1.

-Cules son los mecanismos fisiopatolgicos de la

insuficiencia renal aguda?cules son las causas
principales y la clasificacin de la insuficiencia renal
aguda?
La insuficiencia renal aguda (IRA) es un sndrome que se presenta por
mltiples causas que provocan una injuria y se caracteriza por la
disminucin abrupta (de horas a das) de la filtracin glomerular, la
cual resulta por la incapacidad del rin para excretar los productos
nitrogenados y para mantener la homeostasis de lquidos y electrlitos.
Esta alteracin en la funcin renal ocurre con la lesin renal en los
tbulos, vasos, intersticio y glomrulos, y sucede excepcionalmente
sin una lesin demostrable o puede ser producto de la agudizacin en
un paciente con la enfermedad renal previa.

Mecanismos fisiopatolgicos:

1. IRA prerrenal

Representa el 70% de todos los casos.

Se genera mayormente por una disminucin en la perfusin renal, esta
no afecta directamente al parnquima renal , siendo esta reversible y
tratable , sin embargo si no se hace un tratamiento a tiempo puede
empeorar y generar necrosis tubular agua (NTA) .
Como se sabe rin recibe el 20% del gasto cardiaco, del cual el 90%
de esto es tomado por la corteza, dejando as slo un 10% para la
mdula renal, volvindola susceptible a isquemia y posterior necrosis.
Cuando ocurre una hipovolemia se activa el sistema simptico, renina-
angiotensina-aldosterona, y vasopresina, con el fin de proteger los
rganos nobles, a costa de vasoconstriccin de otras partes del
cuerpo.
El rin usa su autorregulacin, as mantiene su la filtracin glomerular
como tambin el flujo renal, entre el rango de 80-150 mmHg en la
presin de perfusin renal. Respuestas a disminucin de la presin de
perfusin generan vasodilatacin en la arteriola aferente
(prostaglandinas, reflejo miognico y NO), y vasoconstriccin en la
eferente (Angiotensina II).
La capacidad de autorregulacin disminuye considerablemente
cuando las arteriolas aferentes se hacen ms rgidas, esto ocurre con
la vejez, en hipertensin arterial con nefroesclerosis, nefropata
diabtica, ERC, enfermedad renovascular, entre otras. Es estos casos
la ingesta de medicamentos como IECA, ARA II, Inhibidores de COX-2
o AINE pueden comprometer la perfusin al generar vasoconstriccin
en la arteriola aferente, llevando a una IRA prerrenal
Causas ms comunes:
Hipovolemia
Reduccin de volumen circulante: hemorragia, prdida digestiva,
Renal o cutnea, drenajes quirrgicos
Redistribucin del lquido extracelular: hipoalbuminemia grave,
Traumatismos, quemaduras, pancreatitis, peritonitis
Bajo gasto cardaco: insuficiencia cardaca, arritmias, infartode
miocardio, embolia pulmonar, valvulopatas, TEP masiva,
hipertensin pulmonar, ventilacin mecnica con presin positiva
Vasodilatacin perifrica: sepsis, fstulas art eriovenosas,
anafilaxia, cirrosis con ascitis, frmacos antihipertensivos,
anestesia
Vasoconstriccin renal: noradrenalina, adrenalina, dopamina a
dosis altas, cirrosis heptica con ascitis, hipercalcemia, Toxemia
gravdica, ciclosporina, tacrolimus, contrastes yodados,
anfotericina B
Interferencia en autorregulacin renal: AINE, inhibidores de la
COX-2, IECA, ARA-II
Sndrome de hiperviscosidad (raro): mieloma mltiple,
macroglobulinemia, policitemia

2. IRA intrnseca o parenquimatosa

Representa el 25 al 30% de los casos de insuficiencia renal aguda

Las lesiones agudas de los tbulos renales, que se divide en necrosis
tubular aguda isqumica y txica, dan cuenta del 90% de las IRA
intrnseca, sin embargo, otras causas son enfermedades de los
grandes vasos del rin, enfermedades glomerulares y de la
microcirculacin renal, y enfermedades tbulo intersticiales aguda.
La necrosis tubular aguda isqumica es ms frecuente que la txica,
da cuenta de una hipoperfusin grave y/o prolongada que se suele
asociar a factores agresivos preexistentes .Al reperfundir la funcin
renal demora, en general un par de semanas, en recuperarse. La
manifestacin ms extrema es la necrosis cortical, generalmente
irreversible y cursa con anuria.

Fisiopatologa
La fisiopatologa se explica por la hipoxia que genera principalmente:

1. Lesin tubular: esto lleva a una apoptosis, necrosis, destruccin del

citoesqueleto y perdida de polaridad .esto conlleva a una menor
reabsorcin de sodio, dando como resultado un aumento de ClNa en
los tbulos y estos cuando siguen su curso y llegan ala macula densa
provocan la activacin del sistema renina angiotensina produciendo
vasoconstriccin.

2. Lesin microvascular endotelial: provoca alteraciones vasomotoras,

mayor respuesta a vasoconstriccin y menor a vasodilatacin.
Tambin provoca aumento de las molculas de adhesin y
disminucin de la adhesin leucocito-endotelio, esto lleva por una
parte a aumento de la coagulacin, congestin y oclusin, y por otra a
activacin leucocitaria con infiltracin a los tbulos, liberando
mediadores de inflamacin y coagulacin.
Lo explicado conlleva a una obstruccin de los tbulos y disminuye la
luz vascular interfiriendo con su trnsito, esto finalmente produce una
disminucin de la filtracin glomerular.

Tanto toxinas endgenas como exgenas pueden generar necrosis

tubular txica. Estas toxinas pueden generar vasoconstriccin renal,
lesin tubular directa, y obstruccin intratubular. Una subdivisin son el
IRA por contrastes radiolgicos, en este caso los factores de riesgo
son ERC, DM, IC, ictericia, hipovolemia, y mieloma mltiple.
Las causas ms comunes son:
IRA INTRNSECA
Lesin de grandes vasos del rin
Arterias: trombosis, tromboembolia, ateroembolia, diseccin,
vasculitis (Takayasu)
Venas: trombosis venosa bilateral, compresin
Lesiones glomerulares y de la microcirculacin
Inflamatorias: glomerulonefritis agudas y rpidament e
progresivas, vasculitis de vasos pequeos, rechazo injerto renal,
radiacin
Vasoespsticas: hipertensin maligna, toxemia gravdica,
esclerodermia,
contrastes yodados, hipercalcemia, frmacos, cocana
Hematolgicas: microangiopata trombtica (SUH, PTT), CID,
sndromes de hiperviscosidad
Necrosis tubular aguda
Isquemia renal mantenida (v. IRA prerrenal)
Nefrotoxinas endgenas: mioglobinuria, hemoglobinuria,
cadenas ligeras, cido rico
Nefrotoxinas exgenas: antibiticos, quimioterpicos, contrastes
yodados, txicos, frmacos
Lesiones tubulointersticiales
Nefritis intersticial alrgica
Infecciones: vrica, bacteriana, fngica
Rechazo agudo del injerto renal
Obstruccin tubular difusa
Infiltracin: linfoma, leucemia, sarcoidosis

3. IRA postrenal

Su incidencia es menor del 5 % de los casos

Se produce por una obstruccin de las vas urinarias que obstruye el

flujo de orina normal desde los calece hasta la uretra .para producir
insuficiencia renal aguda se necesita que los dos riones se
encuentren obstruidos, ya que uno solo es capaz y suficiente para que
nuestro organismo contine eliminando los desechos del cuerpo con
normalidad .pero tambin existe casos de una ERC que obstruyendo
un solo rin produce insuficiencia renal
Al consolidarse la obstruccin la funcin glomerular funciona
normalmente, lo que provoca un aumento de la presin intraluminal
tubular, lo que genera una dilatacin o hidronefrosis que afecta hasta
los clices, produciendo el cese de la FG.
Causas ms comunes:

IRA POSRENAL
Lesiones ureterales
Intraluminales: litiasis, cogulos, necrosis papilar, bolas fngicas,
cristales (cido rico, sulfamidas, indinavir)
Intramurales: edema postintervencin ureteral, fibrosis inducida
por
virus BK en injerto renal
Extrnsecas: tumores prximos, ligaduras en intervencin
quirrgica plvica, fibrosis retroperitoneal
Lesiones del cuello vesical
Intraluminales: litiasis, cogulos, papilas necrosadas
Intramurales: carcinoma vesical, cistitis con edema mural,
disfuncin neurgena, frmacos* (antidepresivos tricclicos,
bloqueantes ganglionares, anticolinrgicos, levodopa,
analgsicos
opioides)
Extramurales: hipertrofia y carcinoma prostticos
Lesiones de uretra
Traumatismos, fimosis, vlvulas congnitas, estenosis, tumor
Clasificacin:
El diagnstico de la IRA se ha tratado de efectuar con las clasificaciones de RIFLE, AKIN y la
cintica, las cuales se basan en la retencin azoada y en los volmenes urinarios; esto por la baja
de la volemia o del gasto cardiaco que produce la injuria, las cuales son las dos anteriores o las
directamente relacionadas con la redistribucin del flujo intrarrenal. stas disminuyen
parcialmente la filtracin glomerular, los mecanismos de concentracin y la reabsorcin tubular,
provocando una retencin discreta azoada y una disminucin del volumen urinario; esto es, una
disfuncin renal o la llamada insuficiencia renal funcional o prerrenal por los mecanismos
compensatorios.
 Referencia: http://www.medigraphic.com/pdfs/medcri/ti-2014/ti141e.pdf

Referencia : http://www.medigraphic.com/pdfs/medcri/ti-2014/ti141e.pdf