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CURSO CECLIMI clase 23 ICA 03/04/17

CURSO PROSAMED DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS CLNICAS

INSUFICIENCIA CARDACA
Dr. Carlos Gabriel Orlando
Definicin
Situacin en la cual el corazn es incapaz de mantener un gasto cardiaco adecuado a los
requerimientos metablicos y al retorno venoso. E. BRAUNWALD

Segn las guias de AHA/ACC


La insuficiencia cardiaca consiste en un sndrome clnico complejo que puede resultar de cualquier
dao estructural o funcional que altere la habilidad del ventrculo para llenarse o expulsar la sangre.

Epidemiologa
muy raramente vamos a ver a una
mujer de 30-40 aos, en periparto.
-60% se readmiten a los 3-6 meses.
-20% de mortalidad en los primeros 60 das.

Epidemiologa en EEUU
milln de internaciones por ao.

Epidemiologa Europa
a, la prevalencia de insuficiencia cardiaca sintomtica est en el rango del
0.4 al 2% (aproximadamente 10 millones de pacientes). Esta prevalencia aumenta rpidamente con
la edad, con una mediana de 74 aos.
s malo. La mitad de los pacientes con diagnstico
de insuficiencia cardaca mueren en los prximos 4 aos, y en los pacientes con insuficiencia
cardiaca severa ms del 50% mueren al ao.

Epidemiologa
sntomas de congestin pulmonar,
solo el 2% se presentan hipotensos.
cardaca.
ria de enfermedad coronaria, diabetes,
arritmias auriculares y dislipemia.
de los registros son hipertensos.

Etiologa
miocardiopata dilatada son las causas ms
importantes en el mundo occidental. Hasta 30% de los pacientes con una miocardiopata dilatada
tienen una causa gentica.
insuficiencia cardaca.

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Otras etiologas
mellitus.

Sndrome de Cushing.

-15%).
y/o uso de cocana.
antraciclinas, ciclofosfamida (dao txico al
miocito). Interleucina 2 (miocarditis eosinoflica).
icos: Catecolaminas en dosis altas (efecto cardiotxico).
retencin de lquido (exacerbacin de una
disfuncin cardiaca previa).

factor de necrosis tumoral a)


polimiositis

licas: Beriberi, deficiencia de


carnitina, coenzima Q-10
secundario a transfusiones repetitivas),
esferocitosis
severa, fstulas AV, enfermedad de Paget
y sepsis
-20%)

Causas de aumento de la prevalencia de la IC

(unidad coronaria y trombolisis).


control.
Tipos de insuficiencia cardaca aguda. El
70% de los casos se debe a empeoramiento de una insuficiencia cardaca crnica.
(ej. I.A.M.).
tratamientos.

CLASIFICACIN SEGN LA ALTERACIN DE LA FUNCIN DEL MUSCULO CARDIACO


por deterioro de la
funcin contrctil. Se caracteriza por disminucin de la FE y Cardiomegalia.
LICA: cuando se produce una dificultad del llenado ventricular por fallo de la relajacin
(o por obstruccin mecnica al flujo cardaco) con la funcin sistlica conservada. Se caracteriza por
congestin pulmonar y/o sistmica con FE normal y generalmente sin cardiomegalia.
asintomtica.

Clasificacin funcional New York Heart Association


Clase I. La actividad fsica acostumbrada no provoca sntomas (fatiga, palpitaciones, disnea, angor).
Clase II. La actividad fsica acostumbrada provoca sntomas.
Clase III. La actividad fsica menor que la acostumbrada provoca sntomas.
Clase IV. Sntomas en reposo.

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Manifestaciones clnicas

Insuficiencia cardiaca congestiva

igstrico.

Insuficiencia cardiaca de bajo gasto

racin o la memoria.

Examen fsico
Inspeccin venosa

usencia de colapso inspiratorio)

Inspeccin arterial

disfuncin sistlica severa del VI.

Perfusin perifrica

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leve.

Palpacin y percusin del trax

paraesternal bajo: HVD.

dilatacin ventricular.
Izquierdo

Auscultacin
rdiacos: estenosis e insuficiencia artica, estenosis e insuficiencia mitral
sibilancias (asma cardaca).
tmo de galope
Insuficiencia cardaca izquierda

Insuficiencia cardaca derecha

Estudio Framingham

62 % en hombres a los 5 aos.


42% en mujeres a los 5 aos.

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75% despus de 9 aos del inicio clnico.

25% en hombres, 13% en mujeres

Pronstico: porcentaje de mortalidad segn clase funcional

Injuria miocrdica
tienen elevacin de las troponinas,
lo que empeora el pronstico a largo plazo.
y las presiones de llenado puede ser una estrategia til.
al empeoramiento progresivo, las
readmisiones y un peor resultado.

Sndrome cardiorrenal
es en la funcin renal empeoran la evolucin y el
pronstico de estos pacientes.

Factores asociados a exacerbaciones de la insuficiencia cardaca

cardacas aumenta el riesgo de muerte


12 veces.Diagnstico

especfica.
preciso de insuficiencia cardaca
aguda
La presencia de congestin venosa pulmonar y edema intersticial en la radiografa de trax
aumenta la posibilidad de insuficiencia cardaca aguda descompensada 12 veces.
pg./ml tiene un valor
predictivo negativo del 89%.
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til para establecer o
excluir el diagnstico de insuficiencia cardaca congestiva en pacientes con disnea aguda.

Relacin del BNP con la clase funcional de la insuficiencia cardaca

A peor CF se obtienen valores de


BNP mas altos, es directamente
proporcional la CF con la elevacin de
BNP

Relacin entre BNP y disnea de origen cardiaco

B-type Natriuretic peptide levels of Patiens

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UTILIDAD DEL ECOCARDIOGRAMA TRANSTORCICO

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Disnea con o sin edema:

obstructiva crnica o intersticial

o sin disnea:

secundaria

Laboratorio
pleto.

Estudios complementarios

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diversos grados de hipertensin venosa
pulmonar como son la redistribucin vascular, lneas B de kerley, prominencia de hilios, derrame
pleural, y en el caso de edema agudo de pulmn aparece el tpico infiltrado alveolar difuso bilateral
en alas de mariposa.

Miocrdica

Objetivos del tratamiento

Manejo de la insuficiencia cardaca aguda


Puede dividirse en 4 estadios distintos

rpidamente.

ento del paciente ambulatorio en su fase crnica

Medidas generales

-50% (edema de pulmn, hipoxia).

Ventilacin a presin positiva (CPAP, BiPAP )

urometra de pulso

Tratamiento

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Tratamiento farmacolgico

recibe diurticos endovenosos. A


pesar de su uso extendido, no existen trabajos clnicos randomizados, placebo-control que avalen la
eficacia y seguridad en esta instancia.
malos resultados particularmente en
pacientes con deterioro de la funcin renal.
menor estada intrahospitalaria
global y en la unidad de cuidados intensivos a expensas de un leve aumento en la mortalidad en
pacientes que recibieron diurticos endovenosos versus aquellos que no recibieron estas drogas.

Inconvenientes con el uso de diurticos


enfermedad.
tasa de filtrado glomerular.

-angiotensina-aldosterona.

Tratamiento farmacolgico
Vasodilatadores
- Nitroglicerina: diluir 25 mg en 250 de SG a pasar entre 10 -20 ml/h variando la dosis en funcin
de la respuesta y la TA (mantener siempre la TAS>90).
- Morfina: diluir 1 ampolla de 10mg en 9cc de SF y poner 3cc de esta dilucin en infusin lenta
endovenosa (equivale a 3mg). Se puede repetir esta accin cada 10-15 min hasta un mximo de
15mg.
Contraindicado en retenedores de CO2, hipotensin o alteracin del nivel de conciencia.
- Nitroprusiato: (en EAP secundario a emergencia HTA) diluir 1 amp (50 mg) en 500 de SG al 5%
comenzando a 10ml/h (para un peso de unos 70Kg). Proteger la dilucin de la luz.

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Vasodilatadores

poscarga.

Inotrpicos
- Digoxina: (ampollas de 0,25 mg) para el control de la frecuencia en FA rpida. Poner 2 ampollas
ev si no tomaba previamente o 1 si ya lo haca.
- Dopamina: (ampollas de 200 y 50 mg) diluir 250 mg en 250 de SG al 5% comenzando para un
peso de 70 Kg con una perfusin de 10ml/h hasta 40ml/h. A dosis ms bajas mejora la diuresis por
vasodilatacin renal. No en taquiarritmias.
- Dobutamina: (ampollas de 250 mg) diluir 250 mg en 250 de SG al 5% pasando la perfusin de
10ml/h a 40 ml/h.
Estadios en el TTO de ICC

EFECTOS ADVERSOS DE LOS I-ECA

enalaprilato)

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Beneficios de la digoxina en la insuficiencia cardaca aguda

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EFECTOS ADVERSOS DE LA ESPIRONOLACTONA
Ginecomastia, impotencia, disminucin de la libido, hirsutismo, cambios en la voz, irregularidades
menstruales.
Diarrea, gastritis, sangrado gstrico.
Somnolencia, ataxia, confusin y cefalea.
Erupciones de la piel, discrasias sanguneas (muy raras).
En dosis elevadas tumores malignos en ratas. Cncer de mama relacin entre medicamento y
cncer no demostrada.
Interacciones con digoxina.

LEVOSIMENDAN

carga diastlica de calcio.

con dobutamina mejora los parmetros hemodinmicos, disminuye la mortalidad 38


% vs 26 % a los 6 meses (Estudio LIDO, Lancet 2002;360: 196-202).
PPTIDOS NATRIURTICOS

lar y ventricular.

Frmacos que se deben evitar

depresivos tricclicos.

Drogas en estudio
( Tolvaptan / conivaptan )
( Tezosentan / bosentan )Recomendaciones

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de diurticos).

en miocarditis)

Pronstico
s alta que el IAM y el cncer )

Resincronizacin biventricular
Quienes se beneficiaran:
- QRS mayor a 150 mseg con asincrona (1)
- QRS estrecho pero asincrona biventricular.(2)
- Aquellos en que se evala mediante ecografa tisular el lugar de estimulacin

Segn las Guas de indicacin de Marcapasos del 2002:


Clase II a en:
-MDP dilatada idioptica y coronaria.
-Clase II-IV refractaria a tratamiento.
-QRS ancho > 130 mseg.
-Dimetro de VI > 55 mm.
-FEVI < 35 % nivel de evidencia A ( 3)

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Resincronizacin biventricular
Estudios sobre el efecto crnico en pacientes con terapia de resincronizacin
Mejora de los parmetros hemodinmicas:
-Mejora la clase funcional.
-Morbimortalidad.
-Disminuye los dimetros del Izquierdo.
-Aumenta la Fraccin de eyeccin.
-Incremento del consumo de O2.
-Disminuye la tasa de hospitalizaciones.
-Mejora el test de marcha de 6 minutos.

A quien incluimos en la terapia de resincronizacin ventricular:


- Mocardiopata dilatada con disfuncin sistlica severa.
- FE < 30%.
- Dimetro telediastlico de VI de 60 mm.
- Clase funcional II-IV de la NYHA.
- Sntomas de IC avanzada y refractaria a tratamiento convencional.
-Asincrona Inter. e intraventricular
Elctrica: ECG
Mecnica: Ecocardiograma

Conclusiones

de enfermera y la
primera valoracin del facultativo).
complementar con los
biomarcadores.
arterial sistlica.

ria, siendo vital la educacin del


mismo (papel bsico de enfermera) y la reevaluacin peridica por parte de unidad especializada
(guardia o consultorios externos).
"El mdico competente, antes de dar una medicina a su paciente, se familiariza no slo con la
enfermedad que desea curar, sino tambin con los hbitos y la constitucin del enfermo."
Cicern 106-43 AC

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