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Autora:
DRA IRMA LOPRESTI
MEDICA CIRUJANA
ESPECIALISTA EN OTORRINOLARINGOLOGIA
AO 2011
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INDICE
RESUMEN
INTRODUCCION
OBJETIVO
DESARROLLO
Envejecimiento Facial
-Factores de envejecimiento
Toxina Botulnica
- Modo de Accin
- Uso
- Indicaciones
-Complicaciones
CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFIA
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USO DE TOXINA BOTULINICA EN TERCIO SUPERIOR DE LA CARA
RESUMEN
ABSTRACT
Currently,Botulinum Toxin (BT) plays an important role in aesthetic.medical tretments of the face. This
paper provides a didactical approach for practical training purpose, concerning the use of BT for facial
rejuvenation when practising Aesthetic Medicine. It is essential to understand the anatomy of ageing in
order to integrate BT in combination with other techniques of the speciality employed to combat ageing
by considering it as a whole. This paper resumes the current knowledge about the use of BT injections in
the upper third of the face
Palabra Clave- Keywords: Envejecimiento Facial- Rejuvenecimiento Facial- Toxina Botulnica- Facial
Ageing- Facial Antiaging -Botulinum Toxin
INTRODUCCION
La Toxina Botulnica ha incrementado su uso en forma exponencial en los ltimos 5 aos. Esto
indudablemente se ha producido por la facilidad para su uso, la cantidad de indicaciones para lo que es
til y la baja incidencia de efectos secundarios.
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Haciendo un repaso histrico podemos ver que su uso mdico es reciente; siendo identificada
en 1897 como la causa de parlisis muscular tras la ingesta de alimentos envenenados.
OBJETIVO
El propsito de este trabajo es hacer una revisin sobre la eficacia del uso de Toxina Botulnica
en el tratamiento de las arrugas del tercio superior de la cara, independiente de sexo, edad, o estado de
la piel, para el rejuvenecimiento facial, dentro de las tcnicas que son propias de la Medicina Esttica.
DESARROLLO
ENVEJECIMIENTO FACIAL
Por ser parte de la anatoma ms expuesta al sol, no cabe duda que la accin perniciosa de los
rayos ultravioletas ser un factor que influir negativamente en el envejecimiento de la cara. A nivel
bioqumico provoca exceso de radicales libres, y con ello la aparicin de manchas prematuras o
queratosis actnica entre otras posibles neoplasias.
Las mejillas hundidas y cadas son caractersticas de la edad avanzada. Los msculos de la cara se
insertan en la piel. Su contraccin reiterada a lo largo de los aos favorece la aparicin de las arrugas
hiperdinmicas. En la piel joven las arrugas que aparecen con la contraccin se recuperan, sin dejar
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seales al relajarse el musculo. A medida que la edad avanza mas el resto de los factores ya expuestos,
hace que las arrugas sean notables aun en reposo.
FACTORES DE ENVEJECIMIENTO
-EXPOSICION SOLAR
-TABAQUISMO
-GRAVEDAD
-GENTICA
Respecto a la anatoma dinmica de la cara en el tercio superior de la cara, hay que tener en
cuenta que la interaccin de los msculos frontal, corrugadores y procerus , dependiendo de la
disposicin anatmica de los fascculos de fibras en los diferentes msculos, da lugar a un buen nmero
de estados emocionales:
-Cuando la frente se levanta, con predominio del frontal medial sobre procerus y
corrugadores; significa: expectacin, curiosidad, ilusin, burla.
-El equilibrio entre frontal como elevador y los msculos depresores, procerus y
corrugadores, transmite: amistad, serenidad, obstinacin.
-Si la accin de las fibras laterales del frontal es predominante sobre la porcin
externa del orbicular, traduce: sorpresa, felicidad, aprobacin o entusiasmo.
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-Si prevalece la actuacin de las fibras externas del orbicular sobre las fibras
laterales del musculo frontal, comunica: ansiedad, tristeza, desaprobacin, cansancio y hasto.
La posicin de las cejas es importante, porque en el tratamiento con Toxina Botulnica de las
arrugas frontales, en un varn, se puede aceptar un leve descenso de la implantacin de las cejas, lo
contrario que sucedera en la mujer.
-Varones; la ceja se dispone en o sobre el reborde supraorbitario, con arco muy leve o casi
horizontal.
-Mujeres; la ceja est por encima del arco supraorbitario, ms elevada en la parte lateral que la
medial.
-Patas de gallo; tiene su origen en la contraccin reiterada de la porcin externa del orbicular, lo
que unido a la perdida de la elasticidad cutnea de la piel de la zona, hace que queden marcadas en
reposo.
TOXINA BOTULINICA
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Su mecanismo de accin consiste en la inhibicin de la produccin de acetilcolina por los
terminales nerviosos, provocando una parlisis del musculo inervado, al paralizarse la produccin pre
sinptica en los terminales nerviosos.
La parlisis muscular empieza a ser evidente entre 2 y 4 das despus de la inyeccin de Toxina
Botulnica, tiempo necesario para que se produzca el agotamiento de las reservas de aceticolina de los
botones pre sinpticos.
Luego de la inyeccin de toxina botulnica, la toxina se une a la terminal nerviosa, luego para un
proceso de internalizacin , la misma ingresa al interior de la clula, all la toxina que est formada por
dos cadenas proteicas, ejerce su efecto proteoltico (ruptura de protenas), que produce el clivaje
(recorte), de pptidos necesarios para la liberacin de neurotransmisores. La molcula de Toxina
Botulnica es una estructura de 150 kDa (kiloDaltons), compuesta por una cadena pesada de 100 kDa y
otra ligera de 50 kDa, unidas ambas por un puente disulfuro y asociada a un tomo de Zn.
La cadena pesada contiene el terminal C, responsable de la alta afinidad por la membrana pre
sinptica. Cuando se fija, se internaliza la Toxina Botulnica por endocitosis. La cadena ligera cataliza la
escisin de la SNAP- 25(protena asociada al sinaptosoma ), protena de 25 kDa del complejo SNARE
(Soluble NSF Attachment Receptor, receptores de protenas del factor N- etilmaleimida soluble). El
complejo de fusin sinptico se inactiva y no se produce la liberacin de acetilcolina .
La debilidad muscular empieza a los 2-4 das , siendo mxima al cabo de 7-10 das y se prolonga
durante 2-5 meses (excepcionalmente su accin relajante puede superar los 6 meses.
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Enfermedades que cursan con contraccin muscular exagerada.
Enfermedades donde existe aumento de la secrecin de saliva (sialorrea) o sudoracin
(hiperhidrosis).
En ciertos trastornos del movimiento (mioclona del velo del paladar, temblores)
Tratamiento de las arrugas y la flaccidez facial, Correccin de secuelas faciales (hemiparesias).
La Toxina Botulnica es el nico tratamiento que acta sobre la causa y no solo sobre las
consecuencias de problema. La Toxina acta relajando los msculos que producen las arrugas que se
forman por la gesticulacin o con la expresin de las emociones, como por ejemplo al enojarnos se
marcan las lneas verticales del entrecejo. La Toxina Botulnica se aplica en ojos parpados, cola de ceja,
frente, entre cejo, cuello, arrugas peribucales. Cada vez son mayores los resultados en los tratamientos
de cicatrices faciales de todo tipo, pero especialmente para corregir la imperfecciones y secuelas que
dejan las cirugas o tratamientos mal realizados.
En la actualidad, la nica marca de Toxina Botulnica- A, aprobada por la FDA es BOTOX. Hay
otras marcas disponibles en otras partes del mundo, algunas de las cuales se evalan en este momento
en los Estados Unidos. Existe diferencia de nombre e indicaciones, segn se trate de Toxina Botulnica
para uso clnico, neurolgico, oftalmolgico o con fines estticos.
BOTOX
DYSPORT
XEOMIN
BTXA
NEURONOX
REFINEX
NEUROBLOC/MIOBLOC
Botox, se fabrica y se distribuye en forma liofilizada; luego el polvo se reconstituye con solucin
fisiolgica. El fabricante recomienda reconstituirlo con solucin fisiolgica sin conservante, la sustitucin
por solucin fisiolgica con conservante podra reducir las molestias sin alterar la eficacia del producto.
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Una vez reconstituida, se sugiere mantener la TB-A en la heladera a una temperatura de entre 2C y
8C.
La gran variedad de tcnicas de reconstitucin empleadas por los aplicadores con experiencia
tambin se observa en relacin con las agujas utilizadas por los mismos mdicos. Algunos prefieren usar
una aguja 32G, porque creen que a menor tamao son menos las molestias y la posibilidad de
traumatizar un vaso pequeo. Otros utilizan 30G, porque creen que son ms afiladas que las otras. Un
tercer grupo propone la combinacin integrada de aguja y jeringa de Becton-Dickinson, porque las aguja
31G que vienen en este equipo tienen un eje ms corto, que determina una menor prdida de producto
en la aguja.
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
Las contraindicaciones del tratamiento con TB-A son el embarazo, la lactancia y las
enfermedades neuromusculares como la miastenia grave, el Sndrome de Eaton- Lambert o la esclerosis
lateral amiotrfica (enfermedad de Lou Gehrig), Infecciones como imptigo en la zona de la inyeccin;
Tratamiento con frmacos que pueda potenciar el efecto de TB (aminoglucsidos, sulfato de magnesio
o quinina); Los pacientes alrgicos a la albumina o algn ingrediente de la formula de TB-A, tambin
deben evitar el tratamiento. Desaconsejable el uso en paciente con expectativas poco reales, o
psicolgicamente inestables.
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ABORDAJE DE AREAS ESPECFICAS
GLABELA
ANATOMIA DE LA GLABELA
El depresor superciliar se origina sobre el puente nasal y se inserta en la piel de la parte media
de la ceja. Este musculo desplaza las porciones media y medial de la ceja en direcciones inferior y
medial. Los corrugadores tambin desplazan las porciones media y medial de la ceja en las mismas
direcciones. Los msculos corrugadores se originan en el hueso nasal y se insertan en la piel de la ceja
por encima de la pupila. Por variaciones anatmicas, el sitio de insercin puede ser ms lateral en
algunas personas que en otras. Estas variaciones son responsables del movimiento de la ceja incluso
despus del tratamiento de la glabela con dosis apropiadas. Adems de estos dos msculos, el tercero
que forma el complejo medial de la ceja es el musculo prcer. Los dos msculos antes mencionados
forman arrugas verticales al desplazar la piel en direccin medial, el prcer forma arrugas horizontales
al desplazar la piel en direccin inferior. Este musculo se origina sobre el puente nasal y se inserta en la
piel de la parte media de la glabela , justo sobre ella. Cuando esto msculos se contraen, forman arrugas
perpendiculares a la direccin en la que actan. El msculo frontal se opone a estos msculos
depresores de la ceja, ya que la eleva. El frontal puede ser una lmina delgada que cubre toda la
frente, o podra estar compuesto por dos msculos (en forma de V), separados por una delgada fascia
en la parte media de la frente. Como los msculos corrugador y depresor superciliar actan como
depresores de la porcin medial de la ceja , el tratamiento de TB-A eleva ese rea y logra un resultado
esttico beneficioso.
Debido a la proximidad del musculo frontal, el tratamiento de la glabela se puede asociar a con
cierto grado de difusin hacia alguna de las fibras inferiores centrales, provocando relajacin de de las
regiones inferior y medial del musculo frontal. Si se produce una difusin mayor hacia el frontal, la
elevacin de la porcin medial de la ceja se puede neutralizar por el debilitamiento de la funcin
elevadora de la ceja del musculo frontal. La debilidad de las fibras inferomediales del musculo frontal,
puede generar hiperactividad compensadora de las fibras superiores y laterales, lo que aumenta el tono
muscular, generando elevacin lateral de la ceja.
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Los especialistas emplean variaciones en la tcnica para abordar el complejo medial de la ceja.
Muchos expertos inyectan entre 20 y 30 unidades de Botox,. Distribuidas en 5 sitios. Otros tratan esta
rea con 3 inyecciones y permiten que la difusin del compuesto trate las reas adyacentes. Las
diferencias en la masa muscular determina la cantidad de toxina necesaria para relajar el complejo de la
glabela, por lo que en realidad cada paciente se debe tratar de acuerdo con su anatoma especfica.
Pacientes con msculos hipertrficos en esta rea, requieren dosis ms altas de la toxina y los hombres
podran necesitar ms unidades que las mujeres.
La dosis para el reclutamiento medial prominente del musculo orbicular de los ojos a lo largo
del eje vertical de la lnea pupilar media, requiere el agregado de 2-3 unidades de Botox, 1,5 cm por
encima del borde seo supraorbitario. Se debe evitar la inyeccin forzada en esta rea, porque aumenta
riesgo de difusin, hematoma y cefalea.
Cuando se evalan los sitios apropiados para aplicar las inyecciones se debe observar la longitud
y la direccin del corrugador durante el ceo. Si se toman los corrugadores entre el pulgar y el ndice,
se puede aislar durante la aplicacin. Se debe recordar que si se respetan las distribuciones de las
inyecciones estndar o establecidas, algunos pacientes pueden experimentar una traccin medial
significativa en la lnea popular media debido al reclutamiento de la porcin lateral del corrugador y a
veces el orbicular de los ojos, lo que se puede tratar mediante la aplicacin de algunas unidades
adicionales de la toxina.
FRENTE
El msculo frontal es muy variable de un individuo a otro, pero en general se considera que
posee forma de V o bien constituye una banda uniforme. La orientacin de las fibras de este musculo le
permite actuar como elevador de las cejas. La interaccin entre el msculo frontal y los msculos de la
porcin mediales y lateral de la ceja, permitiendo al mdico hbil adaptar su tcnica a los objetivos y la
anatoma del paciente. La contraccin del musculo frontal eleva la ceja y forma arrugas transversales
que atraviesan la frente. Para evaluar la funcin del frontal, se le debe solicitar al paciente que eleve sus
cejas lo mximo posible.
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La parte superior del musculo frontal forma una estructura continua con la aponeurosis
epicraneana. En la parte inferior, el frontal se inserta en la piel de la ceja. El borde lateral del musculo
frontal, constituye la lnea de fusin temporal. Este plano de fusin forma el lmite entre los huesos
frontal y temporal y se palpa con facilidad en la mayora de las personas. La traccin inferior producida
por la porcin lateral del orbicular contrarresta la traccin hacia arriba, generada por el frontal.
Comprende la interaccin entre estos dos grupos de msculos opuestos es fundamental para elevar la
ceja con TB-A.
La tcnica de la inyeccin para el musculo frontal depende de la anatoma, el sexo y los objetivos
individuales del paciente tratado. El propsito de algunos pacientes es eliminar por completo las
arrugas. Se debe evitar la eliminacin total de las arrugas debido a que, podra aumentar la longitud de
la frente y se neutralizara la contraccin basal del frontal necesaria para la elevacin de la ceja y para
evitar la redundancia de la piel.
La conservacin del arco de la ceja en las mujeres requiere una tcnica de inyeccin diferente de
la empleada en el hombre con cejas horizontales. En la mujer se deben evitar las inyecciones cerca del
plano de fusin temporal para permitir cierta traccin superior residual por parte del frontal, con
conservacin de cierta inclinacin de la parte lateral de la ceja. En los hombres, la inyeccin de una
pequea cantidad de TB-A en la porcin lateral de la frente sirve para lograr una ceja horizontal. No se
suele inyectar toxina en el componente depresor de la porcin superolateral del orbicular de los ojos,
porque en ellos ese musculo tambin contribuye a la elevacin de la porcin lateral de la ceja. En la
frente de mujeres mayores se deben evitar las inyecciones en las arrugas horizontales profundas que se
encuentran por encima de la parte lateral de la ceja, porque estos msculos elevan la ceja y compensan
la piel redundante en la porcin lateral de la ceja y el parpado. La inhibicin de la actividad muscular en
esta rea, genera una ceja pesada, que podra requerir una suspensin manual para aplicar
maquillaje. En todos los tratamientos de la frente se prefiere una tcnica de inyeccin superficial para
evitar las molestias asociadas con la perforacin del periostio. Despus de la inyeccin, la compresin
delicada de los habones dejados en los sitios de inyeccin podra facilitar cierta difusin leve, hacia el
msculo frontal que es ms grande.
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Cuando se aplican inyecciones en una mujer ms joven (25-40 aos) con mnima laxitud de la
piel, se deben colocar varias inyecciones en el frontal en un patrn de entre 5 y 9 inyecciones. Cuando
se tratan mujeres con frente larga y ancha, se deben ajustar la dosis en funcin de las diferencias
anatmicas individuales. Los pacientes con frentes largas se podran beneficiar con una segunda hilera
de inyecciones por encima de la primera. Las frentes ms anchas requieren inyecciones mas laterales
para cubrirlas. A veces la incapacidad de extender las inyecciones en direccin lateral puede
determinar que las cejas queden con la forma de las del seor Spock debido a la ausencia de
tratamiento en la porcin lateral del msculo frontal.
En la mayora de las mujeres las inyecciones deben aplicarse a una distancia medial de 1,5 cm de
la lnea de fusin temporal. Las inyecciones mediales se deben ubicar a 3- 3,5 cm por encima de la ceja.
Es probable que la dilucin de Botox con 1 o 2 cm reduzca el riesgo de dispersin hacia reas del
msculo que no se desea tratar.
La aplicacin de inyecciones en la glabela se puede llevar a cabo junto con el tratamiento del
frontal. En forma alternativa, los aplicadores pueden tratar la glabela en primer lugar e indicarles a los
pacientes que regresen dos semanas despus, lo que a menudo permite reducir las dosis totales
empleadas en la frente ( debido a la diseminacin desde el complejo de la glabela hacia algunas de las
fibras inferiores y mediales del frontal). El sealamiento de los msculos durante los movimientos antes
del tratamiento permite que el mdico evite las inyecciones demasiado inferiores. Las dosis promedio
tpicas para los tratamientos del musculo frontal oscilan entre 10 y 18 unidades de Botox, (dosis totales
menores que en pocas anteriores, a fin de conservar un aspecto ms natural). El tratamiento del
frontal en el hombre requiere de 20-40 unidades de Botox.
Hay variaciones en las arrugas periorbitarias patas de gallo. El msculo principal que acta en
el rea orbitaria lateral es el orbicular de los ojos, una banda delgada que rodea el ojo en forma de
esfnter y contrae la piel. Como es un musculo circular, sus acciones son diferentes en reas especficas
(segn la direccin de las fibras en cada segmento del musculo). Por ejemplo , las porciones del
orbicular inferiores a la parte lateral de la ceja, acta como depresor de la ceja. Las porciones
superiores y laterales a la pupila podran potenciar la traccin medial y tambin el ceo. A veces esta
porcin podra ser responsable de la capacidad de los pacientes de fruncir el entrecejo despus de un
tratamiento adecuado de la regin de la glabela (el denominado reclutamiento medial, que a veces se
identifican una vez que los pacientes se sometieron a mltiples tratamientos en dicha rea y los
msculos adyacentes tienden a cumplir la funcin previa de la porcin lateral del musculo corrugador).
El componente pretarsal de este musculo es importante para mantener la forma del ojo. El tratamiento
de un orbicular pretarsal engrosado o hiperfuncionante no solo puede aplanar una banda muscular
prominente debajo del ojo, sino que adems puede cambiar la forma almendrada de un ojo, a una
forma ms redondeada. En estos pacientes con una banda muscular orbicular pretarsal prominente
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debajo del ojo, se puede inyecta dosis bajas (1 a 2 unidades para cada rea suborbitaria) para aplanar
esta protrusin muscular (aunque por desgracia se conserva la piel arrugada en esta rea). Este
tratamiento se debe reservar para los pacientes con mnima laxitud en el parpado inferior (que puede
confirmarse con una prueba del chasquido). La inyeccin de dosis ms elevadas en este sitio aumenta el
riesgo de formacin de festones de grasa en el msculo atrfico.
Una de las caractersticas de la ceja femenina joven es su elevacin lateral, que tiende a producir
un aspecto ms alerta con los ojos abiertos. Con el paso de los aos la porcin lateral de la ceja
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desciende, el aspecto de apertura amplia de los ojos se reemplaza por una apariencia cansada. La
aplicacin de inyecciones precisas en las porciones superior y lateral del orbicular de los ojos restablece
el arco ms juvenil en muchas cejas. La localizacin correcta de la inyeccin es fundamental y requiere
que el paciente guie la aplicacin de la inyeccin a cada lado , elevando las cejas para hallar el plano de
fusin temporal (donde finaliza la porcin lateral del musculo frontal), A continuacin el paciente debe
cerrar sus ojos con fuerza para que el mdico pueda sealar el sitio donde el orbicular de los ojos ejerce
la traccin mxima sobre la parte lateral de las cejas y desplazarlas en direccin medial e inferior. El
mdico debe inyectar entre 4-6 unidades justo debajo del sitio donde se observa la mxima traccin,
asegurndose de que este sitio este por lo menos a 1,5cm (lateral e inferior) del rea de fusin
temporal.
En ciertos casos esta tcnica puede elevar la parte lateral de la ceja entre 2 y 3 mm. En casos de
redundancia ms significativa de la piel del parpado y la ceja, se pueden inyectar pequeos volmenes
de sustancia de relleno, en la porcin lateral de la ceja, que tambin sirve para rellenar parte de la piel
redundante.
ANATOMIA INYECCION
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COMPLICACIONES
Las expectativas irreales de resultados, en esta como en otras tcnicas, pueden provocar
complicaciones para el paciente y el mdico.
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-Inflamacin, poco habitual.
-Equimosis, por inyecciones muy profundas o equivocada eleccin de los puntos de inyeccin al lado de
vasos importantes.
-Cefaleas; raras.
-Lagrimeo persistente; raro. Se debera a la inyeccin en puntos especialmente dolorosos, como los
situados por encima de la ceja en la lnea media pupilar, que coincidira con ramas del N. Supraorbitario.
-Diplopa, por difusin de TB a los msculos propios del movimiento de los ojos.
-Ptosis de Ceja; mala tcnica e inyeccin superficial en el tratamiento del complejo glabelar, que
afectara al frontal, provocando el descenso de la ceja.
-Ptosis de parpado superior; por difusin de TB al elevador del parpado superior a travs del tabique
orbitario. Habitualmente por mala tcnica. Tratamiento de eleccin APRACLONIDINA. Se instila en
fondo de saco conjuntival superior 1-2 gotas 3 veces al da, hasta su resolucin, puede tardar de 2-12
semanas.
-Elevacin excesiva de la cola de la ceja, por inyectar ms cantidad de TB en parte superoexterna del
orbicular o por no tratar de modo adecuado la regin del frontal. Corregir, empleando 1-2 U de Botox
por encima de la cola de la ceja.
CONCLUSIONES
La correcta aplicacin de TB, produce grandes satisfacciones a pacientes y mdicos. Con las
inyecciones de Toxina Botulnicas; todos los tratamientos realizados han tenido hasta la fecha buenos o
muy buenos resultados y apenas efectos secundarios, que se resuelven por lo general sin secuelas de
ningn tipo. Si existe la adecuada formacin de la tcnica, pocos productos de los que actualmente se
manejan en esttica, tienen un comportamiento tan claramente predecible como la Toxina Botulnica.
Es fundamental entender las expectativas de nuestros pacientes, conocer bien sus expresiones
en reposo y movimiento, siendo nuestra meta el equilibrio y la armona facial.
Por otro lado la aparicin de nuevas Toxinas Botulnicas autorizada para su uso en esttica, nos
obliga como mdicos o actualizar nuestros conocimientos sobre el uso y aplicacin de las mismas,
estudiando sus diferencias farmacolgicas y clnicas de forma eficaz en nuestros pacientes.
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