Carrera de Enfermera U.A.P.

PROCESO DE ATENCION EN ENFERMERIA

N de Historia Clnica...11....... Nombre: ...MIRIAN.................. Apellidos: ...ARAUZ PARADA.
Edad:...44................ Procedencia: PANDO............... Estado Civil: ...CASADA..........................
N de cama: ...3....... Fecha: ...15-09-2017................................ Servicio: MEDICINA INTERNA
Persona de contacto: .JUAN CARLOS FLORES........................... Telfono: 6778031............................
Nombre del mdico responsable: .DR.IRENE M............
Nombre de la enfermera responsable:LIC.ANELIZ AGUADA L..
FUENTES DE INFORMACIN
Tipo de admisin: Urgencia no Programado no Transferido si Otros

Motivo del ingreso: (Antecedentes clnicos de inters)

Transferido en recuperacin del 3er nivel al 2do nivel para seguir con su tratamiento se le a hecho
injerto ............................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
......................

Diagnstico mdico: mermatomiositis en tratamiento upp desnutricin mixta

DESCRIPCIN DE LA PATOLOGA EN RELACIN
AL DIAGNSTICO MDICO

DATOS BSICOS
Signos vitales: Temperatura: .......... Pulso: ........ Respiracin: ....... Pr.art
Talla: ...1.52.............. Peso: ...34..............IMC
Alergias: Frmacos Alimentos Ltex Otros: especificar como un enrojecimiento en
mi piel ampicilina los ctrico me provoca dolor en el estmago...................
Prtesis: Dentarias Audfonos Otros

MEDICACIN RECIBIDA
NOMBRES DE MEDICAMENTOS Dosis y Frecuencias de Razones de la Desde cuando
Toma Medicacin
Sulfato ferroso 200mg/c/da hrs. para la 15-09-2017
Prescritos por 09;00am produccin de
el mdico glbulo rojo
cido flico 5mg c/da hrs. Es una 15-09-2017
09:00am vitamina
hidrosoluble
del complejo b.
Vitamina b son
esenciales para
Complejo B el crecimiento
1comp./c/da hrs y ayuda al 15-09-2017
09:00 cuerpo a
descomponer y
utilizar los
alimento

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Ranitidina 150mg /c/da hrs Se usa para las 15-09-2017

09:30 ulceras y
reflujo gstrico
ciprofloxacina 500mg/c/12 Para prevenir 15-09-2017
Prescrito por infecciones
el medico causada por
bacteria
Zinc 20mg /1 conjunto Es un nutriente 15-09-2017
con el desayuno

NECESIDADES FUNDAMENTALES
Necesidad de oxigenacin:
Sistema respiratorio Sistema circulatorio
No Sin alteracin observada no Sin alteracin no Edemas
tos productiva no Palpitaciones no Dolor precordial
Traqueotoma no no cianosis no Entumecimiento y Marcapaso
Disnea de esfuerzo no no tos seca extremidades fras
Disnea de reposo no no tos productiva

Otros datos relacionados con la funcin respiratoria:

Es fumador: Si No Cantidad de cigarrillos al da: ...una cajetilla.../dia ................
Calidad del aire en el entorno laboral
(describir).......................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Indique diagnsticos de Enfermera: ...paciente ventila...espontaneo...sin
dificultad...respiratoria.................................................................................
.....................................................................................................................................................................

NECESIDADES DE NUTRICIN E HIDRATACIN

N de ingestas/da: 5... Alimentos que le gustan: ...frutas, carne roja, carne blanca,
leguminosas...............................................................................
.....................................................................................................................................................................
Alimentos que le desagradan: la verdura brcoli
Lquidos agua jugos diarios: tasa Cantidad 1 litro..................... Tipo: ...
No Sin alteracin observada si Dieta especial especificar: hipo
sdica....................................................................
Dificultad para masticar Si No Especificar: ...
Disfagia Si No Especificar: ...
Si Apetito no Anorexia
Requiere ayuda para comer/beber: Si No Especificar: no tiene la energa necesaria para poder
alimentarse ...............................................................
Intolerancia a los alimentos NO NO Nauseas: No Vmitos No
Nutricin enteral Nutricin parenteral
Lquidos Ingeridos agua jugo
etc.............................VO.oral........................................................................

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.
PHP..............................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
Diagnsticos de Enfermera

Alimentacin con ingesta y tolerancia adecuada y un deterioro de la deglucin

NECESIDADES DE ELIMINACIN
Urinaria Intestinal
Patrn normal: frecuencia3- bese al da Patrn normal: frecuencia veces al da
Si Autnomo O Incontinencia No Autnomo si Requiere ayuda

Si Requiere ayuda (chata, orinal) Estreimiento: No

no Retencin Qu hace para controlarlo? ............................
no Disuria No Autnomo si Requiere ayuda :
no Coluria Incontinencia
no Nicturia No Acolia
no Hematuria noRectorara
no Poliuria noMelena
no Oliguria no Osteoma Si No
no Anuria no Hemorroides
Sonda vesical Timpanismo
Tipo:... Caractersticas de las heces: tiene un clor
Fecha: ... amarillo marro es de tipo 4 de forma de una
Caractersticas de la orina: es de color viborita suave y blanda ..................................
amarillo...................................... ................................................................................
................................................................................. ..
Cantidad: ...
Balance de lquidos
Diagnsticos de Enfermera

NECESIDAD DE MOVILIZACIN Y POSTURA ADECUADA

Tiene rigidez en alguna articulacin o dificultad para realizar las actividades de la vida diaria Si
Especificar: .escasa de muscular y no puede a ser su actividades
diarias...................................................................................................................................
Grado de actividad diaria: Nulo no Moderado no Alto si Muy alto no
Especificar a la falta de ejercicio

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Actividad y Movilidad Estado de conciencia

No Completamente independiente Si Consciente
No Requiere del uso de un equipo o dispositivo No Obnubilado
No Requiere de otra persona para ayuda, suspervi- No Letrgico
sin o enseanza No Inconsciente
si Reposo absoluto No Comatoso
O Reposo relativo
Diagnsticos de Enfermera
Deterioro de la movilidad en la cama y Deterioro de la movilidad fsica

NECESIDADES DE REPOSO Y SUEO

Horas de sueo nocturno: ..9 hrs... Siesta: ..8 am.......... Sueo: Discontinuo no Insomnio si
Requiere para dormir: no Sedanteno Tranquilizante
.Otras medidas
Dificultad para conciliar el sueo (hospitalizacin): No Especificar no puedo dormir bien que no
me da el sueo
Necesita medicamentos: No Tipo: ... Dosis: ...
Diagnsticos de Enfermera
Paciente con problema para conciliar y mantener el sueo es porque tiene insomnio

NECESIDAD DE VESTIRSE/DESVESTIRSE
No Autnomo no Ayuda parcial si Ayuda total
Esta condicionado por algo: ...
Diagnsticos de Enfermera:
Actualmente paciente no puede vestirse pos si solo requiere de ayuda

NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL

Recursos que utiliza para combatir el calor/fro:

Las chopas las
colchas.........................................................................................................................................................
............
Sabe tomar la temperatura S Que medios utiliza en caso de fiebre: paracetamol aceite de
naranja.................................
Temp Ax..Temp Recta
O Normo termia: Hipotermia no Hipertermia
Diagnsticos de Enfermera:

Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal

NECESIDADES DE HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL
Higiene
Bao: Frecuencia...1al da.................. Ducha no Tina no Hora preferida10:00am...............
Lavado del pelo: Frecuencia una vez................................... Rasurado: una vez Frecuencia
1.................................

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Cepillado dental: Frecuencia Desayuno Almuerzo Cena

Que importancia da a la higiene corporal: mucha..................................................................................................
Precisa ayuda para la higiene: Si Especificar: porque no puedes baarse solo por su
enfermedad.........................................................................
Otros requerimientos higinicos: ...

Estado de la piel y mucosas:

no Integra
si Hidratada Presencia de heridas, y/o Complicaciones
no Deshidratada Especificar...........
no Ictericia La parte de miembro superior se podemos ver que
no Cianosis hay presencia de
no Palidez ulceras .....................................................................
no Equimosis .................................................................................
Hematomas .................................................................................
.....

Diagnsticos de Enfermeria
Deterioro de la piel cutnea

NECESIDAD DE SEGURIDAD Y DE EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES

Utiliza medios de proteccin contra enfermedades de transmisin sexual Si
Nivel de seguridad en el trabajo: Nulo no Bajo no Adecuado si Especifique: .hay proteccin
usaba para evitar peligro..............................
Nivel de seguridad en su casa: Nulo no Bajo no Adecuado si
Describa las condiciones de la vivienda:
Vivienda: si propia no alquilada
Saneamiento bsico: si cuenta no cuenta
Capacidad de autoproteccin conservada si Riesgo de cada no Riesgo de ulcera no
Riesgo de autolesin no Riesgo de infeccin no Riesgo de dolor si Especifique: en
algunas parte del cuerpo.......................
.....................................................................................................................................................................
Tipo y caractersticas del dolor manejo de dolor por las articulaciones que realiza al moverse
..
Sigue el tratamiento prescrito Si Por qu? Par estar
mejor...............................................................................
Diagnsticos de Enfermera
Dolor agudo
Paciente con alto riesgo de cada

NECESIDAD DE COMUNICACIN
Su situacin actual ha alterado sus relaciones familiares? Si Especificar: ami hija y
esposo...............................
.....................................................................................................................................................................
Se considera: si extrovertido no introvertido
Con quien suele compartir sus problemas? Con mi
hermano............................................................................................
Dispone de esa persona Si

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No Dificultad de comprensin no no Reticente

No Utiliza otro idioma cual? no Dificultad de expresin
no Mutismo no Lenguaje incoherente
no Verborrea no Se encuentra intubado

Diagnsticos de Enfermera
Disposicin para mejorar la comunicacin
Paciente refiere comunicarse con su hermano, no tiene problema de comprensin tiene poca familia y
amigos

NECESIDAD DE VIVIR CON SUS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS

Sus ideas o creencias influyen en su: Alimentacin Si En el vestir No
Sus creencias influyen en su estado actual Si
Solicita servicios religiosos? Si
Diagnsticos de Enfermera.

El paciente catlico no practicante

NECESIDAD DE OCIO Y DE ACTIVIDADES RECREATIVAS

El tiempo de visita lo pasa: Solo no Con la familia si Con amigos no
Pasatiempo o distracciones actuales: Lectura no Televisin no Manualidades no
Diagnsticos de Enfermera

NECESIDAD DE REALIZACIN PERSONAL

Vive: Solo no Con su familia si Con amigos no Con otras personas no
N personas con las que comparte la casa: .4 personas ..................................
Ocupacin principal: limpiesa...................................................................................................................................
Trabajo: Remunerado Fuera de la casa si En casa no Trabajo domstico no
Su situacin actual ha repercutido en su ocupacin
No
Especificar: ...
Estado anmico: tranquilo si deprimido no ansioso no con temor no preocupado no
Eufrico no agresivo
Especificar................................................................................................................................
Diagnsticos de Enfermera
Paciente manifiesta estar satisfecho y tranquilo con su trabajo y estilo de vida

NECESIDAD DE APRENDIZAJE O SATISFACCIN QUE CONDUCE A UN DESARROLLO

NORMAL
Nivel de escolaridad: No sabe leer ni escribir Sabe leer y escribir si
Estudios bsicos Estudios secundario si Estudio universitario
Conoce el motivo de su ingreso Si
Cuando desea saber algo sobre su salud, recurre a:
la familia no los amigos no el mdico si a los libros no Otros
Qu informacin sobre su salud deseara saber? .sobre su salud...si se esta
mejordo....................................................................................

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.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Diagnsticos de Enfermera

MEDIOS DIAGNSTICOS
EXMENES DE LABORATORIO

EXPLORACIN FSICA
Utilizar las cuatro tcnicas: observacin, auscultacin, percusin y palpacin.
Cabeza: no presenta deformaciones en el crneo y su cabello es de color negro es tiene mucha perdida
de su cuero cabelludo esta
quebradizo................................................................................................................................................

Ojos: normal ojos hundido brillante, membrana de los parpados rosado y hmedo capacidad visual
adecuada

Nariz: respingada las fosa nasales normal no presenta ninguna alteracin

Boca: incompleta la dentadura, prtesis los labios de color rosado

Odos: buena capacidad auditiva y membrana auditiva intacta

Cuello: no se aprecia ndulo tumores e hinchazn

Trax: simtrico ventilacin espontanea

Abdomen:

Genitourinario

MSCULO ESQUELTICO:
Miembros superiores:

Miembros inferiores:

FORMULACIN DE DIAGNSTICO DE ENFERMERA DE ACUERDO A PRIORIDAD

1
2..
3.

PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERA

Diagnstico de Resultados Intervenciones de FUNDAMENTO Evaluacin
Enfermera esperados Enfermera CIENTIFICO
Respetar la Se logro establecer la inmovilidad del

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individualidad de paciente en un lapso establecido

las personas y
satisfacer la
necesidades
fisiolgicas
Proteger al hombre
de agentes
externos
Contribuir a la
restriccin pronta
de la salud del
usuario de manera
que pueda
incorporarse a la
sociedad

BIBLIOGRAFIA.

B MUOS L .F VILLA MANUAL DE MEDICINA CLINICA DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO SEGUNDA

EDICION CLINICA PUERTA DE HIERRO
ED. DIAS DE SANTOS MADRID 1993

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