Evaluacin Neuropsicolgica en el Traumatismo Crneo-

Enceflico Severo: Un Estudio de Caso

Oscar Mndez-Daz & Guadalupe del

Rosario Ordoez Puc

Maestra en Diagnstico y Rehabilitacin

Neuropsicolgica, Benemrita Universidad
Autnoma de Puebla - Puebla, Mxico

Presentacin
Revista de Neuropsicologa, Neuropsiquiatra y Neurociencias
- http://neurociencias.udea.edu.co

Agradecemos al Dr. Alfredo Ardila la autorizacin para reproducir en e-textos estos artculos.
Revista Neuropsicologa, Neuropsiquiatra y Neurociencias, Julio-Diciembre 2012, Vol.12, N2.
ISSN: 0124-265

Resumen

El Traumatismo Crneo-enceflico (TCE) es definido como cualquier lesin fsica o deterioro

funcional del contenido craneal secundario a un intercambio brusco de energa mecnica (Torres,
2002), en el mbito neurolgico se habla de secuelas de este, sin embargo, stas slo pueden
detectarse con una valoracin clnica que incluya la evaluacin neuropsicolgica. Por lo cual, el
presente articulo trata de dar cuenta del dao causado por el TCE a travs de una evaluacin del
tipo de error y su integracin en sistemas funcionales. Se discute la relacin entre evaluacin
neuropsicolgica y neurolgica, as como las probables vas de ayuda a las personas con este tipo
de dao. La conclusin se refiere al dao cerebral difuso y a la concepcin del dao en caso de
TCE. As mismo se propone una forma de comprensin de la patologa.

Palabras clave: Evaluacin neuropsicolgica, traumatismo craneoenceflico, dao difuso, Luria,

factor, adolescentes.

Neuropsychological Assessment of Severe Head Injury: A Case Study

Summary

The traumatic brain injury (TBI) is defined as any physical injury or functional impairment of the
cranial contents secondary to a sharp exchange of mechanical energy (Torres, 2002), experts in
neurology talk about sequelaes of this, however, they only can be detected with a clinic
assessment that include the neuropsychological evaluation. Therefore, this article attempts to
account for the damage caused by the TBI through an evaluation of the error type and their
integration into functional systems. We discuss the relationship between neuropsychological and
neurological evaluation, as well as the probable means of helping people with this type of damage.
The conclusion refers to diffuse brain injury and the concept of harm in case of TBI. It also proposes
a way of understanding the pathology.

Key words:neuropsychological evaluation, traumatic brain injury, diffuse damage, Luria, factor,
adolescent.

Introduccin
Las lesiones traumticas son un motivo frecuente de demanda de atencin mdica en los servicios
de urgencia, correspondiendo hasta el 25 % de los ingresos, de acuerdo a un estudio realizado en
hospitales peditricos de la Ciudad de Mxico. El 82 % de los TCE son leves, 13 % son moderados
y 5% son fatales. El 20% tienen discapacidades significativas. (Nice, 2007; Garduo-Hernndez,
2000). Anualmente alrededor de 1.1 millones de personas en el mundo ingresan a un servicio de
urgencias como consecuencia de un TCE, 10% de ellos son severos (Heegaard y Biros, 2007), la
Organizacin Mundial de la Salud (2012) prevee que de no aplicarse medidas para evitarlo, de
aqu a 2020 causarn cada ao 1,9 millones de muertes.
Las diferencias mdicas en la atencin de este problema y sus consecuencias e impacto en la salud
del nio, justifican llevar a cabo acciones especficas y sistematizadas para el diagnstico temprano
y la referencia oportuna, contribuyendo a mejorar el manejo integral de los pacientes (Hwee-ling
y Wong, 2007; Parslow, 2005).

El TCE es definido como cualquier lesin fsica o deterioro funcional del contenido craneal
secundario a un intercambio brusco de energa mecnica (Torres, 2002). El TCE cursa con dos
fases, la primera es debida al impacto directo: fractura, contusin, hemorragia puntiforme y
subaracnoidea; y la segunda es debida a edema, hipoxia y hemorragia subsecuente. El trauma
directo, produce contusin del parnquima cerebral y lesin axonal difusa en la sustancia blanca
cerebral y del tronco enceflico. La lesin primaria desencadena una serie de alteraciones en el
metabolismo cerebral, que comprometen la hemodinmica intracraneal y la homeostasis inica.
La injuria cerebral, se acompaa de isquemia e hipoxia (Hamdan, 2005).

En las ltimas dcadas el manejo de la fase aguda ha reducido de forma significativa la mortalidad
del TCE severo. Sin embargo, aquellos que sobreviven presentarn secuelas en aspectos tanto
cognitivos como en su conducta, que marcarn su futuro a medio y largo plazo. Muchas de estas
secuelas, a menudo sutiles, slo pueden detectarse con una valoracin precisa y un seguimiento
sistemtico (Sans, Colom, Lpez-Sala y Boix, 2009).
El efecto destructor del mecanismo traumtico es ms patente cerca de la sustancia blanca
subcortical y menos a nivel del tronco, y la extensin del dao en sentido centrpeto est
proporcionalmente relacionada con la aceleracin del crneo en el momento del traumatismo. Las
alteraciones se localizan preferentemente en los centros semiovales de la sustancia blanca
subcortical de ambos hemisferios cerebrales, en el cuerpo calloso, en los cuadrantes dorsolaterales
del mesencfalo, en los pednculos cerebelosos, e incluso en el bulbo (Catroppa y Anderson, 2003)

La lesin cerebral difusa se circunscribe bsicamente a la lesin axonal difusa (DAI) y a algunos
casos de tumefaccin (swelling) cerebral difusa, tanto uni como bilateral. Corresponde a esta
categora la presencia de reas cerebrales ms o menos extensas, daadas como consecuencia
de un estiramiento y/o distorsin de los axones que produce per se su desconexin funcional o
ruptura fsica (axotoma primaria). Los pacientes que padecen una lesin difusa estn subreactivos
desde el momento en que se inflige el traumatismo porque la afectacin axonal interrumpe las
seales del sistema reticular activador ascendente. Esta modalidad de lesin no puede ser bien
demostrada morfolgicamente por los procedimientos diagnsticos de neuroimagen (Sans y cols.,
2009).

Anlisis de caso
Se trata de GV, un paciente de 16 aos de edad, diestro, con diez aos de escolaridad, sin
antecedentes patolgicos de consideracin. Fue trasladado al servicio de urgencias del Hospital de
Traumatologa y Ortopedia del IMSS en la ciudad de Puebla en agosto de 2011 debido a que fue
atropellado en la va pblica en aparente estado etlico, sin prdida de conciencia.

Su Diagnstico de Ingreso es Traumatismo crneo-enceflico severo y fractura de radio cubital

del tercio medio izquierdo. La Tomografa Axial Computarizada mostr un higroma subdural
traumtico en la regin fronto-temporal del hemisferio derecho. Es intervenido quirrgicamente
en agosto de 2011. Es dado de alta dos semanas despus de la intervencin, presentando
hemiparesia del lado izquierdo.

Al momento de la valoracin neuropsicolgica, tres meses despus del traumatismo, el diagnstico

mdico era dao cerebral difuso, disartria, dismetra, coordinacin comprometida del lado
izquierdo, el higroma se haba resuelto y no se presentaba evidencia de dao a nivel estructural.
Adems se hall la presencia de un quiste aracnoideo perinatal izquierdo.

Instrumentos

Se valor la regulacin del tono cortical, el anlisis y sntesis de los sonidos del lenguaje, la
percepcin somato-sensorial, la organizacin secuencial del movimiento, la retencin de la
informacin en su modalidad tctil, visual y audio-verbal, el anlisis y sntesis espaciales, las
funciones ejecutivas, la conformacin de las imgenes objetales, as como los procesos de
escritura, lectura y clculo. A travs de los siguientes protocolos de evaluacin:

Evaluacin neuropsicolgica para Adolescentes (Quintanar y Bonilla, 2003)

Batera de Funciones Ejecutivas (Flores y Ostrosky-Solis, 2008)
Verificacin del xito escolar en adolescentes (Solovieva y Quintanar, 2003)
Tareas del protocolo de evaluacin de las funciones visuales y espaciales (Solovieva y Quintanar,
2003).
Electroencefalograma.

Por otra parte, se realiz un estudio electroencefalogrfico.

Resultados
Los resultados arrojados por los instrumentos aplicados fueron analizados cualitativamente bajo
el enfoque de la neuropsicologa sovitica. En contraste con el anlisis neuropsicolgico de otras
corrientes tericas, este aparato metodolgico y categorial, tiene como objetivo la bsqueda de la
causa bsica (factor neuropsicolgico) que determina todo el carcter del sndrome, de los
sntomas primarios que se relacionan directamente con el factor alterado y de los sntomas
secundarios que se determinan por la organizacin sistmica de las funciones psicolgicas en el
cerebro (Luria, 1974; 2005).

Los hallazgos se presentan a continuacin:

GV muestra una buena capacidad de metamemoria, es capaz de realizar un auto- monitoreo y un
control metacognitivo, adems de poseer una buena capacidad para mantener una conducta en
relacin a reforzamiento positivo. A pesar de tener una memoria de trabajo alterada, conserva la
capacidad para manipular la informacin de forma mental, cuando hay un nmero reducido de
elementos, lo que se ve reflejado tambin en tareas de clculo mental, pues es capaz de
desarrollar operaciones mentales, aunque le es difcil cuando tiene que hacer una sustraccin ms
all de la decena. Posee autoconciencia que le ha permitido compensar algunas dificultades, pues
es capaz de tener un buen desempeo en tareas que le requieren planeacin (como laberintos)
utilizando el dedo ndice, autocorrige constantemente y es capaz de mejorar sus ejecuciones
cuando se le pide que planee antes de realizar las acciones, as como de inhibir estmulos
altamente automatizados.

En su contraparte, la capacidad del GV para mantener informacin en la memoria de trabajo est

reducida, tanto en la modalidad audio-verbal como en la modalidad visuo-espacial. Es incapaz de
generar hiptesis de clasificacin, as como de inhibir una respuesta equivocada y evitar la
tendencia a utilizarla de forma repetitiva, lo que se refleja en una escasa flexibilidad mental. Su
fluidez verbal se encuentra reducida, logra mencionar siete elementos por consigna fonolgica y
13 por consigna semntica. Su capacidad para determinar relaciones riesgo-beneficio tambin se
encuentra disminuida, as como su capacidad de seleccin del significado abstracto. Adems,
carece de la capacidad de planeacin secuencial, la cual requiere de realizar diversos pasos
intermedios en una secuencia para llegar a una meta final.

Se valor el primer bloque funcional a travs del tono cortical, el cual muestra un buen ritmo
constante de trabajo, no hay fluctuaciones ni cansancio anormal, sin embargo, tiene un ritmo de
trabajo bastante lento, reflejndose en todas sus actividades. As mismo se presentaron algunas
latencias.

En relacin a la evaluacin del mecanismo de retencin de informacin en la modalidad audio-

verbal, relacionado con la capacidad de retener informacin obtenida por vas auditivas, se observa
un funcionamiento deficiente, pues en aquellas tareas de recuperar un listado de palabras, GV
pudo recordar solo cinco elementos, adems que no incrementaba el nmero de palabras
recordadas. En cuanto a palabras aisladas logra conservar solo un elemento de seis cuando se
realiza de manera involuntaria, tres de manera voluntaria y dos ante interferencia heterognea.
Adems se observ la intrusin de elementos ajenos a la tarea. Estas dificultades afectan de
manera directa el proceso de lectura pues GV fue incapaz de acceder al sentido de textos largos.
Es importante mencionar que el contexto ayuda la retencin de la informacin pues oraciones son
recuperadas adecuadamente casi en su totalidad, as mismo, en los textos cortos puede recordar
el principio, problema y desenlace.

Respecto al mecanismo de la retencin de la informacin en la modalidad visual relacionado con

la capacidad de retener informacin obtenida por vas visuales, se identifican algunas dificultades,
pues sus imgenes mentales son deficientes, observndose en la baja reproduccin de
caractersticas esenciales de los objetos en el plano grfico, ninguna de sus ejecuciones posee
rasgos distintivos y son simplificados (Figura 1). Adems en tareas de retencin de figuras no
verbalizadas, sin sentido, muestra un pobre desempeo, perdiendo elementos y contaminando
estos. Lo que evidencia un pobre funcionamiento de sectores corticales occipitales.

Figura 1
 Ejecucin de la tarea dibujo de animales, se muestra
una inestabilidad de las imgenes mentales

En cuanto a la organizacin secuencial motora, que posibilita el paso de un movimiento a otro de

manera secuencial y fluida, se observ que GV presenta dificultades en tareas de coordinacin
recproca de ambas manos que se presentan en forma de desorganizacin, segmentacin y falta
de fluidez, cuando incrementa la velocidad se desorganiza ms aunque su ejecucin mejora con
ayuda del lenguaje, as mismo se observa una buena capacidad de automatizar el movimiento. En
el plano grfico se observan tambin dificultades pues presenta perseveraciones en la secuencia
grfica y presencia de elementos inertes en la escritura (Figura 2), las mismas que se presentan
en el plano verbal en forma de muletillas como apoco no?, en tareas de repeticin de silabas,
en la memorizacin de palabras dentro de la tarea de curva de memoria y en la resta sucesiva.
Sin embargo, el lenguaje hace que sus ejecuciones mejoren. Por lo cual, se puede inferir el
inadecuado funcionamiento de reas promotoras, lo cual tambin podra estar relacionado con el
dficit motor del hemicuerpo izquierdo.

Figura 2
Ejecucin de escritura al dictado, le ejecucin incluye la presencia de elementos
inertes,
relacionado con dificultades de la organizacin secuencial motora
GV posee, mecanismos conservados, como los subyacentes a la integracin cinestsico- tctil
relacionada con la posibilidad de obtener informacin tctil e integrarla, se encuentran
desarrollados apropiadamente. De igual manera, la integracin fonemtica que permite la
discriminacin adecuada entre los fonemas del idioma, muestra un adecuado funcionamiento. La
percepcin espacial analtica est trabajando de forma adecuada, comprende oraciones
comparativas y temporales, pasivas y genitivas, posee un buen seguimiento de rdenes y un
esquema corporal adecuado.

As mismo, la percepcin espacial global se encontr comprometida, sin embargo lo era de manera
sistmica, afectndose por la falla en el funcionamiento de reas prefrontales encargadas de la
planeacin, GV tuvo una buena ejecucin en la realizacin de modelos con cubos, aunque le cuesta
trabajo la percepcin global cuando no existen lneas para fragmentar los modelos (Figura 3).

Figura 3

Comparacin de las ejecuciones de los diferentes factores neuropsicolgicos

en la evaluacin para adolescentes, reflejando un desempeo menor en retencin
audio-verbal,
retencin visual y percepcin global y espacial

En el proceso de clculo se observ un desempeo irregular pues GV es capaz de realizar las

tareas de manera verbal, sin embargo estas son afectadas de manera secundaria por la retencin
audio verbal, pues presenta dificultades por el volumen de la informacin. Se encontr un
razonamiento para la resolucin de problemas adecuado, as como una conservacin de
operaciones elementales como la suma y la resta. El proceso de lecto-escritura presenta tambin
deficiencias de manera secundaria. Existen dificultades en la organizacin del texto, presencia de
elementos inertes y dificultades de acceso al sentido en textos largos.

Finalmente, es necesario mencionar que GV ha desarrollado de manera rpida estrategias

compensatorias a sus dificultades, pues se ven comportamientos como el uso constante de dedos
en tareas de retencin de lista de palabras. As como una adecuada disposicin al trabajo.

El anlisis electroencefalogrfico mostr un patrn desorganizado y asincrnico. Con morfologa

polifsica, se observa buena reaccin en la apertura y cierre ocular. Posee una actividad de fondo
alfa de 9 Hz occipital bilateral de bajo voltaje.
Se observan ondas lentas theta generalizadas, con brotes de ondas delta de 5 Hz fronto laterales
de manera bilateral, adems de una ocasional aparicin de brotes en forma de espigas sobre la
banda alfa en regiones occipitales. En general es un trazo muy difuso con buena reaccin de
orientacin a la primera seal sensorial. La estimulacin ftica ocasiona la aparicin de espigas en
regiones occipitales a partir de los 6 Hz y hasta los 9 Hz (Figura 4).

Figura 4

EEG con presencia de lentificaciones en regiones frontales laterales

de manera bilateral

Discusin
En base a estos hallazgos es posible inferir el funcionamiento inadecuado de sectores temporales
del hemisferio izquierdo en su porcin inferoposterior, encargado de la retencin en la modalidad
audio-verbal; as como de regiones secundarias occipitales, encargadas de la retencin en la
modalidad visual. En las regiones anteriores del encfalo, se pudo evidenciar una debilidad
funcional de regiones premotoras relacionadas con la organizacin secuencial; el trabajo de reas
frontales dorso-laterales se encuentra deteriorado, ya que son reas encargadas de memoria de
trabajo, incluyendo alteraciones en la capacidad de planeacin, flexibilidad cognitiva y solucin de
problemas (Luria, 1986; Flores, 2006).

En contraparte, se encuentran conservadas reas terciarias posteriores de manera bilateral

encargadas del anlisis y sntesis espacial de manera analtica y global; las reas secundarias
parietales relacionadas con el anlisis de informacin de manera cinestsica se encuentra
conservado, as como reas del giro superior temporal, lo que permite una discriminacin
adecuada de los sonidos del lenguaje. Se evidenci un adecuado funcionamiento de reas
orbitomediales, dicha zona participa activamente en la regulacin de las emociones, en las
reacciones del sistema nervioso autnomo, as como en la regulacin y control de la conducta
social (Lapierre, Braun y Hodgins, 1995).

El anlisis electroencefalogrfico se correlaciona de manera eficiente con la evaluacin

neuropsicolgica, pues las lentificaciones se presentan de manera ms marcada en regiones
prefrontales dorsolaterales y la presencia de espigas en regiones occipitales tambin se
correlaciona con los hallazgos en la retencin visual. La aparicin de ondas theta de manera
generalizada puede correlacionarse con el dao difuso.

Como se puede ver, el anlisis neuropsicolgico desde esta perspectiva, resulta ser eficiente para
el anlisis en casos de TCE severo, pues permite comprender dificultades que la neuroimagen no
es capaz de demostrar. Adems se puede complementar y contrastar con el anlisis
electroencefalogrfico para un anlisis ms completo.

Por otra parte, en estos casos de TCE, a pesar de presentar un diagnstico de dao difuso, se hace
evidente que hay reas fuertes y dbiles, por lo cual se debe de hacer una exploracin minuciosa
y determinar cuales son estas con el fin de tener un pronostico ms certero, y no solo etiquetar el
grupo de sntomas en un sndrome. Por lo que resulta ser un instrumento valioso.

Idea Clave 1

A pesar de que en el dao difuso suele presentar secuelas permanentes como

transitorias, en base a estos hallazgos es posible pensar en una rehabilitacin,
basndose en las caractersticas particulares de cada caso, para apoyarse en las reas
fuertes y crear nuevas formas de organizacin de la actividad cerebral (Luria, 2005) y
no solo adaptar al paciente a sus dficits.

Conclusiones
En base al caso presentado es posible concluir que el pronstico de las personas afectadas por
TCE severo puede ser favorable an con un dao cerebral difuso, ya que pueden presentar reas
conservadas que favorezcan la reestructuracin de los mecanismos dbiles dentro de un sistema
funcional. A partir de esta premisa, se puede considera que el dao difuso, a pesar de ser extenso,
puede ser rehabilitado si se toman en cuenta las caractersticas premrbidas del sujeto, tales
como: escolaridad, actividad laboral e intereses y personalidad, as como los mecanismos
conservados sobre los cuales se debe trabajar para poder reestablecer el trabajo del sistema
funcional.

Cuando se abordan este tipo de padecimientos, es obligado resaltar el papel de la neuropsicologa

y el aporte que hace a la neurologa clsica, ya que permite superar los mitos acerca de las
secuelas con las que el paciente aparentemente tena que aprender a vivir, pues como el presente
trabajo seala, es posible lograr una recuperacin en los pacientes que sufren TCE, la cual se
lograr siempre y cuando se parta de una valoracin exhaustiva multidisciplinaria y un programa
de intervencin basado en las diferencias individuales que ayude a superar las dificultades de los
pacientes.

Idea Clave 2

Es posible concluir que la combinacin de la evaluacin neuropsicolgica con la

electroencefalogrfica demuestra ser eficaz en los casos de TCE severo, ya que permite
evidenciar las dificultades a nivel funcional, ms que estructural como en el caso de la
TAC; de esta manera ambas metodologas (la electroencefalogrfica y la
neuropsicolgica) permiten recabar informacin necesaria para un diagnstico e
intervencin precisa.