ENCUESTA SOBRE SALUD MENTAL 4. Usted ha tenido repentinos cambios de humor?

Esta encuesta se dar annimamente, protegiendo su identidad Si ms de dos veces

personal, solo es necesario la siguiente informacin.
No
SEXO: Masculino ( ) Femenino ( ) EDAD: . aos
Una vez
NOTA: un psiclogo es la persona que se centra en lo 5. Usted ha consumido alcohol, drogas o
emocional y psiquiatra es la persona que se centra en lo medicamentos in receta mdica?
neurolgico.

1. Usted ha tenido ideas o impulsos persistentes?

Si
Si
No
No
Pocas veces
6. Usted ha tenido interferencias en la capacidad para: ?
Pocas veces
Estudiar
2. Usted tiene alguna de las siguientes fobias: ?

Agorafobia(miedo a ambientes no familiares )

Trabajar

Fobia social(terror a enfrentarse a un pblico)

Comer

Fobias especficas: estmulos concretos (perro,

Dormir
gato, araa, ascensores, etc.) Otros
Todas las anteriores No he tenido
Ninguna
7. Usted ha tenido: ?
3. Alguna vez ha hecho movimientos exagerados o sin Preocupacin incontrolable
coordinacin?
Irritacin
Si ms de dos veces
Distraccin en aprender cosas nuevas
No
Otros
Una vez
No he tenido