Priapismo

El priapismo es una ereccin persistente que surge de la disfuncin de los

mecanismos que regulan la tumescencia peneana, la rigidez y la flacidez. Un
diagnstico correcto de priapismo es una cuestin de urgencia que requiere la
identificacin de la hemodinmica subyacente. Las organizaciones cientficas han
recomendado pautas para el manejo del priapismo, incluida la Asociacin Americana
de Urologa (AUA) en 2003 (www.auanet.org) y la Sociedad Internacional de Medicina
Sexual en 2006 (www.issm.info). Ambos grupos han notado que la literatura sobre
priapismo est compuesta principalmente de pequeas series de casos e informes de
casos individuales e incluye definiciones y metodologas inconsistentes con pocos
datos de resultados de la funcin erctil a largo plazo. Las series de casos recientes
han incluido una metodologa detallada que incluye la duracin del priapismo, la causa
del priapismo y los resultados de la funcin erctil. La ciencia bsica sobre la
patognesis del priapismo y la investigacin clnica que respalda las estrategias de
tratamiento ms efectivas se resumen en este captulo. Se hacen recomendaciones
para la mejor prctica clnica y sugerencias para la investigacin. Definiendo Priapismo
El priapismo es una ereccin total o parcial que contina ms de 4 horas despus de
la estimulacin sexual y el orgasmo o no est relacionada con la estimulacin sexual.
Priapismo isqumico (Veno-oclusivo, flujo bajo) El priapismo isqumico es una
ereccin persistente marcada por la rigidez de los cuerpos cavernosos (CC) y poca o
ninguna entrada arterial cavernosa. En el priapismo isqumico existen cambios
dependientes del tiempo en el entorno metablico corporal con hipoxia progresiva,
hipercapnia y acidosis. El paciente generalmente informa dolor en el pene despus de
6 a 8 horas, y el examen revela una ereccin rgida. La afeccin es anloga a un
sndrome del compartimiento muscular, con oclusin inicial del flujo venoso y posterior
cese de los flujos arteriales. Se producen cambios histolgicos bien documentados
dentro del msculo liso corporal como consecuencia de la isquemia prolongada. Las
intervenciones ms all de las 48 a 72 horas de inicio pueden ayudar a aliviar la
ereccin y el dolor, pero tienen poco beneficio en la preservacin de la potencia.
Histolgicamente, a las 12 horas, las muestras corporales muestran edema intersticial,
que progresa hasta la destruccin del endotelio sinusoidal, la exposicin de la
membrana basal y la adherencia tromboctica a las 24 horas. Despus de 48 horas, se
pueden encontrar trombos en los espacios sinusoidales, y es evidente la necrosis del
msculo liso con transformacin de clulas similares a fibroblastos (Spycher y Hauri,
1986). El priapismo isqumico es una emergencia. Cuando no se trata, la resolucin
puede tomar das y la disfuncin erctil (ED) resulta invariablemente (Fig. 28-1A y B).

Figura 28-1

Este hombre de 21 aos de Nigeria tena disfuncin erctil despus de episodios recurrentes
de priapismo isqumico de clulas falciformes. A, las imgenes transperineales con Doppler a
color muestran la preservacin del flujo arterial cavernoso en el origen de los cuerpos
cavernosos. B a D, aumento de la ecogenicidad en la ecografa de escala de grises del eje
peneano: eje penoescrotal, pendular y eje distal. Estos hallazgos son el resultado del priapismo
isqumico recurrente, que deja al paciente con fibrosis corporal distal. CC, cuerpos cavernosos;
CS, cuerpo esponjoso; LCA, arteria cavernosa izquierda; LDA, arteria dorsal izquierda; RDA,
arteria dorsal derecha.
Priapismo tartamudo (intermitente)

El priapismo tartamudo se caracteriza por un patrn de recurrencia. El trmino ha descrito

histricamente erecciones recurrentes no deseadas y dolorosas en hombres con enfermedad
de clulas falciformes (SCD) (Serjeant et al., 1985). Los pacientes generalmente despiertan con
una ereccin que persiste durante varias horas. Los hombres con SCD pueden experimentar
priapismo tartamudo desde la infancia; en estos pacientes, el patrn de tartamudeo puede
aumentar en frecuencia y duracin, lo que lleva a un episodio completo de priapismo
isqumico implacable. Cualquier paciente que haya experimentado un episodio de priapismo
isqumico tambin est en riesgo de tartamudear priapismo.

Priapismo no isqumico (Arterial, flujo alto)

El priapismo no isqumico es una ereccin persistente causada por flujo arterial cavernoso no
regulado. Tpicamente, los cuerpos son tumescentes pero no rgidos y el pene no es doloroso.
Una historia de traumatismo cerrado en el pene o una lesin de aguja iatrognica es comn.
Cualquiera que sea el mecanismo de la lesin, el resultado es una alteracin de la anatoma
arterial cavernosa que crea una fstula sinusoidal arteriolar. El ambiente cavernoso no se
convierte en isqumico y los gases sanguneos cavernosos no muestran hipoxia, hipercapnia o
acidosis. Este tipo de priapismo, una vez diagnosticado correctamente, no requiere
intervencin emergente. Ms all del trauma agudo, los pacientes no informan dolor. Se
inform la funcin erctil normal despus de la recuperacin del evento inicial, a pesar de la
persistencia de la ereccin parcial no sexual.

Priapismo: perspectivas histricas

El trmino priapismo tiene su origen en referencia al dios griego Prapo, que fue adorado como
un dios de la fertilidad y protector de la horticultura. Priapus est conmemorado en esculturas
por su falo gigante. La primera cuenta registrada de priapismo en la literatura mdica inglesa
aparece en The Lancet y se atribuye a Tripe (1845). Histricamente, la observacin ms
comnmente citada sobre esta condicin en la literatura norteamericana es el artculo
histrico de Frank Hinman padre que describe la historia natural del priapismo (Hinman, 1914).
Posteriormente, en 1960, su hijo, Frank Hinman Jr., propuso que la estasis venosa, el aumento
de la viscosidad sangunea y la isquemia eran responsables del priapismo y enfatiz que la falta
de correccin de estas anomalas en el ambiente penil era esencialmente responsable de la
falta de respuesta al tratamiento (Hinman, 1960). Los avances en nuestra comprensin de la
fisiologa de la ereccin y la fisiopatologa de la DE confirmaron las hiptesis iniciales de que la
venooclusin prolongada dentro de los cuerpos corporales es anloga a un sndrome
compartimental. Hauri y sus colegas demostraron las diferencias radiolgicas entre el
venooclusivo y el priapismo arterial (1983).
Frank Hinman (1914) describi por primera vez los "ataques transitorios agudos de priapismo"
en oposicin a la persistencia o la recurrencia rpida de un nico episodio. El trmino real
priapismo tartamudo se atribuye a Emond y colegas (1980) en las observaciones de pacientes
con SCD en una clnica jamaicana. Se observ que los episodios de priapismo tartamudo
aumentaron en frecuencia y duracin, lo que condujo a una aparicin importante e implacable
de priapismo isqumico. Los intentos de tratar a pacientes con ECF con priapismo isqumico
tartamudo dieron como resultado la recomendacin temprana para la supresin hormonal de
las erecciones nocturnas y el tartamudeo con estrgenos (Serjeant y cols., 1985).

El priapismo no isqumico se describe con mucha menos frecuencia que el priapismo

isqumico en la literatura urolgica. El priapismo no isqumico se asocia invariablemente con
el trauma perineal o peneal previo. Fue descrito por primera vez en la literatura inglesa por
Burt (Burt y cols., 1960).

Epidemiologa y fisiopatologa del priapismo

Etiologa del priapismo isqumico (Veno-oclusivo, bajo flujo)

El priapismo isqumico representa la mayora de los casos descritos en la literatura. La

ereccin del priapismo isqumico puede comenzar con la estimulacin sexual o la
administracin de agentes farmacolgicos. Una vez que la ereccin persiste ms all de 4
horas y no se alivia con el orgasmo o la reversin farmacolgica, los fenmenos
fisiopatolgicos del priapismo isqumico han comenzado. Las erecciones que duran hasta 4
horas se definen por consenso como "prolongadas"; los fabricantes de farmacoterapias
facilitadoras de la ereccin (orales, inyectables e intrauretrales) recomiendan que el paciente
busque una consulta mdica urgente para la ereccin prolongada.

Los estudios basados en la poblacin estiman los casos por 100,000 personas-aos (el nmero
de pacientes con un primer episodio de priapismo dividido por la cantidad acumulada de
tiempo-persona en la poblacin de estudio). Se calcularon casos por 100,000 aos-persona en
varios pases; estos datos dependen del registro de presentaciones en clnicas y hospitales
donde se registran casos. Kulmala y colegas (1995) calcularon que los casos por 100.000 aos-
persona eran de 0,34 a 0,52 de 1975 a 1990 en Finlandia; Eland y colegas (2001) calcularon los
casos en los Pases Bajos a 1.5 por 100,000 personas-aos; Earle y colegas (2003) calcularon
0,84 por 100.000 personas-ao en Australia de 1985 a 2000. Estas tasas de incidencia
informadas se vieron afectadas estadsticamente de manera significativa por la introduccin y
proliferacin de inyecciones vasoactivas intracavernosas para el tratamiento de la DE; en
Finlandia, durante los ltimos 3 aos del estudio, la incidencia del priapismo se duplic a 1,1
casos por 100.000 aos-persona. Estos y otros informes sobre la epidemiologa y etiologa del
priapismo tambin estn muy influenciados por la prevalencia de MSC en las poblaciones
descritas. La probabilidad de vida de un hombre con MSC que desarrolla priapismo isqumico
oscila entre el 29% y el 42% (Emond et al., 1980). Dos anlisis retrospectivos, el Nationwide
Inpatient Sample (NIS) y el Nationwide Emergency Department Sample, brindan estimaciones
de la incidencia del priapismo en los Estados Unidos. Chrouser y colegas (2011) accedieron a
los datos del NIS (1998 a 2006); la extrapolacin de la base de datos de NIS sugiere que de
1868 a 2960 pacientes con priapismo ingresan anualmente en hospitales de los Estados
Unidos. En la muestra real (4237 hospitalizaciones), el 30% de los pacientes eran blancos, el
61,1% eran negros y el 6,3% eran hispanos; 41.9% de los pacientes tenan un diagnstico de
SCD; y el 36.2% de los pacientes requiri ciruga peneana. La edad media en el momento del
ingreso hospitalario por priapismo asociado con MSC fue de 23.8 aos y para los que no tenan
SCD fue de 40.8 aos. Roghmann y sus colegas (2013) observaron la Muestra del
Departamento de Emergencia de Nationwide. Estimaron que de 2006 a 2009 hubo 32,462
visitas al departamento de emergencia por priapismo. El nmero de visitas al departamento de
urgencias por priapismo en los Estados Unidos fue mayor durante el verano, y el 13.3% de los
pacientes ingresaron en el hospital.

En 1986, Pohl y sus colegas informaron sobre 230 casos. La causa del priapismo se identific
como idioptica en la mayora; El 21% de los casos se relacion con el uso o abuso de alcohol o
drogas, el 12% con trauma perineal y el 11% con SCD (Pohl et al., 1986). Aunque la MS es una
causa predominante de priapismo venooclusivo en la literatura, existe una amplia variedad de
asociaciones reportadas desde la retencin urinaria hasta las picaduras de insectos (Hoover y
Fortenberry, 2004). Incluso se ha informado de priapismo despus de las picaduras de araas y
el envenenamiento de la araa de pltano brasilea, Phoneutria nigriventer (Andrade et al,
2008; Villanova et al, 2009). El gnero Phoneutria (del griego "asesino") tiene ocho especies. Se
sabe que P. nigriventer se esconde en lugares oscuros y hmedos, vagabundea por el suelo de
la jungla y se esconde dentro de los envos de pltanos. P. nigriventer es culpado de la mayora
de los casos de envenenamiento en Brasil; el veneno contiene una neurotoxina que tiene
propiedades de bloqueo de los canales de calcio, inhibe la liberacin de glutamato e inhibe la
reabsorcin de calcio y la recaptacin de glutamato. Las mordeduras pueden causar dolor
intenso, prdida de control muscular-parlisis, problemas respiratorios-asfixia y priapismo. Dos
pptidos aislados del veneno de P. nigriventer se han relacionado directamente con la
induccin de erecciones persistentes y dolorosas en mamferos (Tx2-5 y Tx2-6) (Leite y col.,
2012). La protena ha sido nombrada eretina y se ha demostrado que tiene una interferencia
altamente especfica a nivel molecular con la va del xido ntrico (NO). La ereccin del pene se
ha inducido in vivo con eretina mediante inyeccin intraperitoneal directa con una dosis
efectiva mnima de 0,006 g / kg

Las discrasias hematolgicas son un factor de riesgo importante para el priapismo isqumico.
El priapismo se ha descrito como una complicacin de la MSC, la talasemia, la esferocitosis
hereditaria, la hemoglobinuria paroxstica nocturna, la deficiencia de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa, la deficiencia de glucosa-6-fosfato isomerasa y la anemia diseritropoytica
congnita (Burnett, 2005; Kato, 2012). Los estados de enfermedad trombtica tambin se han
citado como precipitantes del priapismo isqumico; estas afecciones incluyen asplenia, uso de
eritropoyetina, hemodilisis con uso de heparina y cese de la terapia con Coumadin. La
heparina intracavernosa administrada como terapia para el priapismo causado por estados de
hipercoagulabilidad de rebote en realidad ha empeorado la afeccin (Fassbinder et al., 1976;
Bschleipfer et al., 2001). El priapismo puede ocurrir en pacientes con conteos excesivos de
glbulos blancos (WBC). La incidencia del priapismo en pacientes varones adultos con
leucemia es de 1% a 5% (Chang y cols., 2003). La hiperleucocitosis causa priapismo en estos
pacientes; se cree que la presin mecnica sobre las venas abdominales secundarias a la
esplenomegalia provoca la congestin del flujo cavernoso y la formacin de lodo en las clulas
leucmicas dentro del CC. Cuando se produce priapismo en el entorno oncolgico, la
evaluacin y el tratamiento de la afeccin predisponente deben acompaar a las
intervenciones dirigidas al pene. En las neoplasias malignas hematolgicas, la leucafresis y la
terapia citotxica (hidroxiurea, citosina arabinsido) pueden reducir el nmero de glbulos
blancos circulantes (Ponniah et al, 2004; Manuel et al., 2007). El priapismo secundario a
lesiones slidas infiltrantes metastsicas en lugar de la reaccin leucemoide es
extremadamente raro. En la mayora de los informes de casos de priapismo metastsico, la
malignidad primaria es genitourinaria (prstata y vejiga). La infiltracin metastsica del pene
puede proceder con reemplazo slido o depsitos focales dentro del CC, el glande y el cuerpo
esponjoso. Tericamente, los depsitos metastsicos dentro de los cuerpos pueden obstruir el
flujo venoso, lo que resulta en priapismo isqumico. Dependiendo del estado del paciente, las
lesiones metastsicas pueden tratarse de forma expectante, con penectoma parcial o total,
quimioterapia o irradiacin. Estos casos son muy raramente y estn mal descritos para definir
recomendaciones de mejores prcticas

Enfermedad de clula falciforme

Las discrasias sanguneas son un factor de riesgo para el priapismo isqumico. El priapismo de
SCD se ha atribuido tradicionalmente al estancamiento de sangre dentro de los sinusoides del
CC durante la ereccin fisiolgica, secundaria a la obstruccin del flujo venoso por los
eritrocitos falciformes (Lue, 2002). Nelson e Winter (1977) describieron una serie de casos en
los que la MSC era la principal causa del priapismo isqumico en el 23% de los adultos y el 63%
de los nios. La hemoglobinopata falciforme representa al menos un tercio de todos los casos
de priapismo y, de hecho, la prevalencia del priapismo isqumico vara significativamente
dentro de la poblacin de varones en una comunidad con MSC. Del estudio observacional de
Emond y sus colegas de 1980 aparece la incidencia ms comnmente citada: de 104 hombres
que acudieron a una clnica de drepanocitosis ambulatoria en Kingston, Jamaica, la incidencia
de priapismo en hombres con enfermedad de clulas falciformes homocigticas (SS) fue del
42% (Emond et al. , 1980). En una serie clnica de EE. UU., Tarry y colaboradores (1987)
encontraron que el 6.4% de los nios varones en una clnica de drepanocitosis ambulatoria
tenan antecedentes de priapismo. Adeyoju y colegas (2002), en un estudio observacional
internacional multicntrico de SCD, enviaron por correo o entrevistaron a 130 pacientes que
asistan a clnicas de SCD en el Reino Unido y Nigeria. Los encuestados tenan edades
comprendidas entre 4 y 66 aos, con una edad media de 25. Los autores citaron la edad media
de inicio del priapismo como 15 aos, con un 75% de pacientes teniendo su primer episodio
antes de los 20 aos y presentaciones nicas por primera vez la tercera dcada de la vida. En
los cuestionarios se hizo una distincin clara entre el priapismo agudo severo prolongado que
duraba ms de 24 horas y requera atencin urgente y priapismo recurrente tartamudo de
duracin ms corta y autolimitada. En esta poblacin, la incidencia de priapismo agudo fue del
35%; de estos pacientes, el 72% dio un historial de priapismo tartamudo. La frecuencia
mediana de ocurrencia de priapismo tartamudo fue tres veces por mes; la duracin media de
cada episodio fue de 1.2 horas, la ms larga fue de 8 horas. Los eventos precipitantes
informados de mayor a menor fueron la excitacin sexual o el coito, la fiebre, el sueo, el clima
fro y la deshidratacin. Los regmenes autoadministrados fueron analgsicos, agua potable y
ejercicio. El 21% de los pacientes que informaron antecedentes de priapismo tambin
informaron DE. Solo el 7% de los hombres jvenes que no haban experimentado el priapismo
estaban conscientes de que el priapismo era una posible complicacin de su MSC. Sobre la
base del mapa de prevalencia global de SCD de la Organizacin Mundial de la Salud, Aliyu y
colegas (2008) estimaron que de 20 a 25 millones de individuos en todo el mundo tienen SCD
homocigtica: de 12 a 15 millones en frica subsahariana, de 5 a 10 millones en India y 3
millones en otras regiones del mundo. Tambin encontraron que 70,000 pacientes con SCD
viven en los Estados Unidos (Aliyu et al, 2008).

La mutacin gentica drepanoctica es el resultado de una nica sustitucin de aminocidos en

la subunidad -globina de la hemoglobina S (HbS). Las caractersticas clnicas se observan en
pacientes con MSC homocigotos: hemlisis crnica, oclusin vascular, isquemia tisular y dao
a rganos terminales. La HbS se polimeriza cuando est desoxigenada, lesionando la hendidura
del eritrocito, activando una cascada de hemlisis y vaso-oclusin. El dao de la membrana da
como resultado una densa hendidura de los glbulos rojos, lo que causa interacciones
adhesivas entre las clulas falciformes, las clulas endoteliales y los leucocitos. La hemlisis
libera hemoglobina en el plasma. La hemoglobina libre reacciona con NO para producir
metahemoglobina y nitrato. Esta es una reaccin de barrido; el NO vasodilatador se oxida a
nitrato inerte. Los eritrocitos costrados liberan arginasa-I en el plasma sanguneo, que
convierte la l-arginina en ornitina, eliminando eficazmente el sustrato para la sntesis de NO.
Los radicales oxidantes reducen an ms la biodisponibilidad de NO. Los efectos combinados
del barrido de NO y el catabolismo de arginina dan como resultado un estado de resistencia e
insuficiencia de NO denominado disfuncin endotelial asociada a hemlisis (Morris et al.,
2005; Rother et al., 2005; Kato et al., 2007; Aliyu et al., 2008).

La ciencia contempornea implica hemlisis y reduccin del NO en la patognesis de la

hipertensin pulmonar, lceras en las piernas, priapismo y accidente cerebrovascular en
pacientes con MSC, mientras que se cree que el aumento de la viscosidad sangunea es
responsable de crisis dolorosas, osteonecrosis y sndrome torcico agudo (Kato, 2012; Kato
etal, 2006). Los pacientes con SCD con priapismo tienen un riesgo cinco veces mayor de
desarrollar hipertensin pulmonar. El priapismo de SCD tambin se asocia con niveles
reducidos de hemoglobina y un aumento de los marcadores hemolticos: recuento de
reticulocitos, bilirrubina, lactato deshidrogenasa y aspartato aminotransferasa. Los accidentes
vasculares cerebrales son ms frecuentes, cerca de episodios de priapismo en toda regla; el
sndrome de ASPEN (asociacin de MSC, priapismo, exanguinotransfusin y eventos
neurolgicos) describe accidentes vasculares cerebrales en pacientes con ECF que han recibido
transfusiones de intercambio (Siegel et al., 1993; Merritt y cols., 2006). El rasgo de clulas
falciformes se considera una condicin benigna; algunas complicaciones se han asociado con
un esfuerzo fsico extremo. Ha habido informes de casos de rasgo drepanoctico como el factor
predisponente para el priapismo isqumico (Larocque y Cosgrove, 1974; Birnbaum y Pinzone,
2008).
Priapismo Iatrognico: Inyecciones intracavernosas

La ereccin prolongada se informa con ms frecuencia que el priapismo despus de la

inyeccin teraputica o diagnstica de medicamentos vasoactivos intracavernosos (Broderick y
Lue, 2002). A pesar de la introduccin de medicamentos orales efectivos para DE en 1998, la
inyeccin intracavernosa (ICI) sigue siendo una opcin teraputica importante para hombres
con disfuncin erctil grave en los que falla un inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5) o
que no pueden tomar inhibidores de la PDE5 porque requieren nitratos . En muchas
comunidades, los pacientes que reciben medicamentos intracavernosos para la DE superarn a
los pacientes con ECF. El priapismo despus de ICI es un problema que todos los urlogos
encontrarn y deben estar preparados para manejar. En una revisin de informes mundiales
sobre programas de ICI, Junemann y colegas (1990) notaron que la inyeccin diagnstica
result en 5.3% de los hombres que reciban priapismo isqumico, y 0.4% de los hombres
informaron priapismo despus de inyectarse en casa. En los programas ICI basados en
papaverina, los informes de erecciones prolongadas y priapismo se distinguen pobremente y
oscilan entre 0% y 35% (Broderick y Lue, 2002). En ensayos clnicos mundiales del Alprostadil
Study Group, la ereccin prolongada (definida como 4 a 6 horas) se describi en el 5% de los
pacientes y el priapismo (ms de 6 horas) en el 1% (Porst, 1996). En los Estados Unidos, la
etiqueta aprobada y el prospecto para un producto (alprostadil [Caverject]) cita la frecuencia
de la ereccin prolongada (4 a 6 horas) como 4% y la frecuencia del priapismo como 0.4%. La
etiqueta recomienda que "para minimizar las posibilidades de una ereccin prolongada o
priapismo, Caverject debe titularse lentamente hasta la dosis efectiva ms baja". En los
programas de ICI de papaverina / fentolamina / alprostadilo, se han notificado erecciones
prolongadas en 5 a 35% de los pacientes (Broderick y Lue, 2002).

Priapismo Iatrognico: Inhibidores de la Fosfodiesterasa Tipo 5 Oral y Medicamentos para el

Trastorno por Dficit de Atencin / Hiperactividad

Todos los inhibidores de PDE5 tienen efectos secundarios similares relacionados directamente
con su modo de accin, el contenido de tejido del sustrato y la selectividad farmacolgica para
la inhibicin de tipo 5 frente a otras enzimas fosfodiesterasas. Los efectos secundarios que
ocurren en el 2% o ms de los pacientes incluyen dolor de cabeza, rubor, dispepsia, rinitis,
sensibilidad a la luz y mialgia. Morales y colegas (1998) analizaron los datos de 4274 hombres
que recibieron tratamiento doblemente ciego con sildenafil o placebo durante hasta 6 meses y
2199 que recibieron sildenafil de larga duracin por hasta 1 ao. No se informaron casos de
priapismo (ereccin que dure ms de 4 horas). Montorsi y colegas (2004) no informaron casos
de priapismo en una extensin multicntrica, abierta, de 24 meses de 8 o 12 semanas de
estudios doble ciego controlados por placebo para evaluar la eficacia, seguridad y eficacia a
largo plazo. tolerabilidad del tadalafil en 1173 hombres con DE. No obstante, las indicaciones y
la seccin de uso del etiquetado de producto aprobado por la Administracin de Alimentos y
Medicamentos de los EE. UU. (FDA) para los inhibidores de la PDE5 contienen esta
advertencia: "Se han notificado raramente casos de ereccin prolongada de ms de 4 horas y
priapismo (erecciones dolorosas> 6 horas de duracin) para esta clase de compuestos. "Tanto
la informacin de la etiqueta USPI como la de European Summary of Product Characteristics
contienen un lenguaje de precaucin sobre el uso de estos agentes en hombres que tienen
condiciones que los predisponen al priapismo. La FDA aprob Cialis (tadalafil) como
tratamiento oral para DE (2,5 mg, 5 mg, 10 mg y 20 mg) en 2003. Se aprob tadalafil una vez al
da (2,5 mg y 5 mg) para el tratamiento oral de la DE en 2008 , y posteriormente, en 2011, se
aprob tadalafil (2.5 mg y 5 mg) para los signos y sntomas de la hiperplasia prosttica benigna
(HPB) y el tratamiento de la DE. Tadalafil 5mg al da no caus priapismo en un estudio clnico
de fase 2 de 281 hombres con antecedentes de sntomas del tracto urinario inferior
secundarios a BPH durante 6 semanas, seguido de escalada de dosis a 20 mg una vez al da
durante 6 semanas (McVary et al, 2007). La etiqueta 2013 para el inhibidor PDE5 aprobado
ms recientemente, Stendra (avanafil 50mg, 100mg, 200mg), contiene una redaccin cautelar
prcticamente idntica a las etiquetas anteriores para las formas orales necesarias (PRN) de
sildenafil, vardenafil y tadalafil: " Ha habido informes raros de ereccin prolongada de ms de
4 horas y priapismo (erecciones dolorosas de ms de 6 horas)

De 1999 a 2007 hubo al menos nueve informes de casos de uso de inhibidores orales de PDE5
y priapismo en adultos y al menos un paciente peditrico (Aoyagi et al., 1999; Kassim et al.,
2000; Sur y Kane, 2000; Goldmeier, 2002; McMahon, 2003; Wilt y Fink, 2004; Galatti et al.,
2005; King et al., 2005; Kumar, etal 2005, y Wills et al, 2007). La mayora de los informes de
casos que detallan priapismo despus del uso de un inhibidor de PDE5 revelan antecedentes
de mayor riesgo de priapismo: MSC, lesin de la mdula espinal, uso de un inhibidor de PDE5
recreativamente, uso de un inhibidor de PDE5 en combinacin con ICI, antecedentes de
trauma peneano, uso de psicotrpicos medicamentos o uso de drogas recreativas. Wills and
coworkers (2007) describi a un nio de 19 meses que pesaba 10 kg y que ingeri
accidentalmente hasta seis tabletas de sildenafil 50 mg. El nio tuvo taquicardia sinusal
persistente y ereccin parcial durante 24 horas; los autores suponen que se trataba de un
priapismo de alto flujo (HFP) porque el eje no era ni completamente rgido ni doloroso. La
ereccin en el nio disminuy espontneamente despus de la hidratacin y observacin
intravenosa durante la noche.

En 2013, la FDA emiti una advertencia de que los medicamentos con metilfenidato utilizados
en el tratamiento del trastorno por dficit de atencin / hiperactividad (TDAH) pueden
provocar una ereccin prolongada o priapismo. La FDA tambin advierte que la atomoxetina,
otro medicamento para el TDAH, se ha relacionado con informes de priapismo en nios,
adolescentes y adultos. La terapia con medicamentos en el TDAH se usa en nios, adolescentes
y adultos para aumentar la capacidad de prestar atencin y disminuir la impulsividad e
hiperactividad. Las Estadsticas de salud resumidas de 2012 para nios de EE. UU .: encuesta
nacional de salud (Bloom et al., 2013) estimaron que ms de 6.4 millones de nios de 4 a 17
aos han sido diagnosticados con TDAH; esto representa un aumento del 41% en una dcada.
Los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades (CDC) estiman adems que a dos
tercios de estos nios se les recetan medicamentos con metilfenidato (Centros para el Control
y la Prevencin de Enfermedades, 2013).

El metilfenidato es un estimulante del sistema nervioso central; atomoxetina es un inhibidor

selectivo de la recaptacin de norepinefrina. La FDA advierte que los mdicos pueden tener la
tentacin de cambiar a los pacientes de medicamentos metilfenidatos a la atomoxetina, pero
que el priapismo en realidad es ms comn en pacientes que toman atomoxetina
(Administracin de Alimentos y Medicamentos de EE. UU., 2013). La edad mediana de los
pacientes varones que tomaban metilfenidato y desarrollaron priapismo (ereccin que dur
ms de 4 horas) fue de 12.5 aos.

Etiologa del priapismo intermitente (intermitente)

El priapismo tartamudo (intermitente) describe un patrn de priapismo recurrente. El trmino

se ha utilizado tradicionalmente para describir erecciones recurrentes no deseadas y dolorosas
en hombres con SCD. Los pacientes generalmente despiertan con una ereccin que persiste
hasta 4 horas y se vuelve progresivamente dolorosa secundaria a la isquemia. Los pacientes
con SCD pueden experimentar priapismo tartamudo desde la infancia. Cualquier paciente que
haya experimentado priapismo isqumico est en riesgo de tartamudear priapismo. Los
pacientes con priapismo tartamudo experimentarn repetidos ataques dolorosos
intermitentes hasta varias horas antes de la remisin. Los hombres jvenes afectados sufren
vergenza, privacin de sueo y ansiedad de rendimiento con sus parejas sexuales (Chow y
Payne, 2008). En un estudio de 130 pacientes con SCD, Adeyoju y colegas (2002) informaron
de que 46 (35%) tenan una historia de priapismo y, de stos, 33 (72%) tenan una historia de
las crisis de priapismo. En el 75% de los pacientes, el primer episodio de priapismo
intermitente ocurri antes de los 20 aos. Dos tercios de los varones con priapismo isqumico
con ECF en la presentacin describirn los ataques de tartamudeo previos (Jess y
Dekermacher, 2009). Los precipitantes comnmente informados de priapismo de SCD en toda
regla son tartamudez nocturnas o erecciones tempranas de la maana, deshidratacin, fiebre
y exposicin al fro (Broderick, 2012).

Etiologa y fisiopatologa del priapismo no isqumico (arterial, de alto flujo)

La HFP es una ereccin persistente causada por flujo arterial cavernoso no regulado. Los datos
epidemiolgicos sobre el priapismo no isqumico se derivan casi exclusivamente de pequeas
series de casos o informes de casos individuales. El priapismo no isqumico es mucho ms raro
que el priapismo isqumico, y la causa se atribuye en gran parte al trauma. Las fuerzas pueden
ser romas o penetrantes, lo que produce una laceracin de la arteria cavernosa o una de sus
ramas dentro de los cuerpos. La causa que se informa con ms frecuencia es una lesin de la
crura a horcajadas. Otros mecanismos incluyen traumatismo coital, patadas al pene o perin,
fracturas plvicas, traumatismo del canal del parto en el varn recin nacido, laceraciones en
la aguja, complicaciones del diagnstico del pene y erosiones vasculares que complican la
infiltracin metastsica de los cuerpos (Witt et al., 1990; Brock et al. al, 1993; Dubocq et al,
1998; Burgu et al, 2007; Jesus y Dekermacher, 2009). Aunque el traumatismo cerrado
accidental es la causa ms comn, la HFP se ha descrito despus de una lesin iatrognica por
uretrotoma con cuchillo fro, corporoplastia de Nesbitt y arterializacin de la vena dorsal
profunda (Wolf y Lue, 1992; Liguori et al., 2005). Cualquier mecanismo que lacera una arteria
cavernosa o una arteriola puede producir una acumulacin no regulada de sangre en el
espacio sinusoidal con la consiguiente ereccin. El priapismo no isqumico generalmente se
retrasa en el inicio en comparacin con el episodio de trauma cerrado (Ricciardi et al, 1993). La
ereccin parcial sostenida puede desarrollarse 24 horas despus del trauma perineal o del
pene cerrado. Se cree que la hemodinmica de una ereccin nocturna altera el cogulo y la
arteria daada o las rupturas de arteriolas; el flujo arterial no regulado crea una fstula
sinusoidal. A medida que progresa la curacin con la eliminacin del cogulo y el tejido del
msculo liso necrtico, la fstula forma una pseudocpsula. La formacin de una
pseudocpsula en el sitio de la fstula puede demorar varias semanas o meses.

Los informes contemporneos sugieren que HFP puede tener una subvariedad nica. Varios
autores han notado que despus del manejo mdico agresivo del priapismo isqumico o la
derivacin quirrgica, el priapismo puede reaparecer rpidamente con la conversin de
isquemia a flujo alto. HFP ha sido reportado despus de la aspiracin y la inyeccin de alfa-
adrenrgicos en el tratamiento del priapismo isqumico (McMahon, 2002; Rodrguez et al,
2006; Bertolotto y otros, 2009). La ecografa Doppler color (CDU) ha demostrado la formacin
de una fstula sinusoidal arteriolar en el sitio de la intervencin (laceracin con aguja o sitio de
derivacin) (figura 28-2). En raras ocasiones despus de la reversin del priapismo isqumico,
se produce un nuevo estado hemodinmico de alto flujo de las arterias cavernosas sin
evidencia de fstula. Esta presentacin de HFP debe sospecharse en pacientes en quienes es
evidente la recurrencia rpida, la persistencia de la ereccin con rigidez parcial del pene o el
priapismo tartamudo no asociado con el dolor. El priapismo arterial no fistuloso es el resultado
de la desregulacin de los flujos cavernosos. El priapismo arterial no fistuloso es una
complicacin rara despus del tratamiento del priapismo isqumico (Seftel et al., 1998; Cruz
Guerra et al., 2004; Wallis et al., 2009). La ternura del pene a la palpacin se confunde
fcilmente con el dolor persistente de isquemia persistente. El edema de los tejidos blandos y
la equimosis hacen que los hallazgos del examen fsico sean equvocos despus de las
maniobras mdicas y quirrgicas para aliviar el priapismo. Las entradas de sangre disreguladas
con o sin fstula se pueden distinguir mejor del priapismo isqumico persistente por CDU

Figura 28-2

Un hombre blanco de 21 aos con antecedentes de priapismo isqumico despus de tomar

bebidas alcohlicas, marihuana y energticas. El paciente tena una serie de procedimientos de
derivacin del pene en intentos de revertir el priapismo isqumico: invierno, Al-Ghorab,
cuerpos cavernosos bilaterales al esponjoso. Seis meses despus busc una evaluacin por una
ereccin parcial persistente embarazosa; consistente con la conversin del priapismo
isqumico al de flujo alto, no tena dolor. A, eje tumescente con cicatriz de glande. B,
Penoscrotal abultada en el sitio de derivaciones cavernospongiosas. C, angiograma de la fstula
que se origina en la arteria bulbouretral. D, Doppler fluye con una velocidad sistlica mxima
de 39 cm / seg y 6 cm / seg; flujo diastlico final e ndice resistivo, 84.

El priapismo en nios y adolescentes est ms comnmente relacionado con la ECF. La

literatura sugiere que la incidencia del priapismo en las clnicas de drepanocitos peditricos es
del 2% al 6% (Tarry et al., 1987; Jesus y Dekermacher, 2009). La mayora del priapismo SCD es
isqumico. En el perodo del recin nacido, predomina la hemoglobina fetal, no la HbS (Burgu
et al, 2007). Los fenotipos de MSC relacionados con crisis isqumicas u oclusivas son poco
probables, mientras que la hemoglobina fetal persiste. El priapismo neonatal es un fenmeno
extremadamente raro con informes de casos limitados y una aplicacin poco frecuente de las
modalidades diagnsticas contemporneas. La ereccin se provoca con frecuencia en los
hombres durante el perodo del recin nacido. En los recin nacidos varones, la estimulacin
tctil simple como el cambio de paales, el bao y el cateterismo uretral pueden provocar la
ereccin; la ereccin disminuye rpidamente despus del cese de los estmulos. Se han
informado menos de 20 casos de priapismo recin nacido en la literatura, y rara vez se ha
definido la causa; las causas han incluido policitemia, transfusin de sangre y traumatismo en
el canal de parto (Amlie et al., 1977; Leal et al., 1978; Shapiro, 1979; Walker y Casale, 1997). La
mayora de los casos se han manejado de forma conservadora con resolucin espontnea
informada de horas a das. Se deben realizar diagnsticos mnimamente invasivos (CDU)
(Pietras et al., 1979; Meijer y Bakker, 2003). En nios que desarrollan priapismo despus de un
trauma a horcajadas, se deben hacer todos los esfuerzos posibles para localizar la fstula
sinusoidal arteriolar. Hatzichristou y colegas (2002) informaron que la identificacin de la
fstula mediante ultrasonido Doppler junto con la compresin manual directa suaviza la
ereccin de alto flujo y puede acelerar la resolucin espontnea. Sugirieron que esta terapia
no invasiva probablemente funciona en nios y no en adultos porque el perineo tiene
considerablemente menos grasa subcutnea y porque los cuerpos crurales se comprimen ms
fcilmente.

Bases moleculares del priapismo isqumico y tartamudo

Los avances en nuestra comprensin de las bases moleculares del priapismo se han obtenido
de manera significativa tanto de estudios experimentales in vitro como in vivo utilizando
modelos animales. Los datos sobre los verdaderos mecanismos de incitacin involucrados en
el priapismo isqumico estn emergiendo. El priapismo isqumico consiste en un desequilibrio
de los mecanismos vasoconstrictores y vasorelajantes que predispone al pene a hipoxia y
acidosis. Estudios in vitro han demostrado que cuando las tiras musculares lisas corporales y
las clulas musculares lisas corporales cultivadas estn expuestas a condiciones hipxicas, la
estimulacin -adrenrgica no induce la contraccin del msculo liso corporal (Broderick y
Harkaway, 1994; Saenz de Tejada et al, 1997; Muneer etal, 2005). Los perodos prolongados de
anoxia severa afectan significativamente la contractilidad del msculo liso corporal y causan
una apoptosis significativa de las clulas del msculo liso y, en ltima instancia, la fibrosis del
CC.

En modelos animales experimentales de priapismo isqumico, la peroxidacin lipdica, un

indicador de lesin inducida por especies de oxgeno reactivo (ROS) y una expresin de
hemooxigenasa aumentada ocurre en el pene durante y despus del priapismo isqumico
(Munarriz et al., 2003; Jin et al. 2008). Los mecanismos fisiopatolgicos adicionales implicados
en la progresin de la fibrosis inducida por isquemia son la regulacin positiva de los factores
de crecimiento inducidos por la hipoxia. La transformacin del factor de crecimiento (TGF-)
es una citocina que es vital para la reparacin de los tejidos. Sin embargo, cantidades excesivas
pueden inducir dao tisular y cicatrizacin. La regulacin de TGF- ocurre durante la hipoxia y
en respuesta al estrs oxidativo (Moreland et al., 1995; Jin et al., 2008). Se hipotetiza que el
TGF- puede estar involucrado en la progresin del msculo liso corporal a la fibrosis
(Bivalacqua et al, 2000; Jeong et al, 2004).

Los modelos de SCD transgnicos en ratones manifiestan priapismo (Beuzard, 1996; Bivalacqua
et al., 2009b). Ha habido dos descubrimientos importantes en la elucidacin del mecanismo
molecular del priapismo isqumico. Mi y sus colegas (2008) han demostrado que los ratones
CC de clulas falciformes transgnicos han mejorado la relajacin del msculo liso a la
estimulacin del campo elctrico. Los ratones transgnicos de clulas falciformes y los ratones
que carecen de expresin de genes de NO sintetasa endotelial (eNOS) muestran erecciones
suprafisiolgicas y actividad prpica espontnea fsica in vivo (Bivalacqua et al. 2006).

Las clulas endoteliales regulan activamente el tono vascular basal y la reactividad vascular
respondiendo a fuerzas mecnicas y mediadores neurohumorales con la liberacin de una
variedad de factores relajantes y contrayentes. En el pene, el endotelio vascular es una fuente
de factores vasorelajantes como NO y adenosina, as como factores vasoconstrictores como
RhoA / Rho-quinasa. La evidencia reciente sugiere que en estados de priapismo puede haber
aberrante NO y sealizacin de adenosina, identificando as un papel potencial para NO /
monofosfato de guanosina cclico (cGMP), as como la sealizacin de adenosina y RhoA / Rho-
quinasa en la fisiopatologa del priapismo isqumico ( Champion et al., 2005; Mi etal, 2008;
Bivalacqua et al., 2009a).

Los ratones eNOS - / - mutantes tienen una respuesta erctil exagerada a la estimulacin del
nervio cavernoso y tienen cambios fenotpicos en la funcin erctil consistentes con el
priapismo (Champion et al., 2005; Bivalacqua et al., 2006). Los ratones que carecen del gen
eNOS manifiestan un fenotipo de priapismo a travs de mecanismos que implican una funcin
reguladora de PDE5 defectuosa en el pene, como resultado de la sealizacin endotelial NO /
cGMP alterada en el rgano (Lin etal, 2003; Bivalacqua et al, 2006). Apoyando esta hiptesis, la
expresin de PDE5 se reduce significativamente en las clulas del msculo liso de los cuerpos
cavernosos (CCSMC) cultivadas en condiciones de cultivo celular anxicas e hipxicas (Lin etal,
2003). En el contexto de la desregulacin molecular, el cGMP de nucletido cclico se produce
en cantidades de estado de equilibrio bajo bajo la influencia de la destruccin del endotelio
vascular relacionada con priapismo y, por lo tanto, la actividad de NO endotelial reducida; esta
situacin regula negativamente el punto de ajuste de la funcin PDE5, secundario a
mecanismos de control de retroalimentacin dependientes de cGMP (Champion et al., 2005;
Bivalacqua et al., 2006; Burnett y Bivalacqua, 2007). Cuando NO se produce neuronalmente en
respuesta a un estmulo erectognico o con erecciones nocturnas, la produccin de cGMP
aumenta de manera que conduce a una relajacin excesiva del tejido erctil debido a la
enzima PDE5 basalmente insuficiente para degradar el nucletido cclico. Adems, la reduccin
de la actividad Rho-quinasa (mediador contrctil) puede contribuir a la susceptibilidad del
tejido corporal a la relajacin excesiva a travs de dos mecanismos moleculares distintos. Dos
mecanismos moleculares distintos parecen actuar en conjunto para promover el priapismo
isqumico tartamudo: aumento de la vasorelajacin por cGMP no inhibido y efectos
contrctiles disminuidos de Rho-quinasa. Los ratones de clulas falciformes transgnicos
tambin tienen reducciones significativas en la sealizacin de NO / cGMP del pene que
conduce a la expresin y actividad de PDE5 deficiente, as como expresin reducida de RhoA /
Rho-quinasa, lo que hace que manifiesten respuestas erctiles mejoradas y priapismo
recurrente (Champion et al., 2005). ) Otra posible causa de la relajacin del msculo liso
corporal aumentada en el priapismo asociado a SCD es la elevacin de los niveles de adenosina
en el pene, lo que hace que el CC se encuentre en un estado de vasodilatacin crnica (Mi etal,
2008). Tomados en conjunto, estos datos sugieren que el priapismo isqumico y, lo ms
importante, el priapismo tartamudo son resultados directos del desequilibrio del NO que
resulta en sealizacin molecular aberrante, desregulacin de PDE5, sobreproduccin de
adenosina y reducciones en la actividad Rho-quinasa, traducindose en relajacin del msculo
liso corporal mejorada y inhibicin de la vasoconstriccin en el pene.

Evaluacin y Diagnstico del Priapismo

Historia

Para iniciar un tratamiento adecuado, el mdico debe determinar si la hemodinmica del

priapismo subyacente es isqumica o no isqumica. Se recomienda el manejo de emergencia
del priapismo isqumico. Debe sospecharse isquemia cuando el paciente tiene dolor
progresivo en el pene asociado con la duracin de la ereccin; ha usado un medicamento
conocido asociado con el priapismo; tiene MSC u otra discrasia sangunea; o tiene una
condicin neurolgica conocida, especialmente aquellas que afectan la mdula espinal. La
historia del priapismo tartamudo es uno de los episodios recurrentes de erecciones
prolongadas, generalmente erecciones matutinas no resueltas. El priapismo no isqumico
debe sospecharse cuando no hay dolor y la duracin de la ereccin no se ha acompaado de
una incomodidad progresiva. Hay un historial de lesiones de horcajadas, traumatismos
coitales, traumatismos cerrados en el pene o el perin, inyeccin en el pene, ciruga peneana o
un procedimiento de diagnstico de los vasos plvicos y peneanos. El inicio de la HFP
postraumtica en adultos y nios puede retrasarse de varias horas a varios das despus de la
lesin inicial (cuadro 28-2).

Figura 28-3

A, resonancia magntica sagital (MRI) del pene que muestra depsitos metastsicos de cncer
de prstata en el cuerpo cavernoso. B, Imagen de RM coronal del mismo paciente. Tenga en
cuenta los depsitos metastsicos proximal y distal de cncer de prstata. C, T2-ponderada
MRI que muestra el condrosarcoma que reemplaza el cuerpo cavernoso. D a F, un hombre
blanco de 50 aos con neurofibromatosis con una historia de ereccin parcial de 6 a 12 meses
y deformidad progresiva del pene. Fue derivado con un diagnstico de enfermedad de
Peyronie. Las biopsias del pene mostraron tumor de vaina del nervio perifrico maligno o
neurofibrosarcoma. Las imgenes de MRI ponderadas en T2 y T1 muestran grandes masas
irregulares que reemplazan a los cuerpos cavernosos. G: las imgenes Doppler color muestran
una arteria cavernosa derecha irregular con alto flujo.

(C, cortesa de David Ralph.)

CUADRO 28-1

Hallazgos clave en Priapism

Modificado de Montague DK, Jarow J, Broderick GA, etal. Gua de la American Urological
Association sobre el manejo del priapismo. J Urol 2003; 170: 1318-24.

Prueba de laboratorio
La evaluacin debe incluir un recuento sanguneo completo (CBC), recuento de leucocitos con
diferencial de clulas sanguneas, recuento de plaquetas y perfil de coagulacin para evaluar la
anemia, descartar infeccin, detectar anomalas hematolgicas y garantizar que el paciente
pueda tolerar las intervenciones quirrgicas de forma segura en caso de tratamiento mdico
inicial fallar. En afroamericanos, se debe solicitar una preparacin de clulas falciformes y
electroforesis de hemoglobina. Otras anormalidades hematolgicas pueden causar priapismo,
que incluye leucemia, anomalas plaquetarias y talasemia, y se deben buscar si la causa no es
evidente. Un recuento elevado de reticulocitos no es especfico y puede estar presente tanto
en priapismo causado por SCD como en talasemia. Los paneles de toxicologa de orina y suero
deben realizarse si se sospechan narcticos recreativos o drogas psicoactivas recetadas a partir
de la historia. Se recomienda un gas sanguneo corporal por aspiracin en la evaluacin de
emergencia del priapismo. El aspirado de sangre corporal diferencia el priapismo isqumico del
no isqumico. La aspiracin puede ser diagnstica y teraputica. La inspeccin visual del color
y la consistencia de un aspirado peneal inicial revelarn sangre oscura desoxigenada con
apariencia de "aceite del crter" en el priapismo isqumico. El aspirado corporal inicial puede
enviarse para anlisis de gas en sangre para documentar pH, P o 2 y P co 2 (cuadro 28-2). La
CDU debe iniciarse si la historia sugiere traumatismo peneano o perineal o si el aspirado
corporal revela sangre bien oxigenada (figura 28-4).

Figura 28-4

A, El aspirado corporal inicial en priapismo isqumico muestra sangre oscura y desoxigenada.

Las aspiraciones posteriores mostrarn una sangre ms brillante a medida que el cuerpo
cavernoso se reoxigene por el flujo de entrada. Las jeringas vacas provienen de inyecciones
sucesivas de fenilefrina. B, se debe colocar una aguja de mariposa para aspiracin e inyeccin
en la unin penoescrotal. Los intentos iniciales en el servicio de urgencias no pudieron revertir
el priapismo debido a la colocacin distal de la aguja de mariposa y la falta de repetir la
aspiracin y las inyecciones de un agente -adrenrgico.

Imgenes peneales

La CDU del pene y el perin se recomienda en la evaluacin del priapismo. La CDU es un

complemento del aspirado corporal en la diferenciacin del priapismo isqumico del no
isqumico. Los pacientes con priapismo isqumico prolongado no tendrn flujo sanguneo en
las arterias cavernosas; el retorno de la onda de la arteria cavernosa acompaar a la
detumescencia exitosa. Los pacientes con priapismo no isqumico tienen velocidades de flujo
sanguneo normales a altas detectables en las arterias cavernosas; se debe hacer un esfuerzo
para localizar el rubor caracterstico del color que emana de la arteria cavernosa o arteriola
daada (Broderick y Lue, 2002). Se recomienda el examen de todo el pene y el perineo; esto se
puede hacer con el paciente en decbito supino pero con las patas de rana (figura 28-5). La
arteriografa peneana debe reservarse para el tratamiento de HFP, cuando se planifica la
embolizacin; la arteriografa es demasiado invasiva como procedimiento de diagnstico para
diferenciar el priapismo isqumico del no isqumico (Burnett, 2004). Los datos de las
evaluaciones de gases en la sangre del pene se vuelven confusos despus de las
intervenciones. La CDU siempre se debe considerar en la evaluacin de una ereccin completa
o parcial despus de los tratamientos para el priapismo isqumico. El diagnstico diferencial
incluye isquemia resuelta con edema de pene, isquemia persistente y conversin a estado de
alto flujo. Chiou y colegas (2009a) han recomendado que para clasificar con precisin las
presentaciones como no isqumica o isqumica, la interpretacin cuidadosa de la
hemodinmica de la CDU debe realizarse junto con la evaluacin clnica. Describieron a ocho
pacientes con priapismo despus de ICI (duracin 7 horas), todos los cuales mostraron
presencia de flujos arteriales cavernosos con velocidades sistlicas pico variadas y velocidades
telediastlicas. Concluyeron que la mayora de los pacientes con priapismo despus de ICI (y
duracin <7 horas) tienen una imagen hemodinmica de priapismo arteriognico mixto y
venooclusivo. En su serie, los hombres con priapismo isqumico idioptico de ms de 20 horas
no mostraron flujos arteriales cavernosos detectables.

Figura 28-5

A, Se requiere el examen de los cuerpos crurales cuando se busca la fstula sinusoidal arterial
despus de una lesin en horquilla. B, imagen Doppler color de la fstula sinusoidal arterial de
la arteria cavernosa izquierda.

Recientemente se han publicado informes sobre el uso de la resonancia magntica (RM) en el

priapismo. Kirkham y sus colegas (2008) observaron que hay tres posibles funciones de la RM
para ayudar en la evaluacin del priapismo; el papel principal estara en la formacin de
imgenes de una fstula arteriolar-sinusoidal bien establecida. Los autores reconocen que una
limitacin de la MRI es la resolucin; La MRI no puede demostrar vasos pequeos tan
claramente como la ecografa Doppler de alta frecuencia o la angiografa. El segundo papel
sera en el priapismo isqumico para demostrar la presencia y la extensin del trombo tisular y
el infarto del msculo liso corporal. Ralph y colaboradores (2009) utilizaron la resonancia
magntica para evaluar a 50 pacientes que presentaban priapismo isqumico refractario.
Todos los pacientes tenan priapismo que duraba de 24 a 72 horas, y cada uno haba fallado en
intervenciones mdicas y quirrgicas. Los pacientes se sometieron a una IRM para caracterizar
el grado de necrosis del msculo liso antes de la colocacin de la prtesis peneana (figura 28-
6). El tercer rol de la MRI sera la imagen de malignidad corporal o metstasis con msculo liso
corporal reemplazado por tejido maligno o con priapismo isqumico verdadero causado por la
obstruccin del flujo venoso.

Figura 28-6

A, imagen de resonancia magntica potenciada en T2 que muestra trombosis del cuerpo

cavernoso. B, el mismo paciente. No hay mejora despus de la infusin de gadolinio. En la
operacin, se encontraron necrosis extensas del msculo liso y trombo. El paciente tuvo
priapismo isqumico no tratado durante varios das.

(Cortesa de David Ralph.)

Tratamientos mdicos

Priapismo isqumico

Histricamente, los primeros auxilios fueron aplicados por el paciente o recomendados por un
profesional de la salud no familiarizado con la hemodinmica del priapismo; estas
intervenciones incluyeron eyaculacin, compresas de hielo, baos fros y enemas de agua fra.
Se pensaba que cada uno de estos remedios acababa con la ereccin al inducir
vasoconstriccin. Algunos informes histricos aconsejan anulacin y ejercicio. Se ha informado
que los frmacos simpaticomimticos orales (etilefrina, pseudoefedrina, fenilpropanolamina y
terbutalina) invierten de manera efectiva la ereccin prolongada (<4 horas) iniciada por
terapias de ICI con eficacias del 28% al 36% (Lowe y Jarow, 1993). Lowe y Jarow (1993)
compararon la terbutalina oral con pseudoefedrina o placebo en 75 pacientes con ereccin
prolongada inducida por ICI de alprostadil; informaron detumescencia en el 38% de los casos
con terbutalina, 28% con seudoefedrina y 12% con placebo. En un estudio de seguimiento,
Priyadarshi (2004) investig especficamente la eficacia de la terbutalina oral en el tratamiento
de la ereccin prolongada despus de ICI (papaverina / clorpromazina); administr terbutalina
oral 5 mg o placebo a hombres con ereccin persistente durante ms de 2,5 horas. La
aberracin se logr en el 42% y el 15% de los casos, respectivamente, tratados con terbutalina
o placebo. El tratamiento con terbutalina no tuvo xito en el 58% de los casos; todos esos
pacientes respondieron a ICI de un agente -adrenrgico.

Toda prctica que administre ICI de diagnstico o ICI de enseanza debe estar preparada para
administrar el priapismo. En mi experiencia, cuando una inyeccin vasoactiva resulta en una
ereccin prolongada con una duracin de ms de 1 hora pero menos de 4 horas, la aspiracin
puede no ser necesaria. La fenilefrina (200 g) inyectada con una aguja ultrafina y una jeringa
de 1 ml puede revertir la ereccin. Revertir una ereccin prolongada le ahorrar al paciente y
al personal de la oficina la complejidad de tratar el priapismo isqumico completo.

Los agentes orales no se recomiendan en el tratamiento del priapismo isqumico agudo (> 4
horas). El tratamiento inicial recomendado para el priapismo isqumico es la descompresin
del CC por aspiracin. La aspiracin inmediatamente suavizar la ereccin y aliviar el dolor. La
aspiracin sola puede aliviar el priapismo en el 36% de los casos. El Panel de Pautas AUA
(2003) inform que no haba datos suficientes para concluir que la aspiracin seguida de
irrigacin intracorporal con solucin salina fuera ms efectiva que la aspiracin sola (Montague
et al, 2003). Posteriormente, Ateyah y colegas (2005) informaron que una combinacin de
aspiracin de sangre corporal e irrigacin con solucin salina fra termin de manera efectiva
con el priapismo en el 66% de los casos en comparacin con la aspiracin sola (24%). Los datos
para respaldar la eficacia de la solucin salina fra son limitados. La aspiracin debe repetirse
hasta que no se vea ms sangre oscura saliendo de los cuerpos y se obtenga sangre roja fresca.
Este proceso conduce a una marcada disminucin de la presin intracavernosa, alivia el dolor y
resucita el entorno corporal, eliminando la sangre anxica, acidtica e hiperbbica. Se debe
insertar una nica aguja de calibre 19 de gran calibre en la unin penoescrotal en la posicin
de las 3 o 9 en punto para evitar perforar el paquete neurovascular dorsal. El cirujano debe
comprimir el eje del pene entre el pulgar y el primer dgito, justo debajo de la aguja de calibre
19, aspirando el eje hasta que est suave. Con la aguja en su lugar, se permite rellenar el eje.
La compresin se vuelve a aplicar y la aspiracin se repite. Estas maniobras pueden necesitar
ser repetidas en serie. Deben estar disponibles varias jeringas pequeas y vacas (jeringas de 3
a 12 ml).

La aspiracin corporal, si no tiene xito, debe ir seguida de una inyeccin -adrenrgica o

irrigacin. La aspiracin seguida por el ICI de frmacos simpaticomimticos fue recomendada
por el Panel de Pautas AUA en 2003 (Montague et al., 2003; Broderick et al., 2010). Los
medicamentos simpaticomimticos (fenilefrina, etilefrina, efedrina, epinefrina, norepinefrina,
metaraminol) causan contraccin del msculo liso cavernoso. En el laboratorio, las
preparaciones normales de msculo liso cavernoso de humanos, conejos y roedores muestran
contracciones dependientes de la concentracin en la exposicin a la fenilefrina, si el ambiente
corporal est bien oxigenado y tiene un pH normal (Broderick et al, 1994). En los pacientes, los

cambios dependientes del tiempo en el entorno corporal comienzan dentro de las 6 horas
posteriores a la ereccin persistente (Broderick y Harkaway, 1994). Los modelos animales de
priapismo isqumico han demostrado una alteracin en la contraccin del msculo liso con
acidosis progresiva, hipoxia y glucopenia (Broderick, 1994; Saenz de Tejada et al., 1997;
Munnarriz et al, 2006; Muneer et al., 2008). Las muestras de Corpus cavernosum de pacientes
con priapismo prolongado no muestran contracciones a la fenilefrina en dosis altas in vitro

La fenilefrina es un agonista del receptor 1-adrenrgico relativamente selectivo con mnimos

efectos ionotrpicos y cronotrpicos mediados por ; es el agente de eleccin segn la
recomendacin de consenso de AUA (2003), la Consulta internacional sobre medicina sexual
(2010) y la gua de la Asociacin Europea de Urologa sobre priapismo (2014) (Montague et al.,
2003; Broderick et al., 2010; Salonia et al, 2014). No hay ensayos comparativos de
simpaticomimticos en el tratamiento del priapismo, ni existen estudios de tolerancia a la
dosis para informar. En trminos de fisiologa corporal, los agonistas -adrenrgicos son
vasoconstrictores de la arteria cavernosa y las arteriolas. La administracin intracavernosa de
un agente -adrenrgico debe contraer msculos lisos cavernosos, permitiendo que la sangre
sinusoidal salga de las venas subtunicas. Por otro lado, un agonista -adrenrgico, que relajara
el msculo liso cavernoso y dilatara la arteria cavernosa y las arteriolas, podra promover que
la sangre arteriolar oxigenada ingrese a los espacios cavernosos y elimine la sangre
desoxigenada. Metaraminol es un agente -adrenrgico puro; etilefrina, fenilefrina y
epinefrina son agonistas -y -adrenrgicos mixtos. Terbutaline es un agonista beta puro. Los
informes de casos con estos agentes muestran una eficacia variable del 43% al 81%. Adems
del agente de reversin especfico, existe claramente una eficacia dependiente del tiempo
para la reversin farmacolgica del priapismo. Para el tratamiento farmacolgico agudo del
priapismo isqumico, la administracin intracavernosa de soluciones diluidas de fenilefrina o
epinefrina se describe con mayor frecuencia en los Estados Unidos. En Europa, etilefrina se
describe comnmente. Etilefrina es un agonista -adrenrgico y -adrenrgico relacionado con
la fenilefrina. Est disponible en formulaciones orales y parenterales internacionalmente
(effortil, ethylandrianol, ethylphenylephrine, phetanol, ethyl noradrianol). Actualmente, la
pseudoefedrina, la fenilpropanolamina y la efedrina son los agentes adrenrgicos activos por
va oral disponibles en los Estados Unidos. La seudoefedrina (Sudafed) est regulada por la Ley
de combate a la epidemia de metanfetamina de 2005, que prohibi la venta sin receta de
medicamentos para el resfro que contienen seudoefedrina. Est disponible "detrs del
mostrador" sin receta. Ni Sudafed (pseudoephedrine) ni Sudafed PE (phenylephrine) han sido
evaluados como agentes orales para la reversin o prevencin del priapismo en los Estados
Unidos. La fenilefrina tpicamente se diluye en solucin salina normal a una concentracin de
100 a 200 g / ml; se administra por va intracavernosa como una inyeccin de 1 ml cada 3 a 5
minutos. La administracin debe ser intermitente en el transcurso de una hora. En mi
experiencia, la fenilefrina se puede concentrar en 200 g / ml en solucin salina y
administrarse de manera intermitente de 0,5 ml a 1,0 ml cada 5 a 10 minutos hasta una dosis
mxima de 1 mg. Esto permitir hasta 10 inyecciones separadas de 0.5 ml (100 g cada una) o
5 inyecciones separadas de 1 ml (200 g cada una). El pene se aspira entre inyecciones
sucesivas apretando fuertemente el eje en la unin penoescrotal, justo debajo del sitio de
insercin de la aguja. La aspiracin debe continuar hasta que el eje distal est vaco y colapse.
Esto elimina la sangre cida desoxigenada. Luego se inyecta fenilefrina. Poco a poco se libera la
compresin en la unin penoescrotal, permitiendo que el eje se rellene con sangre fresca.
Antes de la administracin simpaticomimtica intracavernosa deben tenerse en cuenta las
edades extremas y las enfermedades cardiovasculares preexistentes. Debe realizarse un
control en serie de la presin arterial y el pulso durante e inmediatamente despus de una ICI
de medicamentos simpaticomimticos. Los posibles efectos secundarios de los
simpaticomimticos intracavernosos incluyen dolor de cabeza, mareos, hipertensin,
bradicardia refleja, taquicardia y ritmos cardacos irregulares. Dvila y colegas (2008)
informaron hemorragia subaracnoidea en un paciente con priapismo isqumico con ECF. El
paciente era un hombre afroamericano de 24 aos que inform dolor de cabeza repentino y
severo inmediatamente despus de la administracin intracorporal de 500 g / ml de
fenilefrina repetida cada 3 minutos para un total de 4 ml (2000 g = 2 mg). En 2005, la
Autoridad de Seguridad del Paciente de Pensilvania public un aviso, Detengamos esta "Epi"
demic! Previniendo errores con epinefrina. El informe describe un caso de un nio de 16 aos
que recibi 4 ml de solucin de epinefrina 1: 1000 sin diluir por va intracavernosa para tratar
el priapismo. El mdico pens que la proporcin de 1: 1000 en la etiqueta de epinefrina 1 mg /
ml significaba que la solucin haba sido prediluida con 1000 ml de lquido (Autoridad de
Seguridad del Paciente de Pennsylvania, 2006). Cualquiera que sea el agente
simpaticomimtico intracavernoso elegido para el tratamiento del priapismo isqumico, los
urlogos deben consultar sus farmacias y desarrollar protocolos claros de dosificacin y
dosificacin para una administracin segura (figura 28-7).

Figura 28-7

Algoritmo para gestionar el priapismo isqumico. BP, presin arterial; ECG,

electrocardiograma; HR, frecuencia cardaca.

La SCD y las neoplasias hematolgicas son causas raras pero importantes del priapismo
isqumico. Clsicamente, el tratamiento del priapismo isqumico inducido por SCD inclua
analgsicos, hidratacin, oxgeno, bicarbonato y exanguinotransfusin. Desafortunadamente,
las complicaciones neurolgicas agudas pueden seguir a las transfusiones de intercambio. Los
hematlogos han empezado a cuestionar el nfasis en la hidratacin intravenosa, el
bicarbonato de sodio para la alcalinizacin y la exanguinotransfusin como terapia de primera
lnea para el priapismo asociado a la SCD (Kato, 2012). La hidroxicarbamida (hidroxiurea) es un
agente hematolgico utilizado en el tratamiento de las crisis vasooclusivas en pacientes con
drepanocitosis (Saad y cols., 2004; Morrison y Burnett, 2012). Los mecanismos de accin
propuestos son el aumento de la produccin de hemoglobina F; reduccin de leucocitos,
plaquetas y reticulocitos; y promocin de la liberacin de NO. En el mejor inters del paciente,
el urlogo debe buscar una consulta hematolgica en el tratamiento de nios y hombres con
priapismo con MSC, pero sigue siendo firme en que la terapia hematolgica sola no es un
tratamiento eficaz del priapismo de SCD (Rogers, 2005). Un informe de 2006 sugiri que la
transfusin de sangre puede no tener un papel efectivo en el tratamiento del priapismo
inducido por clulas falciformes (Merritt y cols., 2006). Los informes de los centros de
hematologa sugieren altas tasas de xito con el uso de aspiracin peneana, inyeccin e
irrigacin con simpaticomimticos intracavernosos para el priapismo de SCD (Mantadakis et
al., 2000). Mantadakis y colegas (2000) realizaron un ensayo prospectivo para el tratamiento
de nios con SCD con ereccin prolongada, de 3 a 18 aos (sin grupo placebo). Para las
erecciones que duraron ms de 4 horas y menos de 12 horas, las intervenciones del
departamento de emergencia fueron anestesia local, aspiracin cavernosa e irrigacin con 10
ml de una solucin 1: 1,000,000 de epinefrina. Si la detumescencia dur 30 minutos, los
pacientes fueron dados de alta en su hogar. Describieron a 15 pacientes que recibieron 39
intervenciones, de las cuales 37 tuvieron xito; El 67% requiri solo un tratamiento de
aspiracin e irrigacin. En el manejo de pacientes peditricos con DCP con priapismo
tartamudo, son necesarios varios niveles de intervencin intensiva, siendo la educacin de los
padres y el personal del departamento de emergencia el primer nivel. Gbadoe y colegas (2001)
describieron el tratamiento de 11 pacientes con SCD (edades de 30 meses a 15 aos) con
priapismo isqumico agudo o priapismo tartamudo. En su serie de casos, si el paciente tena
priapismo que duraba menos de 6 horas, se administr aspiracin e inyeccin de 5 mg de
etilefrina en el servicio de urgencias; para el priapismo tartamudo, a los pacientes se les
administr 0,5 mg / kg de etilefrina por va oral cada noche durante 1 mes, o 0,25 mg / kg dos
veces al da. Los pacientes (padres) tambin administraron inyecciones en el hogar para
revertir la ereccin dolorosa que dur ms de 1 hora. Los autores informaron que no hubo
hipertensin significativa y solo un caso de "agitacin" atribuido a la administracin diaria.

Priapismo tartamudo

Varios factores deben considerarse en el tratamiento del priapismo tartamudo. Aunque un

episodio puede durar menos de 4 horas, el aumento de la frecuencia o la duracin de los
episodios de tartamudeo puede anunciar un priapismo isqumico importante. Mltiples visitas
frecuentes al departamento de emergencia para resolver el priapismo son perjudiciales para la
vida del paciente y embarazosas. Si los ataques siguen a la actividad sexual, los pacientes
pueden volverse sexualmente evitativos (Adeyoju et al, 2002; Chow y Payne, 2008). La
seguridad y eficacia de varios tratamientos estn pobremente caracterizadas en la literatura.
Los efectos secundarios de los medicamentos recomendados deben ser entendidos por el
paciente. Los pacientes que reciben terapia mdica crnica para disminuir la frecuencia de los
episodios de tartamudeo pueden beneficiarse significativamente al realizar una nica
inyeccin intracorporal simpaticomimtica en el hogar como parte de un algoritmo de
tratamiento personal (Virag et al., 1996; Teloken et al., 2005). Se han descrito mltiples
opciones de tratamiento: agonistas -adrenrgicos orales e inyectables, terbutalina, digoxina,
hidroxicarbamida (hidroxiurea), estrgenos, anlogos de la hormona liberadora de
gonadotropina (GnRH), antiandrgenos, baclofeno, gabapentina e inhibidores de la PDE5
(Chow). y Payne, 2008).

Etilefrine est disponible como tratamiento oral o inyectable en algunos pases europeos. La
dosis oral mxima es de 100 mg en 24 horas (Okpala et al, 2002). Okpala y colegas (2002)
siguieron a 18 adultos (17 pacientes con SCD y 1 con rasgo falciforme), todos con antecedentes
de priapismo tartamudo. Los pacientes recibieron etilefrina oral en dosis crecientes de 25 mg a
la hora de acostarse a un mximo de 100 mg por da. Los episodios de tartamudeo se
redujeron en frecuencia y duracin en 72%. Se sigui una pequea serie de 6 nios con SCD
con administracin dos veces al da con 0,25 mg de etilefrina por kilogramo (Gbadoe y col.,
2002). La experiencia de mltiples investigadores que utilizan -adrenrgicos orales en el
tratamiento del priapismo isqumico por tartamudez SCD sugiere que se debe considerar la
administracin diaria limitada en el tratamiento del priapismo tartamudo; la terapia con
medicamentos generalmente se inicia a la hora de acostarse. La administracin oral de -
adrenrgicos es una estrategia preventiva para el priapismo tartamudo.

Terapias hormonales

La accin primaria de la terapia hormonal sistmica en el priapismo tartamudo es la supresin

de los efectos andrognicos en la ereccin del pene. Los intentos de tratar el priapismo
tartamudo con hormonas han explotado reguladores conocidos de la funcin sexual masculina
dirigindose a la glndula pituitaria (agonistas de GnRH), suprimiendo la funcin pituitaria a
travs de la inhibicin de la retroalimentacin (dietilestilbestrol [DES]), bloqueando los
receptores de andrgenos (antiandrgenos) y reduciendo los testculos y suprarrenales sntesis
(ketoconazol). El objetivo comn de la terapia hormonal en la prevencin del priapismo
tartamudo es reducir la testosterona srica a niveles hipogonadales o bloquear los efectos de
la testosterona en el pene. En el nico ensayo aleatorizado controlado con placebo, un
estrgeno sinttico, DES, provoc la interrupcin de los episodios de tartamudez en todos los
pacientes que recibieron tratamiento (Chinegwundoh y Anie, 2004). Sin embargo, en ms del
50% de los pacientes (5 de 9) el priapismo recidiv despus del cese del tratamiento.
Resultados similares han sido descritos por otros en los informes de casos (Gbadoe et al.,
2002; Shamloul y el Nashaar, 2005). La terapia estrognica a largo plazo no se recomienda
debido a los posibles efectos secundarios cardiovasculares. Los anlogos de GnRH, el acetato
de goserelina y el acetato de leuprolida, se han descrito en informes de casos (Levine y Guss,
1993; Shamloul y el Nashaar, 2005). El tratamiento crnico con anlogos de GnRH en
combinacin con la inyeccin peneana de -adrenrgicos, segn sea necesario, se ha
informado en el tratamiento del priapismo de tartamudeo isqumico (Steinberg y Eyre, 1995).
La interrupcin de los anlogos de GnRH generalmente conduce a la reanudacin de la
tartamudez. Los antiandrgenos, que incluyen flutamida, bicalutamida y clormadinona, se han
utilizado para interrumpir el priapismo tartamudo y su uso se ha detallado en los informes de
casos. Los antiandrgenos pueden beneficiar a los pacientes con respecto a los anlogos de
GnRH porque se administran por va oral y porque algunos pacientes continan teniendo
erecciones sexualmente estimuladas (Costabile, 1998; Dahm et al., 2002; Yamashita et al.,
2004). Abern y Levine (2009) utilizaron la administracin nocturna del agente antifngico
ketoconazol oral y prednisona para suprimir las erecciones nocturnas como una estrategia
preventiva para el priapismo isqumico recurrente en 8 pacientes seguidos durante 1,5 aos.
El protocolo requera dosificaciones tituladas y el control de las erecciones nocturnas y los
niveles sricos de testosterona; los niveles medios de testosterona cayeron desde una lnea
base de 475ng / dL a 275ng / dL. La cada en los niveles de testosterona parece ser un sustituto
de la eficacia en la prevencin de episodios significativos de priapismo. El ketoconazol inhibe la
esteroidognesis en los tejidos adrenal y gonadal; tiene una vida media de 8 horas. El
ketoconazol inhibe la produccin de cortisol y necesita una administracin concomitante de
prednisona. En el protocolo de Abern y Levine, los hombres con priapismo isqumico
recurrente fueron tratados con ketoconazol 200 mg administrados por va oral (PO) cada 8
horas y prednisona 5 mg a la hora de acostarse durante 2 semanas, seguido de ketoconazol
todas las noches sin suplementacin con prednisona. Rachid-Filho y colegas (2009) han
descrito la eficacia de los inhibidores orales 5-reductasa (finasterida) en el tratamiento del
priapismo de tartamudeo drepanoctico. Ellos administraron finasterida a 35 pacientes durante
120 das en dosis que disminuyeron mensualmente de 5 mg / da a 3 mg / da y luego 1 mg /
da en el ltimo mes. Esto no fue una prueba controlada, pero se realiz una observacin
cuidadosa de los episodios de tartamudeo. Al comienzo del tratamiento descubrieron que el
nmero medio de episodios de priapismo intermitente por paciente era de 22,7, y al final de 4
meses, el nmero medio de episodios por paciente era de 2,1. Los efectos ptimos se
encontraron a dosis diarias de 5 y 3 mg. Seis de los 35 pacientes en este estudio desarrollaron
ginecomastia indolora. Finasteride es un inhibidor de la 5-reductasa aprobado en los Estados
Unidos para el tratamiento de la BPH sintomtica (Proscar 5mg) y la alopecia de patrn
masculino (Propecia 1mg); finasteride y dutasteride son inhibidores de la 5-reductasa tipo II.
Esta clase de medicamentos reduce la conversin de testosterona a dihidrotestosterona, que
se cree que es muchas veces ms potente a nivel celular. Paradjicamente, cuando se mide
durante los ensayos clnicos, los niveles sricos de testosterona aumentan en los controles
sanos y en los pacientes que reciben finasterida o dutasterida. Ninguno de los medicamentos
est aprobado para su uso en pacientes con priapismo isqumico tartamudo.

Baclofeno

Los estudios tanto en ratas como en humanos sugieren que el baclofeno inhibe la ereccin del
pene y la eyaculacin a travs de la actividad del receptor del cido -aminobutrico (GABA). En
ratas, la estimulacin de los receptores GABA B en la mdula espinal lumbosacra inhibe la
ereccin (Bitran et al., 1988; Paredes y Agmo, 1995; Vaidyanathan et al., 2004). Denys y
colegas (1998) informaron sobre nueve hombres con esclerosis mltiple o lesiones de la
mdula espinal que fueron tratados durante 44 meses con baclofeno intratecal para la
espasticidad muscular; ocho de nueve informaron disminucin de la funcin erctil, que se
revirti al cesar el baclofeno. Rourke y colegas (2002) informaron por primera vez sobre el uso
de 40 mg de baclofeno bucal nocturno en el tratamiento del priapismo recurrente en
pacientes con lesiones neurolgicas. D'Aleo y colegas (2009) fueron los primeros en informar
sobre el uso de una bomba intratecal para administrar baclofeno 180 g diarios para el
tratamiento del espasmo del msculo esqueltico y el priapismo recurrente en un paciente
con lesin de la mdula espinal; el paciente fue refractario al tratamiento con administracin
oral de 75 mg / da, pero respondi a una dosis de prueba de 25 g por va intratecal. La
literatura neurolgica generalmente no clasifica estos eventos erctiles como isqumicos o no
isqumicos. Los eventos desencadenantes pueden ser estimulacin tctil no sexual que causa
erecciones reflexognicas repetidas. Es necesario mejorar la caracterizacin de estas
erecciones no deseadas en hombres con lesiones neuronales motoras superiores para apreciar
la hemodinmica, incitar a los eventos, la duracin y el impacto sobre la funcin erctil. Ha
habido informes a la FDA de que los hombres con bombas de infusin de baclofeno
experimentan un sndrome de abstinencia cuando esas bombas fallan. El sndrome de
abstinencia se ha caracterizado por el retorno de la espasticidad, la agitacin, el insomnio y el
priapismo. Los sntomas avanzados se parecen a la disreflexia autonmica y pueden incluir
rabdomilisis. El sndrome responde a la dosificacin oral de baclofeno hasta que se pueda
reanudar la terapia intratecal. En pacientes no neurognicos, la administracin diaria de
baclofeno se asocia con somnolencia, nuseas, quejas de fatiga y disfuncin erctil. Las
erecciones reflexognicas recurrentes son claramente una afeccin no deseada asociada con la
espasticidad muscular en hombres con lesiones de la mdula espinal y enfermedad
neurolgica, pero queda por demostrar si la duracin y la hemodinmica de tales eventos
erctiles son similares al priapismo de tartamudeo isqumico tpico en MSC.

Inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 en el tratamiento del priapismo de tartamudeo: una

estrategia de tratamiento contraintuitivo

Bialecki y Bridges (2002) informaron por primera vez sobre el uso de sildenafil como efecto
paradjico en el control del priapismo tartamudo en tres pacientes con SCD. Aunque esta
propuesta parecera inmediatamente ilgica sobre la base del entendimiento de que los
inhibidores de PDE5 ejercen efectos erectognicos, existe una base cientfica para usar estos
agentes para tratar el priapismo.

En una pequea serie de casos, Burnett y sus colegas demostraron que el tratamiento diario
con sildenafil o tadalafil reduce los episodios de priapismo isqumico en los hombres con
priapismo intermitente (Burnett et al, 2006a). Cuando se usa en regmenes a largo plazo no
asociados con las condiciones estimuladoras de la ereccin, el tratamiento con PDE5 alivia los
episodios recurrentes de priapismo en hombres con priapismo asociado a SCD sin afectar la
capacidad erctil normal (Burnett et al., 2006b; Bivalacqua et al., 2009a). La teora de trabajo
es que las sobrecargas de cGMP no se controlan debido a los niveles regulados de PDE5; esto
da como resultado estmulos como la ereccin nocturna, que causa una relajacin
desenfrenada del msculo liso corporal. En series iniciales, el citrato de sildenafil de inhibidor
de la PDE5 de accin corta se administr a una dosis de 25 mg por va oral al da, con una
intensificacin de 50 mg al da. Posteriormente, estos investigadores informaron sobre
tadalafil en una dosis de 5 o 10 mg por va oral tres veces a la semana. Estn en marcha
ensayos clnicos multicntricos, aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo. Los
inhibidores de PDE5 deben iniciarse en condiciones de flacidez completa del pene, no durante
un episodio de tartamudeo. La eficacia se ve despus de una semana o ms de administracin.

Manejo quirrgico del priapismo isqumico

El tratamiento quirrgico del priapismo isqumico est indicado despus de repetidas

aspiraciones de pene y las inyecciones de simpaticomimticos han fallado o si tal intento ha
resultado en un efecto secundario cardiovascular significativo. En la actualidad existe una
escasez de datos sobre el momento de la intervencin quirrgica despus del inicio del
tratamiento mdico, aunque la Consulta Internacional de 2004 sobre Medicina Sexual en Pars
recomend aspiracin corporal y agonistas -adrenrgicos durante al menos 1 hora antes de
considerar la derivacin (Pryor et al. al, 2004). La intervencin quirrgica temprana puede ser
preferible en pacientes con hipertensin maligna o mal controlada o en hombres que usan
medicamentos inhibidores de la monoaminooxidasa que contraindican las terapias -
adrenrgicas. Se debe realizar una discusin y documentacin exhaustiva que incluya la
funcin erctil inicial, la duracin del priapismo, los riesgos y beneficios de la ciruga y la DE
con el paciente o tutor y un formulario de consentimiento informado firmado por el paciente o
tutor.

Maniobras

En general, se acepta que cuanto ms dure un episodio de priapismo isqumico, mayor ser la
probabilidad de una funcin erctil comprometida en el futuro. Las primeras revisiones
concluyeron que el priapismo que dura ms de 24 horas se asoci con una tasa de DE del 90%
(Pryor y Hehir, 1982). Kulmala y colegas (1996) informaron que el 92% de la preservacin de la
funcin erctil en pacientes con priapismo isqumico se revirti en menos de 24 horas, pero
solo el 22% preservaron la funcin erctil en hombres con priapismo que dur ms de 7 das.
Las recomendaciones basadas en los resultados de la funcin erctil bien documentados son
pocas. Un estudio reciente documenta los resultados de la funcin erctil segn los estndares
contemporneos (ndice Internacional de Funcin Erctil [IIEF]). Bennett y Mulhall (2008)
documentaron cuidadosamente a 39 pacientes con priapismo con MSC que acudieron a su
servicio de urgencias durante 8 aos; los hombres fueron entrevistados rutinariamente para el
estado de la funcin erctil dentro de las 4 semanas de priapismo e intervenciones. De los 39
hombres afroamericanos seguidos, el 73% reconoci episodios previos de tartamudez; El 85%
haba sido previamente diagnosticado con SCD; pero solo el 5% haba sido asesorado en
clnicas de SCD o era consciente de que el priapismo era una complicacin de SCD. Se realiz
un protocolo estndar de aspiracin e inyeccin de fenilefrina; la derivacin para el fracaso del
tratamiento mdico se realiz en el 28%. En pacientes en quienes se invirti el priapismo, se
informaron erecciones espontneas (con o sin uso de sildenafil) en el 100% de los hombres
cuando el priapismo se revirti en 12 horas; 78% cuando se invierte de 12 a 24 horas; y 44%
cuando se invierte de 24 a 36 horas. En esta serie contempornea de pacientes con MSC,
ningn hombre inform el regreso de las erecciones espontneas despus de un priapismo de
36 horas o ms. El Comit de Normas de la Sociedad Internacional de Medicina Sexual (opinin
de expertos) declar que la derivacin debe considerarse para los eventos de priapismo
isqumico que duran 72 horas o menos. Se debe considerar la posibilidad de suspender un
shunt en eventos de priapismo que duren ms tiempo, en particular cuando la trombosis
cavernosa es evidente y no se puede aspirar sangre de los cuerpos corporales (Pryor et al,
2004; Mulhall, 2006).

El objetivo de la ciruga de derivacin es la reoxigenacin del msculo liso cavernoso. El

principio compartido de los procedimientos de derivacin es restablecer el flujo de entrada
corporal aliviando la obstruccin del flujo venoso; esto requiere la creacin de una fstula entre
el CC y el glande, el CC y el cuerpo esponjoso, o CC y las venas dorsal o safena. Los
procedimientos de derivacin se subdividen en funcin de la ubicacin anatmica del pene
(Lue y Pescatori, 2006) (figura 28-8).

Derivaciones distales percutneas: Ebbehoj (1974), Winter (1976) o derivacin T (Brant et al,
2009)

Derivacin distal abierta-Al-Ghorab (Hanafy et al, 1976; Borrelli et al, 1983) o serpiente
corporal (Burnett y Pierorazio, 2009)
 maniobra combinada de T shunt y serpiente corporal- Zacharakis y colegas (2014b)

Derivacin proximal abierta- Quackles (1964) o Sacher y colegas (1972)

Vena safena: Grayhack y colegas (1964)

Derivacin profunda de la vena dorsal: Barry (1976)

Figura 28-8

A, derivacin de invierno. El procedimiento de derivacin cavernoglanular distal se representa

mediante la colocacin transglanular de una aguja de calibre grande o angiocatter en el
glande distal y el cuerpo cavernoso. B, la maniobra de la serpiente corporal es una
modificacin del shunt Al-Ghorab. Despus de la escisin de un ncleo circular de 5 mm de la
tnica albugnea distal, se inserta un dilatador de Hegar 7/8 en cada cuerpo corporal a travs
de la ventana de la tnica.

(A, Brady Urological Institute; B, de Burnett AL, Pierorazio PM. Maniobra "serpiente"
corporal: modificacin quirrgica de la derivacin corporoglanular para el priapismo isqumico
J Sex Med 2009; 6: 1171-76.)

Una derivacin cavernoglanular distal debera ser la primera opcin de los procedimientos de
derivacin porque es tcnicamente ms fcil de realizar que la derivacin proximal. La
derivacin distal percutnea es menos invasiva que la derivacin distal abierta y se puede
realizar con anestesia local en el departamento de emergencia. La derivacin distal descrita
ms recientemente (Brant et al, 2009) crea una derivacin en forma de T entre el CC y el pene
del glande. Brant y asociados (2009) describen 13 hombres con duraciones de priapismo de
ms de 24 horas (en 6 de 13, otros procedimientos de derivacin proximal o distal haban
fallado). Todas las derivaciones T se realizaron despus del bloqueo anestsico peneano; en 12
de 13 pacientes, el priapismo se revirti con xito mediante la intervencin inicial. En la
derivacin en T, una cuchilla No. 10 se coloca verticalmente a travs del glande a 4 mm del
meato; la cuchilla atraviesa el glande hasta el CC y se gira 90 grados lejos de la uretra y se
retira (figura 28-9). La sangre desoxigenada se extrae de la herida. El glande se sutura con una
sutura absorbible. Los autores recomiendan el alta hospitalaria si el pene permanece flcido
durante 15 minutos (Brant et al, 2009). Si la ereccin vuelve o persiste, se recomienda una
segunda derivacin en T en el lado opuesto del meato. Cuando el priapismo isqumico ha
estado presente por ms de 36 horas, se recomienda la colocacin inmediata de derivaciones
T bilaterales, con el paso de dilatadores de 20 Fr dentro del tracto de la fstula y bien dentro de
la CC hasta el crus. Esta tcnica es ms traumtica y requerir anestesia general. Burnett y
Pierorazio (2009) han descrito una tcnica similar para resolver el priapismo isqumico
refractario a las intervenciones de primera lnea. Su procedimiento, conocido como la
serpiente corporal, es una modificacin de la derivacin corporoglanular de Al-Ghorab (v. Fig.
28-8B y Fig. 28-10). Con el paciente bajo anestesia general, se realiza una incisin transversal
de 2 cm en el glande; las puntas distales del CC rgido se inciden y se sujetan con suturas de 2-0
o abrazaderas Kocher. La sangre desoxigenada se extrae del CC, pero en lugar de extirpar una
cua de tnica y el msculo CC subyacente, se avanza un dilatador de Hegar 7/8 a travs de
cada una de las ventanas de la tnica a varios centmetros para liberar sangre y trombos. El
pene se vuelve flcido por la compresin y liberacin manual repetidas; la piel del glande se
aproxima luego con 4-0 suturas crmicas; se coloca un catter uretral y se aplica un apsito
ligeramente compresivo a los genitales.

Figura 28-9

A, una cuchilla No. 11 se usa para una derivacin cavernoglanular percutnea de Ebbehoj, y
una cuchilla No. 10 se usa para una derivacin en T. B y C, tenga en cuenta las diferencias entre
las derivaciones Ebbehoj y T. En la tcnica Ebbehoj, la cuchilla No. 11 deja una incisin recta en
el glande y el cuerpo cavernoso. En la creacin de un shunt T, la cuchilla No. 10 se gira 90
grados despus de la insercin y se retira. En ambas tcnicas percutneas, la sangre
desoxigenada se extrae de las heridas abiertas; una vez que se ve sangre roja brillante, la piel
se cierra, dejando la incisin ms profunda de la fstula abierta. En cualquiera de los
procedimientos, la maniobra puede repetirse en el corpus opuesto.

(Cortesa del Dr. Tom Lue)

Figura 28-10

Se indica una derivacin corporoglanular abierta si la derivacin percutnea no restablece la

entrada de sangre cavernosa. La derivacin de Al-Ghorab requiere la extirpacin de los
segmentos del cono circular de la tnica albugnea distal (5 5 mm).

(Con permiso de la Fundacin Mayo para la Educacin e Investigacin Mdica. Todos los
derechos reservados.)

Segal y asociados (2013) revisaron retrospectivamente la experiencia del Hospital Johns

Hopkins con la maniobra de la serpiente corporal. Diez pacientes con priapismo isqumico con
una duracin media de 75 horas (rango 24 a 288 horas) refractarios a la intervencin mdica y
derivacin distal simple (invierno o Ebbehoj) fueron tratados quirrgicamente con la maniobra
de la serpiente corporal; en 8 el priapismo se resolvi y no tuvieron recurrencia postoperatoria
durante el seguimiento de 6 meses. En 2 pacientes, el priapismo no respondi; se trataron
mediante la insercin de un implante de pene inflable en el momento de la presentacin. Las
tasas de complicaciones fueron significativas (20%); las complicaciones incluyeron infeccin de
la herida, necrosis de la piel del pene y fstula uretrocutnea. Los autores documentaron los
resultados de la funcin de salud sexual en estos pacientes tratados por priapismo refractario
que dura de 24 a 288 horas; todos tenan quejas significativas de disfuncin erctil a los 6
meses, y 2 de 8 recibieron implantes penianos posteriores (Segal et al, 2013). Zacharakis y
colegas (2014b) describieron la eficacia y los resultados de combinar la derivacin T (Brant et
al, 2009) con la maniobra de la serpiente corporal en 45 pacientes. Todos eran refractarios a la
reversin mdica del priapismo isqumico. La tcnica quirrgica distal combinada fue exitosa
para resolver el priapismo agudo si la duracin fue menor a 24 horas pero tuvo una eficacia
limitada en casos de priapismo que excedi las 48 horas. Se realizaron biopsias con aguja
corporal en cada paciente y se document necrosis del msculo liso, empeoramiento como
una funcin del tiempo y el uniforme en todos los hombres con ms de 48 horas de isquemia.
A los 6 meses, los resultados de la funcin erctil se evaluaron mediante el puntaje del
dominio de la funcin erctil del IIEF-5. La derivacin T con tnel de serpiente corporal invirti
con xito el priapismo isqumico en todos los pacientes con menos de 24 horas de duracin,
pero a los 6 meses la DE se inform en un 50% de los hombres. Los autores (Zacharakis et al.,
2014b) concluyen que el punto de corte para revertir el priapismo isqumico con la esperanza
de preservar la funcin erctil futura es de 48 horas. Aconsejan que el tratamiento del
priapismo isqumico refractario de ms de 48 horas de duracin debe incluir una discusin
sobre la insercin inmediata de un implante de pene.

Los factores clave que determinan la reversin quirrgica exitosa del priapismo isqumico son
la evacuacin del trombo, el restablecimiento del flujo cavernoso y la permeabilidad de la
derivacin. Tericamente, es probable que los procedimientos de derivacin abierta ms
grandes den lugar a tasas de permeabilidad de derivacin ms altas; no hay datos que
comparen las derivaciones distales percutneas y abiertas. El cirujano debe guiarse por la
familiaridad con varias tcnicas: derivacin percutnea, derivacin distal abierta, derivacin
proximal y derivacin venosa. Aunque la derivacin distal se puede realizar con bloqueo de
pene y sedacin en el departamento de emergencia, la derivacin abierta, especialmente la
que requiere el paso de dilatadores en el CC, probablemente requerir anestesia general y un
conjunto de sala de operaciones. Una vez completada la derivacin, la permeabilidad se puede
verificar en la sala de operaciones y, posteriormente, en la sala de recuperacin de varias
maneras: se debe observar sangre oxigenada brillante que emana de los cuerpos corporales;
las presiones intracavernosas deberan caer; el pene debe desteirse y rellenarse con
compresin y liberacin secuencial; y CDU debera mostrar la reanudacin de la entrada de la
arteria cavernosa (Lue, 2002; Nixon et al., 2003; Chiou et al., 2009a) (cuadro 28-3). Las
complicaciones de la derivacin incluyen edema de pene, hematoma, infeccin, fstula uretral,
necrosis de pene y embolia pulmonar. Las fallas del shunt distal pueden ser consecuencia de
un tamao inadecuado y / o la formacin de un cogulo en el sitio. La falla del cortocircuito
distal invariablemente conduce a intervenciones quirrgicas adicionales. Las derivaciones
cortan la tnica albugnea rica en colgeno; las plaquetas activadas por colgeno y la fibrina se
forman como una reaccin a la lesin quirrgica y funcionarn para sellar la derivacin. La
trombosis prematura del sitio podra provocar un fallo en la derivacin. Se han hecho tres
sugerencias para prevenir la obstruccin de la derivacin y la falla posterior: (1) se deben
evitar los apsitos compresivos para el pene; (2) el paciente debe apretar y liberar
peridicamente el pene distal para "ordear" la derivacin manteniendo la permeabilidad; y
(3) la anticoagulacin se debe considerar con derivacin. La literatura contiene solo una de
tales recomendaciones para la anticoagulacin perioperatoria para la prevencin de la
obstruccin prematura de la derivacin en el priapismo isqumico. Ese rgimen incluye
aspirina preoperatoria 325 mg junto con unidades de heparina subcutnea 5000 y aspirina
postoperatoria 81 mg al da durante 2 semanas (Lue y Garca, 2013).

La derivacin proximal ms comnmente descrita es la derivacin unilateral, descrita por

Quackles en 1964 (figura 28-11). Los procedimientos de derivacin del cuerpo cavernoso al
esponjoso (CC-CS) proximal requieren un abordaje transescrotal o transperineal (Quackles,
1964). No hay datos que comparen los shunts bilaterales (Sacher et al., 1972) y unilaterales CC-
CS (Quackles, 1964). Tpicamente, los cortocircuitos bilaterales se escalonan; el lado derecho y
el lado izquierdo estn separados por una distancia de al menos 1 cm en un esfuerzo por
minimizar el riesgo de estenosis uretral en el punto de comunicacin CC-CS (figura 28-12). Si la
derivacin proximal falla, algunos han abogado por el bypass de la vena safena o el shunt de la
vena dorsal profunda (figura 28-13). Se retira una cua de tnica albugnea y la vena se
anastomosa al final del lado de CC. No hay ensayos comparativos de derivacin venosa para el
priapismo isqumico. Los autores han descrito un riesgo significativo de trombo venoso
safenofemoral y embolia pulmonar con derivacin venosa (Kandel et al, 1968).

Figura 28-11

La tcnica de derivacin abierta proximal para establecer comunicacin entre el cuerpo

esponjoso y el cuerpo cavernoso fue descrita por primera vez por Quackles en 1964.

(Con permiso de la Fundacin Mayo para la Educacin e Investigacin Mdica. Todos los
derechos reservados.)

igure 28-12

Las derivaciones bilaterales estn escalonadas. Los lados derecho e izquierdo estn separados
por una distancia de al menos 1 cm en un esfuerzo por minimizar el riesgo de estenosis uretral
en el punto de comunicacin del cuerpo cavernoso con el esponjoso (Sacher et al, 1972).

(Con permiso de la Fundacin Mayo para la Educacin e Investigacin Mdica. Todos los
derechos reservados.)

Figura 28-13

A, el bypass venoso para controlar el priapismo isqumico fue descrito por primera vez por
Grayhack y colegas en 1964. La derivacin Grayhack moviliza la vena safena por debajo de la
unin de la vena femoral y anastomosa la vena de un lado a otro en el cuerpo cavernoso. B:
derivacin de la vena dorsal profunda (DDV) con ligadura distal de DDV y anastomosis de DDV
proximal al cuerpo cavernoso. Se elimina una cua de tnica albugnea.

(Con permiso de la Fundacin Mayo para la Educacin e Investigacin Mdica. Todos los
derechos reservados.)

Implantacin inmediata de prtesis peneana

Desafortunadamente, la historia natural del priapismo isqumico no tratado o del priapismo

refractario a las intervenciones es la fibrosis severa, la prdida de la longitud del pene y la DE
completa (v. Fig. 28-1). Kelami (1985) describi la implantacin de la prtesis peneana Small-
Carrion a travs de una incisin infrapbica en el tratamiento de la DE posprpica. Bertram y
colegas (1985) describieron seis casos posprpicos de prtesis de pene; cinco de los seis
hombres tuvieron una implantacin exitosa de prtesis semirrgidas. Ambos grupos
describieron fibrosis corporal extensa y sugirieron que los implantes semirrgidos eran
preferibles porque los implantes inflables no superaran la fibrosis corporal lo suficiente como
para erigir el pene. Douglas y sus colegas (1990) informaron sobre prtesis de pene en cinco
hombres postprpicos de SCD; describieron una tcnica quirrgica de tneles y excavaciones
corporales. Dao inadvertido a la tnica albugnea fue comn, al igual que la migracin
posterior de hardware; Se requirieron 11 procedimientos adicionales despus de los implantes
iniciales. El tiempo promedio desde el priapismo hasta el implante en la serie de Douglas fue
de 4 aos. Monga y colegas (1996) describieron los implantes en pacientes jvenes con ECF
(seis pacientes, con una edad promedio de 26 aos); Se colocaron implantes inflables para
tratar la disfuncin erctil y eludir los episodios de priapismo intermitente. Estos
investigadores sugirieron que tanto la potencia como los episodios recurrentes de priapismo
isqumico podran tratarse mediante una implantacin "temprana". Algunos han sugerido
realizar un procedimiento de prtesis peneana inmediata en el tratamiento agudo del
priapismo isqumico en pacientes en quienes las terapias simpaticomimticas intracavernosas
y la derivacin han fallado (Rees et al, 2002). Hay dos ventajas distintas para la implantacin
inmediata: la fibrosis corporal an no est establecida y se puede preservar la longitud del
pene. El momento exacto en el que la insercin protsica se convierte en una opcin razonable
para controlar el priapismo isqumico no est claro. Debe el tratamiento mdico del
priapismo isqumico ser seguido por derivacin percutnea distal, por derivacin distal
abierta, y luego por derivacin proximal antes del implante peneano? Deberan los hombres
con retraso en la presentacin del priapismo isqumico y trombos corporales evidentes
someterse a un procedimiento de implante peneano inmediato? Lo que est claro es que
cualquier discusin relacionada con la insercin temprana de prtesis debe documentarse y
debe incluir una revisin exhaustiva de las ventajas tericas y los riesgos reales. En
comparacin con la insercin de prtesis en un paciente tpico con disfuncin erctil, hay tasas
significativamente ms altas de complicaciones observadas en los casos de priapismo:
infeccin, lesin uretral, migracin del dispositivo, erosin del dispositivo y cirugas de revisin.
El cirujano debe estar familiarizado con las preocupaciones tcnicas adicionales planteadas por
las debilidades en la tnica albugnea en la regin de derivaciones anteriores.

Las ventajas de la implantacin temprana del pene en el manejo agudo del priapismo
isqumico son la preservacin de la longitud del pene y la insercin del implante tcnicamente
ms fcil. La colocacin retrasada de la prtesis del pene es tcnicamente desafiante debido a
la fibrosis corporal (v. Fig. 28-1B a D). Ralph y colegas (2009) informaron sobre 50 pacientes
con priapismo isqumico. En todos los pacientes, el tratamiento conservador con la instilacin
de agentes -adrenrgicos (200 g de fenilefrina repetida hasta una dosis mxima de 1500 g)
fall. Se realizaron shunts sin xito en 13 de 50 casos (Ralph et al, 2009). La duracin promedio
del priapismo fue de 209 horas (rango de 24 a 720 horas). Todos los pacientes tenan evidencia
de trombo cavernoso y necrosis del msculo liso en la RM, y a todos los 50 se les insert una
prtesis peneana en el contexto agudo del priapismo isqumico refractario. Las tasas de
revisin fueron significativamente altas, en 24% (12 de 50 pacientes). La tasa de infeccin del
6% tambin fue notablemente alta y probablemente se relacion con mltiples factores,
incluidos los tejidos isqumicos y las intervenciones previas del pene (figura 28-14). El mismo
grupo quirrgico compar recientemente dos cohortes de pacientes sometidos a implante
peneano por priapismo isqumico refractario. Una cohorte de insercin temprana fue operada
a una media de 7 das despus del inicio del priapismo, y la cohorte retrasada fue operada a
una media de 5 meses despus del priapismo. En el grupo de insercin temprana, la
satisfaccin y la capacidad de tener relaciones sexuales fue del 96%; en el grupo retrasado, la
fibrosis corporal hizo la ciruga tcnicamente ms difcil y la satisfaccin general del paciente
fue del 60% (Zacharakis et al., 2014a).

Figura 28-14

Un abordaje quirrgico penoescrotal para la insercin de un implante peneano inflable en un

paciente blanco con disfuncin erctil venooclusiva (ED) (A) y un paciente con anemia
drepanoctica con priapismo isqumico agudo refractario a intervenciones farmacolgicas y
derivacin durante 48 horas (B) .

(A, Cortesa de G. A. Broderick, MD, B, cortesa de David J. Ralph, MD).

Angiografa intervencionista en el tratamiento del priapismo arterial (no isqumico, de alto

flujo)

El priapismo arterial no es una emergencia. La resolucin espontnea o la respuesta a la

terapia conservadora se han reportado en hasta el 62% de las series publicadas (Montague et
al., 2003; Pryor et al., 2004). La ereccin parcial persistente de HFP puede ser evidente durante
meses o aos, sin impacto adverso sobre la funcin erctil (Bastuba y cols., 1995). Kumar y
colegas (2006) describieron un caso de HFP en un paciente de 24 aos de edad, 10 das
despus de una lesin de horcajadas en una bicicleta. El paciente no tuvo ereccin durante los
primeros 4 das despus de la lesin. El examen revel un pene tumescente que era
compresible. La aspiracin del pene y el anlisis de gases sanguneos revelaron sangre corporal
oxigenada. CDU de la arteria cavernosa revel una fstula arteriosinusoidal. La ereccin parcial
se resolvi espontneamente 4 das despus de la evaluacin diagnstica, y el paciente
inform erecciones normales 2 semanas despus. Los autores plantearon la hiptesis de que
en pacientes con traumatismo perineal y pene franco, se forma una fstula arteriolacunar;
estas fstulas, a diferencia de las comunicaciones arteriovenosas, pueden resolverse
espontneamente porque las paredes menos rgidas de las lagunas son propensas a la
trombosis espontnea. El inicio de HFP generalmente se retrasa 72 horas despus de la lesin.
La ereccin es parcial, no rgida y no dolorosa. Aunque el sitio de un traumatismo perineal
puede tener hematoma, la diseminacin del hematoma al eje debe levantar sospechas de
ruptura de la tnica albugnea; esto sera altamente inusual en la lesin perineal roma
(straddle). La fisiopatologa de la HFP es una fstula arteriolacunar no regulada por disrupcin o
lesin por aplastamiento de las ramas terminales de la arteria cavernosa. La fstula es
tpicamente unilateral. Debido a que no hay restriccin del flujo venoso, la ereccin es parcial y
flexible. Los pacientes informan congestin adicional con estimulacin sexual, con retorno a la
ereccin parcial despus del clmax.

No hay estudios de resultados comparativos de la intervencin versus el manejo conservador

en HFP; hay suficientes descripciones de casos, especialmente en nios, para recomendar la
espera vigilante inicial (Nehra, 2006). La observacin inicial se recomienda para este tipo de
priapismo. Las medidas conservadoras incluyen hielo aplicado al perineo y compresin
especfica del sitio. La aspiracin cavernosa solo tiene un papel diagnstico en HFP. Las
aspiraciones repetidas, la inyeccin y el riego con simpaticomimticos intracavernosos no
tienen ningn papel en el tratamiento del priapismo no isqumico.

Patients demanding immediate relief can be offered selective

arterial embolization. The pathognomonic arteriographic finding is an
arteriolacunar fistula; a characteristic intracavernosal cone-shaped blush of
contrast is seen at the site of the cavernous artery or arteriole laceration ( Fig. 28-
15 ). Selective internal pudendal catheterization and subsequent embolization
have been reported with various agents: microcoils, polyvinyl alcohol, N -
butylcyanoacrylate, gel-foam, and autologous blood clot ( Kuefer etal, 2005 ).
Permanent materials pose a greater theoretic risk of ED; many authors
recommend use of autologous blood clot and absorbable gels ( Pryor etal,
2004 ; Kim etal, 2007 ). Autologous blood clot has a low risk of foreign body
reaction, or antigenicity; it is a temporary occlusive agent and should permit
recanalization of the cavernous artery (Park etal, 2001 ). The success rates
with selective pudendal artery catheterization followed by
embolization are quite high (89% to 100%), regardless of the
embolization material used (Kuefer etal, 2005 ; Numan etal, 2008 ).
Similar results have been reported by others ( Savoca etal, 2004 ;Alexander
Tnseth etal, 2006 ). Normal postembolization erectile function has
been reported in 75% to 86% of patients ( Cakan etal, 2006 ; Numan etal,
2008 ). It should be noted that a single treatment of embolization
carries a recurrence rate of 30% ( Ciampalani etal, 2002 ; Gandini etal,
2004 ; Ozturk etal, 2009). Although ultimately successful, embolization
of HFP may require retreatment . The most notable side effect of
bilateral arterial embolization is ED. Recurrence of HPF after
embolization may be caused by recanalization of the embolized fistula or
unmasking of a fistula in the contralateral cavernous artery. Although it was
previously reported that nonpermanent embolization materials cause less ED
than permanent ones (5% vs. 39%), reports describing use of the IIEF in
evaluation of postembolization erectile function note similar rates of ED15%
and 20% ( Savoca etal, 2004 ; Alexander Tnseth etal, 2006 ). Other reported
adverse effects include penile gangrene, gluteal ischemia, purulent cavernositis,
and abscess of the perineum (Hakim etal, 1996 ; Sandock etal, 1996 ).

Figure 28-15