Unitat d

Oftalmologia
Leccin 18
Glaucoma.

Campo visual y sus alteraciones

Slvia Yelmo Cruz
El aumento de la presin intraocular (PIO) que se produce en el glaucoma lesiona la cabeza del
nervio ptico e interfiere sobre las fibras nerviosas de la retina. Esto produce una prdida progresiva
del campo visual que si no se trata conduce a la ceguera. Al existir una correlacin entre la
deformidad papilar y los campos visuales, a medida que progresa el glaucoma se produce una mayor
excavacin papilar y una prdida mayor del campo visual (por ejemplo, si hay una mayor afectacin
en el rea superior de la papila habr prdida del campo visual inferior, y si se produce en el rea
inferior, habr prdida del campo superior)
CAMPO VISUAL
Es la porcin del espacio que nos rodea y que podemos percibir mientras nuestra vista est fijada en
un punto. Con ello valoramos la funcin del nervio ptico y retina. El campo visual (CV) es
tridimensional. Se delimita tomando como referencia central la fvea (rea de mayor agudeza visual)
y se extiende: 60 en direccin nasal 90 " temporal 50 " superior 70 " inferior Adems, la agudeza
visual aumenta en la parte de ms altura, que corresponde a la fovea, y se hace menos aguda hacia la
periferia ya que la altura disminuye. Debido a que el campo visual se extiende 60 en direccin nasal
y 90 en direccin temporal, la pendiente nasal es mayor que la temporal.El CV se explora mediante
la perimetra. Un escotoma es una prdida de visin en un rea del CV. Se observan dos tipos:
-escotoma absoluto: hay prdida total de la visin en un rea del CV. -escotoma relativo: hay una
prdida parcial, de modo que permite la visin de algunos objetivos pero de otros no. Es frecuente
que un escotoma absoluto se rodee de un escotoma relativo.
PERIMETRA
Permite detectar todo cambio que se produzca en el CV incluso en el glaucoma precoz, cuando
todava es asintomtico. Determina cuantitativamente la forma, tamao y densidad de los defectos del
glaucoma. Se utilizan varios tipos de perimetras: -Perimetra esttica. Se proyecta un estmulo en una
posicin fija que vara de intensidad durante un tiempo determinado. -Perimetra cintica. Se proyecta
un estmulo de intensidad conocida desde un punto a otro establecido Ambas perimetras se pueden
realizar de forma manual con el permetro de Goldmann (tiene la ventaja de que siempre que se
explore el paciente son constantes las condiciones de la prueba y la intensidad del estmulo), o de
forma automatizada, como el Octopus, con el que es posible estimular cualquier punto del CV. Las
tcnicas de perimetra se utilizan sobre todo concretamente en los 30 centrales del CV, dnde se
producen los cambios caractersticos del glaucoma precoz, antes de dar sintomatologa. Tambin se
puede examinar el rea perifrica, pero no es necesario. Para detectar escotomas, especialmente en
fase temprana, es muy efectiva la perimetra esttica, ya que localiza escotomas pequeos. Se prefiere
la automatizada a la manual porque tiene una mayor especificidad y sensibilidad, y se detectan en una
fase temprana las alteraciones del CV. La perimetra manual se puede utilizar, pero la examinacin se
debera concentrar en el rea de los 30 centrales.
Las condiciones en las que se aplica la perimetra automatizada deben ser siempre constantes. Hay
una serie de pruebas que son ms rpidas de realizar. El resto de pruebas, de mayor tiempo de
duracin, someten el ojo glaucomatoso a fatiga visual, la cual se manifiesta como una disminucin de
la sensibilidad que se aprecia durante la prueba. Si se examina con una prueba rpida al ojo an no
tendr signos de fatiga visual, y el resultado de la prueba ser diferente de las otras. Por tanto, se
deben realizar siempre pruebas que tengan aproximadamente la misma duracin para obtener unos
resultados fiables de comparar. Cuando hay duda si los hallazgos demuestran una irregularidad o no
del CV se debe esperar un tiempo y luego volver a examinar para confirmar resultados. As, cuando
los hallazgos no parecen del mismo tipo que los del glaucoma, se debe hacer diagnstico diferencial
con otras patologas que tambin sean responsables de alteraciones del CV. Como norma general, en
un paciente con alteraciones del CV se deben realizar perimetras 2 veces al ao. En los sospechosos
o con riesgo de desarrollar glaucoma es suficiente 1 examinacin anual. El glaucoma progresa en la
mayora de casos de forma lenta. No obstante, tras la instauracin del tratamiento con miticos puede
ocurrir un repentino deterioro. Tambin es frecuente que se produzcan cataratas, stas afectaran de
manera similar al CV, progresando su deterioro. Cuando esto sucede, es difcil precisar si el
responsable del aumento del deterioro es la catarata o el propio glaucoma. Se debe hacer un
seguimiento de los resultados que ofrece el tratamiento con la perimetra, comparndola con otras
realizadas anteriormente y decidir si se debe continuar o cambiar el tratamiento.
ALTERACIONES DEL CAMPO VISUAL EN:
1- GLAUCOMA PRIMARIO DE NGULO ABIERTO O GLAUCOMA CRNICO SIMPLE
(GPAA)
El GPAA se caracteriza por una prdida del campo visual. Se produce un aumento de la PIO debido a
una resistencia del sistema de drenaje del humor acuoso y en consecuencia se afectan las fibras
nerviosas retinianas las cuales siguen una distribucin precisa. Es asintomtico hasta que las
alteraciones visuales son significativas. Por tanto, su hallazgo en fase asintomtica suele ser casual,
en una exploracin de rutina. En el glaucoma precoz se observa una alteracin de la papila ptica. Su
excavacin est aumentada y la relacin excavacin/disco es menor de 3/6 (se divide el disco en 6
partes y se cuenta cuntos segmentos ocupa la excavacin). Esta alteracin est en relacin con la
afectacin del CV. En esta fase precoz se debe utilizar la perimetra esttica y explorar detalladamente
los 30 centrales del CV dnde es ms probable encontrar escotomas. A medida que progresa el
glaucoma, los escotomas se vuelven ms profundos y crecen, aumentando as el defecto. En fases
ms avanzadas se puede utilizar la perimetra cintica. Los primeros cambios que se producen antes
de observarse claramente las alteraciones del CV son una reduccin de la sensibilidad en zonas que
coinciden aproximadamente con las que son caractersticas del glaucoma. Aparecen varios escotomas
suspendidos (escotomas de Seidel) entre 10 y 20 en un rea a partir de la mancha ciega (papila)
como si fueran una extensin de sta. Pueden ser superiores o inferiores. Tambin pueden observarse
escotomas paracentrales en cualquier parte del campo central, pero son ms frecuentes los escotomas
paracentrales nasales en el hemicampo superior. Los escotomas siguen la distribucin de las fibras
nerviosas y con el tiempo tienden a unirse desde la mancha ciega alrededor de la mcula, hasta los 5
nasales. Este defecto se denomina escotoma de Bjerrum. El defecto sigue extendindose desde la
mancha ciega por el hemicampo inferior y se forma un escotoma anular o doble arqueado. Debido a
la disposicin de las fibras nerviosas se forma un escaln nasal de Rnne (tambin se puede formar
una cua temporal). Se debe tener en cuenta que todas las alteraciones observadas en la perimetra se
corresponden con la afectacin contraria que percibe el paciente (por ejemplo, el escotoma
paracentral nasal se percibe como una prdida de visin en el rea nasal, y en la perimetra se localiza
en el rea temporal).
Hay una prdida progresiva del CV hacia la periferia y tambin centralmente, conservndose el
escaln nasal. A partir de esta fase el paciente nota una prdida de CV. En fases avanzadas quedan tan
slo una isla de visin central y una isla temporal inferior. Finalmente, solo queda un islote temporal,
llegando en una fase extrema a la amaurosis.
2- GLAUCOMA PRIMARIO DE NGULO CERRADO (GPAC)
Se distinguen varias fases en el GPAC que originan diferentes alteraciones del CV. Las alteraciones
dependen del valor de la PIO y de el tiempo de evolucin.
-GPAC intermitente o subagudo. Se produce una alteracin de la visin transitoria, slo durante el
ataque, y asociado al edema corneal se origina la visin de halos alrededor de luces. Entre los ataques
no hay trastornos de la visin.
-GPAC agudo. En la fase congestiva tiene lugar un cierre brusco del ngulo que causa una alteracin
progresiva de la visin. Hay contacto iridocorneal, edema corneal, vesculas epiteliales, congestin de
los vasos del iris y pupila semidilatada y arreflxica. En la fase postcongestiva, si hay reduccin de la
secrecin del humor acuoso seguida de recuperacin de la funcin del epitelio secretor, puede quedar
una elevacin de la PIO crnica. Esto causa alteraciones del CV semejantes al GPAA.
- GPAC crnico. Se presentan las mismas alteraciones que en el GPAA.
- GPAC absoluto. Es la fase final del GPAC congestivo agudo, con un ojo totalmente ciego.

Comentaris: jrfonten@medicina.ub.es. ltima actualitzaci: 24 de juliol de 1997.

http://www.ub.es/oftalmo/clases/lec18/cvcas.htm