Vous êtes sur la page 1sur 8

FORM PENYAMPAIAN INFORMASI DI PENDAFTARAN FORM PENYAMPAIAN INFORMASI DI PENDAFTARAN

1. Saya telah dijelaskan tentang prosedur pendaftaran 1. Saya telah dijelaskan tentang prosedur pendaftaran
2. Saya telah dijelaskan tentang alur pelayanan 2. Saya telah dijelaskan tentang alur pelayanan
3. Saya telah dijelaskan tentang jenis pelayanan 3. Saya telah dijelaskan tentang jenis pelayanan
4. Saya telah dijelaskan tentang tarif pelayanan 4. Saya telah dijelaskan tentang tarif pelayanan

Tanggal : Tanggal :
NO NO RM NAMA TTD NO NO RM NAMA

1 1. 1

2 2. 2

3 3. 3

4 4. 4

5 5. 5

6 6. 6

7 7. 7

8 8. 8

PENYAMPAIAN INFORMASI DI PENDAFTARAN PENYAMPAIAN INFORMASI DI PENDAFTARAN

1. Saya telah dijelaskan tentang prosedur pelayanan 1. Saya telah dijelaskan tentang prosedur pelayanan
2. Saya telah dijelaskan tentang alur pelayanan 2. Saya telah dijelaskan tentang alur pelayanan
3. Saya telah dijelaskan tentang jenis pelayanan 3. Saya telah dijelaskan tentang jenis pelayanan
4. Saya telah dijelaskan tentang tarif pelayanan 4. Saya telah dijelaskan tentang tarif pelayanan

Tanggal : Tanggal :
NO NO RM NAMA TTD NO NO RM NAMA

1 1. 1

2 2. 2
3 3. 3

4 4. 4

5 5. 5

6 6. 6

7 7. 7

8 8. 8

FORM PENYAMPAIAN INFORMASI DI PENDAFTARAN PENYAMPAIAN INFORMASI DI PENDAFTARAN

1. Saya telah dijelaskan tentang prosedur pelayanan 1. Saya telah dijelaskan tentang prosedur pelayanan
2. Saya telah dijelaskan tentang alur pelayanan 2. Saya telah dijelaskan tentang alur pelayanan
3. Saya telah dijelaskan tentang jenis pelayanan 3. Saya telah dijelaskan tentang jenis pelayanan
4. Saya telah dijelaskan tentang tarif pelayanan 4. Saya telah dijelaskan tentang tarif pelayanan

Tanggal : Tanggal :
NO URAIAN DISAMPAIKAN TTD NO NO RM NAMA
1 1. 1
2 2. 2
3 3. 3
4 4. 4
5 5. 5
6 6. 6
7 7. 7
8 8. 8

PENYAMPAIAN INFORMASI DI PENDAFTARAN PENYAMPAIAN INFORMASI DI PENDAFTARAN

1. Saya telah dijelaskan tentang prosedur pelayanan 1. Saya telah dijelaskan tentang prosedur pelayanan
2. Saya telah dijelaskan tentang alur pelayanan 2. Saya telah dijelaskan tentang alur pelayanan
3. Saya telah dijelaskan tentang jenis pelayanan 3. Saya telah dijelaskan tentang jenis pelayanan
4. Saya telah dijelaskan tentang tarif pelayanan 4. Saya telah dijelaskan tentang tarif pelayanan
Tanggal : Tanggal :
NO NO RM NAMA TTD NO NO RM NAMA
1 1. 1
2 2. 2
3 3. 3
4 4. 4
5 5. 5
6 6. 6
7 7. 7
8 8. 8
RMASI DI PENDAFTARAN

endaftaran

TTD

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

ASI DI PENDAFTARAN

elayanan

TTD

1.

2.
3.

4.

5.

6.

7.

8.

ASI DI PENDAFTARAN

elayanan

TTD
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

ASI DI PENDAFTARAN

elayanan
TTD
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
FORM PENYAMPAIAN INFORMASI DI PENDAFTARAN

NO RM :
TANGGAL :
DISAMPAIKAN PAHAM TTD
NO URAIAN YA TDK YA TDK PETUGAS PASIEN

1 Prosedur Pendaftaran 50 40 10

2 Alur Pelayanan

3 Jenis Pelayanan

4 Tarif Pelayanan

5 Hak & Kewajiban Pasien

FORM PENYAMPAIAN INFORMASI DI PENDAFTARAN

NO RM :
TANGGAL :
DISAMPAIKAN PAHAM TTD
NO URAIAN YA TDK YA TDK PETUGAS PASIEN

1 Prosedur Pendaftaran

2 Alur Pelayanan

3 Jenis Pelayanan

4 Tarif Pelayanan

5 Hak & Kewajiban Pasien


EVALUASI FORM PENYAMPAIAN INFORMASI DI PENDAFTARAN

BULAN : OKTOBER
DISAMPAIKAN PAHAM
NO URAIAN YA TDK YA TDK

1 Prosedur Pendaftaran 100% 100%

2 Alur Pelayanan 100% 100%

3 Jenis Pelayanan 100% 100%

4 Tarif Pelayanan 100% 100%

5 Hak & Kewajiban Pasien 100% 100%