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Approche psychiatrique des dviances sexuelles

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Approche psychiatrique
des dviances sexuelles

Florence Thibaut

Plus la science accrot le cercle de ses connaissances


et plus grandit autour le cercle dombre.

Henri Poincar
Florence THIBAUT
Professeur de psychiatrie
Centre hospitalier universitaire Charles Nicolle, universit de Rouen,
Inserm Rouen, France
Florence.Thibaut@chu-rouen.fr

ISBN : 978-2-8178-0314-2 Springer Paris Berlin Heidelbergg New York


Springer-Verlag France, Paris, 2013

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Maquette de couverture : Jean-Franois Montmarch


M
Mise en page : Desk
M
Photo de couverture : Pierre Mazeau
Sommaire

Avant-propos .......................................................................... VII

Dnition et caractristiques des dlinquants sexuels :


de la perversion sexuelle la paraphilie. Considrations
thiques. Populations spciques.
Comorbidits ............... 1

Donnes pidmiologiques sur les paraphilies


et la criminalit sexuelle........................................................ 47

Lgislation dans le domaine de la prvention


de la criminalit sexuelle ....................................................... 63

Phy
h siopathologie des paraphilies ......................................... 69

Diagnostic de paraphilie. valuation du sujet.


Consentement du suj u et. Problmes mthodologiques
des tudes publies. Objectifs thrapeutiques
et choix du traitement ........................................................... 81

Thrapies psychologiques..................................................... 87

Traitements pharmacologiques ........................................... 95

Conclusion .............................................................................. 127

Pour en savoir plus ................................................................. 129


Avant-propos

La dlinquance sexuelle constitue une proccupation majeure de


sant publique en raison des graves consquences pour les victimes
de certains dlits sexuels. Les consquences de ces agressions sexuelles
pour la victime dpendent trs clairement du type dagression. Dans
le cas de viol denfant, les consquences pour la victime sont graves et
peuvent se manifester
f des annes aprs le viol.
La dlinquance sexuelle qui renvoie la notion judiciaire de crime ou
de dlit sexuel nest pas ncessairement associe un trouble du com-
portement sexuel tel quil est dfini par les classifications europennes
et amricaines en psychiatrie laide du terme paraphilie. En effet,
ces classifications dfinissent la paraphilie comme un comportement
sexuel dviant dont les formes les plus frquentes sont la pdophilie,
lexhibitionnisme, le voyeurisme, le frotteurisme, le sado-masochisme,
le transvestisme et enfin le ftichisme. En pratique clinique courante,
les paraphilies les plus frquemment rencontres, car elles comportent
un risque important de passage lacte sexuel et de victimisation, sont
la pdophilie et lexhibitionnisme. En revanche, le viol tel quil est
dfini dans le Code pnal, nest pas systmatiquement synonyme de
paraphilie. En effet,
f dans certains cas, le sujet peut tre pdophile ou
exhibitionniste ou encore atteint de sadisme sexuel mais dans de nom-
breux cas, le sujet ne prsente pas de comportement sexuel dviant
au sens des classifications psychiatriques. La prvalence des paraphilies
dans la population gnrale demeure trs mal connue. La dlinquance
sexuelle est value partir des statistiques sur les crimes et dlits
sexuels mais la frquence
f de ces derniers est largement sous value
du fait de la sous dclaration de ceux-ci par les victimes.
Les paraphilies peuvent tre considres comme mineures, ou au
contraire svres, en fonction dun certain nombre de critres comme
le nombre de victimes et leur ge, la gravit du, ou des, crime(s)
ou dlit(s) sexuel(s) accompli(s) (prsence ou absence de relation
sexuelle, usage de la violence etc.), les antcdents de crimes ou dlits
sexuels commis par lagresseur. Dans les cas les plus svres, le crime
sexuel peut comporter lexistence de plusieurs victimes, concerner un
jeune mineur, parfois mme un bb, et peut tre associ une rela-
tion sexuelle avec pntration dans un contexte de contrainte et/ou de
VIII Approche psychiatrique des dviances sexuelles

violence. Cependant, il nexiste pas de dfinition


f claire de la svrit de
la paraphilie.
Tous les auteurs saccordent pour dire que lincarcration seule ne
T
rgle pas le problme de la violence sexuelle et que la prise en charge
mdico-socio-psychologique des dlinquants sexuels, surtout lorsque
u et est atteint de paraphilie, est une tape critique dans la pr-
le suj
vention de la rcidive. En effet, lemprisonnement peut temporaire-
ment empcher la rcidive, lorsquun sujet prsente une pdophilie
par exemple, mais il ne modifiera en aucune manire lorientation
sexuelle de ce sujet et, en labsence de traitement appropri, le risque
de rcidive la sortie de prison demeure inchang.
La physiopathologie de ces comportements sexuels dviants demeure
trs mal connue, les traitements pharmacologiques utiliss chez les
sujets prsentant une paraphilie le sont du fait de leur action directe ou
indirecte visant rduire les fantasmes et lactivit sexuelle. Les thra-
pies cognitivo-comportementales visent davantage tenter de modifier f
les distorsions de pense ffrquemment associes aux comportements
dviants, les penses sexuelles dviantes, les relations de lagresseur
avec les autres, son empathie pour les victimes, son degr de respon-
sabilisation par rapport lacte, le dni ventuel, la gestion du stress
qui peut favoriser les passages lacte dlictueux, les consommations
dalcool ou de toxiques parfois associes, les traits de personnalit
antisociale qui peuvent favoriser la dlinquance en gnral et certains
passages lacte sexuels associs la violence en particulier.
Dfinition et caractristiques
des dlinquants sexuels : de la perversion
sexuelle la paraphilie. Considrations thiques.
1
Populations spcifiques. Comorbidits

Histoire du concept de dviance sexuelle


Tout au long de lhistoire de lhumanit, chacune des socits
humaines a dfini un comportement sexuel que lon pourrait quali-
fier de conventionnel, tablissant ainsi des limites au-del desquelles
le comportement sexuel est considr comme dviant. Cependant, le
concept de dviance sexuelle a volu, au fil du temps, sous linfluence
des changements socitaux [1].
La notion de consentement des partenaires au cours de lacte sexuel, le
lieu o se droule lacte sexuel, lge des partenaires sexuels, la nature
de lacte sexuel, la notion de stress psychologique, voire de blessures
physiques associes au comportement sexuel, la frquence du compor-
tement sexuel, voire mme la dsapprobation des autres lgard de
certains comportements sexuels sont autant de facteurs sociaux qui per-
mettent de considrer certains comportements sexuels comme dviants
ou, au contraire, conventionnels selon les priodes de lhistoire.
Il a cependant fallu attendre la fin du xixe sicle pour que la dviance
sexuelle soit apprhende pour la premire fois sous un angle mdi-
cal par le psychiatre allemand Krafft-Ebing (1886) dans un ouvrage
intitul Psychopathia Sexualiss [2] dans lequel il dcrit toutes sortes de
comportements sexuels dviants et dans lequel il dfinit la notion de
perversion sexuelle.
Emil Kraepelin, un autre psychiatre allemand, la mme poque, a
galement dcrit le cas dun homme aux tendances pdophiles.
Malgr la publication par Krafft-Ebing de cette premire classification
clinique des dviances sexuelles, ce sont surtout les psychanalystes qui
ont ensuite crit sur ce sujet et le traitement propos a longtemps t
inspir des thories analytiques jusque dans les annes 1980. Les tra-
vaux de Freud [3] demeurent dailleurs une rfrence dans lanalyse
de la dviance sexuelle pour les psychanalystes. Cependant, Freud lui-
mme, voquait galement, outre les perturbations de la maturation
sexuelle au cours du dveloppement, une origine biologique ces
dviances qualifies de perversions sexuelles.
2 Approche psychiatrique des dviances sexuelles

La World Health Organisation (dans la Classification


f Internationale
1 des Maladies Mentales ou CIM) et lAmerican Psychiatric Association
(dans le Manuel Diagnostique et Statistique des Maladies Mentales
ou DSM) ont propos dabandonner la notion de perversion sexuelle,
trop emprunte, selon eux, de rfrences
f psychanalytiques au profitf de
classifications athoriques , en introduisant le terme paraphilie
qui sera dfini
f ultrieurement.
Le concept de dviance sexuelle a ainsi fait lobjet, au cours du temps,
de nombreux dbats et a soulev nombre dinterrogations sur la lgi-
timit considrer celui-ci dans le champ des maladies ou bien le
considrer comme un choix de style y de vie. Pour certains auteurs,
le comportement sexuel dviant poserait mme la question de sa
prdtermination par des dispositions criminelles.
Lexistence du terme paraphilie, et surtout sa dfinition dans le DSM
et dans la CIM, datant de plus de vingt ans, permettent den tablir
le diagnostic et la situent, de facto, dans la catgorie des maladies
mentales. Lintroduction du terme paraphilie dans les diff-
rentes classifications internationales a permis de discuter les liens des
comportements sexuels dviants avec les comportements impulsifs,
avec le spectre des troubles obsessionnels compulsifs, leur association
f quente dautres maladies mentales, leur retentissement sur la vie
fr
sociale et professionnelle du suju et et enfin de proposer des thrapies
efficaces. Cependant, la validit de cette conception des paraphilies
comme un diagnostic mdical demeure encore ambigu dans de
nombreux pay a s. Ainsi, en dpit de la prsence des paraphilies dans
les classifications
f rcentes des maladies mentales, toutes les questions
ne sont pas rsolues, par exemple la prsence de fantasmes sexuels
dviants isols est-elle suffisante
f pour porter le diagnostic de para-
philie ou bien faut-il absolument quils aient t mis en acte ? Le
diagnostic de paraphilie peut-il tre pos lorsque le suj
u et na pas accs
des victimes potentielles comme lexemple de suj u ets consultant
des vidos pdophiles sans passage lacte sexuel sur des enfants f ?
Le diagnostic de paraphilie peut-il tre port lorsquun sujet prsen-
tant une hypersexualit prend des risques inconsidrs pour tenter
dassouvir ses pulsions sexuelles (masturbation sur le lieu de travail
par exemple) ?

Histoire des traitements des dviances sexuelles


Lhistoire des traitements des dviances sexuelles dbute avec la cas-
tration chirurgicale. La premire publication rapportant lefficacit de
la castration chirurgicale dans le traitement des paraphilies date de
Dfifinition et caractristiques des dlinquants sexuels 3

1892. Un patient suisse avec un diagnostic de retard mental est trait


par castration chirurgicale pour des douleurs neuropathiques des
testicules et lamlioration de lhypersexualit est spectaculaire.
En dpit du peu de donnes scientifiques, la castration chirurgicale
a pourtant t utilise tout au long de lhistoire (autocastration pour
des raisons religieuses, castration de criminels sexuels, eunuques dans
les harems ou encore castration ralise dans le but de produire des
chanteurs sopranos en Italie jusquau xviiie sicle : les castrats ).
Au cours du xxe sicle, la castration chirurgicale a t utilise pour
traiter les dlinquants sexuels aux tats-Unis et dans certains pays a
europens comme le Danemark, la Norvge, la Hollande, lAllemagne
et la Suisse. Dans tous les cas publis et quels que soient le diagnostic
et le type de dlit ou de crime sexuel, la castration chirurgicale a per-
mis dobtenir une rduction notable de la rcidive. En Europe, cette
approche a t abandonne depuis les annes 1970, sauf en Allemagne
dans certains cas exceptionnels, alors quaux tats-Unis, la castration
chirurgicale a t rintroduite dans cette indication depuis 1996 dans
de nombreux tats amricains.
Dans lAllemagne de lOuest daprs guerre, certains dlinquants
sexuels ont t traits avec des techniques neurochirurgicales.
Ds les annes 1940, les thrapies hormonales ont t proposes chez ces
suj
u ets, mais le risque de fminisation a conduit labandon rapide des
traitements strognes et les mdicaments permettant la rduction des
taux de testostrone ont compltement supplant les strognes.
Lactate de cyprotrone est actuellement disponible dans de trs nom-
breux pays sous forme orale et, dans certains pays comme lAllemagne,
il existe galement une forme retard. Aux tats-Unis, pour des raisons
essentiellement lies au cot, lactate de mdroxyprogestrone est
prfrentiellement prescrit (ce traitement ne sera pas abord dans le
chapitre consacr aux traitements mdicamenteux dans ce livre du fait
de son abandon en France dans cette indication en lien avec les effets f
secondaires). la diffrence de la castration chirurgicale, les effets
de ces traitements sont entirement rversibles larrt. Plus rcem-
ment, les analogues ou agonistes de la GnRH (gona g dotrophin hormone
releasing hormone) sont apparus comme trs prometteurs et leurs
modalits dutilisation (forme injectable libration prolonge) ont
permis de rduire considrablement le risque de rcidive. Ces traite-
ments sont trs intressants dans la rduction du risque de rcidive
chez les sujets pdophiles rcidivistes et dans les situations de viols
rpts, sous rserve de lobtention pralable du consentement du
suj
u et dlinquant sexuel.
Parmi les psychotropes, ce sont surtout les antidpresseurs inhibiteurs
de la recapture de la srotonine qui ont montr une efficacit dans
4 Approche psychiatrique des dviances sexuelles

certaines dviances sexuelles telles que lexhibitionnisme, mais ces


1 mdicaments nont pas dautorisation de mise sur le march dans cette
indication.
Paralllement lutilisation de traitements psychotropes ou hormo-
naux, une approche psychothrapeutique est indispensabl a e. En ce qui
concerne les thrapies cognitivo-comportementales, les thrapies par
aversion ont t utilises jusque dans les annes 1980 puis progressive-
ment abandonnes au profit des thrapies cognitivo-comportementales
actuelles.
La prise en charge des sujets atteints de paraphilies a, depuis toujours,
soulev de nombreuses questions thiques sur les droits des dlin-
quants sexuels en matire de traitement et de rhabilitation, quelle que
soit la mthode thrapeutique utilise : quelle soit psychanalytique,
cognitivo-comportementale comme dans le cas de la thrapie par
aversion qui a t progressivement abandonne, la castration chirur-
gicale, ou plus rcemment les traitements hormonaux (pour revue sur
lhistoire des traitements, voir galement Gordon [1]).

Considrations thiques
La plupart des dlinquants sexuels atteints de paraphilies font lobjet
dune pression externe, par la justice ou encore par leur famille ou leur
employeur, quant la ncessit dun traitement quel quen soit le type.
Dun point de vue thique, le suju et ne peut cependant tre trait avec
un traitement hormonal que lorsque les conditions suivantes sont
remplies [4] :
le sujet est atteint de paraphilie diagnostique par un psychiatre
aprs un examen clinique rigoureux ;
comportement sexuel de la personne constitue un risque signifi-
le
catif pour sa sant ou pour lintgrit morale ou phy h sique dautres
personnes ;
nexiste pas dautre traitement efficace que le traitement hormonal
il
pour le suj
u et considr ;
le traitement hormonal est destin rduire certains symptmes cli-
niques ou comportements et doit tre adapt ltat de sant de la per-
sonne (il doit notamment tenir compte de ses antcdents mdicaux).
Le psychiatre charg du suivi de ce sujet accepte dinformer le sujet
sur les effets secondaires potentiels du traitement et de recueillir, pr-
alablement toute prescription, son consentement. Il prend gale-
ment la responsabilit de lindication du traitement et de son choix.
Il sengage surveiller lapparition ventuelle deffets secondaires, en
collaboration avec dautres spcialistes, si ncessaire.
Dfifinition et caractristiques des dlinquants sexuels 5

Le traitement hormonal ffait partie dune stratgie thrapeutique claire-


ment tablie entre le suj
u et trait et son psychiatre et doit tre rgulire-
ment rvalu, tant en ce qui concerne sa ncessit que sa surveillance.
Cependant, dans quelques situations particulires, comme la prison
ou bien la dtention du sujet dans un centre de rtention dans lequel
le sujet peut faire lobjet de contraintes, ou encore dans certaines
situations diffici
f les (doute sur la validit du consentement, retrait du
consentement par le sujet trait, mauvaise observance du traitement),
la dcision dimposer un traitement, de quelque nature quil soit, doit
ncessairement tre prise par un juge. Ce dernier devra respecter un
certain nombre de principes reposant sur la lgislation en vigueur et
notamment sur le principe que la personne concerne doit tre reue et
consulte. Le juge ne devra pas spcifier
f le contenu du traitement mais
simplement faire respecter lobligation de soins dans le contexte qui
sera ngoci entre le psychiatre et le sujet prsentant une paraphilie, en
interaction troite bien sr avec le mdecin coordonnateur.

Dfinition du terme perversion sexuelle


Krafft-Ebing a publi, ds 1886 [2], la premire classification cli-
nique des comportements sexuels considrs comme dviants dans
son ouvrage intitul Psychopathies sexuelles . Il a publi plusieurs
ditions successives de cette classification.
f Il considrait ainsi comme
perverse : toute extriorisation de linstinct sexuel qui ne correspond
pas aux buts de la nature, cest--dire la reproduction, lorsque locca-
sion dune satisfaction
f sexuelle naturelle est donne . Il prcise ga-
lement : On ne doit pas confondre la perversion de linstinct sexuel
avec la perversit de lacte sexuel. Pour pouvoir distinguer entre la
maladie et le vice, il ffaut reprendre dans son ensemble la personnalit
de celui qui agit ainsi que tous les mobiles de ses agissements pervers.
L est la clef du diagnostic .
Selon Krafft-E
f bing, les perversions se distinguent en deux grands
groupes : celles o le but de laction est pervers comme le maso-
chisme, le sadisme, le ftichisme et lexhibitionnisme ; celles o lobjet
est pervers, laction tant le plus souvent en consquence : cest le
groupe de lhomosexualit, de la pdophilie, de la grontophilie, de la
zoophilie et de lautorotisme.
Les psychanal
y lystes, et en particulier Freud, se sont galement beaucoup
intresss la notion de perversion sexuelle. Pour les psychanaly lystes,
laboutissement du dveloppement psycho-sexuel dun individu suppose
le dpassement des conflits psychiques dont le complexe ddipe consti-
tue le point culminant dans la thorie freudienne. Ce stade ne peut tre
6 Approche psychiatrique des dviances sexuelles

atteint quavec lge adulte et correspond d lachvement, tant de la matu-


1 rit sexuelle organique, que de la maturit affective du suj u et dans son
rapport lautre. L
L autre est alors considr comme un suj u et et non plus
seulement comme un objet permettantt de combler ses propres manques.
Cest au cours de lenfance que le sujet va dcouvrir progressivement
les zones rognes de son corps. Sil ny a pas ffixation sur une zone
particulire, ce dveloppement aboutira lge adulte une sexualit
de type gnitale.
Le modle freudien de la sexualit est ainsi gnital, cest--dire que la
relation sexuelle a pour but ultime de parvenir lorgasme par le cot
gnital entre deux adultes [3].
Lorsque ces conditions ne sont pas remplies, il y a, selon Freud, perver-
sion, soit par dviation de la pulsion sexuelle par rapport lobjet sexuel
(pdophilie, zoophilie, ftic
f hisme, etc.), soit par dviation de la pulsion
sexuelle par rapport au but sexuel, cest--dire que le but nest pas le
cot mais quil concerne une autre partie du corps (voyeurisme). Il ny a
perversion que dans la mesure o lorgasme est atteint uniquement par
le biais dun comportement sexuel non gnital. Lorsquil ny a pas dvia-
tion de la pulsion par rapport lobj b et ou au but, Freud ne donne pas au
terme perversion un sens pjoratif ou morbide, la perversion tant alors
un lment parmi dautres dans la construction psychique y de lindividu.
On retrouve toutefoisf la prsence de pulsions partielles dans la relation
sexuelle gnitale, au travers par exemple des prliminaires qui, eux, ser-
viront un but gnital. Il peut y avoir des prfrences pour certaines zones
rognes du corps, mais, touj u ours selon la thorie freudienne, sil y a
fixation une seule dentre elles, la sexualit est vcue sur un mode per-
vers comme cest par exemple le cas pour la sodomie, lexhibitionnisme,
le voyeurisme, le ftichisme, le sadisme ou le masochisme.
Lacan [5], ds son premier sminaire crits techniques dfinit ainsi
la perversion : La perversion ne se dfinit pas simplement comme aty-
pie, aberration, anomalie par rapport des critres sociaux, contraire
aux bonnes murs, mais bien entendu, il y a aussi ce registre, ou des
critres naturels, savoir quelle droge de faon plus ou moins accen-
tue la fina
f lit reproductrice de la conjonction sexuelle. Mais elle est
autre chose dans sa nature. Ce nest pas pour rien quon a dit dun cer-
tain nombre de ces penchants pervers quils sont dun dsir qui nose
pas dire son nom. Dans la perversion, par opposition la psychose,
le sujet russit instaurer le Nom-du-Pre afin f de sloigner de la
mre. Pour le pervers, le masochiste inclus, le sujet essaie doccuper la
place de lobjet du dsir de la mre. Il essaie ainsi de rduire sa ralit
deux termes : lobjet et lAutre. Dans la perversion, il ny a jamais
eu une naissance propre du suj u et. Lobjet imaginaire du dsir de la
mre est le phallus, et lenfant essaie de ltre. Tout le problme des
Dfifinition et caractristiques des dlinquants sexuels 7

perversions consiste concevoir comment lenfant, f dans sa relation


la mre, relation constitue dans lanalyse non pas par sa dpendance
vitale, mais par sa dpendance son amour, cest--dire par le dsir de
son dsir, sidentifie lobjet imaginaire de ce dsir en tant que la mre
elle-mme le symbolise dans le phallus. Dans la thorie lacanienne,
le pervers ne cherche pas lobjet quil a perdu dans lAutre. Cest plu-
tt quil nest pas conscient quil agirait comme objet pour lAutre.
Le sadisme et le masochisme visent ainsi des effets f chez lAutre. Le
sadique vise la jouissance de lAutre. Le sadique se trouve dans la posi-
tion dun serf du plaisir de lAutre, ayant t rduit au statut dobjet.
Le masochiste, lui, a ffaire avec langoisse de lAutre.
Pour en savoir plus sur les dfinitions des termes employs dans ces
chapitres [6], quelques adresses de sites : www.psychanalyse-paris.com
l ;
www.psychanalyse.fr. f

Dfinition du terme dlinquance sexuelle


et liens avec les paraphilies
Larticle 222 du Code pnal dfinit comme suit les crimes et dlits
sexuels, en ajoutant la mention avec circonstances aggravantes si le
u et mineur victime est g de moins de 15 ans au moment des faits :
suj
lagression sexuelle ;
lexhibition ;
le harclement ;
le viol.
Linceste est galement reconnu.
Une des principales difficuf lts auxquelles sont confronts
f les psy-
chiatres est celle du diagnostic clinique de paraphilie chez un sujet qui
a commis un dlit sexuel (qualification
f judiciaire). En effet,
f en dehors
du cas de lexhibitionnisme, il ny a pas de correspondance claire entre
le dlit, tel que le dfinit le Code pnal, et le diagnostic de paraphi-
lie. Un certain nombre de dlits sexuels (certains viols par exemple)
peuvent tre commis par des suj u ets ne prsentant pas de paraphilie.
Certaines paraphilies, comme la pdophilie ou lexhibitionnisme,
peuvent conduire le patient commettre des actes rprhensibles au
regard de la loi (qualifis de dlits ou crimes sexuels), dautres para-
philies, au contraire, demeurent dordre priv comme le transvestisme
ou le ftic
f hisme et ne sont en gnral pas associes des actes illgaux.
Les viols ne sont pas inclus dans les paraphilies en tant que tels et sont
plutt considrs comme des manifestations dagressivit caractre
sexuel. Cependant, dans certains cas, ils peuvent tre observs chez des
patients atteints de paraphilies (pdophilie, sadisme sexuel).
8 Approche psychiatrique des dviances sexuelles

Certains auteurs ont propos de dfinirf le terme dadolescent dlin-


1 quant sexuel par jeune de moins de 18 ans qui commet toute forme
dacte sexuel sur une personne, quel que soit lge de celle-ci, contre
sa volont ou dune manire agressive, contraignante ou menaante.
Dans les statistiques concernant la dlinquance sexuelle, on distingue
les agresseurs sexuels majeurs et mineurs.
Dans sa section 3, dans le chapitre consacr aux agressions sexuelles, le
Code pnal (accessible sur le site : http://www.legifrance.gouv.
f f ) dfi
fr f-
nit lagression sexuelle dans ses articles 222-22 222-22-1 et prvoit
ensuite 4 paragraphes consacrs cette question :
Paragraphe 1 : Du viol (articles 222-23 222-26) ;
Paragraphe 2 : Des autres agressions sexuelles (articles 222-27 222-
31) ;
Paragraphe 3 : De linceste commis sur les mineurs (article 222-31-2) ;
Paragraphe 4 : De lexhibition sexuelle et du harclement sexuel
(articles 222-32 222-33).
L article 222-22 modifi
L f par la Loi n 2006-399 du 4 avril 2006 art. 11
JORF du 5 avril 2006 dfinit lagression sexuelle comme : toute atteinte
sexuelle commise avec violence, contrainte, menace ou surprise .
Le viol et les autres agressions sexuelles sont constitus lorsquils ont
t imposs la victime dans les circonstances prvues par la prsente
section, quelle que soit la nature des relations existant entre lagresseur
et sa victime, y compris sils sont unis par les liens du mariage. Dans ce
cas, la prsomption de consentement des poux lacte sexuel ne vaut
que jusqu preuve du contraire.
L article prcise galement que Lorsque les agressions sexuelles sont
L
commises ltranger contre un mineur par un Franais ou par une per-
sonne rsidant habituellement sur le territoire franais, la loi franaise est
applicable par drogation au deuxime alina de larticle 113-6 et les dis-
positions de la seconde phrase de larticle 113-8 ne sont pas applicables.
Le Code pnal dans son paragraphe 1 et dans son article 222-23 dfinit f
le viol comme :
Tout acte de pntration sexuelle, de quelque nature quil soit, commis
sur la personne dautrui par violence, contrainte, menace ou surprise est
un viol. Le viol est puni de quinze ans de rclusion criminelle.
Dans son article 222-24, modifi par la Loi 2007-297 du 5 mars 2007
art. 54 3 JORF du 7 mars 2007, il prcise les circonstances aggravantes
du viol :
Le viol est puni de vingt ans de rclusion criminelle :
1 Lorsquil a entran une mutilation ou une infirmit permanente ;
2 Lorsquil est commis sur un mineur de quinze ans ;
3 Lorsquil est commis sur une personne dont la particulire vulnra-
bilit, due son ge, une maladie, une infirmit, une dficience
Dfifinition et caractristiques des dlinquants sexuels 9

physique ou psychique ou un tat de grossesse, est apparente ou


connue de lauteur ;
4 Lorsquil est commis par un ascendant lgitime, naturel ou adoptif, f
ou par toute autre personne ayant autorit sur la victime ;
5 Lorsquil est commis par une personne qui abuse de lautorit que
lui confrent
f ses fonctions
f ;
6 Lorsquil est commis par plusieurs personnes agissant en qualit
dauteur ou de complice ;
7 Lorsquil est commis avec usage ou menace dune arme ;
8 Lorsque la victime a t mise en contact avec lauteur des faits
f grce
lutilisation, pour la diffusion de messages destination dun public
non dtermin, dun rseau de tlcommunications ;
9 Lorsquil a t commis en raison de lorientation sexuelle de la
victime ;
10 Lorsquil est commis en concours avec un ou plusieurs autres viols
commis sur dautres victimes ;
11 Lorsquil est commis par le conjoint ou le concubin de la victime
ou le partenaire li la victime par un pacte civil de solidarit ;
12 Lorsquil est commis par une personne agissant en tat divresse
manifeste ou sous lemprise manifeste de produits stupfiants.
Dans ses articles 222-25 et 222-26, il prcise en outre que :
Le viol est puni de trente ans de rclusion criminelle lorsquil a
entran la mort de la victime. Les deux premiers alinas de larticle 132-
23 relatif la priode de sret sont applicables linfraction prvue
par le prsent article. Le viol est puni de la rclusion criminelle
perptuit lorsquil est prcd, accompagn ou suivi de tortures ou
dactes de barbarie. Les deux premiers alinas de larticle 132-23 rela-
tif la priode de sret sont applicables linfraction prvue par le
prsent article.
Les autres agressions sexuelles sont dfiniesf dans le paragraphe 2
articles 222-27 222-30.
Les articles 222-31-1 et 222-31-2 dans le paragraphe 3 prvoient la
situation de linceste commis sur les mineurs. Cr par Loi n 2005-
1549 du 12 dcembre 2005 art. 31 JORF du 13 dcembre 2005 et la
Loi n 2010-121 du 8 fvrier 2010 art. 1 :
Lorsque le viol incestueux ou lagression sexuelle incestueuse est
commis contre un mineur par une personne titulaire sur celui-ci de
lautorit parentale, la juridiction de jugement doit se prononcer sur le
retrait total ou partiel de cette autorit en application des articles 378
et 379-1 du Code civil. Elle peut alors statuer sur le retrait de cette
autorit en ce quelle concerne les frres et surs mineurs de la victime.
Si les poursuites ont lieu devant la cour dassises, celle-ci statue sur
cette question sans lassistance des jurs.
10 Approche psychiatrique des dviances sexuelles

Dans son paragraphe 4, le Code pnal prvoit dans larticle 222-32


1 modifi
f par Ordonnance n 2000-916 du 19 septembre 2000 art. 3
(V) JORF du 22 septembre 2000 en vigueur le 1er janvier 2002 :
Lexhibition sexuelle impose la vue dautrui dans un lieu acces-
sible aux regards du public est punie dun an demprisonnement et de
15 000 euros damende.
Dans ce mme paragraphe, larticle 222-33 prcise le harclement sexuel :
Le fait de harceler autrui dans le but dobtenir des faveurs de nature
sexuelle est puni dun an demprisonnement et de 15 000 euros
damende.

Critres diagnostiques de la paraphilie


Les paraphilies sont dfinies dans le manuel diagnostique tabli par
lAssociation Amricaine de Psychiatrie, le DSM (Manuel Diagnos-
tique et Statistique des Troubles Mentaux) dans sa quatrime version
rvise (DSM IVTR), et galement dans la CIM 10 (Classification f
Internationale des Maladies Mentales) dans sa dixime version.
Cest partir de la troisime version du DSM que les perversions
sexuelles et comportements sexuels dviants sont devenus des para-
philies (qui signifie littralement attirance pour ce qui est dviant ).
Les auteurs de ces classifications
f ont tent dy intgrer des lments
importants pour porter le diagnostic de paraphilie comme la fixation
de manire assez exclusive sur un aspect dviant de la sexualit en
association avec le caractre compulsif du comportement sexuel.
Dans le DSM IVTR, les paraphilies sont ainsi dfinies f comme des
troubles du comportement sexuel caractriss par des fantasmes
sexuellement excitants, des besoins ou des comportements sexuels
rcurrents et intenses impliquant gnralement :
des objets non humains ;
la souffrance ou lhumiliation de soi ou du partenaire ;
des enfants ou dautres types de personnes non consentantes ;
et survenant pendant une dure dau moins 6 mois (critre A).
Ces troubles du comportement sexuel sont responsables de pertur-
bations cliniquement significatives au plan social, occupationnel ou
dans dautres domaines importants du fonctionnement (critre B).
Le DSM IV-TR dcrit ainsi huit dsordres spcifiques de ce type :
lexhibitionnisme, le voyeurisme, le ftic f hisme, le frotteurisme,
f la
pdophilie, le masochisme sexuel, le sadisme sexuel, et enfin le trans-
vestisme ainsi quune catgorie rsiduelle appele paraphilie non
spcifie par ailleurs dans laquelle sont classes les trs nombreuses
autres paraphilies (asphy hyxiophilie, zoophilie etc.).
Dfifinition et caractristiques des dlinquants sexuels 11

Dans le ffutur DSM V, dont la parution est prvue en 2013, certaines


modifications sont proposes pour la catgorie paraphilies.
Les auteurs proposent de diffrencier
f paraphilie et dsordre paraphi-
lique (le dsordre paraphilique faisant souffrir le sujet ou bien tant
susceptible de faire souffrir dautres personnes, la paraphilie ne requ-
rant pas ncessairement une prise en charge et ne rpondant pas au
critre B du diagnostic actuel de paraphilie, le critre A correspondant
lui au dsir dviant).
Ils proposent galement dinclure le nombre de victimes dans les cri-
tres diagnostiques (au minimum 2 victimes seraient requises pour
porter le diagnostic mais le nombre minimal dpendrait de la svrit
de la paraphilie).
Les auteurs de la 5e version du DSM proposent galement daj a outer de
nouveaux types de paraphilies (comme lhbphilie [si les jeunes ado-
lescents sont pubres] ou la pdo-hbphilie si lenfant est pr-pubre).
Enfin, ces auteurs proposent dajouter un nouveau sous type de para-
philie qui sappellerait le dsordre paraphilique coercitif (excitation
lie au caractre coercitif de lacte sexuel par exemple lors dun viol),
ce qui permettrait de contribuer la classification des viols.
Certaines paraphilies sont qualifies dexclusives : le patient ne pr-
sente une excitation sexuelle que dans le domaine de sa paraphilie.
Dans les fformes non exclusives, au contraire, les patients peuvent pr-
senter une excitation sexuelle en rapport avec des stimuli ou fantasmes
sexuels non dviants.
Dans la plupart des cas, les paraphilies dbutent ladolescence et vo-
luent de faon chronique, elles peuvent ainsi durer pendant toute la
vie du patient en labsence de prise en charge.
Les paraphilies demeurent quasi exclusivement masculines (95 %),
sauf dans le cas du masochisme sexuel o les ffemmes sont 20 ffois plus
souvent impliques que les hommes. Un tiers des agresseurs sexuels
sont des adolescents.
Les paraphilies les plus frquemment rencontres en consultation sont
la pdophilie, le sadisme sexuel et lexhibitionnisme.
En rgle gnrale, la victime est connue par lagresseur (80-91 % des
cas) et il sagit dans limmense maja orit des cas, dun enfant ou dune
femme.
Certaines paraphilies, comme la pdophilie ou lexhibitionnisme,
peuvent conduire le patient commettre des actes rprhensibles au
regard de la loi (qualifis de dlits ou crimes sexuels), dautres para-
philies, au contraire, demeurent dordre priv comme le ftichisme ou
le transvestisme et ne sont en gnral pas associes des actes illgaux.
La principale difficult laquelle sont confronts les psychiatres qui
les prennent en charge est celle du risque de passage lacte ventuel
12 Approche psychiatrique des dviances sexuelles

et de ses consquences puis du risque ventuel de rcidive de compor-


1 tement sexuel dlictueux ou criminel. Le taux moyen de rcidive tant
compris entre 14 et 20 % 5 ans.

Dfinition et caractristiques cliniques des principales paraphilies

Dfinition de lexhibitionnisme
Le sujet exprime des fantasmes,
f besoins et comportements sexuels
intenses et rcurrents dexhibition de ses organes sexuels devant une
personne trangre, en gnral de sexe ffminin, parffois cette victime
est mineure. Il sagit en rgle gnral dun sujet de sexe masculin. Selon
Krafft-E
f bing, le penchant consiste uniquement montrer les parties
gnitales. Mais parfois,
f la masturbation et dautres actes viennent sy
joindre , il faut placer parmi les exhibitionnistes les personnes qui
trouvent de la jouissance conter ou crire des obscnits .
Ill sagit, pour les psychanalystes
l f diens, dune perversion sexuelle qui
freu
conduit le suju et montrer ses parties gnitales en public, voire se mas-
turber. Lexhibitionniste prouve une excitation sexuelle en montrant son
pnis (parfois ce sont les fesses qui sont exhibes, en particulier pour les
femmes exhibitionnistes). Le suj u et cherche ainsi attirer lattention sur
son sexe et provoquer une raction. Il peut tre la recherche dune sen-
sation de puissance, en provoquant une raction horrifie, ou bien avoir
besoin de la confirmation
f que son pnis est normaal voire admirabl
a e.
Dans quelques cas, le sujet peut tre amen violer sa victime.
Il existe galement une forme dexhibition qui consiste profrer des
paroles lubriques ou encore faire des dessins obscnes dans des lieux
publics.
Pour les psychanalystes, cette perversion peut tmoigner dune rgres-
sion sexuelle un stade infantile comme dune relle occultation du
complexe de castration [6].
Le psychiatre Charles Lasgue [7] crivait propos de lexhibition-
nisme dans son chapitre intitul les Exhibitionnistes : Un individu,
presque touj u ours, sinon toujours un homme (je nai vu quune seule
femme ainsi entrane), est arrt pour outrage public la pudeur.
Il a ffait montre de ses organes gnitaux, non pas au hasard, devant
les passants quels quils soient, mais aux mmes endroits, en regard
des mmes personnes, car le plus ordinairement le mange sest rpt
nombre de fois avant quil ait donn lieu une plainte, motiv la
surveillance ; cest un scandale priv plutt quun outrage public.
Dfifinition et caractristiques des dlinquants sexuels 13

Dfinition du frotteurisme
Le sujet prsente des fantasmes,
f besoins et comportements sexuels
intenses et rcurrents, qui consistent toucher, ou se frotter contre
une autre personne non consentante, en gnral de sexe ffminin. Le
frotteurisme est surtout observ chez des hommes jeunes entre 15 et
25 ans puis sattnue avec lge. Ces comportements surviennent dans
des lieux bonds comme par exemple les transports en commun ou les
grands magasins aux heures daffluence.

Dfinition du voyeurisme
Le sujet prsente des fantasmes, besoins et comportements sexuels
intenses et rcurrents impliquant lobservation son insu dune personne
dans une situation intime lorsquelle est nue ou en train de se dshab a il-
y
ler ou lorsquelle est implique dans une relation sexuelle. Les voyeurs
ont de plus en plus recours des technologies modernes avec usage de
camras caches afin dobtenir des images vido linsu des victimes
(lieux publics ou lieux de travail) quils consulterontt ultrieurement.
Pour les psychanalystes freu
f diens, il sagit dune perversion sexuelle qui
consiste surprendre, regarder les bats ou parties sexuelles dautrui.
Le voyeur prend plaisir pier tout ce qui est en rapport avec la sexua-
lit, sans pour autant avoir recours systmatiquement la masturba-
tion, car le mcanisme de fantasmatisation est tel chez lui, quil peut
remplacer (mais pas toujours) la jouissance physique
h [6].
Il nest pas rare que cette perversion sassocie une autre quest
lexhibitionnisme.

Dfinition du ftichisme
Le sujet prsente des fantasmes, besoins et comportements sexuels
intenses et rcurrents ffaisant appel lutilisation dobjets tels que des
sous vtements fminins, des chaussures. Il sagit dune paraphilie
essentiellement masculine.
Selon les psychanalystes freudiens, il sagit dune dviation sexuelle qui
rotise un objet ou une partie du corps dont la fonction premire nest
pas sexuelle. Cela peut aller jusqu la perversion sexuelle si lexcitation
ou laccomplissement de lacte ne peut passer que par le biais du fti f -
chisme. Le ftic
f histe lutterait ainsi contre langoisse de castration [6].
Selon Max Dessoir [8] : Lamour normal nous semble une sympho-
nie compose de sons de toute sorte. Il rsulte des excitations les plus
diverses. Il est pour ainsi dire polythiste. Le ftic
f hisme ne connat que
14 Approche psychiatrique des dviances sexuelles

le timbre dun instrument unique ; il est constitu par une excitation


1 dtermine, il est monothiste.
Le psychiatre allemand Krafft f Ebing [2, 9] distinguait ainsi plusieurs
sortes de ftichisme : Le ftichiste ne considre pas le cot comme
le but rel de sa satisfaction mais prend comme tel nimporte quelle
manipulation de la partie du corps ou de lobjet qui lintresse et qui
agit comme ftiche. Le ftiche varie suivant les individus : (1) une
partie du corps de la ffemme concentre sur lui tout lintrt sexuel,
lexclusion des organes gnitaux (main, pied, cheveux) ; (2) ou bien
ce sont des vtements ou objets en relation avec le corps ffminin ou
a ant une signification symbolique (linge, en particulier sous-vte-
ay
ments, mouchoirs, gants) ou encore les souliers de femmes ; et enfin
(3) cela peut tre un intrt pour une toffe dtermine, qui ne sert pas
toujours la confection de la toilette fminine, et qui cependant peut,
en tant que matire, faire natre ou accentuer les sentiments sexuels.
Ces toffes
f sont : les fourrures,
f le velours et la soie.
Quand la partie du corps fminin qui constitue le ftiche peut tre dta-
che, les actes les plus extravagants peuvent se produire la suite de cette
circonstance tels que lablation des cheveux (comme le groupe des cou-
peurs de nattes dcrit par Krafft-Ebingg au xixe sicle). Des vols de linge
de femme (mouchoirs, sous-vtements, souliers, toffes de soie) peuvent
galement tre constats, avec parfois une certaine violence. La gravit
des actes varie suivant lintensit du besoin pervers et la force relative
des motifs contraires.
Selon Gatan Gatian de Clrambault [10] dans un chapitre intitul Pas-
sion rotique des toffesf chez la ffemme : Nous donnons ci-aprs les
observations de trois femmes ayant prouv une attraction morbide, prin-
cipalement sexuelle, pour certaines toffes, la soie surtout, et, loccasion
de cette passion, des impulsions kleptomaniaques. Les trois observations
sont trs superposabla es. Il sagit de dtenues ou de prvenues examines
loccasion de troubles mentaux banals, et chez lesquelles linterrogatoire a
dmontr dune ffaon imprvue lexistence de cette perversion . Il note
galement qu il est remarquable que les hommes ont pour obj b et de
prdilection, dans presque tous les cas, la fourrure, dans un cas, il sagis-
sait de soie. Dans plusieurs cas, le velours apparat comme succdan
bien modeste de la fourrure, dans un cas cest la peluche ; dans un autre,
toute toffe duveteuse et laineuse. Il semble donc que lhomme affec-
tionnerait plutt dans lobjet de son dilettantisme une certaine sensation
de rsistance molle, avec secondairement, un peu de tideur, tandis que
les ffemmes apprcieraient dans la soie, limpression de ffinesse et de fra-
f
cheur. Nous aimons promener la main sur la fourrure ; nous voudrions
que la soie glisst delle-mme le longg du dos de notre main. La fourrure
appelle une caresse active sur son model : la soie caresse avec suavit
Dfifinition et caractristiques des dlinquants sexuels 15

uniforme
f un piderme qui se sent surtout devenir passiff ; puis elle rvle
pour ainsi dire un nervosisme dans ses brisures et dans ses cris. Peut-tre
ainsi se prterait-il mieux la volupt ffminine. Ces remarques ne nous
paraissent pas ngligeabl
a es ; mais elles perdent de leur importance devant
le fait
f que des hommes aiment aussi la soie ; peut-tre aussi les occupa-
tions de la femme la mettent-elle en contact plus souvent avec la soie
quavec la fourrure. La fourrure le plus souvent ne suffit pas lhomme,
qui en la maniant voque la femme ; la femme en maniant la soie reste
seule en esprit. Les hommes paraissent ne prsenter ordinairement les
impulsions au vol, que quand la passion prend la formef du ftic
f hisme ou
du sadi-ftichisme vrai . Il est dailleurs intressant de noter que Gatan
de Clrembault avait lui-mme une passion pour les soieries.

Dfinition du sado-masochisme
Le sadisme et le masochisme sont souvent cits ensemble dans le
cadre du couple pervers sado-maso . Le sadique prenant son plai-
sir dans la souffrance de lautre avec pour corollaire, le masochiste,
dont le plaisir est de souffrir lui-mme. Le suj u et sado-masochiste pr-
sente ainsi des fantasmes, besoins et comportements sexuels intenses
et rcurrents ffaisant appel la souffrance
f ou lhumiliation de lui-
mme (masochisme) ou de son partenaire sexuel (sadisme). Ce type
de comportement conduit parfois f des blessures voire mme au dcs
du suj
u et lui-mme ou de son partenaire sexuel. Le comportement de
sadisme sexuel peut, dans des cas extrmes, conduire des viols.
Selon Krafft-Ebing, la nature de laction dpend des dispositions de
lindividu et des circonstances et vnements de sa vie. Souvent, le sadique
sefforce au cot et lacte de sadisme doit prparer lacte sexuel ; ou bien
lacte de sadisme suit le cot, parce que la volupt nest pas encore apaise
par laccouplement . Mais souvent lacte de sadisme ne se trouve
que comme remplacement du cot (tranglement, piqres, flagellations).
Mais en dautres circonstances, il sagit aussi de violences niaises exerces
sur lautre personne. Laction sadique,, perverse en son but, prsente aussi
parfois
f une perversion de lobjet : coups donns aux coliers, aux recrues,
aux apprentis ; mauvais traitements infligs des animaux, etc.
Le terme sadique provient du nom du marquis de Sade (1740-1814),
crivain franais qui fit des descriptions dans ses ouvrages, des pra-
tiques visant infliger un partenaire sexuel, une souffrance
f physique
h
ou morale.
Le plaisir de souffrir ou cette complaisance se prendre pour une vic-
time observe dans le masochisme seraient dus une culpabilit venue
trs tt chez le petit enfant, tout fait inconsciente, devant les senti-
ments ambivalents prouvs tels que lamour pour sa mre quand elle
16 Approche psychiatrique des dviances sexuelles

est prsente et la haine ds quil ne la voit plus et la croit perdue. Chez


1 un mme individu, le sadisme et le masochisme peuvent coexister.
Freud considre que ce couple dopposs est non seulement indisso-
ciable dans ses manifestations mais aussi dpasse la notion de perversion
originaire, pour former dans sa dimension la fois active et passive la
dualit de la vie sexuelle. Freud associa le sadisme lactivit et la mas-
culinit alors quil relia le masochisme la passivit et la fminit. Pour
Freud, le masochisme correspond d un renversement de la pulsion active
en passivit ainsi qu un retournement de cette pulsion contre la per-
sonne propre : le masochisme est en ffait un sadisme retourn , qui a
t refoul par le sentiment de culpabilit. De la mme faon, le sadisme
sexuel nest quun retournement de la pulsion masochique. Dans ces
retournements pulsionnels, llment primordial est finalement le rle
que joue lidentification fantasmatique lautre : ainsi, pour ce qui est
du sadisme en infligeant (des douleurs) dautres, on jouit masochis-
tement dans lidentification
f avec lobjet qui souffre,
f et dans le maso-
chisme, la personne change aussi dobjet puisquen souffrant, elle jouit
de faon sadique de sidentifier lautre, auteur de ses souffrances [6].
Dans lorganisation prgnitale de lenfant, le sado-masochisme appa-
rat initialement de fa f on exemplaire dans les stades sadique-anal et
oral cannibalique. Dautre part, le couple sadisme/masochisme se
retrouve dans le conflit intra-subjectiff opposant le Surmoi sadique,
comme dans lautopunition, au Moi masochique, comme dans le
masochisme moral.
Le mot masochisme se trouve utilis pour la premire fois dans
luvre Psychopathia sexualiss de Richard von Krafft-Ebing, qui faisait
rfrence
f au symptme de Leopold von Sacher-Masoch (1836-1895) ;
crivain autrichien, prsent dans ses romans. Dans les premires di-
tions, Krafft-Ebing crivait, Je me sens justifi dappeler cette ano-
malie sexuelle masochisme car souvent lauteur Sacher-Masoch
fit cette perversion, laquelle avait t plutt inconnue son poque
dans le monde scientifique, et qui avait t une partie essentielle de
ses crits . Sacher-Masoch incarne le portrait du masochisme par
excellence et plusieurs patients dcrits par Krafft-Ebing dans Psy s cho-
pathia sexualiss se rfrrent Sacher-Masoch comme leur inspiration
ou culte idal.

Dfinition de lasphyxiophilie ou auto-asphyxie


Certains sujets ont recours la strangulation, en lassociant le plus sou-
vent la consommation de drogues stimulantes, pour se procurer une
excitation sexuelle qui peut parfois aboutir au dcs accidentel du sujet.
Dfifinition et caractristiques des dlinquants sexuels 17

Elle est connue des jeunes sous le nom de jeu du fou f lard. Le dfaut
f
doxyg
x nation crbrale est provoqu par un partenaire (strangula-
tion) ou bien par le suj
u et lui-mme par auto-strangulation ou laide
dun fou
f lard ou dune ceinture par exemple.
Dans les pay
a s anglo-saxons, cette pratique proccupe les pouvoirs publics
car elle est responsable de plusieurs centaines de dcs par an chez les
adolescents. En France, une Association de Parents dEnfants Accidents
par strangulation a t cre en 2002 pour duquer les enfants et leurs
familles la dangerosit de ce jeu, car il peut affecter de jeunes enfants
qui vont eux davantage rechercher les phnomnes hallucinatoires qui
prcdent la perte de connaissance lie lanoxie crbrale.

Dfinition de la pdophilie
Littralement pdophilie signifie f lamour des enfants.
f En ffait, ce
terme, impropre, concerne lactivit sexuelle avec des enfants.
Depuis les annes 1980, un certain nombre dauteurs anglo-saxons
avaient tent de donner une dfinition de la notion dabus sexuel
chez lenfant limplication denfants ou dadolescents dpendants
et immatures au plan du dveloppement dans des activits sexuelles
quils ne comprennent pas vritablement et pour lesquelles ils ne
peuvent donner un rel consentement et enfin f qui violent les tabous
sexuels fami
f liaux et de la socit . Puis la dfinition
f a volu vers la
notion dexploitation dun enfant
f au profit
f de la gratification
f sexuelle
dun sujet adulte.
L activit sexuelle du sujet pdophile implique un, ou des, enfant
L f (s)
pr-pubre(s) (critre essentiel) gnralement gs de 13 ans au plus.
Dans la dfinition
f du DSM IVTR, le pdophile doit tre g de 16 ans
au moins et avoir 5 ans de plus de que sa victime. Or, de plus en plus
de pdophiles sont adolescents. Ceux-ci sont de ffait exclus de cette
classification de par la limite dge infrieur de 16 ans. Dans ces situa-
tions, le jugement clinique prvaut pour conduire au diagnostic, il
prend en compte la diffrence dge entre la victime et lagresseur et la
maturit sexuelle de lenfant et celle de lagresseur.
La pdophilie reste une paraphilie essentiellement masculine (plus de
90 % des cas).
Des histoires de pdophiles clbres ont maill lhistoire de nos soci-
ts. Un ouvrage rpertoriant les cas aux tats-Unis a t publi en
2009 par J Lee [11].
Beaucoup dartistes comme Lucien de Samosate, Benvenuto Cellini,
le Caravage, Lonard De Vinci, Michel Ange, b Nuws, Thophile
de Viau, Lon Tolsto, Vladimir Nabokov, v Paul Verlaine, Andr Gide,
Oscar Wilde, Walt W Whitman, Rudyard Kipling, Thomas Mann, Henry
18 Approche psychiatrique des dviances sexuelles

de Montherlant, Roger Peyrefitte f ou Pier Paolo Pasolini, qui comptent


1 parmi les grandes fi f gures des cultures dEurope et du monde, ont t
inspirs des degrs divers par leurs attirances pdrastiques mme
si celles-ci restent parfois nies ou occultes.
Lewis Carroll, Gabriel Matzneff, Tony Duvert (Prix Mdicis 1973) sont
des crivains ayant galement des attirances pdrastiques connues.
Tony Duvert dfendait le droit des enfants (en particulier des gar-
T
ons) disposer de leur propre corps pour leur propre sexualit. Il a
f lapologie de la pdophilie. Aujourdhui encore, il est admir par
fait
certaines communauts homosexuelles.
Dautres artistes ont t pdrastes, sans toutefois que leurs attirances
semblent transparatre dans leurs uvres : ainsi Johann Rosenmller,
Jean-Baptiste Lully, Piotr Ilitch Tchakovski. L L amour pdrastique a
pu tre magnifi f par des artistes dont rien ne permet de supposer
quils aient pu tre pdrastes, cest le cas de Jean-Sbastien Bach
dans lair de Phbus-Apollon ddi au jeune Hyacinthe, dans la can-
tate profane
f BWV 201 (source Wikipdia : pdrastie attirance
amoureuse ou sexuelle dun homme pour les jeunes garons, enfants f
ou adolescents, avec ou sans rapports homosexuels correspondants ;
source Larousse pdraste - qui aime les jeunes garons, provient du
grec paiderastes).
Dans certaines tudes, les pdophiles seraient un peu plus gs que les
violeurs. En fait,
f la pdophilie dbute trs tt au cours de ladolescence,
surtout dans les fformes exclusives (qui reprsentent 7 % des cas), mais
le sujet consulte souvent tardivement, en gnral aprs le premier pas-
sage lacte sexuel et sous la pression du juge, ce qui explique proba-
blement cette diffrence
f dge observe entre pdophiles et violeurs
dans les cohortes.
La pdophilie peut se limiter strictement linceste et rester une affaire f
purement intrafami f liale entre le pre ou le grand pre et les enfantsf
ou petits enfants. Il sagit alors dune paraphilie diffrente dans ses
dterminants et le risque de rcidive est beaucoup plus fai f ble (moins
de 10 %). Cependant, dans lvaluation des situations dinceste (20 %
des cas), il faut prendre garde aux beaux-pres pdophiles qui ont
choisi une compagne afin davoir des enfants, victimes potentielles, au
domicile.
Les pdophiles peuvent tre attirs sexuellement par les garons
(9-40 % des cas), par les filles (un peu plus frquents) ou par les
deux (environ 10 %). Ceux qui prfrent f les fi
f lles choisissent des vic-
times dont lge varie entre 8 et 10 ans alors que ceux qui prfrent f
les garons les choisissent un peu plus gs. Ceci est en rgle gnrale
dtermin par lge moyen de la pubert des victimes.
Dfifinition et caractristiques des dlinquants sexuels 19

Lorsque les suj u ets pdophiles sintressent aux pr-adolescents, on


parle dhbphilie. Par contraste, lorsque les pdophiles sintressent
aux jeunes enfants
f (moins de 5 ans), il sagit alors dinfantop
f hilie.
Certains auteurs distinguent galement les formes de pdophilie en
fonction de lusage dinternet ou de films pornographiques impliquant
des enfants
f lors de leur engagement avec des enfants
f dans des activits
sexuelles.
Le rle ventuellement favorisant
f de lusage de vidos pornogra-
phiques pdophiles a t tudi par une quipe suisse par Endrass et
al. et publie dans BMC Psychiatryy en 2009 [12]. Parmi 231 hommes
ayant t accuss de dtention illgale de matriel pornographique,
109 ont t condamns en 2002 pour dtention de vidos concernant
des enfants et ont t suivis mdicalement jusquen 2008 : 11 dentre
eux avaient eu des condamnations antrieures pour un crime ou
dlit sexuel et/ou violent (2 cas dabus sexuels denfants). Parmi les
231 suj
u ets, en 2008, 11 suj
u ets auraient commis un crime ou dlit sexuel
entre 2002 et 2008 (2 cas dabus sexuel denfants, et 9 cas de dten-
tion de matriel pornographique concernant des enfants). Le rle des
vidos pornographiques dans le dclenchement du passage lacte
dlictueux nest donc pas trs incitatif.
Lactivit sexuelle du sujet pdophile est extrmement variable et
stend du dshabillage de lenfant ; au fait de le contempler en lui
montrant ses organes sexuels ou en se masturbant ; le suj u et peut gale-
ment pratiquer des caresses ou des attouchements, embrasser les zones
gnitales, voire avoir de vritables relations sexuelles de tout type avec
lenfant. Il peut tre fait usage de la force dans certaines situations qui
demeurent rares. Les enfants peuvent tre galement tre contraints
de regarder des vidos pornographiques voire dassister des rela-
tions sexuelles entre adultes. Certaines situations peuvent conduire au
meurtre de lenfant dans des situations exceptionnelles.
Denov [13] en 2003 a tent dtablir une classification en fonction de
la svrit de labus sexuel perptr en distinguant trois stades :
svre avec vritable relation sexuelle, pntration vaginale et/ou
anale (utilisation des doigts ou dobjets), cunnilingus, fellation ;
modr avec contact gnital et attouchement sans pntration,
simulation de relation sexuelle ;
faible avec baisers (de type sexuels) et invitations sexuelles.
Le sujet pdophile rationalise son comportement en expliquant que
lenfant prsente un dsir sexuel comparable celui dun adulte et que
lenfant prouve du plaisir lors de lactivit sexuelle comme pourrait
le faire un adulte. Il considre galement que lducation sexuelle dun
enfant par un adulte est prfrable aux jeux sexuels avec des partenaires
de son ge.
20 Approche psychiatrique des dviances sexuelles

Selon les psychanalystes freu


f diens, la pdophilie est une perversion
1 sexuelle, lindividu ne peut tirer sa jouissance que de lobservation de
la reprsentation dactes sexuels mettant en scne des enfants f ou la
soumission des enfants
f ses propres caprices sexuels. La psychanalyse
remet en question la notion de pathologie dans le cas dun pdophile
pervers (la majorit des cas), celui-ci ayant parfaitement
f conscience du
caractre illgal et traumatique de son acte, il en retire sa jouissance, il
est au-dessus des lois, il dicte sa propre loi.
Dans les cas dinceste, le sujet a parfois t victime dun inceste et peut
conscutivement sidentifier lagresseur. Dans son enfance, il a ainsi
intgr le schma selon lequel un parent laimait et lui a prouv en
ayant des relations sexuelles avec lui, et il ritre ce comportement avec
ses propres enfants.
f Ce pdophile-l nest pas fforcment pervers ; il a
introject la perversit du parent agresseur et la perptue. Un acte de
pdophilie occasionnel peut parfoisf apparatre dans certaines nvroses,
psychoses ou tat de misre sexuelle (absence dautres partenaires
sexuels proximit et urgence de la pulsion) [6].

Autres types de paraphilies


De nombreuses autres paraphilies ont t dcrites. Citons quelques
exemples parmi les plus frquents : la scatologie tlphonique (propos
obscnes lors dappels tlphoniques des individus inconnus) ; ncro-
philie (relations sexuelles avec des personnes dcdes) ; partialisme
(intrt exclusif pour une partie du corps) ; zoophilie (implique des
animaux) ; coprophilie (jeux sexuels avec des excrments) ; klismaphilie
(intrt pour les lavements) ; urophilie (jeux sexuels avec des urines) ; etc.
Au total plus de 80 types diffrents de paraphilies ont ainsi t dcrits,
essentiellement chez des hommes.
Le problme diagnostique principal pos par les sujets atteints de para-
philies est celui de lidentification du nombre de paraphilies, en effet
les paraphilies sont trs souvent associes entre elles chez un mme
suj
u et (50 70 % des cas) (par exemple exhibitionnisme et pdophilie).
Or, le risque de commettre un acte dlictueux dpend essentiellement
du type de paraphilie prsent par la personne.

Dcs lis des activits auto-rotiques ou paraphiliques


Launet [14] a publi en 2006 un ouvrage reprenant des articles
publis dans des revues de mdecine lgale et de criminologie dont
certains rapportent des dcs ou des accidents graves survenus lors
Dfifinition et caractristiques des dlinquants sexuels 21

de conduites paraphiliques (autobondage [cest--dire sattacher soi-


mme dans le but de se procurer du plaisir sexuel], utilisation de
divers objets ou usage dlectricit destins procurer au suj u et une
excitation sexuelle).
Plusieurs revues de littrature ont t publies dans ce domaine par
des mdecins lgistes. Sauvageau et Racette [15] ont ainsi recens dans
la littrature internationale, entre 1954 et 2004, 408 cas de dcs sur-
venus au cours dune activit auto-rotique solitaire. Dans limmense
majorit des cas, il sagit dhommes, dorigine caucasienne, dont lge
est compris entre 9 et 77 ans. Dans la plupart des cas, les victimes sont
dcdes dasphy hyxie au cours dune pendaison, de ligature, ou lors de
lusage de sacs plastiques pour se couvrir le visage et les voies respira-
toires, associes ou non la consommation de substances. Dans plus
de 10 % des cas, lactivit auto-rotique est qualifie datypique par les
auteurs car elle ne conduit pas une asphyxie (lectrocution (3,7 %),
enveloppement du corps (1,5 %), insertion dun corps tranger (1,2 %),
ou encore parce que la mthode dasphyxie est atypique (2,9 % des cas).
Breitmeier et al. [16] ont inventori et publi tous les cas de dcs acci-
dentels de lInstitut de mdecine lgale de Hanovre en Allemagne entre
1978 et 1997, survenus au cours dactivits autorotiques. Au total, 17 cas
ont t rapports chez des hommes gs de 37 ans en moyenne,
y avec une
majorit dhommes gs de 20 30 ans, de tous milieux socio-profession-
nels. Dans la plupart des cas, les victimes sont retrouves leur domicile
mais parfois il peut sagir dhtels, de voitures, de parkings publics, de
cellules de prisons ou encore de quais. La moiti des individus ont t
retrouvs entirement nus, ou au moins nus partir de la taille. Quatre
sont haba ills en ffemmes et deux nexh x ibent que leurs organes gni-
taux. Diffrents accessoires sexuels sont retrouvs sur les lieux tels que
des chanes, des barres de mtal, des cordes, des cadenas, des magazines
pornographiques, des sacs plastiques, des prservatifs,f des rouleaux de
sparadrap. Dans quatre cas, on retrouve lusage concomitant dalcool, de
chloroforme, de ktamine, de gaz ou encore de cocane ou de morphine.
L quipe de mdecine lgale de Hambourg de Janssen et al. [17] a ga-
L
lement publi 40 cas de dcs accidentel survenus au cours dune acti-
vit auto-rotique entre 1983 et 2003. Les victimes sont exclusivement
masculines et ges majoritairement de 20 40 ans mais 5 enfants f et
adolescents sont galement dcrits. Les accessoires utiliss des fins
auto-rotiques sont du mme type que ceux dcrits dans ltude pr-
cdente. Dans la moiti des cas, le dcs est survenu au cours dune
pendaison ou dune auto-strangulation, dans lautre moiti des cas
il sagit dasphy
hyxie provoque par lusage daccessoires tels que des
sacs plastiques, des masques faciaux, une compression thoracique ou
encore lors dun surdosage en cocane.
22 Approche psychiatrique des dviances sexuelles

1 Paraphilies et populations spcifiques

Femmes
En dehors du masochisme, les autres types de paraphilies sont trs
majoritairement dcrits chez les hommes (plus de 90 % des cas). Les
cas de femmes pdophiles sont rares dans la littrature ; cependant
quelques auteurs se sont intresss des cas de pdophilie survenant
chez des femmes. Dans le DSM IV galement, la paraphilie chez les
femmes est considre comme rare.

Facteurs fa
f vo
v risants
Les facteurs favorisants de la pdophilie fminine seraient : lexis-
tence dantcdents dabus sexuel dans lenfance
f , lexistence de troubles
mentaux ou de consommation de toxiques, des antcdents de sexua-
lit compulsive associs une mauvaise empathie dans la relation avec
son enfant et une faible estime delle-mme [18, 19].

Donnes pidmiologiques
Les ffemmes sont moins souvent condamnes que les hommes pour
des crimes et dlits sexuels. Si lon considre que les suj
u ets paraphiles
qui consultent le font le plus souvent dans le cadre dune obligation de
soins, cela peut contribuer la faible prvalence des paraphilies obser-
ves chez les femmes
f dans les tudes publies. Dans une revue rcente
de Cortoni et al. [20], portant sur 10 tudes et incluant 2 490 femmes,
f
les femmes reprsenteraient en moyenne environ 5 % des agresseurs
sexuels, hors viols, rpertoris dans diffrents paya s (0,6 % en Nou-
velle Zlande 8,7 % aux tats-Unis). Si, linverse, on considre le
nombre de victimes rapportant des agressions sexuelles commises par
des femmes, les chiffres diffrent un peu (3,6 % en Nouvelle Zlande
et 7 % aux tats-Unis).

TTypes de victimes
Selon les rares publications sur ce suj
u et, les victimes seraient aussi sou-
vent des fi
f lles que des garons, lab
a us sexuel, souvent retrouv dans les
antcdents des femmes pdophiles, serait svre. Pour certains auteurs,
les victimes seraient plus volontiers des garons mais ces donnes sont
controverses. Les victimes seraient dge scolaire ou prscolaire.

CCaractristiques cliniques et socio-dmographiques


des femmes agresseurs sexuels
Les ffemmes agresseurs denfants f partagent souvent les caractris-
tiques suivantes : mauvaise estime de soi, peu de capacits dempathie,
Dfifinition et caractristiques des dlinquants sexuels 23

difficu
f lts grer la colre, antcdents dab
a us sexuels ou de maltraitance
dans lenfance,
f troubles psyc
y hologiques ou psyc y hiatriques svres (psy-
chose, retard mental), abus de substance frquent, antcdents frquents
de sexualit compulsive. Nous avons galement rapport le cas dune
mre de famille de 35 ans, prsentant un retard mental svre, ayant eu
des relations sexuelles avec son jeune fils plusieurs reprises et condam-
ne pour pdophilie aprs plainte de son fi f ls [21].
Elles pourraient galement tre complices, plus ou moins volon-
taires, dhommes agresseurs sexuels ou tre des mres ou belles-mres
incestueuses ou encore des nourrices.
Certains auteurs nont pas retrouv dintrt sexuel dviant chez des
femmes ayant commis des agressions sexuelles et font lhypothse que
le plaisir sexuel nest pas leur motivation principale pour commettre
des crimes sexuels [22].
Les relations sexuelles avec les victimes consisteraient essentiellement
en des attouchements et des relations sexuelles orales et la violence
serait rarement utilise.
Diverses cohortes de femmes agresseurs sexuels ont t publies
Vandiver et Kercher [23] ont tudi 471 femmes agresseurs sexuels.
Il sagit de plusieurs cohortes de femmes agresseurs sexuels aux tats-
Unis dont lge moyen serait de 20 30 ans, souvent elles-mmes vic-
times dabus sexuel dans leur enfance. Lge moyen des victimes serait
de 12 ans.
Finkelhor et Russel [24] ont identifi f 17 tudes portant sur la pr-
valence des femmes ayant abus sexuellement dun enfant. En tout
8 865 agresseurs sexuels denfants des deux sexes ont t dcrits. La
prvalence des femmes varie entre 0 et 60 % (en moyenne 14-27 %
des agresseurs seraient des ffemmes pour les victimes de sexe masculin
et 0-10 % pour les victimes de sexe fminin
f ). Cependant, dans cette
revue, la prsence ou non dune paraphilie chez ces sujets auteurs
dagression sexuelle nest pas dcrite.
Plus rcemment en 1997, Araji [25] a publi une revue de littrature
portant sur 8 tudes et incluant 365 jeunes femmes auteurs dagres-
sions sexuelles. Il souligne que 100 % dentre elles avaient t victimes
dabus sexuels dans lenfance.
Selon Wijki man et al. [26], dans 63 % des cas les ffemmes agresseurs
sexuels agiraient avec un partenaire (mari ou partenaire sexuel dans
75 % des cas). Dans 91 % des cas, lagression concernerait une victime
proche dont lge moyen serait de 13 ans, dans 60 % des cas, la victime
serait de sexe fminin uniquement et dans 31 % des cas, de sexe mas-
culin seulement. LL ge moyen des femmes agresseurs sexuels serait de
34 ans, elles auraient un faible niveau intellectuel et un pass frquent
dabus sexuels (31 %) ou de maltraitance (33 %). Deux tiers seraient
24 Approche psychiatrique des dviances sexuelles

maries ou vivraient en couple, et 66 % dentre elles seraient mres de


1 f
famille. La prvalence des troubles psychiatriques ou de personnalit
associs serait leve (60 % des cas).
CComparaison des femmes agresseurs sexuels avec les hommes agresseurs sexuells
Compte tenu du fai f ble nombre de cas de ffemmes pdophiles publi
dans la littrature, ltude de Fedorofff apparat intressante.
Fedoroff [27] a publi en 1999 12 cas de femmes atteintes de paraphi-
lies (pdophilie dans 36 % des cas soit 6 sujets, sadisme sexuel dans 29 %
des cas, exh
x ibitionnisme dans 29 %, des cas quii peuvent tre associs
du ffrotteurisme [1 cas], de la zoophilie [2 cas], du voyeurisme [1 cas])
et les a compares 118 hommes atteints de paraphilies (pdophilie
47 % des cas,, 29 % des cas sont du transvestisme ou du ftichisme, 5 %
de cas dexhx ibitionnisme, 3 % de cas de sadisme sexuel, 4 % de cas de
frotteurisme, 3 % de cas de voyeurisme et 4 % de cas dautre type de
paraphilie). Les femmes pdophiles ont un intrt pour les garons dans
4 cas et pour les filles et les garons dans 2 cas. Les sujets prsenteraient
au moins une paraphilie pour 50 % des ffemmes comparativement 25 %
des hommes. Des antcdents familiauxx dalcoolisme sont plus frquem-
ment observs chez les femmes (64 % vss 36 % des hommes). En revanche,
les caractristiques socio-dmographiques ne diffrent pas significative-
ment entre les hommes et les femmes comme le statut marital (50 % des
femmes et 35 % des hommes vivent seuls), lemploi (57 % des femmes
et 73 % des hommes ont un emploi), le niveau dducation (minimum
baccalaurat pour 90 % des suj u ets), environ 45 % ont des enfants. Les
caractristiques cliniques suivantes ne diffrent pas non plus entre les
hommes et les femmes : antcdents dabus sexuels (21 % des femmes et
10 % des hommes), plus de 85 % des suj u ets sont htrosexuels, environ
un tiers prsentent un alcoolisme et un tiers un ab a us de substances illi-
cites, enfin
f 50 % des ffemmes et 35 % des hommes ont des antcdents
familiaux psychiatriques. Les diagnostics psychiatriques associs sont une
dpression maj a eure dans 5 cas, un trouble bipolaire dans 2 cas, un trouble
anxieux dans 3 cas, on note galement une rotomanie dans 2 cas.
T pelas et al. [28] ont analys 52 tudes portant sur des femmes agres-
Tso
seurs sexuels afin de tenter dtablir des diffrences avec les hommes
agresseurs sexuels.
Au plan comportemental, les femmes utilisent plus rarement la violence
et la contrainte que les hommes. Lge auquel est commise la premire
agression sexuelle est plus tardif (entre 26 et 36 ans). Elles sont le plus
souvent caucasiennes, clibataires, avec un faible revenu socio-cono-
mique et ont souvent une toxicomanie associe. Elles reconnaissent plus
facilement la responsabilit de leurs actes. Elles utilisentt moins souvuvent
des menaces pour contraindre leurs victimes au silence. Enfin, elles
ont plus souvent tendance, comparativement aux hommes, se faire
Dfifinition et caractristiques des dlinquants sexuels 25

souffrir
f (auto-punition, auto-mutilation) comme pour se punir. Dans
leurs antcdents, on observe de ffrquents abus sexuels raliss par des
personnes inconnues alors que les hommes rapportent plus volontiers,
lorsquils ont t ab
a uss sexuellement, que ceux-ci ont t perptrs par
des personnes quils connaissaient. Les ffemmes agresseurs sexuels ont
moins souvent recours la violence dans leur vie quotidienne et sont
donc moins confrontes la justice ett lemprisonnement. Des symp-
tmes dpressifs sont frquemment observs. Ces femmes ont souvent
subi des agressions sexuelles de la part dhommes adultes et ont trs
souvent des relations insatisfaisantes
f avec les hommes adultes.
Des traits de personnalit comme les traits antisociaux ou les tats
limites en association avec des troubles du contrle de limpulsivit
seraient frquemment retrouvs.

Risque de rcidive chez les ffemmes agresseurs sexuells


Le risque de rcidive chez les femmes agresseurs sexuels serait
moindre, comparativement aux hommes pdophiles : il serait de
3,2 % (compris entre 1 et 3 %) pour les crimes sexuels et de 24,5 %
(compris entre 19 et 24 %) pour tout type de crime ou dlit lorsque
la dure de suivi est en moyenne de 6,5 ans comparativement des
chiffres de respectivement 13,7 % et 36 % pour les agresseurs sexuels
de sexe masculin pour une dure de suivi de 5,5 ans (selon une
mta-analyse conduite par Cortoni [20] partir dun chantillon de
2 490 femmes
f ). Les ffemmes agresseurs sexuels ont donc statistique-
ment environ dix ffois plus de chances de commettre un dlit ou crime
non sexuel lorsquelles rcidivent quun crime ou dlit dordre sexuel.
Les femmes reprsenteraient environ 17 23 % des personnes com-
mettant des agressions dont 10 % seulement des agressions violentes et
sont encore moins reprsentes parmi les auteurs dagression sexuelle
(moins de 5 %).
Les femmes agresseurs sexuels qui rcidivent auraient plus volontiers
des antcdents de dlinquance non sexuelle, elles seraient plus ges
et auraient plus volontiers des condamnations antrieures concernant
des enfants [29] (cohorte de 1 466 femmes condamnes pour agression
sexuelle dans ltat de New York).

T ntativ
Te t ves de cla
l ssifification des femmes agresseurs sexuels
Plusieurs tentatives de classification des femmes agresseurs sexuels
ont t rapportes mais leur pertinence en termes de risque de rcidive
est trs limite.
Faller en 1987 a ainsi diffrenci :
les abuseurs poly incestueux (> 2 agresseurs et > 2 victimes) ;
une mre ay a ant abus de son enfant ;
26 Approche psychiatrique des dviances sexuelles

1
les abuseurs psychotiques ;
ladolescente abuseur dans le cadre dune situation de babyy sitting
(gratification
f de lagresseur) ;
la mre ayant abus dun enfant
f alors quelle nen a pas la garde.
La classification de Matthews et al. en 1989 a, entre autres, identifi
les enseignantes amoureuses de garons adolescents ou pradolescents.

Adolescents
Diffi
fficults de classifification
L attention des psychiatres et des pdiatres sest porte plus rcem-
L
ment vers les adolescents dlinquants sexuels du fait
f de laugmentation
rcente de ce type de criminalit.
Jusqu une priode rcente, lexistence de fantasmes ou de compor-
tements paraphiliques chez les adolescents tait considre comme un
comportement sexuel de type exploratoire ou bien on considrait quils
ne constituaient quun symptme parmi dautres voquant un trouble
de personnalit (trouble des conduites ou personnalit antisociale) ou
encore, ils pouvaient tre considrs comme une des consquences
comportementales dune toxicomanie.
Les adolescents prsentant des symptmes paraphiliques ont ainsi
jusqualors t exclus des classifications
f type DSM ou CIM, et en par-
ticulier de la sous-catgorie pdophilie, puisquun ge minimal de
16 ans est requis en ce qui concerne lagresseur. Lorsque ce dernier
est un adolescent, la maturit sexuelle de lenfant et la diffrence dge
entre la victime et lagresseur doivent alors tre pris en compte.

Asphyxiophili
y e
Certains comportements sexuels dviants sont plus spcifiquement
dcrits dans la population adolescente. Cest le cas, par exemple, de las-
phyxiophilie, qui consiste prouver du plaisir sexuel en provoquant
une asphyxie,
h incluant une anoxie crbrale, par strangulation (par
soi-mme ou par dautres compagnons de jeux) pendant que le suj u et
se masturbe jusqu lobtention dun orgasme. Ce comportement est de
plus en plus frquent, non seulement dans les pays dAmrique du nord,
mais galement en Europe. En particulier, sa prvalence augmente chez
les enfants dans les cours dcole, dans ces cas, cest alors davantage la
sensation lie lanoxie crbrale que lorgasme qui est recherch. Mal-
heureusement, cest le plus souve
v nt lors dun dcs par pendaison que le
diagnostic est rtrospectivement port. Selon Sheehan et Garfinkel [30],
parmi les dcs dadolescents par pendaison rapports sur une priode
de 10 ans, 31 % sont lis une auto-asphyxie rotique.
Dfifinition et caractristiques des dlinquants sexuels 27

Donnes pidmiologiques
Les tudes amricaines rapportent une frf quence leve de viols
(20 %) et dactes pdophiliques sur des victimes de moins de 12 ans
(30-50 %) commis par des adolescents. Au Royaume-Uni, des statis-
tiques dj anciennes, datant de 1997, font tat dune prvalence de
17 % dadolescents parmi les individus condamns pour des crimes
ou dlits sexuels ; dans environ 15 % des cas lagression a lieu dans
lcole.
Nous disposons de peu de donnes en France concernant les agressions
sexuelles commises par des adolescents. Le nombre de condamnations
prononces en France en 2002, pour crime, dlit ou contravention en
matire de dlinquance sexuelle (10 494 condamnations) ffait tat dun
pourcentage de 7,9 % de condamn(e)s mineur(e)s, pour atteinte ou
agression sexuelle sur mineur(e) avec circonstances aggravantes, cest-
-dire un mineur de moins de 15 ans. La population des agresseurs
sexuels adolescents est une population au moins aussi htrogne que
la population dadultes agresseurs sexuels.

tudes de cohortes publies


Dans leur cohorte de 174 adolescents agresseurs sexuels gs en
moyenne de 15 ans, Hart-Kerkhoffs f et al. [31] ont observ que dans
30 cas, la victime tait un enfant.
f
Plus de la moiti des crimes sexuels taient perptrs en groupe.
Lorsque les agressions sexuelles sont commises en groupe, le dni
est plus frquent, les comportements sexuels sont plus violents et les
adolescents ont plus dantcdents de crimes sexuels.
Dans 25 % des cas seulement, la victime est inconnue de lagresseur.
Dans une minorit de cas (14 %), la victime est de sexe masculin.
Une pntration a lieu dans plus de la moiti des cas dagression
sexuelle.
Dans environ la moiti des cas, il existe un dni du passage lacte
associ un manque dempathie pour la victime et de responsabilisa-
tion par rapport lacte. La contrainte est utilise dans plus de la moi-
ti des cas (avec beaucoup de violence dans 12 % des cas). Dans 40 %
des cas, lacte dlictueux est commis dans un contexte dimpulsivit
importante.
60 % des adolescents ont reu une ducation sexuelle insuffisante et
60 % dentre eux ont des proccupations sexuelles frquentes.
Un adolescent sur 5 admet avoir dj eu un passage lacte sexuel
dviant inconnu des services de police.
Parmi les adolescents suivis pour des agressions non sexuelles, 15
20 % dentre eux rapportent avoir commis au moins une agression
sexuelle non condamne et non connue des service de police.
28 Approche psychiatrique des dviances sexuelles

Les agresseurs denfants f ont des caractristiques cliniques et socio-


1 dmographiques qui se diffrencient f de celles rapportes pour
lensemble des adolescents agresseurs sexuels notamment par :
le sexe des victimes, plus fr f quemment masculin (47 % des cas) ;
les victimes sont connues dans la quasi-totalit des cas (94 %) ;
la pntration lors dune relation sexuelle avec un enfant est trs
frquente (63 % des cas) ;
lusage de la contrainte et le dni sont beaucoup moins frquents f ;
la prsence de fantasmes sexuels dviants est deux fois plus frquente
chez les agresseurs denfants, f les antcdents dabus sexuels chez
lagresseur sont galement beaucoup plus frquents.
Dans la cohorte de Ryan [32] (population de 1 600 jeunes pris en
charge dans des programmes spcialiss pour agresseurs sexuels), la
plupart des adolescents dlinquants sexuels sont de sexe masculin
(90 %) et leur ge moyen est de 14-15 ans (extrmes compris entre
5 et 19 ans).
La pntration sexuelle lors de lagression est frquente (2/3 des cas).
Les filles agresseurs sexuels diffreraient peu des garons en termes de
profif l, sauff en ce qui concerne les antcdents de maltraitance, plus
levs chez les fi f lles, et lge de dbut de la dlinquance qui pourrait
tre plus prcoce.

CCaractristiques cliniques et socio-dmographiques


des agresseurs sexuels adolescents
La moyenne dge des adolescents agresseurs sexuels est de 14-15 ans
et dans 90 % des cas, comme chez ladulte, il sagit dadolescents de
sexe masculin. Le dni y est cependant plus frquent que chez ladulte.
Les distorsions cognitives sur la sexualit sont frquentes (pas de
ncessit de consentement mutuel dans la relation sexuelle, la sexualit
est une forme de pouvoir, du dsir et du plaisir sexuel de type adulte
sont projets chez lenfant).
Prs de la moiti des agresseurs adolescents conoivent la relation
sexuelle comme un moyen de ressentir du pouvoir sur les victimes
et de les contrler, de les punir ou de les blesser et, dans certains cas,
lagression sexuelle aide mme attnuer leur colre.
Lorsque lagresseur sexuel est un enfant,
f il est g de 6 9 ans en gn-
ral et les victimes sont trs jeunes (4 7 ans), le plus souvent lagres-
sion sexuelle a lieu au sein de la fami
f lle ou implique des amis proches.
Les agresseurs sont plus volontiers des filles (65 % des cas pour Araj ai
[25]). Ces agresseurs ont souvent des difficults dapprentissage sco-
laire et des difficults dans les relations sociales. En gnral, au sein
de la famille de lagresseur, il existe des dyd sfonctionnements et la vio-
lence sexuelle et/ou phy h sique y est frquente. Les antcdents dabus
sexuel ou dexposition prcoce la sexualit sont frquents. Lchelle
Dfifinition et caractristiques des dlinquants sexuels 29

Child Sexual Behavior Inventoryy ou la Childd Sexual Behavior Checklist


permettent dvaluer le comportement sexuel de lenfant, f ces deux
chelles ne sont cependant pas traduites en franais. Elles sont pro-
poses dans les recommandations amricaines de prise en charge des
enfants de moins de 12 ans agresseurs sexuels (www.atsa.com ; ATSA
Task Force on children with sexual behavior problems).
Les adolescentes atteintes de paraphilies auraient, plus souvent que
les garons, t victimes dabus sexuels dans lenfance (93 100 %)
[33] ou auraient des antcdents post-traumatiques. Ce lien avec des
antcdents traumatiques dans lenfance f des agresseurs est encore plus
important chez les adolescents qui ont des relations sexuelles avec
des enfants (respectivement 47 % pour les abus sexuels et 66 % pour
les violences physiques vss 20 % pour les autres types de dlinquance
juvnile dans dautres tudes).
Dans les populations de dlinquants sexuels adolescents, une patho-
logie psychiatrique (anxit ou dpression) ou un trouble de person-
nalit sont trs frquemment associs (60 90 % des cas). Il sagit le
plus souvent dun trouble de personnalit, en gnral des troubles des
conduites (48-94 % des cas) ou une personnalit de type tat limite.
La prsence dune toxicomanie ou une consommation de substances
illicites avant le passage lacte (4-72 % des cas dans certaines tudes),
un syndrome dhy h peractivit avec dficit de lattention (70 % des cas
pour certains auteurs), des troubles du contrle de limpulsivit, des
troubles de lhumeur (42 %) ou des troubles anxieux sont galement
trs frquents. Des troubles de lapprentissage sont galement sou-
vent rapports ainsi quun niveau intellectuel plus faible pour certains
auteurs (retard mental dans 15 % des cas) (pour revue [34]).
Dans limmense majorit des cas, les agresseurs sexuels prsenteraient
au moins deux paraphilies, dans 64 % des cas, 3 ou plus, et dans 14 %
jusqu 7 paraphilies
Facteurs de risque de rcidiv
d ve
Hart-Kerkhoffs et al. [31] en 2009 ont rapport que les adolescents
a ant dj commis des crimes ou dlits sexuels avaient un taux lev
ay
de rcidive et que ce taux tait comparable en ce qui concerne les
rcidives sexuelles ou non sexuelles.
Les ffacteurs principaux de risque de rcidive seraient lis la prsence
de traits de personnalit antisociale (antcdents criminels, victimes
inconnues).
La notion dintrt pour une sexualit dviante ainsi quune tendance
lisolement social (en lien avec des difficu
f lts relationnelles) seraient
des facteurs de risque plus spcifiques de la pdophilie.
La frquence des rcidives serait juge plus faible dans cette population
dagresseurs sexuels adolescents, comparativement aux adultes, sauf
30 Approche psychiatrique des dviances sexuelles

chez les suj


u ets prsentant une personnalit impulsive ou antisociale
1 (20 % des violeurs et 13 % des agresseurs denfants rcidivent, 22 %
des violeurs et 10 % des agresseurs denfants f commettront un dlit
non sexuel [Center for sex offender management, 2000]).
Pourtant, aux tats-Unis par exemple, plusieurs tats ont renforc la
lutte contre la dlinquance sexuelle et ont prvu de prolonger cer-
taines priodes demprisonnement par des sjours dans des centres
spcialiss ou dimposer en dehors de lemprisonnement des sjours
prolongs dans ces centres, lorsque le risque de rcidive est considr
comme lev et/ou lorsquil existe une pathologie mentale associe.
Ces mesures ont t rcemment tendues aux adolescents auteurs
dagressions sexuelles. Weltzel [35] en 2005 a fait une revue des tudes
publies depuis 1947 aayant valu le risque de rcidive chez les ado-
lescents agresseurs sexuels. Dans deux tudes, le taux de rcidive est
lev, proche de 20 %, dans les autres cas, le risque est en gnral
infrieur 5 %. Cependant, une tude rcente mene dans ltat de
Washington, qui impose des sjours dans des centres spcialiss de
jeunes auteurs dagression sexuelle, montre que prs de 40 % dentre
eux ont commis un dlit sexuel et, 70 % dentre eux, un dlit de
tout type (sexuel ou non) dans un dlai de 2 ans aprs leur sortie du
centre, parmi 31 jeunes agresseurs sexuels dont 21 navaient pas t
condamns. Parmi les 10 sujets sur les 31 qui avaient fait lobjet dune
condamnation, 6 ont commis une nouvelle agression sexuelle (dure
de suivi aprs leur sortie du centre de 2 14 ans).
la diffrence dautres types de violence, lge de la premire agression
sexuelle ne prdit pas le risque de rechute dans ce domaine.
Certains ffacteurs environnementaux ffavorisants ont pu tre identifisf
chez les agresseurs sexuels adolescents notamment :
les antcdents de maltraitance physique ou sexuelle pendant
lenfance (environ 45 % des cas) ;
le type de victime (fille, plus jeune, et trangre au milieu familial) ;
la consommation de toxiques ou dalcool (entre 3,5 et 72 % selon les
tudes ont consomm avant acte) ;
lusage de la pornographie ;
des dysfonctionnements intrafamiliaux sont galement frquemment
rapports chez les rcidivistes (environnement instable ou rigide,
trouble du comportement sexuel chez un des parents ou violence
non sexuelle, sparation ou dcs dun des parents, violence intrafa-
miliale, exposition des bats sexuels entre les parents ou visualisa-
tion de fi
f lms pornographiques en famif lle). Les dysfonctionnements
f
au sein des familles seraient encore plus frquents chez les adoles-
cents qui commettent des agressions sexuelles dont les victimes sont
leur propre fratrie ;
Dfifinition et caractristiques des dlinquants sexuels 31

un intrt sexuel pour les enfants


f ;
des traits de personnalit pathologiques comme la psychopathie ;
et enfin
f lge de dbut des comportements violents qui serait prdic-
tif de la survenue ultrieure de violence.
Dautres ffacteurs seraient galement des facteurs
f de risque de rcidive
comme :
les antcdents dagression sexuelle commise ;
lusage de la fforce ou de la violence ;
la prsence de distorsions cognitives sur la sexualit (quasi absence
de remords, minimisation des actes et frquence
f du dni concernant
le comportement sexuel dviant) ;
et enfin, des troubles de lapprentissage.
Des chelles peuvent tre utilises pour valuer le risque de rcidive
comme par exemple : la Psychopathy Check List et lchelle SAVRY
qui permettent daider prdire le risque de comportements violents
ultrieurs (mta-analyse de 20 tudes, taille de leffet : 0,50) mais
elles ne permettraient pas de prdire les comportements sexuels vio-
lents. Dautres chelles comme la Juvenile Sex Offen f der Assessment
protocol II (JSOAP II, 2003) (qui value les conduites sexuelles, les
proccupations sexuelles, lexistence dun comportement impulsiff et
antisocial, les donnes cliniques, ladaptation) ou encore la Estimate
of Risk of Adolescent Sex Offender Recidivism (ERASOR, 2001) (qui
value lintrt sexuel, le comportement sexuel, les antcdents ven-
tuels dagression sexuelle, le ffonctionnement psychosocial de lado-
lescent, le fonctionnement
f f
fami lial, les traitements ventuels) peuvent
tre utilises.
Trs peu dchelles ont t traduites et valides en franais et certains
auteurs mettent en doute la fiabilit de ces chelles dans la prdiction
du risque.
Quelques auteurs nord-amricains soulignent labsence de corr-
lation entre le risque de rcidive et le degr dexcitation sexuelle
mesur laide de la plethysmographie, certains auteurs nord-am-
ricains avaient en effet propos cette technique pour valuer les ado-
lescents agresseurs sexuels. Viatacco et al. [36] en 2009 ont prconis,
chez ladolescent, de ne se focaliser que sur le risque de rcidive
court terme, surtout si ladolescent a moins de 15 ans. Ils prconisent
de prendre en compte le rle du contexte social, la consommation
ventuelle de drogues ou dalcool, les troubles du dveloppement et
de la personnalit, le dni ventuel, le degr de comprhension de
ladolescent par rapport lintrt dun traitement.
32 Approche psychiatrique des dviances sexuelles

Liens ventuels
l avec les paraphililies de ladulte
1
Dans le cas des adolescents atteints de paraphilies, le rle des
pdiatres est maj a eur dans le dpistage et dans lvaluation de ces
paraphilies. Leur formation
f dans ce domaine est donc cruciale pour
contribuer au dpistage.
Les liens entre lagression sexuelle commise par des jeunes adolescents
et la dlinquance sexuelle commise par des adultes demeure encore trs
mal connus. Quelques tudes rtrospectives menes dans des popula-
tions de sujets adultes ayant commis des dlits sexuels montrent que
les ffantasmes sexuels dviants ont en gnral dbut avant lge de 16
ans (60-80 % des cas) voire mme, pour certains sujets, ds lge de
10 ans. La svrit du passage lacte peut crotre avec lge avec par
exemple des volutions de lexhibitionnisme, du frotteurisme ou du
voyeurisme vers le viol ou la pdophilie.

CComparaison entre adolescents agresseurs sexuels


et adolescents ay
ayant commis dautres agressions non sexuelles
Une mta-analyse rcente de Seto et Lalumire [37] portant sur
59 tudes a compar 3 855 adolescents agresseurs sexuels 13 393 ado-
lescents sans antcdents dagression sexuelle en ce qui concerne les
facteurs de risque de dlinquance de tout type (tendance gnrale
des comportements antisociaux), les antcdents dabus sexuels, une
exposition des situations de violence, les difficults familiales, les
difficults relationnelles, la sexualit, la psychopathologie et enfin le
niveau intellectuel.
Les donnes ne permettent pas vritablement danalyser sparment
ceux qui ont agress sexuellement des pairs et ceux qui ont agress
sexuellement des enfants, mais ceux qui ont agress des pairs ont en
gnral plus de tendances antisociales.
Dans cette mta-analyse, certaines tudes plaident en faveur f dune
frquence plus leve, chez les agresseurs sexuels, des antcdents
dabus sexuel (frquence 5 fois plus leve chez les adolescents agres-
seurs sexuels, la taille de leffet ou d est suprieur 0,6) ; ceci est
surtout constat chez les agresseurs sexuels denfants.
f Une tude rap-
porte mme un lien entre les antcdents dagression sexuelle et une
prfrence pour les victimes de sexe masculin ainsi que pour lusage
plus frquent de la contrainte envers les victimes.
Dautres lments comme une exposition la violence sexuelle ou
dautres situations de maltraitance, une premire exprience sexuelle
un ge plus prcoce et peut tre un ge de dbut de pubert plus pr-
coce (qui pourrait galement accrotre le risque dabus sexuel), liso-
lement social, lexposition prcoce des situations sexuelles ou la
pornographie, des intrts sexuels atypiques prcoces (la taille de leffet
f
Dfifinition et caractristiques des dlinquants sexuels 33

ou d est suprieur 0,6 surtout chez les agresseurs denfants


f ), lanxit
et une faible estime de soi seraient plus frquemment observs chez
les adolescents agresseurs sexuels. La mauvaise estime de soi peut tre
une consquence du comportement dlictueux ou, linverse, jouer
un rle favorisant si la sexualit est utilise comme moyen de grer
lanxit ou la dpression.
Lorsque la taille de leffet
f statistique est analyse, ce sont les intrts
sexuels atypiques qui prsentent la diffrence
f la plus significative
f
(frquence plus leve) lorsque les agresseurs sexuels sont compars
aux agresseurs non sexuels, suivis par les antcdents dabus sexuels.
Les abus sexuels dans lenfancef pourraient tre dautant plus favori-
f
sants quils auraient t commis sur une longue priode, par la fois
des hommes et des femmes,
f dans un contexte de violence, et lorsque
lagression sexuelle a comport une relation sexuelle avec pntration.
Les adolescents auteurs dagression sexuelle, compar aux autres, ont
linverse, significativement moins dantcdents criminels, moins
de contacts avec des pairs ay a ant des comportements antisociaux et
prsentent moins souvent une toxicomanie.
De faon surprenante, dautres lments comme, le comportement du
sujet et ses opinions lgard des femmes ou des agressions sexuelles,
les problmes de communication lintrieur des familles ou la mau-
vaise qualit des relations parents enfants,
f lexposition la violence
non sexuelle, les difficu
f lts sociales, lexprience sexuelle convention-
nelle et le faible niveau intellectuel ne permettent pas, dans cette mta-
analyse, de diffrencier
f les adolescents commettant des agressions
caractre sexuel des autres.

Tentatives de classifification des agresseurs sexuels adolescents


La classification
f la plus oprante en termes dvaluation des sujets et
de prdiction du risque de rcidive est sans doute celle base sur lge
des victimes en distinguant ceux qui victimisent des sujets de leur ge
ou plus gs et ceux qui victimisent des enfants, f en rgle beaucoup
plus jeunes queux avec :
dune part ceux qui agressent sexuellement dautres adolescents ou
des adultes (les victimes sont alors plus frquemment
f des femmes
f ).
Ces adolescents prsentent plus souvent des traits de personnalit
antisociale, une impulsivit importante, des antcdents de dlits
ou de crimes non sexuels. Ils ont plus volontiers recours la vio-
lence et consomment souvent des substances illicites qui peuvent
ffavoriser lagression sexuelle. Leurs victimes sont plus souvent
inconnues. Le rle favorisant
f de la pornographie a t voqu chez
ces adolescents car elle est souvent la principale source de leur
ducation sexuelle ;
34 Approche psychiatrique des dviances sexuelles

1
dautre part, ceux qui agressent des enfants
f (en gnral les victimes
sont plus souvent ges de 7 8 ans, il sagit denfants
f non pubres
lorsque les victimes sont un peu plus ges, il peut galement sagir
denfants de 3 ou 4 ans). Certaines tudes parlent dune sur-reprsen-
tation de victimes de sexe masculin, quelques tudes au contraire du
sexe fminin. Leurs victimes sont le plus souvent connues (famille,
entourage proche) et lagression a souvent lieu au domicile de la vic-
time. La violence ou la contrainte sont plus rarement utilises. Moins
de 1 % des crimes contre des enfants
f seraient commis par des ado-
lescents aux tats-Unis. Ces adolescents agresseurs sexuels denfants
ont souvent des intrts sexuels dviants anciens qui doivent attirer
lattention de lentourage et des soignants. Ils ont plus souvent t
victimes dabus sexuel ou de maltraitance physique dans lenfance.
Ils auraient galement plus souvent des difficults scolaires et des
difficu
f lts relationnelles (fai
f ble estime de soi, symptmes dpressifs f ).
Dautres tentatives de classification,
f non bases sur lge de la victime,
ont t proposes comme celles bases sur lge de dbut de la dlin-
quance ou encore sur le degr dagressivit mais ces classifications sont
peu oprantes pour diffrencier les adolescents dlinquants sexuels et
surtout pour prdire le risque de rcidive.
En conclusion, la dlinquance sexuelle chez les adolescents mrite une
attention particulire afin de dpister, au sein de la population des
agresseurs, ceux qui dbutent un parcours de dlinquant sexuel adulte
(pdophile ou violeur en srie). Il faut insister sur le fait que 42 % des
adultes dlinquants sexuels rapportent que le dbut de leur paraphilie
remonte avant lge de 18 ans et souvent mme ds la pubert [38].
Enfin, les agresseurs sexuels adolescents ont en gnral expriment
plus tt et de manire plus frquente
f les relations sexuelles en voyant
des relations sexuelles entre adultes ou en visionnant des vidos por-
nographiques. Il est donc particulirement important en termes
de prvention de renforcer les programmes dducation sexuelle et
dinformer les enfants et les adolescents sur le risque dabus sexuel, en
adaptant le niveau dinformation leur ge.
Les adolescents agresseurs sexuels doivent fairef lobjet dune prise en
charge particulire et peuvent bnficier
f de thrapies cognitivo-com-
portementales spcifiques abordant leur sexualit, leurs distorsions de
pense en lien avec la sexualit, le caractre atypique de leurs pen-
ses sexuelles (attrait pour les enfants par exemple), leurs difficults
relationnelles, le dni qui est frquemment observ ainsi que labsence
de responsabilisation, particulirement frquente, par rapport au dlit
commis. Malheureusement, en France, peu de thrapeutes sont actuel-
lement forms ces pratiques.
Dfifinition et caractristiques des dlinquants sexuels 35

Des tudes longitudinales seraient ncessaires afinf dvaluer limpact


dune prise en charge prcoce de ces thrapies sur les distorsions
cognitives et les intrts sexuels dviants de ces adolescents lorsquils
deviennent adultes. En effet,
f une intervention prcoce pourrait per-
mettre de rduire chez certains de ces adolescents agresseurs sexuels
le risque dune volution vers des comportements paraphiliques dfi-
nitivement fixs lge adulte comme par exemple la pdophilie,
lexhibitionnisme ou le sadisme sexuel.
Certains programmes de prvention des abus sexuels pourraient
tre mis en place dans les coles ainsi que des prises en charge des
enfants victimes dabus afin de rduire le risque quils deviennent des
agresseurs sexuels denfants
f leur tour.
En outre, le rle de lexposition la violence, en particulier sexuelle
dans lenfance
f (abus sexuel ou visualisation de relations sexuelles entre
adultes ou dimages pornographiques un ge prcoce) et galement
celui des facteurs antisociaux, qui pourraient favoriser le passage
lacte mriteraient dtre davantage tudis.
Enfin, la recherche plus systmatique dintrts sexuels atypiques vo-
quant des fantasmes paraphiliques doit tre envisage chez les adoles-
cents victimes dabus sexuels dans lenfance et chez ceux qui ont dj
commis des actes dlictueux non sexuels.

Sujets prsentant un retard mental


Les suj
u ets prsentant un retard mental auraient, selon les tudes, une
frquence de difficults sexuelles quivalente ou un peu suprieure aux
sujets dintelligence normale. Lorsquil existe un problme sexuel, il
sagit le plus souvent dun comportement sexuel inappropri du type
exhibition ou masturbation en public.
Certains auteurs distinguent deux groupes de sujets dont certaines
caractristiques diffrent,
f ceux dont le dlit sexuel est isol et ceux
pour lesquels les dlits sexuels sont associs dautres types de dlits.
Dlit sexuel isol :
individu immature peu expriment, dlit mineur mais risque de
rcidive important ;
objectifs de soins : ducation sexuelle, amlioration des habilets
sociales et de lestime de soi.
Dlit sexuel associ dautres dlits :
personnalit antisociale, association frquente des lsions cr-
brales, modle parental dfaillant, difficults contrler limpul-
sivit ;
risque lev de rcidive et augmentation de la gravit du dlit, per-
sistance de la dviance sexuelle ;
36 Approche psychiatrique des dviances sexuelles

la prvention de la rcidive est plus diffici


f le chez ces suj
u ets, du fait
f
1 des traits antisociaux associs, et les objectifs
f de soins plus diffif-
ciles identifier
f .

Liens entre troubles du comportement sexuel


et malformations chromosomiques impliquant le chromosome Y
La nature et limportance des liens entre certains types de malfor-
mations chromosomiques impliquant les chromosomes sexuels, et
tout particulirement le chromosome Y, et les comportements sexuels
dviants demeurent mal connus. Or, leur incidence de survenue est
frquente (1 naissance masculine sur 500) en ce qui concerne les plus
ffrquentes : 47, XXY et 47, XYY.
Les hommes prsentant un chromosome Y surnumraire prsente-
raient des traits physiques et comportementaux qui pourraient rsul-
ter dune augmentation du dosage du gne Y, ils seraient en moyenne
plus grands, et prsenteraient un quotient intellectuel plus modeste,
ils pourraient galement prsenter une instabilit motionnelle plus
importante et pour certains des besoins sexuels accrus.
linverse, les sujets prsentant un syndrome de Klinefelter, XXY, ont
galement fait lobjet dtudes, qui sont dautant plus faciles raliser
que ces suju ets viennent spontanment consulter pour un hypogona-
disme. Ils rapportent en gnral une rduction de leurs besoins sexuels
qui est lie la rduction des taux circulants de testostrone mais qui
de faon surprenante ne samliore pas toujours avec le traitement
substitutif par la testostrone ; cette observation ne faisant que confir-
mer le lien complexe existant entre taux circulants de testostrone et
libido.
Certains auteurs ont propos, en dehors du rle propre de la tes-
tostrone dans le comportement sexuel masculin, un rle direct des
chromosomes sexuels.
Dans une tude datant de 1999, Gtz et al. [39] ont valu les
comportements chez des sujets XYY et XXY. Cette tude est trs int-
ressante car les auteurs ont repris lensemble des naissances entre 1967
et 1979 en cosse (34 380 naissances masculines) et ont ainsi identifi
16 hommes XYY et 13 hommes XXY quils ont compar 45 tmoins.
La frquence des comportements antisociaux et des condamnations
pour crimes est plus leve chez les hommes prsentant le gnotype
XYY mais pas chez ceux prsentant le gnotype XXY. Cependant
lanalyse par rgression laisse apparatre que ce comportement est
essentiellement li au faif ble quotient intellectuel de ces sujets.
linverse, Harrison et al. [40] rapportent une ffrquence plus le-
ve, comparativement celle observe dans la population gnrale, de
Dfifinition et caractristiques des dlinquants sexuels 37

malformations
f chromosomiques dans leur population dadolescents
agresseurs sexuels (5/121 vss 1,2/1000 sujets de sexe masculin).
Certains auteurs ont rapport un risque de dlit sexuel ou de violence
sexuelle chez des sujets prsentant un syndrome de Klinefelter lors de
la mise en route dun traitement androgne.

Dlinquance sexuelle via internet


Babchishin et al. [41] ont publi une mta-analyse en 2011 dans la
revue Sexual abusee sur ce sujet. Ce type de dlinquants sexuels serait
plus jeune, aurait moins dantcdents de maltraitance mais aurait
cependant des antcdents dabus sexuels. Ces suj u ets auraient plus
dempathie pour leurs victimes, moins de distorsions cognitives mais
leur dviance sexuelle serait plus svre. Ils auraient des antcdents
de crime ou de dlit sexuel (rapportes dans 55 % des cas, lorsque le
suj
u et est interview) avec contact avec leurs victimes (en gnral de
leur entourage) dans 12 % des cas.
Selon une tude rcente publie par Briggs et al. [42], une partie des
51 pdophiles se connectant sur des sites de discussions entre ado-
lescents et ay
a ant t poursuivis pour dlinquance sexuelle pourraient
avoir un risque trs faible de crime ou dlit sexuel off-line .
Actuellement, du fait de laccroissement des poursuites pour dten-
tion ou visualisation de vidos pornographiques pdophiles, un cer-
tain nombre de suju ets pdophiles naya ant pas dantcdent connu de
crime ou dlit sexuel sont suivis en consultation. La question du risque
de passage lacte sur des enfants, par ces suj
u ets que lon peut quali-
f de pdophiles virtuels , na pas, jusqualors, fait
fier f lobjet dtudes
permettant de rpondre cette question.
Une enqute rcente commandite par lOrganisation des Nations
Unies a estim entre 3 et 20 milliards de dollars le chiffre f daffaires
f
gnr par lindustrie pornographique pdophile (source Wikipdia).
Lassociation de droit nerlandais InHope fdre, dans 14 pay a s
dEurope (dont la France, avec lassociation Point de Contact qui en
est membre [http://www.pointdecontact.net/]), ainsi quaux tats-
Unis, en Australie des points de signalement des sites caractre pdo-
pornographique oprs par des acteurs associatifs et industriels.
L Office
L f Central de Lutte contre la Criminalit lie aux Technologies
de lInformation et de la Communication (OCLCTIC) procde aux
signalements des contenus pdo-pornographiques adresss par les
internautes sur le site officiel www.internet-mineurs.gouv.fr.
Le dpartement Internet du Service Technique de recherches judiciaires
et de documentation (STRJD) procde, depuis 1998 (sur information
f
38 Approche psychiatrique des dviances sexuelles

des units de la gendarmerie nationale ou de tiers ay a ant dpos un


1 signalement ladresse suivante sitepj@gendarmerie.defense.
f gouv.fr
f ),
la surveillance dinternet et la recherche dinfractions. En 2004,
le centre national danalyse des images pdo-pornographiques
(CNAIP), qui dpend de ce dpartement internet depuis 2003, a
ainsi recens 471 501 images caractre pdo-pornographique en
France.
Les fournisseurs
f daccs et dhbergement de sites, membres de lAsso-
ciation des Fournisseurs dAccs et de services internet (AFA) se sont
engags, via une charte signe en juin 2004, tablir des liens permet-
tant aux utilisateurs de signaler directement au prestataire du service
dhbergement concern ou www.pointdecontact.net ou encore aux
autorits habilites, tout contenu en ligne vis par la Charte.
La majorit des sites caractre pdo-pornographique est actuelle-
ment hberge aux tats-Unis et en Russie.
En mars 2011, un vaste rseau de pdophiles a t dmantel par
Europol, conduisant lidentification
f de 670 suspects sur quatre conti-
nents, et 184 arrestations : lenqute a permis dtablir quun forum
f
de militants pdophiles, hberg aux Pay a s-Bas, avait servi lchange
de photos et vidos pdo-pornographiques. Deux cent trente enfants
abuss sexuellement par des membres du rseau ont pu tre identifis,
selon la presse britannique. Europol a estim que cette organisation
tait probablement le plus grand rseau de pdophilie via inter-
net au monde . En novembre 2011, le directeur adj d oint dInterpol
estime que la pdophilie sur Internet augmente auj u ourdhui plus que
jamais avec le multiplication des accs Internet dans le monde et
le dveloppement des rseaux dchange de pornographie enfantine f
et la constitution en ligne de communauts dagresseurs sexuels
(Lee Pointt 24 novembre 2011).
En France, au plan rglementaire, larticle 227-23 du Code pnal punit
de 45 000 euros damende et de trois ans de prison, le fait de fixer,
denregistrer, de transmettre, de diffuser,
f dimporter ou dexporter
limage ou la reprsentation caractre pornographique dun mineur
de moins de 18 ans ou dune personne dont laspect phy h sique est
celui dun mineur, sauf sil tait tab
a li que cette personne tait ge
de 18 ans au jour de la fixation ou de lenregistrement de son image.
Depuis la loi pour la confiance dans lconomie numrique du 21 juin
2004, est punie de la mme peine, la tentative de fixation, denregis-
trement ou de transmission dune telle image ou sa reprsentation en
vue de sa diffusion.
Lorsquun rseau de tlcommunications ou communications lec-
troniques a t utilis pour diffuser limage ou la reprsentation dun
Dfifinition et caractristiques des dlinquants sexuels 39

mineur, destination dun public non dtermin, la peine est porte


5 ans demprisonnement et 75 000 euros damende.
Depuis le 4 mars 2002, le fait de dtenir une telle image ou reprsenta-
tion est puni de 2 ans demprisonnement et de 30 000 euros damende.
Le recel dimages pdo-pornographiques est puni de 5 ans dempri-
sonnement et de 375 000 euros damende (article 321-1 et suivants du
Code pnal).
L article 227-22 du Code pnal punit le fait
L f de ffavoriser ou de ten-
ter de favoriser
f la corruption dun mineur . La loi du 17 juin 1998 a
port les peines punissant ce dlit un maximum de 7 ans dempri-
sonnement et de 100 000 euros damende lorsque le mineur a t
mis en contact avec lauteur des faits grce lutilisation, pour la diffu-
sion de messages destination dun public non dtermin dun rseau
de tlcommunications .
Une enqute ralise en mai 2003, au Danemark, en Sude, en Islande,
en Norvge et en Irlande, dans le cadre du programme Safety, y Awa-
reness, Facts and Tools et portant sur un large nombre dinternautes
gs de 9 16 ans, rapportait quentre 19 % (Irlande) et 39 % (pay a s
scandinaves) des enfants frquentant les chats staient vu proposer
une rencontre avec leur interlocuteur. Entre 12 et 26 % des enfants ont
ainsi rencontr une personne avec laquelle ils avaient tabli un premier
contact sur internet.
Dans le cadre dune enqute intitule : UK Children Go Online, ra-
lise au Royaume-Uni par lEconomic and Social Research Council,
31 % des 1 511 internautes gs de 9 19 ans ont reu des sollicita-
tions sexuelles non dsires dans le courant de lanne via internet ;
alors que 7 % seulement des parents interrogs dans le cadre de cette
enqute pensent quun tel vnement sest produit. En outre, 8 % des
jeunes se connectant au moins une fois par semaine ont rencontr
h
physiquement une personne quils avaient connue par internet et 5 %
dentre eux navaient averti personne de leur intention de rencontrer
leur correspondant. Enfin, la moiti des jeunes interrogs craignent
dtre contacts par des personnes dangereuses via internet. Alors
que 5 % seulement des parents interrogs pensent que leurs enfants
ont transmis des informations personnelles sur internet, 46 % des
jeunes interrogs dclarent avoir dj transmis un correspondant
rencontr en ligne leur nom, leur ge, leur adresse lectronique, leur
numro de tlphone et ladresse de leur cole. Ceci souligne la grande
mconnaissance par les parents de ce que font rellement leurs enfants
via internet.
En France, selon une tude rcente ralise par Baromtre Sant, la
moiti des parents seulement interdiraient leur enfant de donner leurs
40 Approche psychiatrique des dviances sexuelles

coordonnes personnelles sur internet et de rencontrer physiquement


1 des personnes connues via internet.
Un fif lm amricain (sorti en septembre 2011 en France et ralis par
David Schwimmer
h ) intitul Trust illustre parfaitement
f les risques
de rencontre de pdophiles via internet pour les jeunes adolescents.
Aux tats-Unis, une enqute ralise en 2000 par le National Centre for
Missing and Exploited Kids a montr que, parmi 1 500 jeunes inter-
nautes gs de 10 17 ans, 19 % ont reu, via internet, des sollicitations
sexuelles non dsires de diverses natures dans lanne coule (dans
la moiti des cas, la personne lorigine de la sollicitation paraissait
tre ge de moins de 18 ans, dans un quart des cas il semblait sagir
dun adulte g de 18 25 ans et dans un quart des cas, les enfants
ne pouvaient dterminer lge du correspondant). En outre, 3 % des
enfants
f ont reu une sollicitation sexuelle plus agressive avec tentative
de contact physique par tlphone ou par courrier traditionnel.
Les enfants et jeunes adolescents les plus exposs seraient les garons
sexuellement curieux, inexpriments et un peu rebelles. Les enfants
f de
familles dans lesquelles on observe des dysfonctionnements relation-
nels, et ceux issus de fami
f lles o lon communique peu, encourent des
risques plus importants de tentative de sduction de la part dadultes
via internet [43].

Religion et dlinquance sexuelle

glise catholique
Dans le droit canonique, le terme Sollicitatioo faitt rfrence aux abus
sexuels commis par des prtres. Le code de droit canonique de 1983
rappelle les sanctions prvues en cas dabus commis par un prtre. Selon
la gravit du dlit, les sanctions ecclsiales suivantes sont appliques :
suspension, interdictions, privations, et dans les cas les plus graves,
renvoi de ltat clrical. Crimen Sollicitationiss reste une rfrence, dans
les procdures ecclsiales, jusquen 2001, o ce document sera explici-
tement remplac par le Motu Prop o rio Sacramentorum sanctitatis tutela
de Jean-Paul II et la lettre De delictis gravioribuss ( Les dlits les plus
graves ), envoye par le cardinal Joseph Ratzinger aux vques (source
Wikipdia : abus sexuels surr mineurs dans lglise Catholique).
La prise de conscience de lglise Catholique sur lampleur du ph-
nomne est relativement rcente. De nombreux tmoignages ont t
progressivement rapports par des adultes ay a ant t victimes dabus
sexuels dans leur enfance, en particulier dans le cadre dinstitutions
Dfifinition et caractristiques des dlinquants sexuels 41

religieuses comportant un internat pouvant accueillir des jeunes


collgiens ou lycens.
En 1993, la confrence piscopale des tats-Unis cre une commission
pour lutter contre les abus sexuels dans lglise (Ad Hocc Committee on
Sexual Abuse). Ltude de lArchidiocse catholique de Chicago concerne
tous les prtres ayant servi dans le diocse entre le dbut des annes
1950 et le dbut des annes 1990. Sur 2 200 prtres, 40 dentre eux, soit
1,8 %, ont probabla ement commis des ab a us envers des mineurs. Parmi
eux un seul avait commis des actes de pdophilie. Le plus souvent, les
a us avaient t commis sur des adolescents de 16 17 ans.
ab
Daprs le John Jay report, 4 392 prtres ont t accuss dactes dabus
sexuels, entre 1950 et 2002 aux tats-Unis.
En Europe, en 1995, larchevque de Vienne, est publiquement accus
dabus sexuels par deux de ses anciens lves.
Au Canada, partir des annes 1990, des milliers dAmrindiens
a ant sjourn dans des pensionnats religieux attaquent en justice le
ay
Gouvernement du Canada et les glises Catholique, Anglicane, Unie
et Presbytrienne pour abus sexuels , maltraitance et gnocide
culturel commis entre 1880 et 1984.
Au dbut des annes 2000, prs de 3 000 adultes affirment avoir subi
A
des svices sexuels dans des institutions de lglise catholique en Irlande.
Celle-ci est contrainte, en janvier 2002, de sentendre avec ltat pour les
indemniser, en change de labandon des poursuites judiciaires.
En novembre 2010, en Allemagne, la ligne tlphonique ouverte en
mars par lglise catholique pour recueillir des tmoignages a dj
reu 3 500 appels.
En Belgique, le rapport de la Commission pour le traitement des
plaintes pour abus sexuels dans une relation pastorale est rendu
public par son prsident Peter Adriaenssens, le 10 septembre 2010. La
Commission a enregistr 327 plaintes dhommes et 161 de femmes pour
les soixante dernires annes. Les ffaits ont surtout t commis dans les
annes 1960-70, et ont eu des consquences parfois dramatiques. Au
moins treize victimes dabus se sont suicides. Fin dcembre 2010, la
Confrence
f piscopale tablit que sur 134 prtres abuseurs identifis f
depuis les annes 1960, seuls 21 ont faitf lobjet dune condamnation
par lglise ou la justice.
Lassociation Abuse en Italie estime quenviron 130 cas dabus sexuel
caractre pdophile auraient t commis en Italie par des prtres entre
2001 et 2011.
Selon Broken Rites, une association de dfense des victimes austra-
lienne, 107 prtres et religieux catholiques ont t condamns par la
justice pour des agressions sexuelles (site Nouvel Observateurr 2010).
42 Approche psychiatrique des dviances sexuelles

Pour plus de dtails sur les autres pay a s voir galement Wikipdia (abus
1 sexuels et glise Catholique).
En France, la pdophilie est ab a orde ouvertement, en 1998, dans un
article du bulletin du secrtariat de la confrence des vques de France.
Plusieurs affaires
f clatent en France la fin
f des annes 1990. En novembre
2000, les vques de France publient une dclaration commune pour
condamner la pdophilie. Ils reconnaissent que lglise, comme dautres
institutions, nest pas pargne par une ralit dont elle dcouvre toute
la complexit . Ils manifestent leur compassion et leur solidarit pour
les victimes et leurs familles. Les vques dclarent quils ne peuvent
rester passifs, ou couvrir des actes dlictueux : Les prtres qui se sont
rendus coupabla es dactes caractre pdophile doivent rpondre de ces
actes devant la justice . Ils notent toutefois
f quil nest pas faci
f le un
vque de runir les lments suffisants
f et srs lui permettant de savoir
si un prtre a effectivement
f commis des actes caractre pdophile .
la suite de cette dclaration, les vques de France crent un Comit
consultatif en matire dabus sexuels sur mineurs, charg de travailler
de faon interdisciplinaire sur la question des abus commis au sein
des institutions ecclsiales. En 2002 (avec une ractualisation en 2010),
une brochure intitule Lutter contre la pdophilie, repres pour les
ducateurs a t publie par lglise.
Rcemment, un ecclsiastique a avou aavoir eu des relations sexuelles
avec 57 victimes et a t condamn 5 annes de prison. Sur lensemble
des 20 000 prtres et religieux en France, une trentaine serait actuel-
lement emprisonne pour abus sexuel sur mineur et une dizaine
dautres serait implique dans une procdure en cours (Cardinal
Andr Vingt-Trois, avril 2010).
Selon Catholic priests criminal justice and behaviour, r special issue,
publi en 2008, une tude a t mene aux tats-Unis sur une priode
de 52 ans sur le clerg. Environ 4 % des prtres auraient commis des
agressions sexuelles (4 392) Les victimes rpertories sont au nombre
de 10 667. Il sagit surtout dhommes (81 %), dans 78 % cas il sagit
dadolescents ou de pr-adolescents (gs de 11 17 ans). La majorit
des agresseurs na dclar quune seule victime (56 %) alors que 3,5 %
des prtres dclaraient au moins 10 victimes (ce qui correspondait
un quart du nombre total des victimes). En rgle gnrale, le dlit ou le
crime sexuel est commis en moyenne aprs 11 annes dexercice. Dans
55 % des cas, la hirarchie avait connaissance de problmes avec ces
prtres. Le plus souvent, les prtres tablissaient une relation de forte
dpendance lgard de leurs victimes, ce qui contribuait renforcer
la notion de secret entre la victime et lagresseur.
Dfifinition et caractristiques des dlinquants sexuels 43

Tmoins de Jhovah
Les premires affaires
f concernant le traitement de la pdophilie chez
les Tmoins de Jhovah ont fait surface la fin des annes 1990. Le
sige de lglise possderait dans ses fichiers des cas de pdophilie rels
ou prsums dont le nombre atteindrait 23 720, Bill Bowen a pour
sa part dclar que son association a reu 7 000 signalements dactes
pdophiles lors des sept dernires annes. Pour plus dinformations
f
voir Wikipdia : les affaires de pdophilie chez les Tmoins de Jhovah.

Troubles psychiatriques ou troubles de personnalit


associs aux paraphilies
Chez nombre de sujets paraphiliques, on retrouve une pathologie
mentale associe, le plus souvent un trouble anxio-dpressif ou une
consommation dalcool ou de toxiques. En effet, une symptomatologie
dpressive (3-95 % des cas) ou anxieuse (3-64 % des cas), labus de
substances toxiques (8-85 % des cas) sont souvent associs aux para-
philies. Lorsque des troubles anxieux ou dpressifs sont prsents, un
traitement antidpresseur peut tre prconis en premire intention,
si lefficacit de celui-ci savre insuffisante, il peut tre associ un
traitement anti-androgne.
Plus rarement, on peut observer une psychose ou un trouble bipolaire
(2 16 %) voire une dmence (les dsordres sexuels peuvent alors tre
symptomatiques de ces maladies et rgresser lors des rmissions ou
bien, au contraire, continuer voluer pour leur propre compte, ind-
pendamment de la maladie). Dans le cas de comportements sexuels
dviants survenant dans le cadre dune pathologie schizophrnique ou
dun trouble bipolaire, les traitements psychotropes (neuroleptiques et
thymorgulateurs) constituent le traitement de choix.
Un syndrome dhy h peractivit de ladulte est associ aux paraphilies
dans environ 35 % des cas.
Les paraphilies peuvent galement tre associes des troubles de
personnalit (33-52 % des cas) (antisociale souvent) ou encore un
retard mental. Dans le cas de troubles de personnalit associs, une
psychothrapie de type cognitivo-comportementale peut savrer int-
ressante.
Chez les sujets pdophiles, des troubles du contrle de limpulsivit
sont frquemment observs (des comportements tels que la kleptoma-
nie, la pyromanie, ou le jeu pathologique peuvent tre observs) (30
55 % des cas).
44 Approche psychiatrique des dviances sexuelles

Le suj
u et peut galement prsenter une paraphilie dans le contexte
1 dune pilepsie ou dans les suites dun traumatisme crnien. Ce der-
f modifier
nier peut en effet f les prfrences
f sexuelles du sujet et ainsi
constituer un facteur prdisposant la pdophilie surtout lorsque le
traumatisme crnien est survenu dans la premire partie de lenfance.
Des pathologies telles que le syndrome de Kleine-Levin ou de Klver-
Bucy peuvent tre associes des comportements sexuels inappropris
dans pratiquement 50 % des cas. Dans le cas de la chore de Hunting-
ton, lapparition de comportements sexuels inappropris est observe
dans environ 10 % des cas.
Lapparition dun comportement sexuel dviant peut galement tre
favorise par la prescription dagonistes dopaminergiques comme par
exemple dans le cas de la maladie de Parkinson ou encore lors de la
stimulation crbrale profonde, galement employe dans le traitement
de la maladie de Parkinson. Des cas dhypersexualit (avec recours des
prostitues, voire des comportements de viols), des cas dexhibition-
nisme, voire de pdophilie intra- ou extrafamiliale, en labsence dant-
cdents connus de ce type, voire de transvestisme ont t rapports. Ces
comportements sexuels dviants, voire dlictueux, peuvent tre isols
ou, au contraire, associs dautres addictions galement rvles par le
traitement, comme des comportements de jeu pathologique.

Paraphilies et meurtres des victimes


Les tudes publies sur les dlinquants sexuels meurtriers sont
trs rares. Briken et son quipe de Hambourg ont observ une fr-
quence plus leve de sadisme sexuel chez les meurtriers atteints de
paraphilies, ce qui nest gure surprenant.

Paraphilies et hyperactivit sexuelle


L association dune hypersexua
L h lit la paraphilie est trs ffrquente et
pourrait pour certains auteurs constituer un facteur favorisant le passage
lacte dviant. Des tudes seraient intressantes dans ce domaine.

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Donnes pidmiologiques
sur les paraphilies et la criminalit sexuelle 2

Donnes pidmiologiques concernant la dlinquance sexuelle


La prvalence de la dlinquance sexuelle reste mal connue en France.
Elle peut tre value partir dlments indirects :
en valuant, parmi les sujets emprisonns ou ventuellement parmi
ceux condamns et bnficiant dune injonction ou dune obligation
de soins, le nombre de suju ets ay
a ant commis un dlit sexuel ;
en examinant le nombre de plaintes dposes auprs des services de
police ou de gendarmerie pour dlit ou crime sexuel ;
en interrogeant un chantillon de suj u ets reprsentatifs de la popula-
tion gnrale afin de connatre le nombre de suju ets ay
a fant t victimes
de dlit(s) ou crime(s)
f sexuel(s) ;
en interrogeant un chantillon de suj u ets reprsentatifs de la popu-
lation gnrale afin de connatre le nombre de suj u ets dclarant une
paraphilie.

Nombre de dlinquants sexuels emprisonns


ou en injonction ou obligation de soins
Daprs lobservatoire des prisons, les dlinquants sexuels reprsen-
taient 14,3 % des condamns incarcrs au 1er janvier 2010 (contre
21,4 % en 2006).
En 2004, parmi les 7 956 dtenus condamns pour agression(s)
sexuelle(s) (viol et autre type de condamnation), on comptait seule-
ment 2 % de femmes. En outre, 73,5 % des dtenus avaient commis
leur agression f lencontre dun sujet mineur.
Un peu plus de 1 000 dlinquants sexuels bnficieraient actuellement
dune mesure dobligation de soins (cre en 1958) ou dune mesure
dinjonction de soins (cre en 1998).
Compte tenu de lvolution de la lgislation et des pratiques des juges
dans ce domaine, le nombre dinj n onctions de soins devrait augmenter
considrablement mais on ne dispose actuellement daucune statistique
u et.
sur ce suj
48 Approche psychiatrique des dviances sexuelles

Dans une population de 100 dlinquants sexuels suivis en Haute-


2 Normandie par lensemble des mdecins coordonnateurs dans le cadre
dune injonction de soins prononce lors dun jugement (population
compose de 99 % dhommes), parmi les dlits et crimes sexuels jugs
f guraient : exhibitionnisme dans 14 % des cas, abus sexuels concer-
fi
nant des victimes mineures dans 60 % des cas. Un diagnostic de para-
philie nest retenu par le psychiatre traitant que dans 19 % des cas
(10 cas de pdophilie et 9 cas dexhibitionnisme) [1].
Il ne faut ainsi pas considrer tous les criminels sexuels comme des suj u ets
atteints de paraphilies. Kaplan et Green [2] ont publi une tude compa-
rant 11 femmes incarcres pour crime ou dlit sexuel (dont 4 en labsence
de complice de sexe masculin) et 11 ffemmes incarcres sans notion de
crime ou dlit sexuel connu. Le groupe de dlinquantes sexuelles rapporte
plus souvent la notion de maltraitance ou dab a us sexuels dans lenfance
f
par des membres de leur famif lle. En revanche, ce groupe rapporte moins
de fantasmes sexuels paraphiliques (2 cas) contre 5 dans le groupe de
dlinquantes non sexuelles. Un seul suj u et agresseur sexuel reconnat avoir
eu des fantasmes sexuels sur ses victimes. De mme, lorsquon utilise des
chelles dautovaluation, parmi les dlinquants sexuels, 2 ont un intrt
sexuel pour les enfants (pdophilie), 3 pour le voyeurisme,
y et une pour
le masochisme. En revanche, dans le groupe des dlinquants non sexuels,
5 rapportent un intrt sexuel pour lexh x ibitionnisme, 1 pour la pdophi-
lie, 2 pour le voyeurisme,
y 1 pour le ftichisme, 1 pour la zoophilie, 1 pour
lurophilie, et 2 pour le sadisme sexuel.
Une tude anglaise trs intressante a valu le nombre de suj u ets ay
a ant
dj eu une ou plusieurs condamnations pour crime ou dlit sexuel
sur mineur dans une population dhommes de mme anne de nais-
sance dans 2 rgions du Royaume-Uni. Ainsi, parmi les hommes ns
en Angleterre et au Pays de Galles en 1953 et gs de 40 ans la date de
ltude, sept sur 1 000 ont eu une condamnation pour dlit ou crime
sexuel impliquant un enfant f [3].
Un rapport publi en 2008 par le Rseau irlandais de crise sur les viols
(RCNI), relve que, 50,8 % des agresseurs sont des parents, 34 % des
voisins et amis et 3,4 % des figures dautorit (prtre, instituteur).

Nombre de plaintes pour dlits ou crimes sexuels


En France mtropolitaine, parmi les 15 050 personnes mises en
cause en 2002 par les services de police ou de gendarmerie pour viol,
harclement sexuel ou autre type dagression sexuelle, la rpartition
des types de dlits ou crimes sexuels se faisait de la faon suivante :
hommes maj a eurs, mis en cause pour viol sur mineur : 17,9 % ;
hommes maj
a eurs, mis en cause pour viol sur maj a eur : 15,1 % ;
Donnes pidmiologiques sur les paraphilies et la criminalit sexuelle 49

hommes mineurs, mis en cause pour viol sur mineur : 8,7 % ;


les autres suj
u ets sont mis en cause pour dautres types dagression
sexuelle.
Les cinq types de condamnations les plus frquentes prononces
en 2002 pour crime, dlit ou contravention en matire de dlinquance
sexuelle sont les suivantes, en distinguant les condamn(e)s majeur(e)s
et les condamn(e)s mineur(e)s, sur un total de 10 494 sujets
condamns :
27 % de condamn(e)s majeur(e)s pour atteinte ou agression
sexuelle sur mineur(e) avec circonstances aggravantes (cest--dire
mineur (e) de moins de quinze ans) soit 2 833 ;
5,9 % de condamns(e) majeur(e)s pour viol et attentat la pudeur
avec circonstances aggravantes soit 619 ;
17,9 % de condamn(e)s majeur(e)s pour exhibition sexuelle soit
1 878 ;
9,4 % de condamn(e)s maj a eur(e)s pour agression sexuelle soit 986 ;
7,9 % de condamn(e)s mineur(e)s, pour atteinte ou agression
sexuelle sur mineur(e) avec circonstances aggravantes soit 829.
Ces donnes de 2004 sont issues du Conseil de lEurope et du Comit
dexperts sur le traitement des dlinquants sexuels dans les tablisse-
ments pnitentiaires et dans la communaut (PC-DS (2004) 23).
Un certain nombre de dlits sexuels ne sont cependant pas dcla-
rs ; certains agresseurs sexuels chappent ainsi la justice. titre
dexemple, des auteurs de violences sexuelles sur enfants de sexe mas-
culin font tat, en moyenne, dau moins 5 dlits sexuels antrieurs
pour lesquels ils nont t ni arrts ni jugs.
Parmi lensemble des signalements pour maltraitance concernant des
enfants rapports entre 2000 et 2003, soit environ 18 000 par an, envi-
ron 5 000 sont des abus sexuels (leur nombre a t rduit de 5 500 en
2000 5 200 en 2003), il nyy a malheureusement pas de chiffres plus
rcents disponibles afin de savoir si cette diminution se confirme [4].
Le nombre de crimes et dlits sexuels constats par les services de police
et de gendarmerie en 2010 est relativement stable comparativement
aux nombres constats chaque anne depuis 2005 (23 868 en 2010 ver-
sus 22 963 en 2005). Le nombre de plaintes en France pour viol sur
majeur(e) a lgrement augment depuis 2005 (4 412) pour atteindre
4 720 en 2010. Le nombre de viols commis sur mineurs a, quant lui,
lgrement diminu, il tait de 5 581 en 2005 et est actuellement de
5 388 en 2010.
Parmi ces donnes pidmiologiques concernant le viol, le nombre de
viols sur mineurs commis par des mineurs est en revanche en augmen-
tation (1 430 en 2005 et 1 566 en 2010) avec un pic 1 678 en 2008.
50 Approche psychiatrique des dviances sexuelles

En 2002, par comparaison, le nombre de condamnations prononces


2 lgard de mineurs tait de 829 au motiff atteinte ou agression sexuelle
sur mineur(e) avec circonstances aggravantes (cest--dire mineur(e)
de moins de quinze ans) . Il tait de 2 833 pour les condamn(e)s
maja eur(e)s pour atteinte ou agression sexuelle sur mineur(e) avec cir-
constances aggravantes (cest--dire mineur (e) de moins de 15 ans)
et de 619 condamns maj a eurs pour viols et attentat la pudeur sur
victimes de moins de 15 ans. Si on formule lhypothse que les statis-
tiques de condamnations sont stables depuis 2002, ces chiffres signi-
ffient quenviron un viol sur 2 seulement est suivi dune condamnation
de lagresseur, sans compter les viols non rpertoris car ne donnant
pas lieu un dpt de plainte.

Enqutes ralises en population gnrale (nombre de victimes)


En France, lenqute Contexte de la sexualit en France (CSF) ra-
lise en 2006 par N. Bajos, M. Bozon et lquipe CSF [5] est accessible
sur le site www.ined.fr.
Cette enqute a consist, dans un chantillon de personnes interroges
dans la population gnrale, leur demander si elles avaient subi des
attouchements sexuels, des rapports sexuels fforcs ou des tentatives au
cours de leur vie, comme lavait fait six ans plus tt lenqute nationale
sur les violences envers les ffemmes en France (Enveff). Dune enqute
lautre, les dclarations dagressions sexuelles ont doubl, alors que le
nombre de plaintes enregistres par les services de police et de gendar-
merie est rest stable pendant la mme priode. Cette augmentation
correspond sans doute une plus grande facilit rapporter ces vne-
ments en 2006 quen 2000, lors de lenqute prcdente. Lenqute CSF
est une enqute tlphonique, mene auprs dun chantillon alatoire
de la population ge de 18 69 ans et comportant 6 824 femmes
et 5 540 hommes (soit 12 364 personnes). En moyenne, 16 % des
femmes et 4,5 % des hommes dclarent avoir subi des rapports forcs
ou des tentatives de rapports forcs au cours de leur vie (6,8 % des
f
femmes dclarent des rapports fforcs et 9,1 %, des tentatives, et res-
pectivement 1,5 % et 3,0 % des hommes). Les femmes ges de 25
39 ans et les hommes gs de 40 49 ans sont plus nombreux que les
autres en dclarer (11 % des femmes ges de 25 39 ans font tat de
tentatives de rapports sexuels fforcs et 4 % des hommes gs de 40
49 ans). Dans la majorit des cas, ces vnements ont eu lieu avant
lge de 18 ans. Plus de 90 % des personnes agresses mentionnent
un seul agresseur, le plus souvent un membre de la famille ou une
personne connue (seulement 17 % des suj u ets interrogs mentionnent
des agresseurs inconnus). La situation sociale de la victime na que
Donnes pidmiologiques sur les paraphilies et la criminalit sexuelle 51

peu ou pas dinfluence. Les personnes qui ont eu des partenaires du


mme sexe dclarent beaucoup plus de rapports fforcs ou de tenta-
tives que celles qui nont eu que des partenaires de lautre sexe (44 %
des femmes ayant eu des rapports homosexuels dans leur vie contre
15 % des htrosexuelles ; et 23 % des hommes qui ont eu des rap-
ports homosexuels contre 5 % des htrosexuels). Prs de la moiti
des sujets nen avaient jamais parl aavant lenqute. Seulement 8 % des
rapports forcs
f (ou tentatives) dclars lors de lenqute avaient fait
f
lobjet dun signalement des mdecins, et 4 % des services de police
ou de gendarmerie. Les agressions sexuelles subies dans le cadre conju-
gal sont celles dont les femmes parlent le moins facilement. Daprs
les donnes de lenqute CSF, 0,44 % des femmes ont subi un rap-
port sexuel impos ou une tentative de rapport dans les douze derniers
mois soit, par extrapolation lensemble de la population franaise,
f
entre 50 000 et 120 000 femmes. Pourtant seulement 9 993 plaintes
pour viol ont t dposes en 2005, soit environ 10 % du nombre des
ffemmes mentionnes prcdemment. En effet, f les plaintes dposes
devant la justice, alors quelles avaient connu une forte
f hausse au cours
des annes 1990, naugmentent plus depuis le dbut des annes 2000
(1 417 plaintes en 1972, 7 350 en 1995, 10 506 en 2004, 9 993 en 2005).
Ces chiffres relativement stables tmoignent de la difficult persistante
pour les victimes dposer plainte.
Au Royaume-Uni, la socit nationale pour la prvention de la vio-
lence chez les enfants rapportait, pour lanne 2000, que 16 % des filles
et 7 % des garons avaient subi des violences sexuelles avant lge de
13 ans. En 2009, une enqute comportant 1 761 interviews de jeunes
adultes gs de 18 24 ans et 2 275 interviews denfants
f et adolescents
gs de 11 17 ans a t ralise. Cette enqute portait sur la recherche
de lexistence ou non de rapports sexuels forcs ou contraints avant
lge de 16 ans par des adultes ou par dautres enfants. On note que
11 % des adultes et 5 % des enfants et adolescents rapportent un acte
sexuel fforc. On note une rduction des chiffres
f observs comparative-
ment ce qui avait t rapport dans le mme type denqute en 1998
(5 % en 2009 vss 6,8 % en 1998). Dans 66 % des cas, il sagit de vic-
times pradolescentes de sexe fminin. Dans 1,7 % des cas seulement,
les enfants rapportent que lagresseur sexuel est un enfant (dans 1,5 %
des cas, lagresseur est leur petit ami ou petite amie et dans 0,1 % des
cas lagresseur est un ffrre ou une sur) [6].
Enfin, Pereda et al. [7] ont publi en 2009 une mta-analyl se portant sur
la prvalence des ab
a us sexuels rapports dans lenfance
f par des adultes
interrogs. Environ 8 % des hommes et 20 % des femmes auraient t
victimes dabus sexuels avant lge de 18 ans selon cette tude.
52 Approche psychiatrique des dviances sexuelles

En ce qui concerne les enqutes portant sur la dlinquance, au sens


2 large du terme, ralises dans la population gnrale, lobservatoire
national de la dlinquance et lInserm (enqute cadre de Vie et Scu-
rit) rapportent en 2010 une prvalence de 1,3 % de violences physiques
(hors cadre familial) soit une population concerne estime environ
650 000 personnes en France (contre 800 000 personnes lors de la mme
enqute ralise en 2008-2009). Lenqute portait sur un chantillon de
17 000 personnes ges de plus de 14 ans. La prvalence de la violence
domestique (physique et sexuelle) au sein des familles est de 1,9 % et est
en baisse (826 000 personnes concernes estimes en 2009-2010 contre
972 000 en 2007-2008). La violence entre conj n oints parat par contre
stable depuis 2008. Les violences sexuelles rapportes par des personnes
de 18 75 ans hors du cadre de la fami
f lle sont de 0,6 % soit environ
278 000 personnes concernes estimes dont 220 000 femmes. Parallle-
ment, 5 300 viols ont t rpertoris sur victimes mineures. Entre 2007
et 2010, environ 11 % des ffemmes et 2 % des hommes ont port plainte
la suite de lune ou moins des atteintes subies hors mnage (violences
sexuelles) versus respectivement 8.6 % des femmes et 3.2 % des hommes
pour les violences physiques et/ou sexuelles subies dans le cadre de la
famille. Ces chiffres confirment donc la sous estimation importante des
plaintes par rapport au nombre de dlits et crimes sexuels subis. Cette
sous-estimation concerne galement, comme on le voit au travers de
cette enqute, les violences physiques subies.

Enqutes ralises en population gnrale


(prvalence de la paraphilie)
Plusieurs tudes ont rapport la prvalence des comportements
paraphiliques en population gnrale chez des sujets nayant pas com-
mis de crimes ou dlits sexuels. Une quipe sudoise a publi des
chiffres de prvalence de comportement sexuel dviant en population
gnrale, valus partir dun chantillon de 2 450 personnes : 7,7 %
de cas de voyeurisme, 3,1 % de cas dexhibitionnisme, 2,8 % de cas de
ftichisme [8].
Une autre tude brsilienne, laide de critres diagnostiques plus
larges de la paraphilie, a retrouv 20 % de cas de comportements
sexuels paraphiliques dans un chantillon de la population gnrale
comprenant 7 022 suj u ets. Parmi ces paraphilies, on retient : 13 % de
cas de voyeurisme, 9,3 % de cas dexhibitionnisme, 13,4 % de fti-
chisme et 9 % de cas de masochisme, plusieurs paraphilies pouvant
tre associes chez un mme individu [9].
La prvalence de la pdophilie en population gnrale demeure trs
mal connue. En effet,
f le nombre de sujets prsentant des fantasmes
f
Donnes pidmiologiques sur les paraphilies et la criminalit sexuelle 53

pdophiles, mais qui ne mettent pas en acte leurs ffantasmes ou qui


nont pas t dnoncs, est diffici
f le valuer en population gnrale.
Une tude canadienne ffait tat de 1 % de pdophiles parmi 750 hommes
gs de 18 27 ans ayant rpondu une enqute anonyme [10].

Enqutes ralises dans des populations de patients hospitaliss


en psychiatrie (prvalence de la paraphilie)
Lorsque la prvalence des comportements paraphiliques est va-
lue, non plus en population gnrale, mais dans une population de
112 hommes hospitaliss en psychiatrie, elle est de 13,4 % et comprend
y
8 % de cas de voyeurisme, 9,3 % de cas dexhibitionnisme, 13,4 %
de cas de ftic
f hisme et 9 % de cas de masochisme. La prsence dun
comportement paraphilique chez ces patients est associe une fr-
quence plus importante dhospitalisations psychiatriques,
y un risque
suicidaire accru, une frquence plus leve dantcdents dabus
sexuels comparativement aux autres patients [11].

Enqutes ralises dans des populations de patients


consultant pour paraphilie
Dans une consultation de 120 hommes atteints de paraphilies,
lexhibitionnisme est prsent dans 27 % des cas, la pdophilie dans
17 % et le voyeurisme dans 16 % des cas, ce sont les trois paraphilies
les plus frquemment rencontres [12].
Dans une population de sujets ayant commis une agression sexuelle
et consultant dans un centre spcialis dans ce ty t pe de prise en charge
Gand en Belgique, Cosyns y [13] dcrit le type de paraphilie rencon-
tr parmi les 567 agresseurs sexuels dont la victime est mineure ayant
consult en 2010 : 304 sont pdophiles, 248 sont hbphiles, dans 7 cas,
il sagissait dun inceste. Dans 8 cas, les victimes avaient moins de 5 ans.

Donnes statistiques sur la rcidive


des comportements sexuels dlictueux
Le taux de rcidive est diffici
f le comparer dune tude lautre car
il dpend de la dure du suivi, de la faon dont on value la rcidive,
du type de crime ou dlit sexuel perptr pour ne citer que quelques
uns des facteurs qui constituent des biais dans la comparaison entre
elles des tudes publies.
54 Approche psychiatrique des dviances sexuelles

Le taux de rcidive a t surtout tudi chez les agresseurs sexuels de


2 sexe masculin.
Plusieurs mta-analyses internationales ont rapport des donnes chif-
ffres concernant la frquence
f de la rcidive et les facteurs
f de risque qui
peuvent la ffavoriser [14-17].
Le taux de rcidive augmente de 15 % 5 ans 27 % aprs 20 ans
de suivi. Aprs une premire agression sexuelle, le taux de rcidive
5 ans serait de 13,5 %. Le taux de rcidive pour toute sorte de crime
violent chez un sujet ayant dj commis des agressions sexuelles
serait de 25,5 % 5 ans, il serait de 36 % pour tout type de crime
ou dlit.
Les pdophiles attirs par les garons sont les sujets atteints de para-
philie qui ont le risque le plus lev de rcidive (35 % 15 ans)
comparativement ceux attirs sexuellement par les fi f lles (16 %) et
aux pres incestueux (13 %) (lanalyse a port sur une population de
4 700 dlinquants sexuels).
Cohen et Galynker [18] ont rapport un nombre moyen de 11 victimes
inconnues pour les pdophiles attirs par les jeunes garons, de 1,5
pour ceux attirs par les filles. Lorsquil sagit dinceste, les chiffres sont
respectivement de 5 et 4,5.
Dans une enqute conduite de faon anonyme chez 377 pdophiles
(hors inceste), le nombre moyen de victimes rapportes par les pdo-
philes serait de 150 par ceux attirs par les jeunes garons compara-
tivement 20 par ceux attirs par les filles. Lorsque les auteurs ont
ralis la mme enqute chez les suj u ets ay
a ant commis un inceste les
chiffres seraient respectivement de 1,8 et 1,7 [19].
Il ny a pas dtudes statistiques officielles en France sur la rcidive
dagressions sexuelles, et le Canada tant souvent donn en exemple,
nous nous sommes intresss une tude mene en 2004 par Harris et
Hanson dans le cadre de la Scurit publique et de la Protection civile
au Canada et publie via internet.
L tude portait sur un chantillon de 4 724 dlinquants sexuels sur des
L
priodes de suivi de respectivement 5, 10 et 15 ans. Les sujets inclus
dans ltude de suivi proviennent du Canada, de Californie, de ltat de
Washington, dAngleterre et du Pays de Galles. Tous les sujets taient
des dlinquants sexuels adultes de sexe masculin. Les trois quarts des
u ets taient leur premire condamnation, 28 % avaient dj
suj t
condamns pour une infraction sexuelle auparavant. La mesure de
la rcidive portait sur une nouvelle condamnation pour agression
sexuelle. Les agresseurs sexuels de jeunes garons et les sujets dj rci-
divistes taient ceux qui rcidivaient le plus lorsque lobservation porte
sur 15 ans (tableau I).
Donnes pidmiologiques sur les paraphilies et la criminalit sexuelle 55

Tableau I tude de suivi provenant du Canada, de Californie,


T
de ltat de Washington, dAngleterre et du Pay
a s de Galles.
Rcidive sexuelle (en %) Aprs 5 ans Aprs 10 ans Aprs 15 ans
Tous les dlinquants sexuels 14 20 24
Violeurs 14 21 24
Auteurs dinceste 6 9 13
Agresseurs denfants sen prenant
9 13 16
des filles
Agresseurs denfants sen prenant
23 28 35
des garons
Dlinquants 1re condamnation
10 15 19
pour infraction sexuelle
Dlinquants dj condamns
25 32 37
pour infraction
f sexuelle
Dlinquants de plus de 50 ans
7 11 12
lors de la mise en libert
Dlinquants de moins de 50 ans
15 21 26
lors de la mise en libert

Facteurs de risque de rcidive de la dlinquance sexuelle


Mann et al. [17], en 2010, ont repris et complt la mta-analyse
ralise en 2004 par Hanson et Morton-Bourgon, centre sur lana-
lyse des ffacteurs psychologiques associs la rcidive de dlinquance
sexuelle.
Des proccupations sexuelles intenses, proches de celles dcrites dans
la sexualit compulsive ou dans lhypersexualit, un intrt sexuel
dviant, en particulier pour les enfants, rapport par le suju et, (surtout
si on retrouve des antcdents dagression sexuelle denfant ou un
intrt sexuel pour les vidos denfants
f lors de la plthysmograp
h hie),
une certaine empathie motionnelle avec les enfants f sont frquem
f -
ment retrouvs chez les pdophiles homosexuels (ils pensent avoir
une relation amoureuse rciproque avec lenfantf et peuvent se prendre
pour des enfants eux-mmes).
Une absence totale de proximit dans les relations affectives avec les
adultes ou des relations affectives conflictuelles avec les adultes, lusage
de la sexualit comme moyen privilgi pour grer le stress ou des
difficults motionnelles en lien avec lagressivit sexuelle, une impul-
sivit importante, dimportantes difficults respecter les rgles, qui
sont davantage des facteurs de risque non spcifiques de rcidive cri-
minelle, sont les facteurs de risque qui apparaissent comme les plus
56 Approche psychiatrique des dviances sexuelles

lis la rcidive (d > 0,30, ce qui signifief une diffrence


f en termes de
2 rcidive suprieure 20 % comparativement aux suj u ets ne prsentant
pas ces facteurs de risque).
Dautres facteurs comme lintrt pour le sadisme, la contrainte ou la
violence lors des rapports sexuels (moins prdictiff que lintrt sexuel
pour les enfants
f ), lassociation de plusieurs paraphilies (exhibition-
nisme, voyeurisme, sadisme sexuel, pdophilie, etc.), les difficults
grer les problmes de la vie quotidienne et trouver des solutions
appropries, une hostilit dans les relations avec les autres, un envi-
ronnement social marqu par des pairs impliqus dans des compor-
tements dlictueux, qui sont davantage des facteurs de risque non
spcifiques de rcidive criminelle, constituent des facteurs de risque
faibles (d < 0,30) mais nanmoins significatifs.
L existence chez lagresseur de croyances errones justifiant
L f lagression
sexuelle (comme par exemple : les enfants f prouvent du dsir ou du
plaisir sexuel, les femmes prouvent du plaisir lors dun viol) sont
des facteurs
f de risque qui sont plus controverss.
Dautres lments comme la croyance que les femmes sont manipu-
latrices et dcevantes, le machiavlisme de lagresseur sexuel ou les
traits qualifis de pervers (surtout chez les pdophiles rcidivistes),
le manque dempathie pour les autres sont des facteurs de risque
potentiels ncessitant dtre davantage tudis.
Enfin, le dni (en dehors des situations o il est utilis pour viter
une condamnation ou dans un contexte antisocial) pourrait appa-
ratre pour ces auteurs, au contraire, comme un facteur de protection
pour le sujet qui met distance son pass. Une fai f ble estime de soi,
lexistence dune pathologie psychiatrique svre, lisolement social,
la dpression, le manque dempathie pour les victimes, de mauvaises
habilits sociales napparaissent pas comme des facteurs de risque.
Labus dalcool et/ou de substances toxiques, les antcdents dabus
sexuels, les antcdents criminels, habituellement dcrits comme des
facteurs de risque dans la rcidive ou le passage lacte, nont pas
t tudis dans cette mta-analyse qui ne retenait que les facteursf
psychologiques.
En conclusion de cette mta-analyse, aucun des facteurs de risque
napparat comme maj a eur dans lvaluation du risque de rcidive et
cest davantage lassociation de multiples facteurs ay a ant chacun un
faible effet et leurs interactions ventuelles qui paraissent importantes
analyser.
Dans les autres tudes, certains facteurs de risque de rcidive ont gale-
ment t identifis tels que les pathologies psychiatriques associes, les
troubles de personnalit associs (en particulier la personnalit anti-
sociale), labus dalcool ou de substances toxiques, le type de paraphilie
Donnes pidmiologiques sur les paraphilies et la criminalit sexuelle 57

(pdophilie avec un intrt sexuel pour les jeunes garons), un ge de


dbut prcoce de la paraphilie, des antcdents dabus sexuel ou de
violences phy
h siques dans lenfance, des antcdents de crimes ou dlits
sexuels commis antrieurement par le sujet.
Certains de ces facteurs
f de risque peuvent tre amliors, grce notam-
ment aux traitements psychothrapiques ; ce sont des facteurs qualifis
de dynamiques (comme les intrts sexuels dviants ou les distorsions
de pense concernant la sexualit, les troubles de personnalit, les
pathologies psychiatriques, limpulsivit, lhypersexualit), ces facteurs
sont en effet
f susceptibles dvoluer au cours du temps sous linfluence
des thrapies.
Dautres facteurs comme par exemple lge, les antcdents criminels
ou les antcdents dabus sexuel sont des facteurs statiques qui ne
peuvent tre modifis.
Parmi les facteurs
f dynamiques, susceptibles damlioration au cours
du temps, on distingue des facteurs stables dans la dure, comme les
troubles de personnalit et lalcoolisme par exemple, et des facteurs
aigus, qui peuvent jouent un rle favorisant dans le passage lacte,
comme une consommation aigu dalcool ou de substance toxique ou
simplement prcder le passage lacte sexuel dlictueux comme par
exemple des difficu
f lts motionnelles.
Cependant, la distinction entre ffacteurs statiques et dynamiques en
termes de ffacteurs potentiels de risque de rcidive dagression sexuelle
pourrait savrer plus complexe que prvu selon certains auteurs
puisquen effet certains facteurs statiques (agression sexuelle de gar-
ons) pourraient tre des marqueurs en lien avec les consquences
passes de la mise en uvre des facteurs
f dynamiques (intrts sexuels
dviants dans cet exemple dagression sexuelle de jeunes garons) et
tre prdictifs
f des rechutes.

chelles dvaluation du risque de rcidive


Certaines chelles comme lchelle Static-99, Risk Matrix 2000,
lchelle Rapid Risk Assessment for Sexual Offence Recidivism,
lchelle Sex Offender Risk Appraisal Guide (SORAG) permettent
dvaluer le risque partir dlments majoritairement statiques, donc
peu susceptibles dvolution sous linfluence des thrapies.
Dautres chelles, plus rcentes, permettent de prendre en compte
des lments tels que la personnalit antisociale et les intrts sexuels
dviants qui sont des facteurs
f dynamiques modifiaf bles par les th-
rapies. Il sagit des chelles suivantes, Sex Offender Treatment Needs
Assessment Rating (SONAR) [20] ; Sexual Violence Risk20 [21] ;
58 Approche psychiatrique des dviances sexuelles

Risk ffor Sexual Violence Protocol (RSVP) [22] ; Violence Riskk Scale-
2 Sexual Offender version (VRSSO) [23] ; Structured Risk Assess-
ment [24] ; Structured Assessement off Risk and Need [25] enfin, f plus
rcemment, lchelle Stable 2000 et surtout sa version 2007 (utilisant
des items dvaluation de facteurs dynamiques combins des facteurs
statiques) ont t proposes pour valuer ces risques [26-30].
En 1998, Hanson et Bussire, dans une mta-analyse de 10 tudes
portant sur la rcidive, ont analys 1 453 agresseurs sexuels. Ils sou-
lignent que lvaluation du risque de rcidive qui repose uniquement
sur le jugement clinique est insuffisante. En comparaison, 6 tudes
ont associ au jugement clinique des chelles dvaluation du risque
(684 sujets), la corrlation entre lutilisation de ces chelles et la
prdiction du risque de rcidive est alors 4 fois plus leve.
Quelques annes plus tard, Hanson et son quipe ont complt la
mta-analyse, avec un total de 9 tudes (incluant au total 1 679 sujets)
dans lesquelles le jugement clinique tait utilis seul pour prdire le
risque de rcidive et ils les ont compares 33 tudes (incluant un
total de 6 972 sujets) dans lesquelles des chelles dvaluation du
risque taient utilises en association avec les lments cliniques. La
taille moyenne de leffet (facteur d de Cohen) est 30 % plus leve en
moyenne lorsque des chelles dvaluation sont utilises pour prvenir
le risque de rcidive comparativement lutilisation du seul jugement
clinique.
Dans les mta-analyses publies, toutes les chelles dvaluation du
risque de rcidive ont montr des proprits mtrologiques intres-
santes (bonne capacit de prdiction) permettant de les utiliser en
pratique clinique pour aider la rduction du risque de rcidive [31].
Cependant, certaines chelles comme lchelle Static 99 ou lchelle
SORAG mesurent des facteurs de risque statiques et sont donc, par
dfinition,
f moins sensibles aux changements lis au traitement, en
dpit de leur intrt reconnu pour leur valeur prdictive [32].
Abott [33] rpond larticle de Sreenivasan et al. [34] en critiquant la
position de Sreenivasan qui suggre aux experts de combiner le juge-
ment clinique et lchelle Static 1999 devant les tribunaux amricains.
En effet, les juges amricains exercent une pression de plus en plus
fforte sur les experts pour quils utilisent des chelles dvaluation du
risque de rcidive (plus des 2/3 des 18 tats amricains ay a ant dcid
dadresser les dlinquants sexuels violents fort risque de rcidive
dans des centres de rtention , jusqu ce que le risque devienne
f ble, les utilisent pour valuer le risque et sa dcroissance ventuelle
fai
sous leffet des thrapies). Les mdecins et psychiatres lgistes utilisent
ainsi majoritairement lchelle Static 1999 dans sa version rvise pour
valuer ce risque. Or le risque mesur par les chelles est un risque
Donnes pidmiologiques sur les paraphilies et la criminalit sexuelle 59

valu lchelle dune population et non un risque valu lchelon


individuel.
A ott prcise, avec des arguments statistiques lappui, que lasso-
Ab
ciation de la Static 1999 et du jugement clinique na pas t valide
comme lment prdictif du risque de rcidive. Il propose de faon
provocante de nutiliser que lchelle Static 1999, en attendant les
validations portant sur lassociation des deux (chelle et jugement
clinique) pour prdire le risque de rcidive chez un agresseur sexuel
donn.

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Lgislation dans le domaine de la prvention
de la criminalit sexuelle 3

Spcificits lgislatives franaises en matire


de lutte contre la criminalit sexuelle

La loi n 98-468 du 17 juin 1998


La loi du 17 juin 1998, relative la prvention et la rpression
des infractions sexuelles ainsi qu la protection des mineurs, tout en
f la rpression lgard des auteurs de crimes et dlits sexuels,
aggravant
prvoit la possibilit dun suivi mdical et psychologique adapt.
Afin de tenter dviter la rcidive, les auteurs dinfractions sexuelles
peuvent ainsi tre astreints, aprs leur incarcration, un suivi socio-
judiciaire pouvant comporter une injonction de soins [1].
La loi du 17 juin 1998 est dcrite pour lessentiel dans les articles
131-36-1 131-36-8 du Code pnal (CP), ces articles tant compl-
ts par les articles 763-1 763-9 du Code de procdure pnale (CPP)
et L 355-35 L 355-37 du Code de la sant publique (CSP). Selon
larticle 131-36-1 alina 2 CP, le suivi socio-judiciaire comporte,
pour le condamn, lobligation de se soumettre, sous le contrle
du juge de lapplication des peines et pendant une dure dtermi-
ne par la juridiction de jugement, des mesures de surveillance
et dassistance destines prvenir la rcidive et, selon larticle
131-36-4, le suivi socio-judiciaire peut comprendre une injonc-
tion de soins . Selon larticle 131-36-4 alina 2 CP, le prsident
de la juridiction avertit alors le condamn quaucun traitement ne
pourra tre entrepris sans son consentement, mais que sil refuse
les soins qui lui seront proposs, lemprisonnement, prononc en
application du troisime alina de larticle 131-36-1, pourra tre
mis excution . La dure du suivi socio-judiciaire peut tre de
10 ans pour les dlits et 20 ans pour les crimes. Elle peut tre porte
20 ans en matire correctionnelle par dcision motive, 30 ans
pour les crimes punis de 30 ans de rclusion criminelle et tre sans
limitation de dure pour les crimes punis de la rclusion criminelle
perptuit. Un placement sous surveillance lectronique mobile
peut galement tre dcid.
64 Approche psychiatrique des dviances sexuelles

Le lgislateur rapproche ainsi deux principes a priorii inconciliables :


3 celui que tout traitement mdical suppose le consentement de son
bnficiaire
f (article 16-3 du Code civil) et celui de lintrt sup-
rieur de lordre public et de la protection de la socit. La loi de 1998
a d rgler la question des relations entre magistrats et mdecins,
entre secret mdical et prvention des rcidives ; elle a ainsi insti-
tu un mdecin coordonnateur ct du mdecin traitant. La loi de
1998 sappuie sur la nouvelle notion de triangulation entre le juge
de lapplication des peines, le mdecin coordonnateur et le mdecin
traitant, abordes dans un nouveau titre IX, intitul du suivi socio
judiciaire , du Code de la sant publique (pour revue et discussion
de la loi, voir [2]).
Le juge dsigne un mdecin coordonnateur, inscrit sur une liste tablie
par le Procureur de la Rpublique (article L 355-33 CSP). Le mdecin
coordonnateur a un quadruple mandat :
inviter le condamn choisir, avec son accord, un mdecin traitant ;
tant not quen cas de dsaccord le mdecin sera dsign par le
juge, aprs avis du mdecin coordonnateur ;
conseiller le mdecin traitant si celui-ci lui en fait
f la demande ;
transmettre au juge ou lagent de probation les lments ncessaires
au contrle de la mesure ;
informer, en liaison avec le mdecin traitant, le condamn parvenu
au terme de lexcution du suivi, de la possibilit de poursuivre le
traitement en labsence de tout contrle de lautorit judiciaire.
Depuis la loi du 17 juin 1998, le champ du dispositif de linj n onction de
soins a t largi par plusieurs lois successives :
la loi du 12 dcembre 2005, relative au traitement de la rcidive des
infractions pnales, permet que linjonction de soins puisse tre
applique aussi aux auteurs des infr f actions les plus graves ;
la loi du 10 aot 2007, renforant la lutte contre la rcidive des
majeurs et mineurs, a appliqu le dispositif de linjonction de soins
aux peines demprisonnement assorties du sursis avec mise lpreuve
f
pour une infraction ffaisant encourir le suivi socio-judiciaire, la
surveillance judiciaire et la libration conditionnelle ;
enfin la loi du 25 fvrier 2008, relative la rtention de sret et
lirresponsabilit pnale pour cause de trouble mental, a tendu le
champ de linjonction de soins la surveillance de sret qui com-
porte dsormais diverses obligations parmi lesquelles linjonction de
soins (voir galement guide de linj n onction de soins disponible sur le
site de la Direction Gnrale de la Sant). La surveillance de sret,
dune dure dun an, renouvelable pour la mme dure sans limite,
a pour objet de prolonger la surveillance du condamn au-del de la
dure prvue par la juridiction de jugement ou des limites fixes par
le lgislateur.
Lgislation dans le domaine de la prvention de la criminalit sexuelle 65

Selon larticle 706-53-13 du Code pnal, titre exceptionnel, les


personnes dont il est tabli, lissue dun rexamen de leur situation
intervenant la fin
f de lexcution de leur peine, quelles prsentent
une particulire dangerosit caractrise par une probabilit trs le-
ve de rcidive parce quelles souffrent
f dun trouble grave de la per-
sonnalit, peuvent faire lobjet lissue de cette peine, de rtention
de sret, selon les modalits prvues, condition quelles aient t
condamnes une peine de rclusion criminelle dune dure gale ou
suprieure 15 ans pour les crimes commis sur une victime mineure,
dassassinat ou de meurtre, de torture ou actes de barbarie, de viol,
denlvement ou de squestration. Il en est de mme pour les crimes
commis sur une victime majeure si la mention aggrave est ajoute
aux crimes prcdents. La rtention de sret ne peut toutefois tre
prononce que si la cour dassises a expressment prvu dans sa dci-
sion de condamnation que la personne pourra faire f lobjet la fin
f
de sa peine dun rexamen de sa situation en vue dune ventuelle
rtention de sret. La rtention de sret consiste dans le placement
de la personne intresse en centre mdico-socio-judiciaire de sret
dans lequel lui est propos de faon permanente une prise en charge
mdicale, sociale et psychologique destine permettre la fin de cette
mesure .
Des modifications
f lgislatives concernant les adolescents auteurs
dagression sexuelle sont actuellement en cours de discussion.

Les missions du mdecin coordonnateur


Dans le cadre de la mise en uvre de linjonction de soins, le juge
de lapplication des peines dsigne, sur une liste de psychiatres ou sur
une liste de mdecins ayant suivi une fformation approprie tablie par
le Procureur de la Rpublique, un mdecin coordonnateur (L3711-1
CSP).
Aprs avoir pris connaissance des expertises ralises au cours de la
procdure ou au cours de lexcution de la peine privative de libert,
le mdecin coordonnateur convoque la personne condamne une
injonction de soins pour un entretien au cours duquel il lui explique
les modalits dexcution de cette mesure et linvite choisir un mde-
cin traitant (R3711-12 CSP). En cas de dsaccord, le mdecin traitant
est dsign par le juge de lapplication des peines aprs avis du mde-
cin coordonnateur. Le mdecin coordonnateur conseille le mdecin
traitant si celui-ci en fait la demande.
Dans le cadre de lexcution de linj
n onction de soins, le mdecin coor-
donnateur convoque la personne priodiquement, au minimum 3 fois
par an, afin de raliser un bilan du suivi.
66 Approche psychiatrique des dviances sexuelles

Le mdecin coordonnateur transmet au juge dapplication des peines,


3 au moins une fois par an, un rapport comportant tous les lments
ncessaires au contrle du respect de linjonction de soins. Ce rapport
dresse un bilan prcis de la mise en uvre de linjonction de soins. Le
cas chant, il comporte des lments dapprciation sur lvolution de
la personne au regard de son besoin de soins ainsi que des proposi-
tions sur les modalits de poursuite de la mesure (R3711-21 CSP). Si la
personnalit du condamn le justifie,
f le mdecin coordonnateur peut
inviter celui-ci choisir un psychologue traitant, soit la place, soit en
plus du mdecin traitant. Le psychologue doit avoir exerc pendant au
moins 5 ans.
En lien avec le mdecin traitant, le mdecin coordonnateur informe
le condamn de la possibilit de poursuivre le traitement lissue de
lexcution de la peine et en labsence de contrle de lautorit judi-
ciaire en lui prcisant les modalits et la dure du traitement quil
estime ncessaire et raisonnable.
Le mdecin coordonnateur participe, le cas chant, la ralisation
dvaluations priodiques du dispositif de linjn onction de soins ainsi
qu des actions de fformation et des tudes dans ce domaine.
Le juge dapplication des peines adresse au mdecin coordonnateur
la copie des pices de la procdure utiles lexercice de sa mission. Le
mdecin coordonnateur lui restitue ces pices lorsquil cesse de suivre
la personne (R3711-10 CSP).
Le mdecin coordonnateur peut communiquer au mdecin traitant,
si celui-ci en fait la demande, les rapports dexpertise concernant
le condamn ainsi que, le cas chant, le rquisitoire dfiniti f f ou
lordonnance de renvoi devant le tribunal correctionnel ou larrt
de mise en accusation et le jugement ou larrt de condamnation
(R3711-2 CSP).
Si le condamn interrompt son traitement, le mdecin traitant en
informe
f le juge dapplication des peines ou le travailleur social et le
mdecin coordonnateur. Le mdecin traitant peut galement informer
le mdecin coordonnateur de toute difficult survenue dans lexcu-
tion du traitement, le mdecin coordonnateur tant habilit infor-
mer le juge dapplication des peines ou le travailleur social (L3711-3
CSP). Au cours de lexcution de linjonction de soins, le mdecin trai-
tant peut dcider dinterrompre le suivi dune personne. Il en informe
alors sans dlai le mdecin coordonnateur et la personne par lettre
recommande avec demande daccus de rception (R3711-20 CSP).
Lorsque aucun mdecin traitant na pu tre choisi par le suj u et, le
mdecin coordonnateur en informe le juge qui peut dsigner le mde-
cin pressenti par le condamn aprs avis du mdecin coordonnateur
(R3711-15 CSP).
Lgislation dans le domaine de la prvention de la criminalit sexuelle 67

Formation du mdecin coordonnateur


L arrt du 24 mars 2009 relatiff la formation
L f prvue larticle
R3711-1 CSP des mdecins, autres que les psychiatres, pouvant tre
inscrits sur la liste des mdecins coordonnateurs et qui interviennent
dans le cadre de linjonction de soins (JO O du 25 avril 2009) a prvu
une formation
f de 100 heures permettant dacqurir la fois f des
connaissances sur le contexte juridique de linjonction de soins et sur
lorganisation de ce dispositiff ainsi que des connaissances mdicales
sur la clinique, le passage lacte, le diagnostic et la thrapeutique des
auteurs de violences, notamment sexuelles. Afin f de faci
f liter lacquisi-
tion de ces donnes, larrt permet de comptabiliser des formations
dlivres par plusieurs universits ou organismes agrs de formation
mdicale continue.
Dautres mesures destines faciliter le recrutement des mde-
cins coordonnateurs sont intervenues. Ainsi, le dcret 2008-1129 du
4 novembre 2008 relatif la surveillance de sret et la rtention de
sret (JOO du 5 novembre 2008) permet aux actuels mdecins coor-
donnateurs non psychiatres de continuer exercer cette fonction pen-
dant 5 ans compter de sa publication. En outre, ce dcret a modifi
les dispositions de larticle R3711-3 CSP afin f de permettre aux mde-
cins psychiatres qui ne sont plus en activit de demander leur inscrip-
tion sur la liste des mdecins coordonnateurs sans autre condition
spcifique que celle davoir exerc en qualit de spcialiste pendant au
moins 5 ans.
Une enqute rcente portant sur la prise en charge des auteurs de vio-
lence sexuelle a t ralise par Morali et al. [3] et publie en 2011 dans
les Annales MdicoPsychologiques. Cette enqute, adresse 25 tablis-
sements publics de sant mentale parmi les 237 rpertoris en France,
avait pour objectif de faire le point sur les connaissances des psy-
chiatres propos de la loi de juin 1998 et des possibilits thrapeu-
tiques concernant la prise en charge des auteurs de violence sexuelle.
Soixante-sept psychiatres, issus de 22 centres hospitaliers franais, ont
rpondu un questionnaire ; 67 % dentre eux prennent en charge
des auteurs de violence sexuelle. Environ la moiti seulement des psy-
chiatres, qui ont rpondu lenqute, dclarent connatre la loi de juin
1998. Prs des trois quarts ne connaissent pas les recommandations
faites par la Haute Autorit de Sant en matire de prise en charge des
auteurs des agressions sexuelles sur mineurs de moins de 15 ans.
Cette enqute, qui ne porte que sur 67 psychiatres parmi les
13 000 exerant en France, souligne, sil en tait besoin, quel point la
mise en place dune formation dans ce domaine parat indispensable
et urgente.
68 Approche psychiatrique des dviances sexuelles

3 Lgislation compare entre diffrents pays europens


L analyse comparative montre que les traitements hormonaux
L
destins rduire la libido ne sont obligatoires dans aucun des pays
europens.
La castration chirurgicale nest prvue que dans le cadre de la loi alle-
mande (loi du 15 aot 1969 entre en vigueur en novembre 1973)
et sur la base du volontariat (sujets gs de plus de 25 ans, ayant t
expertiss et volontaires). L
L intervention chirurgicale a alors pour but
dempcher, de soigner ou dapaiser des maladies graves, des troubles
psychiques ou des souffrances lis un instinct sexuel anormal .
Le traitement hormonal peut tre un lment constitutif du traitement
administr aux dlinquants pendant leur incarcration, une condition
mise leur libration conditionnelle ou encore un substitut une
peine de prison selon les pays. Elle peut tre rgie par des dispositions
gnrales sur lexcution des peines ou par des mesures spcifiques.
Dans tous les cas, elle repose sur le volontariat, elle est subordonne
une expertise psychiatrique des suju ets et est associe une prise en
charge psychothrapique.
Pour plus dinformations
f sur la lgislation compare entre les difff -
rents pay
a s europens, consulter le site internet : www.senat.fr : tude
de lgislation compare n 202 La castration chimique.
Hors dEurope, la Russie et ltat dIsral ont vot cette anne un texte
de loi qui renforce les sanctions contre les agresseurs sexuels, en par-
ticulier ceux ay
a ant commis des crimes sexuels sur de jeunes mineurs
et prvoit le recours aux traitements hormonaux. En Russie, plus de
9 500 crimes sexuels auraient t commis sur des mineurs en 2010.

Rf
f rences
1. Aghababian V, Lanon C, Giocanti D et al. (2001) Les dcrets dapplication de
la loi du 17 juin 1998 relative la prvention et la rpression des auteurs
dinfractions
f sexuelles : aspects lgislatifs
f et cliniques. Ann Med Psychol 159:
424-30
2. Senon JL, Pradel J (2000) Entre rpression, prvention et soins : la loi du 17 juin
1998 et ses applications : d. Paris : Masson
3. Morali A, Barrata A, Halleguen O et al. (2011) tude sur la prise en charge des
auteurs de violences sexuelles auprs dune cohorte de psychiatres hospitaliers
en France en 2011. Ann Med Psychol 169(9): 578-80
Physiopathologie des paraphilies
4

Hormones sexuelles Chromosome Y


L excitation sexuelle dpend de multiples facteurs (dveloppemen-
L
taux, psychologiques, circuits neuronaux, influence
f des hormones, etc.)
qui sont eux-mmes sous linfluence complexe de facteurs culturels et
sociologiques. f
Ltiologie des paraphilies demeure obscure en dpit de recherches
dans ce domaine depuis de nombreuses annes.
Quant aux liens entre la prsence de fantasmes paraphiliques et les
passages lacte dlictueux, ils demeurent touj u ours aussi mal compris.
Le caractre multifactoriel des facteurs impliqus dans les compor-
tements paraphiliques et leur grande htrognit rendent ainsi le
traitement des paraphilies particulirement complexe.
Pour ne citer quun facteur environnemental qui est trs souvent rap-
port par les suj
u ets atteints de pdophilie, la frquence des abus sexuels
dans lenfance rapports varie entre 28 et 93 % comparativement
environ 15 % chez les suj u ets tmoins.

Hormones sexuelles Axe hypothalamo-hypophyso-gonadique


Les strognes ont peu dinfluence directe sur le dsir sexuel, chez
les hommes comme chez les femmes [1].
En ce qui concerne les dterminants biologiques des comporte-
ments sexuels paraphiliques, de nombreuses tudes ont port sur la
recherche danomalies de laxe hy h pothalamo-hyh pophy
h so-testiculaire
chez lHomme.
Les rsultats ne montrent pas danomalie vidente de cet axe chez les
sujets pdophiles.
Les testicules produisent la testostrone (par lintermdiaire des cel-
lules de Leydig) et assurent la spermatogense (dans les tubes smini-
fres). La testostrone est une hormone strode drive du cholestrol.
La testostrone est landrogne principal produit par les cellules de
Leydig des testicules, cette hormone sexuelle joue un rle maj
a eur dans
70 Approche psychiatrique des dviances sexuelles

le dveloppement et le maintien des caractres sexuels masculins ainsi


4 que dans la rgulation des comportements sexuels, agressifs, cognitifs,
motionnels masculins [2, 3]. La testostrone est galement produite
dans le cerveau directement partir du cholestrol au sein des oligo-
dendrocytes. La testostrone joue ainsi un rle de tout premier plan
dans le dsir sexuel, les ffantasmes et le comportement sexuel masculin
et contrle galement la frquence, la dure et limportance des rec-
tions spontanes ainsi que ljaculation et la spermatogense. La testos-
trone intervient galement dans le mtabolisme des protines, dans la
rpartition des graisses et dans la minralisation osseuse (par linter-
mdiaire de sa conversion en stradiol). La testostronmie atteint les
valeurs adultes vers lge de 17 ans environ. Au niveau crbral, la tes-
tostrone a galement un rle dans la formation des synapses, la pro-
duction et la libration de neuromdiateurs et enfin dans la croissance
neuronale.
La testostrone est associe aux composantes autonomes (rec-
tion, jaculation contrles par le systme nerveux autonome) ainsi
quaux composantes motionnelles, motivationnelles et cognitives
du comportement sexuel directement, ou indirectement, viaa les sys-
tmes dopaminergiques tubro-infun f dibulaire, mso-limbique et
mso-cortical et viaa les systmes srotoninergiques.
Jordan et al. [3], dans leur revue de 2011, rapportent ainsi le cas dun
patient pdophile trait par analogues de la GnRH pour lequel on
observe, en IRM fonctionne
f lle, une rduction de lactivit des rgions
associes aux aspects autonomes et motionnels du comportement
sexuel lors de la visualisation de vidos rotiques denfants ou de
femmes adultes dnudes comparativement un groupe de pdophiles
htrosexuels non traits.
Les effets
f de la testostrone (et de son principal mtabolite, la
5-dihydrotestostrone [DHT]) sont lis son action sur les rcep-
teurs aux andrognes (rcepteurs situs dans le noyau de la cellule).
Des rcepteurs aux andrognes ont t identifis dans les tubercules
mamillaires, lhippocampe et le cortex prfronta f l chez lhomme,
mais au niveau crbral la testostrone joue galement un rle via
dautres voies de signalisation et par lintermdiaire des rcepteurs aux
strognes.
Le gne codant le rcepteur aux andrognes est localis sur le chro-
mosome X (Xq11-12) et un polymorphisme fonctionnel localis
ce niveau (une rptition de CAG dans sa version courte associe
un nombre plus important de rcepteurs et une activit transcrip-
tionnelle accrue) pourrait tre associ des pathologies prostatiques
et cardio-vasculaires chez lhomme. La version courte du nombre
de rptitions de ce polymorphisme a galement t associe dans
Physiopathologie des paraphilies 71

plusieurs tudes des comportements antisociaux mais pas aux com-


portements criminels. Elle pourrait galement tre associe une plus
grande ractivit sexuelle.
Une petite partie de la testostrone peut tre convertie en stradiol,
viaa une aromatase, cet stradiol se fixe sur les rcepteurs et . Ls-
tradiol, dans la rgion pr-optique, pourrait jouer un rle, viaa la sro-
tonine, dans le comportement de copulation et dans ljaculation chez
le rat ainsi que dans les composantes en lien avec le systme nerveux
autonome impliques dans le comportement sexuel. La srotonine
pourrait ainsi jouer un rle inhibiteur de la sexualit viaa une dimi-
nution de la libration de dopamine mdie par la testostrone dans
certaines rgions crbrales.
La scrtion de testostrone est rgule par un mcanisme de rtro-
contrle sur laxe hypot
h halamo-hypop
h h
hyso-testicu laire. Lh
L ormone
lutinisante (LH) et lhormone folliculo-stimulante (FSH) sont secr-
tes par les cellules gonadotropes de lanthy h pophy
h se. La LH stimule
la scrtion de testostrone. La FSH stimule la maturation des sper-
matozodes. La scrtion de LH est pulsatile chez lhomme avec des
dcharges toutes les 3 4 heures, celle de FSH est moins pulsatile.
La gonadotrophin hormone releasing hormonee (GnRH ou gonadolib-
rine) est un dcapeptide dorigine hypothalamique (surtout scrt par
la rgion mdio-basale, accessoirement par les aires septo-proptique
et supra-optique). La GnRH stimule la scrtion de LH et de FSH dans
lanthypop
h hyse quelle atteint par le systme porte vasculaire. Les
h
neurones GnRH sont stimuls par la noradrnaline, les acides ami-
ns excitateurs et le neuropeptide Y et inhibs par les peptides opiacs
et le corticotrophin releasing factor. La scrtion de GnRH est gale-
ment pulsatile avec un pic toutes les 90 120 minutes chez lhomme.
La scrtion de testostrone exerce un rtrocontrle ngatif direct sur
la pulsatilit de la scrtion de GnRH par lhy h pothalamus (modifica-
tion de la ffrquence et de lamplitude des dcharges) et elle intervient
galement au niveau de lhypophyse freinant ainsi la scrtion de LH.
La testostrone est capabl
a e de restaurer les rections nocturnes chez les
hommes adultes prsentant un hy h pogonadisme. Un niveau minimal
de testostrone semble ncessaire au comportement sexuel masculin,
cependant le seuil minimal est discut. Selon certains auteurs au des-
sous dun seuil de testostronmie plasmatique de 12 nMol/L (3,5 ng/
mL), une supplmentation par la testostrone serait efficace chez des
suj
u ets h
hypogonadiques pour restaurer des relations sexuelles de bonne
qualit, les rections nocturnes, les penses sexuelles et la motivation
ainsi que les rections. Un pourcentage compris entre 1,7 et 35 % des
suj
u ets prsentant des troubles de lrection prsenterait un hy h pogona-
disme selon les tudes. Ces sujets hhypogonadiques souffrent galement
72 Approche psychiatrique des dviances sexuelles

ffrquemment de fati f gue, de dysphorie et dirritabilit. Le taux de


4 testostrone plasmatique nest cependant pas clairement corrl au
comportement sexuel.
Bien que la rigidit et la tumescence semblent androgno-dpendantes,
les rections en rponse des stimuli rotiques visuels ne sont pas
androgno-dpendantes, par contre, les rections en rponse des
stimuli auditifs le seraient peut tre davantage. Dans quelle mesure
les rections rsultant de ffantasmes ou de stimulations tactiles sont
androgno-dpendantes demeure une question encore controverse.
La testostrone contrlerait galement les processus enzymatiques
impliqus dans le dclenchement et la fin de lrection [4]. Chez les
hommes lactivit sexuelle (masturbation ou relation sexuelle) et le
fait de regarder des vidos rotiques pourraient tre associs une
augmentation du taux de testostrone.
Aucune tude na montr que les suj u ets prsentant une hy
h persexualit
ou des comportements paraphiliques avaient des taux de testostrone
plasmatique de base plus levs que les autres suj u ets de sexe masculin.
En ralit, le bnfice observ lorsquon rduit le taux de testostrone
provient probablement dune diminution globale de lactivit sexuelle.
Aucune diffrence entre le comportement sexuel valu par le sujet
lui-mme na pu tre observe entre les suj u ets ay
a ant des taux plasma-
tiques de testostrone de base infrieurs ou suprieurs 300 ng/dl. Il
nyy a pas non plus darguments pour dire que ces suj u ets ont une acti-
vit accrue de leurs rcepteurs aux andrognes.
Une h hyperscrtion notable de la LH a t observe en rponse une
stimulation par la GnRH chez 28 sujets pdophiles, comparativement
14 tmoins, alors que les taux de base de la LH et de la testostrone
taient normaux, la rponse de la testostrone la stimulation par
GnRH nest pas rapporte. Ces rsultats pourraient signifier quil existe
un dysfonctionnement de laxe hy h pothalamo-hy h pophy
h so-gonadique
chez certains suj
u ets pdophiles [5].
Maes et al. [6] ont rapport en 2001 une diminution des taux de pro-
lactinmie chez 8 suj
u ets pdophiles comparativement 19 tmoins sains
qui pourrait avoir des consquences sur le systme dopaminergique. On
sait quune hhyperprolactinmie a pour consquence une inhibition du
comportement sexuel, une rduction de la pulsatilit de la GnRH avec
pour corollaire une rduction de la testostronmie et une oligospermie ;
les consquences de lhypo-prolactinmie sont moins bien connues.
Une tude rcente en IRM montre un lien entre lactivation des
rgions crbrales impliques dans le comportement sexuel chez des
suj
u ets tmoins de sexe masculin lors de la visualisation de vidos ro-
tiques et les taux sanguins de prolactine (rgions frontale, paritale,
gyrus cingulaire antrieur, cervelet).
Physiopathologie des paraphilies 73

Liens entre hormones sexuelles et comportement agressif


Jordan et al. [3] ont ralis une analyse
l des tudes publies tentant
dtabl
a ir un lien entre les taux plasmatiques (ou salivaires) de testos-
trone ou de LH et les comportements criminels sexuels (pdophilie,
viols). Ils concluent que ce nest pas le caractre sexuel du crime qui est
li au taux de testostrone mais plutt la violence et les traits de person-
nalit antisociale associs aux comportements criminels.
La recherche dun lien potentiel entre agressivit et testostrone a donn
lieu de nombreuses publications depuis les annes 1970. Dans une
mta-analyse rcente de 30 tudes Archer et al. [7] ont mis en vidence
une trs fai
f ble corrlation entre le taux de testostrone et lagressivit
(avec un coefficient de corrlation de 0,08), cette trs faible corrla-
tion positive tant surtout observe chez les dlinquants. linverse,
dautres tudes ont rapport des taux plus fai f bles de testostrone chez
les pdophiles et les exhibitionnistes.

Liens entre chromosome Y et comportement sexuel


Une tude ralise chez la souris mle par Park et al. [8] montre les
liens entre le nombre de chromosomes Y et le comportement sexuel
en faisant abstraction du taux de testostrone puisque lensemble
des animaux est castr et supplment par des doses identiques de
testostrone.
Diffrentes lignes gntiques de souris (XY, XYSry, XYY-, XYY-Sry,
XXSry, XXY-Sry) ont t compares au plan du comportement sexuel
(Y- veut dire que le gne Sryy sur le chromosome Y est absent (dl-
tion) (souris spontanment mutantes), Sry signifief que le gne Sry
absent a t insr sur un chromosome non sexuel). Les souris XYY-
(copie supplmentaire du chromosome Y mais sans gne Sry) ont une
latence plus courte pour lintromission et ljaculation comparative-
ment aux souris XY. Lorsque lon compare les 4 gnotypes prsentant
un transgne Sry,y le comportement sexuel est plus lent chez les
souris aayant 2 chromosomes X (XXSryy et XXY-Sry) comparativement
a ant quune copie du X et un chromosome Y fonctionnel
celles nay
(XYSry et XYY-Sry) et on observe une ffrquence moindre des com-
portements sexuels, comparativement aux souris XYSry. y Ces rsultats
plaident en faveur de limplication directe du nombre de chromo-
somes sexuels dans le comportement sexuel chez la souris. Des tudes
complmentaires sont ainsi ncessaires pour mieux comprendre quels
sont les gnes du chromosome Y qui sont exprims dans les rgions
associes au comportement sexuel et comment ils interagissent avec
les taux de testostrone pour influencer les comportements sociaux.
74 Approche psychiatrique des dviances sexuelles

Les liens entre agressivit et chromosome Y seront abords dans le


4 chapitre consacr aux malformations
f chromosomiques (Liens entre
troubles du comportement sexuel et malformations
f chromosomiques
impliquant le chromosome Y (pp. 36-37)).

La srotonine et la dopamine interviennent galement


dans le comportement sexuel
Ces neuromdiateurs sont impliqus dans lanxit, la dpression,
limpulsivit, les traits de personnalit antisociaux et les comporte-
ments sexuels qui sont des lments importants dans les paraphilies.
Chez les usagers damphtamine, environ un quart dentre eux rap-
porte une diminution de lactivit sexuelle et un autre quart souligne
une augmentation de lactivit sexuelle.
Les agonistes dopaminergiques ont volontiers comme effet secondaire
une hypersexualit, voire, dans certains cas, lapparition de compor-
tements paraphiliques notamment chez les patients parkinsoniens
traits. Au contraire, les mdicaments tels que les neuroleptiques, qui
ont un effet antagoniste dopaminergique, ont comme effet secondaire
dinhiber la sexualit.
La cocane (inhibiteur de la recapture de la dopamine), volontiers consom-
me dans le but daccrotre les performances sexuelles, a t lorigine
de lapparition daddiction sexuelle chez certains suj u ets. Cette addiction
sexuelle ne rgresse pas toujours lors de linterruption de la consomma-
tion de cocane. Certains passages lacte sexuel dlictueux, raliss sous
lemprise de la cocane, ont pu tre facilits par sa consommation.
Laugmentation de lactivit srotoninergique centrale dans lhy h po-
thalamus inhibe le comportement sexuel chez certains mammifres.
Des taux faibles dacide 5-hydroxy-indol-actique dans le liquide
cphalo-rachidien sont associs un niveau lev dagressivit, li
un dfaut de contrle de limpulsivit, alors que la testostrone serait
davantage associe lagressivit intervenant dans la comptition chez
les jeunes primates mles [9].
Les effets secondaires des inhibiteurs de recapture de la srotonine sur
le comportement sexuel sont connus (diminution de la libido, diminu-
tion de lorgasme et perturbations de ljaculation). Chez les hommes
dprims, la prescription dantidpresseurs inhibiteurs de recapture de
la srotonine peut, dans certains cas, tre associe une rduction des
taux de testostrone, de LH et de FSH ainsi qu une augmentation des
taux de prolactine.
Lactivation des rcepteurs 5HT2 peut altrer le comportement
sexuel, par contre la stimulation des rcepteurs 5HT1A (viaa le taux
Physiopathologie des paraphilies 75

de dopamine dans laire pr-optique) peut faci f liter le comportement


sexuel [1], ces deux types de rcepteurs ont galement des actions
opposes sur la latence lrection et ljaculation chez le rat.
Chez certains sujets pdophiles, une augmentation des taux plasma-
tiques des catcholamines (adrnaline) a t dcrite [6]. Huit pdo-
philes ont une rponse accrue des niveaux plasmatiques de cortisol
et de prolactine en rponse la mtachlorophenylpiprazine (agoniste
srotoninergique viaa les rcepteurs 5HT2) comparativement 11 sujets
tmoins alors que les taux de base du cortisol sont plus faibles. Ces
anomalies pourraient correspondre un dy d sfonctionnement de laxe
srotoninergique dans la pdophilie (rduction de lactivit sroto-
ninergique prsynaptique avec hypersensibilit compensatoire des
rcepteurs 5HT2 post synaptiques). Enfin, un faible turn-overr de la
dopamine valu indirectement par mesure des taux sanguins dacide
homovanillique a t retrouv chez les agresseurs denfants
f .
Des taux plus faibles du mtabolite principal de la srotonine, lacide
5-hydroxy-indol-actique, ont t retrouvs chez des violeurs.
Pour Jordan et al. [3], lassociation dun niveau normal, voire un peu
lev de testostrone, un taux rduit de prolactinmie et une faible
activit srotoninergique pourrait tre associ des comportements
paraphiliques.

Rle des opiacs


Divers produits utiliss par les toxicomanes modifient lactivit
sexuelle. Ainsi, les morphiniques inhibent le dsir sexuel et lorgasme
dans 50 % des cas mais, chez certains patients, ils peuvent, au contraire,
accrotre le dsir sexuel.
La libration dopiacs dans laire mdiale pr-optique pendant lacte
sexuel serait un lment important dans le plaisir sexuel et dans la
priode rfractaire qui fait suite lorgasme. Ladministration chro-
nique dopiacs pourrait rduire la testostronmie viaa une rduction
de la scrtion de GnRH.

Rgions crbrales impliques dans le comportement sexuel


Des lsions des lobes temporal et frontal ont pu favoriser une
hypersexualit ou lapparition de comportements sexuels dviants
chez lhomme (notamment lors de maladies neurologiques telles que
la sclrose en plaques, lpilepsie, ou la dmence). Les traitements
agonistes dopaminergiques utiliss dans la maladie de Parkinson
76 Approche psychiatrique des dviances sexuelles

peuvent galement tre associs une hypersexualit ou lapparition


4 dun comportement sexuel dviant. Le syndrome de Klver-Bucyy est
galement associ des perturbations du comportement sexuel.
Des comportements paraphiliques ont t dcrits au dcours de trau-
matismes crniens, surtout lorsquils impliquent les cortex temporal
et frontal.
L quipe de Stolru et al. [10] en 1999 a publi une tude, en tomo-
L
graphie par mission de positrons, montrant une activation de diff f -
rentes rgions crbrales chez 8 sujets tmoins lors de la visualisation
de vidos rotiques. Des aires visuelles associatives (cortex temporal
f
infrieur bilatral) et des rgions para-limbiques, impliques dans
le traitement de linformation sensorielle en lien avec ltat moti-
vationnel et le contrle des ffonctions autonomes et endocriniennes
(partie droite de linsula, cortex fronta
f l infrieur
f droit, cortex cin-
gulaire antrieur gauche) sont actives. L L activation de certaines de
ces rgions tait corrle positivement aux taux plasmatiques de
testostrone.
Cependant, le lien entre lactivation de rgions crbrales spcifiques
et le comportement sexuel dviant demeure mal connu. Le lobe tem-
poral serait impliqu dans la discrimination des stimuli rotiques et
dans le niveau de dsir sexuel et mrite une attention particulire chez
les pdophiles.
Chez lanimal, les lsions de laire mdiane pr-optique qui est connec-
te au systme limbique, perturbent le comportement copulatoire chez
le mle. La capacit reconnatre le partenaire sexuel est galement
perturbe.
La stimulation lectrique du noyau paraventriculaire induit des
rections chez le rat.

Modifications de volume observes dans diffrentes structures


crbrales impliques dans le comportement sexuel des pdophiles
Schiltz et al. [11] ont rapport en IRM morphomtrique une dimi-
nution de la substance grise dans lamygm dale droite, lhy
h pothalamus,
la substance innomine et la strie terminale chez 13 hommes pdo-
philes (htrosexuels dans 6 cas, homosexuels dans 3 cas et bisexuels
dans 4 cas) comparativement 15 suj u ets tmoins (non pdophiles).
Ces anomalies pourraient apparatre tt dans la vie, en lien avec des
facteurs hormonaux ou environnementaux, et tre plus tardivement
associes des modifications de lintrt sexuel. Lamygdale pourrait
jouer un rle dans le comportement sexuel en lien avec les expriences
passes telles que les maltraitances physiques ou sexuelles.
Physiopathologie des paraphilies 77

Schiffer
f et al. [12], avec lIRM morphomtrique, ont montr chez
18 pdophiles (9 sintressant aux garons et 9 aux fi f lles) compara-
tivement 24 suj u ets tmoins (12 homosexuels et 12 htrosexuels),
une diminution du volume de la substance grise de faon bilatrale
dans le striatum ventral (tendue jusquau noyau accumbens) et ga-
lement dans le cortex orbito-frontal, linsula et le cervelet ainsi que
dans les gyri cingulaire et para-hippocampique. Ces auteurs posent
ainsi lhypot
h hse de circuits neuronaux communs entre les troubles
obsessionnels compulsifs f et certains symptmes prsents chez les
pdophiles.
Cantor et al. [13] ont dcrit une diminution de volume de la substance
blanche dans les rgions paritales droites et gauches des lobes temporal
et parital (fascicu
f lus arqu et fascicu
f lus suprieur fronto-occipita
f l) en
utilisant lIRM morphomtrique chez 44 hommes pdophiles compa-
rativement 53 sujets jugs pour des crimes caractre non sexuel.
En conclusion, des modifications structurales de la substance grise ont
t identifies dans diffrentes structures crbrales corticales (cortex
orbito-frontal, temporal, parital et insula ; rgions limbiques (amygm -
dale, strie terminale et substance innomine) ; striatum ventral, hy h po-
thalamus ; corne temporale antrieure du ventricule ; lobe postrieur
et vermis antrieur du cervelet.

Modifications observes dans lactivation des structures crbrales


impliques dans le comportement sexuel des sujets pdophiles
Cohen et al. [14] ont dcrit une diminution du mtabolisme du
glucose dans le cortex temporal infrieur
f droit et le gyrus fronta
f l dans
sa partie suprieure et ventrale chez 7 pdophiles (non exclusifs, non
incestueux et htrosexuels) comparativement 7 sujets tmoins.
W lter et al. [15] ont observ chez 13 pdophiles comparativement
Wa
7 tmoins une rduction de lactivit dans le cortex prfrontal dorso-
latral gauche, dans les parties droites du cortex occipital et parital,
lhypot
h halamus, linsula et la substance grise pri-acqueducale lors de
lobservation de vidos rotiques.
Sartorius et al. [16], en 2008, ont tudi lactivation de lamygdale
m dale dans la gestion motionnelle est
crbrale. Le rle de lamyg
connu et, dans ce cadre, les auteurs ont montr une activation accrue
de lamygdale lorsque lon montre des images denfantsf non explicites
sexuellement 10 hommes pdophiles attirs par de jeunes garons.
Comparativement, chez 10 adultes htrosexuels, lamygdale sactive
lorsquon leur montre des images de femmes adultes non explicites
sexuellement.
78 Approche psychiatrique des dviances sexuelles

Certains auteurs ont rapport, chez les suj u ets pdophiles comparative-
4 ment des agresseurs denfants non pdophiles, dautres criminels et
des suj
u ets tmoins, un dfaut
f dinhibition pouvant plaider en faveur
f
dun dysfonctionnement du cortex orbito-frontal.
Ainsi, Schiffer et al. [17] ont compar 8 pdophiles, avec des antc-
dents de dlinquance sexuelle, attirs par des fillettes avec 12 tmoins
htrosexuels apparis laide de lIRM fonctionne
f lle en leur mon-
trant des photos sexuellement suggestives. Une absence dactivation
dans le cortex orbito-frontal droit est retrouve chez les pdophiles
lorsque les vidos pdophiles leur sont prsentes alors quune acti-
vation anormale est observe dans le cortex prfrontal dorso-latral
droit. Les autres structures crbrales actives sont comparables
celles actives chez les hommes htrosexuels auxquels sont montres
des vidos rotiques htrosexuelles. Pour ces auteurs, la composante
cognitive du comportement sexuel issue des rseaux prfrontaux
f serait
perturbe chez les pdophiles htrosexuels, comparativement aux
suj
u ets tmoins, et interviendrait dans le caractre compulsif du com-
portement sexuel observ chez ces sujets.
En conclusion, des modifications fonctionnelles ont t identifies dans
diffrentes structures crbrales comme les cortex prfrontal, orbito-
frontal, parital, temporal, occipital moteur et pr-moteur, linsula et
le gyrus fusi
f fforme ; les structures limbiques comme le gyrus cingulaire
et lamygdale ; le striatum ventral ; lhypot
h halamus ; la substance grise
pri-acqueducale ; le tronc crbral.
Une tude rcente de Ponseti et al. [18] de luniversit de Kiel a per-
mis de comparer lactivation crbrale en imagerie par rsonance
magntique (IRM) fonctionnelle de 24 hommes pdophiles (11 atti-
rs par les filles et 13 par les garons pr pubres) 32 hommes
tmoins attirs par les ffemmes adultes (18) ou les hommes adultes
(14). Selon les auteurs, cette tude montrant aux suj u ets des photos
denfants et dadultes nus de mme sexe et de sexe oppos, inter-
cales avec des photos neutres sur le plan de lexcitation sexuelle,
a permis de diffrencier
f les sujets pdophiles des tmoins avec une
sensibilit de 88 % et une spcificit de 100 %. Les zones dactivation
crbrale en lien avec lexcitation sexuelle diffraient en fonction de
lattirance sexuelle des sujets. Cependant la question dun pattern
diffrent
f dactivation crbrale entre les sujets en fonction
f de leur
orientation homo ou htrosexuelle ou encore en fonction de leurs
prfrences sexuelles (adulte ou enfant) ne prsage pas de ltiologie
de ce trouble. Il sagit de lactivation lie aux fantasmes sexuels, ce
qui est diffrent
f de lacte sexuel puisque lon sait par exemple que
dans la population gnrale, les fantasmes pdophiles existent mais
quils sont le plus souvent rprims.
Physiopathologie des paraphilies 79

En effet,
f parmi des tudiants lycens de sexe masculin [19] :
5 % ont eu des masturbations avec des fantasmes
f ffaisant appel des
enfants
f au moins 1 foisf ;
7 % aimeraient avoir une relation pdophilique si ce ntait pas puni
par la loi.
Dans une population de 193 tudiants dune facu f lt amricaine, les
mmes auteurs ont rapport une prvalence de 21 % de sujets ayant
des ffantasmes pdophiliques.
Selon les travaux de Pithers raliss en 1995, 15 20 % des tudiants
de sexe masculin et 2 % des tudiantes aimeraient avoir une relation
sexuelle avec un enfant si ce comportement tait autoris par la loi et
jusqu 40 % des tudiants de sexe masculin ffont tat de fantasmes
f de
viols de femmes.
la lumire de ces diffrentes tudes dimagerie crbrale, plusieurs
thories tentant dexpliquer les comportements pdophiliques ont t
proposes (pour revue voir [20]) :
Une premire thorie sappuie sur des dysfonctionnements
f f -
fron
taux dysexcutifs (dsinhibition comportementale sexuelle et perte
des rgles morales associe des anomalies structurales ou fonc-
tionnelles du lobe fronta
f l) pour expliquer les comportements pdo-
philes. Ils seraient ainsi lexpression dune absence dinhibition de
comportements sexuels inappropris.
Une deuxime thorie met en avant des dy d sfonctionnements tempo-
raux limbiques pouvant tre lorigine dune hy h persexualit.
Enfin, une thorie mixte associant un dy
d sfonctionnement frontal
lorigine dune dsinhibition et un dy d sfonctionnement temporal
lorigine dune hyh persexualit est galement voque.
Le systme limbique et lamygdale seraient davantage associs aux
composantes motionnelles de la sexualit (dsir sexuel et sensations
physiques
h lies lexcitation sexuelle).
Lhypothalamus serait, quant lui, davantage en lien avec le systme
nerveux autonome et serait impliqu dans les rponses gnitales et
cardio-vasculaires lies au dsir sexuel mais galement la motivation.
Le striatum serait, de son ct, associ aux composantes motrices du
comportement sexuel.

Rf
f rences
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80 Approche psychiatrique des dviances sexuelles

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Diagnostic de paraphilie. valuation
du sujet. Consentement du sujet.
Problmes mthodologiques des tudes publies.
5
Objectifs thrapeutiques et choix du traitement

valuation initiale dun sujet atteint de paraphilie


Celle-ci doit imprativement comprendre :
les donnes socio-dmographiques classiques telles que lge, le sexe,
la profession (en recherchant soigneusement la notion de contact
ventuelf avec les enfants chez les pdophiles), le niveau scolaire, le
statut marital et le nombre
f denfants (ge et sexe) ;
lanalyse du comportement sexuel f dviant et non dviant (activit
sexuelle et fantasmes, type, frquence de lactivit sexuelle et des
fantasmes, prsence ou non de violence sexuelle fantasme ou agie) ;
la notion dhypersexualit ;
le caractre exclusif ou non de la paraphilie en qui concerne lactivit
sexuelle ;
lge de dbut du comportement paraphilique ;
les antcdents psychiatriques ventuels (traitements ventuels et
observance) ;
la notion de troubles psychiatriques actuels, dantcdents de
conduites suicidaires ;
des troubles de personnalit ventuels ;
la recherche dune impulsivit importante ;
lanalyse du dlit : critres de choix de la victime, ge et sexe et
nombre des victimes, lieu du dlit, utilisation dimages caractre
pornographique, facteur dclenchant ventuel, caractre impulsif ou
prmdit, circonstances de larrestation si elle a eu lieu, utilisation
dalcool ou de toxiques avant lagression, conscience de la responsa-
bilit personnelle ou dni, comprhension lgard du dlit (surtout
si retard mental)
les antcdents ventuels de crimes et dlits sexuels et non sexuels,
lge et le sexe des victimes, caractre intrafamilial ou non des crimes
et dlits sexuels (victime connue ou inconnue), usage de vidos por-
nographiques ou dinternet, violence associe, utilisation de substances
illicites ou dalcool lors des comportements paraphiliques ;
les antcdents ventuels dabus sexuel ou de traumatismes phy h siques
dans lenfance ;
82 Approche psychiatrique des dviances sexuelles

5
les antcdents ventuels de traitements antrieurs de la paraphilie
(type de traitement, observance, efficacit) ;
une histoire familiale ventuelle de comportements paraphiliques ou
de troubles psychiatriques ;
lge de dbut de la pubert ;
la notion dantcdents de traumatisme crnien ;
la recherche dune pathologie neurologique ventuelle (dmence) ou
la consommation de traitements agonistes dopaminergiques pou-
vant favoriser les comportements sexuels dviants ;
la recherche dun retard mental associ ;
lvaluation de la motivation pour une prise en charge, le dni ven-
tuel, la recherche de distorsions cognitives concernant la sexualit
(dsir et plaisir sexuel chez lenfant, absence de consentement pra-
lable des partenaires sexuels, violence dans lacte sexuel, etc.) ;
lanalyse des capacits dintrospection, dempathie, des relations
interpersonnelles, des capacits du suju et sadapter au stress.

Diagnostic de paraphilie
Le nombre et le type de paraphilies seront prciss. Lexistence
ventuelle de lassociation un trouble psychiatrique (en particulier
une addiction) ou un trouble de personnalit sera note ainsi que
lexistence ventuelle dune pathologie crbrale pouvant favoriser le
comportement paraphilique (dmence, maladie de Parkinson traite,
traumatisme crnien, etc.). Les antcdents mdicaux seront prciss,
dautant plus quils peuvent ventuellement contre indiquer certains
traitements mdicamenteux. Lexistence dune impulsivit et dune
hypersexualit est galement importante considrer.
La prescription de traitements hormonaux ncessitera un examen
mdical rigoureux pralable et la mesure des taux sanguins des hor-
mones sexuelles (au minimum, taux plasmatique de testostrone
et taux plasmatique de LH) ainsi que la ralisation dune ostoden-
sitomtrie initiale au moindre doute dostoporose (ge suprieur
50 ans, notion dantcdents familiaux dostoporose, antcdents de
fractures en labsence de traumatisme grave).

Le consentement crit et clair du sujet


Le recueil du consentement du sujet aprs lavoir clairement inform
de lefficacit et des risques ventuels des traitements hormonaux est
un prrequis indispensable lors de la prescription des traitements
Diagnostic de paraphilie. valuation du sujet. Consentement du sujet. 83

hormonaux (il fi f gure dans les recommandations tant nationales


quinternationales dans ce domaine).

Particularits chez ladolescent


Il faut insister sur la ncessaire multiplicit des sources dinformation
incluant les parents.
Il ffaut prendre en compte le degr de maturit sexuelle (cognitif, f
social, attitudes, dsir, orientation). Le rle de la famille, de la culture,
les performances scolaires ainsi que la demande daide, la comprhen-
sion du dlit (en particulier si retard mental), le dni ventuel et la
dresponsabilisation par rapport lacte, frquents chez ladolescent,
doivent tre pris en compte.
La premire tape, souvent la plus diffici f le, consiste tablir le dia-
gnostic de la ou des paraphilies. Pour cela, il sagit, dans un premier
temps, dtablir une relation de confiancef avec ladolescent en par-
lant des diffrents aspects de sa vie tout en incluant la vie sexuelle.
Il est galement important dvaluer ses penses et ses connaissances
sur les diffrences entre les hommes et les femmes, sur lacte sexuel,
sur la fcondation, sur ce quil sait de la sexualit conventionnelle
et des dviances sexuelles. Il faut galement rechercher des antc-
dents dabus sexuels dont ladolescent ne parlera pas forcment ds la
premire consultation.
Les comportements sexuels exploratoires sont banals chez lenfant ou
le pradolescent mais la notion de diffrence dge importante avec ses
partenaires sexuels, dabsence de consentement du partenaire, dusage
de violence ou de coercition doivent alerter le thrapeute et le conduire
en parler avec la famille et ventuellement raliser un signalement
auprs des autorits comptentes.

Limites mthodologiques des tudes publies


La plupart des tudes publies sont des tudes rapportant des
cas cliniques isols ou peu nombreux ou sont des tudes en ouvert.
Lorsque les tudes sont contrles, elles sont de type cross over,
r cest-
-dire que le suj
u et est compar lui-mme au cours de diffrentes
priodes successives de plusieurs semaines de traitement actif alter-
nant avec des priodes au cours desquelles le sujet reoit un placebo
ou alternant avec des priodes dabsence de traitement. Les interf-
rences ventuelles entre ces diffrentes priodes de traitement restent
toutefois
f diffici
f les valuer.
84 Approche psychiatrique des dviances sexuelles

Il ffaut cependant insister sur la difficu f lt de raliser des tudes


5 contrles avec une mthodologie rigoureuse dans ce domaine. En
effet,
f les sujets atteints de paraphilies, surtout lorsquil sagit dune
pdophilie ou dexhibitionnisme, viennent rarement consulter
spontanment ; le plus souvent ils rencontrent le psychiatre dans
un contexte dobligation ou dinjonction de soins, aprs avoir t
condamns pour un crime ou un dlit sexuel. En outre, pour des
raisons thiques, il est extrmement diffici f le de mettre en place des
tudes en double aveugle en comparant par exemple un traitement
anti-androgne un traitement placebo chez des sujets ay a ant t pr-
alablement condamns pour dlinquance sexuelle, surtout sil sagit
de sujets pdophiles.
Outre ces considrations dordre gnral, lorsque lon sintresse aux
tudes publies, de nombreux biais mthodologiques sont retrou-
vs dans la littrature publie sur ce sujet, quel que soit le type de
traitement considr, tels que :
la taille rduite des effecti
f fs f de suj
u ets recruts dans la plupart des
tudes ;
une dure trs courte dvaluation, limite quelques mois, alors que
la rcidive se mesure plus volontiers lchelle de plusieurs annes ;
le plus souvent, les critres utiliss pour valuer le risque de rcidive
sont des critres subjectifs qui consistent valuer ce que le sujet lui-
mme dclare comme activit sexuelle dviante et non dviante. Or,
chez ces suj
u ets, lactivit sexuelle dviante est volontiers sous value.
La plthyh smographie pnienne, utilisant des stimuli rotiques visuels
(vidos ou photos) ou encore auditifs (dcrivant une activit sexuelle)
et faisant appel des activits sexuelles impliquant des adultes (de
mme sexe ou non selon lorientation sexuelle du sujet), des enfants
le cas chant, ou encore des situations de violence sexuelle est utilise
dans quelques rares tudes. Marshall et Fernandez [1] considrent quil
existe de nombreuses limites mthodologiques concernant lutilisation
de cette technique alors que dautres auteurs [2], au contraire, sou-
lignent lintrt de lutilisation de cette technique dans lvaluation du
risque de passage lacte sexuel chez les dlinquants sexuels incarcrs.
En plus des limites mthodologiques inhrentes chacune des tudes
publies, la comparaison des tudes entre elles est souvent complique
par lutilisation de mthodologies trs diffrentes
f dune tude lautre.
Ces diffrences entre les tudes portent en particulier sur lhtrog-
nit importante des suj u ets inclus (pdophiles, exhibitionnistes, sujets
a ant commis un viol, ftichistes, transvestistes, voyeuristes, etc.) dont
ay
le risque de rcidive de crime ou dlit sexuel est extrmement diff f -
rent. Dautres limites portent sur la dure de suivi, variant de quelques
semaines plusieurs annes, or le risque de rcidive ncessite, pour
Diagnostic de paraphilie. valuation du sujet. Consentement du sujet. 85

tre correctement valu, une priode minimale de plusieurs annes.


En outre, les critres sur lesquels repose la dfinition
f de la rcidive
sont trs variables et peuvent concerner des crimes et dlits sexuels
ou non sexuels. De plus, lexistence de facteurs de risque de rcidive,
comme les antcdents de condamnation antrieure pour crime ou
dlit sexuel, diffrent entre les tudes ou parfois ne sont pas rperto-
ris alors que ceux-ci accroissent le risque de rcidive et peuvent donc
constituer un biais dans linterprtation des donnes.
Certaines tudes portent sur des populations de suj u ets vus rgulire-
ment en consultation ambulatoire, dautres sur des suj u ets hospitali-
ss, voire mme emprisonns dans des structures spcialises, ce qui
interfre
f galement considrablement avec le risque de rcidive et peut
galement modifierf de ffaon importante lobservance du traitement.

Obj
b ectifs thrapeutiques et choix du traitement
Les principaux buts du traitement, quelles quen soient les modali-
ts, sont les suivants:
contrler les fantasmes et comportements paraphiliques afin de
rduire le risque de rcidive de crime ou de dlit sexuel ;
amliorer la qualit de vie du sujet atteint de paraphilie en rduisant
sa souffrance ;
traiter les troubles psychiatriques ventuellement associs.
Plusieurs types de stratgies thrapeutiques existent, incluant des
thrapies psychothrapiques, cognitivo-comportementales et diff f -
rents types de traitements mdicamenteux. Le choix de la stratgie
thrapeutique dpendra :
des capacits psychologiques et du niveau dlaboration du sujet
pour les thrapies psychologiques ;
de la motivation du sujet ;
de son environnement familial et social ;
des antcdents mdicaux du sujet (pour les traitements pharmaco-
logiques) ;
de lobservance du traitement ;
et surtout de la svrit des fantasmes sexuels paraphiliques et du
risque de violence sexuelle lie la paraphilie.
Dans le cas de troubles psychiatriques associs la paraphilie, leur
prise en charge, quelle soit psychologique ou pharmacologique, est
indispensable.
Les traitements hormonaux peuvent tre associs aux autres stratgies
thrapeutiques lorsque le traitement du trouble psychiatrique ou de la
paraphilie ne suffit
f pas. Il ffaut touteffois rester prudent chez les sujets
86 Approche psychiatrique des dviances sexuelles

psychotiques chez lesquels le traitement hormonal peut aggraver les


5 symptmes psychotiques [3].

Rf
f rences
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Thrapies psychologiques
6

Elles constituent un lment fondamental dans la stratgie de prise


en charge du patient. Cependant leur efficacit dans la rduction long
terme du risque de rcidive de crimes et dlits sexuels demeure discute.
Certains auteurs insistent sur limportance dassocier des traitements
pharmacologiques aux psychothrapies chez les sujets pdophiles [1, 2].

Mthodes thrapeutiques utilises


Dans les tudes publies sur ce suj u et, on distingue les thrapies
individuelles et les thrapies de groupe, voire les thrapies familiales.
Le plus souvent dailleurs, elles sont combines entre elles fet parfois
galement des traitements mdicamenteux.
Dans une revue datant de 2006, Brooks-Gordon et al. [3] ont tent de
dfinir les diffrents types de psychothrapie utiliss dans la littrature.
Ainsi, la psychanalyse est dfinie comme la pratique de sances indi-
viduelles rptes avec un psychanalyste confirm ayant une pratique
rpondant aux critres requis pour dfinir une f psychanalyse.
Les psychothrapies sont dfinies comme f des sances individuelles
et rptes avec un psychothrapeute confirm ou un thrapeute en
supervision. Diffrentes stratgies de traitement peuvent tre utili-
ses telles que des stratgies exploratoires orientes sur linsight, des
stratgies de soutien ou encore des techniques plus directives.
Brooks-Gordon et al. [3] considrent comme une thrapie cognitivo-
comportementale bien dfinie une thrapie qui associe les lments
suivants dans la prise en charge
f des sujets :
les sujets tablissent des liens entre leurs penses, leurs sentiments et
leurs actions en lien avec les symptmes cibles ;
le thrapeute incite la modification des croyances irrationnelles,
des biais de raisonnement, des mauvaises perceptions des sujets
en lien avec les symptmes cibles ;
les sujets reprent leurs penses, sentiments et actions en lien avec
les symptmes cibles et tentent de mettre en place des stratgies
alternatives pour grer les symptmes cibles.
88 Approche psychiatrique des dviances sexuelles

Certains auteurs regroupent les difficuf lts psyc


y hologiques des agresseurs
6 en quatre rubriques qui oprent simultanment ou sparment pour
favoriser le passage lacte sexuel (difficults dans les relations intimes,
reprsentation interne du comportement sexuel dviant par rapport
aux normes socitales, dysrgu
d lation motionnelle et enfin
f distorsions
cognitives). Lanalyse de ces dysfonctionnements permet dorienter les
programmes de soins lors des thrapies cognitivo-comportementales.
Lapproche cognitivo-comportementale est celle qui est la plus souvent
utilise dans les tudes publies. Cette approche cible les distorsions
cognitives observes dans les paraphilies, surtout chez les pdophiles
ou les violeurs, leur permettant de rationaliser leurs comportements
dviants (comme par exemple : les enfantsf sont consentants lors de leurs
relations sexuelles avec des adultes, prouvent du dsir et du plaisir sexuel
comme les adultes ou encore les victimes sont responsabl a es de lagression
sexuelle). Ces thrapies visent galement amliorer la minimisation de
lagression par le sujet et son manque de responsabilisation par rapport
lacte. Elles permettent damliorer lempathie du suj u et pour les autres et
en particulier lgard de ses victimes, elles laident grer la colre ou
le stress, qui peuvent favoriser
f le passage lacte. La thrapie cognitivo-
comportementale peut encore aider le sujet exprimer des sentiments et
communiquer avec les autres, rduire sa consommation dalcool et/
ou de substances illicites, rduire ses impulsions sexuelles. Ces thrapies
permettent aussi de travailler sur lestime de soi, la gestion des motions
ngatives ou encore la rsolution de problmes.

tudes defficacit
Les mta-analyses et revues portant sur lanalyse de lefficacit des
thrapies cognitivo-comportementales des patients atteints de para-
philies et ay
a ant commis un crime ou un dlit sexuel concluent une
efficacit modre sur le risque de rcidive mais les tudes portant sur
des dures de suivi plus longues mettent en doute cette efficacit
f .
Les autres types de thrapies psychologiques ne semblent pas rduire
le risque de rcidive (thrapies analy
l tiques dont diffrentes dfinitions
sont utilises dans les tudes, psychothrapies de soutien, commu-
nauts thrapeutiques, autres programmes de traitements psycho-
sociaux). Des tudes contrles portant sur des populations de grande
taille sont indispensables pour confirmer ou infirmer lefficacit de ces
thrapies, en particulier chez les criminels sexuels.
Aux tats-Unis, la thrapie cognitivo-comportementale est devenue
le traitement de rfrence des paraphilies dont le risque de passage
lacte est faible [4].
Thrapies psychologiques 89

Dans une revue date de 1995, Hall [5] note une rduction fai f ble mais
significative des rcidives chez les suju ets traits, en comparaison avec
les autres suj
u ets (analyse de 12 tudes contrles). Les thrapies cogni-
tivo-comportementales et les traitements hormonaux tant plus effi-
caces que les thrapies cognitives. Le taux moyen de rcidive des dlits
ou crimes sexuels est de 19 % chez les sujets traits versus 27 % chez
les sujets tmoins. La plus grande partie de la diffrence est lie la
poursuite du traitement au cours de ltude. Lorsque lon supprime
de lanalyse les tudes dans lesquelles les sujets sont sortis de ltude
avant la fin de celle-ci, la diffrence disparat entre les suj
u ets traits et
les tmoins.
Alexander en 1999 [6] analyse 79 tudes rapportant lefficacit des
traitements psycho sociaux, mais peu dtudes sont contrles. Le taux
moyen de rcidive est de 5 % infrieur
f chez les sujets traits.
Gallagher et al. [7] en 1999, ont analys 23 tudes de comparaison des
thrapies psychologiques. Les sujets traits ont un taux moyen de rci-
dive de 10 % infrieur aux groupes de comparaison. La diffrence tant
essentiellement attribuable aux thrapies cognitivo-comportementales.
Hanson et al. [8] en 2002 ont ralis une mta-analy l se des diffrents
programmes thrapeutiques au travers de 43 tudes (utilisant les thra-
pies cognitivo-comportementales dans 29 cas, comportementales dans
2 cas, systmiques dans 3 cas, dautres techniques de psychothrapies
dans 7 cas, non classables dans 2 cas, en comparaison labsence de
traitement). Au total, 43 tudes sont analyses dont 23 portent sur des
suj
u ets en institution, 17 sur des suju ets ambulatoires, 5 000 suju ets dlin-
quants sexuels traits sont ainsi compars 4 300 sujets non traits.
partir de critres varis permettant dvaluer la rcidive, celle-ci est de
12,3 % chez les sujets traits comparativement 16,8 % chez les sujets
non traits pendant une priode de suivi moyenne de 46 mois (odds-
ratioo de 0,81 avec une importante variabilit comprise entre 0,71 et
0,94). Les traitements ont une efficacit comparable chez les suj u ets
adultes et chez les sujets adolescents (3 tudes incluant 237 sujets
adolescents) Le fait dtre en institution ou trait en ambulatoire ne
modifie pas lefficacit du traitement. Les thrapies cognitivo-com-
portementales et les thrapies systmiques rduisent le risque de rci-
dive alors que les psychothrapies classiques nont pas deffet (17,4 %
versus 9,9 %).
En 2004, Kenworthy h et al. [9] ont publi une revue Cochrane portant sur
lefficacit des thrapies psycholo
y giques. Ils ont retenu dans leur analyl se
9 tudes contrles randomises comprenant 500 dlinquants sexuels
dont 52 % taient pdophiles, la dure moyenney de suivi tait de 10 ans.
Des stratgies thrapeutiques trs diffrentes ont ainsi t tudies allant
des thrapies comportementales ou cognitivo-comportementales aux
90 Approche psychiatrique des dviances sexuelles

psychothrapies psycho-dynamiques ou psychanalytiques. Les diff f -


6 rentes thrapies sont compares entre elles ou des traitements phar-
macologiques ou encore une prise en charge non spcialise. Parmi
les neuf tudes analyses, deux sont particulirement intressantes. La
premire, celle de Marques et al. parue en 1994, fait tat de la suprio-
rit defficacit des thrapies cognitivo-comportementales de groupe
dans la prvention de la rcidive un an chez les sujets ayant agress
sexuellement des enfants,
f lorsquelles sont compares labsence de
traitement (155 sujets, le risque relatif de commettre un nouveau
crime quel quen soit le type est en moyenne de 0,41, il est compris
entre 0,2 et 0,82). La deuxime est une tude portant sur un grand
nombre de sujets, ralise par Romero en 1978, elle compare les th-
rapies psycho-dynamiques de groupe (avec une dfinition large de la
notion de thrapie psycho-dynamique) labsence de traitement chez
231 pdophiles, exhibitionnistes et suju ets ay
a ant commis une agression
sexuelle. Le nombre darrestations pour rcidive 1 an et au-del est
plus lev, mais non significativement, chez ceux ayant bnfici dune
thrapie psycho-dynamique de groupe (risque relatif moyen de 1,87,
compris entre 0,78 et 4,47).
Les rsultats de cette revue Cochrane apportent donc des conclusions
extrmement contrastes en ce qui concerne lefficacit des thrapies
psycho-dynamiques chez les agresseurs sexuels.
Losel et Schmucker [10] en 2005, dans une mta-analyse portant sur
69 tudes (22 000 sujets au total), comparent lefficacit
f des thra-
pies psychologiques ou pharmacologiques, labsence de traitement,
en valuant les modifications du taux de rcidive chez les dlinquants
sexuels. Les critres de slection des tudes incluses dans la mta-
analyse taient stricts avec, en particulier, la notion dantcdents
de dlinquance sexuelle, un groupe contrle comportant au moins
10 sujets, lefficacit du traitement devait systmatiquement com-
porter lvaluation de la rcidive du comportement sexuel dlictueux
(seulement 69 tudes sur plus de 2 000 tudes publies, tous types de
traitements confondus, ont t retenues dans cette mta-analyse). Un
tiers des tudes a t publi aprs 2000 et environ la moiti des tudes
porte sur lanalyse de lefficacit des thrapies cognitivo-comporte-
mentales. Parmi les tudes analyses rapportant le taux de rcidive,
le taux moyen de rcidive est de 17,5 %, comparativement 11,1 %
chez les suj
u ets non traits (avec une grande variabilit de lodds-ratio
entre les tudes, comprise entre 0,17 et 33,3, et un odds-ratioo moyen
de 0,70, tous types de traitements confon f dus). La diffrence
f absolue
est de 6,4 % entre les groupes traits et non traits avec une rduction
de 37 % des rcidives par rapport au taux de rcidive avant traitement.
L effet
L f est htrogne et surtout important sur les rcidives dagression
Thrapies psychologiques 91

violente ava ec un odds-ratioo moyen de 1,90. La diffrence absolue y est


de 5,2 % entre les groupes traits et non traits avec une rduction de
44 % des rcidives par rapport au taux de rcidive avant traitement.
La castration chirurgicale est plus efficace que les traitements psycho-
sociaux (odds-ratioo 7,37 vss 1,32 respectivement). Six tudes, dans les-
quelles lactate de mdroxyprogestrone a t prescrit (non utilis en
France en raison de ses effets secondaires), ont t analyses avec une
f
efficacit inffrieure celle rapporte avec la castration chirurgicale
mais un odds-ratioo trs significatif (odds-ratioo 3,08). Les tudes ralises
avec lactate de cyprotrone ne rpondaient pas aux critres retenus et
les tudes rapportant lefficacit de la GnRH navaient pas de groupe
contrle rpondant aux critres de la mta-analyse, elles nont donc
pas t incluses. Parmi les autres stratgies thrapeutiques tudies,
seules les thrapies cognitivo-comportementales ou comportementales
ont une efficacit sur la prvention de la rcidive (35 tudes utilisant la
thrapie cognitivo-comportementale sont ainsi analyses, lodds-ratio
est de 1,45) (pour les thrapies comportementales, 7 tudes sont ana-
lyses, lodds-ratioo est de 2,19). Lodds-ratioo rapport ici est cependant
un peu plus fai f ble que celui rapport par Hanson en 2002 dans sa
mta-analyse. Quelle que soit la modalit, groupale ou individuelle de
la thrapie comportementale utilise, son efficacit
f sur la prvention
de la rcidive est identique. Les autres modalits psychothrapeutiques
(orientes sur linsight ou les autres traitements psychosociaux) ne
modifient pas le risque de rcidive.
Schmuker et Lsel [11] ont publi en 2008 une nouvelle mta-analyse,
plus complte, des diffrents types de thrapies utilises dans le but
de prvenir la rcidive chez les dlinquants sexuels. Leurs critres
de slection des tudes taient les suivants : tout type de traitement,
valuation de la rcidive, comparaison un groupe ne recevant pas
le traitement tudi. Un total de 74 tudes (dont 6 vritablement
randomises) sont retenues, dont la moiti utilisent des thrapies
cognitivo-comportementales et 7 incluent des adolescents. L L odds-
ratioo (groupe trait vss groupe non trait) est en moyenne de 1,70
(IC 95 % 1,35-2,13) avec un odds-ratioo de 15 si on considre uni-
quement la castration chirurgicale et un odds-ratioo < 1 (cest--dire
non significati
f f) si on considre seulement les psychothrapies (hors
thrapies cognitivo-comportementales). Pour les traitements hormo-
naux, lodds-ratioo est de 3,1 (IC 95 % 1,39-6,95). Lorsque lon exclut
les tudes dans lesquelles la castration chirurgicale est pratique, la
rduction du risque de rcidive est denviron 24 %, comparativement
au groupe non trait mais plus de la moiti des tudes sont bases sur
des traitements psychologiques.
92 Approche psychiatrique des dviances sexuelles

Olver et al. [12], au Canada, ont apport une note doptimisme en rap-
6 portant que le taux de rcidive des dlinquants sexuels 20 ans peut
tre rduit par les thrapies cognitivo-comportementales intensives.
Il apparat donc, au travers de ces diffrentes mta-analyses, que seules
les thrapies cognitivo-comportementales ont fait la preuve dune cer-
f
taine efficacit dans la prvention des rcidives chez les dlinquants
sexuels.
Certaines tudes portant sur des priodes de suivi plus longues
mettent cependant en doute lefficacit long terme de ces stratgies
thrapeutiques dans la prvention des rcidives chez les dlinquants
sexuels [13].
Les autres techniques psychothrapiques nauraient, quant elles, pas
f la preuve de leur efficacit
fait f chez les dlinquants sexuels.
En outre, les dlinquants sexuels les plus violents nont pas t inclus
dans ces tudes et on ne peut donc extrapoler les rsultats ces suj
u ets.
Il parat donc indispensable de raliser des tudes dvaluation de
f
lefficacit des thrapies psychologiques chez les dlinquants sexuels
avec des dures de suivi longues et des effectifs importants de suj u ets
afin de prciser dans quelles populations de dlinquants sexuels ces
traitements peuvent apporter un bnfice au sujet pris en charge.

Spcificits des traitements psychologiques chez les adolescents


Chez les adolescents atteints de paraphilies, les thrapies familiales
sont intressantes. Lanalyse de la dynamique du fonctionnement fami-
lial, lducation des parents au reprage de dysfonctionnements dans le
comportement de lenfant, f laide apporte aux parents pour assurer la
scurit des autres enfants,
f sont des lments importants.
Dans le cadre des thrapies cognitives et comportementales, chez
ladolescent, la premire tape consiste souvent travailler sur le dni
ou la minimisation du crime ou du dlit sexuel et sur les propres
antcdents dabus sexuel de lagresseur.
Ensuite, il est important de reprendre lducation sexuelle de ces ado-
lescents, de travailler avec eux sur leurs distorsions cognitives, sur la
rduction du comportement sexuel dviant et sur les lments dclen-
cheurs des fantasmes ou des comportements sexuels dviants comme
limpulsivit, le stress, la colre. Il faut galement amliorer lempathie
de lagresseur pour ses victimes, sa motivation se traiter ainsi que
ses comptences dans les relations sociales de manire beaucoup plus
gnrale (pour revue [14]).
Thrapies psychologiques 93

Rf
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Traitements pharmacologiques
7

Traitements psychotropes en dehors des antidpresseurs


de type inhibiteurs de recapture de la srotonine (IRS)
Bien quaucune tude contrle nait t ralise chez les patients
atteints de paraphilie dans le but dvaluer lefficacit des traitements
psychotropes, tels que les neuroleptiques de nouvelle
f ou dancienne
gnration, ou encore les rgulateurs de lhumeur, ceux-ci sont parfois
utiliss. Des tudes de cas, ou des tudes portant sur de petits effectifs,
concernant le carbonate de lithium ; les antidpresseurs tricycliques
(clomipramine, dsipramine), la mirtazapine, les neuroleptiques clas-
siques (benpridol, thoridazine, halopridol) ou de nouvelle gn-
ration (rispridone) et enfin les anticonvulsivants (carbamazpine,
topiramate, divalproate) ont t publies (pour revue [1]). Leur uti-
lisation nest recommande que lors de lexistence de comorbidits
psychiatriques associes la paraphilie.
Citons quelques-unes de ces tudes.
Bartova et al. cit dans [1] ont observ une disparition des tendances
sexuelles dviantes chez 6 des 11 patients traits avec du lithium (dose
de 900 mg/jour pendant 5 mois).
Dans quelques tudes de cas, le topiramate (dose 50-200 mg/jour,
dlai action de 2 6 semaines) a permis une rduction de compor-
tements sexuels non souhaits par le sujet lui-mme (contact avec
des prostitues, usage compulsif de vidos pornographiques, mastur-
bation compulsive), comportements sapparentant dailleurs davan-
tage lhy
h persexualit quaux paraphilies, mais aucune efficacit du
topiramate na t observe dans la pdophilie.
Concernant lutilisation des antipsychotiques, une tude contrle ver-
sus placebo en cross overr (le sujet est compar lui-mme au cours
de priodes de prescription de traitements diffrents ou de placebo)
(dure 18 semaines) a permis de comparer laf chlorpromazine la
dose de 125 mg/jour, le benpridol la dose de 1,25 mg/jour un pla-
cebo chez 12 pdophiles hospitaliss dans un centre de soins scuris.
Aucune diffrence significative na t observe entre les diffrents trai-
tements mais des effets secondaires extra-pyramidaux ont t observs
f
96 Approche psychiatrique des dviances sexuelles

ffrquemment avec le benpridol. En dehors de dlits sexuels raliss


7 dans le cadre dpisodes dlirants chez des patients schizophrnes,
lefficacit des antipsychotiques nest pas clairement documente dans
le traitement des paraphilies. Dix patients ont t traits avec du flu-
phnazine decanoate (12,5 25 mg toutes les 2 3 semaines par voie
intramusculaire pendant 3 4 mois). Les tendances sexuelles dviantes
ont disparu dans 5 cas et ont t rduites dans 4 cas mais au prix dune
hypotension orthostatique et deffets secondaires extrapyramidaux
gnants dans 8/10 cas.
Une tude en ouvert ffait tat de lefficacit
U f de la naltrexone (100-200 mg/
jour pendant au moins 2 mois) chez 15 sur 21 hommes jeunes prsen-
tant une hypersexua
h lit associe une masturbation compulsive. Chez
les non rpondeurs, laugmentation de la dose plus de 200 mg/jour na
pas apport defficacit
f supplmentaire. Parmi les non rpondeurs, 5 sur
6 ont ensuite bnfici dun traitement par leuprolide. Lorsque la dose
de naltrexone a t rduite moins de 50 mg/jour, chez 13 patients, ils
ont tous rechut. Cependant, dans cette tude, il sagit dhy h persexualit
et non de comportement paraphilique.
Une tude, conduite en double aveugle et cross over, r a permis de
comparer sur des priodes de 5 semaines, lusage de la clomipramine
(160 mg/jour en moyenne) et de la dsipramine (210 mg/jour en
moyenne), au placebo. L L tude a t mene chez 15 suj u ets prsentant
diffrents types de paraphilies (2 pdophiles, 4 exhibitionnistes, 1 cas
de sadisme sexuel) en association avec une masturbation compul-
sive qui peut tre galement isole (4 cas). Les deux types de traite-
ments antidpresseurs (prfrentie
f llement srotoninergique ou non)
ont rduit de faon quivalente les symptmes paraphiliques chez
8 suju ets (rduction de 50 70 % comparativement aux scores initiaux)
(7 sur 15 nont cependant pas termin ltude).
Cependant, en dpit de ces rsultats encourageants, lapparition de
nouveaux antidpresseurs srotoninergiques, dans les annes 90, dont
les effets secondaires sont moindres, a considrablement rduit lintrt
des antidpresseurs tricycliques dans ces indications.

Antidpresseurs inhibiteurs de recapture de la srotonine (IRS)


Lutilisation des antidpresseurs, inhibiteurs de recapture de la sro-
tonine, chez les suju ets atteints de paraphilie, repose dune part sur le
fait que des effets secondaires ty t pe dinhibition ou de rduction du
comportement sexuel ont t dcrits lors de leur prescription, et, dautre
part, sur le fait quil existe un certain nombre de points communs entre
les trouble obsessionnels compulsifs et les comportements paraphiliques.
Traitements pharmacologiques 97

Si lon reprend lensemble des tudes publies, en dpit dun certain


nombre de limites mthodologiques, (patients avec diffrents types de
paraphilies, y compris transvestisme, 72 sur 277 su ujets rapports dans
ces tudes sont pdophiles, dont une seule femme, un seul sujet pr-
sente un sadisme sexuel, dans de nombreux cas le type de paraphilie
nest dailleurs pas prcis ; des dures de suivi trs variables ; des cri-
tres subjectifs dvaluation du traitement etc.) et en dpit de labsence
dtudes contrles, de nombreuses tudes ont rapport lefficacit
f des
inhibiteurs de recapture de la srotonine chez les sujets paraphiles.
On dnombre ainsi 24 tudes de cas, 3 tudes rtrospectives incluant
76 suj
u ets, 5 tudes en ouvert incluant 141 patients. Les doses utilises
peuvent tre augmentes progressivement de la mme manire que
dans le trouble obsessionnel compulsif, par paliers de 4 6 semaines.
La dure maximale de suivi rapporte dans ces tudes est de 12 mois
(dans 2 tudes de cas), cependant dans la plupart des tudes elle est
de moins de 3 mois. Les antidpresseurs inhibiteurs de recapture de la
srotonine les plus utiliss chez les sujets atteints de paraphilie sont la
fluoxtine (20-80 mg/jour), la sertraline (100-200 mg/jour), ainsi que
la paroxtine (20-40 mg/jour) et enfin la fluvoxamine (300 mg/jour).
Chez les suju ets exhibitionnistes, les suj
u ets prsentant une masturbation
compulsive et certains pdophiles faible risque de passage lacte
(par exemple ceux qui visualisent uniquement des vidos), les IRS
peuvent tre utiliss en monothrapie.
Pour revue de lensemble des tudes publies sur lefficacit des IRS
dans cette indication, voir [2].
La fluoxtine est lantidpresseur le plus utilis, avec des doses
comprises entre 20 et 80 mg/jour (en moyenne 40 mg/jour), dans le
traitement de la pdophilie, de lexhibitionnisme, des paraphilies en
gnral, du voyeurisme et du ftic
f hisme. Au total, 18 cas, et 5 tudes en
ouvert ou rtrospectives ont t analyses (incluant environ 200 sujets
atteints de paraphilies, dans seulement 9 cas le diagnostic de pdophi-
lie tait prcis, dans 6 cas le sujet tait exhibitionniste, en dehors de
quelques cas de voyeurisme et de ftichisme dans les autres cas, le type
de paraphilie ntait pas prcis). Dans 51 cas, il sagit de paraphiles
a ant commis un dlit sexuel. La stratgie thrapeutique la plus com-
ay
munment utilise est celle de laugmentation progressive des doses,
par paliers de 4 6 semaines, jusqu lobtention de lefficacit clinique
souhaite sur le comportement sexuel dviant ou jusqu lapparition
deffets secondaires gnants.
Kafka et Prentky [3] ont prescrit la fluoxtine (30 mg/jour-12 semaines)
chez 10 sujets atteints de paraphilie et 10 sujets prsentant une hyper-
sexualit. Ils ont rapport une rduction significative du comportement
sexuel non conventionnel. Une autre tude a galement rapport un
98 Approche psychiatrique des dviances sexuelles

taux de 70 % de rmission des symptmes paraphiliques (n = 13 cas)


7 ou associs la paraphilie (n = 11 cas) lissue dun programme th-
rapeutique en 2 phases dbutant par la sertraline et suivi par la fluox-
tine [4]. Fedoroff et al. [5] ont dcrit un taux de 95 % de rmission
des symptmes laide dune prise en charge associant fluoxtine et
psychothrapie comparativement la psychothrapie utilise seule
(n = 51 sujets). Enfin une dernire tude a rapport une rduction de
lactivit sexuelle sous toutes ses fformes, ainsi que du temps consacr
aux comportements sexuels dviants, en associant le mthylphnidate
la fluoxtine (n = 26 suju ets) [6]. Une absence defficacit
f voire une effi
f-
cacit insuffisante a t dcrite avec la fluoxtine dans une tude rtros-
pective chez des patients atteints de paraphilies [7], ainsi que dans une
tude de cas chez un patient exhibitionniste et un autre prsentant un
sadisme sexuel [8].
Une tude en ouvert de 12 semaines utilisant la sertraline (100-150 mg/
U
jour) chez 20 sujets prsentant une pdophilie rapporte une diminution
du dsir et des fantasmes sexuels ainsi que des comportements sexuels
avec une disparition de lintrt pour une sexualit dviante, contras-
tant avec un maintien ou une augmentation relative de lintrt sexuel
pour les relations entre adultes consentants [9]. Une tude rtrospective
portant sur 25 suju ets traits par sertraline, dans le cadre dune paraphi-
lie avec dans certains cas une pdophilie, a rapport une rduction des
symptmes paraphiliques [10]. Une autre tude a galement rapport
une disparition des symptmes paraphiliques dans 50 % des cas avec
100 mg/jour de sertraline dans une tude en ouvert de 17 semaines [4].
Lescitalopram (10 mg/jour) a galement t prescrit avec succs chez
un sujet atteint de transvestisme et de ftichisme [11].
Lefficacit de la clomipramine (150-250 mg/jour, environ 20 cas),
de la paroxtine (20 mg/j, 2 cas de voyeurisme), de la fluvoxamine
(300 mg/j, 16 suj u ets atteints de pdophilie ; un suj u et exhibitionniste
prsentant une masturbation compulsive) et une tude de 24 sujets
comparant sertraline et fluoxtine ont galement t rapportes avec
une rduction des comportements et ffantasmes sexuels dviants.
Une absence defficacit des IRS a t rapporte dans six cas (diffrents
types de paraphilies dont un cas dexhibitionnisme, un cas de sadisme
sexuel).
Une seule tude a utilis une mesure objective de lactivit sexuelle
(plthysmograp
h hie) confirmant
f lefficacit
f de la sertraline.
Une tude ffait tat dune efficacit
f identique en comparant diffrents
f
IRS (fluvoxamine, sertraline, fluoxtine) pendant 8 12 semaines chez
58 suj
u ets dont 43 pdophiles [10].
Une tude a rapport lefficacit de lassociation des IRS (fluvoxamine,
sertraline, paroxtine, fluvoxamine) au mthy hylphnidate pendant
Traitements pharmacologiques 99

8 mois chez 28 suj u ets prsentant un trouble de lattention avec


hyperactivit associ une paraphilie non spcifief [6].
Une comorbidit des paraphilies avec des troubles anxieux et surtout
dpressifs est souvent dcrite et, dans 2 cas, il existe une schizophrnie
associe dans les tudes publies.
Les effets secondaires sont moins importants et lobservance est
meilleure avec les IRS quavec les traitements anti-andrognes.
Cependant, il faut rappeler quaucune tude contrle na t publie
avec les IRS dans des populations de sujets ayant commis des dlits
sexuels.
La nefazodone, inhibiteur de recapture mixte noradrnaline/srotonine
pourrait tre efficace
f dans le traitement de sujets prsentant un com-
portement sexuel compulsiff mais non dviant, sans effets f secondaires
sexuels importants (tude rtrospective portant sur 14 cas) [12].
Les paraphilies dbutent habituellement ladolescence (12-18 ans) et
sont le plus souvent limites lors de cette priode de la vie la pr-
sence de fantasmes sexuels dviants accompagns de masturbation. Les
antidpresseurs inhibiteurs de recapture de la srotonine prescrits dans
cette population pourraient contribuer rduire le risque de passage
lacte sexuel dviant.
Ainsi, Bradford, Fedoroff et Kafka qui, au Canada, prennent en charge
des patients agresseurs sexuels depuis de nombreuses annes (les uns
en centre spcialis, lautre en consultation), recommandent lutilisa-
tion dantidpresseurs inhibiteurs de recapture de la srotonine chez
les suj
u ets atteints de paraphilies modres avec peu de risque de pas-
sage lacte violent (comme lexhibitionnisme). Ils conseillent gale-
ment ces traitements chez les adolescents prsentant un comportement
sexuel paraphilique ou encore chez les sujets ayant une comorbidit
avec une pathologie anxio-dpressive ou un trouble obsessionnel com-
pulsif. Bien que ne bnficiant actuellement daucune autorisation de
mise sur le march dans lindication comportement sexuel dviant
ou paraphilie , leur utilisation est pourtant courante chez les suj u ets
atteints de ces troubles. Cependant, il semble plus que jamais nces-
saire de confirmer
f cette efficacit
f et surtout de prciser les indications
de ces molcules laide dtudes contrles dans des cohortes de
suj
u ets plus homognes et de taille plus importante.

Traitements hormonaux prescrits en France


Parmi les traitements pharmacologiques hormonaux, deux mol-
cules (Androcur per oss 100 mg) et Salvacyl (par voie intramusculaire
[IM], 11,25 mg tous les 3 mois) ont obtenu une autorisation de mise
100 Approche psychiatrique des dviances sexuelles

sur le march dans cette indication, respectivement le 21 juillet 2005


7 et le 23 aot 2007. Les deux produits sont inscrits sur la liste des pro-
duits remboursables depuis, respectivement aot 2007 et octobre 2009.
LAndrocur a obtenu lindication modration des pulsions sexuelles
y ,
chez les hommes adultes atteints de dviances sexuelles et le Salvacyl
lindication diminution rversible du taux de testostrone jusqu des
taux observs lors de la castration dans le but de diminuer les pulsions
sexuelles chez les hommes adultes prsentant des dviances sexuelles .
Ces deux traitements ont deux modes daction compltement diffrents
f
sur laxe gonadotrope hypothalamo-hypophyso-testiculaire.

Actate de cyprotrone (CPA) Androcur


(caractristiques du mdicament)
Lactate de cyprotrone est un strode de synthse, semblable
la progestrone, qui agit la ffois comme un progestatiff et comme
un anti-androgne. La fixation directe du CPA tous les rcepteurs
aux andrognes (incluant les rcepteurs crbraux) inhibe la capture
de testostrone lintrieur de la cellule et son mtabolisme. Le CPA P
est galement un inhibiteur comptitif de la liaison de la testostrone
et de la dihyh drotestostrone (son principal mtabolite actif) leurs
sites rcepteurs (par exemple gonadiques, testiculaires, crbraux).
En outre, il a une forte activit progestative qui est responsable dune
inhibition de la scrtion de GnRH et dune diminution de la libra-
tion de GnRH et de LH. Cette action progestative pourrait contribuer
lefficacit antiagressive rapporte avec lactate de cyprotrone.
En France, lAndrocur nest commercialis que sous forme de
comprims (50 et 100 mg), il nexiste pas sous forme injectable
longue dure daction.
Le CPA a t utilis pour la premire fois chez les dlinquants sexuels
en Allemagne (surtout des exhibitionnistes) la fin des annes 1960,
dans le cadre dune tude en ouvert par Lashet et Lashet qui a mon-
tr une bonne efficacit
f de ce produit dans 80 % des cas. Il a t le
premier anti-androgne autoris ds 1973 dans certains pays euro-
pens avec lindication rduction du comportement sexuel chez les
dviants sexuels .
En France, lAndrocur na t autoris que rcemment dans cette indi-
cation (21 juillet 2005). Il a t approuv par la commission de trans-
parence en juillet 2006 et inscrit sur la liste des produits remboursables
en aot 2007.
Aux tats-Unis, lactate de cyprotrone na pas dautorisation dans
cette indication, cest lactate de mdroxy x progestrone, forte acti-
vit progestative, qui est utilise dans cette indication mme si elle na
Traitements pharmacologiques 101

pas lindication rduction de la libido. En France, du fait f des effets


f
secondaires de lactate de mdroxy x progestrone (effets
f thrombo-
emboliques, prise de poids, etc.), ce produit nest plus utilis dans cette
indication (pour information sur ce produit voir les recommandations
internationales de la WFSBP sur ce sujet [1]).

Les analogues (ou agonistes) de la gonadotrophin hormone releasing


hormone (GnRH) (caractristiques des analogues de la GnRH)
Les analogues (ou agonistes) de la GnRH agissent initialement au
niveau de lhypop
h hyse afin
h f de stimuler la libration de LH et il en rsulte
une augmentation transitoire des taux sanguins de testostrone ( flare-
up ). Aprs cette stimulation initiale de quelques jours, ladministration
continue danalogues de la GnRH entrane une rapide dsensibilisation
des rcepteurs la GnRH, ayant pour consquence une rduction de la
LH (et un degr moindre de la FSH), ainsi que de la testostrone des
taux comparables ceux observs lors dune castration physique, tout
en prsentant lavantage fondamental de la rversibilit, et ce, dans un
dlai de 2 4 semaines. Les analogues de la GnRH ninterfrent pas avec
la scrtion dandrognes dorigine surrnalienne.
Environ 40 % seulement des suj u ets tmoins, sans troubles du compor-
tement sexuel connus, rapportent une rduction de leur dsir sexuel
lors dun traitement par analogues de la GnRH.
En outre, des neurones contenant de la GnRH se projettent dans les
rgions extrahypop
h hysaires comme le bulbe olfacti
h f f et lamygdale.
Dans ces rgions extrahypop
h h
hysaires, la GnRH pourrait jouer un rle
neuromodulateur et, ainsi, avoir une action directe sur le compor-
tement sexuel, en plus de celle rsultant de leffondrement des taux
plasmatiques de testostrone.
Ladministration intracrbro-ventriculaire de GnRH supprime
lagressivit chez les rats mles.
Trois analogues de la GnRH sont disponibles en France : la triptorline,
la leuprorline ou leuprolide et enfin la gosrline.
La triptorline est un dcapeptide de synthse, analogue de la GnRH.
La triptorline existe sous forme de sel longue dure daction (forme
pamoate : 3 mg forme 1 mois ou 11,25 mg forme 3 mois).
La leuprorline est un autre analogue de synthse de la GnRH. Elle
existe sous forme injectable, par voie intramusculaire, administration
quotidienne, ou sous forme injectable longue dure daction (forme
leuprolide acetate 3,75 ou 7,5 mg forme 1 mois ou 11,25 mg forme
3 mois).
La gosrline est galement un analogue de synthse de la GnRH. Elle
existe sous forme injectable par voie sous-cutane, administration
102 Approche psychiatrique des dviances sexuelles

quotidienne, ou sous fforme injectable longue dure daction (3,6 ou


7 10,8 mg). Ce mdicament est trs peu utilis chez les dviants sexuels
du fait
f de son mode dadministration plus dlicat (forme f de btonnet
solide).
La premire tude en ouvert faisant tat de lefficacit des analogues de
la GnRH sur le comportement sexuel dviant de suj u ets aayyant commis
des dlits sexuels a t publie en France, en 1993, par notre quipe [13].
En France, seul le Salvacyly (triptorline dans sa fforme dure daction
prolonge injectable tous les 3 mois) est autoris dans cette indica-
tion depuis le 23 aot 2007. Ce mdicament est inscrit sur la liste des
produits remboursables depuis octobre 2009.
Le terme castration chimique est employ de manire impropre
pour qualifier ces traitements, du fait de la rduction importante des
taux de testostrone plasmatique ds les premires semaines du trai-
tement. Il est prfrable dutiliser le terme de traitements hormonaux
afin
f dviter la stigmatisation de ces traitements dans ces indications
ainsi que des sujets chez lesquels ces traitements sont prescrits.

Limites mthodologiques des tudes publies


concernant les traitements hormonaux
La plupart des revues de littrature et des mta-analyses publies sur
ce suj
u et, concluent que lassociation dun traitement pharmacologique
un traitement comportemental, instaure dans le cadre dune obli-
gation ou dune injonction de soins, permet de rduire notablement le
risque de rcidive.
Cependant, la quasi-totalit des tudes ralises chez ces sujets sont non
contrles, sans comparateur placebo, et font lobjet de nombreuses cri-
tiques au plan mthodologique. Pourtant, compte tenu du risque lev
de rcidive en labsence de traitement, de la faible motivation de ces
patients pour les traitements quels quils soient, de lemprisonnement de
nombre de ces sujets, il apparat difficile de raliser des tudes deffica-
cit dans les conditions mthodologiques hab a ituellement requises pour
tout essai mdicamenteux. Il est donc ainsi difficile, dans ce contexte
o les critres requis quant aux niveaux de preuve de lefficacit dun
produit nont pas pu tre appliqus, de conclure un niveau de preuve
lev (pour revue, [1]), alors mme que lefficacit
f rapporte est trs
importante dans les tudes publies. Aucun autre traitement na dail-
leurs montr une efficacit aussi leve dans les tudes publies chez
les sujets atteints de paraphilie et haut risque de violence comme les
pdophiles exclusifsf ou les violeurs en srie.
Une autre difficult mthodologique laquelle on se heurte est celle
de labsence de critres de mesure fiables et standardiss dvaluation
Traitements pharmacologiques 103

de lactivit sexuelle dviante ou non dviante. Dans la plupart des


tudes, lautovaluation par le suj u et de son activit sexuelle dviante,
et ventuellement conventionnelle, ainsi que les condamnations pour
dlits antrieurs et les condamnations ou arrestations ventuelles pen-
dant ltude sont values. Lvaluation de la rponse pnienne, en
rponse des stimulations rotiques visuelles ou auditives, peut tre
mesure en utilisant la plthysmograp
h hie pnienne. Cette mthode
reste trs controverse dans son utilisation pour valuer lefficacit
dun traitement. Elle est en effet trs mal corrle lactivit sexuelle
relle [14]. Lorsque des stimuli rotiques visuels sont utiliss, le CPA P
na en effet pas deffet significatif ou des effets variables sur la rponse
rectile des dlinquants sexuels [15, 16], alors que lefficacit du CPA P
dans la rduction du comportement sexuel dviant et des penses
sexuelles dviantes est relle et majeure. Ces rsultats viennent cor-
roborer le fait que les rections, en rponse des stimuli visuels, sont
peu androgno-dpendantes. L L excitation pnienne mesure par la pl-
thysmographie nest en outre pas du tout corrle au risque de passage
lacte sexuel dviant.
Les dures de suivi, extrmement variables dune tude lautre,
rendent galement la comparaison des tudes entre elles diffici f le.
Des dures dvaluation de plusieurs annes sont en effet f ncessaires
pour apprcier le risque de rcidive qui est thoriquement rare (inf f -
rieur 10 %) lorsque le patient reoit un traitement hormonal et que
lobservance est bonne.
Enfin, dans la plupart des tudes, les populations tudies ne sont
pas homognes, diffrents types de paraphilies sont inclus, les ges
des sujets sont diffrents, les sujets peuvent prsenter ou non des
antcdents de dlits sexuels (ce dernier lment accrot le risque de
rcidive), ce qui contribue la difficu
f lt de comparaison des tudes
publies.
Toutes les tudes publies concernent des suj u ets de sexe masculin et
aucune ne prcise lexistence de meurtres sexuels. Lefficacit des traite-
ments anti-andrognes ne peut donc, en ltat actuel des connaissances,
tre extrapole aux criminels sexuels meurtriers.

tudes defficacit concernant les traitements anti-andrognes


tudes deffi
fficacit concernant lactate de cyprotrone
Parmi les dix tudes defficacit du CPA dans cette indication rete-
nues dans lanalyse de la littrature conduite par la WFSBP sur le sujet
[1], les rsultats suivants ont t observs :
Deux sont des tudes de comparaison en double aveugle et cross over
(cest--dire que le suju et est compar lui-mme lors de prescriptions
104 Approche psychiatrique des dviances sexuelles

successives de diffrents
f traitements ou de placebo). La premire tude
7 a ainsi compar le CPA lthiny nylstradiol (strogne, 0,01 mg, 2 fois
par jour). Cette tude a t ralise chez 12 dlinquants sexuels [15]. Une
seconde tude a compar le CPA lactate de mdroxyprogestrone
(MPA) (driv progestatif) chez 7 pdophiles [17].
Deux autres tudes sont des tudes en double aveugle et cross over
comparant le CPA au placebo incluant respectivement 9 dlinquants
sexuels et 19 suj
u ets atteints de paraphilies dont 12 pdophiles [18, 19].
Une tude a t ralise en simple aveugle chez 5 pdophiles
comparant le CPA au placebo [16].
Dans les cinq tudes comparatives ralises, le CPA, le MPA et lthy- h
nilstradiol (ces deux derniers produits ne sont plus utiliss en
Europe dans cette indication du fait de leurs effets secondaires) ont
montr une efficacit
f quivalente lorsquils sont compars entre eux et
lefficacit de chacun dentre eux est suprieure au placebo.
Dans 3 des 4 tudes contrles, le taux de testostrone est significati-
vement diminu sous traitement par lactate de ccyprotrone. Cooper
et al. ont rapport, chez 8 suj u ets, une diminution significative des int-
rts sexuels (penses et fantasmes rapports par le suj u et), de lactivit
sexuelle et du dsir sexuel lors de masturbations programmes pendant
les priodes au cours desquelles le sujet reoit de lactate de cyprot-
rone comparativement aux priodes o il reoit du placebo ou aux
priodes sans traitement. Parmi les tudes en double aveugle publies,
seule ltude de Bradford et Pawlak (1993) a utilis une analyse sta-
tistique et a montr une diminution statistiquement significative f du
comportement sexuel dviant, rapport par le patient, sous traitement
(le CPA est plus efficace que le placebo et le CPA est plus efficace,
comparativement labsence de traitement).
Les dures de traitement varient de 4 semaines 3 mois. Les auteurs
utilisent, outre lvaluation par le sujet de son activit sexuelle, des
mesures des taux plasmatiques de testostrone et, dans 4 tudes sur
5, la plthysmographie. Celle-ci permet une mesure du pourcentage
de lrection lorsque le sujet visualise des vidos rotiques selon quun
traitement est prescrit ou non.
Enfin, cinq autres tudes sont des tudes ralises en ouvert.
Environ 700 hommes ont ainsi t inclus dans ces dix tudes. Envi-
ron 22 % des suj u ets sont des pdophiles. La comorbidit la plus
frquemment observe avec la paraphilie est le retard mental.
Le CPA (50-300 mg/jour per oss ou 275-300 mg par voie intramus-
culaire toutes les 2 semaines) a entran, dans 80 90 % des cas, en
4 12 semaines, une rduction significative des penses sexuelles et
de lactivit sexuelle rapportes par le suj u et ainsi quune diminution
de la frquence
f de la masturbation et, surtout, une disparition du
Traitements pharmacologiques 105

comportement sexuel dviant. Les rections matinales, lj aculation et


la spermatogense sont rduites. Dans la plupart des cas, une dose de
100-200 mg/jour suffit.f En outre pour un des auteurs, dans 80 % des
cas, 100 mg/jour de CPA per oss permettrait dobtenir leffet recherch.
En fonction de la dose prescrite, certains auteurs suggrent que le CPA P
pourrait ainsi diminuer ou supprimer le comportement sexuel dviant
tout en maintenant une activit rectile compatible avec une activit
sexuelle conventionnelle.
Lorsque la plthysmographie est utilise, les rsultats diffrent selon
les tudes, lefficacit
f de lactate de cyprotrone ne diffre
f pas signi-
ficativement de celle du placebo sur ce critre dans ltude de Brad-
ford et Pawlack (1993). Au contraire, dans ltude de Bancroft et al.
de 1974 ; ou encore dans celle de Cooper et al. de 1992, le CPA rduit
lrection mesure (surtout net avec les stimuli rotiques visuels com-
parativement aux stimuli auditifs), comparativement au placebo ou
lthiny
nylstradiol. Le comportement sexuel dviant est davantage
rduit, comparativement au comportement sexuel non dviant, lorsque
les taux de testostrone initiaux sont situs la limite suprieure des
valeurs normales (tude de Bradford et Pawlak).
Les taux plasmatiques de testostrone, FSH et LH sont en gnral
rduits (au moins 50 % pour la testostronmie, plus inconstamment
pour la FSH et la LH) mais ce point nest pas constant. Il faut donc
tre trs prudent si lon souhaite utiliser la mesure du taux plasma-
tique de testostrone pour valuer lobservance du traitement. En
outre, il nexiste pas, en France, de possibilit de mesurer le taux plas-
matique dactate de cyprotrone ou de ses mtabolites afin de sassu-
rer de la prise rgulire de ce traitement qui nexiste que sous forme
de comprims. Dans ltude de Bradford et Pawlack, les taux sanguins
de prolactine sont significativement augments lors du traitement par
lactate de cyprotrone, pouvant ainsi contribuer lefficacit de ce
traitement dans la rduction du comportement sexuel.
L efficacit
L f du traitement est maintenue pendant la dure de pres-
cription qui varie selon les tudes. Dans une tude portant sur 300
hommes paraphiles (actate de cyprotrone 50-200 mg/jour per os, ou
sous forme intramusculaire 300-600 mg toutes les semaines ou toutes
les 2 semaines), lefficacit est maintenue pendant 8 ans (tude de
Lashet et Lashet [20]).
Leffet du CPA est compltement rversible 1 2 mois aprs larrt du
L
traitement.
Certaines tudes ont rapport le taux de rcidive chez 127 suj u ets trai-
ts avec lactate de cy c protrone. Un taux moyen y de rcidive du
comportement sexuel dviant de 6 % a t not la fin du suivi com-
parativement 85 % avant traitement, avec une dure de suivi comprise
106 Approche psychiatrique des dviances sexuelles

entre 2 mois et 4,5 annes. La plupart des rcidives ont t commises


7 par des suju ets qui ne prenaient pas le traitement. En outre, un nombre
f
significatif de suj
u ets a rcidiv larrt du suivi et donc du traitement.
Quelques tudes ont galement observ une diminution de lanxit
et de lirritabilit chez les patients traits avec lactate de cyprotrone.
Des tudes sont galement en cours pour confirmer f lefficacit
f anti-
agressive du CPA chez des suj u ets dont lagressivit est incontrlable
avec les thrapies classiques, indpendamment dun comportement
sexuel dviant.
Davies, en 1974 [21], a publi lefficacit
f du CPA chez 4 adolescents
prsentant un comportement sexuel dviant ou une hypersexua h lit
dans un contexte de malformation
f chromosomique, et chez 3 adoles-
cents prsentant un retard mental et une agressivit importante et non
contrle envers lquipe soignante. Cependant, le CPA ne peut tre
prescrit avant la pubert et, en particulier, avant lachvement de la
croissance osseuse.

tudes deffi
fficacit concernant les analogues de la GnRH
Aucune tude contrle randomise na t publie jusqualors avec
ces molcules.
Dans toutes les tudes, sauf dans celle de Rsler et Witzum [22], le
CPA ou le flutamide ont t associs aux analogues de la GnRH, pen-
dant les premires semaines de traitement, afin dviter un risque
ventuel de rcidive du comportement sexuel dviant li leffet
f de
flare up initial.

TTriiptorline
Parmi les trois tudes en ouvert publies :
deux tudes sont prospectives. En tout, 41 sujets atteints de paraphi-
lies ont t inclus dans ces deux tudes, dont 32 pdophiles. Parmi
les 41 suju ets, 22 suj
u ets avaient antrieurement commis un ou des
n ectable,
dlit(s) sexuel(s). Le traitement a t utilis sous forme inj
raison dune injection par voie intra musculaire par mois [13, 23,
24]. Thibaut et al., ds 1993, ont publi la premire tude en ouvert
avec la triptorline chez 6 patients prsentant des paraphilies. Rsler
et Witztum ont publi, 5 ans plus tard, une autre tude non contr-
le en ouvert avec la triptorline chez 30 patients paraphiles en utili-
sant la mme mthodologie ;
une troisime tude, cette fois rtrospective, inclut 30 dlinquants
sexuels [25] ;
enfin, une tude de cas vient complter ces tudes.
Au total, 72 hommes (gs de 15 57 ans) atteints de paraphilies
ont t inclus dans ces tudes. Les paraphilies les plus frquemment
Traitements pharmacologiques 107

observes taient, lorsquelles taient mentionnes, la pdophilie


(n = 33) et lexhibitionnisme (n = 7). Dans quelques cas, des comor-
bidits taient associes, lorsque celles-ci taient mentionnes, il sagis-
sait le plus souvent de retard mental, de schizophrnie ou, bien plus
souvent, de troubles de la personnalit. Les critres dvaluation de
lefficacit
f du traitement taient : lautovaluation de lactivit sexuelle
et des penses sexuelles dviantes et non dviantes (type, frquence,
intensit), la mesure des taux plasmatiques de testostrone et de LH.
Dans ltude de Thibaut et al., une chelle dautovaluation du
comportement sexuel et des penses sexuelles dviantes et non
dviantes dans le mois prcdant la visite a t utilise (mesure de leur
intensit et de leur frquence).
Dans ltude de Rsler, deux chelles ont t utilises pour va-
luer le comportement sexuel dviant et non dviant : Intensity
of sexual desire and symptoms scale et Three main complaints
questionnaire .
Dans toutes ces tudes, les suj u ets ont t traits avec la triptorline
dans sa forme 1 mois, pendant des dures variant de quelques mois
7 ans, raison de une injection 3,75 mg par mois.
Paralllement la diminution rapide des taux sanguins de testost-
rone, une disparition du comportement sexuel dviant a t observe
aavec un effet maximal de la triptorline aprs 2 3 mois de traite-
ment, les penses sexuelles dviantes ont galement disparu. Pendant
la dure du traitement par la triptorline, aucun comportement sexuel
dviant na ainsi t observ sauf dans un cas (tude de Thibaut et al.),
aucun dlit sexuel na t commis. Un tiers des cas (13 cas) avait t
pralablement trait par actate de cyprotrone sans efficacit ou avec
une efficacit incomplte sur le comportement sexuel dviant.
Dans 10 cas (dont 4 cas lis des effets
f secondaires des analogues de la
GnRH), le traitement a d tre interrompu. Le comportement sexuel
dviant est alors rapparu plus ou moins rapidement, dans 2 cas, le
traitement par la triptorline a pu tre rinstaur et dans 3 cas, lactate
de cyprotrone ( la dose de 200 mg/jour) a t prescrit sans efficacit.
Dans un autre cas [23], la triptorline a t progressivement inter-
rompue, en utilisant des doses croissantes de testostrone injectable
jusqu normalisation du taux de testostrone plasmatique, chez un
patient prsentant une dminralisation osseuse dbutante. Aucune
rapparition des penses ou du comportement sexuel dviants na t
observe, un an aprs interruption de la co-prescription testostrone/
analogues de la GnRH. Cependant, dans les deux annes qui ont suivi
linterruption du traitement anti-androgne, les fantasmes sexuels et
les penses sexuelles dviantes sont progressivement rapparus et, le
suj
u et lui-mme, a souhait reprendre le traitement par triptorline
108 Approche psychiatrique des dviances sexuelles

afin,
f selon lui, de ne pas risquer un nouveau passage lacte sexuel
7 dviant (antcdents de viol). La triptorline a alors fait disparatre de
nouveau, en quelques semaines, les ffantasmes sexuels dviants.
Ainsi, dans tous les cas, sauf un, la triptorline a t remarquablement
efficace et le comportement sexuel dviant a compltement disparu
dans le mois ou les 3 mois qui ont suivi linstauration du traitement.
L efficacit
L f sest poursuivie pendant toute la dure du traitement (de
7 mois 7 ans). En outre, la triptorline a t plus efficace
f que la leu-
prorline dans 13 cas sur 41.
Dans un cas (tude de Thibaut et al.), lun des suj u ets tait g de
15 ans, il a t trait pour un exhibitionnisme avec masturbation en
public (10-15 fois par jour) dans un contexte de retard mental. Aprs
obtention de laccord des parents et vrification que la pubert tait
acheve, lefficacit
f du traitement par triptorline a conduit une dis-
parition du comportement sexuel dviant en 4 5 semaines, lefficacit
f
du traitement a t maintenue pendant 2 ans sans effets secondaires,
en dehors de la rduction de lactivit sexuelle. Au bout de 2 ans le
patient a t perdu de vue pour des raisons non mdicales.
Dans la mesure o la forme 3 mois de la triptorline est aussi effi-
cace dans la rduction des taux sanguins de testostrone que la forme
1 mois, une efficacit identique des deux types de formulations est
attendue dans la rduction des pulsions dviantes chez les sujets
dviants sexuels. Cest dailleurs ce qui est observ en pratique cou-
rante (donnes personnelles non publies concernant une vingtaine
de patients).
Il faut dailleurs souligner que seule la forme 3 mois bnficie de
lautorisation de mise sur le march en France, et dans de nombreux
pay
a s europens, dans cette indication.

Leuprorline
TTrois tudes prospectives en ouvert ont t publies [26-28].
En tout, 23 sujets atteints de paraphilies ont t inclus dans ces trois
tudes dont 13 pdophiles. Parmi les 23 sujets, 11 avaient commis
antrieurement des dlits sexuels. Le traitement a t utilis sous forme
injectable, raison dune injection par voie intramusculaire par mois
ou tous les 3 mois. La dure du suivi varie de 6 57 mois.
Dans 6 cas, la leuprorline a t prescrite aprs chec dun traitement
antrieur par de fortes doses dinhibiteurs de recapture de la srotonine.
Une autre tude, incluant 5 dlinquants sexuels (type de paraphilie
non prcise), utilisant une mthodologie en double aveugle et cross
over,
r a galement t publie [29].
Ltude de Schober et al. comparait la leuprorline au placebo, prescrits
successivement chez le mme sujet, qui est ainsi compar lui-mme
Traitements pharmacologiques 109

avec 2 traitements diffrents


f successifs
f , la dure de ltude est dun an.
Cependant, cette tude na malheureusement pas t prvue pour tudier
lefficacit
f de la leuprorline. Schober et al. ont en effet
f compar la thra-
pie comportementale avec la leuprorline ou avec le placebo en cross over. r
Dans 3 cas, sous placebo, le comportement sexuel dviant est rapparu
alors que les taux de testostrone revenaient dans les valeurs normales
aprs interruption de la leuprorline.
Une tude de suivi comparant le CPA et les analogues de la GnRH a
t publie par Czerny n et al. [30] en 2002 (58 sujets inclus).
Quinze tudes de cas sont galement disponibles.
En tout, 101 hommes prsentant une ou plusieurs paraphilie(s) ont
reu de la leuprorline (forme 1 ou 3 mois) (leur ge est compris entre
20 et 61 ans). Les paraphilies les plus fr f quemment observes dans ces
tudes sont la pdophilie, le sadisme sexuel et lexhibitionnisme. Dans
quelques cas, les paraphilies ne sont pas prcises. Le retard mental,
labus dalcool et les troubles de personnalit sont les comorbidits les
plus frquentes.
Les critres dvaluation utiliss sont des auto-questionnaires, valuant
les penses sexuelles dviantes et le comportement sexuel dviant et
non dviant (type, frquence, intensit), la mesure des taux sanguins
de testostrone et de LH. La plthysmographie a t utilise dans
ltude de Schober (vidos rotiques). Lrection pnienne en rponse
aux vidos pdophiles et les besoins pdophiles sont significativement
rduits lors du traitement par lactate de cyprotrone.
Paralllement la diminution rapide des taux sanguins de testost-
rone, une disparition du comportement sexuel dviant et des penses
sexuelles dviantes ont t observes.
Cependant, dans une tude de cas publie par lquipe de Briken [31]
en 2004, le patient a vu rapparatre les penses sexuelles dviantes
sous traitement par leuprorline et a commis un dlit sexuel.

Gosrline
Brahams [32] a publi en 1988 une tude rapportant lefficacit de
la gosrline dans un cas de pdophilie homosexuelle chez un homme
ayant des antcdents de dlits sexuels. Des traitements anti-andrognes
pralablement prescrits comme lactate de mdroxy x progestrone
(progestatif qui nest plus utilis en France dans cette indication du
fait de ses effets secondaires potentiels) ( raison de 800 mg par voie
intramusculaire par semaine) ou lactate de cyprotrone ( la dose de
600 mg/jour) se sont avrs inefficaces.
Ltude de Czerny et al., publie en 2002 [30], qui comparait diffrents
analogues de la GnRH lactate de cy c protrone fait tat de lefficacit de
la gosrline dans 5 cas dans la rduction du comportement sexuel dviant.
110 Approche psychiatrique des dviances sexuelles

Etude de comparaison entre analogues de lla GnRH et actate de cyprotrone


7 (
(Czern y et al.,. 2002) [30]
L tude rtrospective de Czerny
L ny a ainsi compar diffrents
f agonistes
de la GnRH avec lactate de cyprotrone en termes dvaluation de
lefficacit
f et des effets
f secondaires (voir chapitre suivant) de chacun
de ces anti-andrognes.
Cette tude inclut 58 sujets atteints de paraphilies dont 16 pdophiles.
En tout, les donnes recueillies rtrospectivement sont interprtables
dans 19 cas, soit 11 avec la leuprorline, 3 avec la triptorline et 5 avec
la gosrline. Lactate de cyprotrone (CPA) a t prescrit seul dans
29 cas.
Le CPA et les analogues de la GnRH ont montr une efficacit
comparable dans cette tude.
Cependant, dans chacun des deux groupes, le CPA et les agonistes de
la GnRH nont pas montr defficacit dans 3 cas. Une augmentation
de la frquence des penses sexuelles a mme t observe dans un cas.
En outre, dans 2 cas pralablement traits par CPA, les analogues de
la GnRH ont t prescrits la place du CPA du fait dune rduction
insuffisante du comportement sexuel dviant avec lactate de cy c pro-
trone. Dans ces derniers cas, lintensit du dsir sexuel et des symp-
tmes ont t rduites de faon significative par les analogues de la
GnRH comparativement ce qui avait t antrieurement observ
avec lactate de cyprotrone.
Cooper et Cernovsky ky [14], utilisant la plth
hysmographie chez un
homme pdophile, ont galement compar lactate de cyprotrone
et la leuprorline. Les squences de traitement suivantes ont t utili-
ses : placebo (32 semaines au total), pas de traitement (52 semaines
au total), CPA 100 mg/jour (68 semaines), CPA 200 mg/jour (42
semaines), leuprorline 7,5 mg/mois (24 semaines). L L efficacit
f de la
leuprorline sur lactivit sexuelle, tant celle rapporte par le suj u et
que celle mesure par la plthysmographie ont t suprieures celles
observes avec lactate de cyprotrone (quelque soit la dose prescrite :
100 ou 200 mg/jour). Labsence de traitement et le placebo partagent la
mme absence deffet sur lensemble des mesures de lactivit sexuelle
dont la plthy h smographie.

Effets secondaires observs avec les traitements hormonaux


Plusieurs revues rcentes de la littrature (tudes publies depuis
les annes 60 jusquen 2008) ffont tat de certains effets
f secondaires
observs avec les traitements anti-andrognes [1, 33].
Traitements pharmacologiques 111

Actate de cyprotrone
On distingue deux types principaux deffets f secondaires.
Ceux lis lhypoan
h drognie : asthnie, troubles du sommeil, symp-
tmes ou troubles dpressifs, bouffes de chaleur, modifications de
pilosit, diminution de la scrtion de sbum, crampes, chute des
cheveux, diminution rversible de la spermatogense, impuissance,
diminution de lactivit et des penses sexuelles, diminution du
volume de ljaculat, ostoporose. Une fracture
f de lpaule conscu-
tive la dminralisation osseuse a t observe chez un homme de
52 ans aprs 10 ans de traitement par actate de cyprotrone.
Ceux lis au produit : gyncomastie (20 % des cas, le plus souvent
rversible, elle peut tre douloureuse et trs invalidante) ; insuffisance
hpatocellulaire (surtout si la dose est suprieure 200-300 mg/jour
et aprs plusieurs mois de traitement) mais lhpatotoxicit grave est
peu fr
f quente et surviendrait dans moins de 1 % des cas ; des com-
plications thromboemboliques (surtout si le sujet a des antcdents
personnels ou fami
f liaux de maladie thromboembolique ou dautres
facteurs favorisants comme lalitement).
note galement : cphales, dy
On d spne, prise de poids, hy
h perprolac-
tinmie, insuffisance surrnale ou hy h perplasie des surrnales (0,5 %
des cas), hypertension artrielle, insuffisance cardiaque, diminution
de la tolrance au glucose, dysfonction rnale, dysfonctionnement
hypophysaire, anmie, nauses.

Analogues de la GnRH
Parmi les effets secondaires lis la rduction drastique des taux
circulants de testostrone, la dminralisation osseuse doit tre
soigneusement recherche intervalles rguliers.
La plupart des patients rapportent un dy d sfonctionnement rectile
aprs 6 12 mois de traitement. Le manque dintrt envers le (ou
la) partenaire sexuel(le), associ une impossibilit tablir ou
maintenir une rection ou avoir des relations sexuelles, est bien sr
proportionnel lge, et pratiquement systmatique aprs 35 ans.

Dminralisation osseuse
Elle peut tre observe aprs une dure minimale de prescription
des analogues de la GnRH de 2 3 ans et est observe dautant plus
frquemment et prcocement, que le sujet est g de plus de 50 ans,
ou encore, quil prsente dautres facteurs de risque dostoporose. Elle
a t dcrite dans 10 cas sur 80 sujets, chez lesquels elle a t spcifi-
f
quement tudie.
Elle est observe de la mme faon avec tous les agonistes de la GnRH.
112 Approche psychiatrique des dviances sexuelles

Elle ncessite dtre recherche par une mesure de la densitomtrie


7 osseuse ralise de manire systmatique, au minimum tous les deux
ans. Une densitomtrie sera effectue
f avant le dbut du traitement si
le suj
u et est g de plus de 50 ans ou sil prsente des facteurs de risque
dostoporose.
Un traitement par calcium et vitamine D ou biphosphonates sera ins-
taur en cas de diminution de la minralisation osseuse et lavis dun
rhumatologue pourra tre utile.

Autres effets
ff secondaires
Les patients se plaignent galement de diffrents
f types deffets
f secon-
daires, lis la rduction drastique du taux de testostrone ou au pro-
duit lui-mme, tels que : bouffes de chaleur, hypersudation, asthnie,
prise de poids (2-13 % des suj u ets), diminution de la pousse des cheveux
et de la barbe (2-23 % des sujets), diminution du volume testiculaire
(4-20 % des sujets), jaculation douloureuse (1 cas), tension musculaire
diffuse, symptmes dpressifs (2 tentatives de suicide ont t rappor-
tes, dans 1 cas, en lien avec une rcidive la fin de ltude ; dans lautre
cas, des antcdents de tentative de suicide existaient pralablement au
traitement), gyncomastie (2-7 % des cas) et enfin douleur ou raction
inflammatoire au point dinjection (des granulomes ont t observs
avec la leuprorline chez 4 % des 118 patients publis).
Chez tous les patients chez lesquels il a t contrl, le bilan biolo-
gique standard ntait pas modifi f aprs 6 mois de traitement par la
triptorline.
Keating et al. [34] en 2010 ont recens la frquence
f de lapparition
de diabtes et de pathologies cardiaques chez les sujets recevant un
traitement par CPA ou agonistes de la GnRH ou ayant subi une castra-
tion chirurgicale pour un cancer de la prostate (37 443 hommes, tude
observationnelle de 2001 2005). Environ 40 % des sujets recevaient
un traitement anti-androgne. Le traitement par agonistes de la GnRH
tait associ un risque significativement plus lev de survenue de
diabte (risque multipli par 2, comparativement aux sujets sans trai-
tement anti-androgne). Le risque de survenue de maladie corona-
rienne et dinfarctus
f du myocarde tait plus lev avec le traitement
par agonistes de la GnRH, quil soit prescrit seul ou en association
avec le CPA. Le risque de survenue daccident vasculaire crbral ou
de mort subite dorigine cardiaque est galement un peu accru avec le
traitement par agonistes de la GnRH.
La castration chirurgicale accrot encore davantage le risque de maladie
coronarienne et dinfarctus
f du myocarde. En revanche, les traitements
anti-andrognes administrs par voie orale comme le CPA ne semblent
pas accrotre le risque de survenue de maladie cardio-vasculaire.
Traitements pharmacologiques 113

Cependant, il sagit dhommes, en rgle gnrale assez gs, et prsen-


tant le plus souvent dautres facteurs de risque cardiovasculaire associs.
Selon une revue de littrature, entre 47 et 69 % des hommes gs
traits par analogues de la GnRH pour un cancer de la prostate pr-
senteraient des dficits
f des ffonctions visuo-spatiales en lien avec une
rduction de lactivit neuronale dans les rgions de lhippocampe
impliques dans ces tches.

Comparaison des effets


f secondaires observs avec lactate
de cyprotrone avec ceux observs avec les analogues de la GnRH [30]
Lorsque les effets
f secondaires de lactate de cyprotrone et des
analogues de la GnRH sont compars chez 58 sujets (29 dans chaque
groupe de traitement), les effets secondaires suivants sont observs
plus frquemment avec lactate de cyprotrone comparativement
aux analogues de la GnRH : prise de poids, gyncomastie, symptmes
dpressifs,
f complications thromboemboliques, chute de cheveux.
Par contre, les bouffes
f de chaleur, lasthnie, la dminral
a isation osseuse,
les variations de pression artrielle sont plus ffrquemment observes avec
les analogues de la GnRH comparativement lactate de cy cyprotrone.
En conclusion de la revue de ces effets indsirables lis aux diffrents
traitements anti-andrognes, lorsque les indications sont bien poses et
que la surveillance du traitement est ralise intervalles rguliers afin
de dpister lapparition ventuelle deffets secondaires et de mettre en
uvre rapidement leur prise en charge si ncessaire (exemple du cas
de la dminralisation osseuse), les traitements anti-andrognes ne
prsentent pas plus de risque dans leur utilisation que la plupart des
traitements psychotropes
y habituellement prescrits chez les patients [35].
En outre, tous les traitements anti-andrognes prescrits chez les suj u ets
paraphiles haut risque de violence sexuelle, sont dj utiliss, depuis
au moins 20 ans pour les plus rcents dentre eux comme les analogues
de la GnRH, dans de nombreuses autres indications, comme le cancer
de la prostate mtastas chez lhomme, ou le traitement de lendom-
triose chez la femme et enfin les puberts prcoces chez lenfant. Leur fr-
quence de prescription moyen,y voire long terme, dans ces indications
a paralllement contribu une meilleure connaissance de leur tolrance.

Dure de traitement anti-androgne ncessaire


La dure du traitement ncessaire chez les sujets prsentant un
comportement sexuel dviant ainsi que les conditions dinterruption
du traitement anti-androgne, le cas chant, demeurent discutes.
114 Approche psychiatrique des dviances sexuelles

C
CPA
7
Dans la plupart des tudes publies, la dure de traitement est inf-
f
rieure une anne. Dans ltude de Davies [36], publie en 1974, cet
auteur observe, dans diffrents
f types de paraphilies, une absence de
rcidive pendant les 3 ans qui suivent linterruption dun traitement
par CPA qui a t prescrit pendant plus de 5 ans.
Bien quil ny ait pas de consensus sur la dure minimale de traitement
par lactate de cyprotrone, la plupart des auteurs pensent quun
traitement dune dure minimale de 3 5 ans parat ncessaire.

Analogues de lla GnRH


Le traitement demeure efficace pendant plusieurs annes, aussi long-
temps quil est poursuivi (la dure maximale de suivi publie avec la
triptorline est de 7 ans, elle est mme de 10 ans pour la leuprorline).
Dans ltude de cas publie par Rousseau [37], une rcidive a t
observe 2 mois aprs linterruption brutale, la 26e semaine, du trai-
tement comportant lassociation de leuprolide et dun anti-androgne,
le flutamide, alors que le traitement tait efficace dans le contrle du
comportement exhibitionniste.
Dans ltude de Thibaut et al. [23], publie en 1996, les auteurs dcri-
vent une rapparition du comportement sexuel dviant et des pen-
ses sexuelles dviantes, dans deux cas. Cette rcidive a eu lieu 8
10 semaines aprs linterruption brutale du traitement par analogues de
la GnRH, antrieurement efficace,
f aprs respectivement 12 et 34 mois de
traitement. Dans le deuxime cas prcdemment cit, le traitement par
analogues de la GnRH a t rintroduit la demande du patient et les
penses sexuelles dviantes ont nouveau disparu. Dans un troisime
cas, aprs 4,5 annes dun traitement efficace par les analogues de la
GnRH, du fait de lapparition dune dminralisation osseuse dbutante,
Thibaut et al. ont souhait interrompre le traitement par la triptorline,
ce qui inquitait beaucoup le patient. Afin dviter un effet rebond de
linterruption brutale de la triptorline sur le comportement sexuel, un
traitement par testostrone a t progressivement
i ajout au traitement
par analogue de la GnRH. Lorsque lassociation analogue de la GnRH/
testostrone a t interrompue, aprs 10 mois de co-prescription (en fait
ds que la testostronmie tait redevenue normale), le comportement
sexuel dviant na pas rcidiv dans lanne qui a suivi pendant que los
se reminralisait. Cependant, les fantasmes dviants et penses sexuelles
dviantes sont progressivement rapparus, dans les deux ans qui ont
suivi linterruption du traitement par triptorline, et ont ncessit sa
rintroduction la demande du suj u et.
Dans ltude de Rsler et Witztum [22] publie en 1998, dans 8 cas,
le traitement par analogues de la GnRH a t interrompu aprs en
Traitements pharmacologiques 115

moyenne 8 10 mois de traitement efficace,f la paraphilie est rappa-


rue dans les 5 cas pour lesquels un suivi a t possible. Dans ltude
rtrospective de Hanson et Lykk
L e-Olesen [25] publie en 1997, 5 suj u ets
ont interrompu le traitement par la triptorline leur sortie de prison,
dans un cas, le comportement sexuel dviant est rapparu.
Dans une tude de cas, le comportement sexuel dviant est rapparu
lorsque la triptorline a t interrompue du fait dune dminralisation
osseuse (tude de Hoogeveen et Van der Veer [38] publie en 2008).
Dans ltude de Krueger et Kaplan [28] publie en 2001, dans un cas,
la leuprorline a t interrompue et le comportement sexuel dviant
est rapparu.
Enfin, dans ltude de Schober [39] publie en 2005 (tude en double
aveugle et cross over), lorsque la leuprorline a t remplace par un pla-
cebo, dans 3 cas sur 5, le comportement sexuel dviant est rapparu en
u et prsentait un risque lev de dlit sexuel.
2 mois et, dans un cas, le suj
Selon lexprience de Thibaut et al. [24], une dure minimale de pres-
cription de 3 ans parat ncessaire afin f dtablir une bonne relation
avec le patient et surtout afin de lui permettre daccepter sa paraphilie
ainsi que la ncessit dun traitement hormonal. Chez certains patients,
un traitement par analogues de la GnRH au long cours peut savrer
ncessaire du fait du caractre chronique de la paraphilie sous-jacente
et du risque de rcidive dactes sexuels dviants lorsque le traitement
par analogues de la GnRH est interrompu.

Recommandations actuelles de prescription

Plusieurs algorithmes ont t proposs dans la prise en charge


des paraphilies ces dernires annes (Gijs et Gooren, 1996 ; Rsler
et Witztum, 2000 ; Bradford 2000 ; Thibaut 2003 ; Maletzky 2006 ;
Guay, 2009 ; pour revue de ces rfrences
f voir recommandations
internationales de la WFSBP [1]).
Les premires recommandations internationales concernant le traite-
ment pharmacologique des paraphilies viennent dtre publies sous
lgide de la World Federation of Societies of Biological Psychiatryy [1].
Elles sont consultables librement sur le site www.wfsbp.org.
Des recommandations nationales, ralises sous lgide de la Haute
Autorit de Sant, ont t publies en 2010 et sont disponibles en
consultant le site internet de la HAS (coordination de la commission
dexperts : F. Thibaut et P. Dosquet).
Les niveaux de preuve defficacit des diffrents traitements, quils
soient pharmacologiques ou psyc y hothrapeutiques, lorsque lon
116 Approche psychiatrique des dviances sexuelles

applique les critres habituellement requis pour les tudes defficacit f


7 restent modestes.
On obtient ainsi un niveau moyen
y de preuve defficacit
f pour les anti-andro-
gnes, un niveau fai
f ble pour les thrapies cognitivo-comportementales et
les inhibiteurs de recapture de la srotonine et enfin une absence de niveau
de preuve defficacit pour certains types de psychothrapie.
Cependant, compte tenu des difficuf lts mthodologiques majeures poses
par ce type dtudes, ces donnes ont suffi lobtention des autorisations de
mise sur le march de certains anti-andrognes. En effet, f les mthodes clas-
siquement utilises pour tablir les niveaux de preuve requirent la ncessit
dtudes contrles. En lab
a sence de celles-ci, le niveau de preuve ne peut tre
que modeste en dpit du faible nombre de rcidives observes lors de la pres-
cription des traitements anti-andrognes dans les tudes observationnelles.
Lalgorithme dtaill dans le tableau I ci-dessous est inspir de celui
propos par la WFSBP qui propose six niveaux de prise en charge
selon la svrit des paraphilies [1].
T leau
Tab u I Algorithme de prescription des traitements mdicamenteux
chez les hommes adultes atteints de paraphilies (WFSBP 2010) [1].
NIVEAU 1
But : contrle des penses sexuelles, pulsions Psychothrapie (de prfrence thrapie
et comportements sexuels paraphiliques cognitivo-comportementale)
sans impact sur le dsir et lactivit sexuelle Pas de preuve defficacit
f pour les autres
conventionnelle types de psychothrapie
NIVEAU 2
But : contrle des penses sexuelles, pulsions Inhibiteurs de recapture de la srotonine
et comportements sexuels paraphiliques (IRS) : augmenter la dose si traitement
aavec impact mineur sur le dsir et lactivit inefficace
f (par exemple : fluoxtine 40
sexuelle conventionnelle 60 mg/jour ou paroxtine 40 mg/jour)
Peut tre utilis dans tous les cas
de svrit moyenne avec peu de risque
de passage lacte sexuel violent,
par exemple, lexhibitionnisme sans risque
de viol ou de pdophilie
Pas de rsultats satisfaisants au niveau 1
NIVEAU
A 3
But : contrle des penses sexuelles, pulsions On peut aj a outer aux IRS une fai
f ble dose
et comportements sexuels paraphiliques danti-androgne (ex actate de cyprotrone
aavec rduction modre du dsir cp 100 mg*, 50-100 mg/jour), sous rserve
et de lactivit sexuelle conventionnelle de lobtention du consentement du patient
Paraphilie virtuelle (usage de vidos sans et dune bonne observance prvisible
contact physique avec les enfants dans le cas du traitement (car absence de marqueurs
de la pdophilie) ffiables dobservance du traitement)
Pas de rsultats satisfaisants
f au niveau 2
aprs 4 6 semaines dIRS fortes doses
Traitements pharmacologiques 117

NIVEAU
A 4
But : contrle des penses sexuelles, pulsions On peut utiliser une forte
f dose dactate
et comportements sexuels paraphiliques de cyprotrone* (200 mg.jour per os) sous
avec rduction substantielle du dsir rserve de lobtention du consentement
et de lactivit sexuelle conventionnelle du patient et seulement si lobservance est
Risque faible de violence sexuelle assure (rare dans ces situations) sinon
recourir au niveau 5
Pas de penses sexuelles sadiques
et/ou de comportement de sadisme sexuel En cas de comorbidit avec un trouble
(sinon aller directement au niveau 5) anxieux, dpressif ou des symptmes
obsessionnels, les IRS peuvent tre prescrits
Bonne observance, sinon aller directement
en association
au niveau 5
Pas de rsultats satisfaisants au niveau 3
NIVEAU 5
But : contrle des penses sexuelles, pulsions Analogues de la GnRH, inj n ectables par voie
et comportements sexuels paraphiliques intramusculaire, de longue dure daction :
aavec rduction importante du dsir triptorline 3 mg/mois ou 11,25 mg* tous
et de lactivit sexuelle conventionnelle les 3 mois (ou leuprorline) sous rserve
Risque important de violence sexuelle de lobtention du consentement du patient.
et paraphilie svre (pdophilie avec risque Contrle facile de la testostronmie afin de
lev de rcidive, viols en srie) vrifier lobservance du traitement si ncessaire.
Penses sexuelles et/ou comportement Lactate de cyprotrone* peut tre associ
de sadisme sexuel ou de violence au traitement par analogue de la GnRH
( dbuter une semaine avant et maintenir
Mauvaise observance ou absence de rsultats
pendant le premier mois de traitement
satisfaisants au niveau 4
par GnRH) afin de prvenir les effets
comportementaux dune augmentation
initiale des taux de testostrone (flare-up)
NIVEAU
A 6
But : contrle des penses sexuelles, pulsions En association avec les analogues
et comportements sexuels paraphiliques de la GnRH : prescrire un autre traitement
aavec suppression du dsir et de lactivit antiandrogne : actate de cyprotrone* (50-
sexuelle conventionnelle 200 mg/jour).
Paraphilies trs svres (cas rsistants Les IRS peuvent galement tre associs
aux analogues de la GnRH utiliss
en monothrapie)
Pas de rsultats satisfaisants au niveau 5
*Mdicaments ayant lautorisation de mise sur le march dans cette indication :
Androcur sous forme de comprims doss 100 mg.
Salvacyl sous fforme injectable, dos 11,25 mg, le mode dadministration est intramusculaire,
raison dune ffois par trimestre.

La psychothrapie (prfrentiellement la thrapie cognitivo-compor-


tementale lorsquil existe un thrapeute form ces pratiques) est
prconise dans tous les cas.
118 Approche psychiatrique des dviances sexuelles

Lassociation dune psychothrapie et dun traitement pharmaco-


L
7 logique serait plus efficace
f que chacun de ces traitements utiliss
individuellement.
Dans les situations dinceste intrafamilial (en dehors des cas de
pdophilie masque) une psychothrapie, de type classique ou
cognitivo-comportementale est prconise.
Dans les cas dexhibitionnisme isol, ou de pdophilie virtuelle
(consultation de vidos pdo-pornographiques sans recherche de
contact sexuel avec les enfants et en labsence dantcdents de
dlits ou crimes sexuels), ou encore chez les adolescents agres-
seurs sexuels, les antidpresseurs de type inhibiteurs de recapture
de la srotonine sont utiliss avec une trs bonne efficacit en
dpit de leur absence dautorisation de mise sur le march dans
cette indication. Ces mdicaments sont galement intressants, en
association avec dautres stratgies thrapeutiques, chez les sujets
prsentant des symptmes anxio-dpressifs f ou un trouble obses-
sionnel compulsif.
Chez les sujets atteints de paraphilie haut risque de rcidive de
crime ou dlit sexuel (pdophilie avec antcdents de dlinquance
sexuelle) ou lorsquun risque de passage lacte sexuel violent
est important (violeur en srie), un traitement anti-androgne
doit tre prescrit en premire intention, avec une nette prfrence
pour les analogues de la GnRH du fait de leur forme libration
prolonge et de leur mode dadministration exclusivement intra-
musculaire (seul le Salvacyl a lautorisation de mise sur le mar-
ch dans cette indication dans sa forme 11,25 mg tous les 3 mois).
Les analogues de la GnRH rduisent les taux circulants de testos-
trone de faon plus drastique et beaucoup plus constante que les
traitements par actate de cyprotrone. Berlin et ses collgues de
luniversit de Baltimore aux tats-Unis ont rcemment insist sur
lintrt majeur des analogues de la GnRH dans la prise en charge
des auteurs dagression sexuelle et sur leur utilisation insuffisante
dans leur pays [40].
Les traitements anti-andrognes doivent obligatoirement tre prescrits
par un mdecin, aprs un examen clinique dtaill, et requirent un
consentement pralable crit, obtenu aprs une information claire du
patient propos de lefficacit et des effets secondaires potentiels de
ces traitements, en particulier la rduction de lactivit sexuelle.
La ncessit dtudes collaboratives incluant des cohortes de patients
de taille importante, avec des patients prsentant des paraphilies
clairement dfinies avec des longues dures de suivi est vidente et
indispensable.
Une tude nationale de cohorte incluant tous les suj u ets dlin-
quants sexuels bnficiant
f de traitements hormonaux est en cours
Traitements pharmacologiques 119

actuellement. Ces suj u ets seront suivis pendant au moins 3 ans,


lefficacit
f des traitements ainsi que leur tolrance seront analyses
(coordination de ltude nationale Professeur
f F. Thibaut).

Particularits thrapeutiques
chez les adolescents agresseurs sexuels
Sur ce sujet on peut consulter galement les Recommandations de
lAcademy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) [41].
Les thrapies analytiques individuelles sont peu adaptes et peu
f
efficaces chez ladolescent agresseur sexuel.
Les traitements prconiss chez ladolescent agresseur sexuel sont les
suivants :
thrapies cognitivo-comportementales ;
interventions psychosociales ;
antidpresseurs de type inhibiteurs de recapture de la srotonine ;
les traitements anti-andrognes ne sont prescrits que de faon excep-
tionnelle lorsque la pubert et la croissance osseuse sont acheves et
lorsque le risque de violence sexuelle et de rcidive sont levs.
Lintrt des thrapies cognitivo-comportementales est particuli-
rement soulign chez les adolescents. Ces thrapies peuvent tre
individuelles ou familiales.
Les objectifs principaux du traitement sont les suivants :
confronter le suj u et son dni et sa faible responsabilisation par
rapport lacte dlictueux ;
rduire lexcitation sexuelle dviante ;
accrotre lintrt pour une sexualit non dviante ;
promouvoir lempathie pour les victimes ;
accrotre les habilets interpersonnelles et sociales de lagresseur ;
modifier les distorsions cognitives concernant la sexualit (ducation
sexuelle) ;
apprendre reconnatre les lments externes et internes associs au
passage lacte afin
f de mieux les contrler ;
gestion de limpulsivit et de la colre ;
gestion de son propre antcdent dabus sexuel, le cas chant.
Girardin et Thibaut [42] ont publi en 2004 une revue sur leffica-
cit des diffrentes thrapies utilises chez les adolescents agresseurs
sexuels.
En tout environ 1 200 adolescents ont t inclus dans diffrentes
tudes de suivi de dure trs variable (5 semaines 10 ans). Seulement
3 tudes ont utilis des groupes de comparaison. Lvaluation de leffi-
cacit du traitement portait essentiellement sur la rcidive des crimes
120 Approche psychiatrique des dviances sexuelles

sexuels et sur lactivit sexuelle rapporte par les suj u ets eux-mmes.
7 Une tude a associ une mesure de lrection pnienne par plthy h s-
mographie. Lorsque le taux de rcidive sexuelle est compar entre les
adolescents ayant bnfici de thrapies psychologiques et les rares
groupes de comparaison, ce taux variait entre 0 et 14 % dans le groupe
trait versus, respectivement 4, 19 (une centaine de sujets) et 75 %
(8 sujets) dans le groupe de comparaison.
Des techniques de thrapie multi-systmique ont galement t pro-
poses chez ladolescent agresseur sexuel. Ces techniques sont adaptes
des thrapies utilises pour grer les personnalits antisociales. Chaque
thrapeute prend en charge entre 4 et 6 fami f lles et le thrapeute tra-
vaille dans lenvironnement de ladolescent (famille, cole). Ce type
de thrapie repose sur des principes thrapeutiques bass sur les tech-
niques de thrapie cognitivo-comportementale (amlioration du fonc f -
tionnement de la famille, amlioration des relations sociales avec les
pairs, gestion des difficu f lts rsoudre des problmes, travail sur le
dni, minimisation de laccs dautres victimes, etc.) (in [43]).
Une mta-analyse des tudes defficacit des thrapies cognitivo-
comportementales et des thrapies multi systmiques a t conduite
par Hanson et al. [44] en 2002.
Parmi 43 tudes au total, vingt-neuf tudes portant sur les thrapies
cognitivo-comportementales, 2 tudes portant sur les thrapies compor-
tementales, 3 tudes portant sur les thrapies systmiques, et 7 autres
portant sur les psychothrapies
y ont t anallyses et, dans ces tudes, les
groupes de patients bnficiant de ces thrapies ont t compars des
groupes de patients ne bnficiant pas de traitement. Vingt-trois tudes
ont t ralises en institution et 17 dans la communaut. Un total de
5 000 dlinquants sexuels traits a ainsi t compar 4 300 non traits,
il sagissait dadultes et dadolescents agresseurs sexuels (dure moyenne
du suivi de 46 mois). Les taux de rcidive (valus laide de diffrents
critres) ont ainsi t compars entre les populations avec 12,3 % de
rcidive chez les sujets traits versus 16,8 % chez les non traits (OR :
0,81 ; 95 % IC : 0,710,94, taille de leffet faible avec d = 0,13).
T
Toute f
fois, lefficacit
f ne diffrait
f pas entre les populations adultes et
adolescentes. Trois tudes incluaient ainsi un total de 237 adolescents.
Le traitement avait la mme efficacit f en institution et dans la
communaut, cest--dire en ambulatoire.
Cependant seules les thrapies cognitivo-comportementales et les th-
rapies systmiques montraient une certaine efficacit, les autres types
de psychothrapies nont pas montr defficacit
f dans cette analyse.
Lintrt des antidpresseurs inhibiteurs de recapture de la srotonine
a t soulign par plusieurs auteurs canadiens chez les adolescents
agresseurs sexuels.
Traitements pharmacologiques 121

Les paraphilies dbutent habituellement avant ladolescence, entre 12


et 18 ans, et leur expression clinique est souvent limite cet ge une
activit de masturbation associe des fantasmes
f dviants [45]. Dans ces
cas, les inhibiteurs de recapture de la srotonine pourraient tre intres-
sants du faible de leur bonne tolrance, en dehors du risque suicidaire
quil convient de surveiller dans cette indication (quipe de Bradforf d au
Canada). Peu de cas ont cependant t publis dans cette population.
La prescription des anti-andrognes est diffici f le chez les adolescents
cause du risque dinterfrence avec la pubert surtout si la croissance
osseuse nest pas acheve. Quelques tudes ffont tat de lefficacit
f des
anti-andrognes chez des adolescents dlinquants sexuels. McConaghy h
et al. [46] ont rapport, en 1989, une efficacit moindre de lactate
de mdroxyprogestrone (150 mg/mois, par voie intramusculaire,
pendant 4 mois) chez les adolescents inclus dans leur tude. Davies
[36], en 1974, a, au contraire, rapport une bonne efficacitf de lac-
tate de cyprotrone chez 5 adolescents prsentant une hypersexualit
et un comportement sexuel dviant (dans 3 cas, un retard mental
tait associ). Enfin, Thibaut et al. [13], dans leur tude princeps rap-
portant lefficacit
f de la triptorline en 1993, avaient inclus un ado-
lescent de 15 ans dont la pubert tait acheve (retard mental associ
et exhibitionnisme avec masturbation compulsive).
De nombreux biais mthodologiques sont souligns dans les quelques
tudes publies dans des populations dadolescents, elles sont assez
proches de celles rapportes habituellement chez ladulte dans les
tudes portant sur ce sujet :
htrognit des populations tudies ;
critres dvaluation de la rcidive : crimes ou dlits sexuels commis
ou lments rapports par les patients et la fami
f lle ;
dures variables de suivi ;
peu dtudes comparatives ;
prise en charge ambulatoire ou en centre spcialis.
Le traitement ambulatoire sera privilgi dans quelques situations par
exemple sil sagit dun premier dlit, si lagressivit est absente, sil ny
a pas dantcdent de comportement antisocial, sil ny a pas dargu-
ments pour une sexualit dviante, en labsence de trouble psychia-
trique svre associ ou de retard mental, sil y a une reconnaissance
du dlit et une bonne acceptation du traitement et enfin une bonne
coopration de la famille.
Plusieurs tudes insistent sur lintrt des centres spcialiss dans la
prise en charge des adolescents dlinquants sexuels.
La naltrexone, antagoniste opiac (Revia), a fait lobjet dune tude
rtrospective en ouvert chez 21 adolescents condamns pour agression
sexuelle avec hypersexua
h lit associe [47]. Une dose comprise entre 100
122 Approche psychiatrique des dviances sexuelles

et 200 mg/jour tait prescrite pendant au moins 2 mois. Quinze sur


7 21 adolescents ont vu leur activit sexuelle et leurs ffantasmes rduits de
plus de 30 % avec une dose moyenne y de 160 mg/jour. Les 6 suju ets non
amliors par la naltrexone ont bnfici dun traitement par leupror-
line qui a t efficace dans 5 cas sur 6. Lorsque la dose de naltrexone a
t rduite moins de 50 mg/jour chez ceux qui avaient t pralabl a e-
ment amliors, 13 sujets ont vu rapparatre les troubles sexuels.
Les prconisations thrapeutiques actuelles chez ladolescent dlinquant
sexuel sont les suivantes :
traitement de premire intention : thrapie cognitivo-comportemen-
tale, en association ventuelle avec des antidpresseurs inhibiteurs de
recapture de la srotonine
traitements anti-andrognes ne seront prescrits que chez les ado-
les
lescents prsentant un risque lev de violence sexuelle et la condi-
tion indispensable que la pubert, et en particulier la croissance
osseuse (vrification
f radiologique indispensable), soient acheves.
Des recommandations internationales sur le traitement des adoles-
cents auteurs dagression sexuelle seront galement mises en ligne sur
le site de la WFSBP dans le courant de lanne 2012, elles sont en cours
de rdaction par la Task Force Sexual Disorders de la WFSBP. P
En ce qui concerne le traitement des enfants de moins de 12 ans agres-
seurs sexuels, lATSA (www.atsa.com) a mis en ligne des recommanda-
tions de prise en charge. Leurs prconisations sont prudentes. Toutes
les dcisions concernant le retrait de lenfant ventuel de la famille, son
interdiction de contact avec les autres enfants
f doivent tre reconsid-
res intervalles rguliers. Les recommandations prcisent que, sous
rserve dune prise en charge prcoce et adapte, le risque de rcidive
dagression sexuelle ne serait pas plus lev que dans la population
gnrale. Les thrapies cognitivo-comportementales et les interven-
tions psychosociales auprs des parents et des ducateurs semblent
apporter une amlioration importante du comportement de lenfant
agresseur sexuel. Les auteurs de ces recommandations insistent sur
labsence de profil type chez lagresseur sexuel enfant et sur labsence
de lien entre ce dbut trs prcoce et la dlinquance sexuelle observe
chez les adolescents et les adultes.

Particularits thrapeutiques chez les ffemmes agresseurs sexuels


Peu dtudes ont t ralises spcifiquement chez les femmes afin
dvaluer lefficacit des diffrents modalits thrapeutiques, comme
les thrapies cognitivo-comportementales, les inhibiteurs de capture
de la srotonine ou les traitements anti-andrognes [48-50].
Traitements pharmacologiques 123

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Conclusion

Lintense motion collective suscite par les crimes sexuels et


laccroissement important du nombre de plaintes et de jugements
pour viol, surtout lorsquil sagit de crimes perptrs sur des enfants,
refltent lvolution de la socit au cours de ces derniers sicles
comme le rappelle Vigarello dans son ouvrage sur lhistoire du viol.
Cependant, en dpit de cette prise de conscience, nombre dactes de
violence sexuelle demeurent sans suite du fait de la persistance de la
difficult pour la victime porter plainte.
Une autre volution sociale extrmement importante est celle de
laccent de plus en plus important mis par la socit sur les cons-
quences psychologiques long terme des dlits et crimes sexuels pour
les victimes, dautant plus quil sagit denfants.
Paralllement, la lgislation sest considrablement renforce dans de
nombreux pays en matire de lutte contre la dlinquance sexuelle.
Cependant, tout le monde saccorde pour penser que la rpres-
sion seule et lemprisonnement nempchent pas la rcidive. Pour-
tant, linjonction de soins qui encadre la plupart des condamnations
actuelles pour crimes et dlits sexuels aide le thrapeute mettre en
f
place les soins adapts et favorise lobservance du traitement.
Tous les crimes et dlits sexuels ne sont pas forcment sous tendus
par lexistence dun comportement sexuel paraphilique et tout lenjeu
pour le psychiatre sera de dpister les troubles paraphiliques ventuels
chez le dlinquant sexuel. Le diagnostic du type de paraphilie per-
mettra de choisir la thrapeutique la plus adapte et de rpondre aux
objectifs du traitement que sont dune part la rduction du risque de
rcidive et dautre part lattnuation de la souffrance du sujet atteint
de paraphilie.
Un algorithme de traitement a ainsi t propos pour le traitement
des paraphilies avec diffrents niveaux de prise en charge allant de la
thrapie cognitivo-comportementale dans les paraphilies de type exhi-
bitionnisme ; aux traitements antidpresseurs inhibiteurs de recapture
de la srotonine dans lexhibitionnisme, les paraphilies des adoles-
cents ou encore les paraphilies avec un risque minime de passage
lacte dlictueux ; jusqu ventuellement le recours aux traitements
anti-andrognes lorsque le risque de violence sexuelle est important
128 Approche psychiatrique des dviances sexuelles

(violeur en srie, pdophile avec risque de passage lacte sexuel ou


a ant des antcdents de condamnation de ce type). Dans ces derniers
ay
cas, les agonistes de la GnRH ont montr, malgr labsence dtudes
contrles, une bonne efficacit et une bonne tolrance, sous rserve
dune surveillance mdicale adapte

Remerciements
L auteur remercie G. Thibaut et P. Mazeau pour leur relecture
L
attentive du manuscrit.
Pour en savoir plus

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off Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) : Guidelines ffor the biological
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consultable sur le site www.wfsbp.org

Recommandations professionnelles franaises :


Direction Gnrale de la Sant (2001) (recommandation pour la pratique clinique). Le
praticien face aux violences sexuelles
Haute Autorit de Sant (2009) (recommandation professionnelle) Prise en charge des
auteurs dagressions sexuelles lencontre des mineurs de moins de 15 ans.
Ministre de la Sant (2009) (recommandation professionnelle) Guide de linj
n onction
de soins (recommandation professionnelle) 67 pages. (www.sante-sport.gouv.fr/
IMG//pdf/guide_injonction_de_soins.pdf)
Haute Autorit de Sant (2011) (recommandation pour la pratique clinique). Reprage
et signalement de linceste par les mdecins : reconnatre les maltraitances sexuelles
intrafa
f miliales chez le mineur

Quelques associations :
Le collectif ffministe contre le viol (assistance par tlphone). Paris

u et :
Quelques rapports sur le suj
Le forum des droits sur linternet. Les enfants du Net (1) Les mineurs et les contenus
prjudiciables sur linternet 2004. (2) Recommandation pdopornographie et
pdophilie sur linternet 2005. (www.foruminternet.org/recommandations).
Home office Task Force on child protection on the internet. Good practice models
and guidance ffor the internet industry on : chat services, instant messenging, web
based services. Home office communication directorate, 2003 (www.homemoffice.
gov.uk/docs).
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personnes dangereuses. Paris 2006
Lamanda V. Rapport : amoindrir les risques de rcidive criminelle des condamns
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