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Revlsta Chilena de Pedlatn'a

322 Novlembre-Dlciembre 1990

Rev. Chil. Pediatr. 61 (6); 322-326,1990

Manifestaciones de fleo paralitico en lactantes


hospitalizados por sindrome diarreico agudo
M.C. Gaston Duffau T. 1 ; M.C. Patricia Alvarez Z. 1 ; M.C. Evelyn Chala C. 1 ; M.C. Carolina Cruz B.1

Clinical evidence of adynamic ileus complicating acute diarrhoeal


disease in hospitalized infants

In order to assess and characterize adynamic ileus (AI) complicating acute diarrhoea (AD) in infants, 802 con-
secutive admissions were studied. Diagnosis was suspected in 23 patients with abdominal distension and confirmed
by radiological study in 16 whose age range was 14 ds to 6 mo. Of these late patients, 9/16 were malnourished.
Age was less than, but nutritional status similar to that of all patients admitted with ADD. Vomiting (14/16), silent
or almost silent abdomen (10/16), protracted course of diarrhoea (9/16) and increased gastric content (6/16) were
the most common clinical findings in addition to abdominal distension and X Ray films suggestive of AI (inclusion
criteria). Lack of constipation was a relevant finding. Treatment included temporal discontinuance of oral feedings,
intravenous fluids administration, nasogastric and recta! tube and antibiotics. Lethality rate was 4/16. Duration of
AI was an average of 2 days in survivors and 4 days in the remainder infants. It is concluded that AI is an infrequent
complication of AD (0.19% of cases), which should be suspected in infants less that 6 mo old with diarrhoea and
abdominal distension.
(Key words: ileus, adynamic, acute diarrhoea.)

El ileo paralitico o adinamico pertenece a la Los principals medios de apoyo al diagnos-


variedad funcional de la obstruction intestinal, y tico son las radiografias de abdomen simples y
es el resultado de inhibition de la motilidad in- con invertografi'a, que muestran un aspecto muy
testinal secundaria a irritation, inflamacion o sugerente1' 2 .
traumatismo de la serosa peritoneal, asi como Como una forma de cuantificar y caracterizar
a activation de reflejos inhibitorios a distan- este trastorno en el lactante internado por diarrea
cia1"4. aguda, se estudio un grupo de nifios que, en algun
La clinica de esta condition patologica se momento de su evolution, requirieron investi-
caracteriza por distension abdominal 5 ' 6 (signo gation radiologica de abdomen por sospecha de
predominante), que puede acompanarse de ileo parali'tico. En ellos se pretende describir las
nauseas, vomitos y constipation 7 ' 8 , y en el caracten'sticas clinic as y de laboratorio, asi como
examen fisico destacan distension y silencio la terapia utilizada y su resultado.
abdominal7-10.
MATERIAL Y METODO
1. Departamento de Pediatr fa, Campus Norte, Facultad
de Medicina, Universidad de Chile, Hospital Roberto Se tomaron en forma prospectiva los cases clinicos
del Rio. de 23 pacientes en un total de 802 hospitalizados
Volumen 61
Numero 6 Diarrea e flea parah'tico 323

consecutivos en una unidad de lactantes entre septiem- co estaba comprometido en 9 de 16 pacientes, 5


bre de 1985 y diciembre de 1987, cuyo diagnostics tenian desnutricion leve y 4 moderada a seve-
fuese si'ndiome diaireico agudo (SDA) y deshidratacion,
seleccionados por haber requerido estudio radiologico ra; al compararlos con el de los casos en las
en algun momento de la evolucion de su diarrea, por dos series referidas anteriormente 12 no se obser-
sospecha de ileo parah'tico. varon diferencias llamativas.
Se utilize un protocolo previamente disenado con el La alimentacion al inicio de la complicacion
objeto de recoger la siguiente informacion: identifica-
cion del paciente; edad, sexo, fecha de admision y de
abdominal era artificial en todos los casos y 7 de
egreso; diagnostico de ingieso y definitives; estado 16 recibi'an una formula especial (sin lactosa ni
nutricional por criterio peso/talla con enfermo hidra- sacarosa, o sin estos disacaridos y sin proteina
tado; tipo de alimentation al inicio de la complicacion de leche de vaca).
abdominal; caiacteri'sticas de las deposiciones; presencia Para el analisis de la duracion de la hospita-
de distension abdominal, vomitos o nauseas; estado de
hidratacion; caracteres auscultativos en el examen abdo- lizacion, de la complicacion y desde el ingreso
minal; manifestaciones extradigestivas, si las hubiere a la sospecha de ileo, se detallan separadamente
de signiflcacion; electrolitos plasmaticos (sodio, potasio los hallazgos en sobrevivientes y fallecidos (12
y cloio); estudio de equilibrio acido-base en sangre y 4 enfermos, respectivamente). Como es de
venosa; coprocultivos, hemocultivos, pH y reaction suponer, todos los casos cursaban con diarrea
de Fehling en las heces y radiografi'a simple de abdo-
men. Ademas, se registro la evaluacion del caso por antes del ileo y en nueve esta tenia el caracter
cirujano, el tratamiento realizado, el numero de dias de prolongada.
desde el ingreso al inicio del ileo; la duracion del epi- En los sobrevivientes, la hospitalizacion
sodic mismo y tiempo que medio desde su resolucion vario de 10 a 260 dias, mediana 37,5 y prome-
al alta.
Fueron criterios de inclusion en el analisis: manifes-
dio 76 dias. El lapso entre ingreso y sospecha
taciones clinicas estimadas compatibles, esencialmente de ileo fue de 1 a 49, promedio 4,5 y mediana
por la presencia de distension abdominal y confirmation 13 dias. El tiempo de resolucion de la compli-
radiologica de asas dilatadas, niveles hidroaereos y per- cacion para este grupo fue de 1 a 12 dias, pro-
meabilidad del tubo digestive hasta la ampolla rectal. medio y mediana 2 dias. No se considero en este
De esta forma, se excluyeron siete pacientes porque el
estudio radiologico no apoyo la sospecha clinica, como resultado a un paciente con 28 dfas de evolucion,
tampoco la evolucion ulterior. que sufrio multiples episodios de distension ab-
La evaluacion del estado nutricional se efectuo segiin dominal como consecuencia de enterocolitis
criterio peso/talla y siguiendo normas vigentes en el necrotizante.
servicio11.
La investigacion etiologica del cuadro enteral fue
Entre los 4 fallecidos, la duracion de la in-
realizada en el laboratorio central, en el laboratorio de ternacion fue de 6 a 98 dias, promedio 53,5
investigacion del Departamento de Pediatria y en el y mediana 55 dias. El lapso entre ingreso y
Depaitamento de Virologia del Campus Norte de la sospecha de ileo fue de 2 a 43 dias, promedio
Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, utili- 26,8 y mediana 31 di'as. La duracion del ileo
zando la identification por tincion con violeta bicar-
bonato para Campylobacter, rotaforesis para rotavirus,
en ellos fue de 3 a 5 dias y en todos formo parte
cultivos y serotipificacion para los agentes bacterianos importante de los sucesos que determinaron la
mas comunes, Salmonella, Shigella y E. coli, enteropa- muerte. Las causas de fallecimiento incluyeron
togenico serotipos clasicos (ECEP). septicemia de origen pulmonar o cutaneo (celu-
litis) en dos casos y peritonitis secundaria a per-
foracion de viscera hueca en otros dos.
RESULTADOS Al sindrome diarreico de base, complicado
por manifiesta distension abdominal, se agrega-
Diecisels pacientes cumplfan con los criterios ron vomitos en 14, residue gastrico aumentado
de selecci6n. La distribucion por edad fue 14 en 6, deshidratacion en 12 (leve en 9, moderada
dias a 6 meses, promedio y mediana 2 meses. en 2 y severa en un enfermo) y ruidos hidro-
No se pudo disponer de la distribucion etaria aereos disminuidos o abolidos en 10 casos. Se
del total de ingresados por sindrome diarreico observe constipacion en un nino, aun cuando
en el periodo, pero en dos series contemporaneas en general no hubo ausencia de eliminacion de
se encontr.6 que los menores de 6 meses consti- deposiciones como hecho destacable. Las dife-
tuian 71,5% y 70%, con limites de confianza de rentes combinaciones clinicas en que se presen-
95% entre 60 y 80% aproximadamente12. Nueve taron estas manifestaciones se describen en la
pacientes eran de sexo femenino. El estado nutri- figura.
cional en el momento de sospechar ileo paraliti- Los hallazgos de laboratorio mas destacados
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fueron: acidosis metabolica en todos, con hipo- de ileo parali'tico. En dos oportunidades se esti-
baseosis media superior a -10 m E q - 1 . En 4 mo que el cuadro era quirurgico, encontrandose
pacientes la acidemia fue intensa, con pH pro- en la operation peritonitis: Una correspondio
medio de 7,00. No se encontraron trastornos a perforation intestinal y otra a perforacion de
llamativos de la concentration serica de Na + , divert/culo de Meckel.
K + y Cl~ en ningun paciente, excepto en 3 En el tratamiento se utilizaron sonda nasogas-
ninos con hipokalemia. La investigation etiolo- trica y regimen cero en todos los pacientes, sien-
gica del SDA de base permitio detectar uno o do, ademas, manejados con sonda rectal durante
mas agentes enteropatogenos en 9 ninos: Rota- 2,5 dias en promedio. Todos recibieron terapia
virus y ECEP en 3; rotavirus y Campylobocter antibiotica asociada a hidratacion parenteral
en 2; solo rotavirus en 1; solo ECEP en 2 y durante lapses variables.
finalmente solo Campylobacter en un lactante.
En cuatro pacientes se registraron hemocultivos
positivos, correspondiendo a Streptococcus gru- DISCUSION
A, Enterobacter sp., Citrobacter freundii y Cori- Considerando la amplia informacion que hay
nebacterium sp. sobre diarrea infecciosa, llama la atencion la es-
Al iniciar el episodic estimado como ileo casez de dates sobre fleo parali'tico como compli-
parali'tico, 7 ninos se encontraban en tratamiento cacion en la evolucion de esta enfermedad 6 ' 9 .
por intolerancia a hidratos de carbono. Solo en Paiecio entonces importante indagar sobre su
una oportunidad hubo coincidencia temporal magnitud y manejo en nuestro medio y ademas
en el inicio aparente de ambas situaciones. incentivar su diagnostico oportuno. En esta serie
Los hallazgos radiologicos (criterio de selec- el trastorno fue mencionado solo 2/16 veces en
tion) fueron: distension de asas, niveles hidro- los diagnosticos definitives de alta y la frecuencia
aereos y permeabilidad hasta la ampolla rectal. de fleo paralltico puede ser estimada en 16/802
Todos los pacientes fueron evaluados por (1,99%) en lactantes ingresados por deshidrata-
un ciiujano, que coincidio con el planteamiento cion debida a diarrea aguda.

RH A d i sm i n u id o s
o a b o Iid o s .
Nauseas y/o vo'njtos
Residue ga'strico
au-nentado ( n t2 )

Distension abdominal { requisite )


Rx de abdomen compatible ( requisite

RHA dismmuidos Residue ga'str CO

o a bo I id os a u me n t a d o

"RHA1 Ruidos hidroae'reos a la auscultacion abdomm;

Figura: Asociaciones clinicasen 16 pacientes con ileo paralltico.


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La distension abdominal en ninos hospitali- paciente la aparicion simultanea de fleo e into-


zados por sindrome diarreico agudo es un hallaz- lerancia a hidratos de carbono, habiendo pre-
go variable. Asi, en una serie anterior era eviden- sentado 7/16 casos ese problema antes de ini-
te en 10/51 casos (19,6%) pero sin disminucion ciarse el ileo paralftico.
de ruidos hidroaereos en la auscultation del El apoyo del laboratorio revelo que el tras-
abdomen u otras manifestaciones que hicieran torno mas frecuente de los investigados fue la
pensar en complicacion13. En contraste, en una acidosis metabolica, detectada en 9 pacientes.
serie posterior14 la distension abdominal se En ningun caso fue posible plantear que el tras-
constato en 3/90 casos (3,3%). Cabe senalar torno abdominal fuese secundario a escasez
que los primeros corresponden a nifios estudia- de potasio, aunque tres nifios mostraban kalemia
dos en sala de balance y los segundo^ a nospita- inferior a 4 mmol/1 (2,9, 3,0 y 3,4). Conviene
lizaciones no seleccionadas. De cualquier manera, recordar que en un estudio anterior sobre nifios
la distension abdominal que inducira al medico a internados que, en algun momento, presentaron
plantear una complicacion sera aquella intensa o hipokalemia severa (inferior a 3 mmol/1), ningun
acompanada de alguna de las manifestaciones paciente tuvo como manifestation un fleo para-
que se vieron en la presente serie, particular- lftico (0/56 casos)14. Esto contrasta con otras
mente por su frecuencia, nauseas o vomitos, o descripciones de la literatura, pero coincide con
ruidos hidroaereos reducidos o abolidos. Como lo usualmente encontrado en nuestro medio en
sea, el criterio clinico permitio identificar a 23 lactantes hospitalizados con sindrome diarreico
nifios en riesgo, de un conjunto de 802 ingre- agudo 14 .
sados, y solo indujo a error en 7 de 23. La radiografia de abdomen simple permite
En cuanto a los smtomas, el grupo mas nume- hacer el diagnostico frente a la sospecha de fleo
roso fue el de los niflos que, junto a los criterios parali'tico. Las imagenes tipicas encontradas
de seleccion, tenian ruidos hidroaereos disminui- fueron distension de asas, niveles hidroaereos y
dos o abolidos, ademas de nauseas o vomitos o permeabilidad aerea hasta la ampolla rectal.
ambos. Si bien se ha senalado que la disminucion El manejo de estos pacientes estuvo dirigido
de los ruidos hidroaereos es parte importante a la descompresion del tracto gastrointestinal,
del fleo5"8, en este analisis solo se encontro utilizando para ello regimen de ayuno por boca,
silencio abdominal en 3/16 casos, que corres- sonda nasogastrica y sonda rectal, apoyo hidra-
pondian a uno con peritonitis (perforation del tante y antibioticos (indicados al aparecer em-
diverticulo de Meckel) y dos de fleo septico. peoramiento de la diarrea de base). La asociacion
Los tres fallecieron. La constipation, descrita mas frecuentemente empleada fue aminoglico-
como importante en este cuadro, solo se observe sidos y cefalosporina de tercera generacion. Con
en un paciente, lo que podn'a atribuirse al hecho estas medidas se observe rapida resolucion del
de que todos los nifios tenian diarrea de base, a cuadro clinico, recuperandose, en un promedio
lo que se agrego el empleo de sonda rectal, otro de dos dias, los sobrevivientes.
factor que creemos capaz de dificultar la valora- La letalidad de estos pacientes fue alta, 4/16,
cion del signo. pero esto probablemente no se debio al fleo
Los enteropatogenos detectados no mostraron paralitico como fenomeno unico. ya que estos
ninguna peculiaridad en esta serie. casos correspondieron a pacientes especialmente
La asociacion de sindrome diarreico de evolu- graves: 2 nifios con sepsis y uno en cada caso
cion prolongada e fleo fue frecuente y la expe- de peritonitis y enterocolitis necrotizante.
riencia contemporanea a este estudio, en la De cualquier forma, la presencia de ileo debe
misma unidad de lactantes, indica que la fre- ser considerada un elemento mas dentro de los
cuencia de evolucion prolongada de la diarrea indicadores de gravedad y se debe estar atento
es 13,2% (p< 0,05). a su aparicion.
Etiologi'a frecuente del sindrome diarreico
de evolucion prolongada es la intolerancia a
hidratos de carbono 7 ' 15 , cuadro clinico ocasio- RESUMEN
nalmente de presentation similar al fleo para-
lftico, que puede confundir al medico en el Para cuantificar el problema del fleo parali'-
diagnostico frente a distension abdominal ma- tico (IP), asociado con diarrea aguda (SDA) y
nifiesta. En este analisis se observe en solo un caracterizarlo, se estudiaron 802 hospitaliza-
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clones por SDA, sospechandose IP en 23 ninos 2. Gunther B., Talesnik J.: Patologia funcional. San-
per distension abdominal, confirmando el diag- tiago; Editorial U. de Chile 1963; V 2: 662-665.
3. Werner C.: Diagnostics en Pediatria. Barcelona:
nostico la radiografia simple de abdomen en
Ed. Salvat 1967; V 3: 79-72.
16 casos, que tenian de 14 d a 6 m de edad, su- 4. Williams A.: Pathologic Physiology mechanism of
friendo desnutricion 9 de ellos. La edad fue disease. Philadelphia: Ed, W.B. Saunders Company
menor pero el estado nutricional era comparable 1956; V 2: 594.
con el de la generalidad de internados por dia- 5. Tumen H.J.: Obstruccion intestinal. En: Bockus
H.L. ed. Gastroenterologi'a. Barcelona: Ed. Salvat
rrea. Los hallazgos mas comunes fueron: vomitos 1966; V 2: 402-414.
(14/16), ruidos hidroaereos abdominales dismi- 6. Dooner //.: Gastroenterologia. Santiago: Editorial
nuidos o abolidos (10/16), evolucion prolongada Andres Bello 1968; 295-298.
de la diarrea (9/16) y residue gastrico aumentado 7. Macaya J., Soriano H,: Sindrome diarreico pro-
longado o de evolution torpida. En: Meneghello
(6/16), distension abdominal y radiografia de R. ed. Pediatria. Santiago: Ed. Mediterraneo 1985;
IP (criterios de inclusion), destacando la ausen- 1011-1015.
cia de constipacion. Fallecieron 4 pacientes. La 8. Silverman A., Roy C.: Pediatrjc clinical gastro-
duracion del IP fue de 2 d en promedio en los enterology. Saint Louis: Ed. The C.V. Mosby
sobreviviemes y 4 d en los fallecidos. El trata- Company 1971; 47-76.
9. Villegas J,, Reinoso M,: Enteritis y sus complica-
miento incluyo: regimen cero, hidratacion, ciones. Bol Med Hosp Infant Mex 1978; 35: 625-
sondas nasogastricas y rectal y antibioticos. 646.
Conclusiones: el IP es una complicacion rara 10. Behrman R., Vaughan V. Nelson: Textbook of
del SDA, 0,19%, debe sospecharse en ninos Pediatrics. Philadelphia; Ed. W.B. Saunders Com-
pany 1983;914.
menores de 6 m con diarrea ante distension 11. Aguilo C., Emparanza E., Rizzardini M.: Normas
abdominal, criterio que identifico 23 casos, de atencion pediatricas. Santiago: Editorial Andres
acertando en 70% de ellos. Frecuentemente Bello 1984; 174-175.
se agregan otras manifestaciones sugerentes, 12. Emilfork M., Duffau G.: Caracterizacion del SDA
completando el cuadro los signos caracteristicos del lactante. I aspectos clfnicos. Pediatria (Santia-
go) 1987; 30: 203-209.
en las radiografi'as de abdomen. Finalmente, esta 13. Duffau G., Garay V.: Estudio de algunas conclu-
complicacion se asocia con mayor letalidad. siones clinicas en sfndrome diarreico agudo del
(Palabras clave: fleo parali'tico, diarrea aguda, lactante. Pediatria (Santiago) 1982; 25: 93-96.
desnutricion.) 14. Duffau G., Hananias J., Guerrero C.: Hipokalemia
sever a en el nino hospitalizado. Pediatria (Santia-
go) 1987; 30: 203-209.
REFERENCIAS 15. Duffau G.: Sindrome diaireico agudo en el lactan-
te. Santiago: Editorial Andres Bello 1978; 137-
1. Gryhoski J. ed.: Gastiointestinal problems in the 156.
infant. Philadelphia: Ed. W.B. Saunders Company
1975; 228-232.