700,000 personas.
38
Seguro Mdico para una Nueva Generacin (SMNG).La poblacin objetivo de este
nuevo seguro de todos los nios menores de 5 aos nacidos a partir de diciembre de
2006. En diciembre de 2010, se haban afiliado 4,263,760 nios. Las familias
consideradas dentro del rgimen no contributivo que se afilian mediante el SMNG son
las ubicadas dentro de los deciles del I al VII.El SMNG cubre 128 enfermedades
infantiles17, adems de las intervenciones contenidas en el CAUSES y las
intervenciones financiadas con el FPGC.
Tabla 2.6 Incorporacin de las entidades federativas al Sistema de Proteccin Social en Salud
No. de entidades
Ao federativas Entidades Federativas
incorporadas
2001 5 Ags, Jal, Col, Tab y Camp.
BC, BCS, Chis, Coah, Mx, Gto, Gro, Hgo, Mor, Oax, Pue,
2002 22
Qro, SLP, Sin, Son, Tamps y Zac.
2003 26 Mich, NL, Tlax y Ver.
2004 29 Qro, Nay y Yuc.
2005 32 Chih, DF y Dgo.
Fuente: Sistema de Proteccin Social en Salud. Elementos conceptuales, financieros y operativos, Mxico, 2006.
El nuevo componente del sector pblico de salud, el SPS, pretenda cubrir a toda la
poblacin sin seguridad social18 (alrededor de 49.1 millones de personas) en el ao
2010. Sin embargo, la meta no fue alcanzada, pero se plantea lograr la cobertura
17
Las intervenciones cubiertas por el SMNG pasaron de 116 en 2009 a 128 en el 2010.
18
En este grupo de poblacin se incluyen los trabajadores por cuenta propia, desempleados, trabajadores
del sector informal de la economa, entre otros.
40
universal de salud para el segundo semestre del 2011. La tabla 2.7 muestra la
incorporacin de personas afiliadas al seguro popular, a diciembre del 2010 haba
registradas 43,518,719 personas, lo cual representa un avance del 88.6% respecto a la
meta de cobertura universal en salud.
Tabla 2.8 Evolucin del conjunto de servicios esenciales cubiertos por el SPS.
Nmero de Nmero de
Catlogo Ao
intervenciones medicamentos
2001 78 191
Catlogo de Beneficios Mdicos
2002 78 203
(CABEME)
2003 78 139
Catlogo de Servicios Esenciales 2004 91 168
de Salud (CASES) 2005 155 172
2006 249 307
2007 255 285
Catlogo Universal de Servicios
2008 266 312
Esenciales de Salud (CAUSES)
2009 266 315
2010 275 357
Fuente: CNPSS. Secretara de Salud.
Figura 2.2 Aportacin anual por persona para el ejercicio fiscal 2010.
Aportacin
Aportaciones federales Aportacin estatal Beneficiarios
$1,218.11
$812.07
SMGVDF: Salario Mnimo General Vigente en el Distrito Federal de 2009, actualizado en enero de 2010 con base en el
ndice Nacional de Precios al Consumidor.
Fuente: CNPSS, Secretara de Salud.
19
Cabe sealar que el nmero de miembros por familia es mayor en las zonas semi-urbanas y rurales que
en las zonas urbanas.
20
Con el esquema de financiamiento por familia vigente hasta 2009, la cuota social equivala a 15% del
SMGVDF.
43
- Aportaciones solidarias.
Asimismo, al Gobierno Federal y los gobiernos de las entidades federativas les
corresponde efectuar aportaciones solidarias por persona beneficiaria, de la siguiente
forma:
- Aportacin Solidaria Estatal (ASE). La aportacin solidaria mnima de las entidades
federativas por persona ser equivalente a lamitad de la cuota social, la cual puede
adquirir la forma de recursos acreditables y/o recursos lquidos o frescos
- Aportacin Solidaria Federal (ASF). La aportacin solidaria mnima del Gobierno
Federal es en promedio una y media veces el monto de la cuota social; sta se
concentrar en el Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud a la Persona, el
cual ser distribuido entre las entidades federativas mediante una frmula que incorpora
criterios compensatorios con base en el nmero de personas beneficiarias, el perfil de
las necesidades de salud, la aportacin adicional econmica estatal (esfuerzo estatal) y
el desempeo de los servicios estatales de salud. La SSA se encarga de definir las
variables que sern utilizadas para establecer cada uno de los criterios compensatorios,
as como la ponderacin de cada uno de ellos en la asignacin por frmula. En el
clculo de la ASF se contabilizan los recursos que actualmente el Gobierno Federal
transfiere a los estados para la prestacin de los servicios de salud a la persona
(Oportunidades, Programas nacionales, Infraestructura, FASSA) y slo transfiere el
monto resultante despus de la alineacin de recursos.
- Cuotas familiares
La tercera parte del financiamiento del SPSS corresponde a las cuotas familiares que
realizan los beneficiarios, las cuales son anticipadas, anuales y progresivas. El monto de
la cuota se establece con base en las condiciones socioeconmicas de la familia, siendo
nula para los beneficiarios ms pobres. Dichas cuotas sustituyen las cuotas de
recuperacin en el momento de recibir la atencin. La evaluacin para determinar el
monto de la cuota familiar se realiza cada tres aos mediante la cdula de caractersticas
socioeconmicas del hogar (CECASOEH).
mexicano nacido a partir del 1 de diciembre de 2006 o que cuenten con una mujer
embarazada (incorporacin mediante el SMNG y la estrategia Embarazo Saludable).
Asimismo, se podrn considerar sujetos de incorporacin al rgimen no contributivo
cont las
familias beneficiarias de programas de combate a la pobreza extrema del Gobierno
Federal (Oportunidades, Liconsa, etc.) residentes en localidades rurales; aquellas que
residan en localidades de muy alta marginacin con menos de 250 habitantes; y las que
determine la CNPSS. Los montos de las cuotas familiares para el ao 2010 son s las
mostradas en la tabla 2.9
Por otro lado, las familias beneficiarias del programa IMSS-Oportunidades
IMSS Oportunidades pueden
incorporarse al SPSS. En este caso el IMSS recibe la cuota
cuota social, las aportaciones
solidarias (estatal y federal) as como la cuota familiar. El programa IMSS- IMSS
Oportunidades continua siendo administrado por el IMSS. Asimismo, el componente de
salud del programa Oportunidades seguir brindndose conforme a sus reglas r de
operacin, pero con el fin de evitar duplicidades se pretende incorporar en forma
gradual al SPSS a las familias que actualmente estn inscritas en el padrn de
Oportunidades. A diciembre de 2010 se haban incorporado al seguro popular 13
millones de beneficiarios del programa Oportunidades.
Mientras que los servicios estatales de salud son los proveedores en el caso del paquete
de servicios esenciales de salud, en el caso del paquete de gastos catastrficos, el SPSS
paga a diversos proveedores por la atencin de sus afiliados, por ejemplo, a los
institutos de alta especialidad de la SSA; dichos prestadores de servicios deben cumplir
con los requisitos de acreditacin y certificacin, adems de haber formalizado un
convenio de prestacin de servicios.Los pacientes estn exentos de pago por las
intervenciones y medicamentos contenidos en el FPGC, excepto por las cuotas
reguladoras que puedan existir. La administracin del FPGC est a cargo de la CNPSS,
mediante el Fideicomiso del Sistema de Proteccin Social en Salud (FSPSS).
En el ao 2010, el FPGC comprenda 49 intervenciones de un grupo de 8 enfermedades:
cncer crvico-uterino, cncer de mama, cncer de nios y adolescentes, trasplante de
mdula sea, cuidados intensivos neonatales, trastornos quirrgicos congnitos y
21
Un gasto catastrfico se define como el gasto que realiza una familia para recibir atencin mdica y que
representa 30% o ms de su ingreso, una vez satisfechas sus necesidades de alimentacin. Por su parte,
los gastos empobrecedores se definen como aquellos gastos que, independientemente de su monto,
empujan a los hogares por debajo de la lnea de pobreza.
22
Esto es, sin la limitante de regresar a la SHCP los recursos financieros no empleados al final del
ejercicio fiscal correspondiente.
46
Fondo de la Previsin
Presupuestal anual
3% de la CS + ASF + ASE Cobertura de las fluctuaciones imprevistas
en la demanda de servicios esenciales
1%
Garanta de pago por incumplimiento
CS = Cuota social en el pago de servicios
ASF = Aportacin solidaria federal
ASE = Aportacin solidaria estatal
Fuente: CNPSS, Secretara de Salud.
23
En el caso de VIH/SIDA, slo est cubierto el tratamiento ambulatorio de acuerdo a la Normatividad
del Centro Nacional para la Prevencin y el Control de VIH/SIDA (CENSIDA).
47
Al menos hasta junio de 2006 no se haban realizado solicitudes de acceso a los recursos
para ambos conceptos (DI y GAPA). Cabe sealar que las solicitudes de financiamiento
para las DI tienen prioridad sobre las solicitudes de financiamiento de la GAPA.
El FPP es administrado por la Comisin Nacional de Proteccin Social en Salud
mediante un fideicomiso pblico, cuando existen remanentes de la previsin
presupuestal al final del ejercicio fiscal, stos pasan a formar parte del FPGC. Como se
mencion anteriormente, tanto el FPGC y el FPP se administran mediante un
fideicomiso.
El sector privado con fines lucrativos atiende a la poblacin con capacidad de pago, el
pago por el servicio puede ser de manera directa o a travs de los seguros privados. Su
enfoque de atencin es, principalmente, la medicina curativa. Cada institucin de salud
privada acta como un prestador de servicios de salud independiente, no constituyen
una red articulada de servicios aunque algunos de ellos pertenecen a asociaciones civiles
que agrupan hospitales y/o clnicas que renen ciertas caractersticas.
Las unidades mdicas privadas brindan atencin de calidad desigual, son poco
supervisadas, tienen precios variables y es un subsector fragmentado.En el ao de 1999
48
BIBLIOGRAFIA CAPITULO II
Lpez, D. (2006). La salud desigual en Mxico (10 ed.). Mxico: Siglo XXI editores.
49
Sitios en internet
Leyes
Ley del Instituto de Seguridad Social para las Fuerzas Armadas Mexicanas. Publicada
en el Diario Oficial de la Federacin el 9 de julio de 2003. ltima reforma
publicada DOF 20-11-2008.
Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado.
Publicada en el Diario Oficial de la Federacin el 31 de marzo de 2007.
Primera etapa
En nuestro pas, la primera etapa de la transicin demogrfica comprende las primeras
cuatro dcadas del siglo XX. Como se mencion, en esta etapa se presenta una baja o
moderada tasa de crecimiento de la poblacin debido al predominio tanto de altas tasas
de mortalidad como de natalidad.
Al respecto, la tasa de crecimiento media anual de la poblacin para el periodo de
1878-1910 fue de 1.58%. Posteriormente, el impacto del periodo revolucionario (1910-
1920) en la natalidad y la mortalidad provoc una tasa de -0.51%, en la dcada de los
veinte fue de 1.71% y en los treinta de 1.76%.
55
50
45 Natalidad Mortalidad
40
35
30
Tasa
25
20
15
10
5
0
1930
1935
1940
1945
1950
1955
1960
1965
1970
1975
1980
1985
1990
1995
2000
2005
2010
2015
2020
2025
2030
2035
2040
2045
2050
Aos
Tas a bruta de natalidad: Nmero de nacidos vivos por cada mil habitantes en un ao determinado.
Tas a bruta de m ortalidad: Nmero de muertes por cada mil habitantes en un ao determinado.
Fue nte: De 1895 a 1990. INEGI. Indicadores sociodemogrf icos de Mxico (1930-2000) .
INEGI. Sistema para la consulta de las estadsticas histricas de Mxico, 2009.
De 1990 - 2005. CONAPO. Indicadores demogrf icos bsicos 1990-2030.
De 2005 - 2050. CONAPO. Proyecciones de la poblacin 2005-2050.
52
Segunda etapa
Durante la segunda etapa, la mortalidad comienza a descender, pero se presentan altas
tasas de crecimiento de la poblacin porque la natalidad permanece alta.
En Mxico, esta segunda etapa comprende desde la dcada de los cuarenta hasta 1970.
Aunque las tasas de mortalidad y natalidad siguen siendo elevadas, lo que caracteriza al
periodo es que la tasa de mortalidad disminuye mientras que la tasa de natalidad
permanece elevada e incluso aumenta. Cabe sealar que ya desde los aos treinta la
mortalidad disminua, pero no de manera acelerada como sucedi a partir de la dcada
de los cuarenta.
Como puede observarse en la grfica 3.1, la tasa de mortalidad pasa de 23.5 en 1940 a
10.1 en 1970, mientras que la tasa de natalidad se incrementa de 44.3 a 47.1 en el
mismo periodo. Por su parte, en este periodo se presentan las tasas de crecimiento ms
altas del siglo XX, la tasa media de crecimiento anual de la poblacin fue de 2.68% de
1940 a 1950 y de 3.18% de 1950 a 1970.
El descenso en los niveles de mortalidad se debi a las mejoras en las condiciones de
alimentacin, higiene y educacin, as como los avances de la medicina y la mayor
provisin de servicios de salud.
Tercera etapa
Los niveles de fecundidad y natalidad permanecieron altos hasta finales de la dcada de
los sesenta, se alcanz una tasa global de fecundidad de 7 hijos en promedio por mujer.
A partir de entonces, se inicia la tercera etapa de la transicin demogrfica, en la que
actualmente se encuentra nuestro pas, que se caracteriza por un descenso intenso y
sostenido de los niveles de fecundidad y natalidad.
Tras los efectos de la Revolucin, la poltica poblacional promova la natalidad, pero a
partir de la dcada de los setenta, con la explosin demogrfica, se promovi el control
de la natalidad. Como resultado, de 1970 al ao 2000, la tasa de natalidad disminuy
ms de la mitad, pas de 47.1 a 21.7. Por su parte, la tasa global de fecundidad que en
1970 era de 6.48, se ubic en 2.41 en el ao 2000. De acuerdo a las estimaciones de
CONAPO24, se prev que la tasa global de fecundidad se estabilice en un valor cercano
a 2 hijos por mujer a partir del ao 2010 (Grfica 3.2).
4.0
3.0
2.0
1.0
0.0
1930
1940
1950
1960
1970
1980
1990
2000
2010
2020
2030
2040
2050
Aos
Tasa global de fecundidad: Nmero promedio de hijos que tendr una mujer a lo largo de su vida
reproductiva de acuerdo con las tasas de fecundidad por edad observadas en un ao dado y en ausencia
de mortalidad.
Fuente: De 1930 a 1995. INEGI. Sistema para la consulta de las estadsticas histricas de Mxico, 2009.
De 1995 a 2005. INEGI. Indicadores sociodemogrficos de Mxico (1930-2000).
De 2005 a 2050. CONAPO. Proyecciones de la poblacin 2005-2050.
24
Para este captulo se utilizaron las proyecciones de la poblacin 2005-2050 estimadas por CONAPO,
basadas en el conteo de poblacin del ao 2005 y el censo de poblacin del ao 2000, ya que los
resultados del censo del ao 2010 y el ajuste de las proyecciones por parte de CONAPO an no se
encuentran disponibles.
53
Cuarta etapa
La cuarta etapa o etapa postransicin se caracteriza por tasas de natalidad y mortalidad
similares, lo cual genera una tasa de crecimiento de la poblacin cercana a cero o
incluso negativa.
Para el caso de Mxico se espera que las tasas de mortalidad y natalidad sean muy
similares a mediados del siglo XXI. Asimismo, se estima que se alcance el mximo
poblacional en el ao 2041, para despus experimentar tasas de crecimiento26 negativas.
25
En 1987, el porcentaje de mujeres unidas que usaron mtodos anticonceptivos fue de 52.7% mientras
que en 1997 de 68.5% y en el ao 2006 de 70.9%.
26
Cabe sealar que la tasa de crecimiento total de la poblacin est determinada por la tasa de
crecimiento natural (diferencia del nmero de nacimientos menos el nmero de defunciones) y la tasa de
crecimiento social (diferencia del nmero de emigrantes menos el nmero de inmigrantes). sta ltima,
histricamente ha sido negativa en nuestro pas.
54
Fuente: INEGI. Sistema para la consulta de las estadsticas histricas de Mxico, 2009 y
CONAPO. Proyecciones de la poblacin, 2005-2050.
2005
Grfica 3.4 ndice de dependencia total, infantil y de adultos mayores, 1930 - 2050.
120
100
Total
80
Infantil
Indice
60
40
20
Vejez
0
1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050
Aos
Indice de dependencia total: Relacin de la poblacin menor de 15 y mayor de 59 aos entre la poblacin de 15 a 59 aos,
expresada como porcentaje. Indica el nmero de personas en edades dependientes por cada cien en edades productivas.
Indice de dependencia de adultos m ayores: Relacin de la poblacin mayor de 59 aos entre la poblacin de 15 a 59 aos.
Indice de dependencia infantil: Relacin de la poblacin menor de 15 aos entre la poblacin de 15 a 59 aos.
Fuente: De 1930 a 2000. INEGI. Indicadores sociodemogrficos de Mxico (1930-2000).
De 2005 a 2050. CONAPO. Proyecciones de la poblacion 2005-2050.
El envejecimiento
cimiento poblacional se caracteriza por el incremento en nmeros absolutos y
porcentuales de la poblacin en edades avanzadas. Con el paso del tiempo, aumenta la
relacin de dependencia, ahora impulsada por la dependencia de adultos mayores a
diferencia dell perodo 1940-1970
1940 1970 en que fue ocasionada por la poblacin infantil, y se
concentra gran parte de la poblacin en la llamada tercera edad (60 aos y ms),
llegando a su fin el bono demogrfico, este proceso es conocido como envejecimiento
poblacional.
Grfica
fica 3.5 Esperanza de vida al nacer, 1930 2050.
27
De acuerdo al Plan Nacional de Desarrollo 2001-2006, 2006, se estim que sin contar los rezagos
acumulados, el nmero de nuevos demandantes de empleo es de cerca de 1.2 millones anuales entre 2000
y 2005; de 1.1 millones de 2005 a 2010, y de poco menos de un milln entre 2010 y 2015.
57
El envejecimiento
ecimiento poblacional es resultado de la transicin demogrfica, del paso de
elevadas tasas de natalidad y mortalidad a bajos niveles en ambas variables. Asimismo,
es resultado del mejoramiento de las condiciones de alimentacin, higiene, de los
avances de la medicina y de la ampliacin de los servicios de salud; ello ha permitido el
incremento significativo de la esperanza de vida. En 1930, la esperanza de vida era de
36.9 aos mientras que actualmente es de 75.4 aos (Grfica 3.5).
A pesar de que el ndice de dependencia de adultos mayores (vase Grfica 3.4) se
incrementa de manera importante desde el ao 2010, la tendencia de disminucin del
ndice de dependencia total se mantiene debido a la reduccin y al mayor peso
proporcional de la poblacin infantil.
infantil. Sin embargo, a partir del 2020 el ndice de
dependencia de adultos mayores se incrementa significativamente causando el inicio del
crecimiento del ndice de dependencia total.
Para el ao 2050 se estima que el ndice de dependencia de adultos mayores
mayo llegue a
50%, es decir, habr 50 personas mayores de 59 aos por cada 100 personas en edad
productiva (15-59
59 aos). Por su parte, el ndice de dependencia total en el 2050 ser
aproximadamente de 80%, situndose en un nivel inferior al mayor ndice registrado
reg en
el siglo XX, que corresponde al ao de 1970 con un valor de 107.5%. No obstante,
considerando las proyecciones de la poblacin, tanto el ndice de dependencia total
como el de adultos mayores seguirn creciendo al menos en la primera dcada de la l
segunda mitad del siglo XXI, debido a que en la dcada del 2040 al 2050 la tasa de
crecimiento de la poblacin infantil y de la poblacin en edad productiva son negativas,
mientras que la poblacin adulta mayor registra una tasa de crecimiento media anual
anua de
2%, aunque es decreciente en el tiempo (Grfica 3.6).
140
5.3 5.1 5.5 5.6 5.6 5.5 6.1 7.3 8.7
100% 12.1 17.1
22.6 27.7
90% 120
80%
55.5 53.7 52.6 49.9 48.2 51.4 100
54.9
70% 58.3
63.2
80
Millones
60% 64.7
62.1
58.9
50% 55.4 60
40%
40
30%
44.2 46.2 43.1
20% 39.2 41.2 41.7 38.3 20
34.1 28.1
10% 23.2 20.8
18.5 16.8
0
0% 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050
1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050
0-14 aos 15-59 aos 60 aos y ms
0-14 aos 15-59 aos 60 aos y ms
Fuente: De 1930 a 2000. INEGI. Indicadores sociodemogrficos de Mxico (1930-2000). De 2005 a 2050. CONAPO. Proyecciones de la poblacin 2005-2050.
Heterogeneidad de la vejez
Mortalidad
Grfica 3.10 Distribucin porcentual de las defunciones totales por grupos de edad,
1970-2008.
100%
90% 23.3
31.3
80% 40.6 46.0 49.6 53.4 54.2
70%
60% 27.3
50% 36.8
40% 35.7
37.9 37.8
30% 36.9
49.4 37.7
20%
31.9
10% 23.1
15.5 12.1 9.3
0% 7.8
0-14 15-64 65 y ms
En este sentido, existen marcadas diferencias entre las entidades federativas, la tasa de
mortalidad infantil en Nuevo Len es de 10.1 por cada mil nacimientos y en el Distrito
Federal de 10.7. Por el contrario, en Oaxaca es de 17.9, en Chiapas de 19.5 y en
Guerrero de 20.0. Igualmente, las tasas ms altas por enfermedades infecciosas
intestinales corresponden a Chiapas y Oaxaca, y las ms bajas a Tamaulipas y Nuevo
Len. El retraso en el crecimiento de los nios es casi tres veces ms frecuente en las
zonas rurales que en las urbanas, y cuatro veces mayor en las zonas pobres del sur que
en las no pobres del norte. La posibilidad de morir de una mujer indgena durante el
embarazo, parto o puerperio es casi tres veces mayor que el de una mujer no indgena.
Asimismo, en 2005, el porcentaje de muertes en menores de cinco aos causadas por
enfermedades infecciosas fue de 5.1% en Aguascalientes, mientras que lleg a represen-
tar 24% en Chiapas en el mismo ao.
Por otro lado, a nivel regional, existen marcadas diferencia en el perfil epidemiolgico
de las entidades federativas, tanto los procesos demogrficos como epidemiolgicos son
ms avanzados en las regiones con mejores condiciones socioeconmicas y con mayor
acceso a los servicios de salud, mientras que el predominio de la poblacin infantil y
joven junto con las enfermedades transmisibles se presenta en las entidades menos
desarrolladas.
Por otro lado, tanto la diabetes mellitus como la obesidad y el sobrepeso28 son dos de
los principales retos del sistema mexicano de salud y tambin de los sistemas de salud
28
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) considera a una persona con sobrepeso si presenta un
ndice de masa corporal (IMC), que se define como el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la
talla en metros (kg/m2), igual o superior a 25 y una persona obesa si presenta un IMC igual o superior a
30.
64
Las transiciones mantienen una estrecha relacin con el nivel de desarrollo econmico y
social de los pases, por lo que los pases desarrollados experimentan etapas de
transicin ms avanzadas. No obstante, en los pases latinoamericanos y del Caribe, la
evolucin de las transiciones ha tenido lugar a un ritmo ms acelerado que en los pases
desarrollados, stos ltimos enfrentaron la transicin demogrfica y epidemiolgica tras
haber logrado mayores niveles de vida y menores desigualdades sociales y econmicas,
as como haber eliminado las diferencias de acceso a los servicios de salud. En
contraste, los pases de Amrica Latina y el Caribe enfrentan el cambio en condiciones
socioeconmicas poco favorables, altos niveles de pobreza y desigualdad, adems de la
inequidad en el acceso a los servicios de salud (CELADE, 2003 citado en CELADE y
Naciones Unidas, 2009).
En los pases europeos, el proceso de transicin dur ms de un siglo, mientras que en
los pases latinoamericanos y del Caribe no se prolong por ms de 50 aos (CELADE
68
Las exigencias de este nuevo perfil de salud difieren de las que demanda la
atencin de problemas de carcter infeccioso.En condiciones ideales, la
atencin de un problema infeccioso agudo es universal e inmediata, el mdico
general o familiar la resuelve en el primer nivel de atencin, los frmacos
necesarios son pocos, los exmenes diagnsticos y de apoyo son limitados...
De manera optimista, podemos decir que la atencin de un problema agudo de
tipo infeccioso puede ser de bajo costo. Por el contrario, en el caso de las
enfermedades crnicas debemos sealar que la atencin es privilegiada, tarda,
requiere de mdicos especialistas en el segundo y tercer nivel de atencin, es
polimedicamentosa, tecnolgicamente dependiente y su seguimiento dentro de
las instituciones de salud es casi permanente. A todas luces, es evidente que la
atencin de dichas patologas es excesivamente costosa para las instituciones y
muy cara para el enfermo.
Grfica 3.11 Proyecciones del gasto mdico de las enfermedades de alto impacto financiero,
escenario base (sin textura) y escenario inercial (con textura), millones de pesos de 2010,
2010-2050.
450,000
14,401
400,000
350,000 134,077
300,000
11,111 9,665
250,000
8,512 91,244 94,874
200,000 8,199 130,829
7,150 73,652
150,000 54,074 90,278
5,613 5,681 49,050 86,786
100,000 56,028 69,499
25,283 25,428 49,395 143,890
50,000 29,952 30,249 72,441 99,527 87,957
33,069 33,479 53,260 62,158
0 14,364
2010 2020 2020 2030 2030 2040 2040 2050 2050
Diabetes Mellitus Hipertensin Arterial Insuficiencia Renal Cncer crvico uterino, cncer de mama
y virus de inmunodeficiencia humana
Fuente: Elaboracin propia con base en IMSS (2010c). Evaluacin de los riesgos considerados en el programa de
administracin de riesgos institucionales 2010.
Aun cuando existe una gran diferencia entre ambos escenarios, el gasto que absorben
estas enfermedades es sumamente importante. En la grfica 3.12 se observa que para el
ao 2050 se espera que representen entre el 58 y 89% del gasto del Seguro de
Enfermedades y Maternidad (SEM). En el ao 2010, dicha proporcin fue cercana al
20%.
Grfica 3.12 Proyecciones del gasto mdico de las enfermedades de alto impacto financiero en
millones de pesos de 2010 y como porcentaje del gasto estimado del SEM, 2010-2050.
600,000 100.0
89.3
Millones de pesos de 2010
Nota: Las enfermedades de alto impacto financiero son diabetes mellitus, hipertensin arterial, insuficiencia renal,
cncer crvico uterino, cncer de mama y virus de inmunodeficiencia humana.
Fuente: Estimacin propia con base en IMSS (2010c). Evaluacin de los riesgos considerados en el programa de
administracin de riesgos institucionales 2010.
diabetes mellitus tipo 2) aument en 61% del 2000 al 2008, al pasar de 26,283 millones
de pesos a 42,246 millones de pesos, aunque en otro escenario, las estimaciones
ascienden hasta 54,920 millones de pesos. En el 2017 se espera que dicho gasto alcance
los 77,919 millones de pesos de 2008. Sin duda, el sobrepeso y la obesidad y sus
enfermedades relacionadas son un grave riesgo para el sistema de salud pues ya en el
2008 el costo de su atencin absorbi la tercera parte del gasto pblico federal en
servicios de salud a la persona.
Asimismo, el costo indirecto por la prdida de productividad por muerte prematura
asociada al sobrepeso y obesidad aument de 9,146 millones de pesos en el 2000 a
25,099 millones de pesos en el 2008 y en el 2017 podra alcanzar los 72,951 millones de
pesos de 2008. Para el 2017, la suma de los costos indirectos y directos ascendera a
150,870 millones de pesos de 2008.
Es necesario recalcar que, como se aprecia en las estimaciones del IMSS (2010c), las
medidas de prevencin de enfermedades y promocin de la salud de las enfermedades
crnico-degenerativas generan, de manera directa, ahorros significativos que resultan de
la reduccin de las tasas de morbilidad. Es decir, en el terreno de la salud agregan aos
de vida saludable y en el terreno econmico ahorran recursos en el sistema de salud. No
obstante, como resultado de los beneficios de la prevencin, la gente vive ms aos y
experimenta otras enfermedades crnicas, lo cual incrementa la necesidad de cuidados
mdicos. De esta manera, en el largo plazo, las enfermedades adquiridas pueden
contrarrestar los ahorros generados por la reduccin de las tasas de morbilidad.
Por ejemplo, en el caso de la obesidad y sobrepeso, si se adopta en una perspectiva de
ciclo de vida, la OCDE (2010) seala que hay estudios con resultados que sealan en
direcciones opuestas, algunos afirman que la disminucin de la longevidad o muerte
prematura de las personas con sobrepeso y obesidad ocasiona que incurran en menores
gastos de salud que las personas con peso normal. En contraste, otros estudios sealan
que los obesos ocasionan gastos tan grandes que contrarrestan a los de las personas con
peso normal que vivirn ms aos. A pesar de que los estudios encuentran resultados
opuestos, la OCDE (2010) seala como uno de sus mensajes principales: Durante toda
la vida, las estimaciones existentes sugieren que una persona obesa genera menos gastos
que una persona de peso normal (pero mayores que un fumador, en promedio). (p. 44).
En suma, las enfermedades crnico-degenerativas generan significativos gastos para el
sistema de salud. En la medida en que la mayor carga de la enfermedad de las
enfermedades crnicas se asocia con estilos de vida poco saludables, debe fomentarse la
promocin de la salud y prevencin de las enfermedades con un enfoque multisectorial.
La promocin de la salud y prevencin de las enfermedades crnico-degenerativas son
una de las formas ms efectivas para mejorar la salud de la poblacin, pero puede no
significar el ahorro de recursos.
Castro, V., Gmez, H., Negrete, J. y Tapia, R. (1996). Las enfermedades crnicas en las
personas de 60 a 69 aos. Salud pblica de Mxico 38 (6), pp. 438-447.
Instituto Mexicano del Seguro Social (2010c). Evaluacin de los riesgos considerados
en el programa de administracin de riesgos institucionales 2010. Mxico: IMSS.
1990 107,400,209
1991 135,677,190 26.3
1992 151,618,319 11.7
1993 162,946,756 7.5
1994 179,503,507 10.2
1995 139,251,201 -22.4
1996 133,843,013 -3.9
1997 161,180,284 20.4
1998 172,563,019 7.1
1999 198,889,259 15.3
2000 453,191,206 211,187,102 242,004,104 6.2 5.6 2.6 3.0 46.6 53.4 16.6
2001 494,051,448 220,840,997 273,210,451 9.0 4.6 12.9 6.0 2.7 3.3 44.7 55.3 16.6
2002 519,905,804 227,718,742 292,187,062 5.2 3.1 6.9 6.2 2.7 3.5 43.8 56.2 15.7
2003 565,231,622 249,832,377 315,399,245 8.7 9.7 7.9 5.8 2.6 3.2 44.2 55.8 15.5
2004 629,170,748 284,385,178 344,785,570 11.3 13.8 9.3 6.0 2.7 3.3 45.2 54.8 17.4
2005 645,356,530 290,410,438 354,946,091 2.6 2.1 2.9 5.9 2.6 3.2 45.0 55.0 16.5
2006 673,407,074 304,379,997 369,027,077 4.3 4.8 4.0 5.7 2.6 3.1 45.2 54.8 15.9
2007 719,754,914 326,768,731 392,986,183 6.9 7.4 6.5 5.8 2.6 3.2 45.4 54.6 15.5
2008 736,290,674 345,320,326 390,970,348 2.3 5.7 -0.5 5.8 2.7 3.1 46.9 53.1 15.0
2009 761,694,155 367,898,277 393,795,878 3.5 6.5 0.7 6.4 3.1 3.3 48.3 51.7 15.0
1990-2000 7.00 Fuente: Elaboracin propia con base en Secretara de Salud. Direccin General de Informacin en
Tasa de crecimiento media anual Salud. Sistema de Cuentas en Salud a Nivel Federal y Estatal (SICUENTAS), Mxico 2011.
2000-2009 5.94 6.36 5.56
75
A nivel internacional se observa una tendencia creciente del gasto en salud (tabla 4.2),
el nico grupo de pases donde el gasto disminuy fue el de ingresos medianos bajos al
representar 4.4% del PIB en 2000 y 4.3% en 2007.
Asimismo, se aprecia que entre mayor es el nivel de ingreso de los pases, el porcentaje
de PIB destinado a la salud se incrementa. Al respecto, el gasto total en salud como
porcentaje del PIB en 2007 para el grupo de ingresos altos fue de 11.2%, para el grupo
de ingresos medianos altos 6.4%, en el de ingresos medianos bajos 4.3% y en el de
ingresos bajos 5.3%. La posible explicacin de porqu los pases de ingresos bajos
gastan ms, proporcionalmente a su PIB, que los pases de ingresos medianos bajos es
que los primeros reciben recursos externos para la salud que representaron en 2007 el
17.5% de su gasto total en salud, mientras que en los pases de ingresos medianos bajos
dicha proporcin nicamente signific el 1.1%. Igualmente, la regin de las amricas
tiene un valor de gasto en salud como proporcin del PIB inusualmente alto debido a
que incluye a los Estados Unidos, cuyo gasto es el ms alto a nivel mundial con un
valor de 15.7%.
El gasto en salud como porcentaje del PIB en Mxico (5.9%) es inferior al de los pases
de ingreso similar, como Argentina (10%), Brasil (8.4%), Chile (6.2%) y Cuba (10.4%);
y tambin es menor que el registrado en el grupo de pases de ingreso mediano alto
(6.4%) al cual pertenece nuestro pas e inferior tambin al promedio latinoamericano
(6.1%).
Por otro lado, existen dos tendencias claras del gasto pblico en salud, la primera es que
su participacin como porcentaje del gasto total en salud se increment de 2000 a 2007
y la segunda es que dicha proporcin es mayor conforme aumenta el nivel de ingresos.
Por lo tanto, el gasto privado en salud disminuye su participacin a travs de los aos y
tambin conforme aumenta el ingreso. En este sentido, del ao 2000 al 2007, el gasto
pblico como proporcin del gasto total en salud increment su participacin en general
en todos los grupos de pases al igual que en cuatro de los cinco pases analizados; la
nica excepcin corresponde a Argentina en el cual disminuy de 55.5% a 50.8%, en
Mxico tambin disminuy durante esos aos, pero datos ms recientes indican lo
contrario (ver tabla 4.1). La segunda tendencia es el incremento del gasto pblico en
salud como porcentaje del gasto total en salud conforme aumenta el nivel de ingreso:
ingresos bajos (41.9%), ingresos medianos bajos (42.5%), regin de las amricas
(47.2%), ingresos medianos altos (55.2%), ingresos altos (61.3%) y OCDE (73%).
76
En Mxico, el gasto pblico en salud como porcentaje del gasto total en salud (48.3%
en 2009) es mucho menor que el promedio del grupo de ingresos medianos altos
(55.2%) al cual pertenece y ligeramente superior a la regin de las Amricas (47.2%).
La prioridad asignada al sector salud en la agenda nacional puede medirse a travs de la
proporcin del gasto pblico en salud con respecto al gasto pblico total. En este
sentido, a nivel internacional se observa una mayor importancia del gasto en salud
dentro del presupuesto, en el grupo de ingresos bajos aument su participacin de 7.9%
a 8.7%, en el de ingresos medianos bajos de 7.6% a 7.9%, en el de ingresos medianos
altos de 8.9% a 9.4% y en el de ingresos altos de 15.6% a 17.2%. Asimismo, la
proporcin del gasto en salud con respecto al gasto total es mayor conforme aumenta el
nivel de ingreso de los pases.
A nivel nacional, Argentina y Mxico son la excepcin de la tendencia creciente de la
participacin del gasto en salud con respecto al gasto pblico total, ya que en el primero
disminuy de 14.7% en el ao 2000 a 13.9% en el 2007 y en Mxico de 16.6% a 15.5%
en los mismos aos. No obstante, ambos pases se encuentran muy por encima del
promedio registrado del grupo de ingresos medianos altos (9.4%) al cual pertenecen.
Por otro lado, en todos los grupos de pases el nivel de gasto per cpita ascendi del ao
2000 al 2007. En Mxico, el gasto en salud per cpita en dlares en el ao 2007 fue de
819, cuyo valor es inferior al registrado en Argentina (1,322), Brasil (837), Chile (863)
y Cuba (917), aunque superior al promedio del grupo de pases de ingresos medianos
altos (757). No obstante, si se considera nicamente el gasto pblico en salud per cpita,
Mxico se encuentra en una posicin menos favorable pues gasta $372 dlares mientras
que Argentina $671, Chile $507, Cuba $875 y el promedio de pases con ingresos
medianos altos es de $419; nuestro pas slo se encuentra por encima de Brasil cuyo
gasto pblico per cpita es de $348 dlares.
Gasto pblico
Planes de Gasto en salud
Gasto pblico Gasto privado Gasto pblico Gasto directo en salud per
Gasto total en prepago per cpita en
en salud como en salud como en salud como de los hogares cpita en
salud como % privados como dlares
Pas % del gasto % del gasto % del gasto como % del dolares
del PIB % del gasto internacionales
total en salud total en salud pblico total gasto privado en internacionales
privado en (PPA)
salud (PPA)
salud
2000 2007 2000 2007 2000 2007 2000 2007 2000 2007 2000 2007 2000 2007 2000 2007
Argentina 9.0 10.0 55.5 50.8 44.5 49.2 14.7 13.9 63.3 42.9 32.6 51.7 815 1,322 452 671
Brasil 7.2 8.4 40.0 41.6 60.0 58.4 4.1 5.4 62.7 58.8 39.9 39.4 506 837 202 348
Chile 6.6 6.2 52.1 58.7 47.9 41.3 14.1 17.9 48.7 53.2 21.3 46.8 615 863 320 507
Cuba 6.7 10.4 90.9 95.5 9.1 4.5 11.9 14.5 91.9 91.3 0.0 0.0 375 917 341 875
Mxico 5.1 5.9 46.6 45.4 53.4 54.6 16.6 15.5 95.3 93.1 4.7 6.9 508 819 236 372
Regin de las Amricas 12.0 13.6 44.8 47.2 55.2 52.8 15.5 17.1 30.2 28.0 56.7 59.4 1,983 3,046 896 1,437
Ingresos bajos 4.7 5.3 37.6 41.9 62.4 58.1 7.9 8.7 85.6 83.1 3.9 3.7 37 67 14 28
Ingresos medianos bajos 4.4 4.3 37.1 42.5 62.9 57.5 7.6 7.9 92.8 90.5 2.5 5.3 97 181 35 76
Ingresos medianos altos 6.2 6.4 52.0 55.2 48.0 44.8 8.9 9.4 70.7 69.0 24.0 26.4 454 757 243 419
Ingresos altos 10.2 11.2 59.4 61.3 40.6 38.7 15.6 17.2 38.2 36.1 49.1 51.4 2,745 4,145 1,631 2,492
OCDE 7.8 8.9 72.0 73.0 N.D. 23.9 N.D. N.D. N.D. 23.1 N.D. 76.9 N.D. N.D. N.D. N.D.
Notas: La clasificacion por ingresos corresponde a la realizada por el Banco Mundial de acuerdo al ingreso nacional bruto per cpita. Los cinco pases analizados pertenecen al grupo de
pases de ingresos medianos altos. La regin de las amricas incluye 35 pases: 1 de ingreso bajo, 9 de ingresos medianos bajos, 19 de ingresos medianos altos y 6 de ingresos altos.
Fuente: Elaboracin propia con base en OMS. Estadsticas sanitarias mundiales 2010 y OECD. Health at glance 2009.
Debido a lo anterior, la proporcin del gasto para la poblacin asegurada en 1990 era de
81% y para la poblacin no asegurada de 19%. Posteriormente, para el ao 2000 los
valores respectivos fueron de 67.6% y 32.4% y en el ao 2009 de 54.6% y 45.4%. As,
en la dcada de los noventa el gasto para la poblacin asegurada disminuy su
participacin en 13.4 puntos porcentuales y de 13 de 2000 a 2009.
De esta manera, el gasto pblico para la poblacin no asegurada ha tenido una tasa de
crecimiento media anual superior a la de la poblacin asegurada. En la dcada de los
noventa creci en 12.9% y de 2000 a 2009 en 10.4%, mientras que el crecimiento del
gasto para poblacin asegurada fue de 5.07% y 3.9%, respectivamente. Cabe sealar
que, a pesar de la creacin del seguro popular, en la dcada de los noventa, la tasa de
crecimiento del gasto para la poblacin no asegurada fue mayor al registrado de 2000 a
2009.
El gasto pblico en salud per cpita ha tenido un incremento importante, de 2000 a 2009
creci 59.4% pasando de $2,145 a $3,421. Asimismo, la brecha entre el gasto per cpita
de la poblacin asegurada con respecto a la poblacin no asegurada ha disminuido; la
relacin en 2000 era de 2.16 a 1 a favor de la poblacin asegurada y en 2009 dicha
relacin fue de 1.47, lo anterior se asocia al seguro popular y tambin al incremento de
los recursos del FASSA. Por su parte, el gasto privado en salud per cpita creci 49%
de 2000 a 2009, con una tasa de crecimiento media anual (4.53%) superior a la de la
poblacin asegurada (3.85%), pero inferior a la de la poblacin no asegurada (8.4%).
Por otro lado, existen marcadas diferencias en cuanto a la composicin del gasto pblico
entre poblacin asegurada y no asegurada. En tres entidades federativas (Distrito
79
Si bien la mayora de las entidades ms pobres y con mayores rezagos en salud registran
el gasto per cpita para la poblacin no asegurada ms bajo, la brecha de ste gasto se
est cerrando, en el ao 2000, la relacin entre el estado que mayores recursos reciba
(BCS) y el que menos recursos reciba (Puebla) era de 5.1, mientras que en el ao 2009
la diferencia entre BCS (el estado que ms recursos recibi) y Puebla (el estado que
menos recursos recibi) fue de 4.26.
En sntesis, la brecha entre el gasto pblico per cpita para la poblacin asegurada y no
asegurada y la brecha entre el gasto per cpita para la poblacin no asegurada entre
entidades federativas se estn cerrando. No obstante, la mayora de las entidades ms
pobres y con peores indicadores de salud son las que han recibido menor gasto en el
perodo de estudio (2000-2009).
pero en publicaciones anteriores se ha ubicado en un gasto per cpita mayor que el del
IMSS pero inferior al de PEMEX. Cabe sealar que en los ltimos aos la SEDENA y
SEMAR no han reportado a la SSA los datos correspondientes al gasto en salud.
Tabla 4.4 Distribucin porcentual del gasto pblico en salud segn institucin de salud, 1990-2009
Gasto Pblico en Salud para la Poblacin no Asegurada Gasto Pblico en Salud para
Gasto Pblico
Gasto Federal en Salud la Poblacin Asegurada
Total en Salud.
Gasto Estatal
Ao Miles de pesos Ramo 12 IMSS- FASSA
en Salud IMSS ISSSTE PEMEX
constantes (SSA) Oportunidades (Ramo 33)
(2009=100)
% % % % % % %
1990 107,400,209 19.0 73.2 7.8
1991 135,677,190 18.7 69.0 12.3
1992 151,618,319 18.9 69.6 11.6
1993 162,946,756 19.4 70.4 7.9 2.4
1994 179,503,507 19.5 67.1 10.8 2.6
1995 139,251,201 20.7 69.0 7.2 3.1
1996 133,843,013 23.5 64.6 8.3 3.5
1997 161,180,284 27.1 61.1 8.4 3.4
1998 172,563,019 13.0 14.6 60.9 8.3 3.2
1999 198,889,259 4.5 11.6 14.8 58.0 8.2 2.9
2000 211,187,102 4.9 11.4 16.1 55.6 8.8 3.1
2001 220,840,997 4.8 11.7 16.6 54.3 9.2 3.3
2002 227,718,742 5.8 11.9 16.2 53.8 8.9 3.4
2003 249,832,377 5.3 11.4 16.4 54.2 9.3 3.5
2004 284,385,178 5.3 10.3 2.1 14.9 56.1 8.2 3.0
2005 290,410,438 6.2 13.8 2.1 15.9 50.2 8.7 3.2
2006 304,379,997 6.3 15.6 2.1 15.7 48.4 8.6 3.1
2007 326,768,731 6.5 17.9 2.0 14.7 45.7 10.1 3.1
2008 345,320,326 7.4 20.9 1.9 14.5 42.5 9.6 3.1
2009 367,898,277 7.6 22.0 2.1 13.7 42.2 9.6 2.9
En cuanto a la composicin del gasto pblico en salud para la poblacin sin seguridad
social (tabla 4.5), ste se puede dividir en gasto federal (gasto del ramo 12, gasto del
FASSA y del IMSS-Oportunidades) y gasto estatal. La proporcin del gasto segn el
nivel de gobierno no ha cambiado significativamente pues en el ao 2000 el gasto
federal registr el 84.8% y el gasto estatal el 15.2% y en el ao 2009 los valores son
83.2% y 16.8%, respectivamente.
La realidad es muy distinta a nivel estatal, en cinco entidades (Colima, Durango,
Hidalgo, Guerrero y Chiapas) el gasto federal representa ms del 95% y en cuatro
(Chihuahua, Estado de Mxico, Baja California y Tabasco) el gasto estatal representa
ms del 35%.
Asimismo, del ao 2000 al 2009 se registraron variaciones importantes en la
composicin del gasto entre estados, en el Distrito Federal el gasto federal increment
su participacin de 40% a 75%, en Aguascalientes de 66% a 89% y en Tabasco de 43%
a 64%. En contraste, algunas entidades que se caracterizaban por un bajo nivel de gasto
estatal incrementaron su aportacin estatal: en el Estado de Mxico la participacin
estatal aument de 3.7% a 35.2%, en Baja California de 4.2% a 35.5% y en Baja
California Sur de 4.1% a 21.3%. En los tres casos eran entidades que en 2000 se
caracterizaban por estar por debajo del promedio de participacin estatal, pero en el
2009 se situaron por encima. La elevada proporcin de gasto federal que predomina a
nivel nacional atiende a la situacin de que la mayora de la recaudacin de ingresos
ocurre a nivel federal.
Grfico 4.1 Entidades federativas con mayor y menor composicin de gasto Tabla 4.5 Entidades federativas con mayor variacin en la
federal y estatal, 2009. composicin del gasto pblico en salud para la poblacin sin
seguridad social, segn nivel de gobierno, 2000-2009.
2.0 2.3
100% 2.8 4.7 4.8 2000 2009
90% GF 84.8 83.2
Nacional 1.6
80% 35.0 35.2 35.5 36.0 GE 15.2 16.8
70% Distrito GF 39.6 74.9
35.3
60% Federal GE 60.4 25.1
50% 98.0 97.7 97.2 95.3 95.2 GF 65.7 88.8
40% Ags 23.1
GE 34.3 11.2
30% 65.0 64.8 64.5 64.0
GF 42.7 64.0
20% Tabasco 21.3
GE 57.3 36.0
10%
GF 96.3 64.8
0% Mxico 31.6
GE 3.7 35.2
Baja GF 95.8 64.5
31.3
California GE 4.2 35.5
GF 95.9 78.7
BCS 17.2
Gasto Federal Gasto Estatal GE 4.1 21.3
Nota: GF = Gasto federal, GE = Gasto estatal
Notas: El Gasto Federal en Salud comprende el gasto de Ramo 12 (SSA), el gasto del FASSA y el del IMSS-Oportunidades.
Fuente: Elaboracin propia con base en Secretara de Salud. Direccin General de Informacin en Salud. Sistema de Cuentas en Salud a Nivel Federal y Estatal (SICUENTAS), Mxico 2011.
Aunque a nivel federal la proporcin del gasto pblico total en salud (gasto poblacin
asegurada y no asegurada) con respecto al gasto pblico total fue de 15% en 2009, en
algunas entidades (Aguascalientes, Chihuahua, Guanajuato, Jalisco, Estado de Mxico y
Quintana Roo) supera el 23%, siendo el Estado de Mxico el mayor con 29.2%. No
obstante, en otras entidades, la proporcin es muy baja como en el caso de Campeche,
en el cual la proporcin representa alrededor del 7%, en el Distrito Federal el 10% y en
Tamaulipas el 11%.
La evaluacin del SPSS (SSA, 2006c) seala que, asociado a la incorporacin del
seguro popular, las brechas entre las contribuciones estatales se estn cerrando. La
83
diferencia en el gasto estatal per cpita entre los estados que ms y menos aportan a
salud, excluyendo dos casos extremos, disminuy de 56 a 22 veces de 2000 a 2004.
A pesar de que se estn cerrando las brechas de contribucin estatal entre estados y se
ha incrementado el gasto per cpita estatal en casi todas las entidades federativas, los
estados ms pobres, asociado a su restriccin presupuestal, son los que menos
contribuyen. En este sentido, en el ao 2000, los tres estados ms pobres (Guerrero,
Oaxaca y Chiapas) se encontraban dentro de los cuatro estados que menos gasto per
cpita pblico estatal registraron. Por su parte, en el ao 2004, Guerrero fue el que
registr el menor gasto pblico per cpita estatal, Oaxaca el cuarto y Chiapas mejor
favorablemente su posicin, pasando del cuarto lugar en el ao 2000 al doceavo en el
2004.
En resumen, el gasto pblico para la poblacin no asegurada es mayoritariamente gasto
federal, existen variaciones importantes en la composicin del gasto por nivel de
gobierno entre entidades federativas, pero stas tienden a reducirse con el tiempo.
Asimismo, los estados ms pobres son las que registran los niveles de gasto pblico per
cpita estatal ms bajos.
Tabla 4.6 Distribucin porcentual del gasto pblico en salud segn clasificacin econmica,
2001-2008.
Gasto Pblico Poblacin no Poblacin
Clasificacin econmica en Salud asegurada asegurada
2008 2001 2008 2001 2008 2001
Gasto total en salud 100 100 100 100 100 100
Gasto corriente 96.4 97.7 96.5 96.1 96.2 98.6
Servicios personales 57.0 67.8 48.8 61.5 63.5 71.2
Materiales y suministros 17.6 17.1 10.6 10.8 23.1 20.5
Servicios generales 8.5 6.0 7.1 4.7 9.5 6.8
Subsidios y Transferencias 10.8 6.7 24.2 19.0 0.0 0.0
Inversin financiera 2.6 0.1 5.7 0.0 0.2 0.2
Gasto de inversin 3.6 2.3 3.5 3.9 3.8 1.4
Subsidios y Transferencias 0.3 0.3 0.7 0.8 0.0 0.0
Bienes muebles e inmuebles 1.7 0.7 1.3 1.4 2.1 0.3
Obras pblicas 1.6 1.3 1.5 1.7 1.7 1.1
Notas: Incluye la inversin financiera, provisiones econmicas, ayudas, otras erogaciones y pensiones,
jubilaciones y otras. ll El gasto pblico de la poblacin asegurada comprende al IMSS, ISSSTE y PEMEX. El
gasto pblico de la poblacin no asegurada comprende la SSA, IMSS-Oportunidades, FASSA y el gasto estatal.
Fuente: Elaboracin propia con base en SSA. Direccin General de Informacin en Salud. Sistema de Cuentas en
Salud a Nivel Federal y Estatal (SICUENTAS), Mxico 2011.
En el caso del gasto en salud, el gasto corriente asciende a 96.4% y el gasto de inversin
es de 3.6%, la cifra es muy similar en el gasto ejercido para la poblacin asegurada y el
de la poblacin no asegurada. Cabe sealar que del gasto para la poblacin asegurada,
alrededor del 19% se destina a medicamentos y material de curacin. Asimismo, de
84
Mdicos en Mdicos
Mdicos
contacto con el generales o Enfermeras Unidades mdicas Camas censables Consultorios
especialistas
paciente familiares
Ao por 100,000
(por 1,000 habitantes) por 1,000 habitantes
habitantes
No No No No No No No
Total Aseg Total Aseg. Total Aseg. Total Aseg. Total Aseg. Total Aseg. Total Aseg.
aseg. aseg. aseg. aseg. aseg. aseg. aseg.
2000 1.20 1.07 n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. 1.91 1.56 n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. 0.66 0.71 0.52 0.53 0.39
2005 1.02 0.76 1.33 0.39 0.35 0.43 0.63 0.41 0.90 1.89 1.59 2.25 17.9 27.8 5.9 0.72 0.63 0.82 0.50 0.54 0.45
2009 1.60 1.40 1.70 0.50 0.50 0.50 0.70 0.60 0.90 2.20 2.00 2.50 19.6 30.7 6.0 0.70 0.70 0.80 0.60 0.60 0.50
Notas: Incluye mdicos grales, especialistas y en formacin. Incluye unidades de consulta externa y hospitalizacin (hospitales grales, de especialidad y psiquitricos).
Incluye camas censables de medicina gral, especialidades y otras. Se consideran camas censables a aquellas instaladas en el rea de hospitalizacin para el uso regular
de pacientes internos, es la nica que produce egresos hospitalarios. En cambio, las camas no censables o de trnsito se destinan a la atencin provisional como son las
camas de urgencia, terapita intensiva, trabajo de parto, cunas de recin nacido, etc. Incuye consultorios de medicina general, especialidades y otros.
Fuente: Estimaciones de la Direccin General de Informacin en Salud, con base en la Poblacin estimada por CONAPO/INEGI/COLMEX en la Conciliacin Demogrfica a
partir del II Conteo de Poblacin y Vivienda 2005.
Por otro lado, las instituciones de seguridad social que atienden a un grupo pequeo de
poblacin cuentan con una mayor infraestructura y mayor disponibilidad de recursos
humanos. En el ao 2000, en PEMEX haba 1.51 camas por cada 1,000 asegurados,
7.93 en la SEDENA y 3.92 en la SEMAR, mientras que en el IMSS slo haba 0.62 y en
el ISSSTE 0.67. Asimismo, en las primeras tres instituciones se registraron 2.38, 2.15 y
2.18 consultorios por cada 1,000 personas, respectivamente. En contraste, en el IMSS
haba 0.30 y en el ISSSTE 0.53. El nmero de mdicos y enfermeras por cada mil
habitantes en PEMEX fue de 3.54 y 4.14, respectivamente, en la SEDENA de 3.32 y
4.35 y en la SEMAR de 4.18 y 5.48 superando ampliamente la disponibilidad en el
IMSS, 0.83 y 1.70, y en el ISSSTE, 1.68 y 1.99. En este sentido, sera prudente analizar
la conveniencia de seguir con el esquema de financiamiento del gasto en salud de la
SEDENA y SEMAR basado en el presupuesto pblico; as como la revisin del
financiamiento de los servicios de salud de PEMEX mediante los ingresos de ste, ya
que los indicadores muestran que son sectores privilegiados en cuanto a la disposicin
de recursos humanos y de infraestructura por derechohabiente.
Las estimaciones internacionales sealan que Mxico cuenta con 2 mdicos por cada
1,000 habitantes, nivel inferior al registrado en Argentina (3.2), Cuba (6.4) y el grupo de
pases con ingresos medianos altos (2.4), ingresos altos (2.8) y los pases de la OCDE
(3.1). Igualmente, el nmero de camas hospitalarias por 10,000 habitantes en Mxico es
de 17, cifra inferior al de Argentina (41), Brasil (24), Chile (23), Cuba (60), el grupo de
pases con ingresos medianos bajos (18), medianos altos (39) y de ingresos altos (58).
86
Tabla 4.8 Distribucin porcentual del gasto en salud por nivel de atencin mdica, 2002.
2002
IMSS ISSSTE PEMEX FASSA Gasto estatal
Nivel de atencin Nivel de atencin Nivel de atencin Nivel de atencin Nivel de atencin
1ro 2do 3ro 1ro 2do 3ro 1ro 2do 3ro 1ro 2do 3ro 1ro 2do 3ro
26.2 53.5 20.2 35.3 41.9 22.8 17.9 82.1 0.0 53.2 41.4 5.3 26.9 34.4 38.7
Fuente: Elaboracin propia con base en Secretara de Salud. Direccin General de Informacin en Salud. Sistema de Cuentas en
Salud a Nivel Federal y Estatal (SICUENTAS), Mxico 2011.
Tabla 4.9 Distribucin del gasto pblico en salud segn funciones de atencin de la salud, 2003-2009.
Gasto Gasto para la poblacin con Seguridad Social Gasto en salud de la poblacin sin Seguridad Social
Pblico
Secretaria de IMSS - FASSA Gasto
total en Total IMSS ISSSTE PEMEX Total
Funcin Salud Oport (Ramo 33) Estatal
Salud
2003- 2006- 2007- 2003- 2003- 2003-
2009 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2008 2009 2009 2009
2009 2009 2009 2009 2009 2009
Total 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
Servicios de salud a la persona 64.5 72.3 72.0 71.8 67.9 74.9 91.3 65.2 55.1 64.9 65.7 75.3 79.3 37.0 36.9 53.8 55.0
Servicios de salud a la comunidad 29.2 23.2 24.6 24.9 22.9 19 2.9 31.7 36.5 29.1 18.9 4.9 11.5 56.4 53.8 30.3 31.3
Servicios de prevencin y salud pblica 5.5 1.8 1.6 1.53 3.0 3.39 0.0 1.7 9.9 7.3 6.5 4.9 n.d. 14.5 14.0 10.7 8.8
Rectora y admn de seguros mdicos 23.7 21.4 23.0 23.4 19.8 15.6 2.9 30.0 26.5 21.9 12.4 0.0 n.d. 42.0 39.8 19.5 22.5
Generacin de Recursos 6.3 4.6 3.4 3.26 9.2 6.11 5.8 3.1 8.5 6.0 15.4 19.9 9.2 6.6 3.5 16.0 11.4
Infraestructura y equipamiento 4.8 4.2 3.1 2.9 8.6 4.55 4.7 2.6 5.5 2.9 8.4 16.9 n.d. 3.1 1.5 14.5 10.4
Fuente: Elaboracin propia con base enSecretara de Salud. Direccin General de Informacin en Salud. Sistema de Cuentas en Salud a Nivel Federal y Estatal (SICUENTAS), Mxico 2009.
Por su parte, en el SSFAM se paga anualmente una cuota por cada miembro de la
familia de acuerdo al grupo de edad al que pertenezca. Las cuotas se actualizan
anualmente de acuerdo con la variacin en el INPC. En el ao 2010, las cuotas anuales
fueron: para el grupo de edad de 0 a 19 aos fue $1,265, de 20 a 39 aos de $1,497, de
40 a 59 aos de $2,210 y de 60 aos o ms de $3,326. Adicionalmente, el gobierno
federal aporta una cuota fija diaria, independientemente del tamao de la familia,
equivalente a 13.9% de un SMGDF, la cual se ajusta de acuerdo al INPC. Dicha cuota
es la misma que aporta para las familias en el SEM del rgimen obligatorio, que en
diciembre de 2009 fue de 8.3 pesos diarios. En tercer lugar, el Gobierno Federal
financia por completo los gastos del seguro para estudiantes y facultativo.
Las tasas de contribucin del SEM tienen como base el salario mnimo general del
Distrito Federal (SMGDF) y el salario base de cotizacin (SBC) (ver tabla 4.11). Sin
embargo, si consideramos el SBC promedio, las tasas de contribucin se pueden
homologar con respecto a ste, es decir, las contribuciones que tienen como base el
SMGVDF se pueden cambiar, para fines analticos, a contribuciones que tengan como
base el SBC. En este sentido, las contribuciones en promedio expresadas como
porcentaje del SBC para el ao 2009 seran:
Tabla 4.12 Financiamiento del SEM como porcentaje del SBC, 2009.
Patrones Trabajadores Gob. Federal Total
SEM Trabajadores 5.845 0.366 3.593 9.804
Gastos Mdicos de Pensionados 1.050 0.375 0.075 1.500
Total 6.895 0.741 3.668 11.304
Fuente: IMSS, 2010a.
As, para el SEM slo se cuenta con la valuacin actuarial del ramo de GMP. Sin
embargo, en el informe se presentan perspectivas financieras del ramo de asegurados
del SEM-A, del Seguro de Salud para la Familia (SSFAM) y del ramo de GMP, los
resultados de ste ltimo no son comparables con la valuacin actuarial de este ramo.
En el presente apartado se presentan las estimaciones del SEM en su conjunto (SEM-A
y GMP). En el caso del ramo de GMP se presentan tanto las estimaciones financieras
como las valuaciones actuariales, cuyos resultados no son comparables. En el siguiente
apartado se presentan los resultados correspondientes al SSFAM.
En la tabla 4.13 se muestra la situacin financiera del SEM, la cual contiene los
siguientes conceptos:
Prima de contribucin (PC): aportacin tripartita de financiamiento expresada
como porcentaje del SBC, la cual se deriva de los montos establecidos en la Ley.
Prima de reparto (PR): prima que equilibrara los ingresos y gastos proyectados
en cada ao.
Prima media nivelada o de equilibrio (PMN): prima que permitira asegurar el
equilibrio financiero del seguro durante todo el perodo de proyeccin evaluado.
Salario Base de Cotizacin (SBC) de contribucin: salario con el cual cotizan
los trabajadores.
Salario Base de Cotizacin de Equilibrio (SBC-E): salario que tendran que tener
los trabajadores cotizantes para que, bajo los esquemas de contribucin actuales,
el seguro reflejara equilibrio financiero.
Por ltimo, se entiende por equilibrio financiero la igualdad entre el valor presente de
los ingresos futuros totales ms las reservas constituidas al momento de la valuacin y
el valor presente de los gastos futuros totales.
Los ingresos del SEM estn constituidos por las cuotas obrero-patronales (COP),
provenientes del ramo SEM-A y del ramo de GMP, y por la aportacin del Gobierno
Federal (AGF). Cabe sealar que las COP representan alrededor del 70% de los
ingresos del SEM.
En el ao 2010, los ingresos representaron el 71.6% de los gastos previstos para ese ao
y de acuerdo a las estimaciones, en el 2050, los ingresos slo equivaldrn al 59.1% de
los gastos. Por lo tanto, se espera que en el ao 2010 haya un dficit de 56 mil millones
de pesos.
Tabla 4.13 Proyeccin de ingresos, gastos y dficit del SEM-Total (SEM-A + GMP), 2010-2050.
(millones de pesos de 2010)
Concepto 2010 2020 2030 2040 2050
Ingresos totales 142,449 183,970 220,633 252,309 281,815
Cuotas obrero-patronales 96,583 129,590 161,024 190,296 219,042
Aportacin del Gobierno Federal 45,866 54,380 59,609 60,012 62,772
Gastos totales 198,949 279,923 359,213 422,659 476,798
Resultado financiero -56,501 -95,953 -138,580 -170,350 -194,983
Primas (en % del SBC)
De contribucin (PC) 12.00 11.55 11.14 10.78 10.46
De reparto 16.75 17.57 18.14 18.06 17.70
Media nivelada (PMN) 17.65 17.68 17.68 17.68 17.68
Diferencia (PMN-PC) 5.65 6.13 6.53 6.89 7.21
Salario base de cotizacin diario
De contribucin 248.5 285.9 327.3 375.5 431.3
De contribucin en veces el SMGDF 4.3 4.7 5.2 5.6 6.1
De equilibrio 347.1 435.0 532.9 629.0 729.7
De equilibrio en veces el SMGDF 6.0 7.2 8.4 9.4 10.4
Diferencia en veces el SMGDF 1.7 2.5 3.2 3.8 4.3
Notas: Salario base de cotizacin Salario Mnimo General del Distrito Federal Fuente: IMSS, 2010a.
90
Tabla 4.15 Proyeccin de ingresos, gastos y dficit del ramo de GMP, 2010-2050.
(millones de pesos de 2010)
Concepto 2010 2020 2030 2040 2050
Ingresos totales 17,775 23,705 29,294 34,448 39,478
Cuotas obrero-patronales 16,847 22,605 28,088 33,195 38,209
Aportacin del Gobierno Federal 927 1,100 1,205 1,254 1,269
Gastos totales 42,521 78,941 127,447 184,239 210,733
Resultado financiero -24,746 -55,236 -98,153 -149,791 -171,255
Primas (en % del SBC)
De contribucin (PC) 1.50 1.49 1.48 1.47 1.47
De reparto 3.58 4.95 6.44 7.87 7.82
Media nivelada (PMN) 6.02 6.10 6.10 6.10 6.10
Diferencia (PMN-PC) 4.52 4.61 4.62 4.62 4.63
Salario base de cotizacin diario
De contribucin 248.5 285.9 327.3 375.5 431.3
De contribucin en veces el SMGDF 4.3 4.7 5.2 5.6 6.1
De equilibrio 594.5 952.0 1,423.9 2,008.3 2,302.1
De equilibrio en veces el SMGDF 10.3 15.8 22.4 30.1 32.8
Diferencia en veces el SMGDF 6.0 11.0 17.3 24.5 26.7
Notas: Salario base de cotizacin Salario Mnimo General del Distrito Federal Fuente: IMSS, 2010a.
En la tabla 4.12 se present la tasa de contribucin para el ramo de GMP del SEM con
respecto al SBC, la cual tiene un valor de 1.5%. Dicha tasa, que ahora llamaremos
prima de ley, es comparable con las primas niveladas presentadas en la tabla 4.16. En
este sentido, al comparar la prima de ley con la prima nivelada (grfica 4.2) se observa
claramente la situacin financiera insostenible del ramo de GMP de SEM. La prima de
ley actualmente es de 1.5% y la prima necesaria para equilibrar los ingresos y gastos del
2009 al 2059 sera de entre 12.4% y 13.9% y para el perodo de 100 aos oscila entre
23.9% y 28.1%.
Tabla 4.16 Proyeccin financiera de la valuacin actuarial del ramo de GMP del SEM al 31 de
diciembre de 2009 (millones de pesos de 2009)
Gastos Mdicos Prima nivelada
En la grfica 4.2, la lnea continua representa la prima con la que actualmente se cotiza,
las lneas con marcador de rombo y tringulo son las primas (medias niveladas o de
equilibrio) que equilibraran los ingresos y gastos, utilizando ambas probabilidades de
sobrevivencia, hasta el 2059 y 2109 y las lneas con marcador cuadrado son las primas
93
Tabla 4.17 Valor presente del dficit del ramo de gastos mdicos de pensionados, 2009-2059
(millones de pesos de 2009).
Hiptesis de Valor presente para el perodo de Nmero de veces el gasto total en
Porcentaje del PIB de 2009
incremento 50 aos salud del IMSS en 2009
real anual Utilizando Utilizando Utilizando Utilizando Utilizando Utilizando
del costo probabilidades probabilidades probabilidades probabilidades probabilidades probabilidades
unitario de reservas de CMG de reservas de CMG de reservas de CMG
1.50% 3,755,653 4,304,094 31.8 36.4 24.2 27.7
2.00% 4,326,825 4,929,684 36.6 41.7 27.9 31.8
2.50% 5,015,285 5,684,697 42.4 48.1 32.3 36.6
Notas: El PIB de 2009 asciende a 11,822,986 millones de pesos. El gasto en salud del IMSS en 2009 asciende a 155,180.6 millones de pesos.
Fuente: Elaboracin propia con base en IMSS (2010a) y SSA. Direccin General de Informacin en Salud. SICUENTAS, Mxico 2011.
Es necesaria la aclaracin que, como en toda proyeccin, las estimaciones realizadas por
el IMSS mantienen un alto grado de incertidumbre debido a factores demogrficos,
cambios tecnolgicos, del mercado laboral, del perfil epidemiolgico, entre otros.
Igualmente, el propio IMSS (2010a) advierte que las tasas de crecimiento de los gastos
mdicos usadas en la valuacin (1.5% - 2.5%) son conservadoras ya que en otros pases
94
son mucho mayores. Por ejemplo, en Estados Unidos, los costos han crecido a una tasa
promedio anual de 7% de 1996 a 2005 y en Europa a una tasa de crecimiento real mayor
al 5%.
Tabla 4.19 Proyeccin de ingresos, gastos y dficit del Seguro de Salud para la
Familia, 2010-2050 (millones de pesos de 2010).
Concepto 2010 2020 2030 2040 2050
Ingresos totales 1,452 1,821 2,120 2,355 2,557
Gastos totales 6,219 9,097 11,699 13,774 15,537
Resultado financiero -4,766 -7,276 -9,579 -11,419 -12,980
Aportacin (Actual = 100)
Actual 100.00 100.00 100.00 100.00 100.00
De reparto 428.17 499.59 551.77 584.85 607.57
Media nivelada (PMN) 526.15 526.15 526.15 526.15 526.15
Diferencia (PMN-PC) 426.15 426.15 426.15 426.15 426.15
Aportacin anual
Actual 3,944 3,944 3,944 3,944 3,944
Actual en veces el SMGDF 68.6 65.3 62.1 59.1 56.2
De equilibrio 16,889 19,706 21,764 23,068 23,964
De equilibrio en veces el SMGDF 293.9 326.3 342.8 345.7 341.6
Diferencia en veces el SMGDF 225.3 261.0 280.7 286.6 285.4
Fuente: IMSS, 2010a.
Tabla 4.21 Dficit estimado de los seguros, 2010-2050. Millones de pesos de 2010.
Supervit/dficit acumulado % PIB 2010
Seguros deficitarios: SEM, SSFAM, SGPS -5,791,459 45.3
Seguros superavitarios: SIV, SRT 2,172,169 17.0
Total -3,619,290 28.3
Fuente: IMSS, 2010a
Tabla 4.23 Esquema de financiamiento del seguro de salud del ISSSTE, 2010.
(Contribuciones como porcentaje del Sueldo Bsico)
Seguro de Salud Dependencias Trabajadores Estado
Trabajadores activos 7.375% 2.750% Cuota social
Pensionados 0.720% 0.625% Cuota social
Nota: La cuota social es equivalente al 13.9% del Salario Mnimo del Distrito Federal de 1997, se actualiza
conforme al INPC. Al 31 de diciembre de 2009 era el 3.4% del salario promedio de cotizacin y el monto era
de, aproximadamente, $8.30 diarios por trabajador asegurado. El sueldo bsico tiene como lmite superior el
equivalente a diez veces el salario mnimo. Fuente: ISSSTE, 2010a.
101
Antes del 2007, las aportaciones del seguro de salud no se haban modificado y las
cuotas para los servicios mdicos de los pensionados se haban eliminado desde 1992.
Con la reforma de 2007, el nivel de cuotas y aportaciones de las dependencias y los
trabajadores en activo se incrementaron y se incorpor la cuota social a cargo del
Gobierno Federal (Tabla 4.24), dicha cuota es de la misma cuanta que la que aporta el
Gobierno Federal tanto en el IMSS como en el seguro popular. La cuota social, cuando
entr en vigor la nueva Ley del ISSSTE, era equivalente al 3.5% del salario de
cotizacin.
Antes de la reforma del 2007, el ISSSTE registraba un dficit creciente que requera de
transferencias fiscales cada vez de mayor cuanta, desde 1998 el fondo mdico registr
dficit que en el ao 2006 represent el 19% de sus ingresos.
A finales de 2009, el ISSSTE tena registrados 11589,483 derechohabientes con
derecho al seguro de salud, el cual comprende servicios de atencin mdica preventiva,
curativa, de maternidad y rehabilitacin fsica y mental, dichos servicios estn
agrupados en prestaciones en especie y en dinero. Las prestaciones en especie
corresponden a la atencin mdica, mientras que las prestaciones en dinero se refieren al
goce de sueldo por enfermedad no profesional, cuyos montos y das de goce de sueldo
fueron descritos en el captulo II.
Uno de los supuestos ms importantes utilizados en la valuacin actuarial es el
crecimiento del costo unitario de servicios mdicos a una tasa de 1.5% anual sobre la
inflacin, la cual resulta muy conservadora comparada con la del IMSS que es de 2.5%
y con las de otros pases en donde supera el 5%.
Por otro lado, de manera anloga al IMSS, el ISSSTE cuenta con cuatro tipos de
reservas: reserva de operacin (RO), reserva de operacin para contingencias y
financiamiento (ROCF), reservas financieras y actuariales (RFA) y la reserva general
financiera y actuarial (RGFA). La Ley del ISSSTE seala que las reservas financieras y
actuariales de cada seguro no se podrn utilizar para cubrir los gastos de otro seguro.
Federal. La tabla 4.25 muestra la situacin financiera del seguro de salud de los
trabajadores, se estima que a partir del ao 2034 los egresos superarn a los ingresos.
Bajo el supuesto de que la Reserva Financiera y Actuarial (RFA) para este ramo del
seguro de salud ser utilizada cuando los egresos sean superiores a los ingresos, dicha
reserva empezara a usarse en el 2034 y se agotara en el ao 2047, en el que se
requerira de recursos adicionales por un monto de 3,094 millones de pesos.
Por su parte, la grfica 4.3 muestra la evolucin del flujo de ingreso, gasto e incremento
de reservas en el corto plazo del seguro de salud de los trabajadores activos. En el
perodo 2010-2033 se estima que los ingresos superen cada ao a los egresos. Los
recursos excedentes (ingreso menos gasto) se destinarn a la constitucin de reservas de
la siguiente forma:
Los excedentes (rea negra menos rea gris y blanca), una vez destinados los recursos
para la constitucin de reservas (rea gris), no tienen destino definido. En otras palabras,
el supervit del seguro de salud de trabajadores activos permite alcanzar el lmite
establecido para las tres reservas (RFA, ROCF y RGFA) y tanto la Ley del ISSSTE
como el reglamento financiero y de reservas no establecen el destino de los recursos
sobrantes.
103
6,000
4,000
2,000
0
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2020 2030 2040 2050 2060 2070 2080 2090 2100
-2,000
-4,000
Nota: No incluye gastos por reservas, ver tabla 4.28.Fuente: Elaboracin propia con base enISSSTE, 2010a.
En la grfica 4.5 se observa que cada vez son mayores los recursos faltantes para
constituir la reserva terica que dara suficiencia financiera durante 50 aos. En este
sentido, la cantidad faltante en el 2010 es de 3,067 millones de pesos y en el 2014 la
cifra sera de 4,701
,701 millones de pesos. Se espera que el monto de recursos que se
asignen a la reserva financiera y actuarial en el 2014 represente el 8.4% de los recursos
necesarios para garantizar la suficiencia financiera durante 50 aos.
0
2010 2011 2012 2013 2014
Reserva terica Ingreso Gasto
Tabla 4.27 Saldos acumulados en 2008 y 2009 de las Reservas Financieras y Actuariales
(millones de pesos corrientes)
Reservas Saldo 2008 Saldo 2009
Reserva Financiera y Actuarial 11,971 25,704
Salud 11,409 24,478
Trabajadores activos 1,603 3,552
Pensionados 9,806 20,926
Invalidez y vida 410 889
Riesgos de trabajo 152 336
Reserva de operacin para contingencias y financiamiento 1,108 2,443
Reserva general financiera y actuarial 166 359
Total reservas 13,283 28,506
Fuente: ISSSTE, 2010a.
Tabla 4.28 Evolucin del Seguro de Salud, 1995-2014. Millones de pesos corrientes.
Dficit o supervit
Gastos Supervit Transfe-
Gastos % de Remanen-
antes de la antes de la Gastos Millones rencia
Ao Ingresos por los te del
constitucin constitucin totales de del
reservas ingresos gobierno ejercicio
de reservas de reservas pesos
totales
1995 3,972 3,170 802 20.2 n.d. n.d.
1996 5,041 4,469 573 11.4 n.d. n.d.
1997 6,481 6,301 180 2.8 n.d. n.d.
1998 7,970 7,995 -25 -0.3 n.d. n.d.
1999 9,553 10,109 -556 -5.8 n.d. n.d.
2000 11,209 12,409 -1,200 -10.7 n.d. n.d.
2001 12,738 14,236 -1,498 -11.8 n.d. n.d.
2002 14,041 15,078 -1,037 -7.4 n.d. n.d.
2003 15,511 17,879 -2,368 -15.3 n.d. n.d.
2004 17,954 19,365 -1,411 147 19,512 -1,558 -8.7 0 -1,558
2005 20,298 22,932 -2,634 180 23,112 -2,814 -13.9 0 -2,814
2006 20,791 24,666 -3,875 65 24,731 -3,940 -19.0 3,397 -543
2007 22,414 27,170 -4,756 0 27,170 -4,756 -21.2 4,999 243
2008 25,678 32,167 -6,489 3,436 35,603 -9,925 -38.7 9,701 -224
2009 38,684 36,311 2,373 12,183 48,494 -9,810 -25.4 9,810 0
2010 42,366 38,950 3,416 9,423 48,373 -6,007 -14.2 n.d. n.d.
2011 45,032 41,965 3,067 10,204 52,169 -7,137 -15.8 n.d. n.d.
2012 47,822 44,991 2,831 10,073 55,064 -7,242 -15.1 n.d. n.d.
2013 50,491 48,164 2,327 5,767 53,931 -3,440 -6.8 n.d. n.d.
2014 53,310 51,279 2,031 5,680 56,959 -3,649 -6.8 n.d. n.d.
Fuente: Elaboracin propia con base en ISSSTE, 2010a y 2010b.
El informe del ISSSTE (2010a) seala que la transferencia del Gobierno Federal por
casi 10 mil millones de pesos en 2009 se basa en el segundo prrafo del artculo 231 de
la Ley del ISSSTE que a la letra dice: si llegare a ocurrir en cualquier tiempo que los
recursos del Instituto no bastaren para cumplir con las obligaciones a su cargo
establecidas por la Ley, el dficit que hubiese, ser cubierto por el Gobierno Federal y
los gobiernos o Dependencias y Entidades de las Entidades Federativas o municipales
que coticen al rgimen de esta Ley en la proporcin que a cada uno corresponda.
Asimismo, el vigsimo noveno transitorio de la misma Ley seala que el Gobierno
Federal aportar al seguro de salud recursos extraordinarios por 8 mil millones de pesos,
de los cuales se recibieron 1,500 millones en 2007, 3,250 millones en 2008 y el informe
del ISSSTE (2009) sealaba que el resto se asignara en el ao 2009.
Los gastos por reservas del ao 2010 a 2014 registrados en la tabla 4.28 corresponden a
los montos necesarios para garantizar la suficiencia financiera hasta el 2046 del seguro
de salud de los trabajadores activos y durante 50 aos para el caso del ramo de
pensionados a partir de abril de 2007.
En este sentido, las estimaciones para los prximos cinco aos muestran que si se desea
que el seguro de salud acumule el nivel de reservas adecuado sera necesaria la
transferencia ordinaria o anual por parte del Gobierno Federal tal como sucedi en el
2008 y 2009; lo anterior se debe a que el flujo de ingreso y gasto arroja un supervit
decreciente que no es suficiente para cubrir el monto que se destina anualmente para la
constitucin de reservas. En este sentido, en el ao 2009 el supervit registrado fue de
2,373 millones de pesos, insuficientes para cubrir los 12,183 millones de pesos que se
108
El SPSS pretende garantizar a la poblacin que no cuenta con seguridad social el acceso
a los servicios de salud. En este apartado se presentan los principales avances en cuanto
a financiamiento y funcionamiento, a siete aos de la creacin del SPSS.
En el captulo dos se expone de manera detallada el esquema de financiamiento del
SPSS y aqu se presenta de forma resumida. En este sentido, existen tres fuentes
principales de financiamiento:
1. Cuota social (CS) = 3.92% del salario mnimo general vigente en el Distrito
Federal de 2009, se actualiza con base en el INPC.
2. Aportaciones solidarias
Aportacin solidaria federal (ASF) = 1.5 veces la cuota social
Aportacin solidaria estatal (ASE) = 0.5 veces la cuota social
3. Cuotas familiares (CF). De acuerdo al nivel de ingreso, el rgimen no
contributivo corresponde a las familias clasificadas del decil I al IV, las ubicadas
en el decil I al VII incorporadas mediante el seguro mdico para una nueva
generacin (SMNG) y la estrategia embarazo saludable, entre otras.
109
Los montos anteriores son por persona, la aportacin anual por persona para el ejercicio
fiscal de 2010 fue de $815 por concepto de CS, $1,218.11 de ASF, $406.04 de ASE y el
monto de la cuota familiar se situ entre $2,074.97 y 11,378.86.
Antes del 2010, el esquema de financiamiento era por familia y se consider el nmero
de miembros reportado por la ENIGH del ao 2000, el cual fue de 4.38 integrantes
promedio por familia. No obstante, el esquema de financiamiento se cambi de familia
a persona ya que ocurra un sobrefinanciamiento con respecto a lo esperado, porque las
cifras del SPSS reportaban menos integrantes por familia (2.76 en el ao 2010) con
respecto a la composicin nacional (4.08 en el mismo ao) y que el programa
Oportunidades (4.47), lo anterior debido a que registraban un nmero excesivo de
familias unifamiliares. Asimismo, se argument que se lograra una mayor equidad pues
las entidades con mayor nmero de miembros por familia recibirn ms recursos.
La evaluacin de procesos administrativos (SSA / INSP, 2008b) advirti: Si bien no
es claro si la fragmentacin de los hogares en el proceso de afiliacin se lleva a cabo
con el propsito de obtener ms financiamiento por la acumulacin de familias
afiliadas, es evidente que las reglas de afiliacin llevan de forma natural a la
fragmentacin de los hogares. (p. 124)
El informe de resultados del SPSS del 2009 (SSA, 2010a) seala que esta tendencia se
puede explicar por dos razones: posiblemente no todos los integrantes de una familia se
afilian en el mismo ncleo familiar, lo que genera un incremento en las familias
unipersonales y, en segundo lugar, las familias pueden no estar registrando a todos los
integrantes en el SPSS. Las familias unipersonales en 2009 representaron el 23.7% del
total de las familias afiliadas.
La cantidad de sobrefinanciamiento no es desdeable: Considerando la diferencia
existente en el tamao de la familia promedio afiliada en comparacin con el tamao
original estimado por la DGIS, el SPS transfiri a los estados operarios del SPS
aproximadamente 40% ms de los recursos financieros realmente necesarios en el
periodo 2004 a 2006 (Prez y Gutirrez, 2010, p. 242). A lo anterior se le debe agregar
el sobrefinanciamiento de 2007 a 2009, el cual fue presumiblemente mayor si
consideramos que el esquema de financiamiento por familia permaneci igual, mientras
que el nmero de miembros por familia disminuy. Para el ao 2009, el
sobrefinanciamiento pudo alcanzar la cifra de 47%, es decir, se transfiri alrededor de
47% ms de los recursos financieros realmente necesarios.
El problema del sobrefinanciamiento se puede analizar desde una perspectiva diferente:
en el ao 2009 se alcanz la cifra de afiliacin de 10.5 millones de familias y el monto
anual por familia (CS+ASF+ASE) ascendi a $9,288 por familia. Por lo tanto, el gasto
total sera de 97,688 millones de pesos. Sin embargo, si aplicamos el esquema de
financiamiento por persona en el ao 2009, el monto anual por persona sera de $2,427,
que multiplicado por el nmero de personas (31.1 millones = 10.5 millones de familias)
dara un gasto de 75.6 millones de pesos, la diferencia entre los dos esquemas es de
alrededor de 22,000 millones de pesos.
De esta manera, el trnsito del esquema de financiamiento por familia a persona
ocurrido a partir del 2010 permiti liberar alrededor de 22,000 millones de pesos, los
cuales, a su vez, permitieron afiliar cerca de 9.1 millones de personas, de las 12.4
millones de personas ms que se afiliaron en 2010. En otras palabras, de las 12.4
millones de personas ms que se afiliaron en 2010 con respecto a 2009, alrededor de 9.1
millones de personas no significaron un incremento de recursos del seguro popular.
Debido al cambio de financiamiento, en 2010, al menos 12 entidades federativas
recibieron un monto menor de transferencias federales (CS y ASF) que en el 2009 y una
110
cifra similar de estados aportaron menos recursos que en el 2009 por concepto de la
ASE.
Cuota social
Del total de recursos que corresponden a la cuota social, se transfiere a las entidades
federativas la cantidad que resulta de restarle el 11% de la suma de la CS, la ASF y la
ASE, ya que dicha cantidad se destina al FPP (3%) y al FPGC (8%). A la cantidad que
resulta y se transfiere a las entidades federativas se le denomina cuota social
transferible. De esta manera, en el ao 2009, la cuota social transferible ascendi a
19,653 millones de pesos (Tabla 4.30). Cabe sealar que los recursos provenientes de la
cuota social son completamente recursos nuevos o frescos, a diferencia de la ASF y
ASE que, como se ver enseguida, alinean presupuestos o acreditan gasto.
ASF transferible
recursos frescos
Oportunidades
Infraestructura
FASSA-P
100%
90% 29.7 26.1 30.4 26.9 26.5 35.1 29.5
80%
70%
60%
50% 70.3
40% 73.9 73.5 64.9 70.5
69.6 73.1
30%
20%
10%
0%
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2005-10
10
de la ASE son nuevos, frescos o lquidos, sino que una parte considerable de los
recursos corresponde a los gastos que tradicionalmente destinaban del presupuesto
estatal para los servicios de salud.
Inicialmente, los lineamientos para la medicin de la ASE (DOF: 22/04/2005)
establecieron que los estados podan acreditar la ASE, durante la etapa de inicio del
SPSS (2004-2010),
2010), mediante: aportaciones lquidas, acreditando gastos estatales
destinados o vinculados a la salud (incluido el realizado por municipios)munic o una
combinacin de ambas opciones; se se permita contabilizar los recursos propios aportados
por los gobiernos estatales al gasto en salud (gastos personales, de operacin e
inversin) del ejercicio vigente y se inclua tambin los recursos invertidos invertid en
infraestructura y equipamiento mdico de alta especialidad, ejercidos como mximo en
los cinco aos previos a la incorporacin de la entidad federativa al SPSS. Adems, se
podan acreditar otros recursos presupuestales que el gobierno estatal destine a
hospitales u organismos que presten servicios de salud y que no se consideren en el
presupuesto de los SESA. El gasto que no sea acreditable se considera como recursos
lquidos, los cuales representan las aportaciones del estado de forma directa y que se s
plasman especficamente de esta manera en su presupuesto estatal.
En este sentido, del 2005 al 2010, en promedio 20 entidades federativas registraron su
ASE con recursos acreditables, siendo el 2006 el ao en que ms entidades as lo
hicieron (25) y el 2010 010 el menor (14). Por su parte, en promedio 10 entidades
registraron su ASE mediante recursos acreditables y lquidos; y el nmero de entidades
que cumplen con su ASE con recursos completamente lquidos ha disminuido desde 5
entidades en el 2005, 3 en el 2006, nicamente Baja California Sur en los siguientes tres
aos y ninguna en el 2010.
Como se aprecia en la figura 4.7, el porcentaje de recursos lquidos es muy bajo
comparado con los recursos acreditables. De 2005 a 2010, el porcentaje promedio de
ASE acreditable
creditable fue de 82.3%, siendo el ao 2006 el ao en que alcanz el mayor valor,
91.8%. A partir del 2007 ha aumentado considerablemente el porcentaje de recursos
frescos de la ASE, representando el 28% en el 2010.
Fuente: Elaboracin propia con base en datos solicitados a travs del portal INFOMEX a la CNPSS, SSA.
El resto de los estados tenan que aportar recursos estatales adicionales para cumplir con
su ASE en 2010, de los cuales destaca Guerrero que tena que incrementar 23.29 veces
su gasto estatal en salud registrado en 2004 para cubrir su ASE en 2010, Baja California
8.86 veces, Durango 5.71 veces y el Estado de Mxico 5.44 veces (Tabla 4.29). Algunas
entidades, comoo Guerrero en el ao 2009, han tenido problemas para cumplir con su
ASE y al no cumplir, no se les han transferido recursos federales. El problema es que
estados como Guerrero que no cuentan con gran poblacin con seguridad social y que se
caracterizan por una muy baja recaudacin estatal deben hacer un gran esfuerzo fiscal
para cubrir su ASE ya que gran parte de su poblacin carece de seguridad social y por lo
tanto ser afiliada al seguro popular.
En los informes semestrales del SPSS no se publican las entidades
entidades que no cumplen con
su ASE y por lo tanto, no reciben transferencias federales, pero al menos se tiene
informacin que ocurri en Guerrero en el ao 2009; asimismo, Lakin (2010) afirma
114
que Chiapas, Guerrero y Oaxaca no cubrieron la ASE en su totalidad del 2004 al 2006 y
que el problema de la falta de cumplimiento de la ASE es casi generalizado. Lakin
(2010) estima que el monto de recursos de la ASE que no cubrieron los estados
ascendi, en el ao 2007, a 1,834 millones de pesos.
Tabla 4.29 Nmero de veces que debern incrementar el gasto estatal en salud registrado en
2004 para cubrir su ASE, de acuerdo a la poblacin objetivo, en 2010.
Guerrero 23.29 Oaxaca 3.36 Morelos 1.86 Puebla 0.66
Baja California 8.86 Michoacn 3.30 Quertaro 1.72 Tamaulipas 0.46
Durango 5.71 Colima 3.30 Coahuila 1.44 Quintana Roo 0.45
Mxico 5.44 Chiapas 2.41 Zacatecas 1.34 Guanajuato 0.27
San Luis Potos 4.89 Yucatn 2.31 Nuevo Len 1.12 Veracruz 0.04
Hidalgo 4.23 Tlaxcala 1.98 Nayarit 0.86 Fuente: SSA, 2006c.
Cuota familiar
El monto de la cuota familiar depende del nivel de ingresos de la familia. La cantidad
que se obtenga por este concepto, que en el ao 2010 fue de 213 millones de pesos, se
destina exclusivamente para el abasto de medicamentos, equipo y otros insumos para la
salud.
La cuota familiar no constituye una de las principales fuentes de financiamiento ya que
representa alrededor del 1% de los recursos del seguro popular; sobre todo despus de
115
Desde el ao 2001 al 2003 cuando el seguro popular inici como programa piloto y a
partir del 2004 en que se incorpor a la Ley General de Salud (LGS), la evolucin del
presupuesto del SPSS est estrechamente vinculado con el nmero de afiliados, ya que
las fuentes de financiamiento dependen de ste.
En el ao 2009, el monto de recursos asociados al SPSS, sin contabilizar la ASF
cubierta bajo la alineacin de presupuestos, ascendi a 58,396 millones de pesos (tabla
4.30). En perspectiva, dicha cantidad equivale aproximadamente al 16% del gasto
pblico total en salud o 0.5% del PIB de ese ao. Asimismo, los recursos federales del
SPSS (todos los contenidos en la tabla 4.30 con excepcin de la cuota familiar y la
ASE) que se contabilizan en el ramo 12 (SSA) fueron del orden de 43,489.3 millones de
pesos en 2009.
La asignacin compensatoria del ao 2010 comprende previsiones para 11 entidades
federativas que observaron una reduccin neta de los recursos con motivo de la reforma
al esquema de financiamiento que transita de una prima por familia a una por persona.
Como se aprecia en la tabla 4.30, el presupuesto del SPSS se ha incrementado, lo cual
responde al incremento en la afiliacin; con excepcin de la cuota familiar que ha
disminuido en algunos aos, pero que, como se mencion anteriormente, equivale a
cerca del 1% del gasto ejercido.
116
De los recursos del SPSS, de 2005 a 20010, el 70.5% de la ASF correspondi a recursos
alineados, el 82.3% de la ASE fueron recursos acreditables y la totalidad de la cuota
social fueron recursos nuevos. De esta forma, del total de recursos del SPSS, del 2005
20 al
2010, nicamente la mitad (51%) son recursos nuevos, la otra parte (49%) son recursos
alineados o acreditables (Grfica 4.9).
100%
90%
80% 52.4 47.8 50.5 48.5 50.3 55.5 51.0
70%
60%
50%
40% 47.6
30% 52.2 49.5 51.5 49.7 44.5 49.0
20%
10%
0%
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2005
2005-10
recursos y, por lo tanto, la cuota social signific la nica fuente de recursos frescos o
nuevos ya que no recibieron transferencias federales ni el estado aport nuevos
recursos.
En el otro extremo, en el ao 2006 se identific que algunas entidades tendra que
realizar un gran esfuerzo fiscal estatal para garantizar la cobertura de la ASE en los
prximos aos (ver tabla 4.29). El problema de algunos de estos estados es que tienen
una baja capacidad recaudatoria y presupuestos restringidos para cubrir su ASE, en este
sentido, pueden verse obligados a modificar su gasto al destinar ms recursos a la salud
en detrimento de otros rubros de gasto igualmente importantes como la educacin y el
combate a la pobreza, o pueden no ser capaces de garantizar su ASE y por lo tanto no
recibir transferencias de recursos federales.
De acuerdo a las expectativas del SPSS, la meta de afiliacin total o cobertura universal
(aproximadamente 49 millones de personas) se alcanzar a finales del ao 2011 y como
el incremento de recursos depende de la afiliacin, en consecuencia, para el ao 2012,
con el actual esquema de financiamiento no habra ningn crecimiento en el presupuesto
ms que el asociado con la inflacin e incluso podra disminuir el presupuesto debido a
que la reafiliacin no alcanza el 100%. De esta manera, se desconoce si se seguirn
asignando mayores recursos al seguro popular y la forma en que se distribuiran entre
las entidades federativas.
La suma de la CS, ASF y ASE se asigna de la siguiente forma: 89% para la prestacin
de los servicios del CAUSES y los medicamentos asociados, 8% para el fondo de
proteccin contra gastos catastrficos (FPGC) y 3% para el fondo de previsin
presupuestal (FPP).
Giedion, Panopoulou y Gmez (2009) afirman: casi la mitad de los recursos del
FPGC fueron asignados en los ltimos aos [2007 y 2008] al pago de vacunas anti
influenza, que en sentido estricto, no tendran que haberse financiado con recursos del
Fondo, dado que adems de que claramente no se trata de una intervencin para
enfermedad catastrfica, corresponde a un servicio de salud pblica (p. 69).
Igualmente, dichos autores sostienen que se han aplicado criterios claramente polticos
en vez de tcnicos en la inclusin de intervenciones como por ejemplo las vacunas.
Al igual que con el CAUSES, el FPGC est sujeto a evaluaciones financieras y
actuariales pero en tanto que no se cuenta con estadsticas confiables, persiste la
incertidumbre del equilibrio financiero real del FPGC (Giedion, Panopoulou y Gmez,
2009).
Adems del problema de financiamiento de que gran parte de los recursos asociados al
seguro popular son recursos alineados o que histricamente ya se venan gastando para
la salud y que, por lo tanto, pocos recursos son frescos o nuevos, en este apartado se
describen algunos de los problemas que surgen del funcionamiento del seguro popular y
otros relacionados con el ejercicio de los recursos.
Asimismo, en la evaluacin del 2007 se seal que el 80% de las familias indgenas no
se haban afiliado y tambin exista rezago en el proceso de afiliacin en entidades con
altos ndices de marginacin y mayores tasas de mortalidad infantil (Chiapas, Oaxaca,
Puebla, Michoacn, Veracruz y Guerrero). Por su parte, en el 2009 se confirm que la
afiliacin responde a la disponibilidad de clnicas y hospitales acreditados
(infraestructura). Asimismo, la falta de documentacin en algunas comunidades alejadas
represent un obstculo para la afiliacin.
Igualmente, el SMNG fue criticado en su momento por no incorporar a todos los nios
menores de cinco aos, sino que slo afili a los recin nacidos a partir de diciembre de
2006. Adems, el programa no inclua la salud materno-infantil, ni el componente de
salud reproductiva. Las evaluaciones tambin sealaron que la mitad de las madres
desconoca que estaban afiliadas al SMGN y que nicamente el 55.9% de los
medicamentos prescritos se estaban surtiendo (SSA / Hospital Infantil de Mxico,
2009).
Aunado a lo anterior, la evaluacin del 2007 (SSA/INSP, 2008a) detect que cerca de la
mitad de las compras de medicamentos fue destinada a claves fuera del CAUSES. El
problema se corrigi pues en la evaluacin del 2009 (SSA/INSP, 2010) no se reportaron
compras de medicamentos fuera del CAUSES, con excepcin del estado de Zacatecas.
No obstante, se identific que para ciertas enfermedades del CAUSES no se contemplan
todos los medicamentos asociados para su tratamiento y tambin se detect que en
2008, del total de medicamentos contenidos en el CAUSES, las entidades analizadas (9)
slo adquiran la tercera parte de ellos.
En los 9 estados analizados en la evaluacin del 2009 se presentaron diferentes
experiencias en la adquisicin de medicamentos. En principio, no existe uniformidad en
las leyes de adquisiciones estatales. En segundo lugar, los estados presentan licitaciones
anuales y bianuales, pero en el caso de Hidalgo se realizan aproximadamente 30 al ao.
Las autoridades de Hidalgo sealaron que lo anterior se debe a las barreras que
representan los trmites de la licitacin y que restringen la participacin de diferentes
proveedores, al grado de que muchas licitaciones se declararon desiertas por lo que se
recurri a la compra directa.
Por su parte, en el caso de Jalisco se argumenta ha tenido xito la compra directa para
todos su medicamentos a un solo proveedor, la tercerizacin de la adquisicin y
distribucin de medicamentos. Dicho estado incluye al sector privado en cada etapa de
la cadena del suministro de medicamentos, incluso en la subrogacin de farmacias en
centros de salud y hospitales pblicos. Los primeros resultados apuntan a que en Jalisco
ha habido un mayor abasto de medicamentos, pero lo logra a un mayor costo ya que en
2008 esta entidad fue la entidad que registr el mayor gasto en medicamentos por
afiliado. En contraste, el Distrito Federal seal haber cancelado esta prctica (compra y
distribucin de medicamentos por parte de un solo proveedor privado) debido a la baja
eficiencia de la compaa a la cual se subrog el servicio.
126
Como se aprecia en la tabla, son muchas las instituciones de salud que prestan servicios
al SPSS, algunas de ellas slo proporcionan una parte de los servicios de salud. El
problema de la existencia de tantas instituciones de salud acarrea problemas de
coordinacin y tambin de fiscalizacin del ejercicio de los recursos. Asimismo, las
instituciones contenidas bajo el rubro de otros gastos estatales acreditables difcilmente
tiene el conocimiento adecuado del SPSS o de las intervenciones contenidas en el
CAUSES.
Tambin se ha sealado que se ha acreditado gasto proveniente de programas de
infraestructura de aos anteriores que se utilizaron para construir hospitales de
128
29
La cifra vara de acuerdo a las metodologa utilizada y la fuente utilizada (ENSANUT, ENIGH, etc.) pero todas coinciden en la
reduccin de los hogares con gastos catastrficos.
129
BIBLIOGRAFIA CAPITULO IV
Instituto Mexicano del Seguro Social (2008). Evaluacin de los riesgos considerados en
el programa de administracin de riesgos institucionales, 2008. Mxico: IMSS
Secretara de Salud / Hospital Infantil de Mxico (2009). Evaluacin del Seguro Mdico
para una Nueva Generacin, 2008. Disponible en:
http://portal.salud.gob.mx/descargas/pdf/evaluacion_diseno_SMNG.pdf
[Consultado el 29 de marzo de 2011].
Sitios en Internet
Leyes
Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado.
Publicada en el Diario Oficial de la Federacin el 31 de marzo de 2007.
Los sistemas de salud estn constituidos por todas las instituciones, personas, recursos y
todas las medidas que se adoptan con la principal finalidad de mejorar la salud, abarca
todas las actividades cuyo fin principal es promover, restablecer o mantener la salud
(OMS). Los sistemas de salud tienen tres objetivos fundamentales (OMS, 2000):
FUNCIONES OBJETIVOS
Rectora
Capacidad de respuesta
Prestacin Salud
Creacin de recursos de servicios
Proteccin financiera
Financiamiento
Por su parte, las cuatro funciones de un sistema de salud (OMS, 2000) son:
En el caso de nuestro pas, la funcin rectora a nivel federal es ejercida por la SSA,
mientras que a nivel estatal se encuentran instancias encargadas como son los REPSS y
las reas destinadas para ese fin dentro de la estructura de los SESA. Entre otras
funciones, la rectora abarca formular la poltica de salud, regulacin, generacin de
informacin, evaluacin del desempeo, etc.
Con respecto a la creacin de recursos, en el captulo IV se identific que el presupuesto
destinado tanto a recursos humanos, infraestructura y equipo es muy limitado en todas
las instituciones de salud, por lo que persiste el rezago histrico de infraestructura,
disponibilidad de mdicos y equipo mdico. La mayora de las instituciones de salud
destinan menos del 5% del gasto total para la creacin de infraestructura. En
consecuencia, resulta imprescindible incrementar el gasto en infraestructura para abatir
el rezago histrico, sin embargo, algunas instituciones pblicas, como el IMSS y el
ISSSTE operan con recursos que casi son absorbidos en su totalidad por el gasto
corriente, lo que dificulta destinar mayores recursos a la infraestructura.
Por ltimo, la funcin de prestacin de servicios corresponde predominantemente a las
instituciones pblicas de salud, mientras que los servicios privados prestan servicios a la
poblacin con capacidad de pago.
En nuestro pas no se ha separado la funcin de financiamiento de la prestacin de
servicios. En consecuencia, las instituciones pblicas de salud absorben la cuanta total
de recursos destinados a la salud. No obstante, el seguro popular ha sentado el
precedente para la incorporacin de instituciones privadas de salud financiadas
pblicamente.
Las tres funciones del sistema de financiamiento de la salud (OMS, 2000; Carrin, James
y Evans, 2005) son:
Los pases desarrollados que han logrado la cobertura universal en salud dependen
fundamentalmente de impuestos generales y seguros sociales de salud. En contraste, los
pases pobres basan su financiamiento mayormente en el gasto de bolsillo.
La OMS (2005) seala que no existen soluciones perfectas o generales para financiar la
salud. Por ejemplo, en el 2005, 15 de los 30 miembros de la OCDE tenan un sistema
financiado bsicamente por el seguro social de salud, 12 basaban el financiamiento
mayormente con los impuestos generales y 3 posean sistemas mixtos. Es decir, ninguna
de estas tres formas de financiamiento tiene claras ventajas, o mejor desempeo en sus
funciones y en el logro de los objetivos, sobre las otras dos. Sin embargo, ninguno de
estos pases basaba el financiamiento en el gasto de bolsillo o el aseguramiento privado.
Lo comn en un buen sistema de salud es el prepago y la mancomunacin de riesgos, es
por eso que los pases desarrollados basan el financiamiento del sistema de salud en los
impuestos generales y el seguro social, ya que ambos renen los dos requisitos. En el
caso de Mxico no se cumplen ambas caractersticas ya que el 52% del gasto es privado
y de ste, el 93% es gasto de bolsillo.
El financiamiento mediante la tributacin general no es fcil para los pases de bajo
ingreso, debido a su restringida base fiscal y su baja capacidad de organizacin para
garantizar el pago de impuestos y evitar la evasin fiscal (Carrin, 2002). Incluso para
pases como el nuestro, clasificado por el Banco Mundial como pas de ingreso mediano
alto, en el que se presentan las caractersticas sealadas por Carrin, aunadas a la
existencia de un amplio sector informal, sera difcil edificar por completo el sistema
salud sobre la base de ingresos generales. En este sentido, en varios pases de la OCDE
la recaudacin como porcentaje del PIB rebasa el 40%, mientras que en muchos pases
en desarrollo el porcentaje se sita entre 20 y 30%.
135
Los sistemas de salud en los que el financiamiento recae sobre los impuestos generales
(Tabla 5.1) se caracterizan por el pago implcito de prepago y una alta mancomunacin
de recursos o riesgos, ya que generalmente cubren al conjunto de la poblacin. El
financiamiento en esta forma de organizacin ser equitativo,cada quien contribuye de
acuerdo con su capacidad de pago, dependiendo de la regresividad o progresividad del
sistema fiscal.
Por su parte, el seguro social de salud generalmente cubre a aquella poblacin que
mantiene una relacin laboral. El financiamiento suele ser tripartito (trabajador,
empleador y gobierno) y los prestadores de servicios mdicos pueden ser pblicos y/o
privados. La recaudacin de ingresos en esta forma de organizacin es equitativa si las
cuotas que pagan los trabajadores son progresivas respecto al salario o ingreso. La
mancomunacin de recursos puede ser baja, media o alta dependiendo del nmero de
aseguradoras existentes y la cantidad de derechohabientes de cada una. Cabe sealar
que en el seguro social la recaudacin de ingresos se relaciona con el salario mientras
que en el seguro privado est mayormente vinculada con el riesgo.
Tabla 5.1 Funciones del sistema de financiamiento y formas de organizacin del sistema de salud
Impuestos Seguro de salud
Gasto de bolsillo
generales Social Privado
Progresivo Progresivo o
Progresivo o
Recaudacin de ingresos (equitativo) o regresivo respecto Regresivo
regresivo
regresivo al salario
salud. Es decir, las personas pobres que no tienen los recursos suficientes para pagar los
servicios de salud, en muchas ocasiones postergan la atencin disminuyendo las
expectativas de curacin o tienen que elegir entre la salud y otras necesidades
apremiantes como el gasto en alimentos. El pago directo o de bolsillo es la forma de
financiamiento de la salud menos equitativa, es regresivo pues se cobra la misma
cuanta por servicio prestado sin considerar el nivel de ingresos (OMS, 2010b).
Por otro lado, en los tres casos anteriores (financiamiento mediante ingresos generales,
aseguramiento social o privado) se pueden presentar copagos o cuotas de recuperacin.
En el caso de las cuotas de recuperacin, en servicios o medicamentos, que se cobran en
algunas instituciones pblicas de salud, stas no deben ser de tal magnitud que reduzcan
el acceso a la atencin y la contribucin debe ser nula para los ms desprotegidos. Estas
cuotas y copagos tienen el carcter de contribuir en el financiamiento y evitar el uso
excesivo de los servicios de salud.
Diferentes estudios (Musgrove, 1996; Sekhri y Savedoff, 2006) concluyen que los
mercados de aseguramiento privado de la salud representan un caso en el que la
intervencin del gobierno puede potencialmente lograr mejores resultados que el libre
mercado. Existen tres razones principales que justifican la intervencin del Estado en el
campo de la salud (Banco Mundial, 1993; Musgrove, 1996):
Pobreza. Implica la necesidad del financiamiento pblico, esto es, que el gobierno
aporta fondos para dar cobertura a aquellos que son incapaces de pagar por los servicios
de salud, generando equidad en el financiamiento. Adems de los efectos en las
condiciones de salud, proporcionar servicios de salud a los grupos desprotegidos
tambin puede contribuir a reducir la pobreza.
Fallas en los mercados de aseguramiento. Existen varias fallas de mercado que pueden
ser corregidas con la intervencin del gobierno, como son:
Los tres argumentos anteriores justifican la necesidad de intervencin del Estado en vez
de dejar enteramente la salud al mercado privado. As, la intervencin del gobierno
puede reducir la ineficiencia e inequidad que generara por si slo el mercado.
Musgrove (1996) afirma que mantener el Estado fuera del mercado de atencin de la
salud requiere que la sociedad est dispuesta a pagar significativos costos en trminos
de eficiencia y equidad.
Musgrove (1996) concluye que el gobierno debe intervenir en tres formas generales:
En oposicin, tambin existen argumentos que apuntan hacia las fallas del gobierno. La
principal falla del gobierno (Banco Mundial 1980 y 1987, Birdsall y James, 1992
citados en Musgrove, 1996) se refiere a la provisin pblica de los servicios de salud
que, especialmente en los pases de ingresos bajos, generalmente estn subfinanciados y
son de baja calidad, esta ltima se asocia a que muchas veces la asignacin del
presupuesto no est relacionada con la productividad y la rigidez de las normas para
despedir, transferir o imponer sanciones al personal improductivo y recompensas al
buen desempeo. En general, la baja calidad y satisfaccin generada por la provisin
pblica de los servicios de salud se asocia a la falta de incentivos para mejorar la
eficiencia.Asimismo, se ha detectado que en varios pases la intervencin del estado
generalmente falla en la regulacin, en la generacin de informacin del sector salud y
en garantizar los servicios de salud a grupos en pobreza.
En cuanto a la disyuntiva de la provisin de servicios de salud mediante instituciones
pblicas o privadas, Musgrove (1996) reconoce que si bien el financiamiento pblico
aumenta conforme lo hace el ingreso, la provisin exclusivamente pblica de los
servicios de salud se vuelve menos comn. Musgrove (1996) seala que un factor que
explica la aceptacin poltica de la provisin de los servicios de salud pblicos es que es
ms fcil contener los gastos en salud que con proveedores privados financiados con
recursos pblicos.
Varios autores sealan la conveniencia de desvincular el financiamiento pblico de la
provisin pblica de los servicios de salud. Lo anterior implica la posibilidad de
financiar pblicamente los servicios de salud proporcionados por instituciones privadas.
En este sentido, los proveedores de servicios mdicos pblicos y privados competirn
en los costos de atencin y calidad de los servicios.
Se puede concluir que existe consenso de que el financiamiento pblico, ya sea a travs
de impuestos generales o el seguro social, es una mejor forma de financiar la salud
138
Pago por servicio prestado o por evento. Esta forma de pago forma parte de los
mtodos de pago retrospectivos y se caracteriza porque generalmente el riesgo lo asume
el financiador.
Al respecto, Doetinchem, Carrin y Evans (2009) advierten: generalizando, se puede
decir que el pago de honorarios por servicios prestados hecho efectivo a travs del
seguro de salud es la mejor receta para una escalada de los costos que, en ltima
instancia, requerir muchos tipos de control sobre la conducta del proveedor (e incluso
del paciente). (p. 4). Asimismo, Musgrove seala que el gobierno no debera pagar por
atencin de servicios de salud mediante pago por servicio ya que difcilmente se pueden
139
controlar los costos. Aun cuando se establezcan tarifas bajas del pago de servicios, los
proveedores pueden responder incrementando los servicios prestados (demanda
inducida por el proveedor), provocando la sobreprestacin o realizacin de
procedimientos innecesarios o injustificados (por ejemplo, abuso de las prescripciones
de medicamentos, aumento del nmero de cesreas, excesivos estudios de diagnstico o
gabinete, etc.) ya que no existen incentivos para limitar los gastos. Al respecto, en
Mxico, el 39% de los partos en 2002 (SSA, citada en CMMS, 2006) se realizaron por
cesrea, cifra alta comparada con el 15% que recomienda la OMS, pero la proporcin en
unidades privadas es mayor (59%) con respecto al de las instituciones pblicas (34%).
En los hospitales, el pago por servicio prestado corresponde al pago en funcin de la
duracin de la estancia hospitalaria, la cual trae consigo hospitalizaciones ms largas de
las clnicamente necesarias, es decir, ms das de los necesarios. Debido a lo anterior,
una medida que se puede adoptar es limitar el nmero de intervenciones que se pueden
pagar con fondos pblicos o que el prestador o paciente asuman una parte del costo.
Capitacin. Este esquema de pago forma parte de los llamados mtodos de pago
prospectivos y el riesgo lo asumen, generalmente, los proveedores de servicios que
reciben los montos per cpita. Se utiliza generalmente en el nivel de la atencin
primaria y consiste en la asignacin de un monto para cubrir las necesidades sanitarias
de cada persona afiliada. Dicho esquema genera incentivos para la prevencin de
enfermedades y promocin de la salud ya que le mdico o clnica al hacerse responsable
fomenta dichas actividades para administrar adecuadamente los fondos recibidos. No
obstante, con el objetivo de ahorrarse recursos, dicho esquema de pago tambin se ha
asociado con pacientes que son referidos al siguiente nivel de atencin sin necesidad de
recibir atencin especializada y, en contraste con el pago por servicios, tambin se ha
relacionado con la realizacin de una menor cantidad de procedimientos que los
necesarios. En otros casos en el que el mdico, clnica o centro de salud se le
responsabiliza tambin de parte de los costos asociados a los pacientes que refiere al
segundo nivel, se generan incentivos a que se retrasen las remisiones al especialista
(OMS, 2010b).
En el caso de los hospitales, uno de los mecanismos de pago prospectivos ms eficientes
ha sido el pago basado en el caso, como los grupos relacionados por el diagnstico
(GRD) (OMS, 2010b). En los GRD se integran diferentes enfermedades en grupos
homogneos de costos a los que se asigna un gasto medio teraputico. El pago es
independiente de la intensidad del tratamiento (cantidad de procedimientos,
medicamentos, etc.) o permanencia hospitalaria. El problema identificado es que se da
de alta a los pacientes antes del tiempo necesario para readmitirlos y obtener ms
recursos.
Incremento de las fuentes de recursos especficos del sector salud. Incluye el incremento
de las cuotas obrero-patronales del seguro social, mayor eficiencia en su recaudacin,
as como lo que se ha denominado financiamiento innovador; este ltimo corresponde
a nuevas fuentes de ingresos a travs de impuestos especficos o etiquetados para la
salud. Por ejemplo, impuestos sobre los billetes areos, sobre las transacciones de
divisas, sobre las transacciones financieras, impuestos al consumo de tabaco, alcohol,
apuestas, bebidas azucaradas, al turismo, entre otros; cuyo monto recaudado se gaste
especficamente en el sector salud.
diferentes. Entre las principales acciones para mejorar la eficiencia del ejercicio de los
recursos se encuentran:
Poltica adecuada respecto a los medicamentos. Incluye transitar a la compra de
medicamentos ms baratos e igualmente eficaces (genricos), el uso adecuado
de medicamentos (por ejemplo, antibiticos e inyecciones), almacenamiento
eficiente, control en las variaciones en los precios de adquisicin, entre otros.
Mejorar los procedimientos de adquisicin de material y equipo. Entre las
medidas se encuentran la mayor transparencia en las adquisiciones y
licitaciones.
El aprovechamiento y uso adecuado de las tecnologas y servicios sanitarios.
Incluye incorporar slo aquellas tecnologas necesarias.
Mejorar la eficiencia hospitalaria. Incluye la adecuada frecuencia de admisin
hospitalaria y duracin de la estancia.
Abatir la corrupcin y fraude. Comprende una mejor regulacin y fiscalizacin
en el ejercicio de los recursos.
Distinguir claramente los servicios necesarios. Se refiere a incorporar como uno
de los criterios el de costo-efectividad de las intervenciones.
Revisar el esquema de pago a los prestadores de servicios reduciendo las
ineficiencias como la demanda inducida por el proveedor en el que se realizan
ms procedimientos de los necesarios.
Incremento en la productividad del personal mdico. Comprende acciones como
mejorar la distribucin de los recursos humanos, la prctica correcta de la
medicina, la contratacin apropiada, remuneracin adecuada y la constante
actualizacin del personal mdico con el objetivo de reducir los errores mdicos
y elevar la calidad de los servicios, etctera. Como ejemplo, un estudio (Kohn,
Corrigan y Donaldson, 1999, citados en OMS, 2010b) seal que las
imprudencias mdicas evitables podran matar hasta 98,000 personas al ao en
los Estados Unidos de Amrica.
Planificacin del desarrollo de infraestructura. Consiste en la construccin de
infraestructura en las zonas adecuadas, as como y el tamao adecuado de las
clnicas y hospitales
Fragmentacin del sistema. Mayor coordinacin y uso de los recursos entre y
dentro de las instituciones con el objetivo de evitar duplicidades. Asimismo, la
fragmentacin en el funcionamiento de hospitales, distribucin y compra de
medicinas y equipos puede implicar derroche y duplicacin de funciones. En
contraste, la integracin o mayor coordinacin entre instituciones puede traer
consigo un mejor uso de la infraestructura, equipo y recursos humanos. En
Mixco, la fragmentacin del sistema es responsable en parte de los altos costos
administrativos que, comparativamente, son de los ms altos de la OCDE.
Igualmente, la descentralizacin puede ser una fuente de eficiencia en el uso de
los recursos, pero si no se acompaa la delegacin de responsabilidades con el
traspaso de recursos puede abonar a la ineficiencia.
El informe (2010b) calcula que entre el 20 y 40% de los recursos destinados a la salud
se pierden debido a la ineficiencia. Como advierte la OMS (2010b), el incremento de la
eficiencia no slo se logra reduciendo el gasto excesivo sino tambin combatiendo el
gasto insuficiente. Es decir, el incremento de la eficiencia puede demandar mayores
recursos, no necesariamente el ahorro de recursos. Como ejemplo, los salarios bajos
pueden ocasionar que el personal mdico tenga un segundo empleo lo que ocasiona baja
productividad.
142
Grfica 5.1 Ingreso pblico total como porcentaje del PIB, 2000-2006
2000 2006.
45 42.0
40
33.0 34.6 35.5
35
30.6
30 26.7 27.6
24.8 24.9
25 22.6
20.7
20 16.1 16.9
15 12.4
10
Notas: Pases ingreso mediano bajo: Bolivia, Colombia, Ecuador, El El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua,
Paraguay, Per y Repblica Dominicana.
Pases ingreso mediano alto: Argentina, Brasil, Chile, Costa Rica, Mxico, Panam, Uruguay y Venezuela.
Amrica Latina: Pases de ingreso mediano bajo y de ingreso
ingr mediano alto. Fuente: OCDE, 2008.
Histricamente
istricamente en Mxico la recaudacin fiscal ha sido muy baja comparada con otros
pases. En la grfica 5.1 se aprecia que Mxico, siendo un pas clasificado como de
143
ingreso mediano alto, recauda menos que el promedio de los pases de ingreso mediano
bajo y que el promedio latinoamericano; muy lejos est de la recaudacin lograda por
algunos pases de ingreso mediano alto como Brasil y Chile y recauda menos de la
mitad que los pases de la OCDE. Mxico recaud en promedio de 2000 a 2006 una
cantidad equivalente
lente al 20.7% del PIB, mientras que el promedio latinoamericano fue de
24.8% y en pases como Brasil y Chile sus ingresos representan alrededor del 35% del
PIB. Para los mismos aos, en Mxico, el gasto pblico represent 21.22% del PIB.
En este sentido, se ha sealado reiteradamente la urgente necesidad de una reforma
fiscal que permita recaudar mayores ingresos, de los cuales una parte podra destinarse
al sector salud. Ante la baja recaudacin, es difcil pensar en que el sistema de salud
transite rpidamente
amente hacia un financiamiento basado en impuestos generales, por lo que
se espera contine con el actual sistema mixto cuyo financiamiento recae tanto en el
seguro social (cuotas obrero-patronales
obrero patronales y aportacin del Gobierno Federal),
Federal) los ingresos
generales y el gasto privado.
privado
La proporcin del ingreso pblico como porcentaje del PIB difiere si consideramos
otras fuentes, de acuerdo con los datos del Centro de Estudios dede las Finanzas Pblicas
(CEFP, Grfica
rfica 5.2), dicha proporcin en el periodo 2000-2006
2000 fue de 22.8%, mientras
que los datos de la OCDE reportan 20.7%. Aun considerando como fuente el CEFP, la
proporcin sigue siendo muy baja comparada con otros pases.
De acuerdo al CEFP, los ingresos pblicos, como proporcin del PIB, han aumentado
de 20.3% en 1998 a 24.5% en el 2008. Como se aprecia en la grfica 5.2, la recaudacin
depende principalmente de tres fuentes: ingresos petroleros, ISR e IVA. Del 2000 al
2008, los ingresos petroleros representaron el 34.4% de los ingresos totales, los ingresos
del ISR
SR el 21.3% y los ingresos del IVA el 16.4%. Por lo tanto, los ingresos por estas
tres fuentes representaron el 72.1% de los ingresos totales.
30.0
25.0
20.0
% PIB
15.0
10.0
5.0
0.0
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Ing petroleros/Ing pblicos ISR/Ing pblicos IVA/Ing pblicos Otros ing/Ing pblicos
Fuente:: Elaborado con datos del Centro de Estudios de las Finanzas Pblicas (CEFP).
Aunado a la baja recaudacin, los ingresos pblicos tienen un fuerte componente voltil
o inestable que corresponde a los ingresos petroleros. Los ingresos pblicos dependen
en una tercera parte de los ingresos petroleros, el problema de lo anterior es que stos
son inestables puesto que su volumen de produccin es variable, el precio del petrleo
est muy asociado al comportamiento de la economa mundial o eventos externos y se
agregan tambin las variaciones en el tipo de cambio.
Como se observa en la grfica 5.3, el volumen de produccin de petrleo alcanz su
mximo en el ao 2004 con 3.38 millones de barriles diarios. A partir de entonces, la
produccin decay hasta llegar a 2.57 millones de barriles diarios en el ao 2010. Las
autoridades de PEMEX afirman que la produccin se estabiliz en 2010 en alrededor de
2.5 millones de barriles diarios y se espera que para los siguientes aos se mantenga ese
volumen de produccin e incluso existe la posibilidad de incrementarlo. En el ao 2011,
la produccin promedio del primer trimestre es de 2.57 millones de barriles diarios,
volumen que es inferior al registrado en el ao 1999.
Nota: El volumen de produccin, exportacin y precio de exportacin del 2011 corresponde al promedio registrado en
el primer trimestre del 2011.
Fuente: Elaboracin propia con datos de PEMEX. http: //www.ri.pemex.com
superando al del 2008 de 84.4 dlares. Cabe sealar que a mediados del mes de abril del
2011 la mezcla mexicana de petrleo alcanz los 111 dlares y a mediados del mes de
mayo registra 103 dlares.
La grfica 5.4 confirma que la cada en la produccin de petrleo ha sido ms que
compensada por el aumento del precio del petrleo, los ingresos pblicos petroleros han
registrado valores mayores que los del ao 2004, ao en que se alcanz la mxima
produccin. Asimismo, el valor de la exportacin oscila de acuerdo a la variacin del
precio del petrleo y este ao podra registrar el mayor valor de exportacin al
superarlos 43,342 millones de dlares que se alcanzaron en el 2008. Cabe sealar que
las reservas probadas al 1 de enero del 2011 ascienden a 10 aos de produccin, pero la
tasa de restitucin es de 85.8% y se espera alcance el 100% en el 2012.
Millones de dlares
175,000
150,000 40,000
125,000 30,000
100,000
75,000 25,605 20,000
50,000 10,000
25,000
0 8,830 0
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Ing pblicos petroleros (izq) Valor de la exportacin de petrleo crudo (der)
Nota: El valor del ao 2011 es estimado con base en el monto registrado en el primer trimestre del 2011.
Fuente: Elaboracin propia con datos de PEMEX. http: //www.ri.pemex.com
A pesar de que al menos en los prximos diez aos est garantizada la produccin
petrolera y posiblemente haya precios de petrleo elevados, no es conveniente ni
deseable que las finanzas pblicas sigan dependiendo del petrleo, cuyo precio depende
de variables externas. No es deseable ni conveniente por la gran inestabilidad de su
precio, por sus efectos negativos en el crecimiento econmico debido a presiones
inflacionarias relacionadas con el alto precio del petrleo-gasolina y, por ltimo y quiz
ms importante, por los graves daos al medio ambiente que ocasiona el uso de esta
fuente de energa. Aunque los altos precios de petrleo abonan en su postergacin,
resulta necesaria la anhelada reforma fiscal que permita asignar un mayor monto de
recursos para la salud y otros temas igual o mayormente importantes como la educacin
y el combate a la pobreza.
caracteriza por ser uno de los pases que experimentan una fase de transicin
demogrfica ms avanzada, es decir, predomina la poblacin adulta mayor.
Mxico se encuentra muy por arriba del promedio del grupo de ingresos al cual
pertenece, el cual registra
ra un valor de 9.4%. Sin embargo, la proporcin de gasto en
salud ha disminuido, de representar 16.6% en el ao 2000, disminuy a 15% en el ao
2009.
Nota: Corresponde al ao 2009, nuestro pas pertenece al grupo de ingresos medianos altos.
Fuente: Elaboracin propia con base en OMS, 2010b.
En el ao 2007, de 191 pases, el 40% (76 pases) destinaron al tema de la salud menos
del 10% de su presupuesto, 39% (75 pases) destinaron entre el 10% y 15%, 18% (35
pases) gastaron entre el 15% y 20% y slo el 2.6% (5 pases) destinaron ms del 20%.
Enn general, entre mayor es el nivel de ingreso del pas, mayor es la proporcin del
presupuesto que se destina al tema de la salud.
Si consideramos la proporcin del gasto pblico en salud como porcentaje del gasto
total del gobierno de los pases de ingresos
ingresos altos (17.2%) y el ejemplo de los tres pases
mencionados (17.5% en promedio) se puede establecer, a grandes rasgos,que en
promedio los pases de ingresos altos alcanzan como lmite superior de priorizacin de
gasto en salud el 17.5% de su presupuesto pblico total.
En este sentido, en el ao 2009, Mxico destin el 15% de su presupuesto pblico para
la salud, lo cual represent el 3.1% del PIB de ese ao. De esta manera, el potencial de
recursos pblicos adicionales que pueden fluir al sector salud mediante
mediante la priorizacin
del gasto pblico en salud (si se gastara en la salud el lmite de 17.5% del presupuesto
pblico, en vez del 15% como sucede actualmente) sera de 0.52 puntos porcentuales
del PIB. As, el gasto pblico en salud se incrementara de 3.1% a 3.62%.
De manera similar, en un escenario sumamente optimista si se realizara una reforma
fiscal que incremente los ingresos pblicos en 5 puntos porcentuales del PIB y que de
ellos se asigne el 17.5% a la salud, el incremento de recursos para el sector
se salud sera
de 0.88% del PIB.
En suma, si se priorizara el gasto es salud (de 15% a 17.5% del gasto pblico total) y se
realizara una reforma fiscal (que incremente la recaudacin en 5% del PIB, del cual se
destine el 17.5% a la salud), el gasto pblico
pblico en salud se incrementara en 1.4% del PIB,
pasando de representar 3.1 a 4.5% del PIB. Al sumarle el gasto privado (3.3%), el gasto
total en salud representara el 7.8% del PIB. A lo anterior se podran agregar recursos
que resulten de la modificacin de las cuotas obrero-patronales
patronales de los seguros sociales.
147
Primer nivel de atencin. Est constituido por las clnicas o unidades de medicina
familiar que proporcionan atencin mdica integral mediante servicios ambulatorios. En
este nivel se realizan acciones orientadas a la promocin de la salud y prevencin de
148
Segundo nivel de atencin. Se integra por los hospitales generales que brindan servicios
de tipo ambulatorio y de hospitalizacin. Atiende los padecimientos de mediana
complejidad con mdicos especialistas. Los hospitales del segundo nivel proporcionan
los servicios correspondientes a las especialidades bsicas: medicina interna, ciruga
general, gineco-obstetricia y pediatra. Resuelve del 10 al 12% de la patologa.
Tercer nivel de atencin. Se compone por los hospitales o unidades mdicas de alta
especialidad que cuentan con la mxima capacidad tecnolgica y resolucin diagnstica
teraputica. En este nivel se resuelven enfermedades de poca frecuencia y elevada
complejidad. En algunas unidades del tercer nivel tambin se realizan investigaciones.
Muchas veces no existe una clara divisin entre niveles en la prctica, en tanto que
existen hospitales que brindan ms especialidades que las bsicas o clnicas que tambin
proporcionan los servicios relacionados con el parto, el cual corresponde a los
hospitales de segundo nivel.
En nuestro pas se han puesto en prctica diversas acciones con miras hacia la
integracin y universalizacin del sistema de salud, entre ellas destacan:
Expediente Clnico Electrnico (ECE). Contiene el historial clnico
(diagnsticos, tratamientos, referencias y contra referencias, etc.) y con ello
permite simplificar todos los procesos administrativos y el acceso en todo
momento a la informacin actual del paciente en cualquier unidad mdica. El
ECE detecta vacunas faltantes y tratamientos incompletos, monitorea el
programa de lnea de vida, evita duplicidad de estudios y medicamentos, etc.
Sistema de Informacin Gerencial (SIG). Verifica la produccin de los servicios,
monitorea consumos de medicamentos e incorpora un manejo gerencial de la
gestin. Entre otras cosas, el SIG permitir determinar los perfiles de salud, la
demanda de servicios clnicos, evaluar los patrones de prescripcin de
medicamentos y conocer el uso de los estudios de diagnstico.
Tarjeta Inteligente. Es una tarjeta de identificacin fsica y biomtrica con un
chip integrado que permite el almacenamiento de huellas dactilares y parte del
expediente clnico.
Padrn universal del sector salud. Es el registro de todos los derechohabientes o
afiliados evitando las duplicidades.
Guas de prctica clnica (GPC). Se han desarrollado desde septiembre de 2007
y para mayo de 2011 se haban generado alrededor de 304. Las GPC son marcos
de referencia para fomentar las prcticas adecuadas, la atencin efectiva y el uso
eficiente de los recursos. El propsito de las GPC es ofrecer informacin basada
en la mejor evidencia disponible acerca de los principales problemas de salud
del pas, para fortalecer la toma de decisiones clnicas y gerenciales, contribuir a
la mejora y homologacin de la calidad y seguridad de la atencin mdica.
Cartillas Nacionales Unificadas. Se crearon en 2008 y registran el paquete
garantizado de acciones bsicas de promocin y prevencin (enfermedades
prevenibles por vacunacin, salud sexual y reproductiva, salud bucal, accidentes,
lesiones, adicciones, etc.) de acuerdo a la edad y sexo del paciente. Su
implementacin ser a nivel nacional para todas las instituciones pblicas de
salud.
Plan Maestro Sectorial de Recursos. Es un sistema georreferenciado que
contiene la ubicacin y tipo de unidades, el equipo mdico disponible y los
recursos humanos asignados a la unidad mdica. Lo anterior permite una mejor
planeacin de los recursos del sistema de salud.
La mayora de las acciones realizadas, como por ejemplo el plan maestro sectorial de
recursos, las cartillas nacionales unificadas o las guas de prctica clnica, no se han
finalizado o implantado en todas las instituciones del sector salud. Otras ms, como la
tarjeta inteligente y el SIG, se han implementado como pruebas piloto en algunos
estados con los afiliados del seguro popular, en ste ltimo tambin se firm el
convenio de portabilidad 32x32.
150
Lo cierto es que todas estas acciones representan importantes avances que abonan hacia
la integracin de las instituciones pblicas de salud al permitir la portabilidad, la
disminucin en la heterogeneidad en la calidad de los servicios, la atencin oportuna en
caso de urgencias, la mejor planeacin y utilizacin de los recursos (infraestructura,
equipo y recursos humanos), entre otros beneficios.
No obstante, alcanzar niveles de financiamiento pblico del 70% como proporcin del
gasto total en salud, como sucede en promedio en los pases de la OCDE, llevar
dcadas. En nueve aos, el gasto pblico tan slo aument su participacin en 1.7%, de
46.6% en 2000 a 48.3% en 2009, mientras que el gasto privado de bolsillo redujo su
proporcin en 2.8%, de 50.9% en 2000 a 48.1% en 2009.
A continuacin se presenta una propuesta para incrementar el financiamiento pblico
considerando la situacin financiera del IMSS e ISSSTE y el gasto destinado para la
poblacin no asegurada.
La situacin financiera del IMSS es crtica, con los ingresos actuales y reservas
disponibles est garantizado su funcionamiento hasta el ao 2012, lo cual hace evidente
la necesidad de una reforma urgente e impostergable. En el ao 2010 todos los ramos de
aseguramiento registran un dficit que asciende a 66,372 millones de pesos.
Por su parte, la situacin del ISSSTE es menos alarmante, si bien el ramo de
pensionados con pasivos heredados o anteriores a abril del 2007 registra dficit, el ramo
de pensionados a partir de abril de 2007 y el seguro para trabajadores cuentan con
supervit. En su conjunto, el seguro de salud mantiene suficiencia financiera hasta el
ao 2035.
Salud Total
Trabajadores 2010-2033 2034-2100 2010-2047 2048-2100 3,859 10.125+CS - -
Pensionados - 2010-2050 - 2010-2050 -3,870 CS - CS +0.8
Pensionados 2010-2014 2015-2100 2010-2028 2029-2100 2,596 1.345 + CS - CS + 2.7
Notas: PC = Prima de contribucin, es decir, prima con la que se cotiza actualmente. PR = Prima de reparto, aquella que equilibrara los ingresos
con los gastos en el ao 2010. PMN = Prima media nivelada, aquella que equilibrara los ingresos con los gastos en el perodo de estudio (2010-
2050). SEM-A = Seguro de Enfermedades y Maternidad ramo trabajadores asegurados. GMP = Gastos Mdicos Pensionados. SSE= Seguro de
salud estudiantes. SSFAM=Seguro de salud para la familia. CS=Cuota Social. La PC, PR y PMN estn expresadas como porcentaje del salario
base de cotizacin, con excepcin del SSE que se expresa en % del salario mnimo vigente del D.F. y en el SSFAM que se expresa en pesos.
Pensionados anteriores al 30 de marzo de 2007, la PMN para este grupo equilibrara los ingresos y gastos hasta el 2040. Pensionados a
partir del 1 de abril de 2007. Millones de pesos de 2010 en el caso del IMSS, con excepcin del SSE que son millones de pesos de 2008 y en el
caso del ISSSTE son millones de pesos de 2009.
Fuente: Elaboracin propia con base en IMSS. Evaluacin de los riesgos considerados en el programa de administracin de riesgos
institucionales, 2008. Informe al Ejecutivo Federal y al Congreso de la Unin sobre la situacin financiera y los riesgos del IMSS, 2009-2010.
ISSSTE. Informe financiero y actuarial 2010.
Como se aprecia en la tabla 5.2, en el caso del ramo del SEM asegurados y el ramo de
gastos mdicos de pensionados del IMSS, las cuotas obrero-patronales (COP) ms la
aportacin del Gobierno Federal equivalen en promedio al 12% del salario base de
cotizacin (IMSS, 2010a). Dicha proporcin es similar al 12.5% que resulta de aplicar
en el ao 2010 los montos de cotizacin estipulados en la ley que estuvo vigente hasta
1997 (tabla 5.4).
En consecuencia, en el caso del SEM, la reforma del IMSS de 1995 no signific un
mayor flujo de recursos hacia este seguro, lo que ocurri fue una desgravacin de las
COP que favoreci mayormente a las empresas con cotizantes de salarios elevados, lo
anterior fue posible ya que la aportacin del gobierno federal aument
considerablemente, de 0.625 como porcentaje del salario promedio base de cotizacin
152
con la ley anterior a alrededor de 3.8% en el 2010 con la ley vigente. Como se observa
en la tabla 5.3, la captacin de ingresos por COP slo se increment para los
trabajadores con un rango de uno y dos salarios mnimos, para los 23 rangos restantes
los ingresos captados disminuyen; y a mayor salario, mayor es la diferencia negativa de
ingresos.
En la legislacin anterior, vigente hasta 1997, las COP y la aportacin del gobierno
federal eran proporcionales al salario base de cotizacin (SBC), es decir, se aplicaba el
mismo porcentaje independientemente del SBC. Por su parte, en la legislacin actual,
las cuotas patronales son regresivas pues disminuyen conforme aumenta el SBC,
mientras que las cuotas obreras aumentan ligeramente conforme al salario.
Como se aprecia en la tabla 5.3, la desgravacin de las COP benefici mayormente a las
empresas con cotizantes de salarios elevados, por ejemplo, en la legislacin anterior las
empresas pagaban el 8.75% del salario base de cotizacin, mientras que en la
legislacin vigente, aquellas con trabajadores con salarios equivalentes a 25 salarios
mnimos nicamente contribuyen con el 3.53%, lo anterior considerando las cuotas para
los gastos mdicos de los pensionados las cuales no existan en la ley anterior. Por su
parte, con la legislacin vigente se benefici ligeramente ms a los trabajadores con
menor salario.
La desgravacin de las COP tiene serias repercusiones en el financiamiento del SEM, en
la evaluacin de los riesgos del IMSS (2009) se calcul la cantidad recaudada
diariamente por las COP para las prestaciones en especie del SEM de los trabajadores,
con las primas vigentes se obtuvo la cantidad de 183.76 millones, mientras que con las
primas de la ley anterior el monto fue de 367.78 millones, es decir, con las cuotas
actuales se obtuvo la mitad de la recaudacin.
Tabla 5.3Comparacin entre las cuotas obrero-patronales como porcentaje del salario,
bajo la legislacin anterior y la vigente, 2009.
Comparacin Aportacin diaria por cuotas obrero
Salario cuotas patronales para las prestaciones en
como Cuotas legislacin Legislacin (patrn+traba especie del SEM de los trabajadores,
multiplo anterior vigente jador) pesos de 2009.
del Distribucin
ley vigente
salario porcentual
menos ley Ley anterior Ley vigente
mnimo cotizantes
Patrn Trabajador Patrn Trabajador anterior
2008
1 11.875 0 22.40 0.375 10.90 3.13 2,698,574 5,038,985
2 8.75 3.125 11.95 0.625 0.70 31.20 40,405,367 50,298,671
3 8.75 3.125 8.55 0.625 -2.70 22.60 48,778,948 36,433,521
4 8.75 3.125 7.13 0.725 -4.02 12.92 39,024,740 21,585,440
5 8.75 3.125 6.27 0.785 -4.82 7.36 28,589,993 13,171,896
6 8.75 3.125 5.70 0.825 -5.35 5.06 24,021,255 9,654,476
7 8.75 3.125 5.29 0.854 -5.73 3.38 18,945,730 6,843,274
8 8.75 3.125 4.99 0.875 -6.01 2.44 15,808,177 5,238,041
9 8.75 3.125 4.75 0.892 -6.23 1.91 14,020,387 4,325,579
10 8.75 3.125 4.56 0.905 -6.41 1.44 11,787,372 3,424,201
15 8.75 3.125 3.99 0.945 -6.94 0.56 6,979,246 1,658,762
20 8.75 3.125 3.71 0.965 -7.20 0.26 4,410,239 934,682
25 8.75 3.125 3.53 0.977 -7.37 1.83 38,764,975 7,625,184
14,418,890 367,778,116 183,758,669
Notas: Para el salario mnimo, el empleador paga la cuota obrera. Incluye las cuotas obrero-patronales para las
prestaciones en especie y en dinero de los trabajadores y las de los gastos mdicos de los pensionados.
Fuente: Elaboracin propia con base en Laurell, A.C. (2001) e IMSS (2009).
153
Uno de los principales problemas que dificulta la posibilidad de una mayor recaudacin
es el predominio de bajos salarios de cotizacin, existe una gran concentracin de
cotizantes dentro del rango de uno a tres salarios mnimos, en el ao 2008, dicho rango
concentr al 57% de los trabajadores totales, los cuales estn exentos del pago de la
prima de las prestaciones en especie y los patrones no pagan cuota excedente para estos
trabajadores.
Tabla 5.4 Financiamiento del SEM (Asegurados+GMP) como porcentaje del SBC, 2010.
Ingresos Gastos Dficit
Patrn Trabajador Gobierno Total
Millones de pesos de 2010
Legislacin vigente o actual 7.320 0.787 3.864 12.00 142,449 198,949 -56,500
Legislacin vigente hasta 1997 8.750 3.125 0.625 12.50 148,384 198,949 -50,565
Combinacin leg. actual y 1997 8.750 3.125 3.864 15.74 186,834 198,949 -12,115
Propuesta de reforma
Cuotas progresivas 8.5 - 10 0-4 3.864 15.74 186,834 198,949 -12,115
Promedio aproximado 9.04 2.84 3.864 15.74 186,834 198,949 -12,115
Eliminacin lmite SBC < 15.74 4,000
Cuota social pensionados - - > 15.74 9,000
Total > 9.04 > 2.84 > 3.864 > 15.74 199,834 198,949 885
Notas: La cifra total corresponde a la presentada por el informe del IMSS (2010a) al Ejecutivo, la distribucin es estimacin
propia con base en dicho informe. Las cuotas obrero-patronales corresponden a la legislacin vigente hasta 1997 y la
aportacin del gobierno a la legislacin actual. Estimaciones propias.
Fuente: Elaboracin propia con base en IMSS (2010a). Informe al Ejecutivo Federal y al Congreso de la Unin sobre la
situacin financiera y los riesgos del IMSS, 2009 - 2010.
154
16,000 pesos. En tanto, lo apropiado parece ser que el Gobierno Federal absorba el
dficit que en el ao 2010 fue de casi 5 mil millones de pesos.
De esta manera, la propuesta pretende que el mayor peso del dficit sea absorbido por
las empresas y trabajadores cotizantes, elevando las COP a niveles parecidos a los de la
legislacin anterior y eliminando el lmite mximo del SBC, aceptando las consecuentes
distorsiones que se puedan generar en el mercado de trabajo que favoreceran la
informalidad; dichas acciones en los primeros aos generara recursos cercanos a los
50,000 millones de pesos. Por su parte, para el Gobierno Federal implica un flujo en los
primeros aos de alrededor de 20,000 millones de pesos, de los cuales 9,000
corresponden a la cuota social para los pensionados, 5,000 para el SSE y 5,000 para el
SSFAM.
Asimismo, resultan apropiadas otras acciones como la revisin del Rgimen de
Jubilacin de Pensiones del IMSS, los convenios de reversin de cuotas y la
deducibilidad de los gastos mdicos del ISR.
Por su parte, si se consideran de forma agregada los tres ramos del seguro de salud del
ISSSTE, se tiene suficiencia financiera hasta aproximadamente el ao 2035. No
obstante, en el ao 2008 y 2009 se han realizado transferencias federales por un monto
de 9,700 millones de pesos con el fin de cumplir la meta anual de acumulacin ptima
de reservas que garantizan la suficiencia financiera para los prximos 50 aos.
El problema de las transferencias federales al ISSSTE o para financiar el dficit del
IMSS es que toda la poblacin, mediante la recaudacin general, financia un seguro de
salud dirigido a un grupo cerrado de poblacin. Por lo tanto, resulta sensato no seguir
realizando transferencias ordinarias por parte del Gobierno Federal en tanto que el
seguro de salud del ISSSTE goza de un perodo de suficiencia financiera relativamente
largo. En cambio, quiz sea conveniente eliminar el lmite del SBC que actualmente es
de 10 salarios mnimos, ello acarreara un flujo importante de recursos, que si bien no es
suficiente para acumular las reservas ptimas, permitira extender el perodo de
suficiencia financiera por ms aos.
En tercer lugar, con respecto a los servicios de salud de PEMEX, la SEDENA y la
SEMAR es necesario analizar la posibilidad de incorporar un esquema de cuotas obrero-
patronales, similar al del IMSS o ISSSTE, que permita liberar recursos del presupuesto
federal que podran ser canalizados para los servicios mdicos de la poblacin no
asegurada que, como se recordar, se les destina un menor gasto per cpita que a la
poblacin asegurada.
Las propuestas descritas para las instituciones de seguridad social en el fondo buscan
que la mayor parte del financiamiento de stas provenga de las cuotas obrero-
patronales, esto con el objetivo de que la mayor parte de los recursos adicionales a la
salud que aporte el Gobierno Federal se destinen a la poblacin no asegurada, la cual
histricamente ha tenido un menor gasto per cpita comparado con la poblacin
asegurada. La mayor canalizacin del gasto gubernamental hacia la poblacin no
asegurada permitira en el mediano plazo igualar el gasto per cpita con el de la
poblacin asegurada y con ello favorecer la integracin del sector salud.
Como se seal, el problema de las transferencias federales al ISSSTE para acumular
reservas o para financiar el dficit del IMSS es que toda la poblacin, mediante la
recaudacin general, financia un seguro de salud dirigido a un grupo cerrado de
poblacin, lo cual genera un subsidio regresivo que acenta la inequidad actual del
financiamiento del sistema de salud, pero que puede convertirse en progresivo si la
cobertura del seguro se generaliza.
156
El primer nivel de atencin debe ser el pilar del sistema mexicano de salud, se debe
fortalecer con el objetivo de que tenga un alto nivel resolutivo que, en su componente
preventivo sea capaz de reducir y postergar la incidencia de patologas crnico-
degenerativas y la aparicin de discapacidades y en su componente curativo sea capaz
de darle seguimiento a las principales enfermedades (diabetes, sobrepeso y obesidad,
hipertensin arterial, dislipidemias, etc.) evitando referir casos innecesarios al siguiente
nivel de atencin.
Al respecto, en la evaluacin del 2008 (SSA, 2009b) de las unidades de atencin
primaria de los Servicios Estatales de Salud (SESA) se detect que existe un amplio
espacio de mejora en la calidad y acceso. Con base en los expedientes, se reflej que
nicamente la mitad de las mujeresembarazadas, y en algunos estados menos del 40%,
acuden a consulta durante el primer trimestre. Asimismo, aproximadamente la mitad de
los hipertensos y nicamente uno de cada ocho diabticos tiene un control adecuado de
sus respectivos padecimientos. El estudio concluye que la capacidad resolutiva del
primer nivel de atencin en los SESA no alcanza los estndares deseables. La
evaluacin seala que una de las principales limitantes para brindar servicios oportunos
y efectivos es la carencia de equipo y medicamentos.
Por otro lado, el sistema mexicano de salud debe transitar de un enfoque curativo a otro
de promocin de la salud y prevencin de enfermedades integrado en el primer nivel de
atencin, atendido por mdicos familiares y generales. Para lograr lo anterior se debe
reorientar el gasto en salud de los niveles segundo y tercero hacia el primero, en la
actualidad el primer nivel absorbe cerca de la tercera parte del gasto en salud, pero
concentra alrededor del 95% de las unidades mdicas. Asimismo, es necesaria la
aplicacin de polticas dirigidas a una mayor formacin de mdicos familiares y
generales que de especialistas, as como la generacin de incentivos que permitan una
mejor distribucin de mdicos entre los estados con el objetivo de que el pas cuente
con mdicos en las zonas rurales y aisladas ms desfavorecidas.
Adems del trnsito de un enfoque curativo a uno preventivo, el sistema mexicano de
salud debe garantizar servicios de salud integrales que respondan al perfil
epidemiolgico del pas, lo cual implica la atencin de los problemas crnico
degenerativos que predominan en el pas y abatir las enfermedades del rezago
epidemiolgico (enfermedades transmisibles, de la nutricin y de la reproduccin), pero
tambin considerar el proceso salud-enfermedad desde una perspectiva de ciclo de vida
y de gnero.
158
Gastos
totales
PEME
SESA y otros.
X,
SEDE SSA,
IS NA, IMSS-
IMSS S SEMA Op.
R 00 Se
ST rvi
cio
s
m
Poblacin dic
os
Fuente: Elaboracin propia.
En segundo lugar, una vez garantizados los servicios de atencin mdica del primer
nivel, se puede transitar hacia la integracin funcional de las instituciones pblicas de
salud. Actualmente, el sistema mexicano de salud est organizado de manera vertical, es
decir, cada institucin de salud realiza las funciones de rectora, financiamiento,
creacin de recursos y prestacin de servicios para grupos separados de poblacin, lo
anterior ocasiona la fragmentacin del sistema de salud, la duplicidad de funciones, falta
de coordinacin, ineficiencia en la utilizacin de los recursos, elevados costos
administrativos, insuficiente cobertura, oferta diferenciada de servicios, variabilidad de
la atencin mdica e inequidad en el acceso y financiamiento.
Una alternativa para la integracin funcional es la creacin de un sistema de salud
pblico, nico, integrado, solidario, equitativo, descentralizado, con servicios mdicos
159
Recaudacin de Gasto de
Tributacin general Seguro social
ingresos bolsillo
El sistema mexicano de salud debe continuar con las polticas de promocin de la salud
y prevencin de las enfermedades transmisibles, pero deben fortalecerse las acciones
multisectoriales de prevencin de las enfermedades crnico-degenerativas, que en
general comprenden las polticas dirigidas a modificar el estilo de vida. La mejor forma
de prevenir las enfermedades crnicas es mediante la adopcin de un enfoque
multisectorial que abarque el terreno de la salud, de la educacin, el fiscal, etc. En el
campo de la salud, transitar hacia un enfoque preventivo implica la redistribucin del
gasto de los niveles segundo y tercero hacia el nivel primario.
Como se analiz en el captulo I, existen cuatro determinantes de la salud: medio
ambiente, estilo de vida, sistema de salud y biologa humana. El estilo de vida es el
determinante que recibe menos recursos del gasto en salud, pero es el que presenta
mayor potencial para mejorar las condiciones de salud. El estilo de vida es el
determinante ms modificable a travs de acciones de promocin de la salud y
163
prevencin de enfermedades, pero en nuestro pas se le asigna una proporcin del gasto
en salud inferior al 5%.
As, el enfoque curativo del sistema mexicano de salud no permite aprovechar las
ventajas de las acciones de promocin y prevencin, por lo que resulta indispensable
transitar de un enfoque curativo a uno preventivo, incrementando el gasto asignado a
dichas acciones, con el fin de modificar los estilos de vida poco saludables (consumo de
drogas, alcohol, tabaco, sedentarismo, vida sexual insegura, conductas de riesgo,
accidentes de trnsito, alimentacin inadecuada, etc.) que son responsables de la
mayora de las enfermedades crnico-degenerativas.
Actualmente se han llevado a cabo importantes acciones tendientes a modificar el estilo
de vida y reducir la prevalencia de enfermedades: la creacin del Fondo de
Aportaciones para los Servicios de Salud a la Comunidad (FASC) que garantiza la
utilizacin de recursos especficos para promocin y prevencin, la firma del Acuerdo
Nacional para la Salud Alimentaria. Estrategia contra el sobrepeso y la obesidad, el
programa cinco pasos por tu salud para vivir mejor, la publicacin de lineamientos
generales que establecen criterios nutrimentales, la prctica de ejercicio diario en
escuelas primarias, el incremento de impuestos a productos nocivos (bebidas
energizantes, tabaco, cervezas y bebidas alcohlicas) y lineamientos en cuanto a su
publicidad, el establecimiento de espacios libres de humo de tabaco, la puesta en
marcha de Unidades de Especialidades Mdicas de Enfermedades Crnicas (UNEMES)
y la integracin del enfoque de prevencin en las unidades mdicas del primer nivel
(PREVENIMSS, PREVENISSSTE, Consulta segura).
Es importante contar con un fondo para los servicios de salud pblica, promocin de la
salud y prevencin de enfermedades, que proteja los recursos de recortes
presupuestarios o que se use para la prestacin de servicios de salud a la persona.
Hacia un sistema de salud que elimine las desigualdades en el acceso a los servicios de
salud.
racional. Cabe sealar que en 2009 y 2010 ya se aplicaron medidas que generaron
ahorros de alrededor de 10 mil millones de pesos.
Asimismo, se debe tomar mucha precaucin al aplicar o promover medidas que quiz
resulten populares, pero ineficientes y que ocasionan el derroche de recursos al realizar
compras a mayores precios: la Cmara de Diputados aprob la creacin de vales de
medicinas canjeables en farmacias privadas en caso de que el IMSS no cuente con el
medicamento recetado Sin embargo, el dictamen no fue discutido en comisiones
legislativas no indica cmo ser el proceso de canje, en qu farmacias y a qu precios
pagar el IMSS estos medicamentos, como tampoco contiene el impacto presupuestal
que significar esta medida. (Merlosy Arvizu, 26 de octubre de 2010)
La aplicacin de los vales de medicina puede elevar el costo de los medicamentos con
respecto a la provisin realizada a travs del IMSS ya que existe una gran diferencia
entre el precio en farmacias privadas con respecto al de adquisicin del IMSS. En un
anlisis de 52 medicamentos se observ que los precios de compra en el IMSS eran
83% ms baratos que los de menudeo del sector privado. De manera similar, aunque el
volumen de venta de medicamentos es 50/50 entre el sector pblico y privado, el valor
de la venta se distribuye en 18% para el sector pblico y 82% para el sector privado
(Pierrey Docteur, 2008). Igualmente, es necesario revisar el costo de la provisin de los
medicamentos a las personas afiliadas al seguro popular a travs de contratos con
farmacias privadas como sucede en estados como Jalisco y Tamaulipas.
En la medida en que el sistema mexicano de salud cumpla con sus funciones ser capaz
de potencializar el crecimiento econmico. La salud contribuye al crecimiento
econmico a travs de diversos mecanismos: incrementando la productividad laboral,
mejorando el aprovechamiento escolar, permitiendo utilizar recursos que antes eran
inaccesibles debido a las enfermedades y liberando recursos que de otra forma seran
utilizados para el tratamiento de enfermedades.
Asimismo, los bajos niveles de acumulacin de capital humano generan una trampa de
pobreza que se transmite entre generaciones. En nuestro pasexiste una trampa de
pobreza ocasionada por la insuficiente inversin en capital humano (educacin, salud y
nutricin) que aletarga el crecimiento econmico.
De esta forma, el acceso igualitario a los servicios de salud, con un fuerte componente
de salud y nutricin materna-infantil, y en general el cumplimiento de las funciones del
sistema de salud, puede potencializar el crecimiento econmico y permitir la
acumulacin del capital humano, contribuyendo as a la reduccin de la pobreza al
romper con la trampa intergeneracional de pobreza-salud.
El mejoramiento de las condiciones de la salud potencializa el crecimiento econmico.
Sin embargo, el aprovechamiento de ese potencial de crecimiento depende del
desempeo general de la economa y de las polticas econmicas que se implementan
que, por ejemplo, permitan aprovechar el bono demogrfico mediante la suficiente
generacin de empleo.
166
CAPITULO V
Banco Mundial (1993). Informe sobre el desarrollo mundial 1993: invertir en salud.
Washington, D.C.
Carrin, G., Evans, D. y Xu, K. (2007). Designing health financing policy towards
universal coverage. Bulletin of the World Health Organization 85 (9), p. 652.
Instituto Mexicano del Seguro Social (2009). Evaluacin de los riesgos considerados en
el programa de administracin de riesgos institucionales, 2009. Mxico: IMSS.
Joumard, I., C. Andr y C. Nicq (2010). Health Care Systems: Efficiency and
Institutions. OECD Economics Department Working Papers, no. 769, pp. 1-132.
Musgrove P. (1996). Public and Private Roles in Health: Theory and Financing
Patterns. Washington: The World Bank (Discussion paper no. 339).
Narro, J. (2009). Equidad y justicia social en salud. En UNAM y OPS, Seminario sobre
Medicina y Salud. 1er. Congreso Internacional Hacia una cobertura universal
en salud 22-24 de abril de 2009 (pp. 439-462). Memoria. Mxico: UNAM, OPS.
CONCLUSIONES
CAPITULO I
CAPITULO II
CAPITULO III
CAPITULO IV
Mxico gasta menos en salud que los pases con un nivel de ingreso similar.
El financiamiento del sistema mexicano de salud es muy inequitativo, casi la
mitad del gasto es de bolsillo.
De 2000 a 2009 ha disminuido la brecha de gasto entre la poblacin asegurada y
no asegurada y entre estados, perolos estados menos desarrollados continuan
recibiendo menos recursos pblicos que las ms desarrolladas. Asimismo, en
esos aos no se ha asignado a la salud una suma histricamente alta de recursos
pblicos.
Existe una inadecuada orientacin del gasto hacia la atencin curativa, hacia los
niveles segundo y tercero de atencin de la salud.
El presupuesto disponible para la creacin de recursos y actividades de
promocin y prevencin de enfermedades es muy reducido e insuficiente.
La situacin financiera del IMSS es crtica, todos los seguros (SEM, GMP, SSE
y SSFAM) presentan dficit en el ao 2010. Los ingresos actuales y reservas
disponibles garantizan su funcionamiento hasta el ao 2012.
La situacin del ISSSTE es menos alarmante,la suficiencia financiera se
mantiene hasta alrededor del ao 2035.
La mitad de los recursos del seguro popular son recursos alineados o
acreditables y nicamente la otra mitad son recursos nuevos o frescos.
Lo anterior confirma la hiptesis de que el nivel de financiamiento actual es
insuficiente para garantizar servicios mdicos integrales para toda la poblacin.
El seguro popular ha transferido una cantidad significativa de recursos ms de
los necesarios para garantizar los servicios mdicos y medicamentos del
CAUSES.
Existen numerosos problemas en el ejercicio de los recursos y la operacin del
seguro popular que permiten concluir que el seguro popular no ha sido la forma
ms eficiente de ejercer los recursos que se le han destinado.
171
CAPITULO V