Desenvolvimento- Aula de Pediatria da Dra.

Dorcas

O desenvolvimento envolve a evoluo das habilidades e capacidades que as crianas

adquirem ao longo dos anos.

O ser humano quando nasce j tem muitas habilidades que vo se aprimorando e se

adaptando as novas funes que precisam ser executadas. Logo, o processo de
desenvolvimento um processo de amadurecimento e de adaptao as novas situaes.
O crescimento tambm se adapta a novas situaes, mas ns no somos to
lamarquistas, pois as adaptaes do crescimento ocorrem ao longo de milhares anos,
enquanto as adaptaes do desenvolvimento acontecem em uma nica gerao.

Um ser vivendo uma nova situao, uma nova demanda, ele capaz de se desenvolver e
de se adaptar aquela nova situao.

O crescimento diferente do desenvolvimento, sendo o primeiro hipertrofia e

hiperplasia celular, e o segundo a capacidade de resolver situaes cada vez mais
complexas. Esta uma das definies mais clssicas de desenvolvimento e ela traz a
ns o conceito que o indivduo adquire capacidade de resolver situaes cada vez mais
complexas, significando isto, que ele estar passando por um processo de
amadurecimento neurolgica e um processo de adaptao evolutivo a novas situaes.
Neste processo o indivduo desenvolve controle neuromuscular, destreza, traos de
carter e funes que s podem ser medidas por meio de testes funcionais. Ento,
diferente do crescimento que se consegue medir com uma fita mtrica (instrumento de
fcil acesso e de conhecimento de todos), o desenvolvimento exige o conhecimento de
instrumentos que muitas vezes s esto disponveis para classe mdica, psiclogos...

Fatores que influenciam o desenvolvimento

Ns vimos que o crescimento era muito influenciado pela gentica, mas esta s entra em
ao a partir de uma determinada fase da vida, principalmente na adolescncia, entre o
perodo que envolve a idade escolar e a adolescncia a influncia da gentica discreta,
com menos de 2 anos de vida esta influncia gentica mnima, as crianas nestas fases
so muito parecidas em todas as situaes. O crescimento tambm muito influenciado
por hormnios. Em cada fase da vida, uma funo hormonal predomina como a
insulina servindo de fator de crescimento na idade gestacional, hormnios da tireide
que so muito importantes no primeiro ano de vida, depois o hormnio de crescimento
na idade p-escolar e escolar e os hormnios sexuais na adolescncia. Ento, o
crescimento muito dominado pela funo hormonal e pela gentica, mas tambm
existe o fator ambiente. Logo, um indivduo com um potencial gentico X e com uma
funo endcrina perfeita, mas tendo exposio a fatores ambientais diferente, vo ter
crescimentos diferentes.

O desenvolvimento tambm sofre influncia destes fatores intrnsecos acima citados,

como exemplos crianas com uma dieta com grandes privaes vo ter um
desenvolvimento diferente daquelas com uma dieta adequada. Fatores psicossociais e
ambientas tambm so importantes estmulos para o desenvolvimento adequado. Isto
pode ser visto pelos estudos de gmeos monozigticos, ou seja, com a mesma carga
gentica e resposta hormonal, mas em ambientes diferentes e recebendo estmulos
psicossociais diferentes, que acabam se desenvolvendo de forma diferente.

Ento o desenvolvimento da criana depende de uma dimenso biolgica, por isso no

podemos separar desenvolvimento e crescimento como se fossem duas atividades
independentes, pois so na verdade duas atividades intimamente interligadas e,
geralmente, um no acontece sem o outro. Em rarssimas situaes, ns vamos ter essa
discrepncia, a criana est crescendo adequadamente, mas no est se desenvolvendo
adequadamente ou o contrrio.

Pelo que vimos, o desenvolvimento depende muito do crescimento, pois este que
possibilita que a criana seja exposta a novas experincias que vo estimular seu
desenvolvimento.

Mas alm do desenvolvimento depender muito dessa dimenso biolgica, ele tambm
depende muito da dimenso psicolgica. Por isso importante estimular a famlia a
expressar afetos, mostrar cores e sons a criana e estimular o contato humano e no
humano.

Quanto s esferas que o desenvolvimento pode acontecer, ns temos: a esfera fsica que
vamos chamar de crescimento; a esfera imune com o crescimento linfide exagerado at
a adolescncia, pois o ser humano est se preparando para todos os desafios antignicos
que poder ser exposto; a esfera neurolgica: na qual vamos ver o desenvolvimento
esqueltico, muscular e nervoso; a esfera da linguagem, cognitiva e o comportamento
afetivo.

Apesar de no tratarmos da parte cultural aqui, fica claro que o desenvolvimento

tambm depende muito dos fatores culturais. O grande desafio de comparar o
desenvolvimento em diferentes sociedades por causa do lado cultural, pois todo o
resto comparvel, menos este fator cultural.

Alm disso, existe o crescimento e desenvolvimento visceral. Ns no podemos dizer

que o sistema digestivo somente cresce, pois medida que isso ocorre, esse sistema
adquire novas capacidades como a digesto de amido que s pode ser fornecido depois
dos 06 meses, que quando a criana comea a produzir amilase.

Quanto ao sistema cardiorespiratrio, ns sabemos que a circulao uterina altamente

desviada e a partir do momento que a criana tem contato com o meio ambiente areo
todos os mecanismos cardiorespiratrios dela so trocados.

O sistema rena outro exemplo, ele comea tambm a amadurecer ao longo da vida
intrauterina, mas mesmo assim quando a criana nasce este sistema ainda no estar
totalmente formado, tendo repercusses mdicas importantes como dificuldade de
depurao de muitos medicamentos e capacidade de metabolizar adequadamente o
sdio inadequada, pois esta s alcanada totalmente em torno dos 2 anos de idade.

Mesmo na criana a termo, ainda existe uma imaturidade renal. A repercusso disso
para os mdicos de saber que h uma dificuldade de depurao de medicamentos (a
maior parte dos medicamentos que se usa nos primeiros dias de vida vo precisar ser
corrigidos para essa funo renal que ainda no est estabelecida);e, para as famlias,
saber que essa criana no tem tanta capacidade de metabolismo de sdio, que
normalmente alcanada com 1 a 2 anos de idade. Ento a criana, no primeiro ano de
vida, deve ter um contato muito pequeno com o sdio a fim de se respeitar a
imaturidade renal.
Adaptativo outra forma da avaliao do cognitivo.
Dentrio
Motor
tico-moral que a gente vai adquirindo lentamente ao longo da nossa vida,
com as vivncias e experincias, e no com aulas morais e cvicas.

Desenvolvimento: Estimulao
Para que haja desenvolvimento necessrio estimulao. A criana nasce, amadurece,
faz a aposio de novos nutrientes (protenas, lipdios, carboidratos); a a criana vai
crescer, ganhar massa, mas esse ganho de massa no se acompanhar de um
desenvolvimento de funes e novas adaptaes se no houver estimulao.
Ento o que estimulao? qualquer estmulo ambiental que possa suscitar
resposta da criana e capacit-la a adquirir e aprimorar novas habilidades.
Exemplos de estimulao: Msica estimula a capacidade auditiva da criana. No
toa que filhos de pais msicos tm mais chances de serem msicos. A a estimulao
desde muito pequeno estimulou uma rea especfica do crebro responsvel por essa
destreza musical (alguns chamam isso de dom- dons geralmente acompanham as
famlias, mas eles no so genticos). Claro que existem excees, como aquele aluno
que veio l da rea rural e desde pequeno tinha uma habilidade especfica muito grande
sem ter sido estimulado. So casos raros, mas via de regra essas habilidades so
adquiridas/desenvolvidas.
A funo da escola abrir todas essas janelas para que a criana olhe para uma
janela,desenvolva seus potenciais e decida aquilo que a faz mais feliz. Ento a escola
tem que oferecer msica, esporte, matemtica, geografia, filosofia. O trgico que as
escolas estimulam para serem competitivos, egostas e pouco cooperativos, o que no
est relacionado a um padro de felicidade.

Estimulao tem a caracterstica de ser essencial, o que significa que sem ela o
desenvolvimento no acontece. Ento temos que estimular a criana para que
ela se desenvolva.
Os nazistas alemes pensaram que a criana, recebendo a comidinha e sendo mantida
limpa,estava se desenvolvendo bem. A hiptese dos nazistas era de que todas as
crianas nascem com habilidade pra falar alemo. Se ela for estimulada a falar outro
idioma, ela aprender outro idioma; mas se ela no for estimulada a aprender outro
idioma, naturalmente ela falar alemo. Ento eles pegaram um grupo de 10 crianas
judias e mantiveram num berrio com muitos cuidados de sade fsica: eram bem
alimentadas, tinham uma enfermeira que trocava roupa, limpava, dava banho de sol,
etc., mas ela no sorria, no falava ou emitia qualquer sompara a criana porque queria
saber se com 1 ano de idade ela iria falar as primeiras palavras em alemo. No estudo,
no foi possvel tirar nenhuma concluso porque as 10 crianas morreram antes de
completar 1 ano (antes da idade de falar). Isso mostra que a estimulao essencial ao
desenvolvimento. Sem estimulao as crianas no tm o flego da vida, no querem
viver.
A estimulao essencial a falta de estmulo significa que no haver
desenvolvimento de todos os potenciais.
Exemplo clssico: a criana que nasce com uma atividade efetora pra viso. Ex: uma
criana de 4 anos veio do Par com uma catarata congnita total (opacidade total da
viso, sem enxergar inclusive estmulos luminosos). Segundo o oftalmologista, era
pouco provvel que a cirurgia de catarata tivesse algum benefcio pra ela (pois j tinha 4
anos), mas esteticamente poderia ser bom. Aps a cirurgia, foi corrigida a catarata, mas
a criana ainda estava cega, pois no tinha crtex cerebral desenvolvido para a
capacidade visual (leiam livros dos neurocientistasRamachandran e Oliver Sex). Oliver
Sex conta sobre um jovem que perdeu a viso nos primeiros anos de vida, cresceu cego,
aprendeu braile, aprendeu a reconhecer o mundo atravs do tato e tinha uma vida muito
bem adaptada sua incapacidade de ver. Quando ficou noivo, sua noiva descobriu que
havia uma possibilidade de tratamento. De tanta insistncia da noiva, fez a cirurgia, a
qual foi um sucesso. J enxergando, ele achava muito difcil ver, por exemplo, uma
ma e a entend-la como uma ma. S conseguia entender que era uma ma quando
tocava. Depois de um tempo de experincia enxergando, ele decidiu retomar sua vida de
cego, pois no era feliz vendo as coisas. Seu crebro estava mal disciplinado viso.

Ladyer comenta sobre uma pesquisa que viu de uns cientistas Americanos na ndia que
estavam tentando estimular o desenvolvimento das reas cerebrais de crianas que
nasceram com algum problema congnito de viso.

Quando a criana no est escutando, a rea cerebral responsvel por essa

funo vai realizar outras funes. Quando a criana tiver 7 anos e for colocar o
aparelho ela no escuta. Dessa forma muito importante o teste da orelhinha
para deteco precoce de alguma anormalidade auditiva para que o tratamento
adequado seja institudo rapidamente e essa audio estimulada.

Caractersticas da estimulao
 o A estimulao tem a caracterstica de ser essencial, isto , o no estmulo
significa o no desenvolvimento de todos os potenciais com os quais a
criana nasceu (se no estimular no h desenvolvimento).
o A segunda caracterstica que ela deve ser oportuna, ou seja, a criana
precisa est madura para receber os estmulos. Fala-se muito em
estimulao inoportuna quando ela tardia, mas no se fala da
estimulao inoportuna quando ela precoce e essa tambm pode trazer
transtornos. Houve uma poca em que o grande charme era ensinar os
bebs a lerem e eles conseguiam ler. Pensava-se que se vocs foram
estimulados a ler aos 6 anos de idade e chegaram to longe, se fossem
estimulados desde bebs seriam gnios. Porm se viu que havia um
estado de enfadamento, cansao e esses bebs eram mal sucedidos na
escola, no tinham um aproveitamento porque no pularam corda, no
brincaram de amarelinha, no brincaram de esconde-esconde, as
brincadeiras que deveriam ter brincado e que so a coisa mais sria na
infncia. Elas existem porque isso que a criana tem que fazer.

Deve-se sempre respeitar a maturidade da criana para receber algum estmulo.

O desenvolvimento comea no momento em que o vulo se encontra com o
espermatozide, a partir desse momento as clulas comeam a crescer e adquirir
novas capacidades, porm s comeamos a medir esse desenvolvimento quando
a criana nasce. Talvez futuramente isso se torne mais precoce, pois atravs de
us tridimensional j possvel saber como est a atividade motora do beb
dentro do tero, mas ainda no h um padro de desenvolvimento para essa
poca da vida. No sabemos em que sequncia esse desenvolvimento acontece
na vida intra-uterina. Mas sabemos como acontece na vida extrauterina e
sabemos que h uma sequncia muito semelhante entre os indivduos,
permitindo que possamos avaliar e acompanhar esse desenvolvimento atravs
de padres conhecidos. Normalmente a criana senta aos 6 meses de idade, no
aniversrio de 1 ano ela est dando seus primeiros passinhos sem apoio.
Algumas podem caminhar antes do primeiro ano de vida ou um pouco depois.
Essa variao da normalidade foi resultado de um trabalho realizado por
psiclogos do sculo XX, eles ento fizeram cartas de desenvolvimento para
que pudssemos acompanhar cada etapa. Eles perceberam que em idades
 semelhantes as crianas comeavam a sentar, a se arrastar, a caminhar e foram
criando curvas de normalidades. Quando uma criana senta aos 4 meses de
idade dizemos que no normal no sentido de no ser o esperado, no vamos
dizer que essa criana est doente. No caso de uma criana que aos 7 meses de
idade no senta qual seria a primeira hiptese? Faltou estimulao. isso que o
pediatra orientar a me da criana.

Sequncia e reflexos primitivos

o O desenvolvimento traduz a maturao progressiva do SNC e exige
adequadas condies interna e bons efetores do organismo.
o Existe sempre uma sequncia fixa e invarivel para cada espcie,
embora com um ritmo varivel de indivduo para indivduo.
o Essa variao de normalidade permite estabelecer limites de
normalidade, idade mnima e mxima em cada marco do
desenvolvimento em que pode ser observado

O desenvolvimento segue uma direo cfalo-caudal. Esse desenvolvimento

comea a se processar mais rapidamente na poro ceflica e vai avanando para
a poro caudal. Logo nos primeiros dias de vida o beb capaz de firmar o
olhar, com um 1 ms o beb capaz de firmar o pescoo,com 3 meses ele
capaz de pegar um objeto (desenvolvimento ao nvel do ombro), por volta de 6
meses ele capaz de sentar (desenvolvimento ao nvel da cintura plvica), aos
nove 9 meses ele consegue engatinhar (desenvolvimento j chegou ao nvel do
joelho e cotovelo) e com 1 ano ele fica em p.

O desenvolvimento tambm se d numa direo prximo-distal. Com 3 meses

a criana capaz de segurar um objeto que voc d a ela (desenvolvimento ao
nvel do ombro),por volta dos 4 meses ela capaz de estirar o brao e pegar o
objeto que est distante (como se o desenvolvimento tivesse chegado ao nvel do
cotovelo), aos 10 meses de idade ela consegue fazer uma pina com o polegar e
indicador para pegar um objeto de forma que este fica mais mvel
(desenvolvimento j chegou parte mais distal).

As respostas gerais precedem s particulares, ento geralmente a criana

capaz de pegar um objeto que voc oferece a ela (resposta geral) e depois j
capaz de, diante de dois ou mais objetos, pegar aquele que brilha mais, por
exemplo (resposta particularizada, a criana j descobre o que quer fazer). Um
 beb quando voc o estimula a sorrir, ele o faz com todo o corpo (essa uma
resposta geral de alegria) e posteriormente ele j sorrir apenas movimentando o
rosto at que chegue nossa forma de sorrir (resposta mais particular).

O desenvolvimento compreende todas as aes reflexas (o fato de quando

pegamos em algo quente e retiramos a mo um desenvolvimento, nesse caso
inato), voluntrias, espontneas e aprendidas (essas que realmente fazem o
diferencial).

Chamamos de reflexos arcaicos ou cardinais aqueles reflexos que nascem com

a criana e que vo desaparecendo com o tempo, medida que o processo de
mielinizao se processa. Eles so reflexos extrapiramidais tpicos de um ser no
mielinizado. Todos esses reflexos desaparecero com a idade e alguns podero
ser gradativamente substitudos por atividades aprendidas.
Reflexos: suco, preenso palmar e plantar, marcha podem ser
substitudos por atividades voluntrias (aquela criana que sugava o dedo
desde o perodo intrauterino sugou a mama e depois por algum motivo
afetivo ou alguma necessidade fsica ele passou a chupar o dedo, nesse
caso j no mais como reflexo cardinal, mas como uma atividade
aprendida).
Reflexo do susto (reflexo de Moro) e reflexo tnico-cervical assimtrico
desaparecero. O primeiro aquele que a partir de um estmulo ttil ou
sonoro a criana tem um espanto, abre os braos e pernas e depois fecha.
Por volta dos 3 ou 4 meses de idade esse reflexo no existe mais.
Reflexo de marcha tambm chama muita ateno, e testado quando
voc coloca um recm-nascido na posio supina e ele d alguns
passinhos.

Para o desenvolvimento se processar necessrio haver uma integridade total

(fsica, emocional, nutricional, imune). Medir esse desenvolvimento foi uma
tarefa rdua e at hoje ainda . Freud teve o mrito de entender que algumas
aes humanas tinham origem na infncia e que daria para prever e moldar esse
comportamento. Ento ele foi talvez o primeiro mdico a observar o
desenvolvimento das crianas e com essa observao ele definiu tal
desenvolvimento em 5 fases:
Fase oral: no primeiro ano de vida da criana. E o sentido desse
desenvolvimento conceituado por Freud dizia respeito ao prazer. O
prazer, a alegria da criana no primeiro ano de vida estava na boca,
ento tanto sugar o leite materno, a mo, o dedo e depois os objetos que
se dava para a criana (antes de olhar o objeto ela j levava para a boca)
geravam prazer a ela. Essa a fase em que toda a interao com o meio
se d atravs da boca.
 Fase anal: no segundo ano de vida. Mal interpretada. Na verdade Freud
quis dizer que nessa fase a criana comeava a perceber que ela poderia
interagir com o mundo. Assim como as fezes da criana podem mudar o
comportamento dos pais, ela comea a perceber que o comportamento
dela pode gerar outros comportamentos. Ento a idade que a criana
sabe que se ela chorar e cair no cho ela ganha o brinquedo que havia
sido tomado. Essa fase no est relacionada a prazer anal e a fezes, mas
sim capacidade da criana modificar o comportamento dos outros e ter
controle que antes no tinha (ela j consegue segurar o xixi, consegue
no defecar se no quiser, por exemplo).
Fase flica: dos 3 anos aos 6 anos de idade. a fase em que a criana
percebe suas diferenas ou semelhanas comparando-se com outros
indivduos. Os meninos comeam a perceber que fazem parte de um
grupo de indivduos parecidos fisicamente e que difere das meninas por
estas no possurem pnis e vice-versa. No flica por ter alguma
relao com manipulao dos rgos genitais, flica no sentido da
criana se conhecer e se identificar com alguns grupos e comeam a
perceber que tem interesses prprios do grupo. Por exemplo, as meninas
gostam de boneca e os meninos de carrinhos e isso vai formando todo
um contexto social.
Fase de latncia: 7 a 12 anos. Freud achava que nessa fase (perodo
escolar) a criana no fazia nada. Mas depois psiclogos afirmaram que
essa a fase do desenvolvimento do pensamento simblico, ento aqui
que a criana aprende que traos significam unidades, por exemplo.
nessa idade que a criana comea a perceber a capacidade de
comportamentos influenciarem grandes transtornos. Ela percebe, por
exemplo, que o fato de uma professora brigar com ele na sala de aula
leva a uma rebelio dos outros coleguinhas. Essa a fase mais fantstica
da vida humana e muitas vezes essa fase no aproveitada, o potencial
imenso da criana pensar, de agir e de formar teorias no estimulado.
Fase genital: Ocorre na adolescncia. Nessa fase o indivduo passa a
querer interagir com o outro e a querer que o outro interaja com ele, no
necessariamente atravs dos rgos genitais. Esse pensamento da
adolescncia culmina com o relacionamento genital.

Pergunta: E a homossexualidade? A criana j nasce com ela? Alguns advogam

que sim. O que se sabe que em estudos de conexes cerebrais, um
homossexual masculino tem ativao das conexes cerebrais semelhante
ativao no crebro feminino e o homossexual feminino tem a ativao de
conexes semelhante ao que ocorre no crebro masculino. Mas esse
comportamento homossexual pode apenas fazer parte de uma fase que ao longo
do desenvolvimento, podendo se modificar.
CONDUTA DE LINGUAGEM: Ento como a me percebe que cada choro
quer dizer uma coisa? Porque essas diversas modulaes de choro so uma
 linguagem da criana para a famlia. Depois comea a fase da lalao (dada,
mama, papa), em todas as civilizaes, as crianas comeam com esses
primeiros sons. Geralmente os primeiros so MAMA e PAPA, no toa que
em muitas lnguas a palavra ME est relacionada ao som de M, e a palavra PAI
est relacionada ao som de P. Muitas vezes ela troca, chama mame de papa e
vice-versa, e nem sempre ela intenciona dizer mame, de fato, aquilo pra ela
apenas um som. A criana est iniciando sua lalao, e a me j associa aquilo
ao fato de lhe chamar. Somente depois de algum tempo, a criana associa que se
chamar MAMA, a mame chega, ento leva algum tempo para sair da palavra
MAMA at chegar na representao de linguagem da figura materna, no da
noite pro dia. REPETINDO: no no incio da lalao que a criana j comea
com a inteno de comunicao.
Por volta dos 10-12 meses de idade, a criana comea a emitir suas
primeiras palavras com funo e representao, ento a criana j intenciona
chamar mame, papai, d um nome pro irmozinho. Essa fase de linguagem no
acaba nunca, por exemplo vocs (alunos) esto aprendendo um novo dialeto
(mdico), e depois ningum vai compreender o que vocs falam. A linguagem
no chega nunca no seu estgio final de desenvolvimento.
CONDUTA PESSOAL-SOCIAL: vai variando, e a gente tem que ter
uma boa compreenso dessa interao da criana. Ento no incio da vida,
qualquer pessoa que der o peito, ela aceita, ela mama na me, mama na tia,
mama na vizinha, conduta que hoje ns contraindicamos. Mas se colocar, a
criana suga, porque pra ele, me um peito. Agora medida que a criana
cresce, ela comea a perceber que o peito da me tem um cheirinho prprio, tem
um jeitinho de pegar caracterstico, e aos 6, 7 meses de idade, ela j no mais
aceita sugar o peito de qualquer outra mulher que no seja a me. A me j passa
a ter uma representao maior, passa a ter OLHO, passa a ter MO, no mais
apenas um peito que ele suga. Mas no incio da vida, a criana entende as
pessoas por PARTE. Se ela vir o rosto da me, entende que a me est ali. Mas
a mame pega um caderno, uma folha, coloca no rosto e pergunta: cad a
mame!? E ela fica procurando assustada, cad a mame. A me est ali todinha,
tem corpo, tem mo, tem p, mas se cobrir o rosto, no ver mais a me. Da
mesma forma a criana, que se esconde atrs da cortina, quando voc olha, o
pezinho est aparecendo, e ela acha que est super escondida, porque voc no
est vendo o rosto dela. A depois essa conduta passa a ser mais intensificada, a
criana j comea a entender que se a mo da me est ali, provavelmente o
resto do corpo da me tambm est. Comea a perceber que pode ter o
brinquedo que est na mo do colega, se satisfizer alguma necessidade do
colega. Eu te dou esse, e voc me d esse, comeam as trocas. Ento essa
conduta pessoal-social muito intensa nesses primeiros anos de vida. As
sociedades modernas levam as crianas escola muito cedo, para que haja essa
interao. Enquanto as comunidades viviam nas aldeias, isso no era necessrio,
as crianas eram criadas e interagiam todas juntas. Hoje cada um na sua
fortaleza.

Isso aqui vocs no vo ler, lgico, s pra mostrar o que significa
cada desenvolvimento. Eu vou mandar esse texto pra vocs.

E a vem a cidade de Denver, como a grande cidade psicolgica, onde

muitos estudos de psicologia infantil foram realizados. Eles tiveram o mrito de
contestar os conhecimentos adquiridos de psiclogos do mundo inteiro, com
uma grande escala conhecida no mundo inteiro, a escala de Denver. uma
escala onde voc passa uma linha vertical e encontra todos os marcos de
desenvolvimento que uma criana deve fazer naquela idade. Guilherme pergunta
qual seria a escala mais importante. Professora responde: essa! Porque mais
didtica, ento importante o pediatra saber usar uma escala de Denver. Eu
quero dizer a vocs que a escala de Denver no apenas um trabalho, mas sim a
condensao de trabalhos de vrias pessoas e que trabalha com as fases de
desenvolvimento de Gesell. Ento vocs, l no consultrio de pediatria, vo
trabalhar com as fases do desenvolvimento e vo usar um instrumento de
avaliao que se chama escala de Denver.
Veja. Na escala de Denver no utilizado o percentil de 25 a 90 (aqui
creio que ela na realidade queria dizer: no utilizado o percentil de 3 a 97,
como vocs podero inferir mais a frente). Lembram o que o percentil? Ela
passa algum tempo explicando novamente o significado de percentil e cita um
exemplo: digamos que estejamos trabalhando com N crianas e avaliando a
funo falar uma palavra. H aquela criana que fala a primeira palavra aos
180 dias de vida, mas h aquela que fala a primeira palavra com 720 dias. O que
Denver falou: Bom, no posso dizer que a criana normal aos 180, nem que ela
normal aos 720 dias. Ento eu preciso de uma margem de segurana. Vocs
viram que quando a gente trabalha com curvas de crescimento, a gente usa as
margens de segurana com percentis de 3 a 97, deixa o a faixa de 0 a 3 para
avaliar desnutrio e de 97 a 100 para avaliar a obesidade. Ou seja, uma margem
de segurana muito pequena. Mas com relao ao desenvolvimento um pouco
diferente, primeiro porque as variaes individuais com relao a essas
habilidades eram muito mais diversificadas com relao ao crescimento. Ento
atravs de inmeros trabalhos, Denver concordou que a gente deveria considerar
o percentil mnimo de 25, e o percentil mximo de 90. Ento o que significaria
eu dizer, por exemplo, que uma criana est no percentil 20 para falar uma
palavra? Guilherme responde: de 100 crianas somente 20 no falaram a palavra
(ERRADO). Professora continua: se eu disser que uma criana est com
percentil 20, significa que ela est fazendo uma funo que somente 20% das
crianas nessa idade capaz de fazer. Eu quero vocs atentem bem pra isso,
porque a interpretao de um percentil de desenvolvimento inversa
interpretao de um percentil de crescimento. Ento, quando eu digo que
uma criana est no percentil 20 pra peso, que eu estou querendo dizer? Que
somente 20% das crianas naquela idade tm um peso inferior ao dela, 80% tm
um peso superior. Agora voltando pra curva de desenvolvimento: se eu disser
que uma criana est no P90 significa que 90% das crianas naquela idade j
capaz de falar aquela palavra. Ento pode ser que ela faa parte desse grupo de
10% de crianas eutrficas que ainda no falam, mas ainda vai falar, ou pode ser
que ela no fale por conta de algum problema de sade. Ento se ela ultrapassou
o P90 melhor eu comear a investigar alguma patologia. Ento abaixo do P25,
eu vou dizer que essa criana PRECOCE, mas vou colocar s no meu
pronturio, eu no vou dizer aos pais, porque isso tem um efeito social horrvel.
Imagina voc chegar nessa criancinha que t com meses de idade e ela j fala
GUA, GRO, e voc fala: me, seu filho precoce para o desenvolvimento da
linguagem. Ela sai dizendo pra todo mundo, coloca a criana numa vitrine, e
partir da, a criana vira o mostrurio da famlia. Ento a gente diz: me, seu
filho est timo, com relao linguagem. E eu escrevo no pronturio:
desenvolvimento precoce. Professora responde a uma pergunta acerca das
vantagens de falar isso aos pais: O pediatra no est interessado que a criana
seja um orador, a pediatria quer que ele seja um ser produtivo, no futuro. Ento
voc pode falar: me, seu filho est timo quanto ao desenvolvimento da
linguagem, continue fazendo o que voc j tem feito. Isso uma maneira de
estimular sem criar competio. Ns no queremos uma criana melhor que a
outra, ns queremos todas crianas igualmente capazes e felizes. Agora a gente
no fala: me, seu filho est no P95. A gente no fala esses nmeros para ela,
que no entende, quem tem que entender somos ns. Ns falamos: eu observei
que a criana est com a linguagem um pouco dificultada, ns precisamos
tomar algumas providncias. Voc vai fazer uma anamnese, perguntar se a me
conversa com a criana, se outras pessoas da casa conversam com a criana. s
vezes uma me que no fala com ningum, ela lacnica, no conversa, no
 tem um rdio, a criana no escuta palavras, passa o dia sozinha... Vamos ver se
isto est acontecendo, vamos estimular essa me a conversar, a nominar os
objetos pra criana, falar bola, copo, leite e as palavras do dia-a-dia da criana.
Amanda pergunta: para cada parmetro, eu vou ter um valor de
normalidade diferente? Professora: Sim. Vou exemplificar pra vocs uma escala
de Denver bem sucinta. Professora cita alguns parmetros e parece fazer um
esboo no quadro do que seria a escala de Denver. Ento a escala de Denver
assim, s que no so apenas esses 4 parmetros (os que ela usou no exemplo do
quadro), so dezenas de parmetros. A voc recebe sua criana, ela hoje est
com 1 ms de idade, ai voc pega uma rgua e confere a escala. Voc no vai
perguntar se ela segura um objeto, porque ainda no est na idade pra isso, nem
ela se senta sem apoio. Voc vai perguntar se a criana j firma a cabea, se j
sorri. Digamos que voc pega uma criana de 4 meses de idade, voc pergunta
se a criana j se senta sem apoio, e me responde: no. Da voc fala: normal,
algumas crianas s vo se sentar com 7 meses. Ento voc vai orientar, fazer a
estimulao essencial e tambm tranquilizar a me. A voc pergunta: se voc,
me, der um brinquedo, ele j leva a mo e recebe? Ai a me responde: no,
ele no recebe. Ento voc compra os brinquedinhos, precisa dar pra essa
criana, pra que ela aprenda a receber, aprenda a observar. Com a estimulao, a
me vai comprar um colchonete para criana ficar senta no cho a maior parte
do tempo, vai fazer brinquedinhos pra ela. A gente orienta muita a usar
frasquinhos, garrafinhas PET, numa voc coloca arroz, noutra voc coloca
feijo, dar chocalhos pra ela brincar, escutar sons e volta aqui no ms que vem.
A a me volta com a criana com 5 meses de idade. Voc pergunta: ele j est
sentando sem apoio? A me responde: no, ele ainda no se senta sem apoio.
Voc pergunta pelo colchonete, se a me ps a criana no cho, se ela deixa a
criana ficar no cho muito tempo.

Algumas crianas comeam a segurar objetos com dois meses e outras com quatro
meses. Outro parmetro o sorriso social. Algumas crianas quando recm-nascidas
sorriem, mas o sorriso social quando voc sorri para a criana e ela sorri para voc.
Pode comear em algumas crianas por volta de um ms e em outras por volta de dois
meses e meio.

A escala de Denver contm dezenas de parmetros. Por exemplo, quando voc recebe
uma criana com 4 meses que ainda no pega objetos, voc fala para a me que
normal mas aconselha a estimular a criana, a colocando no cho e comprando
brinquedos. Se aps um ms a criana ainda no tiver pegando os objetos sozinho, ela j
ultrapassou o P90, onde nessa fase mais de 90% das crianas j fazem determinada
atividade, ento a hora de comear a investigar. O que pedir nesses casos? A primeira
coisa a se pensar se a criana est vendo bem e se ouve bem, principalmente, pois
mais provvel que essa criana tenha hipoacusia e no percebe o mundo. A principal
causa de distrbio motor na criana deficincia auditiva.

Se em algum caso eu pegar uma criana que andou com 6 meses, por exemplo, ela
uma criana precoce, mas eu no digo isso para a me pois o desenvolvimento dela vai
ser igual ao das crianas que andaram no perodo normal e a me no a deve achar
superior as outras, apresentando todas o mesmo potencial.

Para melhor qualidade da imagem:

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/crescimento_desenvolvimento.pdf (p. 93)

Essa a tabela de Denver simplificada pelo Ministrio da Sade, que usa quadradinhos.
Se voc recebe uma criana de 6 meses, por exemplo, voc v a coluna e pergunta para
a me se a criana faz as atividades correspondentes aos quadradinhos sombreados.
Lembrar de s perguntar o que estiver indicado para a idade, para no gerar angustia
para a me. Se a criana no cumprir uma ou duas aes est dentro do esperado ainda.
Mas se no cumprir 3 ou mais, tm que fazer a estimulao essencial, ensinar para a
famlia o que ela pode fazer para estimular o desenvolvimento da criana. Se no ms
seguinte a criana no cumprir mais de 3 aes, hora de comear a investigar. No se
comea a investigar no primeiro dia, a no ser que existam evidencias de outros
problemas, como alguma m-formao que aponte para alguma sndrome.