KASUS LENGKAP

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. LD DENGAN STEMI

DI RUANG CVCU RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT & INTENSIF

Oleh :

SRI RIZKI
04064881618038

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2017
 LAPORAN KASUS LENGKAP
PROGRAM PROSFESI NERS PSIK FK UNSRI
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN INTENSIF

FORMAT PENGKAJIAN

I. IDENTITAS KLIEN Tanggal Pengkajian: 24 April 2017

Nama : Ny. LD
Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Marital : Kawin
Agama : Islam
Suku Bangsa : OKU
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : IRT
Tanggal Masuk RS : 24 April 2017
Keluarga yang dapat segera dihubungi (Orangtua/Wali, Suami, Istri, dll)
Nama : Tn.B
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Perhubungan
Alamat : Batu Raja

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan Utama : Ny. LD mengeluh nyeri seperti di tusuk-tusuk di dada
sebelah kiri. Dengan skala nyeri 4
2. Riwayat Penyakit Sekarang : 5 hari yang lalu Ny.LD mengeluh nyeri dada sebelah
kiri, tidak menjalar nyeri timbul mendadak seperti ditusuk-tusuk, tidak berkurang
dengan istirahat, ada sesak, sesak tidak dipengaruhi cuaca dan emosi, tidak demam, ada
batuk berdahak, ada keringat dingin, tidak mual muntah, BAK tidak ada keluhan BAB
3 hari sekali. Pasien berobat di RS Batu Raja kemudian di rujuk ke RSMH.
3. Riyawat Penyakit Dahulu : Ny. LD memiliki riwayat penyakit DM tipe 2 selama 20
tahun, minum obat glukodex, glimepiride.
4. Diagnosa medis : Ny.LD didiagnosa Infark Miokard dengan ST elevasi
ekstensif killip III
III. RIWAYAT BIOLOGIS
1 Pola nutrisi
Sebelum sakit : Ny. LD mengatakan makan 4 x sehari setengah porsi berupa
nasi dan lauk pauk, nafsu makan baik, keluhan mual (-), muntah (-), kesulitan menelan (-),
alergi terhadap makanan tertentu (-). Minum 7-8 gelas/hari, jenis air putih, teh, kopi.
Setelah sakit : Ny. LD mengatakan makan 3 x sehari 1/3 porsi
2 Pola eliminasi
Sebelum sakit : Ny. LD mengatakan BAK sebanyak 5 x/hari (400 cc) dengan
urin berwarna kuning jernih dan BAB 1-2 kali sehari berwarna kuning dengan
konsistensi padat
Setelah sakit : Ny. LD memakai pampers (4 pempers/hari). Pasien belum
buang air besar pada saat pengkajian.
3. Pola tidur dan istirahat

Sebelum sakit : Ny. LD mengatakan tidak ada gangguan dalam istirahat dan
tidurnya, biasa tidur pukul 22.00-05.00 WIB dan dapat tidur dengan nyenyak.

Setelah sakit : Ny. LD mengatakan tidur nyenyak 6 jam pada malam hari dan
1 jam pada pagi hari 2jam pada siang hari dan 1 jam pada sore hari
3 Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit : Ny.LD menonton, mengasuh cucu dan NY. LD ikut senam
lansia
Setelah sakit : Ny. LD dirawat di RSMH (CVCU) dan mengurangi aktivitas
yang dapat memicu kerja otot jantung sehingga Ny. LD dianjurkan banyak istirahat
(bed rest, posisi semifowler, fowler, dan supinasi miring kanan dan kiri).
4 Pola bekerja
Sebelum sakit : Ny. LD adalah IRT tinggal bersama anaknya yang ke 3,
aktivitasnya sehari-hari membantu menjaga cucu.
Setelah sakit : Ny. LD tidak bekerja karena harus menjalani perawatan di
RSMH (CVCU).
 5. Kebutuhan personal hygiene:
Sebelum sakit pasien biasa mandi 2x sehari.
Selama sakit: semua kebutuhan pasien dibantu oleh perawat.

Pola Sebelum Sakit Selama Sakit

Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan
Minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi
Keterangan :
0 = Mandiri
1 = Memerlukan Alat
2 = Memerlukan Bantuan
3 = Memerlukan alat dan bantuan
4 = Tergantung

IV. RIWAYAT KELUARGA (GENOGRAM)

Keterangan :

: Laki laki
: Perempuan
: Meninggal dunia
: Pasien
------------- : Tinggal serumah
V. ASPEK PSIKOLOGIS
Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan : Ny.LD mengatakan bahwa alat yang digunakan dapat
membantu proses penyembuhan penyakitnya
b. Kesulitan yang dialami : Ny. LD mengeluh nyeri saat tidur
Persepsi diri
a. Hal yang dipikirkan saat ini : Ny. LD mengatakan bagaimana menghilangkan nyeri
yang dirasakannya.
b. Harapan setelah menjalani perawatan : Ny. LD berharap agar nyeri yang dirasakan
hilang dan sembuh dari penyakitnya.
c. Perubahan yang dirasa setelah sakit : Ny. LD kesulitan saat berbaring terlentang,
karena nyeri bertambah saat Ny.LD berbaring terlentang
Suasana hati : Baik
Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan : keputusan di ambil alih oleh anak Ny. LD
b. Yang disukai tentang diri sendiri : Ny. LD mengatakan kalau dulu beliau sehat dan
beliau sangat senang
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : Ny.LD mengatakan supaya nyeri yang
dirasakan hilang dan sehat kembali seperti sedia kala
d. Yang dilakukan jika stress : Ny. LD selalu bercerita dengan anaknya
Hubungan/komunikasi: Baik
Sistem nilai kepercayaan
a. Siapa atau apa sumber kekuatan : Allah SWT
b. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk anda : Penting, Ny. LD selalu sholat
5 waktu dan selalu berdoa kepada Allah SWT akan kesembuhannya
c. Kegiatan agama/kepercayaan yang ingin dilakukan di RS : Ny. LD mengatakan ingin
sholat sunah

VI. PENGKAJIAN FISIK DARI HEAD TO TOE

(FOKUS DAN SESUAIKAN DENGAN PENYAKITNYA)
KEADAAN UMUM
TB : 150 cm
BB : 50 kg
Tekanan Darah : 180/100 mmHg, MAP 126,6 mmHg
SISTEM NEUROLOGI
Kesadaran : Kompos mentis
GCS : E4M6V5 = 15
Refleks : Baik
Riwayat epilepsi kejang : tidak ada
Refleks : Baik
Trauma : Tidak ada
SISTEM PENGLIHATAN
Bentuk : Simetris
Visus OD/OS : Tidak dikaji
TIO : Tidak dikaji
Palpebra : Tidak ada pembengkakan
Pupil (bentuk, ukuran letak, reflek cahaya) : Simetris, ditengah dan reflek cahaya baik
Konjungtiva : Anemis
Akomodasi : Tidak dikaji
Lensa : Silindris 2,5 mata kanan dan 1 mata kiri
Tanda Radang : Tidak ada
Alat bantu : Menggunakan kaca mata
Riwayat Oprasi : Tidak ada
SISTEM PENDENGARAN
Reaksi Alergi : Tidak ada
Keluhan : Tidak ada
SISTEM PERNAPASAN
Pola Napas : RR = 35x/menit
Suara Napas : Ronchi
Sesak : Ada
Batuk : Ada
Sputum : Ada
Nyeri : Tidak ada
Trauma dada : Tidak ada
SISTEM KARDIOVASKULER
HR : 163 x/menit
Capilary Refilling : 3 detik
JVP : 7 cmH20
Suara Jantung : BJ I-II (+), gallop (-), murmur (-)
Edema : Tidak ada
Nyeri : di dada sebelah kiri ketika tidur terlentang
Palpitasi : Sinus takikardi
BAAL : Plantar kaki
Perubahan warna kulit : Tampak pucat
Kuku : Tampak pucat
Clabbing finger : Tidak ada
Akral Dingin : Teraba dingin
SISTEM PENCERNAAN
NUTRISI
Nafsu Makan : Menurun
Jenis Diet : Diet jantung 2
Mual muntah : Tidak ada
ELIMINASI
BAB : senin, konsentrasi lunak
BAK : Menggunakan pampers (4 pampers/hari)
Keluhan/gangguan : Tidak ada
Kateter : Tidak terpasang
SISTEM REPRODUKSI
GPA : P3 A0
Perdarahan : Tidak ada
Keluhan : Tidak ada
SISTEM MUSKULOSKELETAL
Nyeri : Tidak ada
Gangguan persendian : Tidak ada
ROM : Aktif
Pergerakan ekstremitas : Aktif
Kekuatan otot :5 5
5 5
SISTEM INTEGUMEN
Warna : Kuning langsat
Turgor : Kurang elastis
 VII. DATA PENUNJANG/ LABORATURIUM
a. Laboratorium

Pemeriksaan ( 24 April 2017) Hasil Nilai normal

1. Hematologi
Hb 11,9 11.07-16.01
Eritrosit 4,31 4.00-5.70
Leukosit 15,9* 4.73-10.89
Hematokrit 37 35-45
Trombosit 308 189-436
RDW -CV 13,20 189-436
2. Hitung jenis leukosit
Basofil 0 0-1
Eosinofil 1* 1-6
Netrofil 88* 50-70
Limfosit 11* 20-40
Monosit 8* 2-8
3. Kimia Klinik
SGOT 32 0-32
SGPT 31 0-31
4. Jantung
Troponin 832 < 50ng/L bisa AMI/bukan
AMI (ulang 3-6 jam
kemudian untuk mendapat
kenaikan kadarnya). 50 ng/L
100 ng/L Kemungkinan
AMI (Ulang 3-6 jam
kemudian untuk mendapat
kenaikan kadarnya). 1000
ng/L 2000 ng/L.
kemungkinan besar AMI (DD
dengan penyebab
peningkatan Troponin T lain)
> 2000 ng/L : sangat
mungkin AMI (DD dengan
penyebab peningkatan
Troponin T lain)

CK-NAC 177 26-192

CK-MB 30* 7-25
5. Ginjal
Ureum 49* 16,6-48,5
Kreatinin 0,58 0,5-0,9
6. Elektrolit
Kalsium 8,5 8,4-9,7
Natriun 137 135-155
Kalium 4,0 3,5-5,5
 b. Pemeriksaan diagnostik lainnya
Ekg ( 24 April 2017) : Irama sinus, HR: 163x/menit, axis normal, gelombang P normal,
interval PR 0,12 detik, kompleks QRS 0,06 detik, R/S di V1<1, S di V1+R Di V5/V6
<35, ST elevasi lead II, III, AVF, V1-V6.
Kesan : sinus takikardi, infark luas

Radiologi ( 24 April 2017) :

1. Tulang-tulang/ jaringan lemak tak tampak kelainan
2. COR : membesar
3. Pulmo : tampak sefalisasi VLM
4. Trachea : tak tampak pemadatan paratrachea
5. Mediastinum : di tengah dan tak melebar
6. Diafragma : normal, sudut costophrenicus lancip
Kesan : CM + Congestif Pulmo

Hasil pemeriksaan BSS

Tanggal 25 April 2017
Jam 11.00 WIB : 245 mg/dl
Jam 17.00 WIB : 205 mg/dl
Tanggal 26 April 2017
Jam 13.00 WIB : 165 mg/dl
Jam 17.00 WIB : 139 mg/dl

VIII. TERAPI SAAT INI

1. Arixtra 2,5 mg setiap 24 jam (SC)
2. Furosemid 20 mg setiap 24 jam (PO)
3. Bisoprolol 2,5 mg setiap 24 jam (PO)
4. Clopidogrel 75 mg setiap 24 jam (PO)
5. Aspilet 80 mg setiap 24 jam (PO)
6. Nitral 5 mg bila perlu (SL)
7. Laxodyn sy 15 mg setiap 8 jam (PO)
8. Lansoprazole 30 mg setiap 24 jam (PO)
9. Ceftriaxone 1 gram setiap 12 jam (IV)
10. Novorapid 8 unit setiap 8 jam (SC)
11. Lovemir 8 unit setiap 24 jam (SC)
 12. Isosorbid dinitrate 5 mg setiap 8 jam (PO)
13. Atervastatin 10 mg setiap 24 jam (PO)
14. Ambroxol 15 ml setiap 8 jam (PO)
15. Trizedon NR setiap 24 jam (PO)
16. Terapi cairan : NaCl 0,9% (500 cc) GTT 10x/menit

ANALISA DATA

MASALAH
NO DATA POHON MASALAH
KEPERAWATAN
1. DS: factor pencetus Penurunan curah
pasien mengatakan jantung
meningkatnya permeabilitas lipid
nyeri pada dadanya,
pasien mengatakan LDL teroksidasi
lemah dan batuk
anak Ny.LD timbul bercak lemak
mengatakan bahwa plak halus
buang air kecil sedikit
DO: Aktivasi faktor VII
TD:180/100 mmHg
ruptur plak
HR:16 3x/menit
(sinus takikardi) oklusi Arteri Kooner
RR :35 x/menit
CRT : 3 detik aliran darah koroner menurun
Pasien tampak lemah
nekrosis
Kulit tampak pucat
Akral dingin gagal memompa ventrikel kiri
Pasien tampak batuk
Pasien tampak gelisah penurunan curah jantung
EKG : ST elevasi
Hasil: foto thorax
menunjukkan cor
membesar, edema
pulmo
Urine : 120 cc/6jam
Hasil lab ureum 49
mg/dl
2. Ds : factor pencetus Gangguan pertukaran
Tn. B Mengatakan gas
meningkatnya permeabilitas lipid
ibunya sulit bernafas
Do : LDL teroksidasi
Pasien terlihat sesak,
napas cuping hidung timbul bercak lemak
(RR : 35 x/menit) plak halus
Pasien tampak gelisah
Pasien tampak pucat Aktivasi faktor VII
Pasien terpasang O2
nasal kanul 3 L/m ruptur plak
HR : 163 x/menit oklusi Arteri Kooner
JVP = 7 cm H2O
Hasil Pemeriksaan Foto aliran darah koroner menurun
Thorax AP 24 April
nekrosis
2017 tampak sefalisasi
VLM pada pulmo gagal memompa

tekanan vena pulmonalis

meningkat

tekanan kapiler paru meningkat

refluks keparu

alveoli edema

gangguan pertukaran gas

3. DS: factor pencetus Ketidak efektifan

Pasien mengatakan perfusi jaringan
meningkatnya permeabilitas lipid
lemah
DO : LDL teroksidasi
Pasien tampak lemah
dan pucat timbul bercak lemak
Akral dingin plak halus
CRT: 3 detik
Konjungtiva terlihat Aktivasi faktor VII
anemis
ruptur plak
BAAL pada plantar
kaki oklusi Arteri Kooner
HR : 163 x/m
aliran darah koroner menurun

suplai oksigen kejaringan menurun

ketidak efektifan perfusi jaringan

4. Ds : factor pencetus Nyeri akut
Ny. LD mengatakan sakit
meningkatnya permeabilitas lipid
di dada sebelah kiri
Do : LDL teroksidasi
Pasien tampak memegang
dada sebelah kiri timbul bercak lemak
Pasien tampak gelisah dan plak halus
merubah-ubah posisi
Ttv Aktivasi faktor VII
Td : 180/100 mmHg
ruptur plak
HR: 163x/menit
RR: 35 x/menit oklusi Arteri Kooner
Pengkajian nyeri
P: nyeri karena adanya aliran darah koroner menurun
hambatan di arteri
nekrosis
koroner
Q: nyeri seperti ditusuk- stimulasi syaraf
tusuk
R: di dada sebelah kiri melepas mediator nyeri
T: tiba-tiba dan bertambah
nyeri
saat Ny. LD tidur
terlentang
S: skala nyeri 4
factor pencetus
5. DS : Intoleransi aktivirtas
meningkatnya permeabilitas lipid
Pasien mengatakan
lemah LDL teroksidasi
Pasien mengatakan
tidak bisa melakukan timbul bercak lemak
aktivitas seperti biasa
plak halus
karena nyeri
DO : Aktivasi faktor VII
Pasien tampak lemah
dan terpasang nasal ruptur plak
kanul O2 3 L/m
oklusi Arteri Kooner
Nyeri bertambah saat
beraktivitas aliran darah koroner menurun
Pasien terbaring di
tempat tidur nekrosis
HR:163 x/menit
gagal memompa
JVP: 7 cm H2O
forward failure
Kekuatan otot
5 5 suplai darah kejaringan

metabolisme anaerob
5 5
asidosis metabolik

penimbunan asam laktat

kelemahan

intoleransi aktivitas
 PRIORITAS MASALAH

1. Penurunan curah jantung

2. Gangguan pertukaran gas
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan
4. Nyeri akut
5. Intoleransi aktivitas
 INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasionalisasi
1 Penurunan curah jantung Setelah dilakukan - Pantau frekuensi jantung, TD - Untuk mengetahui adanya
berhubungan dengan tindakan keperawatan perubahan TTV, untuk menentukan
infark pada jantung, 3x24 jam, diharapkan intervensi selanjutnya.
penurunan pre- curah jantung adekuat, - Catat adanya tanda dan gejala - Indikasi untuk menilai cardiac
load/peningkatan tahanan dengan kriteria hasil; penurunan cardiac output output
vaskuler sistemik - TD, HR, RR, cardiac - Monitor balance cairan - Untuk mengetahui haluaran urin
output dalam batas - Evaluasi adanya bunyi jantung S3,S4 - Untuk mengetahui adanya
normal komplikasi pada GJK untuk S3, dan
- Haluaran urin adekuat iskemia miokard lada S4.
- Tidak ada disritmia - Auskultasi bunyi nafas - Untuk mengetahui adanya kongesti
- Penurunan dispnea paru akibat penurunan fungsi
- Peningkatan toleransi miokard
aktivitas - Berikan makanan porsi kecil dan - Untuk menghindari kerja miokardia,
- Tidak terdapat edema mudah dikunyah bradikardia, dan pengingkatan
- Tidak ada penurunan frekuensi jantung.
kesadaran - Kolaborasi pemberian terapi oksigen - Untuk memenuhi kebutuhan
miokard, menurunkan iskemia
- Pertahankan cairan IV - Jalur yang paten untuk pemberian
obat darurat pada disritmia
- Kaji ulang EKG - Menunjukkan perbaikan/kemajuan
infark, fungsi ventrikel, dan efek
terapi obat
- Pantau laboratorium - Mengetahui perbaikan infark
- Tingkatkan istirahat pasien - Meminimalkan fungsi metabolisme
tubuh
2 Gangguan pertukaran gas Setelah diberikan - Anjurkan dan ajarkan posisi semi - Meningkatkan ekspansi paru-paru
berhubungan dengan asuhan keperawatan fowler dan memaksimalkan ventilasi
 Sefalisasi VLM pada selama 3x 24 jam - Monitor RR, suara paru dan status O2 - Mengidentifikasi kepatenan jalan
pulmo diharapkan pola nafas nafas dan keperluan tambahan
pasien kembali efektif, oksigen
dengan kriteria hasil; - Berikan terapi oksigen - Penambahan suplai oksigen
- Pasien tidak sesak - Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam - Melatih nafas pasien
- Peningkatan dalam
oksigenasi yang
adekuat
- TD, HR, RR dalam
batas normal.
- Menunjukkan jalan
nafas yang paten

3 Ketidakefektifan perfusiSetelah dilakukan - Observasi adanya perubahan tingkat - Untuk mengetahui adanya
jaringan berhubungan
tindakan keperawatan kesadaran penurunan curah jantung
dengan penurunan aliran 3x24 jam, diharapkan - Observasi adanya pucat, sianosis. - Mengkaji tanda-tanda penurunan
darah perfusi jaringan suplay oksigen ke jaringan perifer
kembali efektif, dengan - Monitor TD, HR, dan CRT - Mengkaji status sirkuasi
kriteria hasil; - Observasi adanya edema - Edema menunjukkan adanya
- Tekanan darah dalam tormbosis vena dalam
batas normal (120/70 - Anjurkan klien untuk latihan kaki - Menurunkan stassi vena,
mmHg) aktif/pasif meningkatkan alirna balik vena dan
- Kesadaran: menurunkan resiko tormbosis.
composmentis - Kolaborasi pemberian terapi oksigen - Memenuhi suplay oksigen ke
- Tidak edema dan jaringan
nyeri
- Konjungtivas merah
muda
- Tidak terdapat
sianosis
4 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan - Kaji nyeri pasien secara komprehensif ; - Data tersebut membantu
dengan iskemia jaringan tindakan keperawatan 3 PQRST menentukan penyebab, durasi, dan
terhadap oklusi arteri x 24 jam, diharapkan lokasi nyeri
koroner nyeri pasien berkurang, - Berikan istirahat fisik dengan punggung - Untuk mengurangi rasa tidak
 dengan kriteria hasil; ditinggikan (semifowler) nyaman dan dispnea, istirahat fisik
- Pasien melaporkan juga dapat mengurangi konsumsi
nyeri dada berkurang oksigen jantung
- Skala nyeri - Ajarkan dan bantu pasien untuk - Teknik relaksasi dapat membantu
berkurang atau hilang massage daerah yang nyeri mengurangi nyeri
- Mendemonstrasikan - Periksa tanda-tanda vital pasien - Hipotensi/depresi pernafasan dapat
penggunaan teknik sebelum dan sesudah pemberian obat terjadi sebagai akibat pemberian
relaksasi narkotik narkotik, hal ini dapat
- Klien tampak rileks meningkatkan kerusakan miokardia
- Kolaborasi dengan tim medis dalam - Farmakologi untuk mengurangi dan
pemberian antiangina, stenolol, prefarat mengontrol nyeri melalui efek
analgesik vasodilatasi koroner, efek hambatan
rangsang simpatik, dan memberikan
sedasi
- Kolaborasi pemberian terapi oksigen - Pemberian terapi oksigen untuk
memulihkan otot jantung, melalui
pemenuhan suplai oksigen dalam
sirkulasi darah ke jantung dan/atau
dari jantung.
5 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan - Pantau frekuensi, irama, dan perubahan - Untuk menentukan tingkat aktivitas
berhubungan dengan tindakan keperawatan TD selama beraktivitas pasien
ketidakseimbangan antara 3x24 jam, diharapkan - Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas - Menurunkan kerja miokard,
suplai oksigen miokard pasien dapat pada dasar nyeri sehingga menurunkan resiko
dengan kebutuhan, adanya menunjukkan komplikasi
iskemia/nekrotik jaringan peningkatan toleransi - Anjurkan pasien untuk tidak mengejan - Mengejan dapat mengakibatkan
miokard, efek obat aktivitas, dengan saat defekasi atau saat ingin muntah manuver valsava sehingga terjadi
depresan jantung kriteria hasil; bradikardi, menurunnya curah
- TD, RR, dan HR jantung, takikardi, dan peningkatan
dalam batas normal tekanan darah
- Pasien dapat - Anjurkan dan bantu pasien untuk - Miring kiri miring kanan dapat
beraktivitas mandiri miring kanan dan miring kiri membantu pasien bergerak minimal,
- Status dan dapat mencegah dekubitus pada
kardiopulmonar daerah yang tertekan karena bedrest.
adekuat - Anjurkan kaluarga untuk mendampingi - Bantuan keluarga dapat mengurangi
membantu pasien dalam beraktivitas aktivitas pasien yang dapat
meningkatkan HR, TD, dan RR
pasien
 Catatan perkembangan

No Hari/tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan
1. (senin) Penurunan Jam 09.00 WIB Jam 13.00 WIB
24/4/ 2017 curah jantung - Memantau frekuensi jantung, TD S:
berhubungan TD: 180/100 mmHg Pasien mengatakan lemah
dengan infark HR: 163 x/menit Tn,. B mengatakan Ny. LD buang air kecilnya sedikit sedikit.
pada jantung, - Mencatat adanya tanda dan gejala O:
peningkatan penurunan cardiac output (HR masih - TD:160/ 100 mmHg
tahanan takikardi) - HR:153 x/menit (takikardi)
vaskuler - Memonitor balance cairan - EKG: ST elevasi, sinus tachicardy
sistemik Balance Cairan 120cc / 6 jam - Balance Cairan 300cc /24 jam)
- Mengauskultasi bunyi nafas (adanya - Bunyi nafas adanya rhonchy
Rhonchi)
- Mengkolaborasi pemberian terapi A: Penurunan curah jantung
oksigen 3 l/menit
- Mempertahankan cairan IV line NaCl P:intervensi dipertahankan
0,9 (500 cc) gtt 10x/menit - pantau HR, RR, TD, dan iramajantung
- Mengkaji ulang EKG (ST-Elevasi) - auskultasi bunyi nafas
- Melakukan mobilisasi dini terhadap - evaluasi bunyi jantung
pasien berupa miring kanan dan - kaji ulang EKG
miring kiri - pertahankan cairan IV
- monitor balance cairan
- Lakukan mobilisasi dini
2. Gangguan Jam 09.00 WIB Jam 13.00 WIB
pertukaran gas - Memonitor RR, suara paru dan status S:
berhubungan O2 Pasien mengatakan masih sesak
dengan edema - (RR=35 x/menit; suara paru: ronchi; O:
pulmo SPO2:99%) -Pasien terlihat sesak, RR= 32 x/m,
- Menganjurkan dan mengajarkan posisi Pasien terpasang O2 nasal kanul 3 Liter / menit
semi fowler A: ketidakefektifan pola nafas
- Memberikan terapi oksigen nasal P : Intervensi dilanjutkan
kanula (3L/menit) - Monitor RR, suara paru dan status O2
- Anjurkan posisi semifowler
- Berikan terapi O2
- Anjurkan tehnik massage daerah nyeri
3. Ketidak Jam 09.00 WIB Jam 13.00 WIB
efektifan - Mengobservasi adanya perubahan tingkat S:
perfusi jaringan kesadaran Composmentis GCS=15 Pasien mengatakan lemas
berhubungan - Mengobservasi adanya pucat, sianosis O:
dengan (pasien tampak lemas, pucat dan akral - GCS:15, compos mentis TD:160/ 100 mmHg
penurunan dingin) CRT: 3 detik
aliran darah - Memonitor TD, HR, CRT - Konjungtiva anemis
TD: 180/100 mmHg - Pasien terlihat lemas, pucat, akral dingin
HR: 163 x/menit - Tidak ada edema tungkai
CRT: 3 detik - Terpasang O2 Nasal Canul 3 l/m
- Mengobservasi adanya edema (tidak ada A: Ketidakefektifan perfusi jaringan
edema) P: Intervensi dilanjutkan
- Menganjurkan klien untuk latihan kaki - Observasi tingkat kesadaran
aktif (pasien sering merubah posisi) - Observasi adanya pucat, sianosis
- Mengkolaborasikan pemberian terapi - Monitor TD, HR, CRT
oksigen 3 L/menit melalui nasal canul. - Observasi adanya edema
- Anjurkan untuk latihan kaki aktif/pasif
- Kolaborasi pemberian terapi oksigen
4. Nyeri akut Jam 09.00 WIB Jam 13.00 WIB
berhubungan - Mengukur TTV: S:
dengan Td : 180/100 mmHg - Pasien mengatakan masih sakit di dada kiri
iskemia HR: 163x/menit - Pasien mengatakan akan massage daerah yang nyeri ketika nyeri
jaringan T : 36 datang
terhadap oklusi RR: 35 x/menit - Pasien mengatakan nyaman dengan posisi semifowler
arteri koroner O:
- Mengkaji nyeri - Ttv
P : nyeri karena terhambatnya arteri Td : 160/100 mmHg
koroner T: 36,4 C
Q: seperti ditusuk-tusuk HR: 153 x/menit
R: dada sebelah kiri RR: 32 x/menit
S : skala nyeri 4 - Tampak pasien memegang dada sebelah kiri
T: nyeri bertambah saat tidur - Pasien kadang tampak duduk dan tidur miring
terlentang - Pasien mempraktekkan tehnik massage pada daerah nyeri
- Pasien tampak nyaman dalam posisi semifowler
- Memposisikan pasien semifowler A: Nyeri Akut
P: lanjutkan intervensi
- Mengajarkan pasien massage daerah - Mengukur TTV
nyeri saat nyeri datang. - Mengkaji nyeri
 - Anjurkan pasien untuk mengalihkan nyeri dengan tehnik massage
daerah nyeri
5. Intoleransi aktivitas Jam 09.00 WIB Jam 13.00 WIB
Berhubungan - Memantau frekuensi, irama jantung S: keluarga pasien mengatakan Ny.LD masih terus berada di tempat
dengan dan respirasi dan perubahan TD selama tidur
ketidakseimban bergerak O:
gan antara - TD: 180/100 mmHg - TD:160/ 100 mmHg
suplai oksigen - HR: 163 x/menit - HR:153 x/menit (takikardi)
miokard - RR : 35 x/menit - RR: 32 x/menit, irama tidak teratur
dengan - Menganjurkan dan membantu pasien - Pasien terlihat sering merubah posisi
kebutuhan, untuk miring kanan dan miring kiri - Keluarga tampak selalu membantu Ny.C dalam pemenuhan
adanya - Menganjurkan keluarga untuk ADLs
iskemia/nekroti mendampingi / membantu pasien A: intoleransi aktivitas
k jaringan dalam beraktivitas P: Intervensi dilanjutkan
miokard, efek - Membantu pasien mengganti pampers - Pantau RR,HR, TD
obat depresan - Tingkatkan istirahat pasien
jantung - Anjurkan pasien tidak mengejan saat muntah
- Anjurkan pasien miring kanan-miring kiri

1. (selasa) Penurunan Jam 21.00 WIB Jam 07.00 WIB

25/4/ 2017 curah jantung - Memantau frekuensi jantung, TD S: Pasien mengatakan dadanya masih nyeri,
berhubungan TD: 150/90 mmHg Tn. B mengatakan buang air kecilnya juga sedikit.
dengan infark HR: 157 x/menit O:
pada jantung, - Mencatat adanya tanda dan gejala - TD:160/ 90 mmHg
peningkatan penurunan cardiac output (HR masih - HR:150 x/menit (takikardi)
tahanan takikardi) - EKG: ST elevasi, sinus tachicardy
vaskuler - Memonitor balance cairan - Bunyi nafas adanya rhonchy
sistemik - Mengauskultasi bunyi nafas - Balance cairan -105/6 jam
- Kolaborasi pemberian terapi oksigen 3
L/menit A: Penurunan curah jantung
- Mempertahankan cairan IV
- Mengkaji ulang EKG P: Intervensi dipertahankan
 - pantau HR, RR, TD, dan irama jantung
- auskultasi bunyi nafas
- evaluasi bunyi jantung
- kaji ulang EKG
- pertahankan cairan IV
- monitor balance cairan
2. Gangguan Jam 09.00 WIB Jam 07.00 WIB
pertukaran gas - memonitor RR, suara paru dan status S:
berhubungan O2 Pasien mengatakan masih sesak
dengan edema - (RR= 34 x/menit; suara paru:adanya O:
pulmo Rhonchy; SPO2:99%) -Pasien terlihat sesak, RR=35 x/m,
- Memposisikan pasien senyaman Pasien terpasang O2 nasal kanul 3 Liter / menit
mungkin A: ketidakefektifan pola nafas
- memberikan terapi oksigen nasal P : Intervensi dilanjutkan
kanula (3L/menit) - Monitor RR, suara paru dan status O2
- Anjurkan posisi semifowler
- Berikan terapi O2
- Anjurkan tehnik massage daerah nyeri
3. Ketidak Jam 21.00 WIB Jam 07.00 WIB
efektifan - mengobservasi adanya perubahan tingkat S:
perfusi jaringan kesadaran Composmentis GCS=15 Pasien mengatakan lemas
berhubungan - mengobservasi adanya pucat, sianosis O:
dengan - memonitor TD, HR, CRT - GCS:15, composmentis TD:160/ 90 mmHg
penurunan TD: 150/90 mmHg CRT: 3 detik
aliran darah HR: 157 x/menit - Konjungtiva anemis
CRT: 3 detik - Pasien terlihat lemas
- mengobservasi adanya edema - Tidak ada edema tungkai
- menganjurkan klien untuk latihan kaki - Terpasang O2 Nasal Canul 3 l/m
aktif/pasif A: ketidakefektifan perfusi jaringan
- mengkolaborasikan pemberian terapi P: Intervensi dilanjutkan
oksigen 3 l/menit melalui nasal canul. - Observasi tingkat kesadaran
- Observasi adanya pucat, sianosis
- Monitor TD, HR, CRT
- Observasi adanya edema
- Anjurkan untuk latihan kaki aktif/pasif
- Kolaborasi pemberian terapi oksigen
4. Nyeri akut Jam 21.00 WIB Jam 07.00 WIB
berhubungan Mengukur TTV: S:
dengan iskemia TD : 150/90 mmHg - Pasien mengatakan masih sakit di dada kiri
jaringan HR: 157 x/menit - Pasien mengatakan kadang melakukan tehnik relaksasi nafas
terhadap oklusi T : 36, 5 dalam saat nyeri
arteri koroner RR: 34 x/menit O:
- Ttv
Mengkaji nyeri Td : 160/90 mmHg
P : nyeri karena terhambatnya arteri T: 36
koroner HR: 150x/menit
Q: seperti ditusuk-tusuk RR: 35 x/menit
R: dada sebelah kiri - Tampak pasien memegang dada sebelah kiri
S : skala nyeri 4 - Pasien kadang tampak duduk dan tidur miring
T: nyeri bertambah saat tidur terlentang - Pasien mempraktekkan tehnik massage daerah nyeri
- Pasien tampak nyaman dalam posisi semifowler
Mengajurrkan pasien untuk tetap A: Nyeri Akut
melakukan massage pada daerah nyeri P: lanjutkan intervensi
- Mengukur TTV
- Mengkaji nyeri
- Anjurkan pasien untuk mengalihkan nyeri dengan tehnik erah
yang nyeri
5. Intoleransi aktivitas Jam 21.00 WIB Jam 07.00 WIB
Berhubungan - memantau frekuensi, irama jantung dan S: keluarga pasien mengatakan Ny.LD masih terus berada di tempat
dengan respirasi dan perubahan TD selama tidur
ketidakseimban bergerak O:
gan antara - TD: 150/90 mmHg - TD:160/ 90 mmHg
suplai oksigen - HR: 103 x/menit - HR:108 x/menit (takikardi)
miokard - RR : 22 x/menit - RR: 22 x/menit, irama tidak teratur
dengan - Irama nafas tidak teratur - Pasien terlihat terbaring di tempat tidur
kebutuhan, - menganjurkan dan membantu pasien - Terpasang IVFD di ektremitas pasien
adanya untuk miring kanan dan miring kiri - Terpasang nasal kanul dengan aliran 3 liter per menit.
iskemia/nekroti - menganjurkan kaluarga untuk - Pasien melakukan miring kanan dan kiri
k jaringan mendampingi / membantu pasien A: intoleransi aktivitas
miokard, efek dalam beraktivitas P: Intervensi dilanjutkan
obat depresan - Membantu pasien mengganti pampers - Pantau RR,HR, TD, dan irama nafas
jantung - Tingkatkan istirahat pasien
- Anjurkan pasien tidak mengejan saat muntah
- Anjurkan pasien miring kanan-miring kiri
1. (rabu ) Penurunan Jam 9.00 WIB Jam 13.00 WIB
26/4/ 2017 curah jantung - Memantau frekuensi jantung, TD S: Pasien mengatakan dadanya masih nyeri,
berhubungan TD: 160/100 mmHg Ny.LD mengatakan buang air kecilnya juga sedikit.
dengan infark HR: 143 x/menit O:
pada jantung, - Mencatat adanya tanda dan gejala - TD:150/90 mmHg
peningkatan penurunan cardiac output (HR masih - HR:138 x/menit (takikardi)
tahanan tacicardi) - EKG: ST elevasi, sinus tachicardy
vaskuler - Memonitor balance cairan - Balance Cairan -105 cc /24 jam)
sistemik - Mengauskultasi bunyi nafas - Bunyi nafas vesikuler, adanya rhonchy
- Mengkolaborasi pemberian terapi
oksigen 3 l/menit A: Penurunan curah jantung
- Mempertahankan cairan IV
- Mengkaji ulang EKG P:intervensi dipertahankan
- Menganjurkan pasien meningkatkan - pantau HR, RR, TD, dan iramajantung
istirahat - auskultasi bunyi nafas
- evaluasi bunyi jantung
- kaji ulang EKG
- pertahankan cairan IV
- monitor balance cairan
2. Gangguan Jam 09.00 WIB Jam 13.00 WIB
pertukaran gas - Memonitor RR, suara paru dan status S:
berhubungan O2 Pasien mengatakan masih sesak
dengan edema (RR=33 x/menit; suara paru: ronchy; O:
pulmo SPO2:99%) -Pasien terlihat sesak, RR=32 x/m,
- Memposisikan pasien senyaman Pasien terpasang O2 nasal kanul 3 Liter / menit
mungkin A: Ketidakefektifan pola nafas
- Mempertahankan terapi oksigen nasal P : Intervensi dilanjutkan
kanula (3L/menit) - Monitor RR, suara paru dan status O2
- Anjurkan posisi semifowler
- Berikan terapi O2
- Anjurkan tehnik massage daerah nyeri
3. Ketidak Jam 09.00 WIB Jam 13.00 WIB
efektifan - Mengobservasi adanya perubahan tingkat S:
perfusi jaringan kesadaran Compos mentis GCS=15 Pasien mengatakan lemas
berhubungan - Mengobservasi adanya pucat, sianosis O:
dengan - Memonitor TD, HR, CRT - GCS:15, composmentis TD:150/ 90 mmHg, MAP 110 mmHg
penurunan TD: 160/100 mmHg, MAP 120 mmHg HR : 138 x/menit
aliran darah HR: 143 x/menit CRT: 3 detik
 CRT: 3 detik - Konjungtiva anemis
- Mengobservasi adanya edema - Pasien terlihat lemas
- Menganjurkan klien untuk latihan kaki - Tidak ada edema tungkai
aktif/pasif - Terpasang O2 Nasal Canul 3 L/m
- Mengkolaborasikan pemberian terapi A: Ketidakefektifan perfusi jaringan
oksigen 3 L/menit melalui nasal canul. P: Intervensi dilanjutkan
- Observasi tingkat kesadaran
- Observasi adanya pucat, sianosis
- Monitor TD, HR, CRT
- Observasi adanya edema
- Anjurkan untuk latihan kaki aktif/pasif
- Kolaborasi pemberian terapi oksigen
4 Nyeri akut Jam 13.40 WIB Jam 20.00 WIB
berhubungan Mengukur TTV: S:
dengan TD : 160/100 mmHg - Pasien mengatakan masih sakit di dada kiri
iskemia HR: 143 x/menit - Pasien mengatakan kadang melakukan tehnik relaksasi nafas
jaringan T : 36,5 dalam saat nyeri
terhadap oklusi RR: 33 x/menit O:
arteri koroner - Ttv
Mengkaji nyeri Td : 120/70 mmHg
P : nyeri karena terhambatnya arteri T: 36,50 C
koroner HR: 138 x/menit
Q: seperti ditusuk-tusuk RR: 32 x/menit
R: dada sebelah kiri menjalar ke atas - Tampak pasien memegang dada sebelah kiri
S : skala nyeri 6 - Pasien kadang tampak duduk dan tidur miring
T: nyeri bertambah saat tidur terlentang, - Pasien mempraktekkan tehnik massage daerah nyeri
miring - Pasien tampak nyaman dalam posisi semifowler
A: Nyeri Akut
Mengajurrkan pasien untuk tetap P: Lanjutkan intervensi
melakukan massage pada daerah nyeri - Mengukur TTV
- Mengkaji nyeri
Memposisikan pasien senyaman mungkin - Anjurkan pasien untuk mengalihkan nyeri dengan tehnik massage
daerah yang nyeri
5. Intoleransi aktivitas Jam 09.00 WIB Jam 13.00 WIB
Berhubungan - memantau frekuensi, irama jantung dan S: keluarga pasien mengatakan Ny.LD masih terus berada di tempat
dengan respirasi dan perubahan TD selama tidur
ketidakseimban bergerak O:
gan antara
suplai oksigen - TD: 160/100 mmHg, MAP 120 mmHg - TD:150/ 90 mmHg
miokard - HR: 143 x/menit - HR:138 x/menit (takikardi)
dengan - RR : 33 x/menit - RR: 32 x/menit, irama tidak teratur
kebutuhan, - Irama nafas tidak teratur - Pasien terlihat terbaring di tempat tidur
adanya - Menganjurkan dan membantu pasien - Terpasang IVFD di ektremitas pasien
iskemia/nekroti untuk miring kanan dan miring kiri - Terpasang nasal kanul dengan aliran 3 liter per menit.
k jaringan - Menganjurkan kaluarga untuk - Pasien melakukan miring kanan dan kiri
miokard, efek mendampingi / membantu pasien A: Intoleransi aktivitas
obat depresan dalam beraktivitas P: Intervensi dilanjutkan
jantung - Membantu pasien mengganti pampers - Pantau RR,HR, TD, dan irama nafas
- Tingkatkan istirahat pasien
- Anjurkan pasien tidak mengejan saat muntah
- Anjurkan pasien miring kanan-miring kiri