16-17441-FORMULARIO 001.

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INSTITUCIN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIN NMERO DE

PARROQUIA CANTN PROVINCIA HISTORIA CLINICA

1 REGISTRO DE PRIMERA ADMISIN

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE N CDULA DE CIUDADANA

DIRECCIN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y N - MANZANA Y CASA) BARRIO PARROQUIA CANTN PROVINCIA ZONA (U/R) N TELFONO

EDAD SEXO ESTADO CIVIL INSTRUCCIN

GRUPO AOS ULTIMO AO
FECHA NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD (PAS) CULTURAL M F SOL CAS DIV VIU U-L
CUMPLIDOS APROBADO

FECHA DE ADMISIN OCUPACIN EMPRESA DONDE TRABAJA TIPO DE SEGURO DE SALUD REFERIDO DE:

EN CASO NECESARIO LLAMAR A: PARENTESCO - AFINIDAD DIRECCIN N TELFONO

CDIGO

COD= CDIGO U= URBANA R= RURAL M= MASCULINO F= FEMENINO SOL= SOLTERO CAS= CASADO DIV= DIVORCIADO VIU= VIUDO U-L= UNIN LIBRE ADMISIONISTA

2 REGISTRO DE NUEVAS ADMISIONES PARA ATENCIONES DE PRIMERA VEZ Y SUBSECUENTES

SECUENTE

SECUENTE
PRIMERA

PRIMERA
CDIGO CDIGO
FECHA EDAD REFERIDO DE: FECHA EDAD REFERIDO DE:
SUB

N N

SUB
ASMISIONISTA ASMISIONISTA

1 11

2 12

3 13

4 14

5 15

6 16

7 17

8 18

9 19

10 20

3 REGISTRO DE CAMBIOS
FECHA ESTADO CIVIL INSTRUCCIN OCUPACIN EMPRESA TIPO DE SEGURO DE SALUD

1
DIRECCIN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NUMERO O MANZANA Y CASA) BARRIO ZONA PARROQUIA CANTN PROVINCIA N TELFONO

FECHA ESTADO CIVIL INSTRUCCIN OCUPACIN EMPRESA TIPO DE SEGURO DE SALUD

2
DIRECCIN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NUMERO O MANZANA Y CASA) BARRIO ZONA PARROQUIA CANTN PROVINCIA N TELFONO

FECHA ESTADO CIVIL INSTRUCCIN OCUPACIN EMPRESA TIPO DE SEGURO DE SALUD

3
DIRECCIN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NUMERO O MANZANA Y CASA) BARRIO ZONA PARROQUIA CANTN PROVINCIA N TELFONO

FECHA ESTADO CIVIL INSTRUCCIN OCUPACIN EMPRESA TIPO DE SEGURO DE SALUD

4
DIRECCIN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NUMERO O MANZANA Y CASA) BARRIO ZONA PARROQUIA CANTN PROVINCIA N TELFONO

ESPACIO RESERVADO PARA REGISTRAR OTROS DATOS ESPECIFICOS DEL USUARIO

4 INFORMACIN ADICIONAL REQUERIDOS POR LA INSTITUCIN QUE CONSTA EN EL ENCABEZAMIENTO

SNS-MSP / HCU-form.001 / 2008 ADMISIN

 5 ALTA AMBULATORIA
CARACTERSTICAS DIAGNOSTICO TRATAMIENTO
CONDICIN
AL ALTA
FECHAS DE
ADMISIN PROCEDIMIENTOS CLNICOS O
ESPECIALIDAD DEL
Y ALTA DIAGNSTICOS O SNDROMES CIE DIAGNSTICOS O SNDROMES CIE QUIRRGICOS
SERVICIO

EXTERNAS
PRINCIPALES

CLNICO

MUERTO
DEFINITIVO
DEFINITIVO

PRESUNTIVO
PRESUNTIVO
QUIRRGICO

EMERGENCIA
DIA/MES/AO

PEOR

IGUAL

CONSULTAS DE
CDIGO DEL
RESPONSABLE

CURADO

NMERO DE ORDEN
NMERO DE CONSULTAS
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1
2

2
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6 EGRESO HOSPITALARIO
CARACTERSTICAS DIAGNOSTICO TRATAMIENTO
CONDICIN
AL EGRESO
FECHAS DE
ADMISIN Y PROCEDIMIENTOS CLNICOS O
EGRESO SERVICIO DIAGNSTICOS O SNDROMES CIE DIAGNSTICOS O SNDROMES CIE QUIRRGICOS

ESTADA
PRINCIPALES
CLNICO

DEFINITIVO
DEFINITIVO

ALTA
PRESUNTIVO
PRESUNTIVO
QUIRRGICO

DIA/MES/AO

HORAS
CDIGO DEL

48 HORAS
RESPONSABLE

NMERO DE ORDEN
NUMERO DE DAS DE
MUERTE MENOS DE
MUERTE MAS DE 48
1

SNS-MSP / HCU-form.001 / 2008 ALTA - EGRESO