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Nevralgia do Trigmio
Definio
A nevralgia do trigmio (NT) um distrbio unilateral doloroso caracterizado por dores breves tipo
choque eltrico, com incio e trmino abruptos, e limitada distribuio de uma ou mais divises do
nervo trigmio. A 3 reviso da Classificao Internacional de Cefaleias (ICHD-3) sugere trs variantes:
(1) nevralgia do trigmio clssica, geralmente causada por compresso microvascular na entrada da
raiz trigeminal no tronco cerebral; (2) nevralgia do trigmio com dor facial persistente concomitante; e
(3) nevralgia do trigmio sintomtica, causada por leso estrutural diferente de compresso vascular.

Epidemiologia
A NT uma doena rara e existem poucos estudos sobre a sua prevalncia.
A anlise de alguns estudos disponveis sugere que a prevalncia de NT na populao em geral seja
entre 0,01% e 0,3%, embora estudos realizados em instituies de cuidados primrios sugiram que
possa ser bem mais alta, cerca de 12% por 100.000 pessoas por ano. Essa percentagem mais alta, no
entanto, pode ser causada por erro de diagnstico. A relao mulher para homem aproximadamente
2:1. A NT pode aparecer pela primeira vez em qualquer idade, mas o incio da doena ocorre aps os
40 anos de idade em mais de 90% dos casos, e o pico da idade do incio da NT situa-se entre os 50 e os
60 anos. A incidncia da NT na esclerose mltipla maior do que na populao geral, e essa doena a
nica comorbilidade que j foi identificada.

Fisiopatologia
O consenso atual que a NT causada pela compresso proximal da raiz do nervo trigmio prxima
do tronco cerebral (zona de entrada na raiz dorsal) por um vaso sanguneo tortuoso (artria ou veia) o
que conduz a fibras nervosas torcidas mecanicamente e desmielinizao secundria, provavelmente
mediada por danos microvasculares isqumicos. Essas alteraes baixam o limiar de excitabilidade das
fibras afetadas e promovem a transmisso bidirecional entre fibras adjacentes. Portanto, sinais tteis
vindos das fibras rpidas mielinizadas (A-beta) podem ativar diretamente as fibras lentas nociceptivas
(A-delta) e s vezes as fibras C, resultando nas descargas de alta frequncia caractersticas da NT.
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A NT sintomtica pode resultar de tumores (benignos ou malignos), esclerose mltipla, ou

malformaes artrio-venosas.

Caractersticas Clnicas
Localizao, irradiao: A dor unilateral, com apenas 3% de incidncia bilateral, e existe pouca
irradiao para fora da rea do nervo trigmio. As divises mais frequentemente afetadas so a
segunda e a terceira.
Carter: Tipo choque eltrico, pontada, lancinante ou aguda.
Gravidade: Moderada a grave, mas pode ser mais ligeira s vezes.
Durao, periodicidade: Cada episdio de dor dura entre alguns segundos e dois minutos, mas pode
ser seguido rapidamente de outro ataque. Podem ocorrer entre 10 a 70 episdios num dia. Em geral
existe um perodo refratrio entre os ataques.
Com a progresso da doena, os ataques tendem a durar mais. Podem haver perodos de remisso
espontnea, que inicialmente podem durar meses ou anos, mas ao longo do tempo os perodos de
remisso tornam-se mais curtos. Na condio denominada NT com dor facial persistente
concomitante, ocorre um perodo prolongado de dor de baixa intensidade tipo queimadura, que se
segue a uma crise de dor aguda em pontadas, e que pode durar horas.
Fatores suscetveis de a influenciar: Estmulos leves e incuos no lado afetado da face provocam dor.
Caractersticas associadas: Muito raramente existem sintomas autonmicos, e s vezes podem haver
alteraes sensoriais. Ansiedade e depresso, alm de deteriorao da qualidade de vida, so
consequncias comuns da doena que se resolvem na ausncia de dor.
A NT sintomtica pode apresentar-se de maneira idntica s caractersticas descritas acima, e alguns
pacientes tero at perodos de remisso.

Investigaes
A imagem por ressonncia magntica (IRM) a tcnica de imagem mais til para determinar a
presena de leses, como quistos ou tumores, malformaes vasculares, placas de esclerose
mltipla, alm de compresso vascular do nervo trigmio.
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Teraputica
O tratamento mdico da NT baseado no uso de medicamentos antiepilticos. A terapia de primeira
linha deve ser carbamazepina (200-1200 mg/dia) e oxcarbazepina (60-1800 mg/dia) de acordo com as
diretrizes de tratamento baseado em evidncias. O tratamento de segunda linha baseado em pouca
evidncia e inclui terapia adicional com lamotrigina (400 mg/dia) ou troca para lamotrigina ou
baclofeno (40-80 mg/dia). Outros medicamentos antiepilticos tm sido estudados em pequenos
estudos abertos. O tratamento com fenitona, gabapentina, pregabalina e valproato tambm tem sido
sugerido com benfico. Na emergncia, infuso intravenosa de fosfentona pode ajudar, alm de
injees locais de lidocana em pontos-gatilho (pontos que desencadeiam dor).

Tratamento Cirrgico
Se o tratamento mdico falhar ou resultar em deteriorao acentuada das atividades dirias, podem
considerar-se procedimentos cirrgicos, inclusive descompresso microvascular do contato do
nervo/vaso ou destruio do gnglio de Gasser. A descompresso microvascular oferece o alvio mais
prolongado da dor, com 90% dos pacientes a relatar alvio inicial da dor e mais de 80% permanecendo
sem dor aps 1 ano, 75% aps 3 anos e 73% aps 5 anos, com melhoras sustentveis na realizao das
atividades dirias. No entanto, um procedimento cirrgico major que envolve craniotomia para
atingir o nervo trigmio na fossa posterior. A taxa mdia de mortalidade varia de 0,2% a 0,5% e at 4%
dos pacientes em ambulatrio tm problemas srios como extravasamento de lquor, infartos,
hematomas ou meningite assptica. As complicaes de longo prazo mais comuns so perda sensorial
leve (7%) e surdez (10%).
As tcnicas percutneas relativas ao gnglio de Gasser so intervenes destrutivas que incluem
termocoagulao por radiofrequncia, compresso por balo e rizotomia percutnea com glicerol.
Noventa por cento dos pacientes relatam alvio da dor aps esses procedimentos. Um ano depois da
termocoagulao por radiofrequncia, 68-85% dos pacientes ainda esto livres de dor, mas aps 3
anos a percentagem baixa para 54-64%,e aps 5 anos, apenas 50% dos pacientes ainda esto livres de
dor.
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Os efeitos colaterais mais comuns so perda sensorial (50%), disestesias (6%), anestesia dolorosa (4%)
e entorpecimento da crnea com risco de queratite (4%). A cirurgia ao nvel do gnglio de Gasser
requer anestsicos de ao curta e consiste principalmente em pequenos procedimentos ambulatrios
com pernoita com taxa de mortalidade extremamente baixa.
Na cirurgia com bisturi de raios gama, um feixe de radiao dirigido raiz trigeminal na fossa
posterior. Um ano aps cirurgia com bisturi gama, 69% dos pacientes esto livres de dor sem
medicao adicional. Aps 3 anos, 52% ainda esto livres de dor.
O alvio da dor pode ser demorado (em mdia 1 ms). Os efeitos colaterais incluem complicaes
sensitivas em 6%, que podem desenvolver-se com atraso de at 6 meses, entorpecimento facial em 9-
37%, que melhora com o tempo, e parestesias em 6-13%. A qualidade de vida melhora 88%. A principal
desvantagem da cirurgia com bisturi de raios gama o custo, o que limita o seu uso generalizado, e o
incio demorado de alvio da dor e da perda de sensibilidade. Continua a ser uma opo para pacientes
que no podem ser submetidos a cirurgia aberta ou que tm problemas de coagulao sangunea ( por
ex., pacientes a tomar varfarina).
Os pacientes precisam de receber informaes detalhadas se quiserem tomar as decises mais
adequadas sobre as vrias opes disponveis. Tais informaes podem ser obtidas atravs de grupos
de suporte a pacientes, que tm pginas na internet e costumam realizar reunies nacionais
frequentadas por profissionais de sade.

Referncias
[1] Gronseth G, Cruccu G, Alksne J, Argoff C, Brainin M, Burchiel K, Nurmikko T, Zakrzewska JM. Practice parameter: the diagnostic
evaluation and treatment of trigeminal neuralgia (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the
American Academy of Neurology and the European Federation of Neurological Societies. Neurology 2008;71:118390.
[2] Zakrzewska JM, Akram H. Neurosurgical interventions for the treatment of classical trigeminal neuralgia. Cochrane Database Syst Rev
2011;9:CD007312.
[3] Zakrzewska JM, Coakham HB. Microvascular decompression for trigeminal neuralgia: update. Curr Opin Neurol 2012 :3:296301.

Recursos Internet
Guidelines for trigeminal neuralgia: http://www.aan.com
Patient support groups: http://www.tna.org.uk; http://www.endthepain.org/; http://www.tnaaustralia.org.au