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Avances en Psicologa Clnica Latinoamericana

2003, Volumen 21, Pp. 11-20.

INTRODUCCIN A LA REHABILITACIN
COGNITIVA

CATHERINE A. MATEER*
Universidad de Victoria, Victoria, B.C., Canad

ABSTRACT

Many controversies remain with respect to how best to work with individuals who are challenged
by cognitive impairments. Yet in the last decade, there has been substantial new research and a
proliferation of literature, which has served to clarify major principles underlying cognitive
interventions, and specified training procedures and teaching techniques that have demonstrated
some effectiveness. Increasingly, it is possible to identify what techniques are likely to work for a
particular individual, based on a number of variables including their cognitive profile, level of
insight, and capacity for self-regulation. Education, the development of compensatory behaviours,
the use of specialized instructional techniques and the inclusion of activities to improve self
awareness and self-efficacy are but a few of the important components of most efforts at rehabilitation
for cognitive impairments. Cognitive rehabilitation must be creative, eclectic, functionally oriented,
and based in a partnership between clients, families/caregivers, and professionals.

Key words: Cognitive rehabilitation; acquired brain injury; management of attention, memory,
and executive function disorders; functional outcomes.

RESUMEN

Durante las ltimas dcadas ha surgido un gran inters por estudiar cules son las mejores formas
de trabajar con personas con dficit cognitivos, lo cual ha llevado a que se produzcan numerosas

Contina

* Correspondencia: CATHERINE A. MATEER, Professor and Chair Department of Psychology. PO Box 3050. University of
Victoria, Victoria, British Columbia V0S 1N0, Canad.
12 MATEER

Continuacin

investigaciones, se clarifiquen los principios subyacentes a la intervencin y se especifiquen los


procedimientos de entrenamiento y tcnicas de aprendizaje que han sido eficaces. Los especialistas
en rehabilitacin cognitiva debern llevar a cabo diferentes tipos de intervenciones dependiendo de
las necesidades particulares de cada individuo, por ejemplo su perfil cognitivo, su nivel de conciencia
y su capacidad de autorregulacin. La rehabilitacin cognitiva es eclctica, orientada a recuperar el
funcionamiento y requiere del trabajo conjunto de la persona, su familia y el terapeuta. Aunque
todava queda mucho por conocer, en esta dcada se han realizado muchos progresos e innovaciones.

Palabras clave: rehabilitacin cognitiva, dao cerebral adquirido, manejo de la atencin,


memoria, funciones ejecutivas.

INTRODUCCIN La rehabilitacin, en trminos generales, tiene


una larga historia. Los primeros especialistas en el
En las ltimas dos dcadas, se ha generado gran campo de la rehabilitacin fueron neurlogos que
inters por la rehabilitacin de las personas que han trabajaron en Alemania, Rusia e Inglaterra durante la
sufrido dao cerebral. Varios factores han contri- Primera y Segunda Guerra Mundial con soldados
buido a ello. Desde los aos 70 se han incrementado vctimas de dao cerebral. Kurt Goldstein, Alexander
las tasas de supervivencia, incluso para daos Luria, Richie Russell, Henry Head y Henri Hecaen
neurolgicos muy graves, debido a un mayor cono- describieron su trabajo con estos soldados y fueron
cimiento por parte de los mdicos y el personal de algunas de las personas ms destacadas en los ini-
los servicios de urgencia de los efectos del trauma, cios. Sus observaciones de pacientes con daos
y a la creacin de mtodos diagnsticos ms avan- focales del cerebro mejoraron nuestros conocimien-
zados que les han permitido llegar a un diagnstico tos de los trastornos de lenguaje, percepcin, memoria
ms rpido y preciso del dao. Junto con el mayor y funciones ejecutivas (Luria, 1966) y nos dejaron la
nmero de supervivientes, los expertos en el idea que la recuperacin no se debe producir slo a
campo de la neurologa son ahora ms optimistas nivel fsico sino dentro de un contexto social. Es decir,
sobre la capacidad de reorganizacin cerebral y la adems de ayudar a que la persona camine, hable y
recuperacin de las funciones perdidas (Kolb, 1996; pueda realizar sus necesidades fsicas, la rehabilita-
Robertson & Murre, 1999). Se ha demostrado que cin debe involucrar a las familias, a la comunidad y
los cerebros adultos de los mamferos tienen mayor reintegrar a la persona en su medio ambiente fami-
neuroplasticidad dependiente de la experiencia, liar, educativo y laboral (para una revisin de la
especialmente al nivel de la sinapsis. Por ltimo, los historia de la rehabilitacin, vase Neuropsychological
avances realizados en las neurociencias cognitivas Rehabilitation, vol. 6, 1996). Desde un primer mo-
han permitido mejorar la comprensin de los proce- mento, los profesionales de la rehabilitacin fueron
sos cognitivos y la naturaleza de los dficit conscientes de que los dficit cognitivos y
cognitivos adquiridos. Todo esto ha surgido en el comportamentales causaban serias limitaciones fun-
contexto de los sistemas de cuidados mdicos y de cionales que imposibilitaban la reinsercin de la
salud mental que enfatizan los resultados funciona- persona a sus actividades cotidianas.
les y el uso de aproximaciones empricamente
vlidas para el tratamiento e intervencin en esta De acuerdo con esta perspectiva, la rehabilita-
rea. En este artculo se hace una revisin detallada cin cognitiva se define como la aplicacin de
de los principales fundamentos y aproximaciones procedimientos, de tcnicas y la utilizacin de
en el campo de la rehabilitacin cognitiva de los apoyos con el fin de que la persona con dficit
individuos con dao cerebral. cognitivos pueda retornar de manera segura, pro-
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ductiva e independiente a sus actividades cotidia- craneoenceflico constituyen un grupo muy


nas (Ponsford y cols, 1995; Sohlberg y Mateer, heterogneo. Los estudios con esta poblacin
2001). Aunque la terapia fsica es un elemento demuestran que existen ciertas variables que
clave en la mayora de los programas de rehabilita- influyen en la efectividad que pueda tener un
cin, ya que sta tiene como objetivo el restaurar o programa de rehabilitacin (Ylvisaker y Feeney,
mejorar la estabilidad postural, el equilibrio y la 1998; Sohlberg y Mateer, 2001). A la hora de
movilidad de la persona, en este artculo se har disear un programa de rehabilitacin, hay que
nfasis en aquellas intervenciones que buscan me- tener en cuenta: el nivel conciencia de la enfer-
jorar los dficit cognitivos, comportamentales y medad que tiene la persona, su capacidad de
emocionales derivados del dao cerebral. Dichos auto iniciar y autorregular su comportamiento,
dficit pueden afectar negativamente a una gran el grado de afectacin de las diferentes funcio-
cantidad de habilidades adaptativas, tales como la nes cognitivas y las necesidades de la familia.
capacidad de autocuidado, de mantener relaciones
sociales, de tener xito en la escuela y conseguir un 2. Un programa de rehabilitacin cognitiva re-
buen trabajo. quiere del trabajo conjunto de la persona, la
familia y los terapeutas. La rehabilitacin
En la actualidad, existe gran cantidad de artcu- cognitiva no es algo que hace solo un profesio-
los cientficos, revistas especializadas, libros de nal, sino que es un proceso que se lleva a cabo
texto (Finlayson y Garner, 1994; Ponsford y cols, con la mxima participacin de la persona te-
1995; Mills y cols, 1997; Rosenthal y cols, 1999; niendo en cuenta sus dficit cognitivos y el nivel
Stuss y cols, 1999; Sohlberg y Mateer, 2001), y de conciencia de ellos (Ylvisaker y Feeney,
trabajos de revisin y meta-anlisis (Hall y Cope, 1998; Sohlberg y cols, 2001).
1995; Coelho y cols, 1996; Carney y cols, 1999;
Chesnut y cols, 1999; Cicerone y cols, 2000; Park 3. La rehabilitacin cognitiva debe centrarse en
e Ingles, 2001) en el rea de la rehabilitacin alcanzar metas relevantes, en funcin de las
cognitiva que nos han posibilitado tener un mayor capacidades funcionales de la persona y me-
entendimiento del tema, aunque todava quedan diante mutuo acuerdo. La Organizacin Mun-
algunas dudas por resolver. dial de Salud (OMS) define cuatro niveles que
deben considerarse cuando se trabaja con indi-
Como resultado de lo anterior, las personas que viduos que tienen discapacidades. El primer
trabajan en la prctica clnica tienen mayores capa- nivel se denomina neuropatofisiolgico y se
cidades para identificar las caractersticas cognitivas refiere a la alteracin subyacente del funciona-
de aquellas personas que potencialmente podran miento fsico (por ejemplo, un tumor o un infar-
beneficiarse de los diferentes tipos de intervencin. to cerebral). El segundo nivel, alteraciones, se
Ya no se pregunta si la rehabilitacin cognitiva refiere a aquellas prdidas que se producen
funciona, la pregunta es qu tipos de intervenciones como resultado de un dao o enfermedad a nivel
son ms eficaces en casos individuales de personas neuropatofisiolgico (por ejemplo, dficit
con diferentes perfiles de capacidad cognitiva con lingsticos o incapacidad de recordar nueva
el fin de conseguir los mximos resultados funcio- informacin). El tercer nivel, limitaciones fun-
nales, con base a las metas planteadas para cada cionales, hace alusin a aquellos cambios que se
individuo. producen en las actividades de la vida diaria
como consecuencia de las alteraciones (por
ejemplo, problemas de comunicacin, de segu-
PRINCIPIOS PARA LA PRCTICA DE LA ridad y transporte). El cuarto nivel, participa-
REHABILITACIN COGNITIVA cin, se refiere al impacto que las limitaciones
funcionales tienen sobre la capacidad de la per-
1. La rehabilitacin cognitiva debe ser sona para llevar a cabo sus actividades sociales
individualizada. Las personas con traumatismo (por ejemplo, trabajar, ser buen padre y vivir con
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independencia). Para ms informacin acerca perfiles cognitivos y la probabilidad de tener


de estas clasificaciones de la OMS, vase ms de un rea de discapacidad, las intervencio-
www3.who.int/icf/icftemplate.cfm. nes cognitivas deben incluir diferentes
acercamientos al problema (Ylvisaker y otros,
Aunque hay que tener en cuenta la 2002). El terapeuta debe realizar una jerarqua
neuropatofisiologa subyacente, la rehabilita- de las tareas que la persona debe cumplir poco a
cin cognitiva intenta mejorar o compensar los poco y a medida que se evidencie su progreso.
dficit con el fin de reducir las limitaciones De esta forma, las actividades del tratamiento se
funcionales e incrementar y normalizar la par- vuelven ms y ms complejas y ayudan a que la
ticipacin. Es decir, un programa de rehabilita- persona alcance unas metas funcionales mucho
cin cognitiva no debe enfocarse slo en mejorar ms avanzadas. Por ejemplo, una persona con
los dficit sino que debe centrarse en las metas un trastorno de memoria antergrada y dficit
y resultados que pueda alcanzar el paciente a ejecutivos puede necesitar ayuda para activar su
nivel funcional. Por ejemplo, el puntuar mejor memoria prospectiva y de apoyos externos que
en un test puede ser un indicador, a nivel de los le permiten recordar eventos del pasado, acce-
dficit, de que la intervencin est ayudando a la der a nueva informacin y anticiparse al futuro.
persona pero se tendr que demostrar que se Esto podra ir acompaado de un programa
producen cambios positivos a nivel social para cognitivo-conductual que reduzca los niveles de
considerar de que sta fue un xito. El terapeuta ansiedad y frustracin de la persona, y un pro-
debe intentar trabajar junto con la persona y la grama educativo para la familia y los cuidadores.
familia, con el fin de definir objetivos claros y
trazar metas que sean funcionalmente relevan- 6. Un programa de rehabilitacin debe tener en
tes para la vida cotidiana del individuo. cuenta los aspectos afectivos y emocionales que
el dao cognitivo conlleva. Cada vez ms se
4. La evaluacin de la eficacia de una interven- reconoce el impacto que las reacciones emocio-
cin cognitiva debe incorporar cambios en las nales tienen en el mantenimiento de las
capacidades funcionales. Existe un amplio ran- discapacidades. Tras el dao cerebral es muy
go de estrategias para medir los cambios funcio- frecuente que aparezcan sntomas de depresin
nales que se producen tras la administracin de y ansiedad. Sin embargo, son quizs ms
un programa de rehabilitacin. Las herramien- preocupantes los sentimientos de miedo, frus-
tas de evaluacin utilizadas buscan medir la tracin y prdida de control de las habilidades
frecuencia de xitos y fracasos cotidianos en cognitivas que crean conductas de evitacin y el
reas especficas (por ejemplo, el tomar la me- desarrollo de profecas negativas autocumplidas.
dicacin), la calidad del comportamiento y la En la actualidad, en vez de separar el tratamien-
cantidad de ayuda, supervisin o apoyo que to de los sntomas cognitivos y emocionales de
necesita la persona para terminar una tarea. Las la persona, se pretende brindar un tratamiento
evaluaciones de los resultados funcionales se integrado que reconozca la interdependencia de
basan en el rendimiento del individuo antes y estos dos aspectos ( Ben-Yishay y Daniels-Zide,
despus de la rehabilitacin (p.e., Wilson y 2000).
otros, 2001). Adems, para evaluar el impacto
de la intervencin se le pide a la persona o a la 7. Los programas de rehabilitacin deben tener un
familia que complete una serie de escalas y componente de evaluacin constante. Adems
cuestionarios con el fin de conocer el estado de ser conscientes de las teoras y la eficacia
funcional actual de la persona (Cicerone, 2002). relacionadas con una intervencin especfica en
un programa de rehabilitacin, hay que evaluar
5. Un programa de rehabilitacin debe incorpo- la utilidad de esta intervencin en cada caso
rar varias perspectivas y diversas aproximacio- individual. La evidencia ms potente de la efica-
nes. Dadas las diferencias individuales de los cia proviene de un proceso llamado patient-
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specific hypothesis testing diseado por Cmo Seleccionar las Intervenciones?


Ylvisaker y colegas (2002), y en el cual en
principio se recogen los datos de la lnea base, Se deben tener en cuenta diferentes factores
posteriormente se hace un seguimiento a inter- para la seleccin de las estrategias de rehabilita-
valos de tiempo durante la intervencin con el cin. Una de las caractersticas ms importantes es
fin de observar los progresos que va teniendo la el nivel de conciencia que presenta la persona. Una
persona y, si stos no se producen, cambiar la persona con poco nivel de conciencia y poca capa-
intervencin. Finalmente, se toman medidas fun- cidad de autorregulacin necesitar intervenciones
cionales para determinar la eficacia del trata- de carcter externo que incluyan varias estrategias
miento con base a los objetivos previos planteados. comportamentales, entrenamiento en tareas rutina-
rias y modificaciones ambientales que le faciliten la
Algunos de los elementos importantes a la hora orientacin de su comportamiento. Estas interven-
de planificar, implementar y evaluar un programa ciones son consideradas estrategias compensatorias,
de rehabilitacin son: pero a este nivel tienden a ser de tipo pasivo, ya que
el individuo no puede autoiniciar ni autorregular,
Comprender los procesos subyacentes al dao y sino que aprende a responder. Las estrategias con
su evolucin. estas personas son muy especficas a la tarea y a la
situacin y no se espera que se produzca una gene-
Identificar las fortalezas, debilidades y estilo de ralizacin del aprendizaje a otros contextos (Mateer,
vida premrbido. 1999).

Realizar una evaluacin completa de las capaci- Para los individuos con mayores niveles de
dades cognitivas preservadas y alteradas. conciencia con ms capacidad de autoiniciar y
autorregularse existen otras tcnicas que suelen
Evaluar las demandas y apoyos disponibles en ser ms efectivas. Estas personas pueden benefi-
el ambiente actual y futuro. ciarse del entrenamiento en tcnicas dirigidas al
mayor procesamiento de la informacin, de la
Evaluar el nivel de conciencia y capacidad de implementacin y prctica de una gran variedad
autorregular las emociones y comportamientos. de estrategias compensatorias activas, de la reha-
bilitacin en la conciencia de los dficit y de
Evaluar el estilo de afrontamiento y las respues- estrategias de afrontamiento a las respuestas emo-
tas emocionales a retos o fracasos cognitivos. cionales que conllevan las dificultades cognitivas
(Mateer, 1999; Sohlberg y Mateer, 2001). En la
Evaluar la capacidad de aprendizaje y hacer uso medida que la persona incrementa el nivel de
de aquellas formas que tiene cada individuo conciencia y su capacidad de autorregulacin, el
para aprender ms fcilmente. terapeuta deber adaptar las estrategias de la
rehabilitacin.
Evaluar el grado de comprensin que tiene la
familia acerca de las dificultades conductuales y Otros factores importantes a la hora de selec-
comportamentales, la naturaleza y la cantidad cionar una intervencin adecuada tienen que ver
de apoyo que pueden brindar y sus expectativas con el conocimiento de la naturaleza y la gravedad
hacia el tratamiento. de los dficit cognitivos. Las personas con graves
dficit de memoria antergrada usualmente no pue-
El anlisis de la informacin anterior, llevado a den recuperar la capacidad de recordar y, por tal
cabo por un equipo multidisciplinario con la capa- motivo, suelen depender de ayudas externas de
cidad de compartir datos y coordinar servicios, memoria y de otras compensaciones (Donaghy y
incrementar la posibilidad de identificar y admi- Williams, 1998). Por otro lado, las personas que
nistrar programas de rehabilitacin efectivos. presentan problemas de memoria secundarios a
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dficit atencionales o a la pobre utilizacin de con el fin de reducir sus dficit funcionales y
estrategias de recuperacin pueden beneficiarse de comportamentales. En la fase aguda, el objetivo es
diferentes intervenciones tales como el entrena- hacer el ambiente ms seguro (por ejemplo, cerrar
miento en atencin (Sohlberg y cols, 2001), la con llave las puertas que tengan acceso hacia las
utilizacin de reglas mnemotcnicas o de estrate- escaleras, poner controles de temperatura en
gias metacognitivas (Fasotti y cols, 2000), y el uso los grifos) y minimizar la sobreestimulacin
de ayudas externas. (Ducharme, 1999). En esta fase las luces brillantes,
los ruidos fuertes y los movimientos rpidos pue-
Estrategias de Intervencin ms Comunes den causar mucha confusin y estrs. El terapeuta,
junto con los miembros de la familia, debern
Con la informacin obtenida de la persona se buscar la mejor forma de controlar el entorno con el
puede desarrollar un programa de rehabilitacin. fin de reducir la fatiga y la frustracin durante las
Existen varias tcnicas que se utilizan en el trabajo tareas de tratamiento.
con adultos y nios con dao cognitivo. stas
se pueden agrupar en tres categoras generales: En la fase crnica, las modificaciones ambien-
1) modificacin del ambiente, 2) estrategias tales se debern dirigir a reas funcionales espec-
compensatorias, y 3) tcnicas de restauracin de la ficas, una forma sera, modificar la organizacin
funcin. Las modificaciones ambientales buscan del espacio fsico. Los individuos con graves dficit
adaptar el entorno fsico a las capacidades de memoria o funciones ejecutivas podran benefi-
cognitivas de la persona. El uso de las estrategias ciarse de pegatinas con los nombres de las cosas que
compensatorias se centra en ensear o entrenar a la se encuentran dentro de los armarios, el estableci-
persona a utilizar otros comportamientos alternati- miento de un rea libre de tiestos o de una pizarra en
vos con el fin de evitar aquellas dificultades que la que se puedan dejar notas y mensajes (Sohlberg
podran surgir como consecuencia de los dficit y Mateer, 2001). La incorporacin de las ayudas
cognitivos. Las tcnicas de restauracin, por su externas en el espacio fsico pretende incrementar
parte, tienen como objetivo mejorar la funcin la aparicin de conductas adaptativas. Por ejemplo,
a travs del tratamiento de los dficit neuropsi- se pueden usar listas para ayudar a las personas a
clogicos subyacentes. llevar a cabo actividades (Martelli, 1999) como
recordar los pasos de una rutina diaria (aseo perso-
Tras explicar estas tres categoras, se comenta- nal, vestirse, lavar la ropa). Adems, se pueden
rn varias tcnicas que son relevantes en todo tipo utilizar ayudas visuales que permitan a la persona
de intervenciones y que incluyen las tcnicas de acordarse de cosas que debe hacer y que le orienten
aprendizaje, la educacin, la rehabilitacin de la temporalmente (p.e., calendarios que muestren las
conciencia de los dficit y el tratamiento de las actividades que deben realizar). Thompson y Kerns
respuestas emocionales que conllevan los dficit (1999) describieron varios tipos de modificaciones
cognitivos. Un programa de rehabilitacin debe ambientales para ayudar a estudiantes con dao
intentar combinar, de la forma ms eficaz, las cerebral. Por ejemplo, les organizaron el desorden
intervenciones y aproximaciones en cada caso. Por de las reas de trabajo, les dieron tapones para los
ejemplo, las tcnicas de restauracin son ms efec- odos o audfonos durante el trabajo individual,
tivas en la rehabilitacin de la atencin cuando colocaron a los alumnos lejos de las ventanas o los
stas se llevan a cabo conjuntamente con el entre- relojes, y colocaron la informacin de las tareas en
namiento de la conciencia de los dficit (Cicerone unas tarjetas de ayuda. Aunque suele pensarse que
y cols, 2000). las intervenciones mencionadas son simplemente
apoyos fsicos o ambientales, normalmente stas
Modificaciones Ambientales suelen tener un componente educativo asociado, ya
que la persona y sus cuidadores pueden necesitar
Son todos aquellos cambios que se realizan en orientacin y requerir de entrenamiento y prctica
el ambiente fsico de la persona con dao cerebral para utilizarlas adecuadamente.
INTRODUCCIN A LA REHABILITACIN COGNITIVA 17

Implementacin de Mecanismos en el entrenamiento y evaluar continuamente los


y Estrategias Compensatorias resultados.

La literatura ha confirmado que el uso de las Las personas con dficit cognitivos se han
ayudas externas compensatorias es efectivo en el beneficiado de las nuevas tecnologas que facilitan
manejo de los dficit cognitivos (Kim y cols, 1999; la vida diaria de las personas normales. Por ejem-
Wilson y cols, 2001). En el campo de la rehabilita- plo, existen en el mercado pulseras electrnicas,
cin cognitiva existen diferentes tipos de ayudas beepers y relojes con alarma que ayudan a recordar
compensatorias, siendo la memoria el rea de ms cundo se debe tomar la medicacin. Algunos de
intensa investigacin. En las personas con dao estos relojes (p.e., the Timex Data Link ) se
cerebral se han usado ampliamente estas ayudas, pueden conectar a una computadora personal con el
como por ejemplo calendarios, alarmas, relojes, fin de acceder a informacin almacenada importan-
libros de memoria, agendas u ordenadores persona- te como citas y listas de cosas para hacer, etc.
les. En el da de hoy, las demandas de la vida Algunas pginas webs ofrecen servicios de llama-
cotidiana de las personas sin dao cerebral tambin das o sistemas de alarma a travs de bepers, telfo-
requieren de mecanismos externos que ayuden a la nos celulares y agendas personales. El terapeuta,
persona a recordar y retener informacin y detalles junto con la persona y la familia, debe analizar el
que no se podran manejar de otra manera. tipo de ayudas que necesita la persona, quin puede
Adicionalmente, estas ayudas suelen ser impres- facilitar la ayuda a la persona si la necesita y de qu
cindibles en los individuos con dficit cognitivos forma se entrenar en el uso de estas ayudas.
que tienen dificultades en aprender y recordar in- Despus deben revisarse los sistemas disponibles
formacin nueva. en funcin de su coste inicial y su uso continuado,
la facilidad y la flexibilidad de la programacin y el
Varias investigaciones han demostrado la efec- tipo de alarma (un sonido, un mensaje visual o una
tividad de esta forma de rehabilitacin (Wilson y vibracin). OConnell y sus colegas (en prensa)
otros, 2001; Wright y cols, 2001). Wright y sus describieron el desarrollo, la implementacin y la
colegas (2001) compararon dos tipos de agendas eficacia funcional de uno de estos sistemas, basado
electrnicas de bolsillo y concluyeron que las per- en el internet, con el fin de mejorar la adinamia en
sonas con dao cerebral se beneficiaron de dichas una persona con amnesia grave y con dao asociado
ayudas y las utilizaron de forma eficaz. Wilson y en las funciones ejecutivas.
sus colegas (2001) investigaron la eficacia de llevar
un beeper en personas con dficit cognitivos con el Tcnicas de Restauracin
fin de incrementar el inicio de las tareas funcionales
(por ejemplo el tomar la medicacin). Observaron Otra aproximacin al trabajo con las personas
una mejora significativa que, en ocasiones, conti- con dao cerebral consiste en disear actividades
nu tras retirar la intervencin. sistemticas con el fin de mejorar una capacidad
cognitiva subyacente. Una de las funciones que se
Se han desarrollado varios protocolos de entre- suele tratar es la atencin, ya que sta es una
namiento, basados en las teoras cognitivas y del capacidad multifactorial que est relacionada con
aprendizaje, con el fin de ensear a las personas con otras reas del funcionamiento cognitivo (Van
dficit cognitivos a utilizar las ayudas externas Zomeren y cols, 1984; Posner y Peterson, 1990).
(Donaghy y Williams, 1998; Sohlberg y cols, 1998). Como ejemplo, los dficit atencionales pueden pro-
Estos estudios han destacado la importancia de ducir alteraciones en el aprendizaje de nueva in-
realizar una evaluacin de las necesidades de la formacin, dificultades para seguir una conversacin
persona y su entorno con el objetivo de seleccionar o la trama de una pelcula, y resolver problemas.
la ayuda externa ms adecuada para cada caso. Para
que este tipo de ayudas sea efectivo se debe utilizar Esta aproximacin parte de la base de que se
el aprendizaje sistemtico, incorporar cuidadores fortalecen estas habilidades mediante el ejercicio y
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la prctica repetida de las tareas cognitivas. El Realizar un repaso de todo lo aprendido.


terapeuta, para maximizar los beneficios que pue-
den resultar de un entrenamiento de la atencin, Varios investigadores han obtenido xito al
debe: 1) combinarlo con retroalimentacin y entre- utilizar estas tcnicas en personas con dao cere-
namiento en la generacin de estrategias para me- bral. Glang y colaboradores (1992) ensearon habi-
jorar la atencin, 2) utilizar una jerarqua de tareas lidades acadmicas (matemticas), lenguaje y
con diferentes grados de complejidad que involucre autorregulacin del comportamiento a tres estu-
la atencin y la memoria de trabajo adems de diantes con dficit cognitivos, mientras que Sohlberg
tareas sencillas de vigilancia y tiempos de reaccin, y Mateer (1989) ensearon cmo utilizar un libro
3) seleccionar tareas especficas a los daos que de memoria a una persona con graves dficit de
presenta la persona en vez de llevar a cabo un memoria.
programa estndar, y 4) establecer medidas de
resultados basadas en las expectativas que la perso- Aprendizaje sin errores. Uno de los principios
na y su terapeuta tienen respeto al entrenamiento del aprendizaje directo es esta tcnica, que se ha
(Cicerone, 2002; Cicerone y cols, 2000; Park y cols, mostrado eficaz en el trabajo con personas con
1999). graves alteraciones de memoria (Wilson y cols,
1994). El aprendizaje sin errores consiste en ofrecer
Tcnicas de Aprendizaje Especializadas las respuestas correctas de la tarea hasta que la
persona pueda consolidar la nueva informacin. A
Dado que la rehabilitacin de las personas con medida que se evitan las respuestas de ensayo-error
dficit cognitivos frecuentemente conlleva la ense- se reduce la desorganizacin de la informacin,
anza de nueva informacin y habilidades a perso- permitiendo que la nueva informacin sea almace-
nas que tienen dificultades para desarrollar nuevos nada ms efectivamente. En las personas con dfi-
aprendizajes, es importante identificar y utilizar cit de memoria dicha tcnica ha resultado de gran
tcnicas que se hayan mostrado eficaces en el utilidad en el aprendizaje asociativo entre nombres
trabajo con individuos con dao cerebral. y caras, informacin de orientacin, aprendizaje de
pequeas secuencias de comportamientos (colocar
Tcnica de aprendizaje directo. Se usan los informacin en una agenda electrnica) y en apren-
principios de esta tcnica para disear y llevar a der rutas para desplazarse dentro del hospital. Esta
cabo programas de rehabilitacin que fortalezcan y aproximacin no busca cambiar los dficit dentro
mantengan las habilidades acadmicas bsicas del sistema de memoria, sino que permite que las
(Sohlberg y Mateer, 2001). Algunos de los princi- personas cuyos sistemas de memoria se encuentran
pios del aprendizaje directo son: daados puedan aprender nueva informacin de
forma ms eficiente. Al reducir el nmero de
Dividir una habilidad en todos sus componentes errores, la persona presentar menos estrs y
y ensear cada uno de ellos. frustracin.

Relacionar nuevos aprendizajes con experien- Aprendizaje procedimental. La gran mayora


cias previas. de las pruebas neuropsicolgicas suelen evaluar la
memoria explcita, consciente o declarativa. Sin
Utilizar la tcnica de aprendizaje sin errores embargo, existe otra forma de memoria que es
(vase el siguiente apartado). implcita (Squire, 1992), no consciente y que se
conoce con el nombre de memoria procedimental.
Incorporar sesiones de prctica orientada por el El aprendizaje procedimental ocurre a travs del
terapeuta dando retroalimentacin y, posterior- tiempo, se da mediante la repeticin y es el tipo de
mente prctica a solas. aprendizaje que suele preservarse en las personas
con dao cerebral. Por tanto, las personas con
Utilizar la prctica distribuida versus masiva. graves dficit de memoria declarativa podran ad-
INTRODUCCIN A LA REHABILITACIN COGNITIVA 19

quirir, mediante esta va, nuevas habilidades y adaptada al funcionamiento actual y futuro de la
procedimientos que no podran conseguir de otra persona.
forma.
Las personas con dficit cognitivos producidos
Las tcnicas de aprendizaje descritas anterior- por un dao cerebral suelen presentar miedos, frus-
mente se han convertido en una herramienta muy traciones y ansiedad cuando realizan actividades
efectiva en la rehabilitacin y los terapeutas debe- que les demandan demasiado esfuerzo cognitivo y,
rn poseer conocimientos sobre teoras del aprendi- ante estas situaciones de estrs, suelen utilizar
zaje, conductismo y neurociencia cognitiva con el conductas de evitacin.
fin de poder integrar estos conceptos en el trata- Uno de los problemas que ha tenido la rehabili-
miento de la persona con dao cerebral. tacin cognitiva a lo largo de su historia es que
aborda de manera individual el conjunto de sntomas
Cmo tratar los Problemas Emocionales que presenta la persona; de forma que diferentes
de las Personas con Dao Cerebral especialistas suelen tratar diferentes problemas y el
resultado de esto suele ser un tratamiento compuesto
Cada vez ms los terapeutas vienen dando por una serie de componentes o parcelas separadas
mayor importancia a la respuestas emocionales que que necesitan de una integracin. Por tal motivo, un
surgen como resultado del dao cerebral, as como tratamiento de rehabilitacin neuropsicolgico efec-
a las emociones que stas generan en la familia y el tivo debe ser holstico teniendo en cuenta los aspec-
cuidador. Por lo tanto, es un aspecto esencial en tos fsicos, cognitivos, emocionales y sociales de la
todo programa de rehabilitacin el ofrecer informa- persona. As el uso de acercamientos cognitivos,
cin acerca de la naturaleza de los cambios conductuales y educativos ayudarn a que la persona
comportamentales, ya que esto permite que la per- logre respuestas ms adaptativas y una mayor capa-
sona y los familiares puedan interpretar mejor los cidad de autorregulacin cognitiva y emocional
sntomas y manejar el entorno de una forma ms (Sohlberg y Mateer, 2001).

REFERENCIAS

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