ABSCESO CEREBRAL

Con excepcin de una proporcin pequea de los casos en los que la infeccin puede introducirse
desde el exterior, el absceso enceflico siempre es secundario a un foco purulento en otras
partes del cuerpo.

Cerca de 40% de todos los abscesos enceflicos es consecutivo a enfermedad de los senos
paranasales, el odo medio y las celdillas mastoideas.

Alrededor de una tercera parte de los que se originan en el odo se ubica en la parte
anterolateral del hemisferio cerebeloso y el resto en las partes media e inferior del
lbulo temporal.

Los senos que se afectan ms a menudo son: los frontales y los esfenoidales y los
abscesos que se derivan de ellos se encuentran en los lbulos frontal y temporal,
respectivamente.

Las infecciones pulmonares purulentas (absceso, bronquiectasia) producen un nmero

considerable de abscesos enceflicos.

Cerca de la tercera parte de todos los abscesos enceflicos es metastsica, es decir,

hematgena.

Los abscesos metastsicos suelen situarse en el territorio distal de las arterias cerebrales
medias y con frecuencia son mltiples, en contraste con los abscesos otgenos y
ringenos.

La mayor parte puede rastrearse hasta endocarditis bacteriana aguda o un foco sptico primario
en los pulmones o la pleura.

Otros abscesos metastsicos pueden seguirse hasta un defecto cardiaco congnito o una
malformacin arteriovenosa pulmonar que permite que los mbolos infectados eludan la
circulacin pulmonar y lleguen de manera directa al encfalo.

Algunos casos se relacionan con rganos plvicos infectados, infecciones de piel, amgdalas,
abscesos dentales y osteomielitis de huesos no craneales.

Slo raras veces una meningitis bacteriana aguda ocasiona un absceso cerebral.

Casi todos los abscesos enceflicos profundos, por ejemplo los del tlamo, tienen un origen
sistmico.
 Tambin debe hacerse notar que las caractersticas clnicas y radiolgicas de un absceso
simulan las de un tumor cerebral.

EBS (endocarditis bacteriana subaguda)

El tipo consecutivo a la implantacin de estreptococos de baja virulencia (estreptococos alfa y

gamma) o microorganismos semejantes en las vlvulas previamente lesionadas por fiebre
reumtica o en un conducto arterioso permeable o un defecto del tabique interventricular, rara
vez origina un absceso enceflico.

Las lesiones cerebrales de la EBS, se deben a oclusin emblica de los vasos por fragmentos de
vegetaciones y bacterias, que provocan infarto del tejido enceflico y una reaccin inflamatoria
restringida alrededor de los vasos sanguneos afectados y en las meninges suprayacentes
(cerebritis).

Los sntomas enceflicos de un accidente vascular cerebral pueden ser las primeras
manifestaciones de la enfermedad.

El CSF contiene un nmero moderado de leucocitos polimorfonucleares y a menudo tambin

eritrocitos, pero su contenido de glucosa no disminuye y no hay supuracin en el tejido enceflico
o el espacio subaracnoideo.

Algunas veces la pleocitosis menngea se relaciona con cefalea, cuello rgido y, raras veces, con
alteraciones del conocimiento. Con el tiempo la arteria inflamada puede formar un aneurisma
(mictico) que ms adelante causa una hemorragia parenquimatosa o subaracnoidea.

Los signos cerebrales de evolucin rpida en personas con endocarditis aguda (delirio, estado
confusional, signos cerebrales focales leves) casi siempre se deben a infarto emblico o hemorragia.

La forma ms fulminante de la endocarditis bacteriana aguda es decir, el tipo secundario

a Staphylococcus aureus, estreptococo hemoltico, microorganismos gramnegativos o
neumococos (todos ellos con la capacidad de afectar las vlvulas normales) con
frecuencia da lugar a abscesos mltiples pequeos en el encfalo y otros rganos del
cuerpo.

Tambin puede desarrollarse meningitis purulenta o sobrevenir infartos o hemorragias

meningocerebrales y con poca frecuencia aneurismas micticos rotos.

Los signos cerebrales de evolucin rpida en personas con endocarditis aguda (delirio, estado
confusional, signos cerebrales focales leves) casi siempre se deben a infarto emblico o hemorragia.

En los nios ms de 60% de los abscesos enceflicos se relaciona con cardiopata

congnita. El absceso enceflico que se vincula con cardiopata congnita rara vez se
observa antes del tercer ao de la vida.
La tetraloga de Fallot es la anomala ms frecuente relacionada con absceso enceflico,
pero este ltimo puede ocurrir con los cortocircuitos de derecha a izquierda intracardiacos
 o intrapulmonares que permiten que la sangre venosa que regresa al corazn entre en la
circulacin general sin pasar primero por los pulmones.
Los mbolos pulmonares, mediante una elevacin retrgrada de la presin en el lado
derecho del corazn, pueden abrir (hacer permeable) un agujero oval oculto.

Casi la mitad de los casos notificados de fstulas arteriovenosas pulmonares presenta

tambin telangiectasia de Osler-Rendu-Weber y sntomas neurolgicos.

Cuando el efecto filtrante de los pulmones se esquiva, las bacterias o los mbolos infectados de
muy diversos orgenes acceden al encfalo, donde, con ayuda de los efectos de la estasis
venosa y quiz del infarto, se establece un absceso.

Los abscesos estafiloccicos suelen ser consecuencias de traumatismos accidentales o quirrgicos;

los microorganismos intestinales casi siempre se relacionan con infecciones de los odos y los
estreptococos anaerobios son muchas veces metastsicos, originados en pulmn y senos
paranasales.
Se calcula que cerca de 5% de los casos de cardiopata congnita se complica por absceso enceflico.

Patologa

El exudado inflamatorio localizado, la trombosis sptica de los vasos y los agregados de

leucocitos en degeneracin representan la primera reaccin a la invasin bacteriana del
encfalo.

Alrededor del tejido necrtico se hallan macrfagos, clulas de astroglia, clulas de microglia y
muchas venas pequeas, algunas de las cuales muestran hiperplasia endotelial, contienen fibrina
y estn cubiertas por leucocitos polimorfonucleares.
Hay edema intersticial en la sustancia blanca circundante. Durante esta etapa, que rara vez se
observa durante la necropsia, la lesin est mal circunscrita y tiende a acrecentarse por
coalescencia de focos inflamatorios.
El trmino cerebritis se aplica en forma laxa a esta encefalitis supurativa local o absceso inmaduro.
La intensidad de la reaccin empieza a disminuir en varios das y la infeccin tiende a volverse
delimitada.
El centro del absceso toma el carcter del pus; en la periferia los fibroblastos proliferan desde la
adventicia de los vasos sanguneos recin formados y constituyen tejido de granulacin, que se
identifica con facilidad al cabo de dos semanas tras el inicio de la infeccin.
Conforme el absceso se torna ms crnico, el tejido de granulacin se sustituye por tejido
conjuntivo colagenoso.
 Adems se observa que la cpsula del absceso no es de espesor uniforme y muchas veces es
ms delgada en su superficie medial (paraventricular). Estos factores explican la propensin de
los abscesos enceflicos a extenderse hacia la profundidad de la sustancia blanca, causar
abscesos hijos o una cadena de abscesos y edema cerebral extenso y, en algunos casos, culminar
en rotura catastrfica hacia los ventrculos.

Manifestaciones clnicas
La cefalea es el sntoma inicial ms frecuente del absceso intracraneal.
Otros sntomas de presentacin son
Somnolencia y confusin.
Crisis convulsivas focales o generalizadas.
Trastornos motores focales.
Trastornos sensitivos o del lenguaje.

En unos cuantos das o algunas semanas la cefalea recurrente, el funcionamiento lento del
pensamiento, las crisis convulsivas focales o generalizadas y los signos francos de elevacin de la
presin intracraneal proporcionan signos de una lesin inflamatoria que ocupa espacio dentro del
encfalo.

La naturaleza de los defectos neurolgicos focales depende de la situacin del absceso.

En el absceso del lbulo temporal: la cefalea en las etapas iniciales suele ubicarse en el
mismo lado que el absceso y se halla en la regin frontotemporal.
La afasia anmica es caracterstica si el absceso se encuentra en el lbulo temporal
dominante.
Puede demostrarse una cuadrantanopsia homnima alta que se debe a la interrupcin de
la porcin inferior de las radiaciones pticas.
Quizs ste sea el nico indicio de absceso del lbulo temporal derecho; los defectos
motores o sensitivos contralaterales en las extremidades tienden a ser mnimos, aunque
muchas veces se reconoce debilidad de la parte baja de la cara.

Absceso del lbulo frontal: La cefalea, la somnolencia, la falta de atencin y el trastorno

general del funcionamiento mental son notables en el absceso del lbulo frontal.
Los signos neurolgicos habituales son hemiparesia contralateral con crisis convulsivas
motoras unilaterales y trastorno motor del habla (con lesiones del hemisferio dominante).

Un absceso del lbulo parietal: origina una serie de trastornos focales tpicos.

Absceso del lbulo occipital: La principal manifestacin de lesin del lbulo occipital es la
hemianopsia homnima.
Todos los signos focales mencionados pueden quedar ocultos por falta de atencin, somnolencia y
estupor.

El sndrome final es impredecible cuando los abscesos son mltiples y se distribuyen con
amplitud en los hemisferios cerebrales y cerebelosos.
Las ms de las veces, toma la forma de encefalopata global, como la de un estado metablico
confusional, con hemiparesia sutil o crisis convulsivas.

Absceso cerebral: El sntoma inicial del absceso cerebeloso es la cefalea en las regiones
posauricular o suboccipital y tal vez se atribuya primero a infeccin en las celdillas
mastoideas.
Los signos usuales son nistagmo burdo, debilidad de la mirada conjugada hacia el lado de la
lesin, ataxia cerebelosa del brazo y la pierna ipsolaterales, y ataxia de la marcha.
Como regla general, los signos de elevacin de la presin intracraneal son ms acentuados con
absceso cerebeloso respecto del absceso cerebral.
Los signos leves del fascculo corticoespinal contralateral o de ambos fascculos suelen ser
confusos y constituyen una prueba de compresin del tallo cerebral o hidrocefalia, ms que de
lesin del lbulo frontal.
En las etapas tardas, la conciencia se altera como resultado de compresin directa de la parte alta
del tallo cerebral o por hidrocefalia; ambos son signos ominosos.

La etapa invasiva de la infeccin enceflica pasa inadvertida y la evolucin es tan indolente que
todo el cuadro clnico no difiere del de un tumor cerebral maligno.
En estos casos, el absceso se descubre slo cuando las imgenes cerebrales obtenidas para
valorar la cefalea u otros sntomas revelan una masa con un reforzamiento en anillo.
Incluso en este caso, no es directa la diferenciacin entre tumor y absceso, que depende con
frecuencia de la presencia de una cpsula de realce uniforme que es tpica de un absceso
maduro.
Otro rasgo impresionante del absceso cerebral es la imposibilidad para predecir la evolucin de
los sntomas, en particular en nios. En consecuencia, un sujeto cuyo estado clnico parece
estabilizarse puede, en el transcurso de horas o uno o dos das, progresar a un estado de coma
irreversible. Muchas veces se debe a rotura del absceso hacia el CSF subaracnoideo o
ventricular.

Diagnstico
La CT y la MRI son los procedimientos diagnsticos ms importantes.
En el estudio de CT: la cpsula del absceso presenta reforzamiento y el centro y la sustancia blanca
edematosa circundante son hipodensos.
Con MRI, en las imgenes T1: la cpsula se intensifica y el interior del absceso es hipointenso.
En las imgenes T2: el edema circundante es evidente y la cpsula es hipointensa.
La encefalitis supurativa (cerebritis): semeja zonas puntiformes de densidad disminuida que se
intensifican con gadolinio.
Casi todos los abscesos que miden ms de 1 cm producen pruebas positivas.
En el diagnstico completo de absceso cerebral: son indispensables hemocultivos, ndice de
sedimentacin y radiografa de trax, aunque debe reconocerse que es probable que los
hemocultivos no revelen datos, excepto en casos de endocarditis aguda.
Si no hay un origen aparente de la infeccin y se cuenta slo con signos y sntomas de lesin que
ocupa espacio, el diagnstico diferencial comprende:

Abscesos tuberculosos o mictico.

Glioma.
Carcinoma metastsico.
Toxoplasmosis.
Hematoma subdural.
Infarto subagudo de los ncleos basales o el tlamo.
Hemorragia o infarto cerebrales en etapa de resolucin.

PAG 606-609 ADAMS Y VICTOR.