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CONSULTORIO PSICOLGICO UNMSM

ANAMNESIS

N de historia :
Fecha de elaboracin :
I. DATOS GENERALES

Apellidos y Nombres : Ramirez Flores Josue


Fecha y Lugar de nacimiento: 12 de marzo del 2006 - Lima
Edad (aos y meses): 11 aos 5 meses
Grado de instruccin: 6to de primaria
Informante(s): Percy Navarro Ortiz
Gianella Jimenez Flores

Nombre y Apellidos Edad Grado de instruccin Ocupacin


Padre : Roberto Ramirez 50 Secundaria completa Recepcionista
Madre : Rocio Flores 49 Secundaria completa Ama de casa
Hermanos : Carlos Ramirez Flores 21 Universitario 7to ciclo Estudiante

II. MOTIVO DE CONSULTA

El evaluado presenta problemas de comprension lectora, este se mostro en segundo grado de primaria, el padre
fue quien lo detecto cuando el evaluada desarrollaba una tarea de lectura y el evaluado no comprendia lo que lea por
la tanto no podia contester las preguntas como tambien el examinado no comprenda cuando se le ordenaban unas
indicaciones. Esta dificultad se presenta en el colegio con la profesora y compaeras y en la casa con sus padres y
hermano; durante 4 aos el problema sigue en el mismo nivel

1. Cmo se presento esta dificultad? Desde cundo? Quin lo detect?

2. Cundo, dnde y con quin se presenta el problema?

3. Cmo ha evolucionado desde que apareci por primera vez? Ha notado alguna mejora?

4. Qu es lo que se ha intentado para solucionar este problema? Diagnstico (si lo tuviera)

5. Segn usted, Cul es la causa del problema? Cul es la actitud frente al problema?

6. Tratamiento recibidos Cunto tiempo? En qu instituciones? Evolucin del tratamiento

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Jr. Pomabamba 405 (esquina con Varela) Brea-Lima/Telfono: 330-2525
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Enfermedad actual

Tiempo de sndrome : ( ) aos ( ) meses ( ) das


Forma de inicio : ( ) brusco ( ) insidioso ( ) nacimiento
Signos y sntomas principales :
Estresores importantes (que guardan relacin con el problema del paciente, con las
causas que desencadenan conductas inapropiadas o que agraven el problema)

Tratamientos farmacolgicos (utiliza medicamentos necesarios u obligatorios, especificar


cules, las dosis, horarios y mtodo administracin del o los medicamentos que utiliza)

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III. HISTORIA EVOLUTIVA:

La madre manifesto que el evaludo fue su segundo embarazo que fue planificado junto a su esposo, refiere que el
proceso de embarazo fue tranquilo y sin complicaciones, y tuvo control medico. El evaluado nacio a los 9 meses por
parto normal, pesando 3 kig 800gr y midiendo 55 cm
En cuanto la alimentacin lacto hasta los 12 meses, ya que le parecio la edad adecuada para el destete luego paso a
la formula hasta los 4 aos.

IV. HISTORIA MDICA

La madre refiere que su nio es sano y durante los aos del nise le realizaron examines psicologicos la cual
los resultados fueron problema de lenguaje.

V. HISTORIA DEL DESARROLLO NEUROMUSCULAR

La madre refiere que Josue levanto la cabeza a los 3 meses, logro sentarse sin apoyo a los 6
meses de edad, mientras al cominata logro efectuarla a los 12 meses de edad. La madre
manifiesta que el nio presenta movimientos agitados cuando esta feliz y ve a su padre suele
sacudir los brazos rapidamente, tambien Josue tiene lateralidad diestra.

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VI. HISTORIA DE LA HABILIDAD PARA HABLAR

1. HABLA
A qu edad su hijo balbuce? Las primeras palabras? Cules?
De qu manera se hace entender Ud., por su hijo? (gestos gritos hablando
llevando de la mano balbuceando otros ). Con que frecuencia
utiliza el habla?
Dificultades para pronunciar (omisin , sustitucin distorsin de fonemas )
Cmo es su pronunciacin, se entiende, articulacin trabada? Describir.

Cuntas palabras deca al ao? Cuntas palabras deca al ao y seis meses?


Cuntas palabras deca a los dos aos?
Cundo empez a utilizar frases de 2 palabras? De tres?
Reaccin cuando se le llama por su nombre.
Se le entiende bien cuando habla en casa? SI / NO Con otros nios? SI / NO Con los
familiares? SI / NO
La sonrisa tiene valor comunicativo? SI / NO La expresin facial? SI / NO Responde
cuando se le habla? SI / NO.
Habla demasiado, rpido , lento , normal
Su voz es normal , alterada ? De qu tipo? Grita al hablar?

2. MOVIMIENTOS DE LA ZONA ORAL


Uso del bibern, consumo de alimentos lquidos, pastosos y slidos Come bien? Qu
come con ms frecuencia?

Masticacin. (hbitos de masticacin: morder objetos, onicofagia, bruxismo)Come con


los labios cerrados o abiertos?

Oclusin (buena mala ) Recibe tratamiento ortodncico u odontolgico ?


Babea: Al dormir, comer, en todo momento? SI / NO
Dificultades para respirar (enfermedades a la va respiratoria, alergias, resfriados
frecuentes, asma, etc.).
Dificultades en los movimientos de la boca, SI / NO

VII. FORMACIN DE HABITOS

1. ALIMENTACIN
Lactancia recibi su hijo materno artificial ? Durante cunto tiempo la recibi?
A qu edad aparecieron los primeros dientes a su hijo , empez a darle alimentos
slidos?
Habilidades para comer. Requiere ayuda? SI / NO Usa cubiertos? SI / NO
Su hijo tiene apetito? SI / NO Cuntas comidas recibe al da? Cmo son? Por
qu?

2. HIGIENE
A qu edad su hijo comenz a controlar la orina? (diurna nocturna)
Su hijo, pide cuando quiere hacer sus necesidades? SI / NO
Su hijo se asea solo? SI / NO. Si, requiere ayuda. cmo?

3. SUEO
Sueo. Duracin , uso de medicamentos (edad, frecuencia)
Temores nocturnos.
Cuando su hijo est dormido: habla grita se mueve transpira camina
Se resiste a acostarse a un horario determinado? SI NO

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4. INDEPENDENCIA PERSONAL

Su hijo hace mandados? Dentro del hogar? Fuera del hogar? (barrio)

Su hijo ayuda en casa? Qu hace? Tiene responsabilidades?

Disciplina en el hogar: existencia de normas, castigos y premios, quienes lo ejecutan. Es


constante?

Independencia para vestirse, atarse los zapatos, otros

VIII. CONDUCTA

Conductas Inadaptativas:
Se come las uas? SI NO
Se succiona los dedos? SI NO
Se muerde el labio? SI NO
Le sudan las manos? SI NO
Le tiemblan las manos y piernas? SI NO
Agrede a las personas sin motivo? SI NO
Se le caen las cosas con facilidad? SI NO
Problemas de alimentacin , sueo , concentracin . Indisciplina (irritabilidad,
hiperactividad) . Otros.
Carcter del nio

IX. JUEGO

En sus actividades de juego, lo suele hacer de modo individual y grupal, teniendo prediliccion al
jugar football y cuando esta solo juega con sus juguetes de carros
Su hijo juega solo? Por qu? dirige o es dirigido?

Qu juegos prefiere su hijo? Cules son sus juguetes preferidos?

Prefiere jugar con nios de su edad, con mayores o nios menores a su edad?

Cules son las distracciones principales de su hijo? Uso del tiempo libre. Deportes.

Conductas en el juego con otros nios: agresividad, ausencia del deseo del contacto.

X. HISTORIA EDUCATIVA

El evaluado ingresa a la dos aos a la guarderia logrando adaptarse con facilidad

Inicial: Edad , adaptacin, dificultades


Primaria, secundaria: edad, rendimiento, dificultades (especificar), nivel de adaptacin.

Cambios en el colegio. Por qu?

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Observ dificultades en el aprendizaje? desde cundo? Qu hizo? Rendimiento
en la escritura, lectura y matemticas

Repitencias. Cuntas veces?


Conducta en clases. Asignatura que ms domina, asignaturas que menos domina.

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Opinin de parte del nio, hacia el colegio, hacia el profesor, de sus compaeros, de las
tareas.

Opinin del profesor.

Ha recibido algn servicio especial?: logopedia , refuerzos Desde cundo?


Frecuencia

XI. PSICOSEXUALIDAD
A qu edad hizo preguntas su hijo, sobre sexo y procreacin? Informacin que se le
brindo Cmo?

Tiene amigos(as) del sexo opuesto?

Su hijo presenta conductas como tocarse o sobarse los genitales? SI NO


Frecuencia y en qu circunstancias:

XII. OPINION Y ACTITUDES DE LOS PADRES CON RELACIN AL HIJO

Reaccin de los padres: rechazo , vergenza , indiferencia , aceptacin,


preocupacin.
Creencias sobre el problema, sentimientos de culpa, etc.

Cambios: aislarlo o dejarlo con el grupo, exigirle un comportamiento similar, mayor


atencin, sobreproteccin.

Uso del castigo: Cmo, con qu frecuencia? Reaccin del nio

Comportamiento del nio con los padres, hermanos, amigos, otros. Apego del nio,
hacia quien?

XIII. ANTECEDENTES FAMILIARES

La madre refiere que el caracter de su esposo es intolerante ya que se altera cuando algo pasa o cambia,
por otro lado es afectuoso con sus hijos; la madre menciona que ella es tolerable en cualquier situacion ya
que es mas reflexiva.

Los padres del evaluado presenta una buena relacin, ya que tartan de fomentar la union
familiar porque para los padres es lo mas importante, tambien la madre menciona que las veces
que discute con su esposo trata de arreglar los problemas alejados de sus hijos.

Si /No. (Especificar enfermedades psiquitricas, problemas del habla, dificultades en el


aprendizaje, epilepsias, convulsiones, retardo mental, otros).

Carcter de los padres. Relacin de pareja.

OBSERVACIONES DURANTE LA ENTREVISTA

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