Un caso de intoxicacin no fatal asociado con el uso recreativo de la

difenidina
RESUMEN: La difenidina es una droga disociativa que muestra varios efectos psicotrpicos que incluyen
euforia, cambios en la percepcin de la realidad, alucinaciones y amnesia antergrada transitoria. En este estudio,
se informa un caso de intoxicacin aguda despus de la ingesta de difenidina. Un hombre caucsico de 30 aos
de edad fue hospitalizado despus de que lo encontraron en un estado confuso y agitado y no pudo comunicarse.
El examen fsico mostraba taquicardia, pupilas miticas e incrementaba la temperatura corporal y la frecuencia
respiratoria. Despus de un procedimiento de extraccin lquido-lquido, el anlisis GC / MS revel la presencia
de difenidina en plasma y orina a concentraciones de 308 y 631 ng / mL, respectivamente.
El metilfenidato y el diclazepam tambin se detectaron en el plasma. El progreso clnico del paciente fue favorable
y sus sntomas se curaron con un tratamiento sintomtico. Los elementos circunstanciales combinados y los
resultados toxicolgicos del caso informaron revelaron la aparicin de una intoxicacin aguda atribuible al abuso
recreativo de la difenidina.
PALABRAS CLAVE: ciencia forense, difenidina, drogas disociativas, nuevas sustancias psicoactivas,
intoxicacin, drogas de diseo
INTRODUCCIN
La difenidina (1- (1,2-difeniletil) piperidina) es un frmaco de diseo anestsico disociativo estructuralmente
relacionado con arilciclohexilaminas tales como fenciclidina (PCP), ketamina y metoxetamina (MXE). La
difenidina se sintetiz por primera vez en 1924 y se estudi como un agente neuroprotector para el tratamiento
de la lesin cerebral despus de la hipoxia. La difenidina puede actuar como antagonistas de los receptores de N-
metil-D-aspartato (NMDA), inhibidores del transportador de serotonina, agonistas de la dopamina y agonistas
opioides, produciendo efectos disociativos similares a los inducidos por ketamina y MXE. Por esta razn, la
difenidina y sus anlogos son candidatos para ser utilizados como una droga recreativa, principalmente entre los
usuarios de nuevas sustancias psicoactivas. Todos estos medicamentos estn disponibles en proveedores de
Internet y se venden como productos qumicos de investigacin "no destinados al consumo humano". La
difenidina generalmente se vende como polvo blanco o ligeramente amarillento o cristales finos. Las rutas ms
comunes para la ingesta recreativa, informadas por los usuarios de drogas en los foros de discusin en la Web,
son la insuflacin nasal (resoplido) y la ingestin oral. Debido al hecho de que este medicamento no se usa con
fines mdicos, la informacin sobre su farmacologa, efectos secundarios y toxicologa es muy limitada. En los
informes recopilados en foros de la Web, el uso de difenidina se asocia con fuertes efectos disociativos que
comienzan con dosis orales de 110 mg y dosis ms altas que inducen fenmenos extraos y somatosensitivos y
amnesia antergrada transitoria, que dura entre 3 y 6 horas.
Recientemente, Helander et al. Describi una serie de 17 casos de intoxicacin debido al consumo de difenidina
y metoxifenidina. Las caractersticas clnicas registradas comnmente fueron hipertensin, taquicardia, ansiedad
y estado mental alterado, que incluyen confusin, desorientacin, disociacin y / o alucinaciones. Hofer et al.
Informaron los mismos sntomas. En un caso de intoxicacin asociado con el uso de metoxifenidina. Tambin se
inform en la literatura un caso de intoxicacin aguda y letal relacionada con el consumo simultneo de
cannabinoides sintticos AB-CHMINACA, 5-fluoro-AMB y difenidina. En otro estudio, se estudi la distribucin
posmortem de estos frmacos en fluidos corporales y tejidos slidos y se notificaron casos similares de
intoxicacin aguda o fatal asociados con el uso del anlogo metoxi de la difenidina, concretamente 2-metoxi-
difenidina. Sin embargo, todava se conoce poco acerca de la correlacin entre la concentracin en sangre de estos
compuestos y sus efectos. En este estudio, se reporta un caso de toxicidad aguda despus de la ingesta de
difenidina, en asociacin con otras sustancias psicoactivas. La presencia del frmaco se confirm en plasma y
orina mediante mtodos cromatogrficos basados en espectrometra de masas.
REPORTE DE UN CASO
Un hombre caucsico de 30 aos de edad con antecedentes de adiccin a las drogas se encontr sentado junto a
su cama en un estado confuso y agitado, incapaz de comunicarse. En el piso, se encontr una pequea bolsa de
plstico, que contena pocos miligramos de un polvo blanco etiquetado como "Difenidina 1 g". El contenido de
la bolsa de plstico se confirm analticamente mediante cromatografa de gases / espectrometra de masas.
Ningn medicamento actual fue declarado a la unidad de rescate por los familiares del sujeto. El primer examen
fsico revel taquicardia (frecuencia cardaca 160 latidos por minuto) y pupilas no reactivas miticas. El examen
mdico preliminar tambin verific un estado de agitacin, desorientacin y conciencia alterada con una escala
de coma de Glasgow (GCS) de 9. Midazolam (30 mg por va intravenosa, dividida en inyecciones repetidas en
dosis crecientes) se administr inicialmente para la sedacin. No se encontraron rastros de vmito. Al llegar al
servicio de urgencias, el paciente segua agitado e incontrolable, con una gran rigidez muscular. El examen fsico
mostr taquicardia (160 latidos por minuto), taquipnea y pupilas miticas. La temperatura corporal externa
registrada fue de 38.0 C. El anlisis de gas en sangre revel una acidosis metablica grave con sangre de pH
7,17 (referencia 7.35-7.45), exceso de base (BE) de? 14 mM (referencia de? 2 a +2 mM) y concentracin de
lactato de 13 mEq / L (referencia <4 mEq / L). El paciente fue sedado con midazolam (15 mg por va intravenosa),
diazepam (10 mg por va intravenosa), maleato de clorfeniramina (10 mg por va intravenosa), haloperidol (2 mg
por va intravenosa) y bicarbonato de sodio al 5% m / v (250 ml por va intravenosa). Despus de 90 minutos, el
paciente recuper el conocimiento, pero su habla todava estaba somnolienta y ms lenta. Sus pupilas todava
eran miticas, pero no se inform ningn fenmeno de amnesia. El ECG y la frecuencia respiratoria fueron
normales, mientras que la temperatura corporal fue de alrededor de 37.0 C. El paciente admiti haber tomado
el polvo de difenidina por insuflaciones nasales aproximadamente 5 h antes de la llegada del reanimador a su
hogar. Doce horas despus de la hospitalizacin, el anlisis de laboratorio revel un aumento de la creatincinasa
(CK: 87 923 U / L, referencia <190 U / L), alanina aminotransferasa (ALT: 77 U / L, referencia <40 U / L),
aspartato aminotransferasa (AST: 500 U / L, referencia <37 U / L), y lactato deshidrogenasa (LDH: 4908 U / L,
referencia 240-480 U / L) que indica rabdomilisis. Despus de 2 h, la presin arterial se volvi a 115/70 mmHg,
con una frecuencia cardaca de 88 lpm y una temperatura corporal de 36.6 C. Doce horas despus de su llegada
al Servicio de Urgencias, el paciente estaba relajado y somnoliento, pero se despert fcilmente con la
estimulacin verbal. Su presin arterial fue estable a 125/70 mmHg, con una frecuencia cardaca de 65 latidos
por minuto. Despus de 5 das de observacin, el paciente fue dado de alta. Las tendencias de CK, ALT, AST y
LDH registradas durante el perodo de hospitalizacin se muestran en la Fig. 1. Las muestras de plasma y de orina
se recogieron al ingreso y se enviaron al laboratorio para anlisis toxicolgicos. Adems, se recogi una muestra
de bloqueo del cabello como matriz adicional y se prob la presencia de varias nuevas sustancias psicoactivas
con propiedades estimulantes, psicodlicas y disociativas.
MATERIALES Y MTODOS
SUSTANCIAS QUMICAS Y REACTIVOS
La solucin de hidrocloruro de difenidina (1,0 mg / l como base libre) se obtuvo de LGC Promochem (Miln,
Italia). Se adquiri hidrocloruro de etaverina de MP Biochemicals (Santa Ana, CA). Se usaron hidrgeno
carbonato de sodio (NaHCO3), carbonato de sodio (Na2CO3), fosfato de sodio dibsico dihidrato (Na2HPO4
2H2O), fosfato de potasio monobsico (KH2PO4), metanol, t-butil metil ter (TBME) y b-glucuronidasa (de
Escherichia coli). obtenido de Sigma-Aldrich (Miln, Italia). El tampn de fosfato se prepar disolviendo 4,63 g
de KH2PO4 y 11,75 g de Na2HPO4? H2O en 1 l de agua desionizada, y el tampn de carbonato se prepar
disolviendo 2,12 g de Na2CO3 y 6,72 g de NaHCO3 en 1 l de agua desionizada. El agua desionizada se obtuvo
de un sistema Milli-Q (sede corporativa de Millipore, Billerica, MA).
PREPARACIN DE LA MUESTRA
EL ANLISIS DE CRIBADO GENERAL SE REALIZ EN LA MUESTRA DE ORINA SIGUIENTE
un procedimiento estndar interno descrito en otra parte. Para la cuantificacin de difenidina en el plasma y la
orina, se aadi 1 ml de muestra con el estndar interno (ethaverina, concentracin final de 250 ng / ml),
tamponado a pH 7,4 con 2 ml de tampn de fosfato 0,1 M. La desconjugacin se realiz mediante la adicin de
30 l de b-glucuronidasa de E. coli antes de incubar la mezcla a 55 C durante una hora. La muestra se extrajo
posteriormente en condiciones alcalinas (pH 9,6) mediante la adicin de 2 ml de un tampn de carbonato 0,1 M
y luego 10 ml de TBME. Despus de agitar la mezcla en un multimixer durante 10 minutos, la capa orgnica se
separ y se sec bajo un suave flujo de nitrgeno. El residuo resultante se reconstituy con 50 litros de metanol.
Por ltimo, se inyect una alcuota de 1-lL (relacin de divisin de 10: 1) en el sistema GC / MS que funciona en
el modo de monitoreo de iones (SIM) seleccionado. El polvo encontrado junto al paciente en su hogar se disolvi
en 5 ml de metanol. Despus de la sonicacin en un bao de ultrasonidos durante una hora a 55 C, se inyect
una alcuota de 1-lL de solucin metanlica en el sistema GC / MS con el espectrmetro de masas adquiriendo el
espectro en el modo de exploracin completa (40-650 amu).
APARATOS Y MTODOS
La prueba de toxicologa inmunoqumica en orina fue realizada por la Tcnica de Inmunoensayo Multiplied
Enzyme (EMIT, Abbott Laboratories, Chicago, IL) y fue presunta positiva para benzodiazepinas y cannabinoides
y negativa para cocana, anfetamina, opiceos, barbitricos, metadona, antidepresivos tricclicos, 3,4-
metilendioximetanfetamina y metanfetaminas. El anlisis de cribado general para sustancias desconocidas en la
orina, el plasma y el polvo se realiz mediante un mtodo de cromatografa de gases / espectrometra de masas
empleado rutinariamente en el laboratorio. La identificacin cualitativa de los compuestos se realiz comparando
los espectros de barrido completos obtenidos con los registrados en las bibliotecas de espectros actualizadas
(PMWTox2, SWGDRUG versin 1.7, AAFS2012, CaymanSpectraLib). Para el anlisis de confirmacin de
difenidina, se desarroll un procedimiento de GC-MS dedicado. Se utiliz un cromatgrafo de gases 6890N de
Agilent Technologies (Miln, Italia) equipado con una columna capilar J & W HP-5, 17 m 9 0,200 mm 9 0,33
my. Se us helio como gas portador a una presin constante de 30.00 psi. La temperatura del horno GC se
estableci a 90 C durante 1 minuto y luego se elev a 180 C con una velocidad de calentamiento de 30 C /
min. La temperatura del horno se mantuvo a 180 C durante 7 min y luego se elev a 315 C con una velocidad
de calentamiento de 15 C / min. El tiempo de ejecucin total fue de 23 min. El inyector GC y la lnea de
transferencia se mantuvieron a 280 C. El cromatgrafo se acopl a un MSD inerte 5975 de Agilent Technologies
con EI a 70 eV. La determinacin cuantitativa de la difenidina se realiz controlando los iones de diagnstico a
m / z 174 (in objetivo), 175 y 91 (calificadores), mientras que para el patrn interno (ethaverina), los iones de
diagnstico a m / z 366, 280 y 394 fueron elegidos. Se realizaron otros anlisis de confirmacin en plasma, orina
y cabello por medio de mtodos actualizados de cromatografa lquida / espectrometra de tndem (LC / MS-MS)
empleados rutinariamente en el laboratorio (10-13).
VALIDACIN
El mtodo se valid investigando los siguientes parmetros: linealidad, selectividad, lmite de identificacin
(LOD), lmite de cuantificacin (LOQ), precisin y precisin. Se eligieron sangre y orina como las matrices
objetivo para la validacin del mtodo. Los modelos de calibracin lineal se verificaron mediante el anlisis (dos
rplicas) de muestras en blanco (sangre y orina) enriquecidas con solucin estndar de difenidina a
concentraciones finales de 0, 100, 200, 500, 750 y 1500 ng / ml.
Para cada matriz, se prepararon diez muestras en blanco diferentes, como se describi anteriormente, para probar
la selectividad de todo el procedimiento analtico. La ocurrencia de posibles interferencias de sustancias
endgenas se verific mediante el monitoreo de la relacin seal-tono (S / N) para los cromatogramas de iones
seleccionados caractersticos en el tiempo de retencin esperado de la difenidina. El LOD se estim como la
concentracin de analito cuya respuesta proporcion una relacin seal / ruido (S / N) de 3, segn se determin a
partir del in calificador menos abundante. La relacin S / N a la concentracin ms baja (100 ng / mL) se utiliz
para extrapolar el LOD terico. El LOD calculado para ambas matrices se confirm experimentalmente
analizando la orina y muestras de sangre con difenidina a la concentracin de LOD. Los valores de LOQ se
estimaron como la concentracin de analito cuya respuesta proporcion un valor S / N igual a 10. El LOQ
generalmente corresponde a la concentracin ms baja que proporciona una seal til a lo largo de la curva de
calibracin. La precisin dentro del lote (expresada como el coeficiente de variacin porcentual, CV%) y la
precisin (expresada como% de sesgo) se evaluaron extrayendo y analizando, para cada matriz probada, una serie
de cinco muestras fortificadas a 100 y 1500 ng / ml.
RESULTADOS
RESULTADOS DE VALIDACIN
Las grficas de calibracin mostraron una buena linealidad en el rango de 100-1500 ng / mL, con un coeficiente
de determinacin de 0.998 y 0.997 en sangre y orina, respectivamente. Los cromatogramas SIM de 10 muestras
negativas de sangre y orina no mostraron seales de interferencia (es decir, relacin S / N menor que 3) en el
tiempo de retencin de la difenidina, lo que indica que el mtodo es selectivo y est libre de interferencias
matriciales. El LOD calculado fue de 20 ng / ml para sangre y 25 ng / ml para orina, y el LOQ fue de 66 ng / ml
y 82 ng / ml, respectivamente. Este valor estimado es menor que el punto de calibracin ms bajo, fijado
arbitrariamente a 100 ng / mL. Los datos dentro del lote sobre la precisin y la precisin se presentan en la Tabla
1. Los resultados muestran una repetibilidad satisfactoria porque el CV% cae en el intervalo de 6,4-13,4% para
la difenidina enriquecida en sangre y orina a los 100 y 1500 ng / mL concentraciones
En las matrices evaluadas, la precisin (expresada como porcentaje de sesgo) vari de? 18.2 a + 8.6%, mostrando
que todos los valores experimentales estaban por debajo del lmite de sesgo aceptable de? 20% a las
concentraciones de 100 y 1500 mg / L.
HALLAZGOS TOXICOLOGICOS
La difenidina se identific como el nico componente del polvo, y se cuantific en muestras de plasma y orina a
concentraciones de 308 ng / mL y 631 ng / mL, respectivamente.
Adems, se detect difenidina en la muestra capilar a 4400 pg / mg de concentracin. Otros hallazgos en el cabello
incluyen a-PVP (1040 pg / mg), MDPV (120 pg / mg), metoxetamina (27 pg / mg), 4-fluoroanfetamina (55 pg /
mg) y metilona (trazas). Varios otros medicamentos se determinaron cuantitativamente en plasma, algunos de los
cuales se haban administrado en el hospital. Estas incluyen benzodiazepinas como diazepam, nordiazepam,
delorazepam (clordesmetildiazepam), lormetazepam, lorazepam y midazolam, junto con haloperidol y
metilfenidato. Adems, el diseador benzodiazepina diclazepam tambin se encontr en la muestra de plasma del
paciente a una concentracin de 3,5 ng / ml. Todos los hallazgos en muestras de plasma y orina se resumen en la
Tabla 2.
DISCUSIN
Las drogas disociativas distorsionan las percepciones de la vista y el sonido y producen sentimientos de
desprendimiento (o disociacin) del entorno y del yo. Entre los frmacos disociativos, la ketamina y la fenciclidina
(PCP) son las drogas ms utilizadas para fines recreativos. En los ltimos 5 aos, apareci en el mercado una
nueva generacin de frmacos disociativos sintticos, incluidos metoxetamina (MXE), metoxifenidina, difenidina
y derivados de fenciclidina (p. Ej., 4-MeOPCP), que se han extendido rpidamente como reemplazo legal de la
sustancia prohibida ketamina y PCP. La introduccin de nuevos frmacos psicoactivos en el mercado hace que
sea difcil identificar las sustancias responsables de los casos de intoxicacin que aparecen en los servicios de
urgencias. Una vez identificado, en la literatura se dispona de informacin limitada sobre estas sustancias, su
metabolismo, toxicidad aguda y crnica y los sntomas clnicos que producen. Adems, los consumidores de
nuevas sustancias psicoactivas (NPS) con frecuencia combinan la ingesta de diferentes tipos de medicamentos,
lo que resulta en interacciones graves impredecibles con signos clnicos relacionados difciles de interpretar. En
un estudio que inform 17 casos de intoxicacin producidos por el consumo de difenidina y metoxifenidina, los
sntomas adversos ms comunes informados fueron hipertensin (presin arterial sistlica> 140 mmHg),
taquicardia (frecuencia cardaca> 100 latidos por minuto), ansiedad, agitacin, nistagmo, pupilas dilatadas y
msculo rigidez. Adems, a veces se registr el estado mental alterado, incluido el nivel modificado de conciencia,
alucinaciones, confusin, desorientacin y disociacin. En otro caso de toxicidad aguda asociada al uso recreativo
de metoxifenidina, se reconocieron sntomas como taquicardia (112 lpm), hipertensin (220/125 mmHg),
ecolalia, confusin, agitacin, opisttono, nistagmo y amnesia en el paciente intoxicado. Adems, tambin se
inform un aumento de la creatincinasa sangunea (mx. 865 U / L), alanina aminotransferasa (72 U / L) y gamma-
glutamil transpeptidasa (123 U / L).
En este caso de estudio, el paciente mostr sntomas como agitacin, desorientacin y alteracin del estado de
conciencia. Adems, se informaron taquicardia, aumento de la frecuencia respiratoria, pupilas miticas y rigidez
muscular, y el anlisis de sangre revel signos de acidosis metablica y rabdomilisis. Todos los sntomas
observados fueron compatibles con los efectos inducidos por frmacos disociativos como MXE, ketamina, PCP
y los nuevos frmacos de difenidina y metoxifenidina (5,6,14,15). La concentracin de difenidina encontrada en
plasma (308 ng / mL) fue comparable a la de difenidina y metoxifenidina en los 17 casos de intoxicacin asociados
al consumo de estos frmacos (2-409 ng / mL, media: 122 ng / mL; mediana: 93 ng / ml) (5). Esta concentracin
tambin es de 4 a 80 veces menor que la observada en tres muertes con metoxifenidina (8). Con este paciente, se
administraron benzodiazepinas junto con haloperidol para sedacin y para el tratamiento de taquicardia e
hipertensin.
Todas las otras sustancias detectadas (excluyendo metilfenidato y diclazepam) se usaron durante la terapia en el
hospital. La deteccin simultnea en orina y muestras de plasma de delorazepam, lormetazepam y lorazepam es
compatible con una ingesta de diclazepam, como se demostr en un estudio controlado sobre el metabolismo del
diclazepam. En la literatura actual, hay muy pocos datos sobre los niveles de diclazepam en fluidos biolgicos.
La concentracin plasmtica encontrada en el caso presentado (3,5 ng / ml) es comparable a la registrada 3 h
despus de una ingesta oral de una tableta de 1 mg de diclazepam por un sujeto masculino de 43 aos (peso 73
kg) en un estudio publicado por Moosmann et al. (diecisis). Con respecto al metilfenidato, aunque la
concentracin plasmtica registrada (3 ng / ml) estuvo por debajo de los niveles teraputicos (5-60 ng / ml) (17),
no se puede excluir un posible efecto estimulante sinrgico en combinacin con difenidina. La deteccin de
diclazepam y metilfenidato en la muestra de plasma del paciente sugiere que es probable que estos frmacos se
hayan consumido junto con la difenidina o dentro de un perodo de tiempo restringido, lo que podra influir y
reforzar sus efectos. Las benzodiazepinas de diseo a menudo son tomadas como "automedicacin" por los
usuarios de drogas estimulantes y alucingenas, lo que lleva a "ciclos de descenso superior". Por ltimo, la
presencia de difenidina, junto con a-PVP, MDPV, metoxetamina, 4-fluoroanfetamina y metilona, en la muestra
del cabello indic que el sujeto haba estado previamente expuesto a estos frmacos en ms de una ocasin.
En conclusin, la difenidina parece tener una toxicidad aguda similar a la de otros frmacos disociativos como la
ketamina, la fenciclidina y otros frmacos nuevos de diseo, como la metoxetamina y la metoxifenidina. Debido
a la creciente difusin de estos medicamentos, es probable que ocurran casos ocasionales de intoxicacin por el
consumo de difenidina, con el consiguiente acceso a las salas de emergencia y la posterior hospitalizacin de los
consumidores de drogas.
A pesar de la falta de datos e informes de casos en la literatura actual, es recomendable que todos los sntomas
sean rpidamente reconocidos y que se aplique un tratamiento adecuado para los pacientes cuya causa de
intoxicacin no pueda identificarse inmediatamente.