ASUHAN KEPERAWATAN

PADA An. R DENGAN DIAGNOSA MEDIS MENINGIOENCHEPALITIS

DI RUANG DAHLIA RSUD Dr. H. SOEWONDO KENDAL

DISUSUN OLEH:
1. PRANITA
2. SITI ASTUTI
3. NOVI BUDI ISTIANI
4. DWI WIDIYANTI
5. EKA FITRIANI
6. INDRAS URFIYAH

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDAL
TAHUN AKADEMIK 2017/2018
BAB I
TINJAUAN TEORI

1
A. Definisi Meningoensefalitis
Meningoensefalitis adalah peradangan otak dan meningen, nama lainnya
yaitu cerebromeningitis, encephalomeningitis, meningocerebritis. Meningitis
adalah radang umum pada araknoid dan piameter yang disebabkan oleh bakteri,
virus, riketsia, atau protozoa yang dapat terjadi secara akut dan kronis.
Sedangkan ensefalitis adalah radang jaringan otak yang dapat disebabkan oleh
bakteri, cacing, protozoa, jamur, ricketsia, atau virus.
Meningoensefalitis merupakan infeksi yang melibatkan meningen,
subarachnoid dan parenkim otak akan terjadi reaksi inflamasi yang disebut
meningoencephalitis. Meningoenseflitis terdiri dari meningitis dan ensefalitis.
Meningitis merupakan suatu peradangan dari selaput yang mengelilingi otak dan
sumsum tulang belakang (arachnoid dan piameter), sedangkan ensefalitis
merupakan suatu peradangan dari jaringan parenkim otak.

B. Klasifikasi
Meningitis : 1. Meningitis Serosa (Meningitis Tuberculosis Generalisata)
2. Meningitis Purulenta
Ensefalitis : 1. Ensefalitis Supuratif Akut
2. Ensefalitis Sifilis

C. Etiologi
1. Virus, togaviridae, bunyaviridae, paramyxoviridae, morbilivirus,
orthomyoviridae, arenaviridae, picornaviridae, reoviridae, retroviridae.
2. Bakteri, haemophilus influenza, mycobacterium tuberkulosa, Neisseria
meningitis, strptokokus pneumonia, esceresia coli, stapilokokus aureus
3. Parasit, plasmodium falciparum, toxoplasma gondii, naegleria fowleri,
taenia solium, rickettsia.
4. Fungi, criptococcus neoformans, coccidiodes immitis, histoplasma
capsulatum, candida species, aspergillus.

D. Manifestasi Klinis
Kebanyakan pasien meningoensefalitis menunjukan gejala-gejala
meningitis (sakit kepala, demam, kekakuan leher, kejang) dan ensefalitis
(demam, sakit kepala, kekakuan leher,vomiting). Iritasi pada meningen
mengakibatkan sejumlah tanda Rigiditas nukal ( kaku leher ). Upaya untuk fleksi

2
 kepala mengalami kesukaran karena adanya spasme otot-otot leher. Tanda
kernik positip: ketika pasien dibaringkan dengan paha dalam keadan fleksi
kearah abdomen, kaki tidak dapat di ekstensikan sempurna. Tanda brudzinki :
bila leher pasien di fleksikan maka dihasilkan fleksi lutut dan pinggul. Bila
dilakukan fleksi pasif pada ekstremitas bawah pada salah satu sisi maka gerakan
yang sama terlihat peda sisi ektremita yang berlawanan.

E. Patofisiologi

F. Pathway

Faktor
Faktor Maternal Bakteri Virus Faktor Immunologi
predisposisi

Organisme masuk ke aliran darah

Reaksi radang dalam meningen bawah

corteks Meningioensefalitis

Trombus, aliran darah cerebral

Eksudat punilen menyebar ke dasar otak dan medula spinalis

Kaku kuduk, kemig,
Kerusakan neurologis
brudzinski, reflek fisiologis
hiperaktif, delirium,
halusinasi
Aktivitas makrofag virus mengikuti aliran CO2 meningkat
3
darah sistemik
 Pelepasan zat pirogen endogen Permeabilitas musculer pada serebri
Penyebaran
Merangsang kerja berlebihan dari PG infeksi sistemik Transudasi cairan
E2 di hipotalamus Resiko tinggi infeksi Transudasi cairan
Instabil termoregulasi
Edema serebri
Suhu tubuh sistemik
Volume tekanan otak
Hipertermi

Kejang TIK meningkat

Antalgi/Miolgia
Berkurangnya Resiko tinggi cidera
Nyeri
koordinasi
Gangguan mobilitas fisik Vasospasme pembuluh darah serebri

Sirkulasi terhenti

Gangguan perfusi jaringan

G. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan pungsi pumbal
2. Pemeriksaan darah

4
 3. Pemeriksaan radiologi diantaranya CT scan dan MRI otak dapat
menyingkirkan kemungkinan lesi massa dan menunjukan edema otak,
elektroensefalografi (EEG) menunjukan kelainan dengan bukti disfungsi
otak difus.

H. Penatalaksanaan Medis
Pengobatan suportif dalam kebanyakan kasus meningitis virus dan
ensefalitis. Satu-satunya pengobatan spesifik adalah asiklovir 10 mg/kg iv setiap
8 jam selama 10-14 hari untuk infeksi herpes simpleks. Pengobatan amuba
meningoensefalitis dilakukan dengan memberikan amfoterisin B secara
intravena, intrateka atau intraventrikula.

I. Pengkajian Keperawatan
Menurut NANDA (2013), fase pengkajian merupakan sebuah komponen
utama untuk mengumpulkan informasi, data, menvalidasi data,
mengorganisasikan data, dan mendokumentasikan data. Pengumpulan data
antara lain meliputi :
1. Biodata
a. Identitas Pasien (nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan,
pekerjaan, agama, suku, alamat, status, tanggal masuk, tanggal
pengkajian, diagnosa medis).
b. Identitas penanggung jawab (nama,umur,pekerjaan, alamat, hubungan
dengan pasien)
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama : batuk, pilek, demam, sesak napas, gelisah
b. Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita pasien saat
masuk rumah sakit)
c. Riwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakit yang sama atau penyakit
lain yang pernah diderita oleh pasien) : sesak napas, batuk lama, TBC,
alergi, luka.
d. Riwayat kesehatan keluarga (riwayat penyakit yang sama atau penyakit
lain yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang lain baik bersifat
genetik atau tidak) : sesak napas, batuk lama, TBC, alergi
e. Riwayat imunisasi : BCG
f. Riwayat tumbuh kembang

5
 J. Diagnose Keperawatan
1. Perubahan perfusi jaringan cerebral b.d edema serebral/ penyumbatan
aliran darah.
2. Nyeri akut b.d agen biologi
3. Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskular.
4. Risiko infeksi b.d paningkatan paparan, daya tahan tubuh yang lemah.
5. Hipertermi b/d proses infeksi

K. Rencana Keperawatan
NO Diagnosa NOC NIC
Keperawatan

1. Gangguan NOC : NIC :

mobilitas Joint Movement Exercise therapy : ambulation
fisik b/d : Active Monitoring vital sign
kerusakan Mobility Level sebelum/sesudah latihan dan lihat
neuromus Self care : ADLs respon pasien saat latihan
kuler Transfer Ajarkan pasien atau tenaga
performance kesehatan lain tentang teknik
Kriteria Hasil : ambulasi
Klien meningkat Kaji kemampuan pasien dalam
dalam aktivitas mobilisasi
fisik Dampingi dan Bantu keluarga
Mengerti tujuan pasien saat mobilisasi dan bantu
dari peningkatan penuhi kebutuhan ADLs ps.
mobilitas Ajarkan keluarga pasien
Memverbalisasik bagaimana merubah posisi dan
an perasaan berikan bantuan jika diperlukan
dalam Kolaborasi dengan tim kesehatan
meningkatkan yang lain (fisioterapi) tentang
kekuatan dan rencana ambulasi sesuai dengan
kemampuan kebutuhan
berpindah
Memperagakan
penggunaan alat
Bantu untuk
mobilisasi
(walker)

6
2. Resiko NOC : NIC :
tinggi Knowledge : Environmental Management safety
cidera b/d Personal Safety Identifikasi kebutuhan keamanan
kejang Safety pasien, sesuai dengan kondisi fisik
Behavior : Faal dan fungsi kognitif pasien dan
Prevention riwayat penyakit terdahulu pasien
Safety Sediakan tempat tidur yang
Behavior : Falls nyaman dan bersih
Occurance Motivasi keluarga untuk menemani
Safety
pasien.
Behavior : Kontrollingkungan dari kebisingan
Physical Injury Pindahkanbarang-barang yang
dapat membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan
keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.

6. Nyeri NOC NIC

Mampu Lakukan pengkajian nyeri
mengontrol nyeri secara komperehensif termasuk
( tahu penyebab lokasi, karakteristik
nyeri, mampu ,durasi,frekuensi,kualitas
menggunakan termasuk lokasi, karakteristik
tehnik dan faktor presipitasi
nonfarmakologi Observasi reaksi nonverbal dari
untuk ketidaknyamanan
mengurangi Gunakan teknik komunikasi
nyeri, mencari terapeutik untuk mengetahui
bantuan ) pengalaman nyeri pasien.
Melaporkan Kolaborasi pemberian analgetik
bahwa nyeri
berkurang
dengan
menggunakan
manajemen nyeri
.

7
7 Hiperterm NOC NIC
ia b/d Thermoregulatio
n
kejang Monitor suhu sesering mungkin

Kriteria hasil
Monitor warna dan sulit kulit
Suhu tubuh Kompres klien pada lipatan paha
dalam rentang dan aksila
normal Selimuti klien untuk mencegah
Nadi dan RR hilangnya kehangatan tubuh
dalam rentang Kolaborasi dengan dokter untuk
normal pemberian obat anti piretik
Tidak ada
perubahan
warna kulit dan
tidak ada pusing

BAB II
TINJAUAN KASUS

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Ruangan :Dahlia
Tanggal Pengkajian : 22Oktober 2017
Jam : 13.00 WIB

I. Biodata
A. Identitas Klien

Nama : An. R
TTL : Kendal, 15 Oktober 2014
Umur : 3 Th
Jenis Kelamin : Perempuan

8
 Agama : Islam
Pendidikan : Belum sekolah
Alamat : Taman Gede-Gemuh
Tgl. MRS : 18 Oktober 2017
Dx. Medis : ME (Meningoencephalitis)

B. Identitas Penganggung Jawab

1. Ayah
Nama : Tn.A
Usia : 35 Tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam
Alamat : Kendal
2. Ibu
Nama : Ny. S
Usia :
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Alamat : Kendal
Sumber biaya pengobatan : Jamkesda

C. Identitas Saudara Kandung

No. Nama Usia Hubungan Status Kesehatan

1. An. Z 8 th Kakak klien Sehat

II. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluhan utama: Ayah klien mengatakan klien panas
Riwayat keluhan utama : Ayah klien mengatakan tidak begitu tahu tentang
bagaimana anaknya bisa sampai seperti itu keadaannya. Yang ayah klien tahu
anaknya panas tapi tidak langsung dibawa ke rumah sakit oleh ibunya.
Tanggal 18 Oktober 2017 pagi klien dibawa ke klinik tetapi sampai klinik
klien dirujuk ke RSUD Dr.H Soewondo Kendal melalui IGD dengan keadaan

9
 umum penurunan kesadaran, TTV, dengan terapi infus RL guyur 240 ml
dalam 30 menit dilanjutkan 560 ml dalam waktu 5 jam, injeksi ceftriaxone
200mg/12 jam, ranitidim 8mg/8 jam, injeksi paracetamol 80mg/6 jam, injeksi
diazepam 2,5mg (saat kejang) dan di pindah ke ruang rawat inap anak ruang
HND/ Dahlia.
Keluhan lain saat pengkajian: tidak ada

B. Riwayat Kesehatan Lalu

1. Prenatal care
a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di bidan desa
b. Riwayat penyakit saat hamil: tidak ada
c. Riwayat berat badan selama hamil: normal
d. Riwayat imunisasi TT : tidak bisa terkaji
e. Golongan darah ibu : A
f. Golongan darah ayah : AB
2. Natal
a. Tempat melahirkan: Bidan desa
b. Jenis persalinan: normal
c. Penolong persalinan: bidan
d. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah
melahirkan: tidak ada
3. Post Natal
a. Kondisi bayi : normal
b. APGAR : tidak bisa terkaji
c. Klien pernah mengalami penyakit : kejang pada umur 6 bulan
diberikan obat oleh dokter anak
d. Riwayat kecelakaan: tidak ada
e. Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya: kurang

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Genogram :

10
 Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Pasien
: tinggal satu rumah

2. Riwayat Penyakit Keluarga : keluarga klien tidak ada yang menderita

penyakit yang sama dengan klien

D. Riwayat Immunisasi

No Jenis Waktu Frekuensi Reaksi Setelah

Imunisasi Pemberian Pemberian
1 BCG
2 DPT (I,II,III)
3 Polio
(I,II,III,IV)
4 Campak
5 Hepatitis
Keterangan : menurut informasi dari orangtua klien, klie pernah di imunisasi
lengkap, tetapi tidak tahu kapan pemberian imunisasi.

E. Riwayat Tumbuh Kembang

1. Pertumbuhan Fisik
a. Berat Badan : 8 kg LK : 44 cm
b. Tinggi Badan : 87cm LLA: 17 cm
c. Usia tumbuh gigi: 1 tahun
d. Z-Score : -0,472
e. Status gizi :
2. Perkembangan Tiap Tahap
a. Berguling : belum bisa
b. Duduk : belum bisa
c. Merangkak: belum bisa
d. Berdiri: belum bisa
e. Berjalan: belum bisa

11
 f. Senyum kepada orang lain pertama kali : 1 tahun
g. Bicara pertama kali : 1 tahun dengan menyebutkan : kata tidak jelas
h. Berpakaian tanpa bantuan: belum bisa

F. Riwayat Nutrisi
1. Pemberian ASI: tidak eksklusif
2. Pemberian Susu Formula: diberika susu formula
a. Alasan Pemberian: sejak usia 3 bulan diberikan susu formula dan
sampai sekarang usia 3 tahun masih diberikan susu formula karena anak
belum bisa mengunyah makanan dan pernah dicoba makan bubur
tersedak.
b. Jumlah Pemberian: 60cc/2 jam
c. Cara Pemberian: lewat botol dot

G. Riwayat Psikososial
a. Anak tinggal bersama : orang tua di rumah
b. Dirumah dekat dengan: orang tua, tempat bermain dirumah
c. Kegiatan dalam masyarakat yang diikuti: tidak ada
d. Hubungan antar anggota keluarga: baik
e. Pengambilan keputusan di keluarga: baik
H. Riwayat Spiritual
a. Kegiatan ibadah sehari-hari: baik dilihat dari orang tua yang sering
mendengarkan ayat suci alquran kepada klien.
b. Kegiatan keagamaan di masyarakt: baik
c. Persepsi mengenai penyebab sakit: orang tua klien mengatakan klien
seperti ini karena bawaan dari lahir

I. Reaksi Hospitalisasi
1. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
a. Alasan keluarga membawa pasien ke RS: karena pasien mengalami
panas dan kejang
b. Perasaan keluarga saat ini: cemas dan pasrah
c. Keluarga selalu berkunjung ke RS: iya, ayah klien selalu menungui
klien
d. Kegiatan selama dirawat di RS: ayah klien belajar menggerakan badan
dan memindahkan posisi klien.
2. Pemahaman dan perasaan pasien tentang sakit dan rawat inap:tidak
bisa dikaji
3. Riwayat Hospitalisasi:

12
J. Aktivitas Sehari-hari
A. Nutrisi

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Nafsu Makan Kurang nafsu makan tidak nafsu makan
2. Porsi Makan 3-4sendok tidak
3. Jenis Makanan Yang Bubur tidak
Disukai

B. Cairan

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jenis Minuman air putih, susu Air putih, susu
2. Frekuensi Minum 750 ml/hari 420 ml/hari
3. Kebutuhan Cairan Minum Terpasang infus,
terpasang NGT
4. Cara Pemenuhan Minum air putih,
Dipasang infus
susu

C. Eliminasi (BAB & BAK)

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Tempat Pembuangan pempers Pampers
2. Frekuensi (waktu) BAB: 2hari/1x, BAK: BAB: 2x selama sakit,
8x/hari konsistensi cair pada
3. Konsistensi
BAB: Padat
pengkajian tanggal 23
4. Kesulitan
Tidak ada kesulitan oktober.
5. Obat Pencahar
- Tidak ada Kesulitan
-

D. Istrahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam Tidur
- Siang 3 jam 1 jam
- Malam 7 jam 4 jam
2. Pola Tidur Tidak Teratur Tidak teratur
3. Kebiasaan Sebelum Tidak punya kebiasaan Tidak punya kebiasaan
Tidur sebelum tidur sebelum tidur
4. Kesulitan Tidur ada kesulitan ada kesulitan

13
E. Olahraga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program Olahraga Tidak pernah Tidak pernah
2. Jenis dan Frekuensi
olahraga olahraga
3. Kondisi Setelah
-
Olahraga -

F. Personal Hygiene

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Mandi
- Cara Disibin Disibin
- Frekuensi 2x sehari 2x sehari
2. Cuci Rambut
- Frekuensi 2hari sekali Belum pernah
selama rawat
- Cara -
-
3. Gunting Kuku
- Frekuensi Ketika kuku
Setelah 6 hari di
sudah panjang
- Cara RS baru dipotong
Menggunakan
Menggunakan
gunting kuku
gunting kuku
Tidak pernah
4. Gosok Gigi Setelah 6 hari
- Frekuensi
dirawat di RS dg
- Cara
tongspatel dan
kasa

G. Aktivitas / Mobilitas fisik

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Kegiatan Sehari- Hanya berbaring Hanya berbaring
Hari di tempat tidur di bed
2. Pengaturan Jadwal Jadwal harian Jadwal harian
Harian tidak teratur tidak teratur
3. Penggunaan Alat Tidak Tidak
Bantu Aktivitas menggunakan alat menggunakan alat

14
 bantu bantu, karena
hanya berbaring di
4. Kesulitan Ada kesulitan bed
Ada kesulitan
Pergerakan Tubuh pergerakan tubuh
pergerakan tubuh
karena klien
karena klien
mengalami
mengalami
kekakuan
kekakuan
diseluruh tubuh
diseluruh tubuh

H. Rekreasi

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Kegiatan untuk Mendengarkan lagu Mendengarkan
bersenang-senang
dan ayat quran lagu dan ayat
quran

I. Cara meningkatkan informasi tentang penyakit

Kegiatan untuk menambah informasi mengenai penyakit atau perawatan
kesehatan adalah: Keluarga klien mengatakan mendapatkan informasi
mengenai penyakitnya berasal dari perawat dan dokter yang menanganinya.
J. Nilai budaya dan gaya hidup:
1) Adakah pantangan makanan saat sakit: tidak bisa dikaji
2) Adakah pantangan kegiatan saat sakit : tidak bisa dikaji
3) Persepsi tentang sakit : tidak bisa dikaji
4) Bahasa sehari-hari yang digunakan : Bahasa Jawa
K. Manajemen mengatasi masalah kesehatan :

No. Masalah Cara Teknik Kemampuan

mengatasi yang melakukan
yang diketahui diajarkan
keluarga perawat
1. Peningkatan kompres Kompres air baik
Suhu hangat
2. Pemberian Tidak tahu Dilakukan -

15
 Nutrisi sonde
3. Pemberian dimiringkan Pindah baik
Posisi posisi tiap
30 menit
miring
kanan kiri
4. personal Disibin Oral baik
Hyigiene hygiene
Sibin
Perawatan
kuku

K. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaaan umum : klien mengalami penurunan kesadaran
2. Kesadaran : E: 2 M: 2 V: 2 Jumlah: 6 (Sopor)
3. Tanda-tanda vital :
a. Tekanan darah : - mmHg
b. Denyut nadi :134x/menit
c. Suhu : 38,40C
d. Pernapasan : 33 x/menit
4. Berat badan: 8 Kg
5. LLA :17cm
6. LK : 44cm
7. Tinggi badan : 87cm
8. Z-Score:
9. Status Gizi:
A:
B:
C:
D:
10. Kepala
Inspeksi
Keadaaan rambut & Hygiene kepala :
a. Warna rambut : Hitam
b. Penyebaran : merata
c. Mudah rontok : tidak
d. Kebersihan rambut: bersih
Palpasi
Benjolan : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada

16
 Tekstur rambut : kasar

11. Muka
Inspeksi
a. Simetris / tidak : simetris
b. Bentuk wajah : bulat
c. Gerakan abnormal: tidak ada
d. Ekspresi wajah: datar
Palpasi
Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
Data lain :-
12. Mata
Inspeksi
a. Pelpebra : tidak ada udema
b. Sclera :
c. Kotoran/ cairan : tidak ada kotoran/ cairan
d. Conjungtiva :tidak anemis
e. Pupil : isokor
f. Posisi mata : simetris
g. Gerakan bola mata : normal
h. Penutupan kelopak mata :normal
i. Keadaan bulu mata : normal
j. Penglihatan : tidak jelas
Palpasi
a. Tekanan bola mata : tidak terkaji
b. Data lain : tidak ada
9. Hidung & Sinus
Inspeksi
a. Posisi hidung: Normal
b. Bentuk Hidung: Normal
c. Keadaan septum:
d. Secret / cairan: tidak ada secret
e. Data lain : terpasang nasal kanul 2liter/ menit, terpasang NGT
10. Telinga
Inspeksi
a. Posisi Telinga : Telinga normal,tidak ada lesi
b. Ukuran/ bentuk Telinga : Ukuran dan bentuk telinga kanan dan kiri
sama
c. Aurikel : tidak terkaji
d. Lubang Telinga : Normal

17
 e. Pemakaian Alat Bantu : Tidak memakai alat bantu
Palpasi
a. Nyeri Tekan : Tidak ada
b. Data Lain : Tidak ada
11. Mulut
Inspeksi
a. Gigi
1) keadaan gigi: Gigi tumbuh dengan normal
2) Karang gig/karies: Tidak ada karies gigi atau karang gigi
3) Pemakaian gigi palsu: Tidak memakai gigi palsu
b. Gusi
Merah/radang/tidak: Gusi tidak meradang
c. Lidah
Kotor/tidak: Lidah kotor
d. Bibir
1) Cianosis / pucat / tidak: Pucat
2) Basah / kering / pecah: Basah
3) Mulut berbau / tidak: Mulut berbau
4) Kemampuan bicara: Tidak bisa
5) Labioskizis / labiospalatoskizis: -
6) Stomatitis: tidak ada stomatitis
7) Data Lain :-
12. Tenggorokan
a. Warna mukosa:
b. Nyeri tekan: tidak bisa terkaji
c. Nyeri menelan: tidak bisa terkaji
13. Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid :tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
Pembesaran JVP : tidak ada pembesaran JVP
Palpasi
a. Kelenjar thyroid : tidak teraba
b. Kaku kuduk / tidak :tidak ada kaku kuduk
c. Kelenjar limfe : tidak teraba
14. Thorax dan Pernapasan
Inspeksi
a. Bentuk dada: simetris
b. Irama pernapasan: ireguler
c. Retraksi dada: kanan dan kiri sama
d. Penggunaan otot bantu pernapasan : tidak menggunakan otot bantu
pernafasan
Data lain:-
Palpasi

18
 a. Vokal Fremitus : tidak bisa terkaji
b. Massa/ nyeri : tidak ada massa
Auskultasi
a. Suara nafas :
b. Suara tambahan : Ronkhi
Perkusi :
15. Jantung
Inspeksi
Ictus cordis tidak nampak, tidak terdapat sianosis, tidak terlihat adanya
peningkatan vena jugularis
Auskultasi
Suara jantung : S1 : Lub
S2 : Dub
Palpasi
terdapat oedema baik pada ekstremitas atas maupun bawah
Perkusi
Didapatkan suara pekak pada perkusi daerah jantung atau dada sebelah
kiri
16. Abdomen
Inspeksi
a. Membuncit:ya
b. Ada luka / tidak: tidak

Palpasi
a. Hepar:tidak ada pembesaran hepar
b. Lien:tidak ada pembesaran lien
c. Nyeri tekan:tidak ada nyeri tekan
Perkusi :
17. Genetalia dan Anus: ada iritasi atau kemerahan
18. Ekstremitas
Ektremitas atas dan bawah
Skala aktivitas : tingkat 5. Tergantung secara total (skala 1-5)
Skala mobilisasi : Tingkat 2. Perlu bantuan/pengawasan orang lain (skala 0-
4)
Kekuatan otot :
0= Gerakan otot sama sekali tidak bekerja (skala 0-5)

19
 0 0

0 0

19. Status Neurologis

Saraf saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius): tidak bisa terkaji
b. Nervus II (Opticus): tidak jelas
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotoris, Trochlearis, Abducens):
1) Konstriksi pupil: saat diberikan rangsang cahaya ka/ki dapat
terlihat kontraksi pupil
2) Gerakan kelopak mata:pasien susah mengangkat kelopak mata ke
atas
3) Pergerakan bola mata:pasien tidak dapat menggerakan bola mata
ke kanan dan ke kiri
4) Pergerakan mata ke bawah & dalam:pasien tidak dapat
menggerakan mata ke bawah
d. Nervus V (Trigeminus)
1) Sensibilitas / sensori:sensabilitas normal
2) Refleks dagu:pasien tidak dapat mengangkat dagu
3) Refleks cornea: berkurang atau menurun
e. Nervus VII (Facialis
1) Gerakan mimik:tidak normal
2) Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan:tidak normal
f. Nervus VII (Acusticus)
Fungsi pendengaran: menurun
g. Nervus IX dan X (Glosopharingeusdan Vagus)
1) Refleks menelan: tidak normal
2) Refleks muntah : baik
3) Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang: tidakbaik
4) Suara: tidak normal, tidak jelas
h. Nervus XI (Assesorius)
1) Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan:tidak mampu
memalingkan kepala ke ka/ki
2) Mengangkat bahu:tidak mampu mengangkat bahu
i. Nervus XII (Hypoglossus)
Deviasi lidah:tidak normal
Tanda-tanda perangsangan selaput otak

20
 1) Kaku kuduk:
2) Kernig Sign: tidak bisa terkaji
3) Refleks Brudzinski: tidak bisa terkaji
4) Refleks Lasegu: tidak bisa terkaji

L. TEST DIAGNOSTIK
A. Laboratorium
Hari/Tanggal : Rabu, 18 oktober 2017
No Jenis Hasil Nilai Normal
HEMATOLOGI
Darah lengkap
1 Hemoglobin 8.3 13,2-17,3 g/dl
2 Lekosit 6.8 3,8-10,6 10^3/ul
3 Trombosit 279 150-400 10^3/ul
4 Hematokrit 26.7 35.0-49.0
5 waktu 18.3 11.3-14.7
6 protrombin(PT) 33.7 27.4-39.3
7 APPT 25 10-50 mg/dl
8 Ureum 0.99 0.50-1.10 mg/dl
9 Creatinin 44 12-37
10 SGOT 251 12-41
SGPT

M. Terapi
Hari/ tanggal: 23 Oktober 2017
No Jenis obat/ terapi Dosis Fungsi

21
1 Inf. RL 10 tts/menit Rehidrasi cairan
2 Inj. Cefotaxime 400mg/8 jam Antibiotik
3 Inj. Ampicilin 500mg/8 jam Antibiotik
4 Inj. Dexametasone 0,5mg/8 jam Anti inflamasi
5 Inj. Piracetam 120mg/8 jam Mengobati infark cerebral
6 Inj. Ranitidine 8mg/12 jam Mengurangi asam lambung
7 Inj. Kalnex 80mg/8 jam Mencegah perdarahan
8 Inj. Parasetamol 10mg/ KgBB Antipiretik

ANALISIS DATA

No. Data Fokus Diagnosa Faktor yang

berhubungan
1. DS: Gangguan kerusakan neuromuskuler
Keluarga klien
mobilitas
mengatakan klien
fisik
mengalami kesusahan
menggerakan anggota
tubuh sejak usia 6 bulan
atau kejang yang
pertama

22
 DO:
Skala aktivitas : tingkat 5.
Tergantung secara total
(skala1-5)
Kekuatan otot :
0= Gerakan otot sama
sekali tidak bekerja
(skala 0-5)

Nervus XI (Assesorius):
tidak mampu
memalingkan kepala ke
kanan/kiri, tidak mampu
mengangkat bahu.
2. DS: Resiko Kejang
- Keluarga klien
trauma
mengatakan klien
memiliki riwayat kejang 2
kali yaitu pada usia 6
bulan dan 2 tahun
DO:
S: 38,4 0C
N : 134x/menit
RR: 33x/menit

23
3. DS: Ansietas Perubahan status
- Keluarga pasien
kesehatan
mengatakan takut dan
cemas tentang keadaan
penyakit yang dialami
anaknya

DO:
- Keluarga Pasien nampak
cemas dan bingung
- Keluarga Pasien
mengungkapkan
kecemasannya dengan
tidak mengikuti perintah
dengan baik
4 DS: - Ketidakefek Gangguan neurologis
DO:
tifan pola
- klien terpasang
nafas
nasal kanul 3 liter/
menit
- RR: 33x / menit
- S : 38,4 oC
5 DS: ayah klien Defisit Penurunan kesadaran
mengatakan perlu Perawatan
bantuan jika ingin Diri
menyibin, memberikan
makan lewat NGT dan
mengganti pakaian klien
DO:
- klien tidak bisa
makan, mandi,
berpakaian secara
mandiri
- Klien terpasang

24
 NGT
- Klien terpasang
infus

6 DS: ayah klien Risiko luka Penurunan kesadaran

mengatakan sejak tekan
pertama masuk dirumah
sakit klien tidak
sadarkan diri dan tidak
mampu miring kanan
dan kiri secara mandiri.
DO: - klien terbaring
lemas, tidak sadarkan
diri, klien terpasang O2,
terpasang infus dan
terpasang NGT.
7. DS: ayah klien Hipertermia Kejang
mengatakan anaknya
demam
Do: klien tidak sadarkan
diri, klien terpasang
infus, Denyut nadi :134
x/menit, Suhu : 38,4 0C,
Pernapasan : 33 x/menit,
kulit teraba hangat

DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Hipertermia b/d kejang
b. Ketidakefektifan pola nafas b/d gangguan neurologis
c. Defisit perawatan diri b/d penurunan kesadaran

25
 d. Ansietas b/d Perubahan status kesehatan
e. Risiko luka tekan b/d penurunan kesadaran
f. Resiko trauma b/d kejang
g. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler

INTERVENSI

No Hari/Tgl Diagnosa NOC NIC

Keperawatan
1 Minggu, Hipertermia b/d NOC NIC
22 kejang Thermoregulation
Oktober Monitor suhu
Kriteria hasil sesering mungkin
2017
Suhu tubuh dalam
rentang normal Monitor warna dan
Nadi dan RR dalam sulit kulit
rentang normal Kompres klien pada
Tidak ada perubahan lipatan paha dan
warna kulit dan tidak aksila
ada pusing Selimuti klien untuk
mencegah
hilangnya
kehangatan tubuh
Kolaborasi dengan
dokter untuk
pemberian obat anti
piretik
2 Minggu, Ketidakefektifan NOC: NIC
22 pola nafas b/d Respiratory status: Monitor tanda-tanda
airway patency vital (nadi, RR,
oktober gangguan
suhu, status O2)
Vital sign status
2017 neurologis Auskultasi suara
Kriteria Hasil: nafas, catat adanya
suara tambahan
1. Menunjukan jalan

26
 nafas yang paten (klien Berikan terapi O2
tidak merasa tercekik, Ajarkan keluarga
irama nafas, frekuensi memasang dan
pernafasan dalam melepas kanul
oksigen yang baik
rentang normal (24-
dan benar
40x/menit), tidak ada
Monitor suhu,
suara nafas abnormal) warna, dan
2. Tanda-tanda vital kelembapan kulit
dalam rentang normal Kolaborasi dengan
(tekanan darah, nadi, dokter untuk
pernafasan, suhu) memberikan terapi
oksigen sesuai
kebutuhan klien
3 Minggu, Defisit NOC NIC
22 perawatan diri Self care status Monitor klien
oktober b/d penurunan Activity tolerance kemampuan untuk
Kriteria Hasil: menelan
2017 kesadaran Identifikasi diet
Keluarga mampu
yang diberikan atau
memenuhi aktivitas
diresepkan
kehidupan sehari-hari Bantu klien
(ADLs) secara mandiri mengganti popok
Mampu memberikan yang kotor dengan
nutrisi melalui NGT yang bersih
secara mandiri Bantu klien
Mampu mengenakan
mempertahankan pakaian
kebersihan dan Ajarkan keluarga
penampilan yang rapi memberikan
makanan melaui
NGT
Ajarkan keluarga
aktivitas perawatan
diri
4 Minggu, Ansietas b.d NOC Gunakan
perubahan status pendekatan yang
22 Anxiety self-care
kesehatan menenangkan
oktober Anxiety level
Jelaskan semua
Coping
2017 prosedur dan apa
Kriteria hasil: yang dirasakan
Vital sign dalam keluarga klien
Motivasi keluarga
batas normal,

27
 orang tua klien untuk menemani
anak
mampu mengontrol
Motivasi keluarga
cemas dengan untuk
mengungkapkan
teknik relaksasi.
perasaan, ketakutan,
persepsi
Ajarkan keluarga
menggunakan
teknik relaksasi
untuk mengurangi
rasa cemas
Kolaborasi dengan
dokter untuk
mengurangi
kecemasan

5 Minggu, Risiko luka NOC NIC

22 tekan b/d Tissue integrity: skin Monitor kulit akan
and mucous adanya kemerahan
oktober penurunan
Wound healing: Monitor mobilisasi
2017 kesadaran primary and secondary klien
intention Oleskan lotion atau
Kriteria hasil: minyak baby oil
pada daerah yang
Tidak ada tanda-tanda
tertekan
infeksi
Mobilisasi klien
Integritas kulit yang
(miring kanan dan
baik bisa
miring kiri) setiap 2
dipertahankan
jam sekali untuk
Tidak ada luka/lesi
mengurangi tekanan
pada kulit supaya tidak terjadi
Mampu melindungi kerusakan kulit
kulit dan Jaga kebersihan
mempertahankan kulit agar tetap
kelembapan kulit bersih
Ajarkan keluarga
tentang manfaat
merubah posisi
Kolaborasi dengan
dokter untuk
memberikan salep
untuk daerah yang

28
 mengalami luka
6 Minggu, Resiko trauma NOC : NIC :
22 b/d kejang Knowledge : Personal Environmental
oktober Safety Management
2017 Safety Behavior : Faal safety
Prevention Identifikasi
Safety Behavior : Falls kebutuhan
occurance keamanan pasien,
Safety Behavior : sesuai dengan
Physical Injury kondisi fisik dan
fungsi kognitif
pasien dan riwayat
penyakit terdahulu
pasien
Sediakan tempat
tidur yang nyaman
dan bersih
Motivasi keluarga
untuk menemani
pasien.
Kontrollingkungan
dari kebisingan
Pindahkanbarang-
barang yang dapat
membahayakan
Berikan penjelasan
pada pasien dan
keluarga atau
pengunjung adanya
perubahan status
kesehatan dan
penyebab penyakit.

7 Minggu, Gangguan NOC : NIC :

22 mobilitas fisik Joint Movement : Exercise therapy :
oktober b/d kerusakan Active ambulation
2017 neuromuskuler Mobility Level Monitoring vital
Self care : ADLs sign
Transfer performance sebelum/sesudah

29
Kriteria Hasil : latihan dan lihat
Klien meningkat dalam respon pasien saat
aktivitas fisik latihan
Mengerti tujuan dari Ajarkan pasien atau
peningkatan mobilitas tenaga kesehatan
Memverbalisasikan lain tentang teknik
perasaan dalam ambulasi
meningkatkan kekuatan Kaji kemampuan
dan kemampuan pasien dalam
berpindah mobilisasi
Memperagakan Dampingi dan
penggunaan alat Bantu Bantu keluarga
untuk mobilisasi pasien saat
(walker) mobilisasi dan
bantu penuhi
kebutuhan ADLs
ps.
Ajarkan keluarga
pasien bagaimana
merubah posisi dan
berikan bantuan
jika diperlukan
Kolaborasi dengan
tim kesehatan yang
lain (fisioterapi)
tentang rencana
ambulasi sesuai
dengan kebutuhan

30
 IMPLEMENTASI (EVALUASI FORMATIF)

Hari/Tgl Diagnosa Implementasi Respon/hasil TTD

Keperawatan

Minggu, Dx 1,2,5 1. Memonitor DS: ayah klien Dwi

tanda-tanda
22/10/2017 dan7 mengatakan dan
vital
anaknya Novi
09.00 demam,
riwayat
kejang, tidak
sadarkan diri
sejak pertama
kali dibawa
kerumah
sakit.
DO: klien
tampak tidak
sadarkan diri,
terpasang
infus,
terpasang
oksigen:2
liter,
terpasang
NGT,
nadi:134x/me

31
 nit,
RR:33.x/meni
t,
Suhu:.38,40C,
SPO2:100%

10.00 Dx 3 dan 7 2. Memberikan DS: ayah klien Dwi

nutrisi melalui
mengatakan dan
NGT 70 cc
3. Membantu perlu bantuan Novi
keluarga
saat
mengganti
popok memberikan
4. Mendampingi
nutrisi melalui
dan membantu
keluarga klien NGT dan
saat memenuhi
mengganti
ADLs
popok
anaknya.

DO: klien
tampak tidak
sadarkan diri,
terpasang
infus,

32
 terpasang
oksigen 2liter,
terpasang
NGT, popok
tampak kotor
dan penuh

12.00 Dx 4, 6 dan 5. Mengajarkan DS:ayah klien Novi

kompres
7 mengatakan dan
hangat pada
bagian aksila sudah paham Dwi
dan lipatan
setelah
paha
6. Memonitor diajarkan
suhu, warna,
manfaat
dan
kelembapan kompres
kulit
hangat

DO: klien
tampak tidak
sadarkan diri,
kulit tidak ada
perubahan
warna, kulit
cukup

33
 lembab,
terpasang
infus,
terpasang
oksigen 2liter,
terpasang
NGT,
nadi:114.x/me
nit,
RR:36x/menit
, Suhu:.380C,
SPO2:100%

13.30 Dx 5 dan 7 7. Mengajarkan DS: ayah klien Dwi

keluarga
mengatakan dan
pasien
merubah posisi akan sering Novi
dan
merubah
memberikan
bantuan jika posisi
diperlukan
anaknya

DO: klien
tampak tidak
sadarkan diri,
klien miring
kesebalah
kanan,
terpasang
infus

34
15.00 Dx 4, 6 dan 8. Memotivasi DS: ayah klien Astu
keluarga untuk
7 mengatakan tik
menemani
klien selalu dan
menemani prani
anaknya, ta
terkadang
bergantian
dengan
ibunya ayah
klien.
DO: klien
tampak tidak
sadarkan diri,
terpasang
infus,
terpasang
oksigen 2liter,
terpasang
NGT
15.30 Dx 3, 5 dan 9. Membantu DS: ayah klien Pran
keluarga klien
7 mengatakan ita
memandikan
klien membutuhkan dan
bantuan saat astut
memandikan ik
anaknya
DO: klien tidak
sadarkan diri,
terpasang
infus,
terpasang bad

35
 side monitor,
terpasang
oksigen

17.00 Dx 4 10. Memotivasi DS: ayah klien Pran

keluarga untuk
mengatakan ita
mengungkapka
n perasaan, dirinya dan
ketakutan,
khawatir astut
persepsi
tentang dengan ik
keadaan
keadaan
anaknya
anaknya saat
ini dan
ditambah
istrinya tidak
mau
menemani
anaknya
dirumah sakit
DO: ayah klien
tampak sabar
menerima
keadaan
anaknya,
merawat
anaknya
setiap hari dan
menemani

36
 anaknya

19.00 Dx 3 dan 7 11. Memberikan DS: ayah klien Pran

nutrisi melalui
mengatakan ita
NGT 70 cc
12. Membantu perlu bantuan dan
keluarga
saat astut
mengganti
popok memberikan ik
13. Mendampingi
nutrisi melalui
dan membantu
keluarga klien NGT dan
saat memenuhi
mengganti
ADLs
popok
anaknya.
DO: klien
tampak tidak
sadarkan diri,
terpasang
infus,
terpasang
oksigen 2liter,
terpasang
NGT, popok
tampak kotor
dan penuh

37
20.00 Dx 4, 6 dan 14. Memotivasi DS: ayah klien Astu
keluarga untuk
7 mengatakan tik
menemani
klien selalu dan
menemani prani
anaknya, ta
terkadang
bergantian
dengan
ibunya ayah
klien.
DO: klien
tampak tidak
sadarkan diri,
terpasang
infus,
terpasang
oksigen 2liter,
terpasang
NGT
21.00 Dx 1,2,5 15. Memonitor DS: ayah klien Indr
tanda-tanda
dan7 mengatakan as
vital
anaknya tidak dan
deman, Eka
riwayat
kejang, tidak
sadarkan diri
sejak pertama
kali dibawa
kerumah
sakit.

38
 DO: klien
tampak tidak
sadarkan diri,
terpasang
infus,
terpasang
oksigen 2liter,
terpasang
NGT,
nadi:126.x/me
nit,
RR:21x/menit
, Suhu:370C,
SPO2:98%

22.00 Dx 3 dan 7 16. Mengajarkan DS: ayah klien Eka

keluarga
mengatakan dan
pasien
merubah posisi akan sering Indr
dan
merubah as
memberikan
bantuan jika posisi
diperlukan
anaknya
DO: klien
tampak tidak
sadarkan diri,
klien miring
kesebalah
kanan,
terpasang
infuse

39
00.00 Dx 3 dan 7 17. Memberikan DS: ayah klien Indr
nutrisi melalui
mengatakan as
NGT 70cc
18. Mendampingi perlu bantuan dan
dan membantu
saat Eka
keluarga klien
saat memenuhi memberikan
ADLs
nutrisi melalui
NGT
DO: klien
tampak tidak
sadarkan diri,
terpasang
infus,
terpasang
oksigen 2liter,
terpasang
NGT,
Senin, Dx 1,2,5 19. Memonitor DS: ayah klien Indr
tanda-tanda
23/10/2017 dan7 mengatakan as
vital
anaknya tidak dan
05.00 demam, eka
riwayat
kejang, tidak
sadarkan diri
sejak pertama
kali dibawa
kerumah
sakit.
DO: klien
tampak tidak
sadarkan diri,

40
 terpasang
infus,
terpasang
oksigen 2liter,
terpasang
NGT,
nadi:107.x/me
nit,
RR:25x/menit
,
Suhu:.36,40C,
SPO2:99%

06.00 Dx 1, 5 dan 20. Membantu DS: ayah klien Eka

keluarga klien
6 mengatakan dan
memandikan
klien membutuhkan Indr
bantuan saat as
memandikan
anaknya
DO: klien tidak
sadarkan diri,
terpasang
infus,
terpasang bad
side monitor,
terpasang
oksigen

41
07.00 Dx 4, 6 dan 21. Memotivasi DS: ayah klien Indr
keluarga untuk
7 mengatakan as
menemani
klien selalu dan
menemani Eka
anaknya,
terkadang
bergantian
dengan
ibunya ayah
klien.
DO: klien
tampak tidak
sadarkan diri,
terpasang
infus,
terpasang
oksigen 2liter,
terpasang
NGT
15.00 Dx 4 22. Memotivasi DS: ayah klien Eka
keluarga untuk
mengatakan dan
mengungkapka
n perasaan, dirinya Indr
ketakutan,
khawatir as
persepsi
tentang dengan
keadaan
keadaan
anaknya
anaknya saat
ini dan
ditambah
istrinya tidak
mau

42
 menemani
anaknya
dirumah sakit
DO: ayah klien
tampak sabar
menerima
keadaan
anaknya,
merawat
anaknya
setiap hari dan
menemani
anaknya
16.00 Dx 3 dan 7 23. Memberikan DS: ayah klien Eka
nutrisi melalui
mengatakan dan
NGT 70 cc
24. Membantu perlu bantuan Indr
keluarga
saat as
mengganti
popok memberikan
25. Mendampingi
nutrisi melalui
dan membantu
keluarga klien NGT dan
saat memenuhi
mengganti
ADLs
popok
anaknya.

DO: klien
tampak tidak
sadarkan diri,
terpasang
infus,
terpasang

43
 oksigen 2
liter,
terpasang
NGT, popok
tampak kotor
dan penuh

16.30 Dx 3, 5 dan 26. Membantu DS: ayah klien Eka

keluarga klien
7 mengatakan dan
memandikan
klien membutuhkan Indr
bantuan saat as
memandikan
anaknya
DO: klien tidak
sadarkan diri,
terpasang
infus,
terpasang bad
side monitor,
terpasang
oksigen
17.00 Dx 1,2,5 27. Memonitor DS: ayah klien Eka
tanda-tanda
dan7 mengatakan dan
vital
anaknya Indr
sedikit hangat as
badanya,
riwayat
kejang, tidak
sadarkan diri
sejak pertama

44
 kali dibawa
kerumah
sakit.
DO: klien
tampak tidak
sadarkan diri,
terpasang
infus,
terpasang
oksigen 2liter,
terpasang
NGT,
nadi:119x/me
nit,
RR:24x/menit
, Suhu:37,40C,
SPO2:.100%

21.00 Dx 1,2,5 28. Memonitor DS: ayah klien Astu

tanda-tanda
dan7 mengatakan tik
vital
anaknya dan
sudah tidak Pran
demam lagi, ita
riwayat
kejang, tidak
sadarkan diri
sejak pertama
kali dibawa
kerumah
sakit.

45
 DO: klien
tampak tidak
sadarkan diri,
terpasang
infus,
terpasang
oksigen 2liter,
terpasang
NGT,
nadi:89x/meni
t,
RR:.18x/meni
t,
Suhu:36,20C,
SPO2: 94.%

22.00 Dx 5 dan 7 29. Mengajarkan DS: ayah klien Astu

keluarga
mengatakan tik
pasien
merubah posisi akan sering dan
dan
merubah Pran
memberikan
bantuan jika posisi ita
diperlukan
anaknya

DO: klien
tampak tidak
sadarkan diri,
klien miring
kesebalah
kanan,
terpasang

46
 infuse

00.00 Dx 3 dan 7 30. Memberikan DS: ayah klien Astu

nutrisi melalui
mengatakan tik
NGT 70.cc
31. Mendampingi perlu bantuan dan
dan membantu
saat Pran
keluarga klien
saat memenuhi memberikan ita
ADLs
nutrisi melalui
NGT

DO: klien
tampak tidak
sadarkan diri,
terpasang
infus,
terpasang
oksigen 2liter,
terpasang
NGT,

47
Selasa, Dx 1,2,5 32. Memonitor DS: ayah klien Astu
tanda-tanda
23/10/2017 dan7 mengatakan tik
vital
anaknya tidak dan
05.00 demam, Pran
riwayat ita
kejang, tidak
sadarkan diri
sejak pertama
kali dibawa
kerumah
sakit.
DO: klien
tampak tidak
sadarkan diri,
terpasang
infus,
terpasang
oksigen 2
liter,
terpasang
NGT,
nadi:103x/me
nit,
RR:20x/menit
, Suhu:370C,
SPO2:100%

48
06.00 Dx 3, 5 dan 33. Membantu DS: ayah klien Astu
keluarga klien
7 mengatakan tik
memandikan
klien membutuhkan dan
bantuan saat Pran
memandikan ita
anaknya
DO: klien tidak
sadarkan diri,
terpasang
infus,
terpasang bad
side monitor,
terpasang
oksigen
07.00 Dx 4, 6 dan 34. Memotivasi DS: ayah klien Astu
keluarga untuk
7 mengatakan tik
menemani
klien selalu dan
menemani Pran
anaknya, ita
terkadang
bergantian
dengan
ibunya ayah
klien.

EVALUASI (SUMATIF)

49
TGL/JAM DIAGNOSA SOAP TTD
KEPERAWAT
AN
22/10/2017 Dx 1 S: ayah klien mengatakan
anaknya demam,
riwayat kejang, tidak
sadarkan diri sejak
pertama kali dibawa
kerumah sakit.
O: klien tampak tidak
sadarkan diri,
terpasang infus,
terpasang oksigen
2liter, terpasang
NGT,
nadi:134x/menit,
RR:33x/menit,
Suhu:38,40C,
SPO2:100%
A: masalah mobilitas
fisik, pola nafas tidak
efektif, risiko luka
tekan, dan hipertermia
belum terasasi
P: Lanjutkan Intervensi
Monitor Tanda-tanda
vital

50
Dx 3 S: ayah klien mengatakan
perlu bantuan saat
memberikan nutrisi
melalui NGT dan
mengganti popok
anaknya.
O: klien tampak tidak
sadarkan diri,
terpasang infus,
terpasang oksigen 2
liter, terpasang NGT,
popok tampak kotor
dan penuh
A: masalah mobilitas fisik
dan defisit perawatan
diri belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Berikan nutrisi melalui
NGTc
Bantu keluarga
mengganti popok
Dampingi dan
membantu keluarga
klien saat memenuhi
ADLs

51
Dx 2 S:ayah klien mengatakan
sudah paham setelah
diajarkan manfaat
kompres hangat
O: klien tampak tidak
sadarkan diri, kulit
tidak ada perubahan
warna, kulit cukup
lembab, terpasang
infus, terpasang
oksigen 2liter,
terpasang NGT,
nadi:114/menit,
RR:38x/menit,
Suhu:360C,
SPO2:100%
A: masalah pola nafas
tidak efektif dan
risiko luka tekan
belum teratasi,
hipertermia teratasi
sebagian
P: lanjutkan intervensi
Ajarkan kompres
hangat pada bagian
aksila dan lipatan paha
Monitor suhu, warna,
dan kelembapan kulit

52
Dx 5 S: ayah klien mengatakan
akan sering merubah
posisi anaknya
O: klien tampak tidak
sadarkan diri, klien
miring kesebalah
kanan, terpasang infus
A: masalah mobilitas
fisik, risiko luka tekan
belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Ajarkankeluarga
pasien merubah posisi
dan memberikan
bantuan jika
diperlukan

Dx 4 S: ayah klien mengatakan

selalu menemani
anaknya, terkadang
bergantian dengan
ibunya ayah klien.
O: klien tampak tidak
sadarkan diri,
terpasang infus,
terpasang oksigen
2liter, terpasang NGT
A: masalah mobilitas
fisik, risiko trauma,
dan ansietas belum
teratasi.
P: lanjutkan intervensi

53
 Motivasikeluarga
untuk menemani klien

Dx 3 S:ayah klien mengatakan

membutuhkan bantuan
saat memandikan
anaknya
O: klien tidak sadarkan
diri, terpasang infus,
terpasang bad side
monitor, terpasang
oksigen
A: masalah mobilitas
fisik, defisit perawatan
diri dan risiko luka
tekan belum teratasi.
P: lanjutkan Intervensi
Bantukeluarga klien
memandikan klien

54
Dx 4 S: ayah klien mengatakan
dirinya khawatir
dengan keadaan
anaknya saat ini dan
ditambah istrinya
tidak mau menemani
anaknya dirumah
sakit
O: ayah klien tampak
sabar menerima
keadaan anaknya,
merawat anaknya
setiap hari dan
menemani anaknya
A: masalah ansietas
belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Motivasikeluarga
untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan,
persepsi tentang
keadaan anaknya

55
Dx 1 dan 5 S: ayah klien mengatakan
perlu bantuan saat
memberikan nutrisi
melalui NGT dan
mengganti popok
anaknya.
O: klien tampak tidak
sadarkan diri,
terpasang infus,
terpasang oksigen 2
liter, terpasang NGT,
popok tampak kotor
dan penuh
A: masalah mobilitas
fisik, defisit
perawatan diri belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi
Berikan nutrisi melalui
NGT
Bantu keluarga
mengganti popok
Dampingidan
membantu keluarga
klien saat memenuhi
ADLs

56
Dx 1, 2 dan 3 S: ayah klien mengatakan
selalu menemani
anaknya, terkadang
bergantian dengan
ibunya ayah klien.
O: klien tampak tidak
sadarkan diri,
terpasang infus,
terpasang oksigen 2
liter, terpasang NGT
A: masalah mobilitas
fisik, risiko trauma,
dan ansietas belum
teratasi.
P: lanjutkan intervensi
Motivasi keluarga
untuk menemani klien
Dx 1 S: ayah klien mengatakan
anaknya tidak deman,
riwayat kejang, tidak
sadarkan diri sejak
pertama kali dibawa
kerumah sakit.
O: klien tampak tidak
sadarkan diri,
terpasang infus,
terpasang oksigen
2liter, terpasang NGT,
nadi:126.x/menit,
RR:21x/menit,

57
 Suhu:370C, SPO2:98%
A: masalah mobilitas
fisik, pola nafas tidak
efektif, risiko luka
tekan belum teratasi,
dan hipertemia teratasi
sebagian
P: lanjutkan intervensi
Monitor tanda-tanda
vital
Dx 1 dan 6 S: ayah klien mengatakan
akan sering merubah
posisi anaknya
O: klien tampak tidak
sadarkan diri, klien
miring kesebalah
kanan, terpasang infus
A: masalah mobilitas fisik
dan risiko luka tekan
belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Ajarkankeluarga
pasien merubah posisi
dan memberikan
bantuan jika
diperlukan

58
 Dx 3 S: ayah klien mengatakan
perlu bantuan saat
memberikan nutrisi
melalui NGT
O: klien tampak tidak
sadarkan diri,
terpasang infus,
terpasang oksigen
2liter, terpasang NGT,
A: masalah mobilitas dan
defisit perawatan diri
belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Berikannutrisi melalui
NGT 70cc
Dampingidan
membantu keluarga
klien saat memenuhi
ADLs
23/10/2017 Dx 7 S: ayah klien mengatakan
anaknya tidak demam,
riwayat kejang, tidak
sadarkan diri sejak
pertama kali dibawa
kerumah sakit.
O: klien tampak tidak
sadarkan diri,
terpasang infus,
terpasang oksigen
2liter, terpasang NGT,
nadi:107.x/menit,
RR:25x/menit,

59
 Suhu:.36,40C,
SPO2:99%
A: masalah mobilitas
fisik, pola nafas tidak
efektif, risiko luka
trauma belum teratasi
dan hipertermi teratasi

Dx 5 S: ayah klien mengatakan

membutuhkan bantuan
saat memandikan
anaknya
O: klien tidak sadarkan
diri, terpasang infus,
terpasang bad side
monitor, terpasang
oksigen
A: masalah mobilitas
fisik, defisit perawatan
diri, risiko luka tekan
P: lanjutkan intervensi
Bantukeluarga klien
memandikan klien
Dx 6 DS: ayah klien
mengatakan selalu
menemani anaknya,
terkadang bergantian
dengan ibunya ayah
klien.
DO: klien tampak tidak
sadarkan diri,

60
 terpasang infus,
terpasang oksigen
2liter, terpasang NGT
A: masalah mobilitas
fisik, risiko trauma dan
ansietas belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Motivasikeluarga
untuk menemani klien
Dx 3 S: ayah klien mengatakan
dirinya khawatir
dengan keadaan
anaknya saat ini dan
ditambah istrinya tidak
mau menemani
anaknya dirumah sakit
O: ayah klien tampak
sabar menerima
keadaan anaknya,
merawat anaknya
setiap hari dan
menemani anaknya
A: masalah ansietas
belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Motivasikeluarga
untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan,
persepsi tentang
keadaan anaknya

61
Dx 1 dan 5 S: ayah klien mengatakan
perlu bantuan saat
memberikan nutrisi
melalui NGT dan
mengganti popok
anaknya.
O: klien tampak tidak
sadarkan diri,
terpasang infus,
terpasang oksigen 2
liter, terpasang NGT,
popok tampak kotor
dan penuh
A: masalah mobilitas
fisik, dan defisit
perawatan diri belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi
35. Berikan nutrisi melalui
NGT 70 cc
36. Bantukeluarga
mengganti popok
37. Dampingidan
membantu keluarga klien
saat memenuhi ADLs

62
24/10/2017 Dx 1, 5 dan 6 S: ayah klien mengatakan
membutuhkan bantuan
saat memandikan
anaknya
O: klien tidak sadarkan
diri, terpasang infus,
terpasang bad side
monitor, terpasang
oksigen
A: masalah mobilitas
fisik, defisit perawatan
diri dan risiko luka
tekan belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Bantukeluarga klien
memandikan klien
Dx 1,4,6 dan7 S: ayah klien mengatakan
anaknya sedikit hangat
badanya, riwayat
kejang, tidak sadarkan
diri sejak pertama kali
dibawa kerumah sakit.
O: klien tampak tidak
sadarkan diri,
terpasang infus,
terpasang oksigen
2liter, terpasang NGT,
nadi:119x/menit,
RR:24x/menit,
Suhu:37,40C,

63
 SPO2:.100%
A: masalah mobilitas
fisik, pola nafas tidak
efektif, hipertemia
belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Monitortanda-tanda
vital
Dx 1, 5 dan 6 S: ayah klien mengatakan
membutuhkan bantuan
saat memandikan
anaknya
O: klien tidak sadarkan
diri, terpasang infus,
terpasang bad side
monitor, terpasang
oksigen
A: masalah mobilitas
fisik, defisit perawatan
diri dan risiko luka
tekan belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Bantukeluarga klien
memandikan klien

64