4. Cmo se define Insuficiencia respiratoria crnica.

Describa los mecanismos

de compensacin a la hipoxia crnica

La insuficiencia respiratoria crnica (IRC) es una situacin en la que el sistema

respiratorio no es capaz de oxigenar correctamente la sangre que llega al pulmn
y/o no es capaz de eliminar de forma adecuada el anhdrido carbnico, por lo
cual se produce una alteracin en el intercambio gaseoso, con una disminucin
en la presin arterial de oxgeno (PaO2) con o sin aumento en la presin arterial
de dixido de carbono (PaCO2) medidas a nivel del mar. Se considera que existe
insuficiencia respiratoria (IR) cuando la PaO2 es inferior a 60 mmHg ya que,
debido a la forma de la curva de disociacin de hemoglobina, por debajo de este
punto disminuciones pequeas en la PaO2 originan grandes cadas en la
saturacin de la hemoglobina. Con respecto a la PaCO2, sus valores normales
oscilan entre 35 y 45 mmHg, por debajo se considera hiperventilacin y por
encima hipoventilacin
Otro parmetro importante es el gradiente alvolo-arterial de oxgeno (AaO2) que
mide la eficacia pulmonar para intercambiar gases, de forma que si el
parnquima est afectado, el AaO2 aumenta y si la causa es de origen
extrapulmonar el AaO2 es normal.

La IR se puede clasificar, segn el tiempo de evolucin, en aguda y crnica. No

existe un perodo de tiempo que marque la diferencia entre ambas, de manera
que se establece una IRC por la puesta en marcha de los mecanismos
compensadores de adaptacin que intentan evitar la hipoxia tisular y que se
desarrollan en la IR aguda (IRA).
Entre estos mecanismos tenemos el aumento de la frecuencia ventilatoria, la
poliglobulia, el desplazamiento de la curva de disociacin de la hemoglo-bina a
la derecha facilitando la liberacin de O2, la vasoconstriccin pulmonar que
intenta derivar la sangre a espacios mejor ventilados y la retencin de
bicarbonato por los tbulos renales para intentar compensar la acidosis
respiratoria.

Etiopatogenia
La IRC tambin se puede clasificar segn su etiopatogenia en:

IR parcial (tipo 1) que cursa con hipoxemia sin hipercapnia

Se desencadena por una alteracin en la oxigenacin que tienen las

enfermedades con alteracin en la relacin ventilacin-perfusin y el efecto
shunt

Alteracin ventilacin-perfusin (V/Q)

Alteraciones ventilatorias se pueden observar en las enfermedades como la enfermedad

pulmonar obstructiva crnica (EPOC), el asma o la neumona donde hay unidades que
se encuentran mal ventiladas, cursando con una V/Q baja, dando lugar a una hipoxemia
arterial inicialmente sin hipercapnia. Otras patologas, en cambio, cursan con una
alteracin en la perfusin como el tromboembolismo pulmonar, que da lugar a una
relacin V/Q alta y una leve repercusin gasomtrica, como la hipocapnia por
hiperventilacin. En estas situaciones la AaO2 est aumentada. La hipoxia puede ser
corregida con administracin de oxgeno.

Efecto shunt

Se aprecia cuando la sangre desaturada de oxgeno llega al corazn izquierdo

atravesando los capilares pulmonares que estn en contacto con unidades alveolares
no ventiladas.
 IR global (tipo 2) que cursa con hipoxemia e hipercapnia

Se origina por una alteracin ventilatoria, que desarrollan las enfermedades que
alteran la bomba ventilatoria, ya sea por alteracin en el control de la respiracin
a nivel central, alteraciones neuromusculares o afectacin de las propiedades
mecnicas de la pared torcica.
Manifestaciones clnicas
En la IRC los sntomas son causados por la enfermedad de base que ha
desencadenado este cuadro, cursando con manifestaciones derivadas de la hipoxemia
y/o hipercapnia crnica, as como de la reagudizacin de la enfermedad crnica de base

Clnica de hipoxemia Los sntomas y signos son derivados de los efectos a largo plazo
de la hipoxia sobre los diferentes rganos y los mecanismos compensatorios. A
continuacin se mencionan algunas de las entidades clnicas ms frecuentes, segn los
sistemas que afectan.

Generales La cianosis es el signo clnico ms caracterstico, que se da por un

incremento de la hemoglobina reducida arterial (> 5 g/dl); se detecta en las fases ms
avanzadas. La prdida de peso ocurre por un aumento de ciertos mediadores en sangre,
como el factor de necrosis tumoral, inducido por hipoxia tisular.

Respiratoria La disnea es el sntoma ms frecuente y se debe a un aumento de la

ventilacin en compensacin de la hipoxemia, adems de por un aumento de la
frecuencia respiratoria, del uso de msculos accesorios y de la respiracin paradjica.

Cardiovascular La hipertensin pulmonar se debe a una vasoconstriccin pulmonar; si

esta se prolonga puede llegar a cor pulmonale por fracaso del ventrculo derecho.
Tambin se puede dar hipertensin arterial sistmica por vasoconstriccin arterial sist-
mica y taquicardias por un aumento de volumen-minuto para compensar la hipoxia; lo
ms frecuente es que sean taquicardias sinusales.

Neurolgica Por hipoxia cerebral se pueden detectar alteraciones en la conducta,

irritabilidad, agitacin, somnolencia, obnubilacin y coma en las fases avanzadas.

Hematolgicas Poliglobulia para intentar compensar la hipoxemia crnica.

Clnica de la hipercapnia

Neurolgica A consecuencia de la vasodilatacin puede aparecer cefalea, alteraciones

del ritmo del sueo-vigilia con excesiva somnolencia diurna, flapping o tremor fino.

Cardiovascular Taquicardia e hipertensin inicial y, en fases avanzadas, vasodilatacin

perifrica e hipotensin secundaria.

Criterios de sospecha Se puede sospechar la existencia de IRC en los pacientes con

enfermedades respiratorias que cursan con algn sntoma o signo como disnea,
cianosis, poliglobulia o alteraciones neuropsiquitricas.

Se debe confirmar el diagnstico con una gasometra arterial.

Como se ha mencionado anteriormente, para diagnosticar la IRC es necesario realizar

una gasometra arterial donde se observe una PaO2 < 60 mmHg y/o una PaCO2 > 45
mmHg respirando aire ambiente a nivel del mar. Adems, se mide el pH, el bicarbonato
srico y el exceso de bases para conocer el equilibrio cido-base8.
La pulsioximetra puede usarse como mtodo indirecto de medicin de la oxigenacin
en los casos en que no se precise estimar la PaCO2 o el pH.
Otra variable importante a determinar es el gradiente alvolo-arterial de oxgeno (AaO2),
cuyo valor normal oscila entre 10-15 mmHg.
Se calcula mediante la siguiente frmula: AaO2 = FiO2 (Patm - 47) PaCO2/R. Donde
FiO2 es la fraccin inspirada de oxgeno, Patm es la presin baromtrica, PaCO2 es la
presin arterial de anhdrido carbnico arterial y R es el cociente respiratorio.

Tras confirmar el diagnstico se debe intentar determinar la causa que origina la IRC.

Complicaciones

Las complicaciones de la IRC se derivan, en primer lugar, de la progresin de

la enfermedad de base y de los mecanismos compensatorios.

1. Policitemia, por un aumento de la eritropoyetina renal en compensacin de la

hipoxemia crnica.
2. Cor pulmonale, por una vasoconstriccin pulmonar crnica inducida por la
hipoxemia, que conduce a un fallo del ventrculo derecho
3. Acidosis respiratoria, como consecuencia de la hipercapnia.
4. Reagudizacin de la IRC, provocada por un empeoramiento de la enfermedad
de base o por la aparicin de un factor desencadenante.